PHTHISIE. — DIAGNOSTIC

congestion avait probablement disparu et les tubei'cules étaient devenus stationnaires.

Dans ces derniers temps, j'ai vu quelques individus issus de parents phthisiques ayant présenté à l'un ou l'autre sommet des signes physiques d'induration, et chez lesquels les symptômes de phthisie s'étant montrés, tout avait disparu ensuite; il ne leur était plus resté que de la rudesse respiratoire. Je considère ces cas comme des exemples non-seulement de tuberculisation, mais de phthisie au premier degré prenant une marche régressive. »

Diagnostic. — Le diagnostic de la phthisie chronique doit être envisagé aux trois périodes de la maladie.

I. Diagnostic a la période de début. ■ — C'est à la première période que le diagnostic soulève les plus grandes difficultés. Il faut d'ailleurs considérer deux cas ; ou bien la phthisie ne détermine d'abord que des troubles généraux et fonctionnels sans indices appréciables de lésions pulmonaires; ou bien les manifestations Ihoraciques, se produisent les premières tout au moins en môme temps que les autres symptômes

C'est surtout dans la première catégorie que le diagnostic est véritablement très-délicat.

On a vu plus haut que la phthisie au début peut ne revêtir, pendant un temps plus ou moins long, que la physionomie clinique de l'anémie. Que de fois ne constate-t-on pas chez les chloro-anémiques, avec la décoloration de la face, l'aménorrhée et les palpitations, de la dyspepsie, de la fièvre, des sueurs nocturnes, de l'amaigrissement, de la toux et même des I crachements de sang, hémoptysies ou hématémèses nerveuses. Et puisque ■ce même ensemble se rencontre parfois au début de la phthisie, alors ■que l'examen de la poitrine est absolument négatif, on comprendra que la difficulté soit parfois très-grande ; elle n'est pas toutefois insurmontable. Dans la chloro-anémie les symptômes de l'anémie précèdent la toux, c'est 1 ordinairement le contraire qui a lieu dans la phthisie. La toux des chloroanémiques ressemble parfois à la toux convulsive si spéciale des hystériques, ■de plus, elle est remarquable par la rapidité avec laquelle elle s'accroît et contraste par son intensité avec l'absence complète de tout signe stétlioscopique. La fièvre, qui accompagne rarement d'ailleurs la chloro-anémie, est quelquefois aussi vive que celle qu'on rencontre chez les phthisiques, mais elle ne présente pas la même continuité, la même progression, la même régularité dans l'exacerbation vespérale.

Dans l'anémie, les règles sont le plus souvent modifiées dès le début, et à l'époque où elles devraient paraître, il y a rémission ou aggravation des Isymptômes, ce qui s'observe moins nettement dans la phthisie où d'ailleurs les règles se suppriment plus tard. Les troubles digestifs sont souvent auss' différents ; dans la chloro-anémie, c'est plutôt l'anorexie avec ou sansgas tralgie ou les dépravations caractéristiques du goût; c'est plutôt la dyspepsie proprement dite qui survient au début de la tuberculose. D'autre part, les bruits de souffle paraissent plus nets, plus accusés dans la cliloro- Wémie simple que daus la chloro-anémie due à la phthisie commençante.

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Toutefois, on ne se prononcera jamais qu'avec la plus grande réserve si on se rappelle que la cliloro-anémie du début de la phthisie est parfois impossible à distinguer de toute chloro-anémie.

Lorsque l'hystérie est combinée à l'anémie, le problème se complique sur certains points, se simplifie sur d'autres.

Chez les hystériques, les liémoptysies sont parfois fréquentes et abondantes, la dyspnée assez vive, les douleurs thoraciques intenses, l'aphonie relativement commune. Mais l'exagération même de la dypsnée, de la toux que l'examen de la poitrine n'explique pas, les signes pathognomoniques de l'hystérie (hémianeslhésie , etc.) engageront à se mettre en garde et à ne pas tirer le diagnostic du seul fait de l'existence de ces hémoptysies.

