PIITIIISIE. MARCHE. DURÉE. TERMINAISON

d'infiltration jaune. Cette tuberculisation générale infiltrée est beaucoup moins fréquente que les deux autres ; elle est remarquable par la quantité de matière tuberculeuse crue simultanément déposée, et par le degré de désorganisation auquel les organes peuvent parvenir. Le processus ne va donc pas d'ordinaire jusqu'à l'ulcération. Il Pour le dire en passant, on voit avec quelle netteté se manifeste dans ces faits l'identité de nature et de rôle de la granulation grise, du tubercule miliaire et de l'infiltration tuberculeuse.

La phtliisie des enfants a d'ailleurs une évolution clinique que West a parfaitement résumée dans les remarques qui suivent.

Si la tuberculose sans lésion aucune du poumon est un phénomène tout à fait exceptionnel chez l'adulte, il n'en est pas de même chez l'enfant ; et il n'est pas très-rare de constater des tubercules dans la plupart des viscères, sans participation du poumon à la maladie générale. C'est là une I première différence entre ce que l'on observe dans la phthisie de l'enfant et la phthisie de l'homme adulte.

Chez les enfants, la phthisie pulmonaire a pour caractères distinctifs : j l'absence de l'hémoptysie à toutes les périodes de l'affection, l'absence d'expectoration ou sa présence très-rare, le peu d'importance de la toux et des sueurs, qui sont souvent bornées à la tête et à la face. Ce qu'on j appelle la dyspepsie strumeuse se montre plus fréquemment chez les enfants j que chez les adultes, et ses symptômes peuvent être tout ce qui traduit la phthisie jusqu'à trois mois ou deux avant la mort du malade.

L'amaigrissement et la chute des forces font des progrès plus rapides que les signes physiques de l'affection pulmonaire. La diarrhée est moins fréquente que chez l'adulte, et ne paraît pas contribuer autant à l'épuisement. Vers la fin de la maladie, il se produit des aphthes dans la bouche, surtout chez les petits enfants.

Dans la phthisie bronchique, caractérisée par une grande abondance de tubercules dans les ganglions bronchiques, on voit, à la suite des fréquents retours de bronchite ou de catarrhe, la toux acquérir une intensité considérable et revenir sous forme de paroxysmes qui ne sont pas trèsdifférents de ceux de la coqueluche. Elle provoque souvent des vomissements ; la respiration devient habituellement accélérée et soufflante, la face est bouffie comme dans les maladies du cœur, et les vaisseaux superficiels du thorax sont distendus exactement comme sont ceux de l'abdomen dans l'ascite et dans l'hypertrophie des ganglions mésentériques. La mort a lieu habituellement comme conséquence de l'invasion des poumons par la maladie et quelquefois brusquement par une hémorrhagie due à la perforation, par une glande bronchique tuberculeuse, de l'un des gros vaisseaux du thorax.

Il faut savoir que, chez les enfants, les signes stéthoscopiques de la phthisie ont moins de valeur que chez l'adulte. L'expiration prolongée, la respiration saccadée, l'inégalité des bruits respiratoires des deux côtés, la résonnance de la voix et les variations légères dans la sonorité de la poitrine ne sont chez eux que de médiocres indices. La matité entre les deux

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omoplates, due à la présence des «ganglions tuberculeux, est au contraire un signe important. Les ganglions bronchiques, augmentés de volume parla tuberculisation et ainsi mis en contact avec les parois de la poitrine qu'ils ne touchent pas dans l'état de santé, permettent d'entendre des bruits qui ordinairement, ne sont pas perceptibles. Par le fait, les signes de la phthisie tirés de l'auscultation sont quelquefois, exagérés et on peut être porté à croire qu'on a affaire à une phthisie au troisième degré, alors que les lésions pulmonaires sont à peine à leur début.

La pneumonie complique souvent la phthisie du jeune âge, et il importe de distinguer cette phthisie avec pneumonie de la pneumonie franche. Pour cela, on aura égard à la dyspnée et à l'oppression, qui sont moindres dans la phthisie ; à la fièvre, et à la chaleur de la peau également moins considérables.

La phthisie aiguë chez les enfants peut survenir à la suite ou dans le cours d'une variole, d'une coqueluche ou d'une fièvre typhoïde, ou bien en quelque sorte spontanément. L'enfant maigrit, perd ses forces, ne se plaint d'aucune douleur ; le pouls devient plus rapide, la peau est plus chaude. L'enfant est nerveux, inquiet, et passe les nuits sans sommeil. Puis surviennent ordinairement les signes de la méningite dominant les accidents pulmonaires.

