DIAGNOSTIC

jusqu'à l'absence presque complète de l'expansion pulmonaire. Bientôt la percussion donne une sonorité exagérée dans certains points de la poitrine, dans d'autres, une matité presque absolue avec sensation de résistance au doigt tout à fait remarquable. L'inspiration se l'ait incomplètement et on entend, disséminés çà et là, des râles sibilants et sous-crépitaiits secs ou bumides. Des palpit^itions surviennent; puis l'œdème des membres inféi'ieuis,ranasarquc, l'ascite. Il y a de l'anorexie, des envies de vomir et des vomissements fréquents ; les vomi-senients sont souvent provoqués par la toux, mais souvent aussi ils se man festent spontanément. Les matières expectorées sont noirâtres. A une période plus avancée, la gêne de ta respiration est de plus en plus marquée; la lace est livide et les lèvres bleuâtres; l'aiiiaigrissement est considérable et il y a des crachements de sang. Les résultats de la percussion sont sensiblement les mêmes; on constate aussi la même faiblesse de l'inspiration, et, de plus, du souffle bronchique, et même, du souffle caverneux et du gargouillement, lorsque la pneumonie s'est ulcérée (Tardieu). La ressemblance avec la phthisie tuberculeuse est manifeste.

Les caractères distinctifs seront tirés de la profession, souvent aussi du siège des lésions, la pneumonie occupant fréquemment les lobes inférieurs de préférence aux lobes supérieurs ; si la pneumonie chronique s'est emparée des lobes supérieurs, l'embarras sera beaucoup plus grand. On tiendra compte alors de la coloration noirâtre des crachats; mais il faut ajouter de suite que les crachats ne sont pas toujours noirs, qu'ils sont parfois purulents comme dans la phthisie: il est vrai que, même aloi's, le pus est ordmairement teinté par la matière noire ; d'autre part, l'expectoration des plilliisiques est quelquefois noircie par du pigment. C'est là, d'ailleurs, une rare exception, et la quantité de matière colorante n'est jamais aussi abondante.

Dans la pneumonie chronique, l'hémoptysie est plutôt un symptôme de la dernière période, de la période ulcéreuse, qu'un symptôme de début: c'est le contraire qui se produit dans la plithisie pulmonaire. La diarrhée et les sueurs sont moins prononcées dans la pneumonie chronique ; les lésions laryngées n'ont point de raison de s'y rencontrer. Quant aux signes fournis par l'auscultation, ils consistent plutôt en une faiblesse de la respir ation et une respiration soufflante que dans les râles crépitants et sous-crépitants delà tuberculisation, et quand le souffle caverneux se manifeste, il est généralement moins étendu et moins prononcé que dans la majorité des cas de phthisie pulmonaire.

Il a déjà été question de la pleurésie, en tant que premier accident morbide bien net produit par la phtliisie pulmonaire, et j'ai montré comment on arrive à reconnaître que cette pleurésie initiale est liée à la tuberculose. Quelquefois, cependant, la pleurésie est considérée tout d'abord comme une pleuré>ie franche ; c'est à peme si on l'a suspectée d'être tuberculeuse ; puis elle passe à l'état chronique. Et alors, on se demande si on a affaire à une pleurésie chronique simple ou à une pleurésie chronique d'origine tuberculeuse. Les symptômes

PIITHISIE. — BiAGNosTic. 467

généraux sont souvent les mêmes dans les deux cas : inappétence, diarrhée, amaigrissement, fièvre hectique ; de plus, des frottements pleurétiques existent parfois au sommet, semblables à des craquements ou à des râles sous-crépitants. Alors môme ^u'il n'y a pas de frottements au niveau des lobes supérieurs, l'existence de l'épanchement ou des fausses membranes à la base, détermine, au niveau des fosses sus-épineuses et sous-claviculaires, une respu'ation supplémentaire qui prend un timbre rude et presque l'apparence du souffle; au même niveau, la sonorité peut être diminuée. Le diagnostic est souvent des plus difficiles; cependant, lorsque la pleurésie chronii|ue n'a aucun rappoi t avec la tuberculose, les symptômes généraux ne sont pas ordinairement aussi graves, et l'examen le plus minutieux ne fait reconnaître aucun indice de tuberculose dans le sommet de l'autre poumon, tandis qu'il est exceptionnel que les lésions tuberculeuses soient notablement développées dans un poumon, sans que l'autre soit plus ou moins atteint.

En thèse générale, chaque fois que la question se pose, de savoir si une affection thoracique est d'origine tuberculeuse ou non, on doit rechercher dans tous les organes, dans tous les systèmes, s'il n'existe pas quelqu'autre manifestation de la diathèse ; toute manifestation diathésique concomitante est un élément diagnostique de premier ordre.

DIAGNOSTIC A LA TROISIÈME PÉRIODE, OU PÉRIODE d'excwation. — La dilatation dcs bronches simule la phlhisie à toutes ses périodes. Lorsqu'elle €st peu marquée, elle ressemble à la phthisie commençante ou arrivée

f à la période d'état. Elle se caractérise en effet par de l'expiration rude, prolongée, même par un véritable souffle bronchique, par de la broncho-

|j phonie, des râles sous-crépitants, de l'exagération des vibrations thoraciques, et si la dilatation siège au sommet, la distinction entre les deux maladies est souvent difficile.

Le problème diagnostique n'est pas moins délicat si une dilatation bronchique siège au sommet et y détermine tous les signes c!assi({ues de l'excavation pulmonaire. 11 est vrai qu'ordinairement la dilatation des bronches se développe le plus souvent à la base ou à la partie moyenne des poumons. Cependant on voit, dans le mémoire deBarth, que sur 17 cas la lésion occupait cinq fois le lobe supérieur. Toutefois il existe même alors quebiues signes distinctifs. D'abord la dilatation des bronches n'occupe ordinairement qu'un seul côté et le |ioumon opposé est indemne, tandis qu'il est exceptionnel qu'une caverne existe dans le lobe supérieur d'un poumon sans que l'autre lobe correspondant ne présente pas les signes de l'inhllralion tuberculeuse, du i"amollissement et même de l'excavation. Un autre caractère bien important est fourni par la nature des matières expectorées et leur mode d'expuUion. Le malade atteint de dilatation rend à chaque fois et sans violents efforts, un Ilot de liquide puriforme homogène , d'une odeur fade et quel(|uofois très-fétide : rien de semblable dans la phthisie au troisième degré. L'hémoptysie est beau- I coup moins fréquente dans la bronchectasie; les troubles laryngés ne s'y observent pas. Walshe fait remarquer que si dans la phthisie les

468 PHTHISIE. — diagnostic.

signes physiques existent tout à fait au souimet, ceux de la dilatation des bronclics développée dans le lobe supérieur, sont à la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de l'organe ; il dit aussi que dans le cas de cavernes tuberculeuses, l'affaissement sous-clavicnlaire est plus marqué. Suivant la remarque de Stokes la malité précéderait les signes [ihysiqucs de l'excavation pulmonaire, tandis qu'elle n'apparaîtrait qu'après les signes caractéristiques de la dilatation bronchique. La marche des deux affections est absolument différente. Dans laphthisie, les accidents se succèdent avec une aggravation progressive et continue. La dilatation des bronches reste slationnaire pendant des mois; elle est souvent sans retentissement marqué sur l'économie et la fièvre même Y fait ordinairement défaut. Néanmoins, je le répète, les symptômes généraux sont quelquefois aussi accusés que dans la phthisie et si la dilatation est dans le lobe supérieur ce n'est pas trop de l'ensemble des caractères différentiels relatés plus haut, pour permettre une conviction.

D'après AVoillez, une pneumonie du sommet en résolution, chez des individus qu'on voit pour la première fois, pourrait faire croire à une phthisie au troisième degré, puisqu'on trouve alors avec peu ou point de lièvre, de la matité sous une clavicule, du souffle, de la crépitation humide et de la bronchophonie. La seule constatation de la façon dont la maladie a évolué suffit pour éviter l'erreur qui d'ailleurs ne subsisterait pas longtemps, les restes de la pneumonie ne tardant pas à disparaître.

Un certain nombre d'auteurs admettent que les gommes syphilitiques se développent quelquefois dans le poumon et s'y ramollissent, donnant lieu à des cavernes gommeuses. Le tableau symptomatique se compose alors des éléments morbides suivants : toux, expectoration purulente, hémopthisie, dyspnée, fièvre, amaigrissement, sueurs nocturnes, diarrhée, souffle caverneux, gargouillements, etc. Qu'on suppose ces signes stéthoscopiques cantonnés au sommet, et on concevra ai- j sèment la difficulté du diagnostic différentiel. Si l'on apprend, disent j Hérard et Cornil, que le malade a été atteint à une époque antérieure ! d'un chancre induré suivi ou non d'accidents secondaires, si l'on con- ! stateles traces d'anciennes ulcérations, de cicatrices sur les amygdales ou sur le tégument externe, la destruction de la luette, des pertes de substance dans les os de la voûte palatine, si surtout les phénomènes observés du côté de la poitrine sont associés à d'autres accidents dont la nature syphilitique est incontestable, tels que exostoses, périostites, ulcérations de la peau, etc., on est en droit de conclure que l'affection du poumon est, comme les autres manifestations, sous la dépendance de la diathèse syphi- î| litique. Dans le doute il faut toujours administrer les médicaments spécifiques, et le résultat de la médication démontrera peut-être, en fin de compte, s'il s'agit d'altérations syphilitiques ou d'altérations tuberculeuses. Tout récemment, Fournier a" présenté à l'Académie (séance du 19 novembre 1878), une observation très-remarquable de phthisie syphi- , litique, guérie par la médication spécifique. |

PIITHISIE. — DiAGxNOSTic. 469

Stokes a rapporté un exemple de cancer pulmonaire rainolli et ayant produit des symptômes cavitaires. En pareille circonstance le diagnostic exige une analyse délicate des autres symptômes physiques, et surtout de la marche de la maladie.

Les rares abcès qui surviennent dans le cours de la pneumonie, si ces abcès occupent les régions sous-claviculaires, sont susceptibles d'être pris pour des cavernes pulmonaires. L'erreur serait d'autant plus facile, que les pneumoniques chez qui ces rares abcès se forment sont ordinairement dans un état général peu satisfaisant voisin du marasme tuberculeux (Woillez). La marche de la maladie suffit à résoudre le problème.

La gangrène pulmonaire est parfois suivie d'excavation ; si celle-ci siégeait au sommet, ce qui d'ailleurs est exceptionnel, on ne la confondrait pas avec une caverne tuberculeuse, l'odeur infecte particulière des crachats étant caractéristique de l'excavation gangréneuse. 11 n'est pas rare que le produit de l'excavation tuberculeuse prenne, en y séjournant, une odeur gangréneuse, mais ce n'est que passagèrement, et, d'autre part, l'évolution morbide, si différente dans les deux cas, éclaire suffisamment le médecin.

L'excavation pulmonaire est encore simulée par une pleurésie enkystée de peu d'étendue, occupant l'espace sous-claviculaire et communiquant avec une bronche où le pus s'est fait jour. Mais alors on ne constate ni gargouillement ni pectoriloquie,et la méprise n'est pas de longue durée; d'ailleurs, l'expectoration purulente, dans le cas de vomique pleurale, se montre tout à coup avant l'apparition des signes d'excavation (Woillez).

Enfin dans quelques circonstances, on perçoit tous les signes stéthoscopiques d'une caverne pulmonaire et, en particulier, le souffle et le râle caverneux, sans que cependrnt il existe la moindre excavation pulmonaire. C'est ce qui s'observe lorsqu'une tumeur solide, en contact avec la trachée ou les grosses bronches, transmet à l'oreille les bruits qui se passent dans ce conduit : cette particularité a été constatée avec l'adénopathie bronchique (Barthez, Gueneau de Mussy, Barety, Lereboulet). Si l'adénopathie existe avec des lésions tuberculeuses, elle ne fait qu'amplifier ainsi les résultats stéthoscopiques, et fait supposer une période plus avancée de la phthisie; s'il n'y a pas de lésions tuberculeuses du poumon, si l'adénopathie n'est pas d'origine tuberculeuse, il faudra, pour ne pas admettre une phthisie qui n'existe pas, procéder à l'étude minutieuse des signes généraux et locaux, de l'évolution de la maladie.

Le phénomène acoustique paraît se produire avec plus de facilité, si un épanchement pleurétique existe en même temps que la tumeur solide. Rilliet et Barthez ont rapporté chacun une observation dans laquelle on avait perçu un souffle caverneux très-net qui reconnaissait pour cause, ainsi que l'autopsie le démontra, une pleurésie compliquant un anévrysme de l'aorte (dans le cas de Barthez), une tumeur fibro-plastique (dans le cas de Woïllez).

Le corps conducteur peut même être exclusivement liquide. Chomel

470 PHTHISIE. — diagsostic.

avait déjà, dans la deuxième édition do son traité de Pathologie générale^ appelé l'allention sur la transmission à la base de la poitrine, à travers un épanchement, de bruits anormaux produits aux sommets.

Aujourd'hui, grâce aux intéressantes recherches de Lebert, Barthez et Rilliet, Béhier, etc., on sait que la respiration caverneuse, la respiration amphorique, le gargouillement même, peuvent être perçus dans la pleurésie simple, en l'absence de toute excavation pulmonaire, et que ces phénomènes ne sont que le retentissement exagéré de ceux qui se passent normalement dans la trachée et les grosses bronches.

Ajoutons, enfin, que les fausses membranes de la pleurésie produisent, ' dans quelques cas très-rares, une sorte do gargouillement qui pouirait faire croire à l'existence d'une ou de plusieurs vastes cavernes du poumon. On en trouve un remarquable exemple emprunté au service de M. le professeur Natalis Guillot et consigné dans une thèse récente de la Facullé (Th. de Riant). On sait aujourd'hui que ce pseudo-gargouillement n'est qu'une forme de frottement humide déterminé par les fausses membranes molles, renforcé et modifié par le bruit respiratoire (Hérard et Cornil).

Etîolog'ie «le la. plitliisie pulmonaire. — Un fait qui domine l'étiologie de la tuberculose pulmonaire, c'est la multiplicité des circonstances qui suscitent son apparition, aident à son développement. 11 n'est point douteux qu'on n'ait souvent invoqué tr op oomplaisamment comme suffisantes les causes les plus hypothétiques ; mais, même en faisant la part de ces exagérations, on est en droit de dire que les occasions efficaces surgissent à chaque instant.

Cette latitude presque illimitée d'étiologl^ ne saurait trop être mise en* relief; elle est une des rares notions lumineuses dans le problème .'^i obscur de la nature intime de la phthisie. « Une maladie aussi commune ne peut guère être spécifique, »a dit Pidoux.

Toutes ces causes d'aspects si divers, d'activité si variable, se rejoignent par un lien commun ; elles impliquent presque toutes un amoindrissement, une dégradation durable de la nutrition, la misère physiologique.

Parmi toutes les conditions morbides qui excellent à maintenir l'organisme à un degré inférieur de fonction nutritive, toutes ne servent point au même degré d'influence provocatrice : l'affection semble faire son choix, ne répondre (ju'à certaines d'entre elles. Ouelle est le cause do ces différences qui ne permettent point d'admettre que toute raison de déchéance prolongée de la nutrition n'aboutit point toujours, l'organisme donné étant supposé le même, à la tuberculose pulmonaire ? Est-ce une affaire de plus ou de moins? Il faudrait, pour l'affirmer, pouvoir donner à ces divers agents effectifs une sorte de cot i'ticient d'activité morbide et les classer uans un ordre qui serait, pour ainsi dire, mathéniati(|ue. L'analyse pathogénique ne va pas jusque-là. Est-ce plutôt un nouvel exemple de cette spontanéité que les meilleurs esprits attribuent à l'organisme à l'égard des processus morbides, spontanéité en vertu de laquelle

PHTHISIE

ÉTIOLOGIE DE LA PHTIilSIK PULMONAIRE.

entre les causes analogues il choisit celles-ci et évite celles-là? Aulant j de questions à résoudre. D'autre part, les causes les plus irrésistibles

ont leurs réfractaires. Certains individus y échappent obstinément. Là !' encore s'accuse cette sorte d'autocratie de l'organisme humain, qui i parfois semble accepter les lois en vertu de son caprice et s'y soustraire

avec la même indépendance.

!■ Ainsi donc, multiplicité, banalité des causes s'exprimant en dernière

î. analyse par une diminution généralement graduelle et progressive de la s nutrition, innocuité de causes qui devraient agir par analogie, résistance

de certains individus aux actions qui d'ordinaire semblent les plus actives : |,|- tels sont les <;rands principes auxquels il faut toujours se référer, au il milieu du nombre considérable des causes que le palhologiste enrel« gistre.

If Je m'efforcerai de limiter autant que possible l'étiologie de la phlhisie

|i i pulmonaire, bien qu'il soit très-dil'ticile d'abstraire absolument la phthisie (. de la tuberculose pulmonaire en géi:^ral ; j'indiquerai surtout ce qu'il y r~ a de plus spécial à la phthisie, et, s'il est possible, aux diverses formes de i phthisie acceptées en clinique.

La plupart des documents qui vont suivre ont été empruntés aux exceiif lentes thèses d'agrégation de Peter ei de I. Damaschnio et au Traité d'IIéj. rard et Cornil.

il I. Influence des coNDrrioiss étiologiques inhérentes a l'individu lui-jièmr

f. (causes physiologiques, somatiques ou internes). — Age. — L'influence de fl I l'âge est complexe ; pour la déterminer il ne suffit pas d'indiquer la proportion des décès ])roduits aux diffi rentes périodes de la vie par la maladie tuberculeuse ; il faut encore tenir compte de la date d'apparition, de de la marche, de la localisation, de la forme anatomique ; enlin, on doit distinguer, en comparant les stalistiqucs, la proportion des tuberculeux I , relativement au nombre des morts, leur proportion par rapport au chiffre I des malades, ainsi qu'à la somme totale des vivants ( iSertillon). Cette dernière donnée qui serait très-intéressante, est malheureusement peu connue. Un grand nombre d'auteurs ont négligé ces considérations, et se , sont bornés à indiquer combien, à chaque âge, la phthisie pulmonaire fait ^ de victimes. C'est dans ce sens qu'on dit souvent que la phlhisie exerce le plus de ravages entre 20 et 50 ans. Dans l'enfance, la tubeiculisation pulmonaire est déjà commune, et Trousseau va jusqu'à dire qu'elle a son I maximum de fréquence dans les premières années de la vie. Luëanec, Andral, Billard, Bouchardat, ont même signalé la présence des tubercules chez le fœtus, et la pathologie comparée fournit des faits analogues (Chauveau) ; mais ce sont là des exceptions. L'opinion de Trousseau est exagérée. La fréquence de la phthisie pulmonaire s'accroît depuis l'âge de 5 ans (avant cet âge elle n'est pas très-commune) jusqu'aux approches de la puberté, du moins relativement aux autres causes de décès. Si l'on compare, au contraire, le nombre des phthisiques au chiffre total des vivants, les dernières années de l'enfance sendîleraient moins chargées (Bertillon).

PHTHISIE

ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

A la puberté, la tuberculose redouble de fréquence, l'organisme étant alors contraint à des dépenses plus grandes.

La plupart de ceux chez qui la phthisie est héréditaire meurent avant 50 ans.

Dans la vieillesse la tuberculose se voit encore, mais on ne peut dire avec FuUer que les phthisiques sont à peu près aussi nombreux à 70 ans qu'à 15 ans : la phthisie est moins fréquente chez les vieillards : elle paraît y être aussi moins souvent primitive.

Les statistiques de Fuller montrent que la vie sexuelle exagère la mortalité par la phthisie. De 15 à 20 ans, le chiffre des décès monte avec une grande rapidité, et jamais l'influence du sexe ne se prononce davantage : 22,94 hommes contre 59,22 femmes.

Constitution. — On admet généralement qu'un individu faiblement constitué est très-exposé à la tuberculose. « Le plus souvent, dit Andral, on trouve dans la constitution de ceux qui sont destinés à succomber à la tuberculisation pulmonaire un ensemble de caractères qui peuvent à l'avance faire prévoir le développement de cette maladie. » J'ai déjà signalé les caractères principaux de cet état préparatoire. Laenncc, Louis, Fournet ont protesté contre l'existence d'une constitution prédisposante ; Louis dit même que l'opinion commune ne repose sur aucun fondement.

Il semble toutefois démontré qu'un grand nombre de phthisiques présentent longtemps avant le début des lésions tuberculeuses certains indices prémonitoires, surtout dans la conformation de la poitrine. Ces parliculaiitos ont été indiquées en temps convenable; je n'y reviendrai pas ici. Je devrais surtout répéter tout ce qui a été dit par Lorain sur le féminisme et l'infantilisme des prédestinés à la tuberculose.

Sexe. — C'est encore une question comj)lexe : car elle se confond avec l'action de la grossesse et de la lactation. L'influence du sexe est indiscutable : Laennec, Louis, Monneret, Trousseau, Bouchardat, Jaccoud, l'admettent sans restriction. Dans le relevé de Fuller on voit que pour 25,083 hommes on compte 28,284 femmes, c'est-à-dire une supériorité de 12 pour 100 en faveur de ces dernières. Lombard a compté 5589 femmes et 3160 hommes. Clarck, il est vrai, est arrivé à des résultats opposés.

Barrier a trouvé 367 filles et 362 garçons. Guersant, Papavoine, donnent des chiffres à peu près semblables. L'écart est très-léger dans la statistique de Fuller : 3422 garçons et 5555 filles. On le voit, le sexe n'est pas tout.

l^our ilippocralc le maximum de la piilliisie est entre

l'our Beyie. ...

Pour Laennec

Pour Lombard

Pour Bouchardat

18 et 50 45 et 20 18 et 30 20 et 40 20 et 30

Monneret précise davantage :

20 et 35 ans.

55 et 50 ans.

PHTHÎSIE. ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.

« Si les femmes, dit Peter, sont plus fréquemment tuberculeuses que les hommes, ce n'est pas à leur sexe qu'elles doivent ce fâcheux privilège; leur sexe n'y est poiir rien; leurs conditions sociales y sont pour tout » .

Hérédité. — Il n'y a pas de proposition mieux établie que celle de l'hérédité de la tuberculose pulmonaire. Quelques auteurs l'ontniée cependant. Sangalli, de Pavie, déclare avoir fait porter ses recherches à cet égard sur la ligne directe comme sur la ligne collatérale, et n'avoir obtenu que des résultats négatifs. Il concède tout au plus la réelle transmission par voie héréditaire d'une certaine aptitude à contracter la phtlusie. « Strictement, dit Niemeyer, l'hérédité de la tuberculose n'est pas dé-

I montrée. Cette démonstration exigerait la constatation de l'état tuberculeux des antécédents au moment de la conception de l'enfant. La recher-

j che en sens inverse à propos d'un descendant tuberculeux n'a pas de

! valeur. » Ces affirmations ne suffisent pas pour infirmer l'opinion de la majorité des phthisiologues les plus éminents.

Toutefois, des divergences nombreuses se sont élevées sur les questions

I de détail.

Dans quelle proportion V hérédité agit-elle? I Comme le font remarquer Hérard et Cornil, rien n'est plus difficile que de déterminer la proportion exacte des phthisies héréditaires et des phthif sies acquises. Ce n'est pas assurément dans la pratique nosocomiale que l'on peut trouver la solution de ce problème. Presque toujours le malade 1 inintelligent ou indifférent est dans l'impossibilité de donner des détails précis sur la santé de ses parents. D'ailleurs, tout n'est pas dit par les ascendants directs ; les grands-parents doivent entrer en ligne de compte, puisqu'une maladie héréditaire saute, comme on dit, par-dessus une ou plusieurs générations; puisque parfois le germe sommeille jusqu'à ce que rencontrant une occasion favorable à son développement , il évolue en vertu d'une sorte d'atavisme pathologique. L'observation est plus facile dans les petites villes où l'on a pu constater, entre autres, un caractère important de l'hérédité : la généralisation de la maladie à un grand nombre de membres de la famille déshéritée.

ij| On s'explique donc les résultats contradictoires auxquels on aboutit. [ Tandis que Walshe, efface de statistiques recueillies à Consomption jkhospital, écrit: « Rare est la phthisie héréditaire, » Vogel déclare qu'il I est tenté d'admettre l'hérédité comme seule et unique cause de la mailadie. « On en hérite, dit-il, comme des traits de ses parents; mais de même que la ressemblance des formes extérieures, comporte des va- Iriétés, d'un enfant à l'autre, de même, la tuberculose revêt souvent des allures différentes, qui ont fait prendre le change aux observateurs. A Munich, on a remarqué que les enfants illégitimes, confiés à des nourrices de campagne, sont suivis dans leur famille d'adoption par l'influence héréditaire qu'ils doivent à leurs parents, et que souvent ils succombent, tandis que les enfants avec lesquels ils sont élevés ne sont pas frappés. »

N'est-ce pas à l'hérédité qu'il est naturel de rapporter la tuberculose encore fréquente chez les enfants des riches, qui vivent pourtant dans

474 PHTIIISIE. — KTioLOGiE de la. phthîsie pulmonaire.

les meilleures conditions hygiéniques. Même désaccord entre Louis, qui considère la phthisie comme rarement héréditaire (environ dans 1/10 des cas), et Monneret, qui estime au contraire qu'elle se transmet presque constamment des parents aux enfants. Entre ces opinions extrêmes, nombreux intermédiaires :

Barlh et Louis admettent riiérédité dans 1/2 des cas.

Lebeit — — ■ 1/0 —

Piony, Walthe, Pidoux — ■ . . -, 1/4 —

Briquet, Coltoii — — 1/3 —

Portiil — — 2/3 —

Rufz — — 5/() —

Ilérard et Cornil — — 58 ,p. 0/0

La statistique de Smith précise pour la première fois, non-seulement le nombre des parents tuberculeux, mais aussi leur état de santé habituelle; elle contient également des détails inléressauts sur l'hérédité collatérale. Ainsi, sur mille phlhisiques, les 7/10 reconnaissaient dans leurs ascendants des causes morbides; 18 pour 100 de parents vivants étaient valétudinaires avant la naissance de leurs enfants; 34 pour 100 avaient été presque constamment malades ; enfin, 20 pour 100 étaient morts phthisiques.

Quant à l'hérédité collatérale, elle se répartit ainsi qu'il suit : peu de grands-parents tuberculeux (2,8 pour 100), beaucoup de frères et sœurs (25 pour 100), quelques oncles et tantes (9 pour 100). Ce qui prouve d'une façon péremptoire que la tuberculose héréditaire a une puissance d'action d'autant plus intense qu'elle s'exerce sur des générations moins éloignées les unes des autres: car le chiffre de 25 pour 100 de phthisiques chez les frères ou sœurs s'augmente singulièrement, si l'on y joint la proportion de ceux que les parents avaient aniérieureracnt perdus par tuberculose; suivant toute apparence, ce dernier rapport ne s'élève pas à moins de 40 pour 100. Ainsi la coexistence chez les frères et sœurs est plus commune que la transmission des pères aux enfants, et celle-ci est plus fréquente, à son tour, que celle des oncles et des tantes, et surtout des grandsparents. La troisième génération ascendante échappe presque toujours à la viciation de la race.

Les relevés de FuUer, tout en confirmant ceux de Smith dans leur ensemble, circonscrivent encore davantage le problème, et montrent la progression croissante de l'influence héréditaire, lorsqu'on tient compte de la transmission de la diatlièse par les voies collatérales.

En additionnant le nombre des phthisiques de père ou de mère, ou encore des deux à la fois, la proporlion totale est de 25. 7 pour 100, chiffre de l'hérédité directe. Cette proportion s'élève à 45 p. 100, si l'on ajoute la transmission héréditaire ^ar les grands-parents; celle-ci par elle-même est de 17 p. 100. Enfin, vient-on à faire entrer en ligne de compte, les oncles et les tantes, c'est 15 p. 100 de plus de phthisiques transmettant la diathèse à la descendance, et le nombre des phthisies

PHTHISIE. ÉTIOLOGIE DE LA PHTllISIE l'ILMONAIRK. 475-

héréditaires de 25 p. 100 qu'elle était au début, atteint la proportion considérable de 60 p. 100.

D'après les chiffres de FuUer, il ne semble pas que la transmission paternelle l'emporte sur la maternelle. La première s'exprime par 48,. la seconde par 40 ; mais ce très léger écart tient peut-être simplement à l'inégale répartition des malades des deux sexes.

Il en est de même pour la transmission collatérale : le nombre des oncles et tantes ou des grands-parents [)hthisiques est sensiblement égal,, qu'il s'agisse de la famille du père ou de celle de la mère.

Quelles conditions font varier la puissance de Vhérédité?

Fuller, qui reproche à M. Roche sa croyance en l'inévitable influence de l'hérédité, reconnaît que la proposition est à peu près exacte si les deux ascendants immédiats sont frappés.

La prédisposition augmente avec le nombre des générations atteintes (Gendrin, Nalalis Guillot, Fonssagrives) et par contre, d'après les auteurs du Compendium, l'influence héréditaire est d'autant moins à craindre que l'apparition dans la famille est plus récente.

La prédisposition transmise augmente en raison directe du nombre des enfants, de telle sorte que souvent, les enfants les plus jeunes succombent avant leurs aînés (Gendrin, Ilérard et Cornil). Blanc dit : «Si un homme phtliisique épouse successivement deux femmes, les enfants qui naissent de ces deux alliances seront prédisposés à l'aifection de leur ! père suivant des degrés différents, ceux du second lit étant bien plus exposés à devenir tuberculeux que ceux du premier, et cela, sans qu'il soit nécessaire de chercher la raison dans la différence qui pourrait exister entre les constitutions des deux mères. Dans le cas où la pre- I mière femme serait phthisique elle-même et non la seconde, les enfants du premier lit seraient plus prédisposés que ceux du second. »

On sait d'ailleurs qu'assez souvent les enfants deviennent d'abord tuberculeux, les parents ensuite.

Le sexe exerce-t-il une influence sur la transmission? « Pour bien j comprendre la transmission héréditaire de la phthisie, dit Roclie, il ne faut pas oublier cette loi sur l'bérédité des maladies, qui ne subit que de rares exceptions : savoir que la transmission maladive se fait en général des pères aux biles et des mères aux garçons, v Pour Cotton, en particulier, la phthisie est transmise plus souvent par le père au fils et par la mère à la (ille. Luys partage cette opinion. Fuller dit également que l'identité du sexe des ascendants et de l enfant est une cause prédisposante.

En résumé, et selon la juste remarque de Damaschino, trois propositions^ sont démontrées aujourd'hui :

1" L'influence héréditaire prend une grande part à la transmission de la tuberculose;

2° Cette influence semble augmenter d'intensité a^^ec le nombre des générations atteintes ;

3° Elle peut varier dans ses manifeslations ou rester latente chez plusieurs individus et même épargner une ou deux générations.

PHTHISIE

ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

Comment se fait cette hérédité? Les uns croient à la transmission directe de la diathèse toute constituée; pour les autres, il n'y a que transmission d'une simple prédisposition organique à contracter plus facilement cette diathèse.

La transmission directe a surtout été défendue par Tissot, Portai, Frank, Chomel, Monneret et Chauffard. On objecte qu'à la naissance l'enfant ne présente aucune manifestation diathésique; on répond à cela, que c'est le propre des diathèses d'être latentes à des degrés et pendant des temps variables. D'ailleurs, des lésions tuberculeuses ont été trouvées chez des nouveau-nés. Peter en a rapporté un exemple très cU' rieux et très-probant. Chauveau a eu plusieurs fois l'occasion de constater à l'ouverture de vaches mortes phthisiques, alors qu'elles étaient encore pleines, l'existence de lésions tuberculeuses chez leur fœtus. Les granulations, peu abondantes, étaient surtout localisées dans les poumons. D'autre part, le même observateur a rencontré chez de jeunes veaux issus d'une souche tuberculeuse des altérations analogues. Toutefois ce sont là des exceptions, et la majorité des observateurs admettent la transmission d'une prédisposition et non d'une diathèse.