Et il s'agit bien alors de véritables hémoptysies, qu'on voit même s'accompagner de signes stethoscopiques. Woillez a appelé l'attention sur ces hystériques, sujettes à des hyperémies pulmonaires : il rapporte qu'il a donné des soins à une jeune dame hystérique, très-anémique, trèsamaiiirie, en proie à une dyspnée provenant d'une parésie diaphragma- i tique et qui toussait d'une toux sèche. Elle présentait sous la clavicule | droite et au niveau de la fosse sus-épineuse du même côté une submatité ' manifeste avec respiration for te, soufflante, de l'expiration prolongée. Or cette toux et ces signes disparurent complètement avec l'amélioration survenue dans l'état général. « 11 y avait eu là certainement, dit Woillez, une hypei hémie du poumon qui s'était dissipée avec la guérison de l'anémie et l'amélioration des symptômes nerveux. »

Cht'z d'autres malades d'ailleurs ce ne sont plus des hémoptysies, mais bien des hématémèses qui se produisent, et l'examen du sang vomi suffit pour enlever toute hésitation.

L'hémoptysie, d'une façon générale, n'indique pas à elle seule le début certain de la phthisie, puisqu'elle peut se produire en dehors de la dialhèse tuberculeuse, par l'exposition brusque à un air très-chaud, la rai él'action subite de l'air atmosphérique, l'ascension sur une haute montagne, et aussi à la suite de grandes fatigues, de veilles prolongées, d'excès de travail ou de boissons stimulantes, ou encore chez les individus atteints d'affection cardiaque. Dans le cas spécial de la chloro-anémie l'hémoptysie est ordinairement considérée comme supplémentaire de la fonction cataméniale supprimée. Or si on ne doit pas exagérer la signification diagnostique de l'hémoptysie, il ne faut non plus en rechercher trop complaisamment le point de départ en dehors de la tuberculose et la rattacher d'emblée à la suppression des règles. Presque toutes les fois, dit Andral, que j'ai vu des femmes cracher du sang à chaque époque menstruelle, je me suis assuré qu'elles avaient des tubercules pulmonaires : il n'y a donc rien d'absolu dans toutes ces appréciations et le plus sage est de ne jamais se départir de la plus grande réserve. Je n'ai pas besoin d'ajouter qu'on commencera toujours par s'assurer, dans les cas douteux, si le sang vient réellement du poumon, ou s'il ne vient pas de l'estomac, des fosses nasales, du pharynx, des gencives. '

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Dans d'autres observations où la phthisie commençante ne donne encore lieu à aucun symptôme stéthoscopique, la maladie revêt non plus l'aspect de la chloro-anémic , mais de la dyspepsie chronique, et le médecin hésitera plus d'une fois entre les deux affections.

Il y a dyspepsie et dyspepsie, et quand la maladie reste locale, pour ainsi dire, il n'y a guère lieu de s'occuper de ce diagnostic différentiel ; mais quand il se fait un retentissement sur la santé générale, quand l'amaigrissement survient, il convient de rechercher si cette phthisie dyspeptique est indépendante de la phthisie pulmonaire. L'hésitation est parfois d'autant plus grande que la dyspepsie peut s'accompagner de toux gastrique, aussi opiniâtre, aussi fatigante que n'importe quelle toux d'origine pulmonaire. Toutefois, en dehors même de l'examen thoracique, il n'est pas impossible de résoudre le problème. Dans la grande majorité des cas, la marche des accidents généraux est parfaitement distincte dans l'une et l'autre maladie : ainsi quand il y a amaigrissement, cet amaigrissement dans la dyspepsie ne survient d'ordinaire qu'après une dyspepsie de date relativement ancienne. Or si la dyspepsie s'était développée sous la dépendance d'une phthisie pulmonaire, les phénomènes thoraciques n'auraient pas tardé si longtemps à se démasquer dans telle ou telle proportion. D'une façon générale, l'amaigrissement est d'autant moins significatif en faveur de la phthisie que le sujet s'éloigne davantage de sa trentième année ( Walshe) .

D'autre part, la dyspepsie symptomatique de la phthisie pulmonaire se caractérise souvent par la gravité et la persistance de l'anorexie, tandis que dans la dyspepsie qui n'est pas liée aux états généraux graves, ce qu'on observe surtout c'est plutôt une anorexie irrégulière, venant à ses heures et variant suivant les aliments. En général, on suspectera la nature des accidents gastro-intestinaux lorsqu'ils s'accompagneront d'une diarrhée prolongée rebelle.

