PHTHISIE. — DIAGNOSTIC

enfants qui, même en dehors de la phtliisie, vomissent aisément en toussant.)

L'auscultation apporte aussi son appoint; la bronchite simple est une bronchite à râles sibilants et ronflants, et si par hasard les râles humides surviennent, ils se disséminent partout, comme les râles sonores et ne se concentrent pas aux sommets. Le percussion n'indique aucune modification de la sonorité. J'ai déjà dit bien des fois l'importance de ce dernier moyen d'investigation et je répète que si, avec tous les signes d'une bronchite simple, on constatait une matité précise sous les clavicules dans les fosses sus-épineuses, il faudrait au moins conserver des doutes.

La phthisie commençante se cache aussi sous la forme d'une pleurésie. Si la pleurésie est sèche, limitée au sommet, le fait seul de cette limitation donne la quasi certitude qu'il s'agit en réalité de phthisie, bien que la pleurésie sèche limitée au sommet ne soit pas tuberculeuse de toute nécessité ; si la pleurésie est généralisée, sèche ou avec épanchement, le problème se complique, mais n'est pas insoluble.

Le plus souvent, la pleurésie du début de la phthisie ne s'accompagne pas d'épanchement ou ne produit qu'un épanchement médiocre. D'autre part, dans la pleurésie tuberculeuse, la fièvre prend l'allure de la fièvre hectique; l'amaigrissement est rapide; la toux détermine souvent le vomissement; l'expectoration est quelquefois teintée de sang. L'examen du sommet pulmonaire du même côté que la pleurésie n'est pas d'un grand secours, car ainsi que je l'ai déjà dit, la seule présence de liquide et de fauses membranes comprimant le poumon modifie la respiration du sommet. Au contraire, l'examen du sommet opposé fournira une lumière décisive, s'il fait reconnaître l'existence d'une infiltration tuberculeuse.

Un épanchement pleurétique double est le plus souvent symptomatique d'une maladie générale : il ne reste plus, l'épanchement étant constaté, qu'à établir quelle est cette maladie générale, ce qui se pourra faire au moyen des commémoratifs, de l'examen des autres organes, de l'aspect général du malade. La nature du liquide ne fournit pas grande indication, puisqu'il est souvent séreux, au moins pendant les premiers temps. Quelquefois il est sanguinolent (Moutard Martin), il est certain alors qu'il est secondaire. D'autres manifestations de la tuberculose permettront le plus souvent de ne pas confondre cet épanchement sanglant avec l'épanchement sanglant du cancer de la plèvre ou du cancer pleuropulmonaire.

II. Diagnostic a la seconde période. — La seconde période de la phthisie pulmonaire se caractérise à l'auscultation , par l'existance des râles humides sous-crépitants et du souffle tubaire; elle se caractérise aussi par le développement des phénomènes généraux , et en premier lieu la fièvre et l'amaigrissement. Alors, la phthisie sera confondue surtout avec des maladies qui produisent au sommet pulmonaire les râles souscrépitants et le souffle et s'accompagnent aussi d'un état cachectique analogue à celui de la phthisie confirmée.

PIITIIISIE. — DIAGNOSTIC.

Il faut établir tout d'abord que la présence de râles bumides au sommet d'un poumon tuberculeux n'annonce pas forcement que la maladie en est déjà à la pbase du ramollissement. Woillez a insisté sur cette distinction importante; lorsqu'il s'agit de préciser le degré de l'évolution anatomique, n'oublier jamais que les râles humides peuvent apparaître à la première période; il sont dus alors à une congestion pulmonaire provoquée par la présence des tubercules. Woillez a vu assez souvent des tuberculeux présenter, lors de leur admission à l'hôpital, ces râles dont il ne reste plus trace peu après; il croit que Briau aurait pu être beaucoup plus affirmatif qu'il ne l'a été à propos de la congestion pulmonaire, considérée comme cause d'erreur diagnostique. Cette congestion joue, comme on le sait, un rôle très-important dans l'évolution de la plithisie, soit comme accident initial, soit comme véritable coraplicalion à tontes les périodes. On vient de voir qu'elle donne, à une phthisie commençante l'allure d'une maladie plus avancée et fait conclure à une marche rapide, lorsqu'en réalité l'évolution sera absolument chronique. Toutefois, on évitera d'ordinaire cette fausse interprétation : les râles^ humides de la congestion sont plus mobiles, moins durables; ceux du ramollissement tuberculeux plus stables et graduellement croissants. Cette congestion gène souvent aussi l'appréciation exacte et si importante de la topographie des lésions pendant cette seconde période. Il se fait par instant, sans cause appréciable ou à la suite d'un refroidissement, etc., des bouffées congestives qui parsèment les poumons de râles sous-crépitants et coïncident avec une dyspnée plus vive, avec ou sans point de côté (Woillez), avec exagération de l'état fébrile. On pense que ce changement, survenu dans la situation, est dû à une généralisation granuleuse -et on porte le pronostic le plus grave, alors que quelques jours plus tard la maladie aura repris sa physionnomie habituelle. Souvent aussi on admet qu'une bronche pneumonie est venue compliquer la phthisie et c'est ainsi, probablement, qu'il ftiut s'expliquer, pour une part, le rôle si important attribué par beaucoup d'auteurs à la phlcgmasie pulmonaire dans l'évolution de la phthisie. La vérité est qu'il s'agit or Jinairement de simples bouffées congestives. Il n'est pas toujours facile de distinguer les bouffées congestives de la poussée granuleuse. Souvent dans ce dernier cas, les râles sont plus fins, plus secs, plus confluents, la dyspnée plus intense, la fièvre plus vive; mais souvent aussi l'évolution seule permettera de résoudre le problème.