Bouchardat pense que naître de parents tuberculeux est sans doute une condition fàclieuse, non pas que l'enfantait des tubercules dès sa naissance, ce qui est très-rare, mais parce qu'il hérite des dispositions, des goûts, des habitudes et des imminences morbides qui conduisent les parents à la phthisie. Bouillaud rapproche l'hérédité de la tuberculose de celle de la constitution, et paraît faire de la première un cas particulier delà seconde. Peter soutient aussi qu'il n'y a pas hérédité de diathèse, mais bien d'aptitude. Une grande partie des auteurs allemands se rangent à cette opinion. Pour beaucoup d'entre eux, l'hérédité ne transmet ni la diathèse, ni même la tendance à la contracter, mais seulement l'aptitude aux inflammations chroniques.

Pour Virchow, dans l'hérédité, les tissus sont plus irritables, et d'autant plus irritables qu'ils sont plus jeunes. Cette irritabilité donnera naissance à des inflammations multiples et pourra être précédée chez les ascenctants d'inflammations identiques ou de nature différente, syphilitiques ou scrofuleuses. Et si la tuberculose reconnue héréditaire, n'est pas congénitale, c'est à-dirc ne se trouve pas chez le foetus ou le nouveau-né, c'est que dans la vie intra-utérine, les inflammations sont rares. Niemeyer tout naturellement suit Virchow, et pour lui « l'hérédité s'entend de la prédisposition innée résultant d'un affaiblissement constitutionnel qu'ont amené chez les parents diverses maladies antérieures. » Waldenburg, qui nie la diathèse, et ne reconnaît que la pneumonie caséeuse, ne lui concède que les causes ordinaires des inflammations avec prédisposition héréditaire. Ces conceptions doivent naturellement subir le sort de la prétendue pneumonie caséeuse.

Quoi qu'il en soit, l'hérédité indirecte est aussi indiscutable que l'hérédité directe.

Oui, il est bien certain que des individus atteints d'autres maladies

PIITHISIE. —

ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

que la tuberculose procréent des enfants qui deviennent phthisiques ; mais, en pareil cas, il y a-t-il transmision véritablement héréditaire d'une diathèse restée latente, ou transmission de simple débilité, qui pour son compte favorisera la tuberculose? En réalité, l'influence de cet affaiblissement est la seule chose certaine.

Pidoux, l'ardent défenseur de l'hérédité indirecte, dit que la phthisie ne peut pas se reproduire toujours de la phthisie, comme la variole de la variole, et la syphilis delà syphilis, parce qu'elle est moins spécifique et plus universelle. Elle descend d'autres maladies chroniques, cachectiques: elle n'est pas une maladie chronique qui commence, mais bien une maladie qui unit, et son hérédité a des sources multiples. Il est certain qu'un grand nombre de maladies chroniques diverses dans leur origine finissent par conduire l'organisme à la tuberculisation ; aussi cette dégénérescence ultime n'est pas toujours héréditaire « en ligne droite et directe. » Tout cela est parfait, à une condition, c'est qu'on admettra que les mauvaises conditions hygiéniques remplissent le même office que la descendance de parents atteints de maladies chroniques. Et s'il est vrai, comme le dit Pidoux, qu'un grand nombre de phthisiques sont nés de parents et de grandsparents arthritiques (rhumatisants et surtout goutteux), au lieu de conclure que l'arthritisme se transforme presque fatalement en tuberculose, il est plus simple de dire que les individus ainsi procréés remplissent les coaditions normales d'affaiblissement qui appellent la tuberculose.

La même interprétation s'applique aux prétendues transformations de I toutes les diathèses en tuberculose comme aux fai(s de transmission indirecte de tuberculose par des parents maladifs, mais non tuberculeux. Encore une fois, nul doute que des parents débilités, que cet affaiblissement provienne de maladies diathésiques ou de causes débilitantes vulgaires, puissent transmettre la tuberculose, du moins la prédisposition tuberculeuse. Les enfants ne naissent pas tuberculeux, mais sont plus impres- Isionnables que les autres aux causes occasionnelles.

11 resterait à bien déterminer les origines de cette débilité simple, favorable à la procréation d'individus plus impressionnables.

D'après Devay, cette prédisposition congénitale aux tubercules reconnaît souvent pour cause l'âge trop avancé ou trop précoce des époux ou de l'un deux ; le mariage entre sujets d'un tempéramment lymphatique, surtout s'ils appartiennent à la même souche ; les alliances entre individus affaiblis par les excès, les maladies antérieures ou la misère. On pourrait ajouter la simple consanguinité des parents. Fonssagrives admet que cette influence agit indirectement par l'intermédiaire de la scrofule. Les enfants nés de parents consanguins sont souvent scrofuleux, et la scrofule est sœur de la phthisie. Dans sa statistique, Smith n'a rencontré la consanguinité que 6 fois sur 100. Hawkins fait remarquer, par contre, que ce chiffre doit être beaucoup trop faible.

L'hérédité étant admise, avec toutes les réserves qui viennent d'èlre faites, il faut encore se demander à quel âge apparaissent les premières manifestations de la phthisie héréditaire.

PHTHISIE

ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

L'observation démontre que, tandis que la phthisie acquise se manifeste assez tardivement, la phthisie héréditaire se développe le plus ordinairement dans l'enfance et la jeunesse, avant 50 ans. Quand elle se montre dans les premières années de la vie, elle semble révéler que la prédisposition a son maximum de puissance, dont la cause est quelquefois appréciable, tuberculisation du père et de la mère, par exemple. Le développement de la maladie à l époque de la jeunesse peut ètie le résultat unique d'une forte prédisposition transmise ; mais il a souvent besoin alors du concours d'une cause occasionnelle (|ui vienne le mettre en jeu.

Relalivement à l'âge auquel la phthisie héréditaire se développe dans les générations successives d'une même famille, Natalis Guillot a cru remarquer que « si les hommes deviennent phthisiques à 60 ans, ses enfants succombent avant 40 ans, et ses petits-enfants en bas-âge, autrement dit, qu'à mesure qu'une phthisie descend dans l'échelle généalogique, les manifestations de la maladie se font à des époques de la vie de moins en moins avancées, » Ce fait important a été vérifié par d'autres observateurs.

La prédisposition héréditaire a-t-elle une physionomie spéciale ? J'ai déjà dit plus haut comment se dépeignait cette constitution tuberculeuse. J'ai dit aussi que ce signalement ne trompe pas d'ordinaire, mais qu'il se rencontre chez des individus qui ne deviennent jamais tuberculeux, et que des individus d'apparence robuste, deviennent tuberculeux.

Ici on rencontre Villemin essayant d'infirmer l'héréJité tuberculeuse, qui gène la théorie de la tuberculose considérée comme une maladie virulente.

« Dans l'espace de trois ans, il est mort à l'hôpital Cochin 609 malades : 427, ou un peu plus des deux tiers, sont morts de toutes les maladies réunies, autres que la phthisie ; 182 on un peu moins du tiers (4/57), sont morts phthisiques. Si ce rapport était l'expression de la loi de la mortalité générale, il signifierait que les 4/57 de la population de Paris meurent phtisiques, et par conséquent que, dans toutes les maladies où l'on l'echerchera à étudier les antécédents héréditaires, on devra trouver des ascendants tuberculeux 1 fois sur 57. Si donc les antécédents, chez les tuberculeux, conservent ce même rapport, c'est que l'influence de l'hérédité a été nulle. C'est précisément ce que prouvent (autant que peut prouver un nombre aussi limité) les résultats obtenus par Briquet.

Quant à ceux de Louis (1/10), s'ils étaient exacts, ce qu'il est loin de croire lui-même, ils prouveraient (jue les ascendants tuberculeux, loin d'être une cause de phthisie, en sont au contraire « un puissant préser- i vatif. » Il fait remarquer encore que dans l'armée, où la phthisie est si fréquente, à Paris du moins, les antécédents tuberculeux sont presque nuls, parce que la population militaire est en majeure partie tirée de la campagne, où la phthisie est relativeiiient moins commune qu'à Paris. j

Villemin croit toutefois que l'nérédité des aptitudes morbides est un ( fait réel, une loi générale qui domine l'organisation vivante. Il croit qu'en '

PIITHISIE. —

ÉTIOLOGIE DE L.'. PHTIIISIE PULMOi\ArRE.

«e qui concerne la plithisie ce n'est là qu'une présomption ; la complexité du phénomène défend d'èfre plus affirmatif et surtout de faire de ces cas une |)hthisie à part, échappant à la cause de la phlhisie par hérédité commune. « En résumé, dit-il, on ne peut faire Jouer à l'héréaité dans la phliiisie le même rôle que dans la syphilis. La seule influence qu'on soit en droit de lui reconnaître, c'est celle de la transmission d'une aptitude plus ou moins marquée à contracter la maladie. »

Innéité. — 11 est un fait certain, c'est que sur 100 phlliisies, 50 environ ne sont pas héréditaires.

On s'est donc posé cette question : cette couslitution morbide, non héréditaire, est-elle apportée en naissant, est-elle innée, ou l)ien se développe-t-elle dans le cours de l'existence, peut-elle être acquise dans le sens propr e du mot ?

« Nous croyons, disent Barthez et Rilliet, que la prédisposition est constante et qu'elle est inhérente à la nature humaine. Nous ne concevons pas qu'il en puisse être autrement : car elle est le résultat des différences d'organisation, et trouve à s'exercer chaque jour de notre vie ; mais nous croyons qu'elle varie suivant chaque individu, et que c'esl là, en partie du moins, la l'aison pour laquelle les mêmes causes déterminent teile ou telle maladie de tel ou tel organe ; une indisposition ou une affection grave peut bien agir impunément et sans déranger en rien l'organisme vital. Si cette prédisposition est constante, si elle résulte de la différence d'organisation, elle est congénUale ; personne ne saurait nier cette conséquence. »

D'autres, au contraire, estiment que la prédisposition aux tubercules peut survenir chez un indivitlu qui ne la portait pas en venant au monde.

« La prédisposition aux tubercules est acquise, dit Fournet, quand le malade né des parents sains, d'une constitution primitivement robuste, après avoir joui plus ou moins longtemps d'une très-bonne santé, s'est vu tomber insensilîlement, sous l'influence de certaines circonstances particulières, dans les conditions organiijues qui prédisposent aux affections tuberculeuses. » Hérard et Cornil déclarent que c'est là une question •difficile à résoudre. Quoiqu'ils se sentent beaucoup plus portés vers la première opinion , qui s'accorde mieux avec les idées qu'ils se font de la spécificité de la diathèse tuberculeuse, ils ne peuvent méconnaître que, dans certaines circonstances, la maladie semble réellement avoir été créée de toutes pièces par des influences bien déterminées chez les individus qui semblaient devoir être à l'abri de toute prédisposition à la tuberculisation. Cruveilhier cite l'histoire d'une pauvre famille composée du mari, de la femme et de quatre enfants qui, tous brillants de santé lorsqu'ils avaient quitté leur pays, étaient devenus successivement tuberculeux dans une grande ville, sous l'influence de l'humidité. Ces malheureux s'étaient logés dans une cave, par économie; leur nourriture insuffisante, était presque entièrement végétale. L'afiéction tuberculeuse débuta chez les enfants par des ganglions cervicaux,

PHTIIISIE. —

ÉTIOLOGIE DE LA TUTHISIE 1>ULM0.\AIRE.

qui devinrent bientôt très-considérables. Puis vint la diarrhée, qui fut indomptable ; puis la toux se montra avec tous les signes d'une tuberculisalion aiguë, qui ne tarda pas à les emporter. La mort de deux de ces enfants fut accélérée par une méningite tuberculeuse, avec épanchement dans les ventricules. La mère succomba quelques mois après ses enfants; le père , qui travaillait toute la journée en plein air, et qui était en partie nourri chez ses patrons, a seul résisté.

Peter a rapporté un fait semblable : « Une famille composée du père, de la mère et de trois fils, contrainte par la misère, vient de la campagne à Paris. Dans son pays, le père était maçon, c'est-à-dire travaillait en plein air. A Paris, cet homme fut employé, avec ses deux flls les plus âgés, dans une papeterie, où ils restaient enfermés treize heures sur vingtquatre ; le reste de son temps, ce malheureux le passait dans une obscure et petite chambre du faubourg Saint-Marceau, où couchaient tous les membres de cette famille; au bout de neuf mois, le fils aîné se donna, dit-il, une entorse qui ne guérit pas et pour les suites de laquelle il entra à la Pitié, dans le service de Miclion : c'était une tumeur blanche. Déjà des signes de luberculisation pulmonaire apparaissent, et ce jeuHC homme succomba rapidement à cette dernière alfection, hâtée dans sa marche par la suppuration de l'articulation. Pendant que le premier était à l'hôpital, le père commença à tousser ainsi qu à maigrir, et le second (ils présentait les signes non douteux d'une tumeur blanche du genou. Comme son frère aîné, il mourut de phthisie pulmonaire, et comme ses deux fils, mais deux mois après le dernier, le père succombait à la même afiéction, dans le dernier degré du marasme. Cela se passait de 1853 à 1854. Effrayée et d'ailleurs privée de toutes ressources, la mère retourna à son village, et depuis ils ont continué à se bien porter. Quant à son plus jeune fils, il est devenu un jeune homme robuste, il se livre aux travaux des champs, et ne présente aucun des indices de la maladie à laquelle ont succombé son père et ses deux frères. »

Yoilà certes, disent Ilérard et Cornil, des exemples bien propres à entraîner la conviction. Sans doute, ajoutent-ils, on peut toujours opposer que les membres de ces deux familles avaient une prédisposition tuberculeuse congénitale; mais c'est là une hypothèse peu probable, et il est à peu près certain, que s'ils n'eussent pas changé de régime et de milieux, ils ne seraient pas devenus phthisiques.

Ces faits sont donc favorables à la tuberculose acquise, qui trouve aussi une éclatante confirmation dans la pathologie comparée. On sait qu'on peut rendre tuberculeux un animal presque à volonté , en le renfermant dans un endroit obscur , en même temps qu'on le soumet à une alimentation insuffisante. « Une cause prépondérante, dit Rayer, dans la production des tubercules chez les animaux, c'est la captivité et la domesticité , et généralement un changement notable et prolongé dans les conditions naturelles d'existence. »

Les signes de la prédisposition acquise ou innée sont encore moins accusés et moins constants que ceux de la prédisposition héréditaire. On

PHTIIISIE. ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.

peut dire que toutes les constitutions, tous les tempéraments, sont aptes à contracter la tuberculose. Sans doute, les individus faibles, lymphatiques , nés de parents cacochymes, paraissent fournir un nombre plus considérable de phthisiques ; mais les individus forts, robustes, sont loin d'être à l'abri de la maladie. Champoullion fait remarquer que dans la Garde de Paris, composée d'hommes d'élite et fortement constitués, la phthisie est relativement fréquente.

D'après Hirtz, les prédispositions tuberculeuses héréditaires ou acquises se traduiraient par la conformation thoracique qui a déjà été indiquée. «Il semble, dit-il, que c'est à un arrêt de développement des poumons, à une petitesse primitive de ce viscère, petitesse qui n'est peut-être ellemême que le premier terme de la prédisposition aux tubercules, qu'on doit attribuer le peu d'ampleur que présente, au début de la maladie, la cage thoracique chez les personnes prédisposées à la phthisie. » Le sommet surtout serait rétréci. Hérard et Cornil n'ont point observé la disposition indiquée par Hirtz. Ils font remarquer, d'ailleurs, qu'à l'état normal, le diamètre supérieur de la cage thoracique est moins considérable que le diamètre inférieur, et qu'en prenant le contour de la partie supérieure de la poitrine, au moyen d'une ligne circulaire qui passe audessous des aisselles, on mesure, non-seulement le squelette, mais encore le tissu musculo-graisseux qui le recouvre. Tout n'a donc pas encore été dit sur ce point.

II. liSFLUEiNCE DES CONDITIONS IIVGIÉNIQUIÎS (CaUSES EXTERNES ). Insufftsance

d'air atmosphérique. Air vicié. Obscurité. IIu)iiidité. — On s'accorde à voir dans l'insuffisance d'air atmosphérique une cause des plus puissantes. Mais l'insuffisance de l'air atmosphérique n'agit pas d'ordinaire isolément; le plus souvent, les autres privations, les excès, les dispositions héréditaires s'y ajoutent, et renforcent son influence, en rendant moins facile la détermination de la part exacte qui lui revient. En outre l'air confiné insuffisant est presque toujours un air altéré; il contient une plus grande proportion d'acide carbonique, d'oxyde de carbone, due aux combustions artificielles, aux produits organiques de la perspiration cutanée et de la respiration, produits dont l'action nuisible a été si bien étudiée par Orfila. On sait aussi qu'un air confiné à un degré extrême cause une véritable intoxication ; un air confiné à un degré moindre, mais agissant d'une façon prolongée, doit certainement amoindrir profondément la nutrition; de plus, il faut admettre une action directe sur les poumons à laquelle sont surtout sensibles les individus prédisposés.

Quoi qu'il en soit, les meilleures autorités, Laënnec, Rilliet et Barthez, Hérard et Cornil placent l'air confiné au premier rang des influences débilitantes conduisant à la phthisie.

Les hygiénistes et les statisticiens ont montré que les populations qui vivent entassées dans un espace trop restreint, comme à Rouen, à Lille : que les ouvriers des usines séquestrés par la nécessité de leur profession dans des chambres étroites où l'air ne se renouvelle qu'incomplètement, où la lumière solaire ne paraît jamais, payent un tribut considérable à la

HOUV. DICT. SIED. ET CHIK. XXVII — âi

482 PHTIIISIE. — ÉTioLOGiE de la phthisie pulmonaire.

phthisie pulmonaire. A propos de lumière solaire, je ferai remarquer que l'air confiné n'est pas seulement un air vicié, irritant ou toxique, mais encore un air que ne traversent que peu ou point de rayons lumineux. Les habitations malsaines dégradent l'organisme nnn-seulement parce que l'air y est insuffisant, vicié, mais aussi privé de lumière.

La phthisie décimait les malheureux esclaves dans les vaisseaux négriers (Bricheteau), comme elle décime, selon la remarque d'IIutrel d'Arhoyal, les animaux soumis à la slabulation permanente.

Laennec parle de religieuses devenues phthisiques dans un couvent mal bâti, insalubre et humide, tandis que la tourière seule jouissait d'une bonne santé, parce que seule elle pouvait franchir la porte de la maison.

B;iyle avait déjà aussi noté que les habitations humides et froides pendant l'hiver, extrêmement chaudes pendant l'été, déterminent facilement des affections catarrhales, des hémoptysies et la phthisie. C'est ce qui se voit journellement pour les logements bas, humides et froids, les chaumières mal aérées des cam[)agnes, les cellules des prisonniers. Noël Giieneau de Mussy, qui insiste be.iucoup sur Tinfluence de l'air vicié et confiné, rapporte des expériences faites sur des animaux qui sont devenus tuberculeux après avoir été enfermés dans des locaux étroits.

Munck, dans un important mémoire, a repris la que?tion de l'air vicié comme cause de phthisie, et confirme définitivement les idées admises.

Est-il possible de descendre dans l'intimité du mécanisme en vertu duquel l'air confiné est un agent si puissant de phthisie pulmonaire? On ne peut guère que répondre en termes généraux; la privation prolongée de la quantité nécessaire de l'air, du pabulum vitse, met l'organisme dans Cl t amoindrissement des fonctions nutritives, de la force plastique,, qui, ai-je dit, est la condition la plus générale, univoquedu développement de la tuberculose. On ne peut aller plus loin, jusqu'à une formule de physiologie pathologi(|ue. Les tentatives djns ce sens sont peu nombreuses, et n'ont donné d'ailleurs que des résultats douteux. Un exemple : Le docteur Mac-Cormac, de Bellàst, reconnaît une cause unique à la phthisie: la respiration d'air «prérespiré» dans les chambres mal ventilées. C'est sans doute s'avancer beaucoup ; toutefois, on verra là une démonstration, par exagération, de l'influence de l'air confiné. Mais voici l'explication donnée par iM. Mac-Cormac: « A la suite de l'action imparfaite de la fonction respiratoire, causée par l'inhalation prolongée d'une atmosphère trop rarement renouvelée, l'excrétion des matières carbonées étant incomplète, celles-ci s'accumulent dans le sang, et, peu à peu transformées en substance tuberculeuse, se déposent dans les diflérentes parties du corps.» D'après cette explication, l'air confiné, sans autre modification (jualitative, rendrait compte de la pathogénie des tubercules. Celte théorie physico-chimique n'est qu'une liypollièse et est loin de trancher la question. Ce qu'il faut surtout considérer, ce me semble, c'est que l'air confiné est presque toujours en même temps un air humide, privé de rayons lumim ux, et vicié par la présence de produits quasi-toxiques, irritants pour les organes pulmonaires. C'est par leur action combinée que ces^

PIITIIISIE. —

ÉTIOLOGIE DE LA PHTIIISIE PULMONAIRE.

diverses influences multiplient leur puissance. On remarque que cette association comprend des causes qui agissent sur la nutrition en général : l'insuffisance du pabulum vilœ, des rayons lumineux; et des causes qui agissent probablement sur le poumon lui-même : la présence dans l'air insuffisant de principes irritants. Cette alliance des deux ordres d'influence se retrouve à chaque pas de cette étiologie de la phlhisie pulmonaire, de la détermination de tuberculose sur le poumon.

Encore une fois, en ce qui concerne l'air confiné, il est bien difficile d'en parler en dehors de la viciai ion, de l'humidité, de la privation des rayons lumineux : c'est ce qui m'a fait placer en tète de ce chapitre toutes ces diverses conditions sur la même ligne. La question de l'air vicié et insuffisant reviendra encore à propos des professions.

Refroidissement. — J'ai déjà dit un mot de l'influence de l'humidité à propos de l'air confine, qui est souvent en même temps froid et humide. Il me faut revenir ici plus amplement sur l'influence du froid et du frôid bumide. Laënnec semble n'attribuer au refroidissement qu'une influence médiocre. « Des vêtements habituellement trop légers, ou l'impression du froid reçue lorsque le corps est échauffé, paraissent être dans nos cités la cause occasionnelle de la phtbisie pulmonaiie. Chez beaucoup de jeunes femmes, la maladie débute, au moins pour les accidents propres à donner de l'inquiétude, par un catarrhe pulmonaire, une péripneumonie et une pleurésie; mais ces causes produisent beaucoup plus souvent des catarrhes graves, des péripneumonies et des pleurésies qui ne sont point des affections tuberculeuses, et de là on peut penser que, quand la phtbisie vient après ces accidents, les tubercules étaient antérieurs, et que leur marche a été simplement hâtée ou démasquée. » Broussais regardait naturellement le froid, et le froid humide, comme cause occasionnelle de la phtbisie. Bouillaud [Clinique médicale de la Charité), influencé par Broussais, suppose que la tuberculose pulmonaire débute ordinairement par une inflammation, et, comme conséquence forcée, que le froid doit être placé en première ligne dans la série des causes de la [ththisie. Louis ne croyait pas à l'influence des refroidissements.

Pour Briquet, chez 35 malades sur 109, le refroidissement a été le point de départ de la maladie, et dans ce cas la toux s'est développée, soit imméiliatement, soit quelques jours seulement après l'action de la cause. D'après Scott Alison, médecin de Bromj)ton hospital, 277 l'ois sur 603 l'influence du refroidissement était indiscutable. Beau [Gazette des Hôpitaux, 1865) affirme que 7 fois sur 10 la tuberculose pulmonaire a été l'aboutissant du catarrhe pulmonaire, suite de refroidissement. Beau exagérait ici, et Ilérard et Cornil regardent les chiffres du savant médecin comme susceptibles de quel(|ue rabais.

Pour ilérard et Cornil, la cause occasionnelle la plus fréquente, «c'est le refroidissement du corps. » Sur 100 observations de pbthisie, ils ont trouvé le refroidissement signalé 45 fois. Ils admettent bien que, dans quelques-unes de ces observations, d'autres influences aient pu agir simultanément ; néanmoins, ils en citent un assez grand nombre dans les-

PHTHISIE. ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

quelles le refroidissement, survenu brusquement au milieu d'une santé parfaite, a été suivi si immédiatement de la toux et des autres symptômes de la phthisie, qu'il est impossible de nier le rapport qui existe entre les deux ordres de phénomènes morbides. Bricheteau rapporte que Broussais, Flourens et Coste ont rendu tuberculeux des animaux soumis à des températures froides. De telles expériences sont sujettes à caution. Le froid a-t-il été en pareille circonstance le seul agent actif? Ne pourrait-on pas invoquer ici l'air confiné, l'alimentation impropre, l'absence d'exercice, et la violation de cette loi suprême qui attribue à chaque espèce un modus vivendi spécial? Ces animaux soumis au froid rappellent assez les singes du Jardin des Plantes, qui deviennent phthisiques, même en été. En pareille matière, il ne faut pas abuser de l'expérimentation. D'ailleurs, comme il est difticile d'admettre un air confiné qui ne soit pas un air vicié, obscur, etc., le froid exerce rarement son action en dehors de l'humidité. Rilliet et Barthez admettent que l'association de ces deux causes est nécessaire. Toutefois, Buchanam (Lancet, 1869) a mis en relief d'une façon pittoresque l'action de l'humidité agissant isolément. Dans quelques villes d'Angleterre, la mortalité par phthisie décrut rapidement, et dans la proportion de 50 pour 100, grâce à d'importants travaux de drainage. A ce propos, Damaschino fait la remarque suivante : « Nous devons cependant faire remarquer que le département de beaucoup le plus humide de France, mais oîi la température moyenne est la plus égale, le Finistère, est précisément celui qui, d'après Boudin, fournirait le moins déjeunes gens phthisiques à l'époque de la conscription. » Toujours la même complexité de causes, toujours aussi cette résultante du conflit inévitable entre l'organisme et les causes occasionnelles. Qu'on voie plutôt : le froid, a-t-il été établi, est une cause prédisposante de la tuberculose pulmonaire, et cependant l'affection tuberculeuse est plus rare dans les régions très-froides, en Suède et en Laponie, par exemple, que dans les climats tempérés. « Ne peut- on pas attribuer ce fait à ce que les enfants délic:îts, qui possèdent peu d'activité vitale, succombent en bas âge, sous les rigueurs de ces climats, qui seraient pour eux ce qu'était pour les jeunes Spartiates l'exposition sur le mont Taygète, éliminant de la race ceux qui n'offraient pas de bonnes conditions de résistance ou de calorification? En effet, la puissance avec laquelle l'économie produit de la chaleur et se maintient indépendante du milieu ambiant, semble mesurer l'activité de la vie organique. »

Il ne faut pas perdre de vue que c'est le refroidissement, bien plus que le froid, qui est incriminé par les auteurs.

Pidoux, dans l'échelle étiologique qu'il construit, place le refroidissement après l'hérédité et ladialhèse, et avant les causes dépressives et violentes. Le refroidissement ne constitue pas seulement une cause de début, si l'on peut ainsi parler, de la première heure : la maladie une fois établie, il apparaît encore comme une cause aggravante, comme un puissant élément d'accélération. Il active le processus lorsqu'il tendait à s'atténuer, et ranime à chaque instant le travail destructeur qui pouvait se limiter, sinon

PHTPIISIE. —

ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

s'éteindre: il souffle sur les cendres. A dire le vrai, toute cause déterminante persiste d'ordinaire auprès de la maladie, comme un excitateur toujours prêt, habile à multiplier ses coups. Mais, dans l'espèce, cette 'remarque s'applique surtout aux refroidissements. C'est le lieu de rappeler que, pour certains auteurs, Niemeyer en particulier, les phthisies qui succèdent à un refroidissement sont d'une nature toute spéciale. Le froid, influençant directement le poumon, y détermine une bronchopneumonie qui subit la transformation casécuse, en vertu de la constitution lymphatique, scrofuleuse des sujets atteints. On sait ce qu'il faut penser de cette conception.

Je rappellerai ici que les meilleurs auteurs ne croient pas tous à cette puissance d'action du refroidissement.

Si telle est l'influence du froid, il faut nécessairement s'attendre à trouver la tuberculose d'autant plus fréquente, que les individus s'exposent davantage à son action. Or, c'est précisément le contraire qu'on observe souvent. Tandis que les affections inflammatoires des organes de la respiration i (pneumonie, pleurésie, bronchite) sont plus communes chez les hommes que chez les femmes, en raison de ce fait que ceux-là subissent plus que ces dernières les intempéries, la tuberculose, au contraire, est plus fréquente chez la femme, que la vie sédentaire protège davantage contre le froid. Les ouvriers des champs sont aussi incomparablement moins souvent atteints que les ouvriers des villes. C'est qu'encore une fois l'influence d'un élément pathogénique est d'ordinaire modifiée par les autres éléments concomitants.

Alimentation insuffisante. — « L'alimentation insuftîsante, ou de mauvaise qualité, est une cause fréquente de la tuberculose, d'autant plus puissante qu'elle vient souvent frapper l'ouvrier soumis à de rudes labeurs, chez lequel il y a dépense exagérée des forces et réparation incomplète du corps. Ce triste résultat de l'alimentation insuffisante s'observe souvent chez des individus tombés brusquement, à l'âge moyen de la vie, dans des revers de fortune, et contraints à des privations de toutes sortes, qui, en affaiblissant la force plastique, favorisent, surtout à cet âge, les altérations de la nutrition et le développement des produits morbides. » (Ilérard et Cornil). Faut-il faire remarquer que l'alimentation insuffisante va le plus souvent de pair avec les autres conditions occasionnelles qui viennent d'être indiquées? L'individu qui mange mal est ordinairement mal logé, et ici, comme à chaque pas, dans cet exposé, il est bien difficile de faire la part exacte d'une cause considérée isolément, en vertu d'une abstraction de l'e?prit. Quoi qu'il en soit, un des résultats les plus nets de l'alimentation insulfisante s'observe chez les enfants élevés au biberon, qui sont plus que les autres sujets à la tuberculose. (Richet et Barthez, Barrier, Jaccoud.)

La nourriture viciée, où les divers éléments s'éloignent outre mesure des proportions moyennes, ne serait pas moins nuisible que la nourriture insuffisante.

H. Dobell [on the nat. causeand treatm. ofTub., 1866), Brakenridge

PHTIIISIE. —

ÉTIOLOGIE DE LA PUTHISIE PULMOMAIRE.

(British med. Rev. 1869), ont voulu prouver que les personnes qui ne digèrent pas les graisses, sont plus exposées que les autres à la phthisie. Brichcteau accusait Talimenlation végétale et en particulier l'usage des iéculents. Corradi (Bologne, 1862) est du même avis; il pense que l'augmentation dans le nombre des plilhisiques est due à ce qu'on mange moins de viande et plus de féculents : par contre, la goutte serait devenue plus rare pour le même motif.

Boucliardat a soulevé un point intéressant de cette question, celui de l'alimenlation relativement insuffisante. Aussi les individus qui émigrent dans un milieu plus froid, les nègres par exemple qui abandonnent la zone torride, les religieux de Saint-Bernard qui vont habiter à une grande altitude, succombent le plus souvent de la phthisie. Bouchardat pense que la quantité d'aliments respiratoires qu'ils sont accoutumés à prendre, ne suffit plus dans ces nouvelles conditions; d'oii la prédisposition à contracter la maladie. D'ailleurs, la question des vêtements et de l'alimentalion est intimement liée à celle des professions et des climats.