On a cité des cas oîi une dyspepsie accompagnée d'amaigrissement et de toux était due à l'existence de vers intestinaux ; lorsqu'on croira avoir affaire à quelque chose de semblable, on recourra à l'administration d'un vermifuge et, par là, le problème sera facilement résolu.

J'ai déjà eu l'occasion de dire qu'il faudra se méfier des troubles survenant sans raison appréciable dans les fonctions génito-urinaires, et surtout s'ils s'accompagnent rapidement d'un état général sérieux : la polyurie ; la présence de muco-pus, de sang dans l'urine, les douleurs pendant la miction ; la suppression des règles sont alors suspectes. Examiner toujours, avec le plus grand soin, les poumons et ne pas se hâter de conclure même en l'absence de signes stéthoscopiques positifs. Je rappellerai ici que la spermatorrhée s'accompagne parfois de toux, de fièvre, de dépérissement; souvent, d'ailleurs, la spermatorrhée n'est elle-même qu'un symptôme d'anémie, d'épuisement par telle ou telle cause et il est bien vrai que son influence, comme maladie protopathique, a été considérablement exagérée. Cependant on aura l'occasion de se demander si un état général sérieux dont la cause échappe, ne

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s'expliquerait pas simplement par des pertes séminales abondantes, pour ainsi dire primitives.

Chaque fois que le diagnostic se présente avec ces caractères d'indécision extrême, les éléments de jugement seront recherchés dans tous les sens, et on n'omettera point de fouiller minutieusement les commémoratifs, les antécédents héréditaires ou personnels du malade. La conformation spéciale de la poitrine des individus prédisposés à la phthisie, les doigts hippocratiques, qui peuvent s'observer dès le début, précéder d'assez longtemps les lésions pulmonaires manifestes, en un mot, l'habitus extérieur fournira à l'enquête de précieux renseignements.

La spirométrie bien maniée donnerait peut-être d'excellents indices ; toutefois les meilleurs autours n'ont pas grande confiance dans ce moyen de diagnostic. « Quand on voit, dit Walshe, un malade pour la première fois et qu'examiné au spiromètre il accuse un nombre de pouces cubiques excédant celui qui est dévolu en moyenne aux individus de sa taille, il n'est pas permis pour cela de considérer les poumons comme sains ; ils peuvent, au moment même où on fait l'expérience, renfermer des cavernes tuberculeuses. Si, par contre, un sujet n'accuse pas la capacité pulmonaire normale ou s'il ne fait qu'en approcher, il peut arriver néanmoins que les poumons soient complètement sains ». Il est vrai de dire que d'autres ^uteurs ont plus de confiance dans la spirométrie. On a vu plus haut l'heureux parti qu'ilutchinson en avait tiré dans deux circonstances. Fabius, Simon, Hecht, Schutzenberger , Faivre et Bergeon, Lasègue, Waldenburg, Hiiiz etBrouardel pensent que la spirométrie donne des indications utiles dès le début de la phthisie ; et on trouvera plus haut les principaux résultats qui restent jusqu'aujourd'hui acquis à la science sur ce point.

J'ai supposé dans toutes les circonstances dont il vient d'être question que les symptômes thoraciques sont absolument négatifs. lien est souvent ainsi, mais souvent aussi ces symptômes existent, mais sont tellement peu accusés qu'ils ne sont perçus que par un médecin très-habile et après un ou plusieurs examens méthodiques. D'autres fois, certaines conditions morbides concomitantes, rendent très-difficile la perception des bruits stéthoscopiques même accusés et à plus forte raison, des symptômes souvent si tenus de la première période. Ainsi, il arrivera que le malade est atteint depuis plus ou moins longtemps d'une affection laryngée, avec modification profonde de la voix. Et, en telle eu constance, il n'est pas rare que le murmure vésiculaire soit profondément affaibli et qu'il soit véritablement impossible de reconnaître les modifications diverses subies par la respiration au début de la phthisie. En général, l'erreur qu'on commet est de croire à une phthisie qui n'existe pas, et non pas de méconnaître une phthisie qui existe.