Cette congestion est encore cause des plus grands embarras lors qu'elle se produit au dehors de la tuberculose, se limite au sommet pulmonaire et s'y installe d'une façon permanante. Briau a rapporté plusieurs cas de ce genre : llérard et Cornil objectent qu'en pareille circonstance la congestion pulmonaire était sous la dépendance de granulations tuberculeuses qui ne se traduisaient par aucun signe manifeste. Ils n'en ont pas moins démontré que des congestions non tuberculeuses se font parfois au sommet pulmonaire. J'en ai déjà rapporté une variété, celle qui a été obser-

PHTHISIE. — DIAGNOSTIC. 461 "vée chez les hystériques. Woillez, qui a étudié avec tant de persévérance le sujet difficile de la congestion pulmonaire, a signalé d'autres exemples de celte congestion du sommet. Il l'a constaté encore, après les fièvres éruptives et spécialement après la rougeole: « J'ai vu, dit-il, à l'hôpital Saint-Antoine en 1861, une femme âgée de 21 ans qui fut atteinte d'une rougeole franche et bénigne, dans la convalescence de laquelle je constatai la persistance d'une toux peu prononcée, avec respiration granuleuse au sommet des deux' poumons, sans aucun autre signe anormal. Je crus d'abord à une phthisie pulmonaire commençante ; ce signe persista pendant environ un mois. Mais cette respiration anormale n'était qu'un indice d'hypéremie. A la sortie en effet, qui eut lieu après un séjour de six semaines, il n'existait plus rien à l'auscultation de la poitrine depuis plusieurs jours. Les faits analogues sont d'autant plus intéressants à connaître qu'il n'est pas très-rare de voir la tuberculisation se développer dans la convalesence de la rougeole. »

Il est possible que, dans la convalescence d'une pleurésie, on note au sommet pulmonaire de la submatité, une respiration faible et quelques frottements pleurétiques pouvant être pris pour des râles. Si l'évolution de la pleurésie est bien connue, si cette évolution a été correcte, si, en l'absence de renseignement précis, on constate les frottements et la faiblesse du bruit respiratoire sur toute l'étendue du poumon, on admettra que les indices perçus au sommet n'ont rien d'inquiétant, sont de simples restes d'une pleurésie franche. Dans le cas absolument exceptionnel de pleurésie sèche limitée au sommet, on ne saurait repousser la tuberculose que sur l'absence complète de toute autre manifestation tuberculeuse et sur la distinction bien nettement établie du frottement et du râle souscrépitaiit.

D'ailleurs la pleurésie sèche du sommet, comme la congestion, rendra souvent difficile l'analyse exacte des lésions parenchymateuses. Souvent elle fait croire à trop ou à trop peu, en voilant en totalité ou en partie, les signes des lésions profondes ou en superposant à de faibles modifications de la respiration des signes qui semblent indiquer, au premier abord, un ramollissement ou une induration beaucoup plus étendue qu'ils ne le sont en réalité.