« A vrai dire, comme le fait remarquer excellemment Damaschino, toutes CCS influences, froid, humidité, habitations malsaines, air confiné, vêtements insuffisants sont des causes secondaires qui relèvent d'une seule et unique origine : la misère. C'est là une des plus puissantes conditions éliologiques de la tuberculose. » Il est bien difficile, en effet, d'isoler les unes des autres les mauvaises conditions hygiéniques; elles s'entraînent l'une l'autre, se combinent fatalement dans des pro|iortions variables dans cette formule concise et complète : la misère. Aussi semblerait-il plus rationnel, plus physiologique, lorsqu'il s'agit de chiffrer l'influence des causes hygiéniques, de les confondre en bloc plutôt que d'attribuer un coelficient arbitraire à des abstractions le plus souvent artificielles. Les chiffres ont alors une véritable éloquence, comme on dit, et qui laisse peu de place aux discussions oiseuses. Sur 1000 décès de pauvres, dit Marc d'Éspine, 252 ont été amenés par la phthisie : sur 1000 décès de personnes aisées, au contraire, 65 seulement relèvent de cette cause. D'après Bertillon, 5 pour 100 seulement de riches succomberaient à la tuberculose, 55 pour 100 de pauvres. «La misère, dit Bouchardat dans un aphorisme énergique, est une cause de tuberculose.»

Deux grandes inlluences hygiéniques qu'on ne peut pas non plus isoler complètement, et qui s'ajoutent ordinairement à une ou plusieurs des causes précédentes, est la profession qu'exerce l'individu, le climat où il vit. Par cela même il est bien difficile d'attribuer le rôle exact de l'une ou l'autre cause envisagée isolément. Je vais rapporter aussi succinctement que possible ce qui a été dit à ce sujet, posant en principe tout d'abord que rien n'est plus difficile qu'une statistique de ce genre et que rien souvent n'est moins démonstratil.

Professions. — Une statistique n'aurait ici une véritable importance que si elle faisait la part de ce qui revient à l'hérédité, à la constitution du sujet, qui choisira plutôt la profession de charpentier, s'il est robuste,

PIITIIISIE. —

ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

qu'une profession sédentaire, etc., ce qui revient à la misère, aux excès qui accompagnent de préférence certaines professions. Une telle statistique n'existe pas. Toutefois, il est des faits qui sont indiscutables et ce sont •ceux-là surtout que je reproduirai ici.

Les pernicieux effets de l'air chargé de poussière ont attiré de tout temps, on peut le dire, l'attention des médecins. Quoi de plus vivace que la tendance des esprits à tout attribuer, en médecine, au traumatisme! Et quel traumatisme plus efficace que celui que doit exercer sur la muqueuse bronchique un air chargé de corps irritants aussi ténus que possible, et qui s'attaquent en quelque sorte à tous les points de la surface respiratoire.

Dès le seizième siècle, Amatus Lusitanus signalait la pulmonie qui atteint fréquemment les ouvriers en plâtre. Diemerbroek (1 6i9) etsurtout Wepfer (1678) relevaient la fréquence des maladies de poitrine chez les piqueurs de moules, dans sa relation du mal de Reicliland. Ilamazzini, Sauvage Leblanc (1775) St-Roch, firent les mêmes remarques.

Dès 1649, Diemerbroek avait affirmé que les pous-ières se retrouvaient dans les poumons, et que l'irritation qu'elles y déterminent est bien la cause des accidents observés. Plus tard, on nia que les poussières pussent pénétrer jusqu'à l'extrémité des voies respiratoires; mais les travaux de Johnston, Chevallier, Ilolland, Desayvre (de Cliàlellerault) , Putegnat, Pencock, Eulenberger, Belz, Charcot, Fellz, ont bien montré que ■cette pénétration se fait aisément. Les accidents morbides dus à la pénétration de ces poussières ont été désignés cliniquement sons le nom de phthisie ; mais s'agit-il là d'une phthisie tulierculeuse? Les avis sont partagés. Laennec, partageant l'opinion de Bayles, se prononça catégoriquement en faveur de l'identité (voy. Laennec, maladie des caillouteux). Mais J. Clarke, Se. Aiison, Hastings, Knight, admettent des différences entre cette phthisie traumatique, si on peut dire ainsi, et la phthisie spontanée vulgaire. Desayvre, Charcot, Feltz, Verrailhon (1866, thèse Paris) allèrent plus loin, et formulèrent les caractères précis de ces différences. Il ne s'agirait en pareil cas que de foyers d'inflammation chronique, au centre desquels se retrouvent les premiers agents actifs de l'inflammation secondaire. L'hérédité refuserait même son appoint à la démonstration de la similitude admise par Laennec. Si l'on en croit Fordan •et Verrailhon, les ouvriers frappés par cette sorte de phthisie ne transmettraient pas d'ordinaire la phthisie à leurs descendants, même lorsque le procréateur serait déjà arrivé à la troisième période de la maladie. En "vérité il faut distinguer : pour ceux qui ne sont point en puissance de la dialhô.^e, le processus aboutit simplement à une pneumonie chronique spéciale. Chez les prédisposés, au contraire, le germe tuberculeux se développe volontiers sur le terrain de la pneumonie chronique.

Après les poussières de meules il faut placer les poussières de charbon, qui chez certains ouvriers (mineurs, charbonniers, mouleurs en cuivre et en bronze) détermine une phthisie des charbonniers analogue à la phthisie des caillouteux. Il serait oiseux aujourd'hui de chercher à établir

PIITHISIE. lÎTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.

si la phthisie noire ou anthracose est produite par la présence de la poussière du charbon dans les voies aériennes, y compris le parenchyme pulmonaire. Les recherches d'Andral, Béhier, Piorry, Rilliet, celles d'Ambroise Tardieu qui étudia l'hygiène des mouleurs (^nn. dliijg., 1854), ont prouvé jusqu'à l'évidence qu'il en est ainsi. Point de doute non plus: l'anthracose n'est point la tuberculose et en est absolument indépendante; mais il n'est pas rare que les deux ordres de lésions coïncident. Tardieu a noté que sur 98 mouleurs en cuivre ou en bronze, 16 sont atteints de bronchites, 5 d'emphysème; aucun n'était phthisique. Tardieu dit également que sur 948 charbonniers, hommes, femmes et enfants, pris au hasard dans Paris, il ne rencontra que 5 phthisiques et emphysémateux. Certaines statistiques anglaises (non toutes, voir Peacock, Wilson) ont fourni des résultats opposés. Ainsi dans le Yorkshire, la phthisie tuerait, à nombre égal d'individus, quatre fois plus de mineurs que d'autres ouvriers. Damaschino lait remarquer, avec beaucoup de raison, que si on réfléchit aux conditions dans lesquels vivent les mineurs, on sera porté à penser que les poussières qu'ils respirent ne constituent pas la seule cause de mortalité.

La réaction, selon l'ordinaire, n'a pas fait défaut ici ; on a été jusqu'à prétendre que les ouvriers qui manient le charbon sont, dans une certaine mesure, préservés de la tuberculose. On trouve môme dans le Dictionnaire des sciences médicales (t. XLI) l'observation d'un poitrinaire que l'atmosphère d'une mine de charbon aurait guéri !

Parmi les autres professions où l'absorption des poussières végétales semble susciter la phthisie, il faut sigYialer en première ligne, le filage du coton qui causerait la phthisie cotonneuse, étudiée par les médecins des filatures. Les boulangers et les meuniers succomberaient aussi en grand nombre à la phthisie. En vérité, l'emphysème, les bronchites sont fréquentes chez ces ouvriers, ce qu'explique surabondamment leur genre de vie; mais on a compté que sur 2800 boulangers, 57 seulement étaient enlevés par la phthisie. Sur la même ligne, il faudrait placer les tisserands et les passementiers. Les professions qui exposent à la respiration des poussières animales (batteurs, brossiers, cardeurs de laine, plumassiers) fourniraient des statistiques analogues.

Le rôle des vapeurs irritantes est très-controversé. Tandis que Ramazzini, Pâtissier accusent le tabac d'être une cause active de phthisie, Parent- Duchatelet déclare qu'il ne peut nuire et, Simon va jusqu'à lui attribuer une action préservatrice. Mêlier est loin de croire que les ouvriers des manufactures de tabac sont plus enclins que les autres à la phthisie.

On sait que le chlore, le brome, l'iode produisent des crachements de sang ; mais il ne paraît pas qu'on ait eu d'occasion suffisante d'étudier l'action prolongée et plus profonde de ces vapeurs. On manque aussi de renseignements à l'égard des mdividus qui manipulent le phosphore.

Le travail dans l'air trop chaud ou trop sec a été diversement jugé. Benoiston (de Châteauneuf), de Beaufort considèrent l'exercice de la voix comme nuisible. Il faut se hâter d'ajouter que Lombard et Bouchardat y

PHTIIISIE. —

ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

Yoient au contraire un préservatif. Comme le font remarquer Bayle, Becquerel, Damaschino, il faudrait distinguer entre l'usage et l'abus.

En dehors des modifications de l'air respiré, les professions agissent encore par les positions et les mouvements qu'elles nécessitent. Les ouvriers qui travaillent courbés, ceux qui sont obligés à des mouvements violents des bras payeraient tribut à la phthisie au delà de la moyenne. Mais, encore une fois, il est bien difficile, dans tous ces détails, de savoir au juste ce qui revient à l'air confiné, à la misère, aux conditions individuelles. Toutefois il est hors de doute, que toutes les autres conditions égales d'ailleurs, les professions qui déterminent un traumatisme lent et continu de la surface respirante, tiennent la première place parmi les professions phthisiogènes ; on retrouve là aussi un exemple de cette alliance trop souvent constatée d'une action locale et d'une modification générale, soit préexistante en vertu de la diathèse, soit acquise par les mauvaises conditions hygiéniques.

Lombard (de Genève) a fait de nombreuses statistiques sur la phthisie considérée dans ses rapports avec la profession. J'en extrais les renseignerrients suivants :

Les mouleurs, donnent 145/1000 phtliisiques

Les ouvriers sédentaires dans une chambre trop étroite . . 140/1000 —

Les ouvi iers dans un air sec et cliaud 128/1000 —

Les ouvi iers en plein air 80/1000 —

Les professions où l'on parle beaucoup . 79/1000 —

Les professions qui s'exercent à l'air humide 39/1000 —

Villemin, qui défend par tous les arguments possibles la spécificité et la contagion de la phthisie, s'accommode difficilement des influences qui viennent d'être signalées. Il est juste de reproduire ici ses assertions.

« Rien n'est plus complexe que les conditions de la vie de l'ouvrier, et rapporter au fait seul de la profession tel accroissement ou telle diminution dans le chiffre de la mortalité par phthisie, c'est faire abstraction des circonstances qu'on invoque ailleurs comme causes efficaces de la maladie. L'agglomération, le confinement, le travail en plein air, le degré de misère ou d'aisance, le logement ne constituent-ils pas des circonstances d'une efficacité aussi grande que la profession elle-même, dans la production de la phthisie? Du temps où on poudrait, les perruquiers mouraient plus souvent phthisiques. Pour juger de l'influence comparative des professions, d'après les calculs de Benoiston, il faudrait que tous les malades d'une même profession entrassent dans les hôpitaux dans la même proportion d'abord ; ensuite, que toutes les professions fournissent invariablement un nombre de malades proportionnel à leur population, et enfin que chaque phthisique une fois entré à l'hôpital n'en sortit que mort. »

Les résultats de Lombard (de Genève) ne sont pas plus concluants que ceux de Benoiston.

Il recueille les décès de 1495 phthisiques dans les hôpitaux de Paris; il

PHTIIISIE. —

ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

les répartit par métiers, puis il compare le chiffre qui revient à chacun de ces métiers à une table de mortalité dressée par Villermé pour 1807. D'abord, comparer la mortalité par phthisie à la mortalité générale, est déjà un procédé défectueux, puisque le terme de comparaison est variable d'une manière générale, et en particulier selon la profession ; mais Timperfection de ce calcul est à son comble, lorsque Lombard compare les décès par phthisie des quelques années qui précèdent 1854 avec la mortalité de 1807, et c'est encore ce même tableau établi par Villermé en France qui sei t de point de comparaison à Lombard pour calculer les proportions des phthisies recueillies à l'iiôpital général de Hombourg.

Lombard ne se dissimule pas, du reste, que les résultats sont loin d'être irréprochables ; il seml)le ajouter une plus grande confiance dans la troisième série de faits qu'il a recueillis à Genève; mais ces données sont établies sur des chiffres trop minimes. Lombard a divisé les professions en deux catégories, selon qu'elles donnent un nombre de [)hthisiques supérieur ou inférieur à la moyenne générale. Dans les professions situées au-dessus de la moyenne on trouvera les sculpteurs à côté des limonadiers, les domestiques près des imprimeurs, les soldats avec les chapeliers, les gendarmes avec les perruquiers. La catégorie au-dessous de la moyenne est aussi disparate que la précédente ; ce sont : des cochers et des confiseurs, des bouchers et descabaretiers, des fondeurs et des baleliers.

La statistique de llannover {Maladies des artisans, Annales dliygiène, 1862) |)rend pour base de comparaison, d'une part, le nombre des malades, de l'autre celui des décès.

Le manque de concordance entre les résultats donnés par ces deux procédés prouve l'imperfection de l'un et de l'autre. Ici, comme ailleurs, aucune prédominance de tel ou tel métier. Le vice des méthodes numériques a été signalé depuis longtemps déjà par Godelier, Bertillon.

Il faut considérer comme plus sérieux les résultats statistiques de Trébuchet sur la mortalité dans la ville de Paris pendant 1852-1855. La base est plus rationnelle; le nombre des décès par phthisie est rapporté à la population de chaque profession, et non plus au nombre des malades et des décès généraux»

Objection : chacune des tables ne contient qu'une seule année, période trop courte pour compenser les fluctuations du hasard. Elles comprennent dans la profession, non-seulement les ouvriers qui l'exercent, mais tous les membres de la famille, ce qui atténue considérablement l'influence de la profession elle-même, si elle existe. Les groupes comprennent des professions qui n'ont aucune affinité réelle : médecins, vétérinaires, sagesfemmes et dentistes sont confondus. Il n'y est point tenu compte de l'âge, qui exerce cependant une influence notable, comme le dit Bertillon.

C'est ainsi, dit-il, que l'on trouve à Paris que les concierges succombent beaucoup moins à la phthisie pulmonaire que la plupart des autres professions ; mais qui ne voit que ce résultat tient seulement à ce que la plupart des coucierges sont déjà âgés et ne sont plus à l'âge d'élection (20 à 40 ans) et non à la salubrité des loges de portiers.

PHTHISIE. ÉTIOLOGIE DE L,V PHTHISIE PULMONAIRE

Cependant ces tables sont ce qu'il y a de mieux. Elles n'incriminent pas les poussières irritantes. Les cochers, les voituriers, les charretiers sont surtout atteints, probablement à cause du froid, des integ]|)éries, de l'humiililé. il est vrai que les infirmiers, les religieuses fournissent un large contingent. Le maximum est pour les journaliers.

« Ainsi donc les résultats statistiques touchant l'influence des professions dans la pathologie de la tuberculose, ne nous apprennent rien ou presque rien, et au moins ne sont nullement en faveur de ce qu'on a voulu prétendre. »

Climats. — Certains climats représentent à l'égard de la plithisic pulmonaire un véritalile traumatisme continu. Mais, comme le dit fort bien Damaschino, « dans un grand nombre de pays l'influence du climat se trouve tellement mêlée à celle de la race ou du genre de vie, de l'agglomération ou de la dissémination de la population, ou d'autres cu'constances locales qu'il n'est pas aisé de distinguer l'action particulière à chacune de ces causes par rapport à la phthisie pulmonaire (la seule manifestation tuberculeuse sur laquelle nous possédions quelques renseignements chronologiques). Encore sur bien des points, et principalement en ce qui concerne les centres éloignés, nous avons peu de documents scientifiques sérieux et nous devons nous en rapporter à des informations multipliées et contradictoires. »

Walshe déclare qu'en ce qui concerne l'influence du climat sur le développement de la phthisie, il n'a qu'un petit nombre de faits pratiques à mentionner, et qu'il résume ainsi :

1° Il n'est pas, dans l'état actuel de nos connaissances, de climat qui puisse cmpèclier le développement de la phthisie,

'i" Les mtluences antagonistes les plus nettement accusées sont •celles qui vieimcnt des conditions clamatériques des altitudes élevées. Fuchs, cilé par Johnson {phijsical Allas), a réuni des données importantes qui sembleraient prouver que la phthisie pulmonaire est plus fréquente dans le nord de l'Europe, sur le bord de la mer, à mesure qu'on s'élève à une certaine hauteur. Le remarquable ouvrage de Muhry {Klimatolog . Untersuch., 1858) établit, comme très-probable, ce fait de la diminution de la phthisie avec l'altitude jusqu'à une limite où elle •disparaît complètement. Et, bien qu'il y ait des exceptions (Madrid, placée à plus de 2000 pieds au-dessus de la mer, en offre une), il me paraît impossible de nier celle influence préservatrice des atmosphères élevées. Le dévelop|iement considérable des poumons, dans ces altitudes, peut fournir l'explication de ces faits, d'autant plus que dans ces conditions climatériques il n'est pas très-rare de trouver des tubercules dans les autres organes.

5" La phtliisie se montre dans toutes les zones.

4° Dans certains points de la zone torride elle est particulièrement commune, elle y est aussi complètement endémique que dans le Royaume-Uni.

5° Des climats très-froids ou très-chauds, et qui présentent une excessive humidité, sont moins favorables au développement de la phthisie que les

PllTHISIE.

ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMOKAIRE.

climats variables sous le rapport de la sécheresse ou de la température.

6° Toutefois, en Islande, où ces variations se ressentent au maximum, la phthisie e«t remarquablement rare. C'est là un exemple de l'impossibilité où nous sommes de nous rendre compte, par les données météorologiques, de l'immunité dont jouissent, au point de vue de la phthisie, certains points favorisés. C'est ainsi que, lorsque nous essayons d'expliquer par la chaleur et la sécheresse de l'air la rareté de la phthisie à Alger, en Egypte et en Syrie, nous nous heurtons à ce fait que les Indes orientales, dont le climat est très-chaud et très-humide, jouissent d'une semblable immunité ; de même la Nubie et le Chili, mais plus spécialement le premier des deux pays est aussi chaud et aussi sec que l'Egypte, et cependant la phthisie y est commune.

1" On considère comme favorable au développement de la phthisie les îles et le littoral; cependant il convient de remarquer que les habitants des Açores, de Madère, de l'Islande et des Feroë, de Marsrand sur la côte de Suède, lieux dont le climat est aussi différent que leur situation géographique, ne payent qu'un léger tribut à cette maladie.

En somme, et bien que l'iniluence climalérique sur la production de la phthisie soit considérée comme un fait avéré, il faut bien reconnaître que cette maladie reconnaît un autre élément étiologique plus puissant, qui restera sans doute longtemps inconnu, et qui peut masquer ou renverser du tout au tout l'influence du climat.

Il va sans dire que Villemin ne manque pas de se servir de ces incertitudes à l'appui de la thèse ; de plus il trouve, dans quelques particularités de la distribulion géographique de la phthisie, des preuves en faveur de sa doctrine. Voici ce qu'il dit à ce sujet : « La phthisie est répandue sur toute la surface du globe, et atteint toutes les races humaines. Elle est fréquente sous les tropiques, et semble diminuer plutôt vers les pôles que vers l'équateur. Elle est rare ou nulle sur les plateaux élevés. Elle croît avec l'agglomération et la concentration de la population.

« La tuberculose épargne des individus isolés, dispersés ou réunis au grand air ou à l'état nomade ; elle était inconnue chez certaines peuplades avant leur contact avec les Européens. »

Lancereaux a récemment envisagé la distribulion de la phthisie à un point de vue très-intéressant {Congrès international de géographie, 1875). D'après lui, la phthisie existe dans tous les pays, chez tous les peuples; mais elle sévit avec une inégale intensité. Relativement rare dans les régions polaires, cette maladie s'observe surtout dans les régions tempérées, partout où se rencontrent des agglomérations d'hommes, et principalement dans les grands centres industriels. Elle est fréquente dans les régions tropicales, où elle a une marche presque toujours aiguë. Toutefois, ces notions générales ne donnent qu'une idée vague de l'influence des agents cosmiques sur la production de la phthisie pulmonaire ; pour arrivera une détermination exacte des conditions ethnologigiques de cette maladie, Lancereaux a été obligé de pousser plus loin l'a- .lalyse, de décomposer le climat et ses principaux éléments : chaleur,

PHTIIISIE. —

ÉÏIOLOGIE DE LA. PHTHISIE PULMONAIRE

humidité, sécheresse, altitude, et de ienir compte des habitudes, du régime de vie, de l'activité musculaire des difterenfs peuples. A cet égard, voici les conclusions de Lancereaux : « Le froid n'a aucune iniluonce sur la genèse de la tuberculose. Les habitants des lieux élevés (80.0 à 1000)

f sont, comme ceux des régions polaires, fort peu exposés à cette maladie ;

I au contraire, ceux des endroits bas, humides et chauds sont fréquemment atteints de lésions tuberculeuses. Un air insuffisant, concentré, une alimentation qui n'est pas en rapport avec les conditions climatériques, les excès de boissons alcooliques, le défaut d'exercice musculaii e, sont les circonstances les plus favorables au développement de la tuberculose. La race est sans intluence appréciable sur le développement de cette maladie ; les peuples vivant de la vie sauvage ne connaissent pas ce fléau qui décime les peuples civilisés : » d'où la conclusion : « La tuberculose est une maladie de la civilisation. » A. la civilisation appartient le devoir de la prévenir. Pour atteindre ce but, Lancereaux réclame des lois réglant la construction et l'élévation des maisons dans les villes, la largeur des rues, et exigeant qu'une quantité suffisante d'air soit allouée, non-seulement au soldat dans sa caserne, mais au collégien dans son lycée, à l'ouvrier dans son atelier et au concierge dans sa loge. Je reviendrai sur ces considérations à propos du traitement.

III. Rapports de la phthisie avec les autres états morrkies (Causes

I pathologiques). — Je viens de passer en revue les conditions extérieures qui aident au développement de la phtiiisie pulmonaire sur un terrain prédisposé.

Je signalerai maintenant certains états pathologiques qui mettent l'organisme dans une véritable imminence morbide, et on va voir que ces occasions intérieures ne sont pas plus rares que les occasions venues du dehors.

On a étudié avec grand soin les circonstances où semble prise sur le fait la filiation d'une maladie avec la phthisie pulmonaire ; on pouvait espérer que ces recherches jetteraient quelque lumière sur la nature intime delà phthisie elle-même. Il est bien certain qu'ici, comme pour les causes extérieures, le rapport de causalité a souvent été admis là où il reste douteux, là même où il n'existe pas ; il laut surtout faire la part de la coïncidence. Quoi qu'il en soit, rien de plus intéressant que cette question delà phthisie pulmonaire devenue l'aboutissant d'états morbides antérieurs. Rien ne serait peut-être plus utile que d'établir l'apjioint qu'apporte à l'évolution de l'affection consécutive la miiladie première ; si elle en modifie l'allure et la portée, s'il est possible de reconnaître les caractères spéciaux à ces sortes de combinaisons morliidcs. Mais ce côté de la question est encore dans le vague, et je ne pourrai que reproduire les quehiues don nées que la science possède déjà à ce sujet.

Enlin, comme corollaire dnect de ce chapitre, se posera le problème de l'antagonisme; puisque certains auteurs pensent que s'il est des affections qui mènent à la phthisie pulmonaire, il en est d'autres (jui éloignent, qui neutralisent en quelque sorte la diathèse.

49i PIITIIISIE. KTIOLOGIE DE I.A PHTHISIK PULMONAIRE.

Les causes pathologiques seront divisées en plusieurs chapitres distincts.

A. Maladies diathésiques. — Scrofule. — Ilérard et Cornil ont établi très-clairement les solutions que réclame le problème com|)le.\e des rapports de la pbthisic et de la scrofule. 1" La pbtbisie doit-elle être séparée de la scrol'ule, ou bien les deux mnladies constituent-elles une seule et même diathèse, la diathèse scrofulo-tuberculeuse ? 2° Si la phthisie est distincte de la scrofule, ne doit-on pas admettre que, lorsqu'elle s'observe chez les scroluleux, elle est modifiée de façon à mériter un nom particulier, celui àc pitdiisie scrofideuse, par opposition à la phthisie ordinaire, phthisie essentielle, phthisie tuberculeuse? 5° En cas d'affirmative, quels sont les caractères généraux de cette forme de phthisie?

Sur le premier et lè second point, divergences nombreuses et radicales qui se résument ainsi :

1° 11 existe deux diathèses: l'une scrofuleuse, l'autre tuberculeuse. Bien que très-distinctes, ces deux diathèses coïncident fréquemment (Lebert). 2° Il y a identité complète entre les deux diathèses, qui n'en forment à proprement parler qu une seule, de sorte que le tubercule est une lésion de la scrofule. C'est l'ancienne opinion de iMorton reprise par Lugol. 3° La diathèse scrofuleuse a une existence propre et peut se manifester par des tubercules; mais ce produit accidentel a souvent d'autres origines que la diathèse scrofuleuse (Milcent).

Jusqu'aujourd'hui, c'est l'opinion de Lebert, c'est-à-dire la séparation de la scrofule et de la tuberculose, qui a été généralement admise. Ilérard et Cornil ont insisté surtout sur ce fait que la matière caséeuse n'est pas fatalement de la matière tuberculeuse, et que la matière caséeuse de la scrofule, ne s'accompagnant pas de granulations grises, n'est pas du tubercule. Ilérard et Cornil déclarent de plus que sur le terrain de la clinique, l'identité de la scrofule et de la phthisie ne peut se soutenir. La tuberculisation survient le plus ordinairement pendant l'adolescence et la jeunesse, la scrofule se manifeste plutôt dans l'enfance. Celte dernière maladie se caractérise par la multiplicité et la diversité des lésions (catarrhes, abcès, dartres, adénites, carie des os). En général, les lésions suivent un ordre d'apparition assez régulier; elles affectent d'abord les téguments cutanés etmuqueux, puis le système lymphatique; plus tard l'appareil locomoteur et les viscères. La vraie phthisie en présente pas ces manifestations nombreuses et varices par lesquelles se révèle la scrofule. Elle est caractérisée essentiellement par un produit anatomique, la granulation, toujours identique malgré la diversité du siège, et secondairement par des inllammations qui sont variables suivant les tissus. La cachexie scrofuleuse est différente de la cachexie des tuberculeux. Cfs derniers succombent dans un degré extrême de maigreur, épuisés par la diarrhée et les sueurs profuses. La cachexie scrofuleuse est plutôt humide que sèche, il y a une sorte de bouffissure des téguments bien dilférente du marasme du phlhiïique.

C'est ainsi qu'Ilérard et Cornil défendent l'opinion de Lebert, celle qui, je le répète, a réuni le plus de suffrages.

PIITIIISIE. —

ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

En pareil état de cause, quelle peut être l'influence qu'exerce une scrofule antérieure sur la marche do la tuberculose? La plithisie chez les scro-

I fuleux a-t-elle une physionomie, des allures, des mœurs spéciales? La plupart des auteurs qui séparent complètement la scrofule de la phthisie, et qui ne regardent pas la |ineumoiiie caséeuse comme de nature scrofu^

li Icuse, s'accordent à reconnaître que ce qui caractérise particulièrement la

j phthisie scrofuleuse, c'est la lenteur de sa marche, une certaine bénignité relative, l'absence de fièvre et Tapparition tardive de ce symptôme. Il faut noter, dit Kortum, que les tuberculeux scrofuleux s'entlamment et sup|)urent difficilement. Suivant Morton la phthisie soroluleuse a une marche chronique, et la fièvre est très-niodérée, à moins que Ifts malades ne commettent des écarts de régime, en s'exposant au froid, auquel cas une

1 fièvre vive se déclare. Jos. Frank insisie égrilement sur ces mêmes caractères. « Il arrive souvent, dil-il, que les poumons sont profondément attaqués sans que l'ombre du péril paraisse au dehors. » Milcent admet que la phthisie scrofuleuse diffère de la phthisie tuberculeuse par une marche plus lente, des symptômes d'une moindre intensité, et par cette particularité remarquable qu'une lésion locale considérable, des excavations tuberculeuses, coïncident souvent avec un état général peu alarmant. « On est tout étonné de trouver chez certains sujets des cavernes souvent énormes, avec une certaine apparence de santé, (l'est à peine s'il y a de la fièvre même le soir, et l'amaigrissement est peu prononcé. Bien plus, à une période avancée de la phthisie scroluleuse, il existe souvent une apparence d'embonpoint; la face est pleine; quelqut'fois, il est vrai, plutôt bouffie, et les joues sont colorées d'une rougeur cir conscrite. » Dans la phthisie scrofuleuse, dit Danjoy, l'état général n'e-t point en

\ rapport avec la lésion ; la marche de l'iii'fection est lente, et souvent elle n'est pas continue, mais présente des rémissions. Aces caractères, Danjoy ajoute : 1" l'abondance de l'expectoration dans la deuxième période ; 2° la rareté ou même quelquefois l'abondance de l'hémoptysie. Sur ce point particulier, il est en désaccord avec E. Bazin qui considère, au contraire, que la phthisie scrofuleuse peut être annoncée plus ou moins longtemps à l'avance par des hémorrhagies diverses ; épistaxie, hémoptysies, ménorrhagies, hémorrhoïdes, etc.

Bazin reconnaît à la phthisie scrofuleuse les caractères suivants : Le début est presque latent, et l'examen attentif de la poitrine peut seul en révéler l'existence. 11 n'y a ni fièvre, ni douleur, ni dyspnée inen grande, ni amaigrissement prononcé, ni diminution sensible des forces; l'appétit est conservé. Le ramollissement des turbercules pulmon ires ne s'annonce, en général, que par un changement survenu dans les signes physiques. La fièvre hectique qui marque si bien le début de la première et de la seconde période dans la phthisie essentielle, fait ici complclement défaut. La dyspnée n'est véritablement apparente qu'après un exercice actif. La phthisie scroluleuse a généralement une marche lente et une dnrée fort longue. Uérard et Cornil sont loin d accepter cette peinture <le la phthisie scrofuleuse. Ils lont remarquer, que si chez les scroluleux on relève des

PIITIIISIE. ÉTIOLOGIE DK LA PHTHISIE PULMONAIRE.

observations de plithisie à marche lente c'est que chez eux les lésions sont peu étendues, et que les poussées morbides sont séparées par de longs intervalles. Il peut très-bien se faire que ce soit là un résultat de celte sorte de balancement signalé par Guersant entre les lésions internes tuberculeuses et les lésions externes de la scrol'ule (adénites, exostéites, abcès, etc.) Bazin semble l'admettre lui-même quand il dit : « En général, il n'existe de tubercules que dans un seul poumon, ce qui peut expliquer jusqu'à un certain point la bénignité et la longue durée de la maladie. » Toutefois, il n'est pas juste de dire que c'est dans le peu d'étendue de la lésion pulmonaire, chez quelques scrofuleux, qu'il faut rechercher la bénignité des sym|itùnies ; il n'y a là rien de spécial à la phthisie scrofuleuse. Ce qui eût démontré l'influence favorable de la diathèse scrofuleuse, comme la compiennent ces auteurs, c'eût été une tubcrculisation d'une grande partie des poumons, marchant lentement, et sans déterminer de symptômes généraux graves. Or, ces faits, s'ils existent, sont excessivement rares. Ordinairement, lorsque les altérations pulmonaires sont très-étendues, la maladie prend des allures rapides et se termine promptement par la mort, absolument comme dans la phthisie tuberculeuse proprement dite.

Pour Ilérard et Cornil, les observations de phthisie qu'ils ont recueillies chez des scrofuleux, signalent la phthisie rapide et la phthisie lente dans des proportions qui sont à peu près les mêmes que lorsqu'il s'agit de phthisie n'ayant aucun lien avec la scrofule. Ce qu'il y a de plus remarquable, disent-ils, c'est que plusieurs auteurs qui ont assigné à la phthisie scrofuleuse un caractère de chronicité et de bénignité relatives, donnent précisément comme exemples et types de cette forme des phthisies dont la marche a été rapide et prompteraent funeste.