Ces troubles laryngés qui se prolongent avec aphonie ou dysphonie, en dehors de la tuberculose, s'accompagnent souvent, quelle qu'en soit la cause,, d'amaigrissement, et la première supposition qui vient à l'esprit est qu'il s'agit là de phthisie ; on y songe d'autant plus aisément que les

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modifications subies par le courant d'air à travers le larynx altéré, retentissent dans les gros tuyaux respiratoires et produisent parfois une respiration rude et soufflante, nouvelle cause d'erreur. Et comme d'autre part la phthisie pulmonaire est souvent précédée d'altérations laryn^fées, on conçoit combien il doit être difficile de ne pas s'arrêter définitivement au diagnostic de pbthisie pulmonaire. D'ordinaire, la difficulté ne sera vaincue que grâce à une percussion pratiquée avec le plus grand soin. S'il y a réellement plilliisie pulmonaire commençante, cette percussion permettra souvent déjà de constater les modifications de son qui ont été signalées plus haut, et qui ne sauraient jamais être recherchées avec trop de précautions. Si l'examen laryngoscopique fait reconnaître l'existence de tubercules, les présomptions en faveur de la phthisie augmenteront encore : il n'y aura pas certitude absolue, puisque la phthisie laryngée ne coexiste pas fatalement, au moins pendant un temps variable, avec la phthisie pulmonaire.

H est arrivé que cet ensemble symptomatique constitué par de l'aphonie, de la toux, de l'aigrissement, n'était pas lié à une affection laryngée; l'examen laryngoscopique montrant que le larynx est indemne, engagera le diagnostic dans d'autres suppositions. Ici encore l'embarras est quelquefois extrême : « Nous avons eu l'occasion, disent Ilérard et Cornil, de voir un malade dont la figure pâle et le corps amaigri dénotaient une souffrance profonde de l'économie ; la voix était complètement éteinte; il y avait de la dyspnée, accompagnée d'un peu de toux sans expectoration aux sommets des poumons, la respiration était rude et légèrement soufflante. Plusieurs des médecins qui avaient donné des soins à ce malade étaient persuadés qu'il était phthisique, tout en constatant une sorte de désaccord entre les symptômes thoraciques d'une part, les systèmes vocaux et généraux, d'autre part. Le malade mourut, et à l'autopsie on constata l'absence de tuberculisation. Les poumons étaient seulement congestionnés, mais il existait une petite tumeur cancéreuse en arrière du larynx, du côté gauche, tumeur qui avait sans doute comprimé le récurrent de ce côté, ou plutôt repoussé le larynx, de manière à rapprocher les deux lames du cartilage thyvoïde et à empêcher les vibrations des cordes vocales. Celles-ci étaient pâles, parfaitement saines. »

Dans d'autres circonstances moins rares, l'aphonie est le résultat d'une compression exercée sur le nerf récurrent par une tumeur située non plus au voisinage du larynx, mais dans la cavité thoracique, un anévrysme de la crosse de l'aorte, par exemple. En pareil cas, la toux qui existe fréquemment, l'expectoration souvent abondante et muco-purulente, l'oppression continue, les accès de suffocation qui se montrent de temps en temps, tous ces symptômes sont bien propres à induire le praticien en erreur, et à lui suggérer l'idée d'une phthisie laryngée survenue dans le cours d'une tuberculisation chronique. On a cru même que cette phthisie laryngée se compliquait d'oedème de la glotte et plus d'une fois, la méprise a été commise, même par des médecins expérimentés; l'on cite des malades, chez

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lesquels l'opération de la trachéotomie fut pratiquée, pour remédier aux accès graves de suffocation que l'on croyait dus à un gonflement des replis aryteno-épiglottiques. Un examen attentif de la poitrine préviendra le plus ordinairement une telle erreur ; cet examen permettra souvent de constater les signes d'une tumeur intra-thoracique, en même temps que l'absence des phénomènes de la tuberculisation. Le laryngoscope viendra d'ailleurs puissamment en aide au diagnostic et démontrera l'intégrité des cordes vocales et des replis aryteno-épiglottiques. Cet examen fera aussi reconnaître quelquefois la paralysie d'une corde vocale par compression du récurrent (Polain). 11 ne faut pas oublier d'ailleurs que l'anévrysme de l'aorte coexiste assez souvent avec la phthisie pulmonaire. (Habershon, Bucquoy, Hanot.)