La pneumonie aiguë du sommet pourrait être une cause d'erreur : «J'ai vu, dit Woillez, une femme très-amaigrie par la misère et qu'au premier abord, à l'hôpital, je considérai comme atteinte de phthisie pulmonaire. Elle était sans fièvre; elle présentait une submatité manifeste au sommet du poumon en avant, comme en arrière, et sous la clavicule une respiration soufflante avec quelques râles sous-crépitants. Mais le lendemain il résulta de l'interrogatoire qu'elle était convalescente d'une maladie aiguë , qui s'était accompagnée de douleur thoracique , d'une expectoration de crachats visqueux, caractéristiques d'une pneumonie dont elle était évidemment convalescente. Ce diagnostic fut justifié par la disparition rapide des signes physiques qui avaient pu faire croire, au premier abord, à une phthisie pulmonaire. »

462 PHTHISIE. — diagnostic.

Si le cancer du poumon siège au sommet de l'organe et s'il se ramollit, conditions d'ailleurs très -exceptionnelles, le diagnostic se fera, grâce ^ux crachats semblables à la gelée de groseille, grâce à l'intensité de la dyspnée, des douleurs tlioraciques, grâce parfois aussi au ganglion sus-claviculaire, quand il existe. Habituellement aussi l'évolution morbide est absolument différente dans les deux cas : la phthisie subit souvent des temps d'arrêt, de sorte que la maladie évolue par étapes , en laissant chaque fois aux malades des périodes de répit assez prolongées. Ces rémissions sont loin d'être le propre du cancer qui marche sûrement, infailliblement à son but, en ne présentant que rarement des améliorations éphémères. D'autre part, tandis qu'à la période d'état les lésions tuberculeuses sont d'ordinaire bilatérales, le cancer ne frappe ordinairement qu'un poumon. L'élévation thermique indiquera la phthisie, puisque la fièvre manque le plus souvent dans le cancer ( Sidney Rindger et Walter-Rickardt) ; je rappelle toutefois que DaroUes a aussi constaté dans des observations de cancer du poumon une véritable fièvre hectique.

Le diagnostic devra être fait quelquefois aussi avec les kystes hydatiques du poumon qui, pour être moins fréquents que ceux du foie, ne sont pas absolument rares. Si le kyste siège au sommet pulmonaire, il se manifestera par des râles sous-crépitants, du souffle tubaire, de la broncliophonie, de la matité, des douleurs thoraciques dans les points correspondants, de la dyspnée, des hémoptysies, de la fièvre et de l'amaigrissement. Le seul signe capable de faire reconnaître la maladie, c'est la présence, au milieu des matières expectorées, de débris d'hydatides, comme dans le cas rapporté par Ilérard et Cornil. Davaine a recueilli dans son traité plusieurs faits analogues.

Il est dans la science des observations de corps étrangers introduits dans les voies aériennes, observations dans lesquelles les symptômes, après avoir présenté plus ou moins d'acuité au début, sont devenus chroniques, simulant une phthisie lente; la toux, en effet, était accompagnée des principaux phénomènes de la tuberculisation. « Il y a trois mois, écrit N. Guéneau de Mussy, on me présentait un garçon de douze ans, pâle, maigre, d'aspect cachectique, ayant une toux fréquente par quintes longues et pénibles et expectorant des crachats puriformes sanguinolents. Déjà plusieurs hémoptysies légères ont eu lieu. Il y a douleur dans le côté gauche de la poitrine et, par moments, de l'oppression. Quoi que je n'aie pas noté par écrit les phénomènes d'auscultation, voici ceux que je me rappelle : le murmure respiratoire était notablement diminué el. il s'y mêlait quelques bulles comme de craquements humides. Je crus devoir diagnostiquer des tubercules pulmonaires. Je portai dès lors un pronostic fâcheux et je conseillai d'envoyer l'enfant dans le midi. J'avais d'autant plus foi dans ce diagnostic qu'il y avait dans la famille un oncle tuberculeux. Or, il y a dix jours, l'enfant, dans une quinte de toux, a senti quelque chose qui le piquait à la gorge et a rejeté un fragment de noyau de pruneau, que je montre à la Société ( c'est un

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fragment de noyau anguleux, cassé par un bout). L'enfant s'est alors soujvenu qu'au début de la maladie, il avait avalé, en jouant, ce noyau de pruneau; c'est depuis lors qu'avaient débuté les symptômes de la toux avec hémoptysie et étouffement, surtout après l'exercice ou une émotion. Comme il n'y avait pas eu de suffocation au moment de l'accident, on avait méconnu la relation de cause à effet. Et voilà comment, consulté au bout de trois mois de l'accident, j'ai pu me laisser induire à l'idée d'uue phthisie. Aujourd'hui l'enfant est tout à fait rétabli et il n'y a plus le moindre phénomène morbide à l'auscultation. La toux a duré six mois environ. »

Si la phthisie à la deuxième période a déterminé des phénomènes thoraciques assez étendus, elle pourra être confondue avec la bronchite chronique ; la bronchite chronique avec emphysème ; la pneumonie chronique ; la pleurésie chronique.