Hérard et Cornil résument leur doctrine dans les propositions suivantes : l" la scrofule et la tuberculose sont deux affections distinctes, aussi bien par leurs caractères anatomiques que par leur symplomatologie ; il faut reconnaître néanmoins qu'elles ont entre elles un lien très-étroit de parenté et qu'elles sont quelquefois réunies chez le même malade ; 2° l'état caséeux (improprement appelé tubercule) est une terminaison spéciale commune à la scrofule et à la tuberculose; l'adénite caséeuse ne doit pas plus être distraite de la scrofule dont elle est une des principales manifestations, que la pneumonie caséeuse ne doit être retranchée de la phthisie pulmonaire; 5" la phthisie peut se rencontrer chez un scrofuleux; mais beaucoup moins fréquemment qu'on ne le croit généralement, c'est la phthisie dite scrofuleuse ; 4" cette phthisie n'a pas de caractères particuliers. Elle marche avec la même rapidité que la phthisie, dite essentielle.

Pidoux pense aussi que la phlhisie n'est pas la scrofule des poumons ; mais il reconnaît que les deux maladies ont des points de contact et des apparences similaires. A ses yeux, voici les ressemblances : ce sont deux maladies du système lymphatique ; ce sont deux maladies communes, et par conséquent non spécifiques. La différence capitale est que la scrofule est une maladie constitutionnelle initiale, et la plithisie une maladie

PIITJKSIE. —

ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

constitutionnelle ultime. Pour lui, « la scrofule primitive et fortement caractérisée, I l grosse et jeune scrofule toute extérieure n'est pas féconde en phtliisie. » Au contraire, les sujets soumis à la plitliisie par la scrofule affaiblie et dégénérée sont tous acquis à la phthisie. Quoi qu'il en soit de ces considérations, il ajoute cette donnée concluante que sur 1000 plithisiques pris au hasard il y en a 500 qui n'ont jamais eu, même dans leur jeunesse, la moindre manifestation scrofuleuse, et 200 dont la constitution, le tempérament et les antécédents pré^enteut des caractères en opposition avec ceux de la scrofule proprement dite. On le voit, Pidoux défend aussi, à sa façon sans doute, l'opinion générale.

Tel était l'état de la science sur ce point; mais tout vient d'être remis en question. De récentes recherches auraient découvert le tubercule véritable dans le lupus de la face (Friedlânder), dans les tumeurs blanches (Koster, Lannelongue), dans certaines gommes dites scrofuleuses de la peau (Brissaud), dans les ganglions malades représentant le type des adénites scrofuleuses (Thaon, Progrès médical, 1878). Si ces premiers résultats se confirinaient et se généralisaient, il n'y aurait plus de scrofule; la scrofule ne serait plus (lu'unc annexe, qu'une dépendance de la tuberculose. Telle est la grande révolution qui se prépare.

RJiumatisme. Goutte. Arthrilisme. — Si l'influence delà scrofule sur la phthisie est discutée, les doutes sont beaucoup plus grands et plus nombreux encore en ce qui concerne le rôle que joue l'arthritisme, la goutte et le rhumatisme, dans la genèse de la tuberculose.

Après jMorton, qui croyait déjà que la phthisie succède au rhumatisme et à la goutte quand ces maladies sont chroniques et invétérées, Laycock, Danjoy, Sogniès, ont placé l'arthritisme parmi les causes de la phthisie. Il est vrai que d'autre part Wunderlich, llamernjik, Pidoux voient dans l'arthritisme un antagoniste de la tuberculose. Pidoux a fait du moins cette réserve que l'affection tuberculeuse ne se développe pas lorsque les manifestations rhumatismales et goutteuses sont dans leur période d'acuité, mais peut se développer quand l'économie est déjà débilitée, lorsque les déterminations aiguës de la diathèse ont cessé.

Quoi qu'il en soit, les rapports de la phthisie avec l'arthritisme restent des plus obscurs. « Existe-t-il, dit Charcot, une corrélation bien réelle entre la goutte, la scrofule et la phthisie? Nous sommes peu disposé à l'alfirmer d'une manière absolue; mais il est vrai que la scrofule est fréquente chez les sujets atteints de rhumatisme noueux ; il est donc permis de se demander si ce n'est pas à cette dernière affection qu'il faut rapporter ce qu'on avait attribué à la goutte. Cependant Prout, qui avait soigneusement examiné ce point, admet que la scrofule et la goutte s'associent souvent, et que les enfants nés de parents goutteux sont ex|)osés à la phthisie. Cette dernière affection, peu commune dans le rhumatisme articulaire aigu (Wunderlich, llamernjik), est fréquente chez les sujets atteints de rhumatisme articulaire chronique. Cliez les goutteux, au contraire, elle se présente rarement, bien que le diabète dont nous avons signalé l'étroite parenté avec la goutte, soit pour ainsi dire une porte toujours

498 PHTillSIE. ÉTIOLOGIE de la PHTHISIE PULMONAIllE.

ouverte à l'invasion de la phthisie. Cependant chez un jeune homme qui portait des concrétions topliacées autour de plusieurs jointures, Garrod a vu se développer une phtliisie à marche ra[)ide; mais on doit considérer ce fait comme exceptionnel. »

Néanmoins on admet volontiers que la phthisie évolue d'une façon assez particulière chez les arthritiques.

Pour Pidoux, la phthisie arthritique présente comme caractères principaux la grande lenteur dans la marche et l'évolution des symptômes ; la discordance entre l'état local pulmonaire et l'état général du sujet ; la fréquence des congestions pulmonaires et des hémoplysics. « La présence de l'élément arthritique chez un phthisiijue, dit-il, imprime à la marche de la phthisie, et surtout à l'invasion du tahes ou cachexie purulente tuberculeuse, une résistance et un retard d'extension remarquahles qui font singulièrement contraster l'état général d'un arthritique avec son état local. Une merveilleuse conservation de la santé générale chez un phthisique issu d'arthritique ou chez un individu affaibli dont l'arthritisme ne se manifeste que par des symptômes vagues et avortés, est si commune et en quelque sorte si propre à cette classe de sujets, que beaucoup de ■médecins prennent pour des dilatations bronchiques les cavernes de la phthi^ie des goutteux. Que de malades j'ai reçus aux Eaux-Bonnes et à Paris avec le signalement : catarrhe pulmonaire chronique et dilatations bronchiques, écrit de la main de leurs médecins, et dont les poumons étaient bien excavés par une fonte tuberculeuse! »

Beaucoup d'auteurs, Ilérard et Cornil, Charcot, entre autres, ne partagent pas cette croyance en une phthisie arthritique spéciale. Ici encore le débat reste ouvert.

Herpctisme. — Ilérard et Cornil, Pidoux admettent un antagonisme entre l'herpétisme et la tuberculose. Je reviendrai sur ce sujet au chapitre Ànlagonisme.

Toutefois, je rappelerai que Gigot-Suard s'est efforcé de prouver que l'herpétisme engendre la tuberculose par voie d'hérédité et que réciproquement la tuberculose produit l'Iierpétisme avec ses formes multiples et variées. Cette double proposition lui paraît solidement établie sur un certain nombre de faits qu'il a observés et où il a vu des parents dartreux engendrer des enfants phthisiques et des phthisiques engendrer des dartreux. Cette opinion de Gigot-Suard manque de preuves décisives et ne semble pas avoir entraîné la conviction.

Cancer. — Rokitansky, frappé de la grande rareté de la coïncidence du cancer et du tubercule chez le même sujet, ajouta un article à la loi d'antagonisme. On y regarda de plus près et de nombreuses objections surgirent. Broca prouva que sur 900 cas de cancer on ne doit trouver que 50 fois la coïncidence, un peu plus de 5 pour 100, et il rappela que SI le tubercule se produit le plus souvent dans les trente premières années, le maximum de fréquence pour le cancer est après cet âge. En voilà assez pour expliquer la rareté de la coïncidence. « En général, dit Noël Guéneau de Mussy, quand une action morbide est fortement impri-

PIITHISIE. —

ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

méedans l'organisme, quand elle a modifié l'ensemble de la constitution, elle s'en empare, en quelque sorte, et la rend moins accessible aux autres actions de même ordre. Le travail nutritif fortement dévié dans une direction semble plus difficilement entraîné dans une voie anormale. C'est ainsi qu'on a remarqué que le cancer coïncidait rarement avec la tuberculose. » Perroud s'exprime ainsi à ce sujet : « La proportion précédente (9 sur 100) signalée par Lebert semble donner gain de cause au professeur que nous citons. Toutefois, qu'il nous soit permis de faire remarquer, que de l'avis même de Lebert, cbez la plupart de ces cancéreux atteints de tuberculose, les dépôts tuberculeux ont eu une marche très-lente. Dès lors, n'est-il pas permis de croire que les tubercules aient été purement de cause locale et ne suffisent pas pour bien préciser la diathèse tuberculeuse et sa coexistence avec la diathèse cancéreuse? C'est une question que nous ne pouvons que soulever actuellement; pour y répondre, il nous faudrait sur les caractères différentiels que nous avons assignés aux tubercules locaux des détails qui nous font complètement défaut, La statistique de Lebert est insuffisante à prouver ce qu'elle désire établir, elle est insuffisante aussi à prouver le contraire. » Brinton explique pour quelle raison il penche en faveur de l'opinion de Rokitansky ; il pense surtout qu' « on a eu le tort de considérer comme tuberculeuses des lésions pulmonaires qui étaient en réalité des lésions carcinomateuses secondaires au cancer de l'estomac. On sait que ces dépôts de cancer secondaire du poumon peuvent subir une transformation, à savoir une véritable régression. Les cellules se dessèchent, et, passant par tous les degrés de la solidification, ressemblent à s'y méprendre aux dépôts calcaires que laissent les tubercules dans le tissu pulmonaire. »

Gouin, en parcourant les Bulletins delà Société anatomique, a tromé^ sur 287 cas de cancer, 42 fois des tubercules. Il a laissé de côté « les cas où les poumons ne contenaient que des tubercules crétacés, desséchés pour ainsi dire. »

Lorsque le cancer et le tubercule coexistent chez le même sujet, exercent-ils l'un sur l'autre une influence quelconque? La marche de l'une de ces affections est-elle modifiée par l'autre? Noël Gueneau de Mussy admet cette influence réciproque : « On retrouve quelquefois dans les ascendants la double origine des deux diathèses. Une seule des deux cependant occupe généralement la scène morbide, une seule évolue et s'empare de l'organisme pendant que l'autre reste pour ainsi dire à l'état embryonnaire sans se développer, et c'est presque toujours alors le travail morbide le plus actif, le plus vivant et en même temps le plus fatalement destructeur : le processus cancéreux, qui impose silence à l'autre, le condamne à l'inertie, étouffe ses tendances expansives si prononcées quand il est seul. » Tout cela est bien philosophique et paraît à priori admirablement déduit. Tout cela est-il bien exact? « Dans quelques faits rares du reste, dit Béhier, la communication œsophago-pulmoiiaiie reconnaît une double origine, un cancer d'un côté, des tubercules ramollis d'autre part, l'ulcération procédant à la fois des deux organes. Dans les

500 PHTHISIE. ÉTIOLOGIE de la PHTHISIE PULMONAIRE.

cas de ce genre, il y a, comme vous le voyez, deux diathèses coexistantes, elles ont marché de front sans que l'une étouITàt l'autre, » Lebert a fait la même remarque et croit cette particularité plus fréquente dans le cancer de l'œsophage que dans celui de tout autre organe.

Il est certain que dans quelques cas les dépôts phyraatiques trouvés dans les poumons des cancéreux ont eu une très-lente évolution (Leberl, Perroud).Mais c'est une exagération de dire avec Bartli que « généralement, chez un même individu, l'aflcction cancéreuse et l'alTectioii tuberculeuse ne suivent pas une marche parallèle et ne se développent pas en même teuq)s, » et malgré les témoignages imposants (|ue j'ai cités on ne peut douter de la sinudtanéité et l'indépendance du développement du cancer et (lu tubercule chez le même sujet.

Pidoux avait étudié aussi à un autre point de vue les rapports du cancer et de la phthisie. « Qu'on ne s'étonne pas, disait-il, si le tubercule est encore un produit éloigné et héréditaire de la dégénération du cancer, c'est dans l'ordre. On ne cite pas la filiation inverse, celui du cancer par la phthisie. »

Burdel (de Vierzon) a fait véritablement sienne cette question de la transformation par hérédité du cancer en tubercule. Sur 100 parents cancéreux, il a trouvé 25 enfants tuberculeux. Sur 100 familles, 79 affectées de cancer ont fourni 257 tuberculeux (1869).

Vigla, ra|)porteur du mémoire de Burdel, à l'Académie de médecine, taxa les chiffres apportés d'insuflisance, et déclara qu'il n'était pas impossible que dans les observations ra|tportées la phthisie et le cancer se soirnt développés d'une façon indépendante. Maurice iiaynaud dit à ce même sujet : « La phthisie tuberculeuse est chose tellement commune et particulière, les exemples de phthisie acquise en l'absence de tout ascendant sont si nombreux, qu'il n'est pas étonnant que des cas de ce gfure se rencontrent dans des familles cancéreuses ni plus ni moins que dans les autres. » Il fait remarquer qu'au nom de l'hérédité on n'est nullement fondé à conclure que de ce qu'une diathèse existe chez un parent, et une autre diathèse chez son enfant, celle-ci dérive nécessairement de celle-là par voie de transformation. Donc ici encore rien de conclu, rien de déiinilif.

B. Maladies générales chroiniques. — On conçoit facilement à prioriy d'après ce qui a été dit jusqu'ici, que toute maladie générale chronique, en entravant le travail nutritif et en exagérant, d'autre part, la dé)iordition organique, favorisera le développement des tubercules. Il en est bien ainsi d'une façon générale. Mais que de dilférences dans l'intensité d'action des diverses maladies générales, et qu'il est difficile parfois de se rendre compte de la sorte de hiérarchie qu'on est conduit à établir parmi elles ! Aujourd'hui encore il faut se contenter d'exposer les faits tels^ que l'observation les fournit.

Sijphiiis. — On trouveia dans la thèse de Landrieux un excellent expose de l'influence exercée par la syphilis sur le développement de la phthisie. Cette influence fut déjà relevée par Ambroise Paré, Salvador

PHTHISIE

ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

(1779), qui écrivait : « producit inflammationes, humores et tubercula in venisportibusnecnon raro in pulmonibus; » par Baglivi, Hoffmann, Morton, Valsalva, Frank, Sauvages, Tode, Schwartz, Stoli, CuUcn, Saucerotfe, Morgagni. Astruc parle aussi de plithisie vérolique due à l'évolution de gommes dans les poumons. Il rappelle l'observation de Brambilla. « Ou ordonna un électuaire pour un phthisique qui était dans une situation désespérée; par une méprise d'ajiothicaire , l'électuaire fut donné à un malade vénérien pour s'en frotter, et le phthisique reçut l'onguent mercuriel au lieu de l'électuaire. Celui-ci, ne se doutant pas de la méprise, prit de l'onguent environ la grosseur d'une noix muscade deux à trois fois par jour, et il fut radicalement guéri, au grand ébahissement du médecin qui apprit ensuite par hasard comment la chose s'était passée. » Aux yeux de la plupart de ces auteurs, il s'agissait bien de lésions syphilitiques évoluant dans les poumons. Mais n'ont-ils pas pris pour des lésions syphilitiques des lésions tuberculeuses? rien d'impossible. D'autres, il est vrai, ne voyaient là qu'une plithisie ordinaire développée sous l'action d'un traitement débilitant.

Après Bayle et Laënnec, la question se plaça sur un terrain plus solide. Déjà en 1810, Lemonnier signalait : 1" une plithisie pulmonaire syphilitique qui ne reconnaît d'autre cause que la syphilis et n'exige d'autre traitement que celui qui convient à cette dernière maladie ; 2° une phthisie qui dépend du traitement anti-vénérien ; 5" une phthisie qui évolue souvent avant la syphilis. C'était poser nettement le problème. On lit dans le Traité de Laënnec : « A Douarnenez il meurt par an 5 phthisiques sur 140 personnes, et pourtant il y a dans cette population de nombreux marins, attaqués depuis plusieurs années de syphilis constitutionnelle palliée à plusieurs reprises par des traitements incomplets; circonstance que tous les praticiens regardent comme propre à développer la phthisie, et quoique ce fait ne soit pas encore démontré par des expériences positives, il est au moins probable que les excès, les affections syphilitiques dégénérées, l'abus de préparations mercurielles débilitantes et surtout du sublimé, sont quelquefois la cause occasionnelle du développement des tubercules ; mais cela ne prouve pas que ces causes suffiraient pour produire la phthisie chez des sujets qui n'y seraient pas naturellement disposés. » Pas la moindre allusion aux lésions pulmonaires syphilitiques. Malgré ce jugement de Laënnec, la phthisie spéciale syphilitique survécut.

Stokes compara la forme aiguë des manifestations pulmonaires syphilitiques à la bronchite qu'on observe pendant la durée des exanthèmes, tandis que la forme chronique offrirait, d'après lui, une grande ressemblance avec la phthisie pulmonaire. Graves croyait à la phthisie .«îyphililique cliniquement, déclarant ne pas savoir à quoi elle est due anatomiquement; il admit qu'il s'agit probablement d'une éruption syphilitique sur les bronches. Honoré, Cullerier, Munck, patronnèrent aussi la phthisie syphilitique indépendante du tubercule.

En 1844, Ricord, dans ses leçons à l'hôpital du Midi, enseignait qu'il y

502 PIITHISIE. KTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.

a des lésions pulmonaires qu'il faut de toute nécessité rattacher directement à la syphilis. En 1851, Depaul décrivait une manifestation de la syphilis congénitale consistant dans une altération spéciale des poumons. La même année, Lagneau, dans sa thèse, rangeait et englohait sous le nom de phthisie syphilitique les lésions suivantes : une hronchite ulcéreuse ; une pneumonie chronique ; un asthme ; des tuhercules syphilitiques ou gommes.

Mais c'est surtout Virchow qui, le premier, donna une base résistante à la phthisie syphilitique, en décrivant histologiqucment les gommes du poumon, une pneumonie syphilitique spéciale et des ulcérations syphilitiques des bronches. En France, Lancereaux signalait les mêmes altéralions., Hérard et Cornil, sans nier la bronchite syphilitique de Graves, ni la pneumonie chronique syphilitique de Virchow et de Lancereaux, déclarèrent seulement que la gomme est la lésion syphilitique la plus fréquente dans le poumon.

Ainsi donc, selon un petit nombre d'auteurs, la syphilis peut avoir pour accident tertiaire, en quelque sorte, les tubercules pulmonaires. Pour d'autres la syphilis n'a pas une influence aussi directe, elle ne l'ait, que débiliter l'organisme et le prédisposer, comme toute cause débilitante, à la phthisie. Pour d'autres enfin, la syphilis détermine dans le poumon l'évolution de véritables lésions syphilitiques : bronchite ulcéreuse syphilitique, pneumonie syphilitique interstitielle, gomme pulmonaire, qui produisent un ensemble syraptomatique analogue à celui de la phthisie pulmonaire, mais curable, jusqu'à un certain point, par le traitement anti-syphilitique. La première opinion n'a plus aujourd'hui que de rares défenseurs. Les deux autres répondent seules d'ailleurs à la réalité.

Je n'ai pas à m'occnper de la phthisie syphilitique due à des gommes, à une pneumonie chronique. Quant au rôle que joue la syphilis dans le développement de cette phthisie tuberculeuse, il a été très-bien interprété par Pidoux, qui s'exprime ainsi à ce sujet :

« Serait-il vrai que l'abâtardissement et l'usure de la syphilis soient une cause plus ou moins éloignée de phthisie? Cela n'est pas douteux, et absolument de la même manière qu'elle est une cause de rachitisme, de scrofulisme déjà plus ou moins altéré, d'herpétisme, etc. Les autres maladies vénériennes, la blennorrhagie, par exemple, sont dans ce cas ; elles sont fécondes en bien des maladies chroniques intermédiaires, strumes et dartres, qui conduisent aux maladies actives, et, en particulier, à la phthisie. Je ne parle pas en ce moment de la tuberculose syphilitique proprement dite, ni de ces tumeurs qu'on appelle des gommes, dont la structure est si analogue à celle des granulations tuberculeuses. Ces productions tuberculeuses sont ])roprement et spécifiquement syphilitiques ; elles font partie des symptômes tertiaires de cette maladie et ne doivent pas être confondues avec la tuberculose non spécifique ou commune, qui constitue la phthisie. Lorsque celle-ci se développe comme conséquence de la syphilis, c'est d'une manière si éloignée, si indirecte, qu'elle

PHTHISIE. ÉTIOLOGIE DE LA rHTHISIE PULMONAIRE.

n'a plus rien de commun avec elle. Mais ce qui est ceiiain, c'est que la syphilis est une source incontestable do la dégénéralion de l'espèce, et une, source non moins incontestable de phtliisie. Elle ai aussi une des maladies constitutionnelles qui produisent le plus d'avortements, d'adénites strumeuses, de scrofule abâtardie, en un mot, de ces êtres cliétifs, irritables, racliitiques, qui sont pour la phtliisie une proie certaine. »

Diabète. — Le diabète, de l'avis général, est une des causes les plus actives de phthisie pulmonaire. Nicolas et Gourdeville avaient déjà signalé la phthisurie sucrée. Pinel, Copland, Bardéley, Contour, Andral, Ilérard et Cornil, Pidoux, ont mis en relief cette partie de l'histoire du diabèle. Griesinger affirme que chez les di-abétiques on compte 43 pour 100 de mort par phthisie. Bouchardat aurait assisté à 19 autopsies de diabétiques, et 19 fois aurait rencontré des granulations grises. Il formule ainsi la loi de coïncidence entre le diabète et la tuberculose pulmonaire : « Des tubercules apparaisssent toujours dans les poumons des glycosuriques quand l'élimination de la glycose a lieu en proportion considérable et pendant un temps assez long. » Bouchardat attribue la phthisie diabétiqu(> à l'insuffisance continue des aliments de la calorilication. Le diabétique, en perdant tous les jours, depuis longtemps, la glycose qui est un aliment respiratoire puissant, n'a plus

quantité nécessaire de matière combustible et caloriOcatoire. Il perd en proportion la faculté de maintenir sa température au degré nécessaire pour résister à toutes les causes qui lui soutirent sa chaleur, et qui exigent une dépense de mouvement d'une production équivalente, et il devient phthisique. C'est la même théorie que pour la phthisie chez les vaches laitières, le singe et le nègre expatriés. Bouchardat insiste sur l'extrême fréquence de la complication, qui est pour ainsi dire fatale chez les diabétiques âgés de moins de 15 ans.

Durand-Fardel dit aussi que le diabète longtemps méconnu, s'il existe chez des individus placés dans des conditions favorables à la phthisie, aboutit à la tuberculisatiou pulmonaire. Semmola, de son côté, considérant la grande fréquence de la tuberculose, pose en règle que, lorsque les diabétiques ne sont pas emportés par les accidents nerveux, c'est ordinairement la tuberculisation qui cause la mort. Jaccoud [Nouv. Dictionn., art. Diabète, t. XI) fait remarquer que l'éclosion de la phthisie ne saurait surprendre dans une maladie qui n'est autre chose qu'une déviation du travail nutritif caractérisée par l'emploi vicieux des matériaux ingérés, et, comme conséquence, par un déchet organique rigoureusement proportionnel. La néoplasie tuberculeuse envahit le poumon, soit simplement en vertu de son affinité spéciale pour l'appareil respiratoire, soit aussi parce que les irritations broncho-pulmonaires, si fréquentes chez les diabétiques, concourent à fixer la localisation du produit morbide.

Si on en juge d'après le tableau de Griesinger, la phthisie diabétique se développe généralement un à deux ans après le début du diabète. D'après Bertail , elle éclaterait rarement chez le vieillard et chez l'enfant.

504 PHTIIISIE. ÉTIOLOGIE de la PIITHISIE PULMOJiAIRE.

Mais Boucliardat, ai-jc dit, l'aurait vue très-souvent chez des enfants de 12 à 15 ans; Billard l'aurait rencontrée chez un vieillard de 70 ans. C'est surtout au moment de la puberté qu'elle survient

L'influence du ^exe est encore mal déterminée ; on pense généralement que cette phthisie est plus commune chez la femme. Les privations auraient une influence prépondérante. Bouchardat, Durand Fardel, Griesinger et Mandl considèrent presque la tuberculose comme une compUcation exclusive du diabète pauvre ; Lécorché pense que ces auteurs exagèrent. La phthisie est aussi fréquente dans le diabète goutteux (Charcot, Brouardel). On s'est demandé si les excavations pulmonaires chez les diabétiques résultaient bien de l'évolution des tubercules ou de l'élimination de simples foyers de pneumonie chronique, comme l'admettent Wilks et Pavy; Jaccoud reste dans le doute, mais on admet généralement, avec Lecorché, que les lésions de la phthisie pulmonaire chez les diabétiques ne présentent rien de spécial. « Leur seul caractère dislinclif tient à la rapidité avec laquelle elle se développe. »

Grancher et Thaon déclarent formellement que la pneumonie caséeuse diabétique est toujours tuberculeuse. Ils ajoutent aussi que la phthisie diabétique se caractérise non-seulement par la rapidité avec laquelle se forment les cavernes, mais aussi par le peu d'abondance des sécrétions. Richardson regarde, au contraire, la formation des cavernes comme exceptionnelle. Il croit que le diabète, enlevant aux tissus les liquides qu'ils contiennent, empêche les tubercules de se ramollir. Cette assertion est d'ailleurs démentie par de nombreuses autopsies, celles entre autres rapportées par Bertail. qui ne laissent aucun doute à cet égard.

C'est au sommet des poumons que se localisent d'ordinaire les tubercules. Les lésions sont les mêmes, je le répète, que chez les tuberculeux vulgaires, et les parties qui ne sont pas le siège de ces néoplasies présentent les mêmes altérations banales : inflammation, congestion, bronchite; toutefois on y trouverait plus souvent de la gangrène pulmonaire (notamment Fritz, Charcot).

Il peut se faire cependant que la néoplasie subisse un arrêt dans son développement, et que la mort soit le fait d'une autre complication (Grienlinger). La tuberculose ne reste pas toujours limitée aux poumons : elle s'étend parfois à d'autres organes : ainsi Recklinghausen trouva chez un de ses malades de nombreuses ulcérations dans le larynx et dans l intestin grêle, et des noyaux tuberculeux dans le foie et les reins. Lebert constata également chez un diabétique le péritoine parsemé de gi anulations tuberculeuses et de tubercules jaunes caséeux.

Pour Lécorché, il n'y aurait rien de spécial dans la symptomatologie de la tuberculose diabétique. On y a vu néanmoins quelques légères dissemblances. Avec Chritison, Recklinghausen, Marchai (de Calvi), il faut admettre que l'hémoptysie s'y observe plus rarement. Les crachats caractéristiques de la phthisie semblent se produire plus tard que dans la phthisie ordinaire ; ils font des taches «mpcsées sur le linge à cause du

PHTHISIE. ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE. 505

sucre qu'ils contiennent. Les sueurs apparaissent plus rarement (Elliotson) ; elles sont alors moins abondantes et moins régulières que dans la phthisie commune. D'après Griesinger, la température ne s'élèverait pas au-dessus de 36" 5; elle tomberait même à 34" 6. Bertail et Lecorché ont vu cependant la température augmenter de quelques dixièmes de degré; les exacerbations vespérales étaient seulement un peu moins prononcées. Le début est ordinairement insidieux et la marche rapide. Richardson va jusqu'à dire que la phthisie diabétique ne dure pas plus de 6 à 8 semaines; il est certain qu'elle, peut aller plus lentement et même s'arrêter (Bouchardat, Griesinger, Trousseau). Enfin, la phthisie ne met pas les diabétiques à l'abri d'autres accidents (Bertail), tels que troubles de la vue, affection de la peau, etc., comme l'ont prétendu quelques auteurs.

Pavy, ai-je déjà dit, pense que la phthisie des diabétiques est distincte de la phthisie tuberculeuse. C'est aussi l'opinion de Lancereaux, qui ne croit pas que les faits jusqu'ici connus établissent d'une façon suffisamment probante que la tuberculose soit une complication du diabète. La lésion pulmonaire du diabète est une pneumonie caséeuse' qui se présente habituellement disséminée par points, tandis que celle qui survient dans l'état tuberculeux a une tendance à envahir tout un lobe. Cette distinction n'est généralement pas admise.

Quant à la polyurie simple, sur 75 cas, Lancereaux a trouvé seulement 2 phtliisiques ; dans un troisième cas, le malade avait été glycosurique.

Albuminurie. — On ne sait pour ainsi dire rien de l'iniluence de l'albuminune sur le développement de la phthisie. Piiiel aurait admis que l'albuminurie conduit à la phthisie. On a signalé aussi la terminaison par caséilîcation de pneumonies aiguës survenues chez des sujets atteints de maladie de Bright (Lépine). Le professeur Lasègue a montré que l'albuminurie produit, dans le cours d'une phthisie, des bronchites œdémateuses qui modifient la physionomie et la marche de la maladie (Voy. p. 459). Enfin, il n'est pas impossible que dans quelques-uns des cas assez nombreux où la maladie de Bright et la phthisie coexistent, la phthisie ait précédé et peut-être causé la phthisie. C'est un sujet à élucider.

Alcoolisme. — Magnus Huss prétendit que l'usage des liqueurs fermentées guérit ou suspend la tuberculose pulmonaire. Peter et Jackson soutiennent aussi que la phthisie s'observe rarement chez les ivrognes. Walshe croit même avoir remarqué que les débitants d'eau-de-vie ne deviennent pas tuberculeux. Tripier aurait vu la tuberculose marcher lentement chez des individus adonnés aux boissons spiritueuses. D'autres pensent, au contraire, que la phthisie est loin d'être rare dans ces conditions et, de plus, qu'elle y a une évolution rapide. Kraus a décrit une véritable forme de phthisie galopante chez les ivrognes, et le docteur Launay cite deux faits confirraatifs de cette opinion.

E. Leudct conclut de son observation personnelle: 1" que la phthisie pulmonaire est moins fréquente chez les ivrognes de profession que chez les sujets sobres ; sur 121 alcooliques, Leudet n'a trouvé que 20 tubercu-

506 PIITIIISIE. — LTioioGir: de la puthish; pulmonairi:.

leux ; 2" la marche de la plilliisie est plus lente chez les alcooliques que chez les personnes tempérantes ; chez les premiers, en eflet, la durée totale de la maladie oscille entre 1 et 5 ans et il n'y a pas eu un seul cas de marche aii^uë. D'après E. Leudet, l'alcool, aliment resj)iratoire ralentissant le mouvement de dénutrition, exercerait une action favorable à la conservation des forces et modérerait ainsi la marche de la phihisie.

Ilérard et Cornil ne sont pas de cet avis. Ils ont recueilli l'histoire d'un certain nombie de phlhisiqucs qui, très-manifeslement, avaient vu leur maladie débuter après l'usa^re. immodéré de boissons alcooliquas. Chez plusieurs d'cnt're eux la marche de la maladie a été rapide comme dans les cas du docteur Krauss.

Beel (de New-York) pense également que l'usage des boissons fermentées prédispose à la tuberculose, surtout à la forme rapide, et ne fait que précipiter la marche des tubercules déjà existants. Le docteur Beel a posé les conclusions suivantes : 1" l'opinion que les liqueurs alcooliques ont une influence marquée lorsqu'il s'agit de prévenir les dépôts tuberculeux, ne repose sur aucun fondement solide; 2" au contraire, l'usage de ces liqueurs prédispose plutôt aux alTections tuberculeuses ; 5" toutes les fois que la tubcrculisation existe, l'alcool ne modifie en rien sa marche; 4° dans aucune période de la maladie, il ne modifie notablement les effets morbides dts tubercules sur l'économie. N. S. Davis, dans un mémoire où il analyse 210 cas de phthisie pulmonaire, a noté que G8 fois il y avait eu abus presque journalier de quelques-unes des variétés de boissons alcooliques, de 1 à 22 ans, avant l'apparition des signes de la tuberculose ; que 91 fois l'abus de ces boissons n'avait été qu'exceptionnel ; que 51 fois, enfin, l'abstention avait été complète.