« Nous rapprocherons encore de ces cas, disent Ilérard et Cornil, les faits de compression des bronches par des tumeurs ganglionnaires de nature différente (adénite caséeuse ou phthisie bronchique, hypertrophie généralisée simple ou œdème, hypertrophie mélanique, engorgement cancéreux) ; les symptômes qui résultent de celte compression offrent une grande analogie avec ceux de la tuberculisation pulmonaire, mais néanmoins, les deux maladies pourront être distinguées aux caractères suivants. Dans les cas de compression : dyspnée croissante avec accès de suffocation; toux habituellement sèche ou suivie d'une expectoration spumeuse; hoquet, vomissements; respiration suspirieuse, douleur plus ou moins vive au niveau du sternum, douleur souvent augmentée par l'ingestion des aliments qui accroît également la gêne respiratoire, ainsi que l'a noté Le Roy de Méricourt, dans une intéressante observation; exagération de la sonorité thoracique à la percussion, faiblesse de murmure vésiculaire dans l'un des deux côtes de lapoitrme, quelquefois dans les deux; gros râle vibrant, rude, comme métallique, parfaitement décrit par Rilliet et Barthez, et observé également par MM. Fonss<agrives,Bonfils, Woillez , qui tous lui accordent une valeur presque pathognomonique. »

Voilà une première catégorie de faits. Dans une autre catégorie, ai-je dit, la phthisie détermine, dès le début, des signes physiques qui attirent immédiatementl'attention versle thorax. D'ordinaire, le diagnostic est alors facile : cependant, le médecin sera parfois encore très-embarrassé.

Si les signes physiques sont nettement limités à un ou à deux sommets pulmonaires, le seul fait de cette limitation a souvent à lui seul une signification diagnostique capitale et met à néant toutes les hésitations.

Cependant cette limitation au sommet n'est pas toujours absolument décisive.

Il peut se faire que la phthisie ne produise d'abord pendant un temps variable qu'une faiblesse de l'inspiration avec expiration rude, prolongée. Or, on sait, que la respiration n'est pas égale à droite et à gauche, que, chez certains sujets, la différence est assez accusée, le plus souvent en faveur du côté droit. D'autre part, comme l'enseigne le professeur Lasègue,

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les caractères normaux de la respiration aux sommets pulmonaires sont parfois modifiés par la coexistence de lésions de la base : ainsi des fausses membranes pleurétiques anciennes comprimant plus ou moins une certaine étendue de la partie inférieure du poumon produiront une respiration compensatrice à la partie supérieure de l'organe, respiration dont la rudesse et la prolongation anormale éveilleront des inquiétudes à l'endroit de la phthisie, et avec d'autant plus d'apparence de raison que nul n'ignore les relations intimes de la pleurésie avec la phthisie pulmonaire. Dans ces cas, malgré la limitation des signes stéthoscopiques aux sommets, l'auscultation ne juge pas en dernier ressort. La percussion et la i^ecbcrche comparative des vibrations thoraciques souvent décideront seules s'il y a réellement induration de l'extrémité supérieure du poumon.

Dans quelques cas de phthisie commençante, on croit à un emphysème limité aux sommets et la confusion est souvent inévitable, puisqu'Andral a montré qu'il n'est pas rare de constater une sonorité claire et une respiration exagérée au niveau des tubercules crus ; si les symptômes généraux et fonctionnels particuliers de la phthisie font défaut ou sont à peine marqués, on admettra l'existence de l'emphysème. Toutefois, on devra objecter que l'emphysème limité au sommet, bien qu'il puisse exister réellement, est cependant exceptionnel. Puis il est de règle qu'un examen local minutieux fournisse des différences : c'est ainsi que dans le cas de tuberculose du sommet avec coexistence d'un certain degré d'emphysème on notera dans quelques cas un retentissement de la voix, une augmentation de vibrations thoraciques qui ne se trouvent pas d'ordinaire avec l'emphysème simple; d'autre part, dans l'emphysème simple il y a une voussure sous-claviculaire toute spéciale. Souvent aussi l'emphysème produit un signe stéthoscopique presque pathognomonique, indiqué par Hérard et Cornil : c'est un souffle rude qu'ils appellent souffle aspiratif, parce qu'il semble résulter d'une forte aspiration de l'air dans les cellules pulmonaires plus ou moins détruites. Ce souffle ne se produit que dans l'inspiration d'où le nom de inspiration soufflante sous lequel Hérard et Cornil désignent encore cette variété de murmure vésiculaire.