La phthisie chronique est la phthisie de l'âge adulte ; l'individu résiste davantage, et la lésion tuberculeuse a le temps d'aboutir aux grandes agglomérations qui se caséifient et s'ulcèrent.

Dans la vieillesse, la phthisie est moins rare qu'on ne l'a dit quelquefois. Yoici à ce sujet la conclusion de la thèse de Moureton : ■

La tuberculisation chez le vieillard est moins rare qu'on ne le croit généralement.

Dans la vieillesse, la diathèse tuberculeuse continue à faire des progrès lorsqu'elle a débuté à une période antérieure de la vie.

Elle peut se développer chez des individus qui, avant leur vieillesse, n'auraient eu aucun accident tuberculeux.

La tuberculisation aigué, signalée comme se développant d'une manière presque exclusive dans la jeunesse et l'âge adulte, se montre même aux âges avancés. Même dans la phthisie chronique, la tendance à se généraliser, à envahir plusieurs organes, reste très-marquée chez les vieillards.

Cependant ini certain nombre d'auteurs. Peter entr'aùtres, pensent que la tuberculisation pulmonaire est ordinairement lente, très-lente dans la vieillesse.

On le voit, la considération de l'âge ne soulève que quelques-uns des voiles qui recouvrent le problème des différences d'évolution de la phthisie.

Pronostic. — Dire que le pronostic de la phthisie chronique est des plus graves est presque une banalité. Mais il y a des degrés dans cette gravité, et chaque jour le médecin doit se prononcer sur les questions

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suivantes: où en est la maladie? quelles sont les probabilités pour qu'elle évolue de telle ou telle manière, qu'elle se prolonge plus ou moins longtemps, qu'elle guérisse peut-être?

Dans la grande majorité des cas la détermination exacte de l'état local permet de s|)écifier lapériode qu'a atteinte la maladie, et fournit sur sa durée probable des renseignements les plus significatifs. Cependant il ne faut pas oublier que les troubles de l'hématliose ne résultent pas seulement de l'étendue, mais encore de la profondeur des lésions, qu'ils sont aussi liés à l'état des portions de tissu pulmonaires qui ne sont pas envahies par la néoplasie. La situation est en effet, absolument différente si ces portions sont restées saines ou à peu près saines ou si leur perméabilité a déjà été plus ou moins modifiée par des altérations qui, pour ne pas être tubeculeuses, n'en ont pas moins une réelle importance : emphysème, congestion, broncho-pneumonie chronique, pleurésie, etc. D'autre part l'auscultation ne fournit pas toujours une idée exacte des lésions dont elle signale beaucoup moins facilement la profondeur que l'étendue; puis il arrive aussi que la pleurésie concomitante, la compression des bronches par l'adénopathie bronchique atténue ou accuse outre mesure les signes fournis par l'auscultation.

C'est justement, peut-être, par ces diverses considérations qu'il est possible d'expliquer, au moins dans certains cas, les divergences qu'on constate entre l'état local et l'état général.

Quoi qu'il en soit, il est certain aussi que l'état général ne donne pas toujours non plus la mesure exacte de la gravité des altérations pulmonaires. Tel phthisique dont le sommet est troué de vastes cavernes offre un meilleur aspect que tel autre à l'auscultation duquel on ne constate que les signes d'une phthisie commençante. L'hygiène, le traitement, rendent souvent compte de ces anomalies apparentes ; dans certains cas on est obligé de faire intervenir certaines dispositions individuelles qui font que les sujets, dans des conditions extérieures égales, résistent plus ou moins aux manifestations diathésiques ou impriment à ces manifestations une direction particulière.

Ainsi, par exemple, les médecins anglais et allemands ont proposé une division de la phthisie en phthisie éréthique et phtliisie torpide. Les lésions, disent-ils, auraient plus de tendance à marcher rapidement chez les individus nervoso-sanguins, qui présentent un vif éréthisme du système musculaire, que chez les sujets à chairs molles, à constitution torpide et phlegmatique.Pufs on a rattaché ces conditions individuelles à la coexistence d'autres états morbides (scrofule, arthritisme, herpétisme, emphysème, etc.) Ainsi la phthisie arthritique évoluerait i)lus vite que la phthisie scrofuleuse. Celte question sera discutée au chapitre étiologic.

Je ne reviens pas sur l'influence de l'âge qui a été déjà indiquée. Si la phthisie semble souvent plus rapide chez la femme, cette particularité tient évidemment à l'appoint fourni par la grossesse, la lactation.

Quoi qu'il en soit, en thèse générale la gravité de la situation est en raison directe de la profondeur et de l'étendue des lésions pulmonaires,

PHTIIISIE. — PRONOSTIC.