Pour Lancereaux, l'abus des liqueurs spiritueuses contribue puissamment au développement d'une des formes spéciales de phihisie, la phthisie granuleuse, si toutefois il ne l'engendre pas à lui seul, au moins dans un certain nombre de cas.

On doit donc admettre avec Ilérard et Cornil, Lancereaux, etc., que l'abus immodéré des alcooliques, avec l'appoint des autres excès, de la misère, qui accompagnent d'ordinaire l'ivrognerie, prédispose à la phthisie, ou la fait éclater. Rien d'étonnant d'ailleurs que les quelques ivrognes de profession qui, en vertu d'une constitution extraordinairement robuste,, ont résisté à tant de causes de déchéance, n'aient rien à craindre de la phthisie.

Maladies générales aiguës, — Ilérard et Cornil déclarent que parmi les fièvres éruptives, la scarlatine et la variole ne paraissent exercer aucune mfluence sur le développement et la inarche de la tubcrculisation. Toutefois, un certain nombre d'auteurs inclinent à croire que les fièvres éruptives, d'une façon générale, sont favorables à l'éclosion de la tuberculose dans certaines conditions déterminées. Pour eux, les fièvres éruptives jouent le rôle d'émonctoires, qui ont pour but l'élimination de la matière morbide ; que cette élimination n'ait pas lieu, l'infection des humeurs, persistant, donnera naissance à la disposition tuberculeuse. Ce

PIITIIISIE. —

ÉTIOI.OGIE DE LA PUTHISIE PULMONAIRE.

n'est là qu'une hypothèse, avoue Barrier; mais il ajoute qu'elle lui plait, et qu'il la trouve féconde en indicatitions rationnelles. Pour d'autres, Bricheteau par exemple, cette phthisie par métastase, par rétrocession, n'est qu'une coïncidence.

Barthez et Rilliet avfincent, avec réserve toutefois, que les enfants vaccinés sont plus disposés que les autres à la tuberculose; cette opinion reste au moins douteuse. Carnet etBayart pensent également que le vaccm prédispose à la tuberculose ; mais si l'on songe au nombre d'enfants chétifs ou même cachectiques, qui lui doivent d'avoir échappé à la mort en évitant la variole, on croira avec Bouchardat que cette fréquence n a rien que de très-naturel, et que la vaccine ne saurait être mise en cause.

Pour ce qui est de la rougeole, la majorité des observations est d'accord. Après Hoffmann, Frank, etc., Guersant considérait presque l'afltction comme un moyen de diagnostic dans le cas où la phthisie était à craindre. Rilliet et Barthez ont noté que le quart des enfants atteints de rougeole, dans les hôpitaux, devient tuberculeux, pendant que Michel Lévy constatait une proportion analogue de phthisiques chez les jeunes militaires atteints de rousjeole au Val-de-Gràce. Le même fait était observe à Vienne en 1853, et Barthez, sur 16 autopsies de malades morts de complication pulmonaire dans la rougeole, trouvait 5 fois une tuberculose aiguë, et une fois de grandes cavernes. Barrier et Pidoux, Vogel, considèrent aussi la complication de phthisie comme fréquente dans la rougeole.

Yoici maintenant les opposants, car sur toutes ces questions l'accord n'est jamais complet.

Grisolle déclare que sur plus de cent rougeoles qu'il a eu à traiter au lycée Napoléon, chez des enfants de constitutions et de prédispositions bien différentes, il n'a eu aucun cas de phthisie consécutive. Roger professe que la rougeole ne donne pas lieu si souvent à la tuberculose; cette complication est pour lui un fait presque spécial aux hôpitaux, en rapport avec la chétive constitution des enfants qu'on y traite; elle est relativement rare chez les enfants de la ville.

Quoi qu'il en soit, ce qui semble surtout certain, c'est que l'apyrexio morbilleuse accélère la marche des affections tuberculeuses déjà existantes, et en précipite la terminaison fatale, surtout lorsqu'il s'agit de phthisie pulmonaire (Damascliino). Jaccoud fait remarquer très-justement qu'il faut tenir compte des différences qui résultent du germe épidémique.

Si l'on en croit Barthez, la rougeole s'acconipagnerait d'ailleurs, le plus souvent, de granulose aiguë et généralisée, plus rarement de tuberculose limitée, de phthisie pulmonaire. (Communication orale. Damaschino.)

Comment donc concevoir l'action pathogénique de la rougeole?

Il est rationnel de croire que ce n'est pas la rougeole, en tant que rougeole, qu'il faut incriminer, ioais plutôt l'affaiblissement qui lui succède. Bouchardat insiste beaucoup sur la diarrhée concomitante, d'oîi résulte

PIITIIISIE. — ÉTIOLOGIE DE I.A PHTIirSIE PULMONAIRE.

une grave altération des fonctions de nutrition et de calorification ; on voit alors survenir les affections qui se développent à la suite de toutes les causes affaiblissantes, et en première ligne l'affection tuberculeuse.

Pour Trousseau, le véritable élément pathogénique, c'est le catarrhe bronchique, qui, d'ailleurs, ne ferait que mettre enjeu un germe héréditaire. Pour Monncret, c'est l'hyperémie bronchi(jue qui jouerait ce rùle. Ici encore, on peut admettre que l'élément local, joint à l'affaiblissement général invoqué par Bouchardat, a suffi pour produire la tuberculose. Peut-être aussi la pyrexie a-t-elle, dans ces circonstances, joué un rôle analogue à celui des injections de liquide septique ou de pus, qui, dans certaines expériences de Chauveau (Communication orale à Damaschino) faites sur des chevaux atteints de morve chronique et latente, déterminent tout d'un coup une forme de morve aigùe rapidement mortelle.

Pour Hérard et Cornil, le catarrhe morbilleux agit de deux f.içons distinctes; ou bien par son intensité et sa longue durée, il éveille une prédisposition morbide à la tuberculisation, on bien il amène une exacerbation, une poussée aiguë de granulations et de pneumonie chez un malade qui portait antérieurement des granulations isolées, latentes.

La fièvre typhoïde est-elle une occasion favorable au développement des tubercules, ou bien leur est-elle antagoniste? La question encore pendante ; je ne parlerai ici que de ceux qui admettent l'inllucnce favorable, et j'exposerai les opinions contraires au chapitre antagonisme. Laënnec pensait que toutes les fièvres favorisaient la tuberculisation. Monneret dit : « Combien de maladès ne voit-on pas devenir tuberculeux après cette ficvre! » E.Leudet est d'avis que la fièvre typhoïde peut se compliquer de tuberculisation aiguë qui rend alors le diagnostic presque nécessairement erroné et incomplet.

Mercier, dans sa thèse, admet également que la fièvre typhoïde amèno souvent à sa suite la phthsie aiguë. « Nous avons vu, dit-il, dans plus d'une occasion, la phthsie suivre de si près la fièvre typhoïde, qu'elle devenait, pour ainsi dire, subintrante ; mais il y a plus: ces deux maladies peuvent exister dès le début, se développer simultanément et parcourir parallèlement toutes leurs périodes sans préjudice de l'une à l'autre. » Hérard et Cornil pensent avec Révillod que les observations de Mercier n? sont pas concluantes. Guillermet écrit dans sa thèse que « la tuberculose s'observe assez fréquemment à la suite de la fièvre typhoïde », sans donner aucune preuve à l'appui de cette affirmation. Il ne paraît pa? en réalité qu'il existe un rapport de cause à effet entre la fièvre typhoïde et la phthisie. Un individu prédisposé, s'il est profondément débilité par une dothiénentérie, deviendra plus apte à la phthsie; mais il n'y a là rien de spécial à la dothiénentérie.

L'influence de la coqueluche est admise de longue date. Willis l'appelait vestibulum tabis. Monneret et Pidoux ont insisté sur l'importance pathogénique de la coqueluche. Les divers auteurs ne l'admettent pas au même degré. Tandis que pour Barthez (Communication orale. Thèse de Damaschino) l'action de la coqueluche serait peu active, Roger la

PIITHISIE. —

ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

considère comme étant peut-être plus puissante que celle de la rougeole. On ne peut guère admettre qu'il s'agisse d'une influence spécifique ; car la coqueluche se comporte ici comme à l'égard de toutes les diathèses dont elle hâte l'évolution (Trousseau). C est une occasion morbide survenant chez un sujet prédisposé et non pas une cause réelle (Laënnec).

D'après Rilliet et Barthez, la tiiberculisation de la coqueluche a un siège à peu près spécial. Presque toujours elle débuterait par les ganglions bronchiques. Celte asserlion paraît beaucoup trop absolue à Damaschino. Henri Roger pense que peut-être la localisation pulmonaire est plus fréquente dans la coqueluche que dans la rougeole.

Sans doute, le séjour prolongé dans une chambre, une salle d'hôpital, un état fébrile de longue durée sont des circonstances adjuvantes; mais la coqueluche agit surtout par les troubles nutritifs parlois assez prononcés qui lui succèdent quand sa durée se prolonge, lorsque les quintes, intenses et fréquentes, déterminent des vomissements répétés. De plus, selon la remarque de Devilliers, « l'irritation pulmonaire locale » a aussi son rôle, notamment dans les cas où des lésions pulmonaires compliquent la coqueluche. Là, encoi'e, se manifeste l'action toute-puissante des excitations de la muqueuse des voies respiratoires sur le développement de la tulierculose pulmonaire (llérard et Gornil).

Les maladies aiguës de V appareil respiratoire ont ici une très-large part : on verra que d'autres maladies aiguës semblent n'agir que par leur intermédiaire.

Au commencement du siècle, la question de l'influence des affections aiguës des organes respiratoires sur la phthisie fut fortement discutée. Broussais et toute son école défendirent ardemment celte influence. Bayle, Laënnec, Louis, pensaient, au contraire, que le développement des tubercules était absolument spontané. Que dit l'examen impartial des faits? Pour ce qui est de la laryngo-bronchile, il est permis de lui appliquer tout ce qui a été décrit à propos du refroidissement, une des causes les plus actives de la tuberculisation pulmonaire. Le rhume négligé du populaire e»t loin d'être une pure banalité. On sait que Beau avait redressé l'expression et y avait substitué celle de rhume dégénéré, qui consacrait lasuccession des phénomènes catarrhaux en phénomènes tuberculeux. La bronchite épidémique n'est pas moins active. J. Clark avait remarqué que l'origine de la phthisie était rapportée par un grand nombre d'individus à r/n/Zuenza qui régna en Angleterre dans l'été de 1852 et au printemps de 1853. Fournet a observé beaucoup de malades qui fai.-aient remonter leur affection à la grippe de 1857. Landouzy a aussi rapporté plusieurs faits semblables. Dans un certain nombre de leurs observations, llérard et Cornil ont retrouvé l'influence évidente de l'épidémie de grippe qui a sévi pendant les années 1804, 1865, 1860. Fuster admet d'une façon générale que les maladies catarrhales aggravent tout au moins la phthisie pulmonaire, quand elles n'en déterminent pas le développement.

Fournet, vVndral, Villemin, considèrent les bronchites qui précèdent quelquefois la phthisie, comme purement accidentelles ou même

PIITIIISIE.

ÉTIOLOCIE DE LA PHTHISIE PUIMONAIRE.

les envisagent comme des manifestations d'une tuberculose latente. La plupart des auteurs, Bayle, Louis, les auteurs du Compendium, Clark, Stokes, Bouchardat, croient à Taction des bronchites. Sans doute, il faut tenir compte des bronchites tuberculeuses consécutives ; mais lorsqu'on voit des individus vigoureux arriver, à travers des bronchites répétées, à la tuberculose, on peut croire que ces phlegniasies, déterminant dans l'appareil respiratoire un afflux sanguin exagéré ont une réelle action, sinon sur le développement môme de la tuberculose, du moins sur sa localisation dans le parenchyme pulmonaire.

« Le plus ordinairement, disent Hardy et Béhier, lorsque la laryngite chronique a une terminaison funeste, la mort est le résultat d'une complication plus ou moins dépendante de la maladie du larynx, et en téte de ces complications on doit placer, sans contredit, l'œdème de la glotte et la phthisie pulmonaire

« Dans d'autres circonstances qui sont moins rares peut-être qu'on ne l'a dit généralement, la phthisie laryngée se développe seule, sans aucun phénomène morbide du côté des poumons, et ce n'est qu'au bout de plusieurs mois ou de plusieurs années que paraissent les signes d'une tuberculose pulmonaire. Plusieurs observations semblables se trouvent dans l'ouvrage de Trousseau ; nous-mêmes venons d'en observer un exemple récent. Dans ces cas, on peut évidemment considérer la maladie du larynx comme une dépendance de l'affection pulmonaire qui n'existait pas encore ; plus vraisemblablement, on pourrait admettre que ces deux maladies sont les effets successifs d'une même cause : de la diathèse tuberculeuse; et c'est à cette opinion que se rattachent la plupart des auteurs modernes. Mais n'y a-t-il pas aussi des cas dans lesquels l'affection laryngée p'uisse être regardée comme la cause de la phthisie? Cette opinion, appuyée autrefois par Borsieri et Portai, ne compte plus guère de partisans aujourd'hui, et cependant il nous semble qu'on l'a peutêtre rejetée un peu légèrement. »

On sait que la phthisie pulmonaire se déclare fréquemment chez des gens auxquels on a pratiqué la trachéotomie, et qui ont gardé longtemps une canule dans la trachée. De plus, les chirurgiens ont noté que le tubercule pulmonaire se développe facilement à la suite de la présence prolongée d'un corps étranger dans les voies aériennes. On peut se demander si la tuberculose n'est pas alors en partie le résultat de la gêne apportée à l'introduction de l'air dans les poumons.

Cette insuflisancc de l'air inspiré pourrait bien être aussi pour quelque chose dans le développement des tubercules survenant dans le cours des laryngites chroniques.

Sommerbrocka tenté de démontrer, par des preuves expérimentales, que la phthisie pulmonaire a quelquefois pour origine des inflammations du larynx. Les expériences furent faites sur des lapins, chez lesquels il traversait le larynx et la partie supérieure de la trachée à l'aide d'une anse de fil de fer rougi ; il s'ensuivait une péri-bronchite purulente.

PHTHISIE. ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

une pneumonie desquamative et enfin une véritable phthisie pulmonaire. Les expériences n'ont pas réussi chez les chiens, ce qui démontrerait au moins que les lapins ont une véritable prédisposition à la phthisie.

Pneumonie. — L'influence qu'exerce la pneumonie sur la production etlamarche des tubercules est assez restreinte. C'est l'opinion de Laënnec, Louis, J. Clark, Fournet, Hérard et Cornil : les faits recueillis par ces maîtres montrent très-rarement l'inflammation du poumon parmi les îialadies qui ont précédé directement la tuberculose (environ 7 ou 8 as sur 100 observations) et encore, dans quelques-uns de ces cas, un certain intervalle s'étant écoulé entre les deux maladies, le rapport de causalité est loin d'être démontré. « Pour connaître exactement, dit Grisolle, les rapports qui pourraient exister entre la pneumonie et les tubercules pulmonaires, j'ai interrogé 72 phthisiques sur les maladies qu'ils avaient pu éprouver avant leur entrée à l'hôpital; or, sur ces 72 malades, 2 avaient eu une pneumonie plus ou moins grave et bien caractérisée 3 ou 4 ans avant les premiers symptômes de la phthisie ; leur rétablissement avait été complet; 2 autres malades avaient eu une pneumonie 18 mois ou 2 ans auparavant, et c'est à dater de cette épo(|ue qu'ils ont commencé à éprouver de la dyspnée, de la toux et un peu d'amaigrissement. De son côté, Louis, recherchant les maladies antérieures sur 80 phthisiques, n'en a trouvé que 5 qui eussent éprouvé, 4 ans avant de mourir, une pneumonie. C'était à dater de cette époque qu'on avait noté chez eux la toux et l'expectoration ; 4 autres malades accusaient aussi dans leurs antécédents une pneumonie, 3, 6 et 17 années avant l'apparition des premiers symptômes de la phthisie. Depuis ce moment, et bien que leur constitution fût débile, ils n'avaient pas été pourtant plus sujets à contracter des rhumes. »

Morton, Baglivi, Avenbrugger, Stoll, Corvisart, Bouillaud, Pidoux,jsont d'un avis contraire. Williams et Stokes pensent aussi que la pneumonie aboutit dans certaines circonstances à la tuberculose. Ces cas sont susceptibles à d'autres interprétations peut-être plus rationnelles. On peut se demander d'abord avec Andral si la tuberculose ne préexistait pas, et si l'on n'a pas pris la cause pour l'effet. Bouchardat, fidèle à sa vue générale, pense que l'apparition delà tuberculose n'a pas été provoquée par l'inflammation pneumonique elle-même, mais par le retentissement qu'elle a eu sur toute l'économie, et les troubles de nutrition qui en ont été la conséquence.

11 est beaucoup plus commun de voir la broncho-pneumonie aboutir à la tuberculose pulmonaire (Henri Roger). 11 est vrai qu'on peut admettre que, presque toujours, en pareille circonstance, la broncho-pneumonie était déjà elle-même une manifestation de la tuberculose.

Pleurésie. — La pleurésie va presque toujours de pair avec la tuberculose pulmonaire, tantôt effet, tantôt cause. Les uns pensent que le plus souvent elle est déjà une manifestation de la tuberculose pulmonaire; d'autres que, souvent, elle est le point de départ, la lésion d'appel de la phthisie pulmonaire.

512 PHTIIISIE. ÉTIOLOGIE DE L\ PlITHISIE PULMONAIRE.

Pour Hérard et Cornil, dans l'immense majorité des cas, les pleurésies qui se montrent chez les tuberculeux sont consécutives au développement des granulations, et si l'on professe une opinion contraire, c'est que, souvent, ces granulations existent sur la plèvre sans trahir leur présence par des indices évidents. Il en résulte que lorsque plus tard, après la pleurésie, les symptômes indéniables de la tuberculose se manifestent, on est porté à supposer que la pleurésie l'a suscitée, tandis qu'elle n'est elle-même qu'une conséquence des granulations pleurales et souspleurales. Louis, Monneret, Hardy et Béhier considèrent aussi l'affection de la plèvre comme un résultat de la tuberculose et nullement comme son origine. Grisolle a, au contraire, affirmé que « rien n'est plus commun que de voir une tubcrculisation se déclarer après une pleurésie aiguë et chronique. » Cette opinion de Grisolle a force de loi.

Je reproduirai, simplement pour mémoire, cette bizarre remarque de Stokes : à savoir que la disparition rapide d'un empyème serait suivie fréquemment d'une explosion de tubercules. Evidemment, en pareille circonstance, l'épanchement était déjà de nature tuberculeuse.

llcinoptijsie. — L'hémoptysie a été aussi regardée tour à tour comme effet et comme cause de la tuberculose.

L'idée de considérer l'hétiioptysie comme une cause déterminante de phthisie devait tout nalurollement découler des doctrines physiologiques de Broussais sur 1 irritation. Le sang devient, à l'endroit des bronches et des alvéoles, une épine inflammatoire qui développe la phlegmasie chronique source de la luborculose. Morton, Baumes, Andral (au début de sa carrière) n liésilèrent point à admeltre l'influence provocatrice de l'hémoptysie. Cette opinion, bientôt abandonnée, fut présentée avec variante, et comme une découverte, par Niemeyer en 1(S57 ; pour lui, d'ailleurs, l'hémoptysie ne déterminerait pas la tuberculose pulmonaire, mais seulement la pneumonie caséeuse. C'est là toute la différence. On sait maintenant ce qu'elle vaut. Sanderson a rappelé, à l'appui de Niemeyer, l'aphorisme hippocratique : « sanguinis spulo, puris sputum et fluor. » Cependant, des objections venues de bonne part élevaient conire la doctrine de Niemeyer. Skoda avait fait remarquer que l'hémorrhagie ne se fait pas dans les alvéoles, mais seulement dans les bronchioles ; que le sang n'est pas un agent aussi irritant, et que d'ailleurs les efforts de toux le chassent bien vite. Traube ajoutait un argument clini(|ue; il n'avait jamais eu l'occasion de se démontrer l'influence de l'hémoptysie sur la tuberculose. Waldenburg, néanmoins, a encore défendu dans son Traité, d'ailleurs sans nouveaux arguments, les conclusions de Niemeyer.

En France, le rôle phthisiogène de l'hémoptysie compte peu d'adhérents. Avec Laënnec, Louis, Andral, Monneret, on continue à croire que l'hémoptysie est la conséquence de la congestion pulmonaire ; qu'elle accompagne l'éclosion tuberculeuse, mais qu'en aucune façon elle ne saurait la déterminer

Certains auteurs ont admis simplement la transformation caséeuse des

PIITIIISIE. ÉriOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMO.VAJRE.

infarctus hémoptyques. « Dans quelques circonstances, la pneumonie calarrhale poursuit son œuvre à l'intérieur même de l'infarctus et se transforme en un produit caséeux qui peut être pris pour une masse de nature tuberculeuse. Graves a signalé une sorte de pneumonie consomptive qui n'avait pas d'autre origine. Mais il aurait observé en pareil cas des phthisii|ues et non des tuberculeux. Cruveilhier, il est vrai, nie qu'aucun des modes de l'affection tuberculeuse des poumons se rattache à la transformation des caillots; comme l'a dit Jaccoud, la tuberculisation du sang n'est pas encore démontrée. On ne saurait donc affirmer, comme on

I l'a fait si souvent, qu'un épanchement sanguin puisse être une cause prochaine ou même éloignée de la production du tubercule » (Duguet). Les affections chroniques du tube gastro-intestinal sont des causes

I déterminantes très-actives de la phthisie. Le rétrécissement simple de l'œsophage (Peter), la dyspepsie (Beau), l'entérite chronique, le cancer de l'œsophage (Lebert), l'ulcère simple (Niemeyer), le cancer de l'cslomac, du rectum, ont joué un rôle indiscutable dans bon nombre d'observations. Lorsque la lésion est de nature cancéreuse, l'état général multiplie la gravité des désordres digestifs.

I L'influence des maladies du cœur semble nulle.

I II est une lésion de l'appareil vasculaire dont la part dans la genèse de la tuberculose est aujourd'hui parfaitement établie. Traube, Lebert ont enseigné que le rétrécissement de Vartère pulmonaire s'acicompagne souvent de pneumonie caséeuse. Constantin Paul a étudié avec soin ce sujet; il a montré que le rétrécissement de l'artère pulmonaire, soit congénital, soit acquis, aboutit fréquemment à la phthisie, même en dehors de toute prédisposition héréditaire. Il en est encore ainsi lorsqu'une tumeur quelconque du médiastin, un anévrysme de la crosse de l'aorte, par exemple (Ilanot), rétrécit le vaisseau par compression.

Or, comment procède le rétrécissement? lufluence-t-il exclusivement sur l'état général de l'organisme par les troubles aj)portés à l'hématose? Cette explication est fort vraisemblable. On doit y ajouter l'intervention d'un élément local et admettre, avec Lebert, que la phthisie a été favorisée par l'étal d'anémie du poumon, par une débilité locale facilitant l'évolution des tubercules.

Maladies utérines. — Bennet a cherché à démontrer que les affections chroniques de l'utérus, par l'anémie et la débilité qu'elles produisent, prédisposent à la phthisie pulmonaire. Cette opinion est plausible. Malheureusement le nombre des observations qu'il rapporte est trop restreint, et les conclusions manquent de précision et de netteté.

Maladies du système nerveux. — Maladie de la moelle. — Lestage a posé, dans sa thèse, les conclusions suivantes : 1° La phthisie pulmonaii'c peut se développerpendant le cours de quelques maladies chroniques de la moëlle, en dehors des affections tuberculeuses de la substance nerveuse et des vertèbres; 2° La phthisie pulmonaire est alors sous l'influence de cet état d'affaiblissement général que détermine la longue durée de l'affection spinale; 5" La phthisie pulmonaire développée dans

514 PHTlllSIE. ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.

«es conditions, est surtout remarquable par les douleurs thoraciquos et par la rapidité de sa nnarche.

D'après Niemeyer, la mort, dans Valaxie locomotrice, survient d'ordinaire de trois l'arons : par escharres du dccubitus, par cystite de mauvaise nature ou |iar complication de phthisie pulmonaire. D'après Jaccoud, la plitliisie pulmonaire éclate souvent dans le cours de la sclérose postérieure; Ollivier (d'Angers), Cliarcot et Vulj)ian ont fait la même ob- ■vation.

Dans ime stalislique, Schrœdcr van der Kolk fait ressortir que, bon •nombre d'épUeptiques ont succombé par suite de plitliisie tuberculeuse. « Dans la sclérose en plaque, dit Charcot, le plus souvent, la vie e^t encore abrégée par l' intervention de quehpie maladie intercurrente : la pneumonie, la pbtliisie caséeu.^e, la dysenterie peuvent être comptées iparmi les plus fréquentes de ces affections terminales. » Bourneville ajoute, dans une note : « Il ressort de la statistique que nous avons dressée, que les maladies pulmonaires (pneumonie, pleurésie purulente, tubercules)

'l'emportent de beaucoup sur les autres. » Les mêmes remarques s'appliquent à la paralijsie aqUanle.

L aliénation mentale s'accompagne souvent de pbtliisie pulmonaire.

•^On trouve les cbiffres suivants, dans la tlièse de Bergonnier : La pblbisie cause la mort de 56,07 0/0 d'aliénés mélancoliques, et de 6,52 0/0 d'au-

'tres aliénés. On conçoit que les mélancoli(]ues, qui souvent mangent à

,peine et prennent peu d'exercice, payent un plus large tribut.

Les rapports qui existent entre la phthisie et la grossesse ont été •définis par Caresme (thèse, Paris 1866), dans les propositions suivantes :

1° C'est à là grossesse, deux fois sur trois, que revient la plus grande ipart dans le développement de la maladie;

2° c'est elle, qui dans la moitié des cas, a fait naître des accidents tuberculeux, soit pendant sa durée, soit peu après son terme ;

.5" ré|iO(jue où ont appaiu les accidents à beaucoup varié sans qu'on jmisse en donner la raison; lorsqu'ils ont éclaté dans le courant môme de la grossesse, cela a été d'ordinaire vers le milieu ou pendant la seconde ■moitié ;

4" lorsque l'affection pulmonaire existait antérieurement à la grossesse, celle-ci a toujours amené une exacerbation six fois sur sept avant l'accouchement, une fois seulement après;

5" la gestation n'a agi sur l'évolution tuberculeuse que chez des sujets •offrant une prédisposition héréditaire, indiquée soit par les antécédents de famille, soit par le tempérament, soit par les manifestations diathési- •ques ;

6° cette action a déterminé avant de faire naître la phthisie des phénomènes chloro-anémiques prémonitoires, qui survenus pendant où après la grossesse, ont persisté jusqu'à l'explosion des premiers symptômes thoraciques ;

7* elle ne s'est pas exercée directement sur le poumon, mais elle a porté

PHTHISIE. ÉTIOLOGIE DE LA FHTHISIE PULMONAIRE. 515

sur tout l'orçanisme qu'elle a débilité et préparé ainsi aux manifestations diathésiques ;

8" la grossesse a suffi dans un certain nombre de cas pour produire à ! «Ile seule la tuberculisation cbez des sujets prédisposés héréditairement; I mais le plus souvent (environ 2 fois sur 57) son influence a été secondée par d'autres causes d'affaiblissement ;

9" parmi ces causes, la plus puissante et la plus fréquente a été la mauvaise hygiène;

I 10" les maladies diverses ont eu, en général, une importance beaucoup A moindre que les conditions hygiéniques. 11 faut en excepter toutefois les affections tiioraciques ou scrofuleuses qui, même sans gravité, indiquent toujours une disposition fâcheuse du poumon qu de l'organisme ;

dl" il faut en excepter encore les complications de la gestation et de la puerpéralité qui, dans le tiers des cas, ont aidé notablement au développement des tubercules;

12" la force de la constitution n'a pas empêché ce développement ;

13° aucune période de l'âge adulte ne leur a été plus spécialement favorable ;

14" l'accouchement survenant dans le courant de la maladie, a rarement amené une amélioration durable. Presque constamment l'état est resté stationnaire, ou a empiré après la délivrance ;

15" la multiparilé, deux fois sur trois, a agi comme l'uniparité : c'est ia dernière gestation qui seule a paru altérer la santé ;

16" la terminaison prématurée de la grossesse n'a pas semblé modifier notablement son action ;

17° la lactation a agi dans le même sens que la grossesse, en débilitant l'organisme, mais seulement quand elle a été trop prolongée ou compliquée ;

18° lorsque la gestation n'a aucune part sensible dans la tuberculisation, ce sont les autres causes débilitantes, surtout la mauvaise hygiène, et quelquefois des affections fébriles ou inflammatoires, qui, jointes à la ! prédisposition congénitale, ont déterminé l'évolution morbide ; ' 19° dans certains cas, l'influence débilitante de la grosj-esse, pour ne s'être révélée par aucun signe directement appréciable, n'en a pas moins ■dû s'exercer sur l'organisme ;

20° à part les exacerbations et les rémissions produites par la grossesse, l'accouchement et la puerpéralité, la marche de la phthisic qui se développe sous l'influence de la gestation n'a rien présenté de particulier. (Garesme.)

Traumatisme. — Comme tous les processus morbides diathésiques. la tuberculose peut se manifester sous l'influence du traumatisme. Lorsqu'il en est ainsi, le plus souvent les tubercules apparaissent d'abord dans les tissus ou dans les organes qui ont été le siège du traumatisme et se généralisent ensuite ; Verneuil en a rapporté un exemple frappant.

Un jeune homme de 22 ans qui, dans sa première et sa seconde enfance, avait eu des accidents de scrofule, reçoit à la bataille de Sedan

PHTHISIE

ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMO.NAIRE.

une balle qui frappe le scrotum sans blesser les testicules. Dès la fin de 1870, des douleurs se manifestent dans les testicules qui augmentent de volume, et, lors de l'examen fait par Verneuil en 1870, il constate une épidydimite double de nature tuberculeuse, ainsi qu'un gonflement irrégulicr de la prostate et des vésicules séminales dû à la tuberculose de ces organes. Dès 1872, du reste, des poussées tuberculeuses s'étaient faites vers les organes thoraciques.

Les contusions de la poitrine peuvent aussi devenir le point de départ de la tuberculose des poumons. Déjà, en 1874, Perroud a montré que des mariniers sans aucune prédisposition morbide et vivant dans de bonnes conditions hygiéniques, sont devenu phthisiques du f lit de la compression habituelle qu'ils exercent sur leur poitrine avec l'instrument au moyen duquel ils manœuvrent leur bateau. Récemment, Léon Le Fort a publié plusieurs observations confirmant cette influence du traumatisme. On voit des sujets faisant des chutes sur la poitrine, recevant des contusions violentes avec ou sans fractures des côtes, et chez qui la tul)erculose pulmonaire se déclare rapidement et amène la mort en peu de temps.

S'il est démontré que beaucoup de maladies, en délibitant profondément l'organisme et en intéressant particulièrement les poumons, favorisent l'évolution de la phthi.sie, on s'est demandé si certaines dispositions morbides intérieures ne s'opposeraient pas au développement du germe luberculeux. Mais avant de traiter de cet antagonisme, il me reste à parler de deux sources de la phthisie, encore contestées aujourd'hui mais qui, aux yeux de certains auteurs, seraient d'une importance capitale : je veux dire la contagion et l'inoculation.

Contagion. — La phthisie pulmonaire est-elle contagieuse? « Une pareille question, dit Andral, sera toujours scientifiquement difficile à résoudre, en raison de la grande fréquence de la phthisie. » Galien, Baglivi, Morgagni, Cullen, Jos. Frank, Baumes, llul'eland, croyaient à la contagion; mais Portai, Laënnec, Watson,la repoussaient énergiqucment. « Aujourd'hui, dit Requin, que cette contagion n a peut-être plus parmi nous, ni en Angleterre, ni en Allemagne, ni dans tout le nord de l'Europe, personne pour y croire et pour en avoir peur, ni peut-être même dans le monde médical tout entier, pas une voix véritablement savante pour la proclamer et l'enseigner, nous n'avons que faire, nous qui vivons et écrivons dans l'atmosphère de la médecine française, d'attaquer et de combattre en règle un fantôme chimérique, un vain épouvantail. » Toutefois dans le midi de l'Europe, l'Espagne, le Portugal, l'Italie restaient fidèles à la croyance en la contagion.