Le cancer du poumon, qui siège ordinairement à la base ou à la partie moyenne du poumon, siège parfois au sommet et, alors, tant qu'il n'est pas ramolli, il sera confondu avec l'infiltration tuberculeuse commençante. Mais dans le cancer la matité est plus considérable, la dyspnée et les douleurs sous-claviculaires plus vives ; il y a souvent concurremment des signes de compression centripète, tels que la suppression graduelle de la respiration du côté malade; l'expectoration est rare, fait même complètement défaut et, lorsqu'elle existe, ou bien elle est sans caractères ou bien elle se compose de sang pur ou bien encore elle est constituée par des crachats rosés, tremblotants, comparés à de la gelée de groseilles. Exceptionnellement, on note l'existence d'un ganglion sus- Iclaviculaire dont l'importance diagnostique a été surtout mise en lumière par Béhier (dans la phthisie, les ganglions tuméfiés les plus voisins du

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sommet pulmonaire qu'on puisse rencontrer sont des 'ganglions sousmaxillaires). D'après Sidney Ringer et Walter Rickardt, il n'y aurait pas d'élévation anormale de la température, Cependant Darolles rapporte un certain nombre d'observations de cancer pulmonaire où la température dépassa la normale pendant toute la durée de la maladie. Quoiqu'il en soit, il faut toujours se rappeler que dans la phthisie, même au début, le tracé thermique dénote habituellement une certaine élévation vespérale et, dans tous les cas douteux qui ont été signalés plus haut, l'emploi du thermomètre ne devra jamais être négligé et fournira souvent un utile appui.

Comme le cancer pulmonaire détermine souvent la production de souffle tubaire et de râles humides, je reviendrai encore plus tard sur ce point du diagnostic.

J'ai supposé jusqu'ici que les signes thoraciques du début de laphlhisie sont limités au sommet ; cette limitation, la coexistence de plusieurs des signes du début qui, isolés, ont peu de signification mais acquièrent par leur groupement une réelle valeur ; ces deux circonstances rendent le diagnostic facile dans la majorité des cas surtout s'il s'y ajoute des indications fournies par l'examen de l'état général : mais comme on l'a vu plus haut la phthisie peut se présenter d'abord sous le couvert d'une autre affection de poitrine : bronchite, pleurésie.

Lorsque la phthisie débute pendant le cours d'une bronchite, il est souvent difficile d'établir tout d'abord s'il s'agit d'une bronchite simple ou' d'une bronchite symptomatique. Si on a devant soi un sujet vigoureux, sans antécédents personnels ou héréditaires, quand bien même l'évolution de la maladie semblerait peu régulière, on ne songera pas, à priori^ à l'existence d'une tuberculose ; mais si la bronchite éclate chez des individus de constitution suspecte, si la durée des accidents est plus longue, si les douleurs thoraciques sont intenses, si l'amaigrissement survient et dépasse la mesure, si la fièvre revêt la forme de fièvre hectique avec exacerbation vespérale et sueurs nocturnes abondantes, on soupçonnera volontiers qu'une phthisie commençante se cache sous cette bronchite.

D'ordinaire l'erreur sera assez facilement évitée. D'après Louis, le mode de début serait à considérer attentivement : ainsi la Ijronchite tuberculeuse ne commencerait jamais par un coryza ; Walshe admet aussi cet élément de diagnostic. « Un jeune homme, dit-il, dont la toux très-opiniâtre, n'a pas débuté par un coryza et ne peut être expliquée par une cause extérieure, qui, après une période de sécheresse de la muqueuse aérienne présente une expectoration séreuse ou muqueuse, qui a des douleurs erratiques dans la poitrine et qui maigrit même légèrement, est phthisique suivant toute probabilité. » Walshe a fait encore les remarques suivantes : dans la bronchite simple, les douleurs thoraciques sont moins vives et siègent de préférence derrière le sternum ; l'amaigrissement est moins marqué ; les sueurs qui suivent la fièvre sont générales et non partielles; la toux ne s'accompagne pas de vomissements, comme il arrive souvent dans la toux de la phthisie (il faut faire ici, une réseirve pour les