Quand la bronchite chronique est compatible avec un bon état général, elle ne donne guère lieu de songer à la tuberculose. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Quelquefois, dit excellemment Laënnec, le catarrhe pulmonaire, alors qu'il n'y a aucun tubercule dans le poumon, est accompagné d'hémoptysie, de fièvre hectique, d'un amaigrissement considérable et d'une expectoration tellement semblable à celle de la phthisie qu'il n'y a aucun moyen de l'en distinguer. Cet état a été désigné par certains auteurs sous le nom de phlhisie catarrhale. Malgré tous ces points de contact, lediagnostic sortira assez facilement d'une interprétation sérieuse des faits. Dans la bronchite chronique, les symptômes généraux sont rarement aussi graves que dans la phthisie. La fièvre existe, mais non la fièvre hectique proprement dite ; ce sont plutôt des accès très-irréguliers qui apparaissent aussi souvent pendant le jour que pendant la nuit, sans sueurs très-abondantes, ni sueurs partielles. La toux ne s'accompagne pas de vomissements ; l'amaigrissement est moins considérable, ne survient que très-tardivement. L'hémoptysie, si elle est possible, est exceptionnelle. La percussion n'indique aucun changement dans la sonorité du sommet de la poitrine laquelle ne présente pas les déformations spéciales à la phthisie. Les symptômes stéthoscopiques consistent surtout «n râles sibilants et les râles sous-crépitants, quand ils existent, ont leur maximum à la base et non au sommet. La longue durée de la maladie écarte encore l'idée d'une phthisie pulmonaire.

Lorsque la bronchite chronique s'accompagne d'un emphysème considérable, le diagnostic différentiel est parfois très-difficile, parce que la poitrine globuleuse des emphysémateux est sonore partout, parce que l'emphysème est peu favorable à la production et à la perception des bruits anormaux dus à une tuberculose concomitante. Toutefois, si on a noté l'hémoptysie, la fièvre hectique, l'amaigrissement progressif, on soupçonnera une phthisie sous-jacente. De plus, les crachats dans l'emphysème sont mousseux, aérés, blanchâtres, quelquefois nacrés et perlés, au moins en dehors des crises si fréquentes de bronchite, où ils

PHTIIISIE. — DIAGNOSTIC.

sont opaques et jaunâtres comme dans la phthisie. Si en l'absence des phénomènes généraux, de l'expecloration sanglante, on ne trouve aucune matité au sommet, si on y entend le souffle aspiratit' avec expiration prolongée, si les fosses sous-claviculaires sont bombées, si les râles sont surtout des râles sibilants et n'ont pas leur maximum au som^ met, on sera autorisé à admettre qu'il s'agit simplement d'emphysème avec ou sans bronchite chronique concomitante, selon les modifications des râles et des crachats.

La situation est plus délicate lors qu'il y a association de l'emphysème et de la bronchite, car souvent alors la phthisie est masquée par l'emphysème. G. de Mussy s'exprime ainsi à ce sujet. « La complication d'emphysème, en rendant le diagnostic plus obscur, me paraît augmenter l'opportunité du signe que j'étudie. J'ai trouvé dans mon service pendant les mois de janvier et de février 1876, quatre malades qui, avec les signes caractéristiques de l'emphysème, présentaient ou avaient présenté des symptômes de tuberculisation pulmonaire. Les deux premiers étaient deux hommes d'une quarantaine d'années franchement asthmatiques et emphysémateux ; tous deux, avant le développement de l'emphysème, avaient eu des hémoptysies abondantes accompagnées chez l'un, de toux, de fièvre, de sueurs nocturnes; ces derniers phénomènes avaient disparu, mais la toux ne cessait pas dans l'intervalle des accès d'asthme. La poitrine était sonore des deux côtés. Mais la tonalité était notablement plus aiguë au sommet droit ; on constatait en même temps de la submatité et de l' élévation de tonalité dans la région ganglionnaire droite, en avant et en arrière avec diminution de l'élasticité. ^ Le sibilus rude, qui remplaçait le murmure vésiculaire absent, était plus aigu à droite qu'à gauche. Quand je percutais légèrement le sternum au niveau de son échancrure supérieure, l'oreille appuyée sur la région sus-épineuse gauche percevait, dans toute l'étendue de cette région, un frémissement métallique très-net et très-distinct ; à droite, on l'entendait également, excepté sur une étendue de 2 à 5 centimètres, où il était nul chez, l'un, très-alfa ihli chez l'autre et remplacé par un son de tonalité aiguë. Cette interruption, limitée de la transsonnance d'un seul côté, ne me parait guère explicable] que par une induration centrale du sommet droit. iMnis, pour constater cette transsonnance, il fallait percuter, soit sur le point du sternum que j'ai indiqué, soit sur le bord antérieur de la clavicule de manière que l'onde sonore, traversât le noyau induré. Si je percutais la partie moyenne du sternum, la vibration métallique reparaissait; l'onde sonore, suivant une direction oblique de bas en haut, passait très-probablement derrière le noyau. »