Les travaux de Yillemin sur l'inoculabilité des produits tuberculeux, ont vivement rappelé l'attention sur ce sujet et ont rendu un regain de nouveauté à l'ancienne opinion. Cependant, comme le disent excellemment Hérard et Coriiil, une maladie peut être inoculable sans être nécessairement contagieuse; la syphilis en fait foi. En outre, il n'est pas démontré que les sueurs, les crachats, l'haleine des phthisiques, agents présumés

PHTHISIE. KTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

de la transmission, soient inoculables. Hérard et Cornil ajoutent, il est vrai, que la contagion n'exige pas nécessairement l'inoculabilité ; et qu'alors même que les expériences échoueraient, il pourrait se faire encore que des circonstances particulières, la cohabitation prolongée avec une personne atteinte de tuberculisation, la respiration incessante de l'air qu'elle expire, produisissent des résultats qui ne seraient pas obtenus dans des circonstances différentes.

Pidoux doit compter au premier rang parmi les adversaires de la conlagion. « Pour moi, un des médecins de France qui voient le plus de phthi- «iques et qui, depuis la discussion de l'Académie en 1867-1868, me suis scrupuleusement appliqué, tant à l'hôpital de la Charité, où mon service est très-chargé de phthisiques, que dans ma clientèle de Paris et des Eaux- Bonnes, à rechercher les faits qui peuvent déposer en faveur de la contagion de la phthisie, je déclare n'avoir observé que quatre cas dans lesquels la maladie s'est développée chez des sujets qui n'en paraissaient pas affectés pendant qu'ils donnaient des soins assidus à des phthisiques et qui n'ont présenté les premiers symptômes de la tuberculose pulmonaire que plusieurs mois après la mort de ceux qui les auraient infectés. Eh bien ! ce chiffre imperceptible dans une maladie si commune, a-t-il la prétention de prouver la contagion de la phthisie, en face de 5000 faits dans lesquels l'origine de la maladie a été incontestablement accidentelle, quand elle n'a pas été, soit acquise, soitdiathésique, soit héréditaire, et de plus, dégagée de toute circonstance où elle aurait pu être contractée par contagion. » Et Pidoux charge à fond de train, les arguments des contagionistes. On dit : la contagion demande un contact continu et prolongé avec -des phthisiques du deuxième et surtout du troisième degré. L'atmosphère est alors saturée de particules tuberculeuses qu'on respire surtout dans les lieux restreints où sont souvent agglomérés des phthisiques et des personnes susceptibles de le devenir. Si ces dernières sont frappées à leur •tour, la panspermie tuberculeuse se charge de l'explication.

Mais indépendamment de tout germe tuberculeux, les conditions antihygiéniques des lieux confinés sont justement les plus favorables qu'on puisse imaginer au développement de la phthisie acquise, en dehors de toute contagion.

« N'est-ce pas dans des conditions analogues mais plus efficaces encore que se trouvent les personnes qui, à la suite de longs soins, de veilles répétées, de fatigues excessives, d'une tristesse profonde et prolongée perdent une femme, un mari, une fille, un frère, lentement épuisés par la phthisie? » Ici encore la phthisie est acquise.

Pidoux va plus loin: « Voilà, dit-il, une maladie qu'on fait naître sous l'influence de fatigues, d'excès, de chagrin, de tristesse, etc. Vous ajoutez à ces conditions pathologiques spéciales une imprégnation immédiate et prolongée du sujet au moyen des exhalaisons qui émanent du corps d'un phthisique en colliquation. La personne ainsi prédisposée et ainsi impré gnée, supposons que ce soit la femme du phthisique, commence une •phthisie quelques mois après la mort de son mari, dont elle a partagé la

PIITHISIE. —

KTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

chambre et le lit jusqu'aux derniers jours, et vous assimilez cet exemple à un fait de contagion? Mais faut-il tout cela à la morve et à la syphilis pour se reproduire ! Le typhus, la variole, la scarlatine, le choléra, la peste bovine, la dysenterie, certaines diphtéries exigent-elles (ontes cesconditions? » (Pidoux, p. 226). En vérité, quand on songe à la fréquence de la phthisie, à sa longue durée, on a l'occasion de la contracter cent fois plus qu'on ne peut contracter les vraies maladies contagieuses pendant leur courte durée. Or, combien de fois observe-t-on celte contagion? Si la phthisie est réellement contagieuse, c'est aux Eaux-Bonnes qu'on doit rencontrer des occasions favorables de la contracter. L'installation forcément défectueuse des familles concourt à condenser en quelque sorte les exhalaisons des malades, et cependant Pidoux n'y a pas vu un seul cas de contagion (Pidoux, p. 228). Chez beaucoup de sujets où la contagion semble se développer, l'hérédité doit entrer en ligne de compte, enlevant une grande partie de son importance à l'élément contagieux.

Toutefois, Pidoux ne nie pas, d'une façon complète, que la contagiosité ne puisse jouer un rôle secondaire, un rôle quelconque. Les exhalaisons des plithisiques, en dehors de toute action spécifique, modifient l'organisme débilité et le prédisposent. Alors même que la phthisie ne sera pas la conséquence de cette modification, on pourra voir survenir à la suite de cette imprégnation prolongée, divers accidents qui, pour n'être pas tuberculeux, n'en témoignent pas moins une infection générale; cette sorte d'intoxication se traduit par de l'anémie, des phlegmasies d'une suppuration facile, des furoncles, des éruptions purulentes, des angines, de l'embarras gastrique, des lymphangites, des érysipèles, et principalement de la diarrhée : toutes manifestations qui prouvent que l'organisme en général et que le sang en particulier ont subi une dyscrasie comme sous l'influence de l'absorption lente des miasmes pyrétogènes ou infectueux.

Ainsi donc une longue et intime cohabitation transmettrait la phthisie à un individu qui n'aurait jamais été atteint, sans qu'on puisse en tirer cette conséquence que la phthisie est contagieuse.

Néanmoins la contagion de la phthisie est de nouveau acceptée et par les meilleurs esprits. Sans doute on n'assimile pas cette contagion à la contagion de la variole, par exemple : on ne l'admet ni si facile, ni si puissante. L'infection, pour se produire, exigerait des rapports intimes et prolongés,, tels que les établit la cohabitation. Dans cette contagion entre mari et femme « deux cas doivent être distingués, ditBouchard, ou bien la femme étant phthisique, le mari contracte la maladie ; ou bien c'est la femme qui est frappée secondairement, après la cohabitation avec son mari phthisique. Le premier cas paraît être de beaucoup le plus rare, et les faits qui s'y rapprochent, pourraient à la rigueur être expliqués par une coïncidence pure et simple, ou par la communauté des causes débilitantes qui, agissant sur les deux conjoints, ont produit chez l'un d'eux, les mêmes effets. Mais il faut tenir compte aussi de la situation singulièrement antihygiénique sous tous les rapports, d'un'homme qui est obligé de partager

PIITHISIE. —

KTIOLOGIE DE LA. PIITHISIE PULMONAIRE.

jusqu'au bout le lit d'une femme phthisique. Sans parler de riiifluence dépressive de la tristesse, de l'insomnie; de l'absence de soins matéi-iels à laquelle est si souvent condamné le mari d'une femme pblhisique, il y a lieu aussi de tenir compte de l'influence malsaine sans être spécifique, des émanations que dégagent les individus frappés de consomption et aussi des exigences de tontes sortes, que garderont jusqu'à la fin certaines plitbisiques. Que dans ces conditions on voie le mari dépérir, et qu'on ait lieu de redouter cbez lui l'invasion de la pbthisie, c'est incontestable ; mais il est un fait qui doit être signalé, et que nous tenons d'observateurs distingués,, c'est que ces maris, prétendus ptliisiques par cohabitation, guérissent souvent après la mort de leur femme. » Il est impossible, à mon sens, de juger plus sagement ce côté de la question.

On observe plus fréquemment, ai-je dit, la transmission du mari à la femme (faits de Devay, Pcrroud, Michel Lévy, N. Guencau de Mussy, Bruchon, Guibout, Teissier, Ilérard). Or, cette fréquence plus grande paraît devoir s'ex[)liquer, par un autre procédé que celui de la contagion. Dans la plupart des cas, il est permis d'accuser une grossesse et la contamination par l'intermédiaire d'un fœtus issu d'un père phthisique. C'est là quelque chose d'analogue à ce qui se passe, dans certains cas de transmission de la syphilis. « C'est, comme le dit Bouchard, une hérédité rétrograde, qui ne suppose nullement l'intervention obligée d'un virus». Ce n'est donc pas, à. proprement parler, de la contagion. Cette opinion ing^nieuse^ a d'ailleurs été aussi adoptée par Devay, Perroud, Bruchon, N. Guéneau de Mussy, Gubler, Hérard et Cornil. D'autre part, le fait n'est pas matériellement impossible, puisque Ricliter, Valleix, Fleury, Clark, Chaussier, llnsson, etc., ont cité des exemples de lésions tuberculeuses chez le fœtus. « Que restet-il donc de la contagion de la pbthisie pulmonaire? très-peu de chose. Si je ne formule pas une conclusion absolument négative, c'est que la question est à l'étude, c'est parce que la contagion, qui n'est pas imjiossible, pourrait être enfin mise en lumière, par l'observation clinique qui, seule, peut prononcer sur ce point » (Bouchard).

Les médecins qui croient à la contagion, pensent que la maladie doit se transmettre par des particules répandues dans l'air. Tout récemment, Tappeiner (Virchow's Arch. fur. path. Anaf. 1878) a fsit respirer à des animaux un air vicié par la présence de crachats pulvérisés, et conclut de ces expériences, que l'infection chez l'homme a lieu évidemment dans les voies respiratoires; il est vrai que Schottelius de Wurtzbourg a déterminé une tuberculose pulmonaire granuleuse chez plusieurs chiens, auxquels il avait fait respirer un air chargé, soit de crachats tuberculeux pulvérisés, soit de crachats de bronchite simple, soit de particules de fromage de Limbourg, soit de vermillon.

L'expérimentation pas plus que l'observation clinique ne semble donc avoir tranché définitivement la question. Il va sans dire que si la transmission par l'air respiré est admise, on ne saurait trop prendre de mesures préventives : les vêtements que le phthisique a portés seront détruits, les lieux qu'il a habités, abandonnés quelque temps et assainis.

520 PHTIIISIE. — KTioLOCiE de la piithisie pulmonaire,

« Il faut, dit Bouchard, adopter la méthode napolitaine (pii résume les crremenis des contrées méridionales de l'Europe, où le phlhisique, avec la complicité du médecin, a été longtemps regardé comme un pestiféré ; où non-seulement cette frayeur était dans les mœurs, mais où elle se traduisait par des lois, lois aussi rigoureuses que le danger auquel on prétendait échapper. Nous avons sous les yeux un édit royal basé sur une consultation de la Faculté de médecine de Naples. Dans ce rapport, où parmi les signatures on trouve celles de Cotugno et de Cirillo, sont indiqués tous les moyens de prophylaxie capables de déraciner le fléau; il ne s'agit pas de l'amélioration des conditions de l'existence ; il suffit de séquestrer les phthisiques dès que la maladie est reconnue ; de transporter dans un lieu éloigné leurs lits et leurs meubles et de leur faire subir des fumigations ; de laver les objets de métal avec de l'eau de mer ou avec du vinaigre ou avec de l'eau-de-vie ; de laver les livres au jus de citron, de laveries murs à l'eau de mer, etc. Et pour que toutes ces précautions soient bien exécutées, ceux qui s'en dispenseront seront condamnés à trois ans de galères, s'ils sont ujnobili, à trois ans de château-fort, et à trois cents ducats d'amende, s'ils sont nobles. Les médecins qui ne dénonceront pas leurs malades phthisiques seront, pour la première fois, condamnés à trois cents ducats d'amende, et, pour la seconde, bannis pour dix ans. Ceux qui faciliteront l'évasion d'un phthisique feront six mois de prison. Les ecclésiastiques, tant réguliers que séculiers (jui ne prêteront pas la main à ces mesures, seront condamnés à un bannissement de dix ans. Voilà ce qui fut publié à son de trompe par les rues et carrefours de la ville de Naples, le 20 septembre 1782, sous le rèj^ne de Ferdinand. » Les mêmes rigueurs étaient décrétées dans beaucoup d'autres villes de l'Europe : en 1750, à Nancy, les magistrats firent brûler sur la grande place le mobilier d'une femme morte phthisique pour avoir couché dans le lit d une femme morte de la maladie de poitrine.

Aujourd'hui, dans le doute, il faut s'abstenir de ces mesures préventives poussées à l'absurde, sans repousser systématiquement les précautions hygiéniques. « La bonne aération de la chambre, dit Jaccoud, les soins de propreté et les précautions pour les linges et les pièces de literie maculés par l'expectoration ; tout cela se comprend de soi-même et est aisément obtenu dans les familles ; une chose, en revanche, est parfois plus difficile et doit être empêchée par l'autorité du médecin, c'est la séparation des époux, auxquels il ne faut permettre ni lit commun, ni chambre commune. »

Ilnoculation. — Je l'ai déjà dit, la doctrine de la contagion a pour principal appui les résultats de l'inoculation de la matière tuberculeuse. Il convient donc de dire quelques mots de cette inoculation qui serait d'ailleurs parfois chez l'homme, pour quelques médecins, un mode de transmission de la phthisie.

Les premièros inoculations à des animaux de matières tuberculeuses prises chez l'homme, ont été faites par Klenck (1849). Mais, c'est à Villemin que revient l'honneur d'avoir mis en pleine lumière la question

PHTIIISIE. ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.

capitale de l'inoculation en matière de tuberculose, grâce à une série d'expériences méthodiques conduites avec un réel succès. Chez des lapins, chez des chiens, il fait à l'oreille, à l'aine ou à l'aisselle une petite plaie dans laquelle on introduit une parcelle, grosse comme une tête d'épingle, de matière tuberculeuse venant de l'homme, de la vache ou d'un lapin antérieurement rendu tuberculeux. Le lendemain de l'opération, les bords de la plaie sont réunis et il n'y a plus trace de la parcelle tuberculeuse déposée sous la peau ; cependant quatre ou cinq jours après, au siège de l'inoculation, on constate de la rougeur et du gonflement; il se fait là un tubercule qui, au bout d'un certain temps, donne lieu à une plaie ulcérée. Les animaux pendant les premiers temps n'offrent aucune altération apparente dans leur santé ; mais après vingt à trente jours, ils perdent l'appétit et maigrissent. Progressivement leurs forces diminuent, ils sont pris de diarrhée et succombent deux mois et demi ou trois mois après le début de l'expérience. Voici ce (|u'on trouve à l'autopsie chez les animaux qu'on sacrifie : avant le quinzième jour, il est rare qu'on constate des tubercules dans les divers organes ; mais après cette époque, on en rencontre toujours. Leur présence est constante dans les poumons et on y observe depuis la granulation grise jusqu'aux masses infiltrées occupant une grande étendue de l'organe. Les lésions sont plus ou moins avancées suivant le temps qui s'est écoulé depuis l'inoculation. On trouve jusqu'à la caverne inclusivement.

Au siège de l'inoculation, existe une masse caséeuse, souvent entourée de petites granulations jaunâtres. Les ganglions correspondants sont augmentés de volume, et suivant l'époque à laquelle se fait l'examen anatomique, on les voit parsemés de nodules tuberculeux ou en état de dégénérescence caséeuse complète.

Dans certains cas, les vaisseaux lymphatiques allant depuis le lieu de l'inoculation jusqu'aux premiers ganglions, sont aussi malades ; leurs parois épaissies par la production des éléments tuberculeux, forment des cordons durs, semblables à ces cordons lymphatiques qui, chez l'homme, vont des ulcérations tuberculeuses de l'intestin aux ganglions mésentériques. L'inoculation a réussi chez les cochons d'Inde et les chats ; elle a échoué chez les moutons, les chèvres et les oiseaux.

Dans une autre série d'expériences, Villemin a pratiqué l'inoculation, nonplus avec la granulation grise, mais avec la matière caséeuse : mêmes résultats que si on avait inoculé les granulations tuberculeuses. Mêmes résultats encore avec les crachats des phthisiques délayés dans l'eau injectés avec la seringue de Pravaz, et en très-petites propoportions dans le tissu cellulaire sous-cutané. Avec du sang pris pendant la vie chez des animaux atteints de phthisie pulmonaire, l'injection a donné des résultats négatifs. Le sang recueilli après la mort chez des hommes ayant succombé à la phthisie, se montra beaucoup plus actif. Un lapin qui reçut 2 c. c. 1/2 de ce sang en injection hypodermique, succomba au bout d'un mois et demi. Les poumons, l'é-nploon, le mésentère, la rate, la muqueuse intestinale, étaient criblés de granulations grises ; les ganglions

PIITIIISIE. —

i'tiologie de la phthisie pulmonairk.

mésenfériques devenus très-volumineux, avaient subi la dégénéresccnc& caséeusc. Enfin le sang d'un lapin préalablement tuberculeux, injecté à deux reprises à un autre lapin, et à la dose de 2 centimètres cubes ciiaque fois, détermina la production de tubercules dans les poumons, les reins et l'appendice.

D'éminents expérimentateurs s'engagèrent bientôt dans la voie frayée parVillemin, et au premier rang parmi eux, se place Cliauveau(de Lyon)-

Cbauveau expérimenta surtout sur l'espèce bovine, très-disposée, comme l'espèce humaine, à la tuberculose. Voici les résultats qu'il obtint. Des animaux reçurent dans les voies digestivesde la matière tuberculeuse provenant soit de l'homme, soit de la vache, à des doses qui varient entre 20 et 100 grammes; tous furent atteints de tuberculose. Chez les uns, les lésions étaient minimes, chez les autres « véritablement épouvantables ». Dans les follicules de l'intestin, les ganglions mésentériques, bronchiques et sousmaxillaires, on trouva des inllammations caséeuses, puis sur la muqueuse respiratoire (larynx et bronches), dans le poumon, sur la plèvre, des granulations tuberculeuses typiques, des noyaux plus volumineux formés par l'agglomération de ces granulations; enfin, des masses plus ou moins volumineuses de pneumonie caséeuse à diverses périodes d'évolution.

S'il injectait dans les veines de l'eau tenant en suspension de la matière tuberculeuse, et après filtration, dételle sorte que le liquide ne contienne que des granulations moléculaires, il déterminait toujours lesmêmes lésions pulmonaires, variant depuis la granulation grise jusqu'à la pneumonie caséeuse, avec ou sans altération des ganglions mésentériques. Enfin, les inoculations dans le tissu conjonctif donnaient encore des résultats positifs, tandis que celles pratiquées dans le derme étaient bien moins souvent suivies de la reproduction de tubercules dans les divers organes.

Des divergences surgirent bientôt. Dès 1867, G. Colin (d'AI fort), tout en constatant la réalité des expériences deVillemin, déclara que chez le lapin, des plaies produites sans inoculations d'aucune sorte, pouvaient amener à leur suite la tuberculose pulmonaire. Puis Lebert, Wyss, établirent que l'inoculation du tubercule, du pus, de la matière caséeuse d'origine inflammatoire, la matière du sarcome ou de la mélanose suscitent dans les organes la production de lésions semblables à celles que détermine l'inoculation de matière tuberculeuse. Les inoculations de Villemiu cessèrent d'être un argument victorieux de la spécificité tuberculeuse. D'autres recherches porteront de nouveaux coups à l'interprétation habile du professeur du Val-de-Gràce.

Chez le cochon d'Inde, Simon et Sanderson produisirent des tubercules, par l'inoculation du pus et même par l'application d'un simple séton de coton. Wilson Fox réussit également, en introduisant sous la peau les substances les plus diverses : des portions de muscles putréfiés, de foie gras , de rein fibreux, du virus vaccin même. Waldenburg, Cohn-

PHTIIISIE. —

ÉTIOLOGIE DE L\ PHTHISIE PULMO^AIRE.

heim, Frankel se servirent, avec un égal succès, de matières organique? et inorganiques de toute nature, telles que le bleu d'aniline, le cinabre, le caoutcbouc, le coton, la charpie, etc. D'autre part, on mit en doute l'influence de l'ingestion dans le tube digestif des produits tuberculeux.

Dubuisson aurait vu que le plus souvent les animaux qui mangent des poumons tuberculeux, s'ils éprouvent un certain malaise , ne deviennent pas tuberculeux. G. Colin a nourri des animaux carnassiers avec les poumons d'autres animaux phthisiques, et, même en continuant l'expérience pendant un temps assez long, ne constata pas de production tuberculeuse.

L'opposition à la thèse de Villemin devint encore plus radicale. On en est arrivé a dire que les lésions produites par l'inoculation dans le tissu cellulaire en l'injectant de produits tuberculeux, ne sont pas des tubercules mais bien des lésions inflammatoires ou des infarctus emboliques. Ilcring fit 24 expériences reposant sur l'ingestion, l'inoculation, l'injection sous la peau de matière tuberculeuse, d'injection sous la peau ou dans les séreuses de substances diverses, caoutchouc, coton, cliarpie, papier. Les lésions qui en résultent et qu'on prit pour des tubercules véritables, sont de nature inflammatoire ; elles peuvent être circonscrites et dures et présentent une grande tendance à la dégénérescence caséeuse. Dans les poumons, ce sont des pneumonies lobulaircs circonscrites, qui se termine quelquefois par la guérison.

Les travaux de Metzquer (de Colmar) aboutissent aux mêmes conclusions. Metzquer déclare qu'il est pour ainsi dire impossible de reproduire expérimentalement la tuberculose. Quand suivant la méthode de Villemin on inocule des parcelles de matière caséeuse, de granulations tuberculeuses, des crachats de phthisiques, on obtient deux résultats différents. Le plus souvent les animaux succombent en quelques jours, avec une forte élévation de température et les autres caractères de la septicémie expérimentale. Quand ils survivent, on peut trouver dans les poumons des nodules ressemblant, au premier abord, à des tubercules, mais qui, au microscope, se montrent formés de globules de pus désséchés ; ils résultent d'infarctus emboliques dont les particules d'origine ont été apportées par les veines et les lymphatiques. Ces lésions s'obtiennent d'ailleurs avec des substances inertes quelconques.

Les opinions de Villemin ont trouvé, par contre, un important appui chez d'autres expérimentateurs. Chauveau, Saint-Léger et Farcot, etc., ont affirmé que l'usage de viandes contenant des produits tuberculeux produit le tuberculose chez les animaux et peut-être même chez l'homme.

Klebs a fait des observations analogues; BôUinger a étudié particulièrement ce sujet et a défendu cette même opinion.

Si la matière tuberculeuse est aussi inoculable que l'admettent certains auteurs, on doit supposer qu'il est possible de s'inoculer la phthisiesans le vouloir, en se blessant avec un instrument recouvert de matière tuber-

PHTHISIE. lÎTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.

culeuse. On a cité àcesiijetunexemple célèbre. Laënnec s'étant blessé un jour avec une scie, en sectionnant une colonne vertébrale tuberculeuse, vit survenir au niveau de l'excoriation une tuméfaction d'où s'échappa une petite masse presque jaunâtre, en tout semblable au tubercule, il pensa qu'il s'agissait peut-être là d'un fait de transmission. La plaie guérit rapidement et, 20 ans après Laënnec contait qu'il n'avait jamais ressenti aucun suite de cet accident. Comme Laënnec est mort phthisique, on a voulu voir dans cet accident un exemple d'inoculation. « Evidemment, dit Bouchard, il ne s'agissait là que d'un tubercule anatomique comme dans les expériences d'Albert qui, en déposant sur la peau dénudé, des parcelles de tubercules produisit cinq fois de petites élevures dures, rugueuses, d'aspect tuberculeux. »

D'ailleurs, Lepelletier de la Sarthe, Goodlad, s'étaient moculé sans résultat, la sérosité d'un vésicatoire appliqué à un sujet phthisique.

Toutefois, des expériences ont été faites en 1874 dans des conditions plus topiques. Démet, Paraskova, Zablonis de Syria (en Grèce), ont inoculé la tuberculose à un homme de cinquante-cinq ans. Le malade atteint de gangrène du gros orteil du pied gauche par oblitération de l'artère fémorale était moribond. Les médecins inoculèrent des crachats de phthisique à la partie supérieure de la jambe droite. Jusque-là, les poumons examinés avec leplus grand soin, avaient paru absolument sains. Trois semaines après on percevait au sommet droit les signes d'une induration comujenyante. Le trente-huitième jour après l'inoculation, le malade mourut de la gangrène ; à l'autopsie, on trouva au sommet du poumon droit, dix-sept petits tubercules du volume d'un grain de moutarde à celui d'une lentille. 11 y avait deux tubercules semblables au sommet gauche, deux autres à la face convexe du foie. Le nombre limité des tubercules, leur état embryonuaire semblaient être, aux yeux des auteurs de l'expérience, en rapport avec le temps écoulé depuis l'inoculation. Ce n'est là d'ailleurs qu'une seule expérience et il est probable qu'on ne la recommencera pas souvent.

Ainsi donc, sans nier l'intérêt immense de ces questions de contagion et d'inoculation, il faut bien reconnaître que la lumière ne s'y est pas faite encore et qu'il serait prématuré de vouloir poser des conclusions définitives.

Antagonisme. — Y a-t-il antagonisme entre la phthisie et certaines autres maladies? Si ce problème était pleinement résolu, la solution jetterait certainement quelque clarté sur la nature intime de la phthisie. Si le tubercule n'est qu'un des modes de destruction de l'organisme humain, l'antagonisme ne saurait exister. Toute affection, quelle qu'elle soit, tout accident morbide ne peut avoir qu'une influence favorable sur le développement de la tuberculose. Si le tubercule est spécifique et virulent, il est permis de concevoir que certains états morbides transforment, modifient la matière vivante de telle sorte qu'elle ne soit plus sensible à l'action du principe de la maladie spécifique. Malheureusement, cette question est loin d'être jugée ; elle a soulevé les opinions les plus

PHTHISIE

ÉTIOLOGIE DE LA. PHTHISIE PULMONAIRE

contradictoires et ce n'est pas de là encore que surgira le dernier mot sur la tuberculose.

Je passerai en revue les diverses maladies, soit générales, soit locales qui ont été considérées comme antagonistes de la phthisie.

Dilatation des bronches. — Sur 40 dilatations des bronches, Barth n'aurait constaté qu'une fois seulement la coexistence de tubercules ; il y aurait donc incompatibilité entre les deux lésions. Cette sorte d'opposiion entre la tuberculose et la dilatation bronchique était déjà admise par Bainberger et Cruveilhier. Il y a certainement là un malentendu, et ces médecins entendaient évidemment parler de dilatations des bronches d'un certain calibre puisque, comme on l'a vu, la dilatation dos petites bronches fait partie intégrante du processus tuberculeux lui-même.

Empliijsème. — D'après Louis, la phthisie se rencontrerait un peu moins fréquemment chez les emphysémateux que chez les autres malades. Cette opinion, soutenue par plusieurs médecins anglais et par Monncret, a été interprétée par G. Sée de la manière suivante : « L'atrophie des alvéoles pulmonaires et la destruction consécutive des capillaires s'oppose, jusqu'à un certain point au développement de cette hyperplasie abortive qu'on appelle le tubercule. » Peter n'est pas éloigné de croire que l'emphysème rendant le lobe supérieur du poumon plus actif, s'oppose jusqu'à un certain point à la production des tubercules. Noël Guéneau de Mussy a réfuté ce prétendu antagonisme et Gailard prétend que si le tubercule exerce une inlluence sur le développement de l'emphysème, celui-ci n'a aucune part dans le développement des tubercules. Cet antagonisme se réfute par les faits. 11 est certain, on l'a vu plus haut, qu'il n'y a pour ainsi dire pas de phthisie pulmonaire sans emphysème.

Asthme. — Noël Guéneau de Mussy admet que les deux maladies ne s'excluent pas , mais se gênent seulement. Pidoux pense aussi que l'asthme avec emphysème est un des contre-poids les plus efficaces de la tuherculisation. L'antagonisme de l'asthme s'expliquerait par l'emphysème concomitant, et par l'athritisme dont l'asthme est une manifestation. Ces deux explications sont peu concluantes et le fait reste douteux.

Maladies du cœur. — D'après Pidoux, les maladies du cœur qui, par les congestions pulmonaires qu'elles entretiennent, sembleraient favoriser le développement et la marche rapide des tubercules, les retardent au contraire de la manière la plus manifeste. D'abord, dit-il, l'existence simultanée des deux affections n'est pas commune, ce qui prouve déjà l'antagonisme. De plus, quand on observe cette coïncidence, la cardiopathie retarde l'évolution de la phthisie. Pidoux s'explique cet antagonisme par l'origine si fréquemment artiiritique des maladies organiques du cœur. Peter propose l'explication suivante : dans les affections cardiaques, il y a stase sanguine aux deux bases pulmonaires et par conséquent, respiration supplémentaire des sommets qui deviennent plus actifs et partant moins favorables à l'invasion tuberculeuse.

PUTHISIE. ÉTIOLOGIE DE LA PHTHISIE PULMONAIRE,

Fièvre typhoïde. — 11 a déjà été dit que la lièvre typhoïde a semblé à quelques auteurs pouvoir préparer l'évolution de la tulierculose. D'autres au contraire n'hésitent pas à admettre entre les deux affections un antagonisme que Thirial a surtout défendu. D'ailleurs Andral, Forget, Louis, avaient déjà avancé qu'il est exceptionnel que la fièvre typhoïde se complique de la tuberculose et se termine par elle. Rilliet, Barlhez, Pidoux et Ilahn sont aussi partisans de 1 antagonisme. « La tuberculisation, dit Thirial, succède rarement à la fièvre typhoïde, même dans les cas où les complications du côté de la poitrine ont été les plus intenses et les plus prolongées ; voilà un des résultats les plus remarquables que les recherches de Tanalomie pathologique moderne, et notamment Louis et Andral,

ont mis tout à fait hors de doute Il ne m"est jamais arrivé d'ob.-erver

pour mon compte, et il n'est pas à ma connaissance que d'autres aient observé un seul cas de lièvre typhoïde, qui serait venue se développer chez un individu atteint de phthisie contirniée, où, en d'autres termes, d'une phthisie avancée à ce point où les symptômes, tant généraux que locaux de l'affection pulmonaire, pussent, par eux-mêmes, jeter de l'obscurité sur le diagnostic de la fièvre typhoïde, ou, du moins, c'est tellement rare, qu'il serait pormis de voir, entre ces deux maladies, une sorte d'impossibilité. » Guéneau de Mussy, tout en hésitant, semble se ranger à cette opinion. « Je crois avoir observé des malades qui .sont devenus tuberculeux, pendant la convalescence de la fièvre typhoïde. Je dis : je crois, parce que, dans quelques cas, on peut se poser cette question : n'a-t-on pas pris pour une fièvre typhoïde une phthisie qui, au début, a suivi une marche aiguë? » L'antagonisme de la tuberculose et de la fièvre typhoïde a été soutenu aussi par Révillod , Constantin Paul et Godelier.

Cet antagonisme sert trop bien les idées de Villemin, pour qu'il ne l'accepte pas avec un certain empressement.