(le l'imporlance des complications d'une part et de l'importance des sym[)tômes généraux, surtout de l'amaigrissement et de la fièvre.

Et par fièvre je n'entends pas ces poussées fébriles éphémères, plus ou moins élevées d'ailleurs, dues à des incidents de second ordre; mais du tracé thermique considéré dans son ensemble. On se rappelle que la température s'élève progressivement , toutes oscillations irrégulières laissées à part , pendant toute la durée de la maladie , et on conçoit le pronostic qu'on tirera de l'examen d'un tracé suffisamment prolongé.

Pendant l'une quelconque des périodes tout signe qui indiquera dans les divers organes la participation à la diathèse ou une altération profonde, secondaire aux lésions pulmonaires, sera d'un fâcheux augure : ainsi les accidents laryngés, une diarrhée, une albuminurie persistantes, l'augmentation de volume du foie, de la rate, les troubles cérébraux de tout ordre donneront peu d'espoir de voir la diathèse se concentrer dans le poumon, s'y épuiser, laissant la place, à un moment donné, auxprocessus anatomiques de guérison. Je le répète, toutes ces données pronostiques ont une véritable valeur pratique et on conçoit qu'on les ait étudiées jusque dans des détails parfois trop minutieux et d'une réalité discutable.

11 paraît démontré que la phthisie héréditaire marche plus rapidement que la phthisie acquise ; la phthisie qui s'accompagne au début d'hémoptysies aurait aussi une évolution plus rapide; on a dit que la phthisie gauche serait plus grave que la phthisie droite.

En pareille matière , il ne faut pas s'en tenir à des données formulées sous forme d'axiomes : le seul pronostic sérieux est celui qui résulte de l'analyse et de la pondération méthodique de tous les éléments de la maladie.

La Phthisie chuomque peut-elle GUÉiiiit? — L'anatomie pathologique a montré que la matière tuberculeuse sous toutes ses formes : granulations grises, tubercules miliaires, tubercules massifs, est susceptible d'une double évolution : la première, la plus fréquente aboutit à la caséification et au ramollissement ; la seconde, relativement exceptionnelle, aboutit à la transformation fibreuse, à la transformation des tubercules en un tissu organisé, fixe, non envahissant. Les cavernes elles-mêmes peuvent se cicatriser par la fusion de leurs parois dans une gangue de ce même tissu fibreux. A ce moment, le processus tuberculeux est éteint, la phthisie est guérie.

La curabilité de la phthisie était déjà admise par les anciens , mais selon la juste remarque de Gueneau de Mussy, le diagnostic des différentes affections thoraciques compliquées de catarrhe laissait trop à désirer pour que leurs observations sur ce point pussent présenter toutes les garanties désirables. Laënnec, se fondant sur l'anatomie pathologique et l'observation clinique, admit aussi la curabilité de la phthisie. J'ai signalé déjà les remarquables études analomo-pathologiques de Gruveilhier sur ce sujet. Rogée, Boudet, Jaccoud, Peter, N. Gueneau de Mussy ont confirmé par leurs travaux, l'opinion des maîtres qui viennent d'être cités.

Non-seulement la phthisie peut guérir, mais elle peut guérir à toutes

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les périodes « je connais des malados chez lesquels des cavernes ont été constatées par moi ou par des observateurs d'une autorité bien supérieure à la mienne, il y a dix, quinze, vingt ans, et qui jouissent d'une bonne santé. » (Noël Gueneau de Mussy).

La toux diminue insensiblement puis disparaît; les crachats redeviennent muqueux; les sueurs, la fièvre cessent; le malade récupère les forces et l'embonpoint. Les signes physiques disparaissent quelquefois complètement; mais il est plus fréquent de constater au sommet du poumon les manifestations de la cirrhose pulmonaire avec dilatation des bronches, auquel cas le malade accuse les troubles généraux et fonctionnels de cet état morbide.

Il n'est pas impossible que des tubercules se développent plus tard dans letissu fibreux de guérison, ou autour de ce tissu, ou bien la diathèse suscite une nouvelle évolution de tubercules dans des parties du poumon qui étaient restées indemnes. Ces rechutes se produisent quelquefois à des intervalles assez éloignés.

On admet que la phthisie acquise a plus de tendance à guérir que la phthisie arthritique, surtout que la phthisie scrofuleuse : il est rationnel d'admettre que la phthisie sera moins grave chez un individu dégaué de toute disposition morbide constitutionnelle que chez un individu déjà épuisé par l'arthritisme, la scrofule, mais on verra plus loin ce qu'il faut penser à ce sujet de la division de la phthisie en phthisie arthritique, phthisie scrofuleuse, etc.