Cette auscultation plessimétrique, en l'absence d'autres signes physiques bien manifestes, sera parfois un précieux moyen de diagnostic.

Noël Gueneau de Mussy a fait remarquer également que dans l'emphysème de même que dans la pleurésie, la région sus-claviculaire était soulevée pendant la toux par les sommets du poumon dont la tension est augmentée. Les adhérences pleurales si fréquentes chez les tuberculeux peuvent

PHTfllSIE. — DIAGNOSTIC.

empêcher le soulèvement d'un côté ou de l'autre, en retenant le poumon.

Enfin, dans les cas où les recherches par les appareils physiques seraient possibles, la pneuinatométrie et la pneumographie concourraient encore à la solution du problème. On se rappelle que Waldenburg a posé les lois suivantes :

1" La force de pression inspiratoire diminue la première dans la phthisie, la pneumonie, les affections pleurales, les rétrécissements de la trachée et du larynx.

2" La force de la pression expiratoire diminue la première dans l'emphysème pulmonaire et dans les maladies qui le provoquent (asthme, bronchite) .

5° Quelle que soit la force respiratoire qui diminue la première, son affaiblissement amène fatalement celui de sa congénère, mais le changement de rapports entre les deux se maintient toujours.

J'ai signalé aussi les recherches faites sur ce sujet par le professeur Brouardel etE.Hirtz. Ils ont vu que l'état des puissances respiratoires est sensiblement le même chez les emphysémateux simples et chez ceux qui sont en puissance de tuberculose latente ou stationnaire : l'inspiration se montre plus puissante que l'expiration. Cependant, ils ont vu aussi que le rapport entre les pressions inspiratoire et expiratoire diffère dans les deux cas. Si la force de pression inspiratoire est supérieure elle ne l'est que de 10 millimètres, lorsque la phthisie intervient. Dans l'emphysème constitutionnel, la différence est de 20, 50, 40 millimètres de mercure; c'est un écart bien léger, mais qu'il est bon d'enre,:;istrer.

J'ai indiqué aussi plus haut les tracés obtenus par Brouardel et Hirtz avec le pneumographe, dans des cas de phthisie, d'emphysème simple, de phthisie avec emphysème. On a vu que là encore, il était possible de trouver d'utiles éléments pour le diagnostic différentiel.

La pneumonie chronique, disent Hérard et Cornil, est certainement la maladie qui présente le plus de ressemblance avec la tuberculisation pulmonaire. Ils avertissent d'ailleurs que par pneumonie chronique, ils n'ont nullement en vue la phlegmasie chronique du poumon qui succède à l'inflammation aiguë, laquelle est excessivement rare ; mais la pneumonie primitivement chronique qui survient à la suite de l'inspiration plus ou moins prolongée de poussières irritantes. (Phthisie des aiguiseurs, des tailleurs de pierre, des mineurs). Les lésions, comme on le sait, sont surtout constituées par la pneumonie interstitielle, comme dans la phthisie fibreuse; il se peut donc qu'un certain nombre de ces cas soient attribuables à la phthisie fibreuse ; mais il est certain aussi que cette pneumonie chronique existe indépendamment de la tuberculisation.

La maladie commence par de la fatigue, des étouffements passagers auxquels succèdent bientôt une gêne habituelle de la respiration et une toux qui revient par quintes fréquentes, accompagnant des attaques subites de dyspnée. La poitrine présente une légère voussure; à l'auscultation, on perçoit une diminution du murmure vésiculaire qui va rnénic

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