« Nous avons interrogé un grand nombre de phthisiques, dans le but de savoir s'ils avaient eu la fièvre typhoïde et, jusqu'ici, nous n'avons rencontré cet accident chez aucun d'eux. »

Yoici, d'ailleurs, la filiation de ses idées sur ce point. « L'éruption des granulations tuberculeuses dans un grand nombre d'organes , a la plus grande analogie avec celle des fièvres exanthématiques. La tuberculose aiguë, comme la fièvre éruptive, débute soudainement, et quand il n'y a pas mort rapide, les accidents aigus se calment après l'éruption. Mais la maladie avec laquelle la tuberculose peut le plus être confondue, c'est la fièvre typhoïde, dont l'appareil symptomatique se retrouve à peu près identique dans la forme aiguë de la tuberculose. La phthisie et la fièvre typhoïde semblent prendre naissance sous l'influence des conditions étiologiques similaires ; à savoir : l'agglomération, le confinement, la vie en commun. Ces deux maladies ont le même âge de prédilection, de vingt à trente-cinq ans. Elles sont deux maladies générales, dont les agents morbides portent leur action sur le système nerveux, d'une part, et, de l'autre, sur le système lymphatico-con-

PHTIIISIE. — ÉrioLOGiE de la phiuisie tulmonaire.

jonctif. Elles sont enfin antagonistes l'une à l'autre, au moins dans une mesure générale. »

Un peu plus, et la tuborculose et la fièvre typhoïde sont deux formes de la même affection générale, et alors l'antagonisme s'explique par ce fait, qu'une maladie générale donnée, n'atteint ordinairement qu'une fois un même organisme. Les conséquences sont justes, mais les prémisses le sont-elles? A vrai dire, le parallèle établi par Villemin entre la luber- •culose et la fièvre typhoï'Je semble au moins forcé.

Hérard et Cornil, sans nier l'action réciproque des deux maladies, pensent que l'une ne produit pas le tubercule, et que l'autre ne prédispose pas à la fièvre typhoïde. Cette opinion paraît être la plus rationnelle.

Fièvres éruptives. — D'après Rillietct Barthez, il y aurait antagonisme «ntre la phtliisie et la scarlatine. « La scarlatine engendre rarement les

tubercules, et les tuberculeux prennent rarement la scarlatine Nous

■en concluons que la dialhèse tuberculeuse et la scarlatine sont antagonistes. »

« La variole, disent encore Rilliet et Barthez, quand elle se développe chez les tuberculeux, choisit de préférence ceux chez lesquels la néoplasie n'est pas étendue ; toutefois, la préexistence de la vaiiole ne met pas, pour l'avenir, les enfants à l'abri des manifestations scrofulo-tuberculeuses. » A ce sujet, Damaschino déclare qu'il a vu plus d'une fois la variole se développer chez des sujets tuburculeux, même profondément atteints, et que, sans discuter les observations des éminents médecins, il faut bien reconnaître que l'antagonisme est de courte durée et ne s'oppose pas à l'éclosion plus tardive de la tuberculose.

D'autre part, n'a-t-on pas été jusqu'à admettre des accidents tertiaires de la variole qui seraient la phthisie, les tumeurs blanches (Després). Et puis, que deviendrait en face de cet antagonisme entre la phthisie et les fièvres éruptives l'influence incontestable de la rougeole sur le développement de la tuberculose pulmonaire ?

Chlorose. — Pidoux déclare qu'il serait presque tenté de croire que la chlorose vraie et franche exclut la phthisie ; on les verrait rarement ensemble, et même l'une après l'autre. 11 s'agit ici des chloroses vraies non strumeuses, non dyscrasiques, qui supportent bien le fer et le quinquina. Tandis que dans les chloroses mixtes, incomplètes, associées à quelque diathèse strumeuse, herpétique, les ferrugineux suscitent des hémoptysies, premier indice d'une tuberculose latente.

Le D' Jourdanet a défendu avec des explications dilférentcs la même idée. Il admet que la phthisie est l'opposé de la chlorose et que ces deux maladies peuvent guérir l'une par l'autre. Dans la chlorose, les combustions organiques azotées sont notablement diminuées, tandis qu'elles sont augmentées chez les phthisiques. Chez les chlorotiques, la combustion vitale n'a guère d'élément que le carbone; chez les phthisiques, les combustions respiratoires portent surabondamment sur les éléments azotés de l'organisme. « Le jour, dit lourdanet, où vous aurez pu parvenir à assurer dans une vaste pièce un courant d'air, y maintenant sans cesse une

PHTIIISIE. —

ÉTIOLOGIR DE L\ PHTHISIE PULMONAIRE

atmosphère appauvrie du tiers de son oxygène, vous aurez guéri la moitié des poitrinaires. »

Ces idées, à première vue si singulières, ont été inspirées à l'auteur par les observations météorologiques suivantes : 1" D'une manière générale, la phthisic est une maladie rare à Mexico ; 2° cette maladie est presque nulle dans les classes aisées de la population; 3" si l'aifection a été acquise dans les lieux moins favorisés, elle prend sur les altitudes du Mexique une marclie plus lente et quelquefois elle guérit ; 4° les prédispositions à cette maladie provenant des localités plus basses et des conditions individelles diverses, s'éteignent généralement sur les hauts plateaux.

Fièvres intermittentes. Cachexie palustre. — Boudin proclama le premier l'antagonisme entre l'iinpaludisme et la phthisie. Tandis que Barlli, Nepple, llalm, Tribe, etc., appuyaient l'opinion de Boudin par des observations en apparence confîrmativcs, Michel Lévy,Forget, Gintrac, Genest, Amédée Lefèvre, Yigouroux, publiaient des faits contradictoires.

Il paraîtrait cependant que la phlhisie est un peu plus rare dans le pays où règne la fièvre palustre. Mais, est-ce en vertu d'un véritable antagonisme ou simplement par substitution, comme le dit Yigouroux? Pour Pidoux, Boudin avait raison et ses adversaires n'avaient point tort. Il pense que des accès qui n'ont point amené la cachexie, ne suffisent pas pour constituer l'antagonisme; au contraire la cachexie palustre bien accusée est incompatible. « Il en est, sous ce rapport, de l'impaludisme, comme

de la chlorose et de la goutte Dans toute leur intensité, ces maladies

excluent la phthisie; lorsqu'elles s'usent, dégénèrent ou sont d'une faible intensité, elles ne font qu'antagoniser incomplètement et restreindre plus ou rnoins la marche naturelle de la phthisie. » Hérard et Cornil pensent que pour résoudre complètement cette question, il faudrait rechercher : i" si les phlhisiques allant habiter un pays marécageux, sont aptes à prendre les fièvres intermittentes; 2° si les individus atteints de ces fièvres peuvent devenir phlhisiques, lorsqu'ils quittent le pays insalubre où ils les ont contractées. La première question ne leur paraît pas avoir été suffisamment étudiée; quant à la seconde, Vigouroux, a publié dans sa thèse plusieurs observations de malades atteints de cachexie palustre, qui sont venus mourir phlhisiques dans les hôpitaux. Hérard et Cornil ne sont pas éloignés de croire avec Bricheteau, Perroud, que le climat chaud, humide, à température uniforme de la plupart des contrées marécageuses, constitue une condition jusqu'à un certain point favorable aux. tuberculeux, et s'oppose au développement de la phthisie. Aussi Bricheteau fait remarquer que Strasbourg, dont le climat est froid et humide, est ravagé à la fois par la [ihlhisie et par la fièvre intermittente ; tandis que les localités plus méridionales des départements de l'Ain, de la Charente- Inférieure, du Var, etc., décimées parles fièvres intermittentes, ne comptent qu'un petit nombre de phthisiques.

Yoici d'ailleurs quelques-unes des principales observations qu'invoquent les médecins non-antagonistes. D'après Forget, la statistique de la ville de Strasbourg de 1838 à 1839, fournit 325 décès de fièvre intermittente et

PHTIIISIE. —

ÉTIOLOGIE IlE LA PHThISIE PULMONAIRE.

250 de phthisie; il ajoute, qu'aux Antilles où les fièvres intermittentes! sont endémiques, les morts par phlhisie sont extrêmement fréquentes. ^ Gintrac résumant quatre années d'observation dans le déparlement de la Gironde, déclare qu'entre la fièvre intermittente et la phthisie, il n'y à'' pas antagonisme, mais parallélisme. Dans une statistique portant sur les^ nîalades des troupes anglaises dans différents pays de l'Ancien et du Nouveau Monde: sur 659 199 malades, on compta 51 390 cas de fièvres^ intermittentes et 512 1 de phthisiques. (Genest.) nvX m-''

Les médecins de la haute Italie, en général (Corradi, Sangalli, Tomasi, de Pavie, Bosi (deFcrrare), Dupieri (de Milan), abandonnent aussi l'antagonisme entre l'impaludisme et la phthisie; c'est une cause qui est au moins fort compromise aujourd'hui. .o^t-.iJ

Intoxication saturnine. — Beau aurait observé la rareté de la phthisie chez les ouvriers employés à la fabrication des préparations de plomb, et qui sont affectés de cachexie saturinne. Abusant de l'analogie, il admit l'antagonisme et proposa d'administrer le plomb contre la phthisie; il prétendit que les malades s'en trouvaient bien. Toutefois, Lecoq, suivant la méthode thérapeutique indiquée par Beau, n'en obtint aucun effet satis- ' faisant. D'autre part, Dieudonné (de Bruxelles) affirme avoir vu nombre de saturnins succomber à la phthisie, après avoir présenté les accidents les plus nets du saturnisme. Monneret, par contre, jugea ainsi l'opinion dë} Beau: « Les faits observés dans les hôpitaux prouvent la justesse de cetté^ assertion. » Pidoux prétend encore aujourd'hui que l'observation dont ■ Beau est parti pour instituer sa médication est juste, et que tout le motidé* l'a confirmée ; à ses yeux, cela est incontestable. Toutefois, il n'accepte^ pas la distinction thérapeutique. « Autre chose est d'être, sous l'empire! d'une cachexie acquise, capable d'empêcher l'invasion d'une maladiè^ constitutionnelle différente; autre chose de vouloir déterminer théra-^-'^^ peutiquement, et non préventivement la première, quand on est déjài^ sous l'influence de celle-ci. » L'idée de Beau n'a point fait d'autres pro-'^ sélytes. 'î

Syphilis. — Pidoux se demande si la syphilis, dans toute sa force spé-^ cifique, constitue un élément puissant d'opposition pour la plithisic, comme les autres maladies chroniques initiales, lorsqu'elles sont dans la première période de jeunesse et de vigueur. Il ne saurait l'affirmerabsolument, et cependant il incline à le croire. Cependant il lui paraît, qu'excepté dans la première période, peut-être, la syphilis est bien plus propre à préparer le terrain à la tuberculose qii'à le défendré^ contre elle; sur ce dernier point, les médecins sont unanimes. '

Alcoolisme. — Pidoux, qui affectionne décidément l'antagonisme, croit que l'alcoolisme est une cause de phthisie, mais peut être aussi cité au nombre des causes qui peuvent faire échec au tubercule pulmonaire. C'est qu'il y a alcoolisme et alcoolisme. L'alcoolisme, chez les individus sanguins, vigoureux, très-nourris, produit dans l'économie quelques effets plus ou moins analogues à la goutte, couperose, pléthore abdominale • surchargée d'acide urique, hépatite, néphrite chroniques, etc., et la'

^50 PIITIIISIE. ÉTIOI.OGIK DE LA PHTIIISIK PULMONAIRE.

phlliisie trouve dans cet élat dos conditions d'antagonisme plutôt que des conilitions favorables à son développement.

Au contraire, chez les individus faibles, appauvris, misérables, qui s'alcoolisent avec du mauvais vin assez immodérément, la phtliisie est chose commune.

Artliritis. — Pour Pidoux, l'arthritis et la phthisie s'excluent. D'après lui, on ne voit jamais la phthisie avec la goutte ou avec le rhumatisme francs et jeunes. Jamais non plus ces affections initiales ne s'observent chez les phthisiques lorsqu'elles sont dans leur âge d'accroissement et de vigueur. « Que signifie, dit-il, une pareille antipathie entre deux maladies souvent si communes? Elle signifie évidemment que la composition intime des tissus et des humeurs, que l'état de la nutrition et de l'hématose sont totalement dans l'un et dans l'autre ; que dans l'arthritis goutteux, par exemple, les éléments organiques sont trop riches, suranimalisés, qu'ils donnent naissance à des produits excrémentiti(ds excessivement azotés ; tandis que dans la tuberculose diathésique, ils sont pauvres, dégradés, et fournissent des produits mal élaborés, surcarbonés, gras, éphémères, qui vont se rapprochant de la nature inorganique. On comprend l'incompatibilité de maladies caractérisées par des causes aussi opposées, on ne comprendrait môme pas qu'elles coexistent. « Observons maintenant ces cas qui sont loin d'être rares et dans lesquels la phthisie se déclare chez des fils immédiats de goutteux et sans qu'on ait le temps de voir se dérouler la série intermédiaire décroissante que je viens de faire voir; c'est dans ces cas, en effet, qu'on peut le mieux observer, l'antagonisme et tous ses caractères. A peine, au contraire, peut-on le constater dans le premier exemple, c'est-à-dire dans celui où la phthisie ne se développe que lorsqu'il n'y a plus d'éléments d'incompatibilité et, par conséquent, de résistance. C'est dans les cas où survivent chez les individus des reliquats encore appréciables de la constitution goutteuse, qu'on voit l'altération pulmonaire exister déjà depuis un temps assez long sans altération correspondante de l'organisme, et même avec les apparences de la santé. C'est parce que j'ai vu ces séries de faits se reproduire très-souvent sous mes yeux que l'idée de l'antagonisme s'est présentée invincible à moi.

La résistance de l'économie est d'autant plus remarquable, que le sujet présente encore, comme je viens de le dire, des accidents goutteux reconnaissables quoique plus ou moins altérés. »

Ce qu'il faudrait surtout démontrer, c'est la non coexistence de l'arthritis et de la phthisie pulmonaire. Or, les observations qui prouvent justement le contraire sont loin d'être rares.

On le voit donc dans tout ce chapitre, ce n'est que divergence d'opinions,, pénurie d'arguments inattaquables. Ce chapitre pourrait être supprimé.

Thérapeutique. — Généralités . — En ce temps où les questions de thérapeutique sont volontiers, sinon dédaignées, du moins reléguées au second plan, le traitement de la phthisie pulmonaire a eu cette bonne fortune d'attirer l'attention spéciale et approfondie de bon nombre de médecins éminents. Fait inattendu et consolant, la médecine contempo-

PIJTHISIE. THKRArEUTlQUE.

Soi

raine en a appelé de l'arrêt fatal prononcé sur les phthisiques, de temps immémorial, arrêt auquel Laënnec avait apporté l'appoint de sa toute puissante autorité. Le progrès est évident, il s'est manifesté dans toutes les directions à la fois ; en même temps que nous avons appris à mieux connaître la lésion anatomique qui caractérise la maladie, ses causes^ son étiologie ont été mieux établies ; la prophylaxie est devenue plus minutieuse et plus efficace ; en soignant les plilhisiques avec une sollicitude et une conviction plus grandes, on a vu la cruelle maladie suspendre sa marche, se prolonger, quelquefois guérir ; et aujourd'hui la curabilité de la phthisie confirmée n'est plus mise en doute par aucun médecin, instruit.

De là l'intérêt qui s'attache à cette grande question de la thérapeutiquede la tuberculose, et qui la maintient constamment à l'ordre du jour et à l'étal d'actualité; de là aussi les innombrables publications relatives à ce sujet ; parmi les capitales, je rappellerai les belles leçons que N. Guéneau de Mussy a consacrées aux causes et au traitement de la luherculisation pulmonaire ; la monographie fondamentale de Fonssagrives ( Thérapeutique de la phthisie pidmonaïre) ; le chapiti^e de thérapeutique, si riche et si approfondi, que Hérard et Cornil ont placé à la fin de leur ouvrage ; les recherches sur le traitement de la phthisie pulmonaire ^ par J. 11. Bennett, un livre vécu et d'une saveur toute britannique. Enfin, je dois à l'extrême obligeance du professeur Peter |d'avoir pu prendre connaissance du deuxième volume, en cours de publication, de ses Leçons cliniques, où la tuberculose pulmonaire est traitée, sous toutes ses faces, avec imprévu, et un tour très-original et très-fin. C'est à cette dernière source, si libéralement offerte, que j'ai surtout puisé. ! Il est curieux de voir combien, dans ce grave problème du traitement de la phthisie, les idées régnantes sur la constitution anatomique et la signification du tubercule ont directement retenti sur la thérapeutique. Laënnec, en déterminant (avec quelle clairvoyance, on l'a vu) la caractéristique anatomique du tubercule, conclut, du même coup, à sa spécificité pathologique; comme pour le cancer, il s'agit proprement d'un néoplasme, à évolution fatale et le plus souvent inexoriible. On a été amené ainsi « à voir dans le tubercule je ne sais quel parasite, contre lequel on avait à lutter; on a ainsi cherclié le spécifique de cette lésion prétendue spécifique ; ne le trouvant pas, — ce qui était impossible, le tubercule n'étant que le produit d'une nutrition dévoyée, — on a oublié de chercher la médication des tuberculeux; et c'est ainsi que, d'inconséquence en inconséquence, on en a été réduit , avec Laënnec, à faire le pronostic du fatalisme et la thérapeutique du désespoir. » (Peter.)

Cette notion de la spécificité de la tuberculose, poussée à ses dernières conséquences par les successeurs de Laënnec, devait, en effet, conduire tout droit à la recherche du médicament spécifique, « source, ajoute Peter, pour ceux-ci de désespérance, et pour ceux-là de charlatanisme. »

Sous l'impulsion puissante des travaux de Virchow, la théorie générale de la phthisie entra dans une phase nouvelle et qui eut, naturelle-

552 PIITHISIE. THÉRAPEUTIQUK.

ment, son contre-coup sur la thérapeutique. La dualité de la phthisie s'installa en maîtresse; anatomiquemcnt et ciiniquement, la phthisie pulmonaire fut divisée en deux groupes distincts, et pour l'étiologie, et pour la nature de la lésion, et pour son évolution : d'une part, les lésions ulcératives du poumon, dérivant d'un processus commun, ordinaire, d'une phlegmasie véritable, dans l'acception broussaisienne du mot, la pneumonie caséeuse : c'étaient les cas les plus nombreux ; d'autre part, un autre mode de destruction lente et consomptive du parenchyme pulmonaire, déterminée, elle, par le dépôt et la fonte d'un vrai néoplasme, du tubercule vrai, produit rigoureusement spécilique , spécifique aussi bien de par l'anatomie que par la nosologie, tel, en un mot, que le comprenait Laënncc. Tout en respectant cette dichotomie fondamentale, les disciples de Virchow la complétèrent par l'étude des connexions qui existent entre les deux formes, et par leurs efforts pour établir des formes hybrides résultant de la combinaison et d'une sorte de superposition des deux produits anatomiques. La formule de Niemeyer, « que le phthisique prenne bien garde de devenir tuberculeux, » est demeurée l'expression la plus saisissante de cetic visée nouvelle, qui tendait à faire du tubercule vrai, une sorte de produit ultime et supérieur, résultant de l'infection , soit locale, soit générale de l'économie, par des dépôts caséeux. Cette vue établissait une manière de succession et d'hiérarchie dans les lésions, lesquelles, banales d'abord, aboutissaient, plus tard, à la spécificité, en passant de l'inflammation simple à la caséification, source elle-même d'une éru[)tiondc tubercules légitime.

On a vu ce qu'au point de vue anatomo-pathologique, aussi bien que clinique, il faut penser de cette division dualiste de la phthisie ; mais ce que je ne puis cacher, c'est l'influence profonde et, par certains côtés, utile et salutaire que ces vues théoriques exercèrent sur la thérapeutique de la phthisie pulmonaire. Puisque dans l'immense majorité des cas la phthisie pulmonaire commence par une inflammation commune, par une broncho-pneumonie ou par une pneumonie bâtarde ; puisque, dans bon nombre de cas, elle se borne à des lésions de cette sorte et n'aboutit pas au tubercule ; puisqu'il en est ainsi, elle n'est donc pas une maladie spécifuiue, dans l'inexorable portée du mot. On peut donc, on doit la combattre à ses débuts, et même à ses stades plus avancés, sans renoncer à l'espoir d'un succès même définitif : combattre les poussées inflammatoires, empêcher et limiter la caséilication, en provoquer l'enkystemeiit et la cicatrisation, éviter surtout qu'autour de ces points ne se développent des nids de tubercules vrais, empêcher que « le phthisique ne devienne tuberculeux, » tel était le problème posé au thérapeutiste. Le côté consolant et la portée pratique de ces vues ne sauraient échapper à personne ; au lieu de se croiser les bras et d'assister impassiblement à l'évolution implacable d'un néoplasme qui ne pardonne pas, le médecin est sollicité, de par la théorie, à lutter et à agir; de palliative et timide qu'elle était, la médication devient entreprenante et active, trouvant une force et une conviction qui lui avaient fait défaut,

PHTHISIE. THÉRAPEUTIQUE

jusque-là, dans des aspirations logiques et dans des indications supérieures que dictait la doctrine, et que le résultat ne démentait pas toujours. De cette période date, pour l'histoire de la phthisio-thérapie, une véritable renaissance ; au lugubre nihilisme thérapeutique à peine déguisé de l'ancienne école de Piiris et de Vienne a succédé tout un système de médication plein d'énergie , de ressources et de promesses ; toutes ces promesses ne se sont pas réalisées, il s'en faut ; mais la voie est ouverte et chaque jour apporte des documents nouveaux, qui en appellent de l'ancienne inertie et de la classique « désespérance ; » la voie est bonne décidément, et ne sera plus quittée désormais.

Cette tendance des esprits a trouvé des formules en quelque sorte aphoristiques; à cet égard, on n'a que l'embarras du choix. « La phthisie n'est pas une maladie qui commence, dit Pidoux excellemment, c'est une maladie qui finit. » Et, d'autre part, Guéneau de Mussy : « La tuberculisation est le dernier terme des affections cachectisaiitcs, la forme sous laquelle elles se reproduisent par voie de génération, un moyen d'élimination des races dégénérées. » J. IL Bennet s'exprime en termes presque identiques : « La phthisie pulmonaire, dit-il, est tout simplement, pour un grand nombre de ceux qu'elle attaque, une manière de mourir. » Ecou-

: tons Ènfm Peter : « Le tubercule est le produit et le témoignage de la déchéance de l'organisme, dont la phthisie est le résultat général. Tout ce

. qui débilite est une occasion éloignée de tuberculisation ; tout ce qui

. achève de débiliter en est une occasion prochaine. De sorte que toute maladie diathésique peut être tuberculisante, et que la maladie diathésique la plus débilitante, sera aussi la plus tuberculisante : ce n'est pas

. une question métaphysique d'essence dans la maladie primitive , c'est une affaire toute matérielle de durée de cette maladie, d'intensité dans ses manifestations , ainsi que de résistance primitive de l'organisme. En

- ce sens, il est vrai de répéter que la phthisie est une maladie qui finit, ou, mieux, qui achève. »

C'est donc la façon dont l'homme se tuberculise, continue Peter, dans ces pages si médicales et si justes, qui importe au médecin, au moins . autant que le mode anatomique suivant lequel celte tuberculose procède et évolue. « Toutes les fois que la nutrition est viciée , la tuberculose est possible ; » la largeur de cette conception ne l'entache nullement de [ vague ni d'indécis. Au point de vue surtout de la thérapeutique et de la ; prophylaxie, il y faut sans cesse revenir; que la phthisie soit héréditaire ■ ou acquise , rapide ou lente, constitutionnelle ou accidentelle , c'est à ; démêler ces conditions étiologiques qui créent la maladie de toutes pièces ou qui en provoquent l'éclosion sur un terrain prédisposé, qui en accélèrent ou qui en enrayent la marche ; c'est à cette étude surtout que le médecin doit s'appliquer. C'est aussi à ces sources de pathologie et d'étio-

- logie générales que la thérapeutique, préventive ou curatrice, puisera ses meilleures indications, et c'est pour ces motifs que j'ai cru devoir m'en expliquer ici.

;r; Le traitement de la phthisie, ainsi comprise, répond donc à un cer-

554 PIITIIISIE. THÉRAPEUTIQUE.

tain nombre d'indications capitales qne je passerai successivement en revue. La première de toutes et la plus fondamentale consiste à prévenir la phthisie, à l'aire cesser les causes qui président à son développement, ou qui, une fois développées, favorisent et hâtent sa marche. Les moyens dont nous disposons, dans ce but, sont surtout empruntés à l'hygiène : c'est par l'infliience combinée de l'hygiène corporelle, alimentaire et morale, du climat, de tout un enchaînement spécial que la phthisie pourra être prévenue chez des sujets héréditairement prédisposés, et que ses progrès pourront être retardés , et même totalement et définitivement enrayés, alors même que la maladie a déjà déterminé des ravages en apparence irréparables.

Si les moyens hygiéniques sont de beaucoup les plus efficaces, il ne s'ensuit pas que les moyens médicamenteux proprement dits ne revendiquent une place que personne, du reste, ne songe à leur contester. Contre la phtlii.'^ie il n'y a pas de remède proprement dit , d'agent spécifique jouant le rôle d'antidote de la diatlièse morbide. « Ceux qui croient qu'il existe un tel aniidote, dit judicieusement J. 11. Bennet, faisant allusion à l'huile de foie de morue, à l'iode, aux préparations de pliosphore, aux eaux sulfureuses, toiir à tour vantées comme antituberculeux, ceux-là semblent perdre de vue la nature même de la maladie, ignorer qu'elle est seulement la manifestation locale, le symptôme d'une vitalité épuisée, d'un défaut de vitalité générale... Une telle maladie ne se guérit pas par des médicaments, quels qu'ils soient ; mais, s'il en est encore temps, par l'hygiène, avec la thérapeutique médicale c(mime adjuvant, comme aide. » Ces réserves faites, il faut reconnaître que l'usage éclairé des médicaments peut puissamment venir en aide à l'hygiène, en s'atlaquant , nonseulement aux complications locales, si nombreuses, que l'on voit surgir dans le cours de la phthisie , aux éléments morbides de second ordre, mais aux causes mêmes, diathésiques ou autres, qui président au développement de la maladie.

Enfin, outre ces deux grandes sources d'indications, qu'avec Ilérard et Cornil on peut appeler capitales, primaires , il en existe un grand nombre d'autres, d'importance secondaire, qui, néanmoins, réclament toute l'attention du médecin : elles s'adressent aux nombreuses complications de la phthisie, ou plutôt aux désordres si variés que la maladie provoque, à toutes ses périodes, dans les divers organes. C'est le I traitement des symptômes, si douloureux , si implacables souvent, la toux, l'hémoptysie, la diarrhée, les vomissements, la sueur, etc. « S'il est, dit Peter, un certain nombre seulement de formes de phthisie qui sont curables, le plus grand nombre , sinon toutes, sont traitables et justifient la vérité du mot de Fonssagrives : c'est une maladie qu'on ne guérit pas, mais qu'on panse. Même réduite à ces résultats modestes, le rôle de la thérapeutique n'en demeure pas moins des plus consolants et j des plus utiles. 1

Traitement hygiénique. — Ilijgiène prophylactique et thérapeutique. — C'est ici surtout qu'apparaît, avec évidence, combien est artificielle la

PllTIIISlE. THÉRAPEUTIQUE. 535

■distinction enlre l'hygiène et la médecine propi'ement dite. Les pratiques hygiéniques et les précautions propres à prévenir la phtliisie (chez des sujets prédisposés ou non) sont aussi celles qui réussissent le mieux à enrayer, dans son cours, la maladie une fois déclarée; l'hygiène préventive et l'hygiène curative de la tuberculose sont identiques, à quelques nuances près; ce serait se condamner à des répétitions iastidieuses ; ce serait, en outre, établir une distinction tout à fait factice, que de s'efforcer de diviser ce qui, naturellement et logiquement, doit être réuni : nous le répétons, les mêmes moyens hygiéniques qui préviennent la phthisie, sont aussi ceux qui la guérissent ou qui en ralentissent les progrès.

Dans les pages qui précèdent (voy. Eiiologie), j'ai énuméré les causes multiples qui président au développement de la tuberculose : « Indiquer les causes qui font qu'on se tuberculise, dit Peter, c'est indiquer du même coup que les conditions inverses font qu'on ne se tuberculise pas ; qu'ainsi, on peut empêcher le développement de la tuberculisation, ou, développée, Venrayer. »

« Les lois de l'hygiène, dit H. Bennct, comprennent les conditions corporelles, mentales, sociales, qui sont les plus favorables au parfait développement de l'économie humaine, qui assurent le mieux son bienêtre. Ces conditions n'ont été clairement élucidées que depuis les temps modernes, par les recherches de la médecine moderne, et sont particulièrement méconnues par la grande majorité de la race humaine. Ceux qui sont forts et vigoureux, qui ont reçu de leurs parents une constitution saine et foi-te, et qui vivent dans des milieux salubres, enfreignent ces lois avec une certaine impunité, du moins pour un temps. Mais il n'en €st pas de même de ceux qui sont faibles et maladifs, de ceux qui sont nés avec une vitalité de bas aloi et qui vivent dans des conditions non hygiéniques. Dans l'un ou l'autre cas, des existences qui auraient pu atteindre ou même dépasser le terme moyen de la vie, sous des conditions favorables , sont prématurément terminées, et souvent par la phthisie pulmonaire. »

La tuberculose étant un résultat, ou plutôt une résultante, on peut se tuberculiser par une infinité de causes et de procédés; mais, parmi toutes ces causes, les plus fréquentes et les plus efficaces, sont celles qui résultent de l'encombrement, de la mauvaise hygiène respiratoire , de l'inanitiation par les voies respiratoires, comme s'exprime Peter. Il faut lire dans les Leçons cliniques de ce professeur les pages si pittoresques oii il étudie les causes qui, dans notre vie civilisée et urbaine, semblent se combiner comme à dessein pour engendrer la tuberculose et parfois pour la provoquer avec « la netteté et l'inflexibilité d'une expérience de laboratoire. Galetas du pauvre ou chambre à coucher du riche, caserne ou collège, prison ou hôpital, atelier ou salle de théâtre, c'est même chose : car tout y est ignorance et mépris des lois physiologiques. Pour ne parler que de la chambre à coucher, quoi de plus absurde, en vérité? Celle du pauvre a pour excuse d'être limrtée par la pauvreté

PilTJilSlE. — THÉRAPEUTIQUE.

;.même ; mais colle du riche l'est volontairement par rarcliilcclure moderne, l'architecture du trompe-l'œil ; la partie de l'apparlcmcnl où l'on est le moins longtemps, le salon, est la plus vaste; tandis que la plus exiguë , celle où l'on vit le plus, est la chambre à coucher. » Et plus loin , description de la vie de collège ; toujours les mêmes conditions, air confiné dans les salles d'étude et dans les dortoirs : « Pendant la plus grande partie du jour, la claustration loin du soleil, c'est-à-dire l'étiolcment; l'immobilisation sur des bancs, c'est-àdire les muscles au repos et la cervelle aux travaux forcés. » Dans les jçasernes, mêmes influences de méphitisrae et d'encombrement, plus délétères encore par la combinaison avec une alimentation parcimonieuse et monotone, du tabagisme, de l'ulcoolisme et de l'inaction. « Pour les ateliers, continue Peter, le chose est plus navrante encore : c'est le pire dans le mal. Dans une simple chambre, ruche malsaine, s'entassent, assises coude à coude, une vingtaine d'ouvrières, auxquelles le travail n'est pas épargné, mais l'espace; là, douze heures durant, et même quatorze oh seize, si l'ouvrage presse, elles ne mettent en jeu d'autres muscles que ceux qui meuvent leur aiguille. Tout aussi parcimonieusement, tout aussi ■vicieusement que l'air, l'alimentation leur est dispensée. Pour compléter, elles couchent dans d'étroites soupentes, ou dans l'atelier même et sur des lits-armoires, c'est-à-dire qu'elles respirent la nuit le même air qu'elles -ont respiré et souillé tout le long du jour. » ,(| .^-jn i dio.