Walshe a donné d'intéressants détails sur la symptomatologie de la phthisie qui guérit, qu'il appelle phthisie régressive.

« Les signes qui annoncent qu'une phthisie est enrayée et qu'elle marche vers la guérison varient tellement suivant le degré de la maladie et les conditions dans lesquelles elle se trouvait au moment où elle a cessé de faire des progrès, aussi bien que suivant le temps qui s'est écoulé entre le moment où la phtliisie a cessé de progresser et celui où l'on a examiné les malades, qu'on ne saurait rien dire de précis et de général sur ce point. Aussi me bornerai-je seulement à donner une idée de quelques-unes des remarques particulières que j'ai pu faire.

Unjs dépression notable des régions sous-épineuses, sus et sotis-claviculaires ; une expansion diminuée; une respiration affaiblie et dure; une matité plus ou moins complète ; une augmentation des vibrations thoraciques et une forte résonnance de la voix : tels sont les signes que m'a présentés un sujet chez lequel s'était produit, dix-huit mois auparavant un ramollissement peu étendu.

Dans un autre cas où les signes du ramollissement s'étaient manifestés six mois avant l'examen, je constatai une dépression analogue, de la matité, des craquements secs qui se percevaient dans les inspirations profondes; le bruit respiratoire était affaibli et rude.

Une autre fois, je trouvai une absence de ton au sommet, un peu de respiration bronchique et des craquements profonds pendant l'inspiration. Neuf mois auparavant il y avait des signes manifestes de ramoUisse-

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l'imiISlE. — PRONOSTIC.

ment et les symptômes généraux et locaux semblaient faire présager une issue promptement funeste. J'ai su depuis (il y a sept mois) que la santé (le ce malade était excellente, et qu'il ne présentait d'autres symptômes, du côté de la poitrine, qu'un peu de toux survenant de temps en temps.

Dans ces trois cas, il semble y avoir eu suspension ou même régression plus ou moins parfaite d'une pbthisie au second degré. En voici un autre exemple : une jeune fille de quinze ans, dont l'une des sœurs avait succombé à une pbthisie rapide, fut atteinte en 1850 d'une kératite scrofuleuse, d'un énorme engorgement des ganglions cervicaux, et de symptômes annonçant une tuméfaction des ganglions bronchiques. En même temps, je constatai en avant et en arrière, de la matité au sommet du poumon gauche, de la respiration bronchique, une augmentation dans la résonnance de la voix, de gros raies humides, une expectoration purulente et une émaciation notable. En 1853, elle présentait tous les attributs de la santé ; ses glandes avaient repris leur état normal et sauf un peu d'affaiblissement de la respiration vers le sommet gauche, on ne constatait plus un seul signe physique de tuberculisation. En octobre 1854, elle était devenue extrêmement grasse. En mars 1855, il y avait une matité très manifeste au niveau de la fosse sus-épineuse gauche; elle était moins marquée dans la région sous-claviculaire gauche, légère dans la même région à droite ; la respiration était affaiblie sous la clavicule gauche; elle avait un ton élevé, et elle était mêlée de petits craquements secs et humides.

J'ai récemment vu un cas dans lequel ayant constaté de la matité à la percussion sous la clavicule, un timbre légèrement lubaire et le caractère sec et caverneux delà respiration; avec résonnance vocale diffuse, j'ai pu induire des renseignements qu'on me donna que le malade avait traversé, quatre mois auparavant des accidents aigus. A une période avancée les signes peuvent rester les mêmes. C'est ainsi que j'ai vu en 1853 une jeune fille que j'avais connu six mois auparavant avec une caverne dont l'affection reconnaissait une origine remontant à quatre ans plus haut et qui offrait encore comme signe d'excavation nne respiration creuse avec bruit tubaire de percussion ; mais il y avait peu de râles et la poitrine avait perdu un peu «de l'aplatissement qu'elle présentait jadis.

Le reirait cVune large caverne à gauche peut faire remonter le cœur d'une façon extraordinaire. J'ai vu il y a peu de temps un cas de ce genre dans lequel les battements du cœur étaient perceptibles dans le premier espace et pouvaient être sentis positivement quoique faiblement au niveau de la première côte. Au fur et à mesure que la rétraction se produit, le bruit d'expiration peut s'élever sensiblement.

Chez un malade, la respiration était laborieuse et saccadée, faible et bronchique, mais il n'y avait ni craquements ni râles d'aucune sorte et la percussion n'accusait qu'une légère diminution de la sonorité. Il y avait eu, deux mois auparavant, une beaucoup plus grande matité, une respiration soufflante et diffuse avec bruit de roue d'ençfrenao:e, en même temps que les symptômes généraux d'une tuberculisation avancée. La