Le docteur Mac Cormac a publié un ouvpage fort original intitulé : laPhlhisie par la respiration d'air déjà respiré^ où il rapporte son origine à une cause principale, à la respiration d'air prérespiré dans des chambres mal ventilées. « Si, dit-il, en respirant, nous versions dans l'atmosphère du carbone ou de la fumée visible, au lieu d'acide carbonicjue iniisible, nous apprécierions de suite le caractère délétère d'air déjà respiré. » Nous ne l'apprécions que trop à ses effets.

C'est donc au manque d'air, ou plutôt à la viciation, à la rumina- ^^03^, ide l'air confiné, selon l'heureuse expression de Peter, joint à la claustration et à la sédentarité que la tuberculose doit surtout d'être une maladie urbaine, quoique d'autres causes encore contribuent à rendre pernicieuses le séjour dans les grandes agglomérations humaines.

Si les conditions défectueuses qui engendrent la phlhisie sont surtoirf prépondérantes dans les villes, elles existent, quoiqu'à un moindre degré', en tous lieux, même dans les plus agrestes, et réputés en apparence les plus saines. Il suffit de songer à l'hygièue déplorable des habitations delà plupart de nos paysans, où hommes et animaux sont souvent entassés pêle-mêle dans des réduits étroits, enfumés, mal ventilés, mal éclairés, souvent percés d'une fenêtre unique (pour se soustraire à l'impôt pernicieux entre tous des portes et fenêtres) pour comprendre aisément ceS' conditions fâcheuses d'habitat qui arrivent à neutraliser, et au delà, leS' bienfaits de la vie rustique.

Il résulte de toutes ces données que l'élément étiologique prépondérant de la phthisie réside surtout dans ce que Peter nomme l'inanitiation*

PHTIilSIE. THÉRAPEUTIQUE. ;

respiratoire, dans l'action prolongée et combinée d'un air confiné, de la sédentarité, de l'absence de mouvements musculaires et de gymnastique pulmonaire, etc., joints le plus souvent à l'alimentation insuffisante ou de mauvaise qualités, aux veilles, aux chagrins, aux excès, à l'alcoolisme : triste et presque inévitable apanage de nombreuses professions et de toute une classe de la société.

Les préceptes d'hygiène prophylactique en sont faciles à déduire : ils consistent à lutter, autant que possible, contre les causes sus-menlionnées par une hygiène publique et privée mieux entendue : aérer les villes et les habitations, répandre partout l'air et la lumière ; améliorer la condition de l'ouvrier, combattre la misère et son cortège habituel d'ignorance, d'insouciance, de scrofule, d'alcoolisme et de syphilis ; tel est le programme qui en découle naturellement, programme aussi facile et aussi banal à formuler qu'utopique dans la réalisation, même partielle. La plupart des auteurs se plaisent, à ce propos, à l'énumération de tout un système d'améliorations qui n'aboutiraient, si elles étaient praticables, à rien moins qu'à une véritable Salente, à une société idéale où le mal physique et moral disparaîtraient, entraînant du même coup l'extinction de la tuberculose. C'est assez dire que de telles visées ne doivent pas nous arrêter.

Quittant ces hauts sommets de l'hygiène abstraite (qui sera peut-être un jour l'hygiène de l'avenir), j'ai hâte d'arriver sur un terrain plus solide et plus pratique : je veux parler de l'influence de l'air pur non-seulement dans la prophylaxie, mais encore et surtout dans le traitement de la phthisie, même confirmée.

Il y a une trentaine d'années, sous l'influence encore persistante des idées de Broussais, et dans le but d'éviter toute action irritante sur les voies respiratoires, la sollicitude du médecin était surtout dirigée contre toute atteinte possible du froid ou de l'humidité. De là ce précepte univoque du choix d'un climat égal et chaud, point sur lequel j'aurai à insister spécialement plus loin; de "là aussi, lorsque le malade ne pouvait ' se déplacer (ce qui s'applique à la plupart) toute une série de précautions 'minutieuses dont il n'était pas permis de se départir. « Celte erreur, fatale et cruelle, dit Bennet, était poussée à un degré intense par beaucoup de -médecins, et elle l'est encore aujourd'hui dans beaucoup de pays, sur- J tout dans le nord de l'Europe. Les fenêtres étaient hermétiquement fermées, et du papier collé sur les fentes. Les portes étaient souvent doubles -et l'on fermait l'une avant d'ouvrir l'autre. Les parents sains du malade 'regardaient comme un devoir pénible d'être forcés de rester dans une jatmosphère empoisonnée par la respiration et les émanations du malade; mais comme ils croyaient une telle atmosphère nécessaire pour leur -malade bien-aimé, ils la supportaient et payaient souvent de leur vie leur dévouement. D'un autre côté, les malheureux malades souffraient coiîstamment de suffocation, pompeusement nommée dyspnée, par suite du f manque d'air et de sa mauvaise qualité. On traitait cette dyspnée factice 'ipar les. opiacés et les sédatifs, au lieu de la faire cesser en ouvrant la i'fenêtre et en donnant de l'air pur aux organes respiratoires ; c'est-à-dire

538 riITHISIE. — THÉBAl'EUTIQUK.

qu'au lieu de donner aux poumons malades et diminués de volume l'air dont ils ont un besoin impérieux pour vivifier le sang, on paralysait leur sensibilité nerveuse par les opiacés, de sorte que le malade restait insensible à l'asphyxie lente qu'on lui imposait de l'orce. »

On doitaux IravauxdeJ. H. Bonnet, de Peter, deBrehmer, dellind,etc., d'avoir inlioduit, dans le traitement iiygiéni!;'' s des tuberculeux (la question du traitement climatérique mise à |)ar' des principes plus judicieux. Écoutons encore H. Bennet : « Tous me .naïades atteints de plitliisie pulmonaire, quelle que soit la phase de leur maladie, vivent nuit et jour dans une atmosphère pure... Pour en arriver là, il faut que l'air extérieur puisse constamment entrer et sortir, ce qu'on obtient en ouvrant la fenêtre l'été, la porte l'hiver dans une chambre à cheminée ouverte. Lesphthisiqiies supportent une bonne ventilation parfaitement, comme les personnes saines, la nuit aussi bien que le jour. Quand on leur l'ait res|)irer constamment, nuit et jour, un air frais et pur, ils ne gagnent ni pharyngites, ni laryngites, ni pleurésies, et leurs bronchites existantes ne s'aggravent pas. Ceux, au contraire, qui s'enferment, se calfeutrent dans une chambre chauffée, et respirent constamment un air chaud et vicié, souffrent de tous ces accidents. »

Peter insiste tout aussi fortement sur les mêmes préceptes : « A celui, dit-il, faisant allusion aux tnljerculeux, <à celui dont la surface d'hématose amoindrie réclame l'air le plus réparateur sous le moindre volume, on fournit de l'air de moins en moins riche en oxygène; à celui dont le poumon malade exigerait au moins l'ingestion d'un air intact, on donne de l'air offensif par son impureté même. Le bon sens indiquerait cependant qu'il faut au poumon malade ce qu'on doit à l'estomac lésé : au dyspeptique, des aliments de choix, les plus nourrissants et les plus digestibles; au tuberculeux, un air également de choix, le plus hématosant comme le plus pur... De l'air au dehors et du soleil, le plus qu'on pourra; qu'ils sortent cha(|ue jour à pied, fortement chaussés ; mais qu'ils évitent la pluie, le brouillard et le trop grand vent. De l'air au dedans le plus abondant et le plus pur possible ; que les fenêtres soient largement ouvertes plusieurs fois par jour ; qu'il en soit ainsi des portes de communication à l'intérieur de l'appartement; que les trappes des cheminées soient toujours ouvertes, été comme hiver... Quant à la chambre à coucher, elle doit être tout le contraire de ce qu'elle est... »

N. Guéncau de Mussy insiste également sur ce point: « s'ils (les phthisiques) sont forcés d'habiter Paris, qu'ils s'éloignent du centre et des bords de la Seine pour avoir un air moins impur et moins brumeux ; que leur chambre soit exposée au soleil, c'est-à-dire au midi ou au couchant, qu'elle soit suffisamment élevée de plafond; qu'ils ne restent pas habituellement dans la journée dans la chambre consacrée au sommeil, pour qu'on puisse ventiler cette dernière. Pour atténuer les mauvais effets de cette réclusion forcée sur les organes nutritifs, je recommande toujours aux malades de faire de l'exercice dans la mesure de leurs forces. Je leur prescris de se promener de long en large dans leur appartement, de faire

PUTHISIE. THÉRAPEUTIQUE. 539

leur quart, comme je leur dis, pendant une à deux heures chaque jour, fractionnant cet exercice autant qu'ils le sentiront pour éviter la latigue. »

Prophijlaxie de la tuberculose héréditaire. — La prophylaxie de la tuberculose doit surtout être vigilante chez les sujets héréditairement prédisposés. Les enfants et les jeunes gens nés de parents phthisiques ou ayant des phthisiques dans leur famille, alors même (ce qui est rare) qu'ils ne pi'ésenlent dans leur habitude extérieure ni dans leur santé générale actuelle aucun indice révélant la susceptibilité morbide, exigent cependant une médecine préventive spéciale. Peter a esquissé, avec sa manière particulière, le plan d'existence à suivre, en pareil cas ; il s'agissait d'un enfant né d'une mère phthisique et pour lequel son père demandait ce qu'il y avait à tenter pour le préserver du mal maternel. « En faire un petit paysan, fut la réponse, voulant dire par là qu'il fallait changer la vie urbaine pour la vie agreste, la vie dans les chambres pour la vie dans les champs, la privation du soleil par l'exposition au soleil, la crainte du froid par sa recherche, les bains chauds par les bains de rivière, le repos par l'activité, les exercices intellectuels par les musculaires ; en un mot, vivre de la vie naturelle : là est en réalité la prophylaxie. » (Peter) . Ces influences généreuses, associées à un régime alimentaire réparateur, à une gymnastique modérée et méthodique, aux voyages, à la surveillance des passions naissantes de l'adolescent, pourront conjurer parfois des phthisies qui se seraient développées infailliblement sous des influences opposées.

L'époque de la puberté, chez les jeunes filles prédisposées, est surtout à surveiller avec la plus vive sollicitude. « La phthisie qui se déclare à cette époque, dit Pidoux, est toujours pleine d'écueils, et, toutes choses égales d'ailleurs, plus grave qu'aux autres époques de la vie, si ce n'est celle qui suit un accouchement ou celle de la ménopause. C'est alors que les précautions doivent redoubler et qu'il y aurait indication sérieuse à faire passer aux jeunes filles qui sont en ce cas, l'hiver dans le Midi. »

Toutes les hésitations et toutes les querelles que suscite, en hygiène générale, la question de l'éducation physique des enfants, se retrouvent plus impérieuses quand il s'agit d'enfants prédisposés. Faut-il essayer, par une lutte de tous les instants et par les précautions les plus minutieuses, d'éloigner de l'enfant toutes les causes de dérangement de la santé; ou bien, jugeant l'entreprise irréalisable, faut- il aguerrir au lieu de protéger et demander à l'assuétude des résultats que l'on demanderait vainement tout un ensemble de précautions ? Éternel antagonisme entre le système de l'endurcissement et le système opposé de la sollicitude et des précautions.

Fonssagrives qui se pose à son tour le problème sans en dissimuler la gravité, arrive à des conclusions aussi judicieuses qu'éclectiques. « Les deux systèmes, dit-il, quelque opposés qu'ils soient par leurs procédés, ne s'excluent pas d'une façon absolue, et dans le cas qui nous occupe, ils peuvent avoir tous les deux et successivement leur opportunité. Seulement leur usage combiné exige des ménagements assidus et un art véri-

540 PlITillSlE. — THÉRAPKUTIQUK.

table. Si la débilité originelle est considérable, il faut s'adresser surtout aux précautions ; mais aussitôt qu'on a réalisé un progrès et que l'enfant a été mis en possession d'une santé relative, il faut inaugurer avec tous les ménagements nécessaires, non pas le système de Locke (l'endurcissement à outrance) dans ce qu'il a d'absolu, mais une éducation propre à aguerrir dans une certaine mesure cette chélive organisation, sauf à rétrograder dès que l'assuétude semble devoir faire payer ses bénéficespar des périls trop sérieux. C'est alors qu'une certaine rusticité de genre de vie et l'emploi persévérant des procédés réguliers de la gymnastique trouveront leur opportunité. Ces distinctions ne sont pas l'office des mères, mais il importe qu'elles soient établies en toute connaissance de causes par un médecin instruit. » Il n'est pas, en effet, quand il s'agit du gouvernement d'une telle santé, de tâche qui exige plus de coup d'œil, plus de soin et de discernement; nous ajoutons qu il n'en est pas de plus intéressante, car c'est là un problème qui est quotidiennement posé au médecin.

Pidoux qui admet une sorte d'antagonisme, plus que problématique, entre la scrofule franche, primitive, « non usée ni dégénérée » et la phlhisie, pense que lorsque l'on a des raisons de craindre qu'un enfant ou un adolescent ne soient prédisposés « il faut mettre tous ses soins à ne pas combattre ou à ne pas guérir brutalement et sans précautions les affections externes de nature stumeuse ou herpétique dont ils pourraient être atteints. Il convient même quelquefois de protéger ces servitudes organiques, lorsque la santé n'en est ])oint altérée et qu'elles ne constituent que des exutoires naturels inolfensifs. Ainsi les éruptions du cuir chevelu, les scrofulides du nez, des yeux, des oreilles, les adénites concomitantes, les engelures, etc., ne doivent être réprimées qu'avec beaucimp de ménagements. » Pidoux s'élève aussi contre la pratique de l'excision des amygdales hypertrophiées, quand elles ne gênent ni la respiration, ni) l'audition, ni la déglution, et il prescrit de ne recourir qu'aux moyens médicaux; il cite à ce sujet deux faits dont il fut témoin, et oîi la coïncidence entre l'excision des amygdales et le développement ultérieur de la phthisie ne lui semble douteuse.

Quoiqu'il ne faille pas répudier d'une façon absolue les idées anciennes de la répercussion de certaines déterminations cutanées ou muqueuses, on ne peut cependant souscrire à l'opinion de Pidoux; les manifestations extérieures de la scrofule (impétigo, eczéma, etc.), loin de sembler avoir une signification lutélaire et un but d'émonction, ne sont au contraire que les premières étapes de la maladie elle-même, qui débute par des lésions de surface avant d'envahir les organes profonds et les parenchymes. Respecter religieusement les premières, dans la crainted'éviter les subséquentes nous semble aussi peu légitime qu'il le serait de se refuser à guérir les manifestations secondaires de la syphilis, de peur de hâter l'apparition de la syphilis viscérale. Le meilleur moyen, selon nous, de guéiir la scrofule et d'éviter qu'elle aboutisse à la caséifîcation des organes lymphoïdes et enfin à la tuberculisation, consiste précisément

PHTHISIIî:. — THKRAPEGTIQUE. 541

dans la répression énergique des lésions cutanées et muqueuses ; c'est en • diminuant la vulnérabilité des membranes légumentaires qu'on prévient le ,^ retentissement sur l'appareil ganglionnaire, le dépôt de matières ca-„j. séeuses, et les lésions tuberculeuses qui en sont fréquemment la conséquence. ,

Enfin la prophylaxie héréditaire de la phthisie, pour être complète et logique, doit s'adresser à la cause originelle du mal, en s'efforçaiit de rendre les mariages bien assortis, au point de vue physiologique. C'est surtout sur le terrain de l'hérédité que se manifestent avec évidence les^ connexions étroites qui existent entre la phthisie pulmonaire, la scrofule,, f, la syphilis, peut-être même (par voie de transformation), comme le veut 5 Pidoux, l'arthritisme et l'herpétisme. L'hygiène accepte donc, au nom-,,i bre de ses missions, celle de s'opposer aux progrès de la tuberculose, €n avertissant les familles et en les éclairant sur les dangers d'unions ,, qui, irréprochables à d'autres points de vue, pèchent à celui de la santé. L'âge trop avance ou trop précoce des époux ou de l'un d'eux ; l'union de sujets lymphatiques, surtout s'ils appartiennent à une souche commune; le mariage entre individus affaiblis parles excès, les maladies antérieures ou la misère, constituent des éléments d'hérédité presqu'aussi prononcés que l'hérédité scrofuleuse ou tuberculeuse directe. Le médecin ne doit pas dissimuler aux parents les dangers d'une union contractée dans { de telles conditions, mais le seul «Jroit et le seul devoir de l'hygiène [ est d'avertir. « Quelques esprits ardents, dit Fonssagrives, ont voulu qu'on allât plus loin et ont formulé le vœu de voir des prohibitions légales s'opposer aux conséquences de l'hérédité morbide, notamment de , l'hérédité tuberculeuse. Ces propositions, faites au nom d'un prétendu libéralisme, couvrent en réalité la plus odieuse des tyrannies. Que ; l'homme, qui est et doit rester libre, se marie comme il veut ; sa descendance lui appartient bien plus qu'à la société ; mais qu'il soit averti des dangers qui le menacent... » Prévoyante et vigilante, mais non pas vexatoire et tyrannique, tel doit être en pareille matière le rôle de l'hygiène, et Fonssagrives a mille fois raison en déclarant la recherche de la ■. phthisie aussi odieuse et impossible que la recherche de la paternité !

Traitement climatériqiie : latitudes et altitudes. — Il n'y a pas long- , temps encore, régnait une opinion erronée qui attribuait aux climats , chauds une action quasi spécifique contre la phthisie. « 11 est bien évident, dit avec justesse Peter, que ce qu'il faut au pliLliisique, ce n'est pas un climat qui le guérisse ; c'est un climat qui lui permette de continuer de vivre... L'erreur encore est de croire qu'il faille au tuberculeux un , climat 011 il n'y ait pas de tuberculisation autochtone : en dehors des con- . trées polaires, il n'est pas de ces climats ; étant démontré que ce n'est pas , l'air seulement, ni la température, ni le vent, ni la pluie, ni aucune vicissitude atmosphérique, mais les multiples infractions à l'hygiène, et sous toutes les formes, qui ont la tuberculisation pour résultante. Il ne faut , donc pas rejeter tel pays parce qu'on y peut voir des tuberculeux, pas plus qu'il ne faudrait aveuglément adopter tel autreparce qu'on n'y en voit pas.

542 PIITIIISIE. THKRAPEUTIQUK.

Le raisonnement serait absolument vicieux. Ce qu'il importe, c'est de chercher si telle contrée est favorable aux tuberculeux et à quels tuberculeux ; favorable dans quelle saison, défavorable dans quelle autre... »

Les climats très-chauds sont décidément funestes pour les phthisiques; cela ressort avec évidence des statistiques recueillies depuis une trentaine d'années dans les armées anglaise et française. D'après les rapports annuels des médecins anglais, le séjour dans les Tropiiiucs des soldats tuberculeux leur est funeste, pondant les fortes chaleurs ; cela s'observe non-seulement pour l'armée des Indes, mais encore pour les garnisons de Malle et de Gibraltar, d'où l'usage qui existe maintenant de renvoyer dans leur patrie les soldats phthisiques à l'approche de l'été. Il en est de même de l'armée française en Afiique. Drudias, qui a exercé pendant vingt-cinq ans à Bahia, dans le Brésil, y recevait constamment des phthisiques envoyés d'Europe comme étant un des climats les plus propres à la guérison de leur maladie. Ces malades empiraient tous et mouraient invariablement, beaucoup plus vite que s'ils fussent restés chez eux. « Tout Européen qui arrive au Bengale avec le germe de la phthisie, y meurt beaucoup plus vite qu'en Europe écrit de son côté Twiiniing. » On trouvera dans les leçons cliniques de Peter d'autres documents, empruntés à des médecins d'autres pays encore, et qui déposent dans le même sens. Les hautes températures sont donc autant sinon plus nuisibles que les basses températures pour les poitrinaires.

Ce qu'il faut au j)lithisique en général, conclut Peter, c'est ime température qui soit assez chaude pour qu'il puisse chaque jour quitter sa chambre de malade. Un climat frais et tempéré, avec une température de 15 à 22 degrés le jour et de 8 à 14 degrés la nuit, est celui qui, selon H. Bennet. réalise le mieux les conditions voulues; il tonifie et vivifie l'organisation, rend l'exercice en plein air possible et stimule l'appétit et les fonctions digestives.

Dans le choix d'un climat d'hiver, il ne suffit pas d'envisager la température, il faut encore tenir compte des autres qualités de l'air; il faut surtout se guider d'après les formes cliniques que présente la tuberculose.

« On peut à cet égard, dit N. Queneau de Mussy, ranger les malades dans deux groupes principaux, offrant des conditions toutes opposées et réclamant par conséquent des moyens différents. Parmi les phthisiques ou ceux qui sont disposés à le devenir, vous trouverez des sujets nerveux, excitables, chez lesquels il y a à la fois déviation et exagération de l'action vitale, ou du moins qui réagissent avec une extrême vivacité. Dès le début de la maladie, chez ceux-là, il y a tendance à la fièvre. Un climat trèschaud, un air très-vif leur seraient extrêmement nuisibles ; choisissez pour eux un climat tempéré, un air doux, tranquille, plutôt mou que sec, sans être décidément humide. A ces malades convient par excellence le climat de Madère, pendant l'hiver, bien entendu, car, en été, il leur est dangereux. Us peuvent choisir encore Pise, Venise, Borne ou Pau. Quoique cette dernière ville, par sa température et sa végétation, n'appartienne pas, à proprement parler, aux climats du Midi, un grand nombre de malades

PHTIIISIE. — THÉRAPEUTIQUE.

y retrouvent la santé ; mais là, comme partout, plus que partout, vous devez recommander un logement exposé au midi, et suitout, s'il se peut, dans cette rue en terrasse appelée rue du Collège...

« Si vous avez affaire, au contraire, à des sujets mous, lymphatiques, peu excital)les, chez lesquels les fonctions digestives languissent, l'élément scrofuleux domine, Cannes, Nice, Hyères, leur offriront un air vif, tonique, stinujlant, un soleil splendide qui achèvera le travail nutritif. A Nice, ils fuiront les hords de la mer et rechercheront les quartiers abrités. Sous ce rapport, le Canet est prétVrahle à Cannes et mieux défendu contre le mistral. »

Le livre autorisé de Carrière sur le climat de l'Italie, complété par un appendice relatif aux stations du rivage septentrional de la Méditerranée et de récents travaux de climatologie tendent à démontrer que, pour les Européens des régions du Nord et de la zone moyenne, les meilleurs climats d'hiver sont le littoral du golfe de Gênes, depuis Toulon jusqu'à Massa Carrara, et les côtes orientales de l'Espagne. Dans ces régions radieuses, surtout le long de cette sorte de terrasse que l'on nomme la Corniche^ on jouit de la pleine exposition au midi et l'on est protégé contre les vents du nord, de l'ouest et de l'est, par la chaîne des Alpes et des Apennins. La station de Menton, parmi toutes nos stations méditerranéennes, est particulièrement privilégiée ; il faut aller jusqu'à I Naples pour trouver une pareille douceur de climat; les publications récentes du docteur Farina, riches surtout en documents météorologiques et climatologiques, en font foi. Venise, Rome, Pise, Malaga sont certainement inférieur es au climat de la rivière de Gènes. Alger en revanche, Oran sont des stations hivernales où l'on trouve un climat intermédiaire, plus chaud et plus tonique que celui de Pau ou de Pise, moins excitant que celui de Nice ou de Menton. Amélie-les-Bains et le Vernet sont deux stations pyrénéennes très suivies pendant l'hiver, tant à cause de la douceur de leur climat qu'à cause des- sources thermales abondantes qui permettent de combiner le traitement hygiéni(}ue au traitement sulfureux. Uérard et Cornil, N. Gueneau de Mussy, donnent à Amélie-les-Bains la préférence sur le Vernet, la température y étant plus élevée et plus égale.

Je me borne à cette énumération des principales stations d'hiver du bassin français de la Méditerrannée, renvoyant pour l'appréciation des autres stations, telles que Madère, Lisbonne, Venise, Séville, Palerme, Ajaccio, Malte, Malaga, Montreux en Suisse, Méran en Tyrol, etc., aux traités spéciaux de climatologie médicale et surtout à l'excellent ouvrage de Fonssagrives {Thérapeutique de la phthisie pulmonaire), où cette question est traitée avec tout le détail qu'elle comporte.

Telles sont, dans notre Occident, les stations hivernales qui doivent à des conditions toutes spéciales une célébrité pleinement justifiée ; malheureusement le déplacement lointain et dispendieux qu'elles enitaînent les rendent inabordables à l'immense majorité des phthisiques. « Ce qu'il faudrait donc, ce serait de chercher dans chaque pays un certain nombre de refuges où résideraient pendant l'hiver les tuberculeux qui ne peuvent

^44 PIITIIISIE. THBRAPEHTIQUK.

entreprendre le long et onéreux voyafi;e du littoral méditerranéen. La /• France possède une multitude de petites localités bien défendues contreles > -vents froids et où la température, sans égaler celle du Midi, n'éprouve pas un abaissement comparable à celui des localités voisines moins bien protégées. La Touraine, l'Anjou, sont remarquables sous ce rapport; mais cbaque département renferme sans doute (]uclques-uns de ces abris. Fonssagrives signale, auprès de Cherbourg, où l'hiver est rigoureux., ; une petite vallée, la vallée de Quincampoix, qui est protégée contre le^; vent et dont la température moyenne est plus élevée de 2 degrés. On sait •qu'en Angleterre Briglilon, l'ile de Wiglit, les îles normandes de Jersey et de Guernescy jouissent d'un climat très-tempéré et sont avec raison recherchés par les Anglais » (llérard et Cornil). ith,is>'i 9:>ibii').

La plupart de ces stations doivent une partie de leur utilité à leur position maritime, l air marin ayant des propriélés toniques et vivifiantes incontestables. Ceci m'amène à dire un mot des voyages en mer. Les anciens leur attribuaient une influence salutaire, et Pline conseillait aux poitrinaires le voyai^e d'Egypte, moins, dit-il, à cause du pays lui-même qu'à cause delà longueur de la traversée. Jules Rochard, si compétent eu semblable matière, et son collègue Le Uoy de Méricourt se sont élevés contre celte o|)inion traditionnelle et déconseillent la navigation dans le traitement de la maladie. Fonssagrives et Peter établissent à ce sujet une distinction, déjà contenue du reste implicitement dans le travail si remarquable de Jules Rochard. C'est la distinction entre les tuberculeux exerçant la dure proléssion de marin et le passager opulent qui dispose de tout le bien-être d'un bâtiment confortable naviguant dans des parages choisis. « A ce dernier, on peut conseiller, dit Fonssagrives, une série d'excursions sur les paquebots spacieux qui sillonnent la Méditerranée : l'avantage du changement d'air, combiné avec celui d'une diversion intellectuelle, exerce une influence favorable sur la nutrition. »

H importe aussi de considérer la vitesse avec laquelle le navire traverse des latitudes très-diverses, ou bien s'il séjourne dans des parages où la ehaleur est tempérée et ne présente pas de brusques variations. Avec la rapidité avec laquelle la vapeur dévore l'espace, il peut y avoir, pour les poitrines délicates, un grand détriment à passer, en quelques jours, d'une température très-élevée à plusieurs degrés au-dessous de zéro.

Stations estivales . Cure par les altitudes. — S'il existe, pour les luber-j culeux, des stations d'hiver, il est tout aussi nécessaire de les prémunir contre l'influence nuisible des grandes chaleurs de l'été et de leur imposer des stations estivales. L'Europe continentale, en été, est une vraie fournaise, et pour échapper aux grandes chaleurs, il faut remonter vers le nord ou bien, et inieux, gagner les montagnes, à 1500 mètres et plus d'élévation. « En somme, dit H. Bennet, l'indication climatologique est de rester autant que possible, hiver comme été, dans une température moyenne, au-dessus de 12 degrés la nuit et au-dessous de 20 degrés le jour. Cette température est la plus favorable, physiologiquement, à l'homme. Une température plus basse, lorsqu'elle est prolon-

PIITHISIE. — THKRAPEUTIQUE.

gée, donne lieu à des accidents maladifs des organes respiratoires et des reins. Une température plus élevée, prolongée, donne lieu à des accidents maladifs des voies digestives, biliaires et cutanées. Donc, l'hiver il faut descendre au midi, l'été remonter au nord, si on peut. C'est ce que je fis moi-môme, étant malade. Pendant deux ans, je descendis peu à peu, le thermomètre à la main, jusqu'à la rivière de Gênes, en hiver, pour remonter jusqu'au nord de l'Ecosse en été. Peu de malades peuvent en agir ainsi, encore moins le veulent. Mais faire tout ce qui est possible dans la vraie direction, c'est ce que j'appelle lutter, combattre. Quand on est atteint d'une phthisie pulmonaire, c'est avec la mort qu'on lutte, et il ne faut rien négliger, absolument rien. »

L'influence de Valtitucle dans le choix des stations, surtout des stations estivales pour les phthisiques, n'a guère commencé à être étudiée d'une façon réellement exacte qu'à paiiir des travaux classiques de climatologie de Lombard. Il résulte des chiffres statistiques recueillis par cet éminent médecin que, pour la Suisse, « les grandes altitudes sont presque complètement à l'abri de la phthisie, tandis que les régions moins élevées en comptent une plus forte proportion, et qu'en outre il existe une zone phthisique, où cette maladie devient plus fréquente qu'elle ne l'est au-dessuset au-dessous. La diminution de la phthisie avec l'altitude n'est pas complètement régulière, en conséquence des différences que l'on observe dans les conditions sociales des habitants, c'est-à-dire, suivant tju'ils sont agriculteurs ou industriels. »

L'enquête ouverte par Lombard près des médecins suisses et autres qui pratiquent dans les grandes altitudes, est très-instructive à cet égard. Aussi le D"' Briigger, qui exerce sur le plateau de l'Engadine, le plus froid et le plus élevé de la Suisse, de Saint-Moritz à Samaden, déclare la phthisie extrêmement rare, sauf chez les Engadinois qui reviennent de l'étranger, et qui guérissent même h'équemment, si la maladie n'a pas fait de ravages trop profonds. Les docteurs Albert, de Briançon (1506 mètres) ; Ulsekiy, de Gesseney( 1025 mètres) ; Brehmer, de Gôbersdorf; Fuchs, du Harz, se prononcent dans le même sens.

Lombard, dans divers travaux successifs, est revenu sur ce point capital de l'immunité préservatrice et curative des altitudes et du climat des montagnes, notion qu'il n'hésite pas à proclamer «une des plus précieuses conquêtes des temps modernes. » Il insiste surtout sur l'action tonique et vivifiante des altitudes (1500 à 1800 mètres). Le premier, il s'appliqua à déterminer, dans un tableau synoptique, la quantité d'oxygène contenue dans un litred'airà différentes altitudes et à différentes températures, et en déduisit physiologiquement les conséquences sur les échanges respiratoires, précédant ainsi Jourdanet et P. Bert dans l'étude scientifique de ce qu'ils appellent « la diète respiratoire des altitudes. »

Il est certain, comme le fait remarquer Lombard judicieusement, que l'immunité, vis-à-vis de la phthisie, des habitants des hautes altitudes, ne j peut pas, à priori, être invoqué comme un argument absolu en faveur de l'action préventive, ni surtout curative du séjour des hautes régions

NOUV. DICT. MÉD. ET CHIIi. XXVII — 55

PHTHISIE. THÉRAPEUTIQUE

pour les tuberculeux venus d'ailleurs. Hirlz, partisan tout aussi déterminé des altitudes, émet les mêmes sages réserves; pour lui aussi, il ne faut pas, pour admettre l'action curative de ce séjour dans la phlhisie, invoquer l'immunitédes indigènes : « car cette ininumité résulte, chez les montagnards, de l'effet séculaire de leur climat qui, peu à peu, a constitué une hérédité et une race qui porte l'immunité en elle; le nouveau venu ne saurait en profiter immédiatement, surtout s'il ap[)orte avec lui, non-seulement la diathèso, mais la localisation en pleine évolution. » Mais ce que l'expérience de ces derniers temps a mis hors de doute, ce sont les heureux effets de ce séjour pour certaines formes et certaines périodes de la phthisie, les périodes initiales surtout, et les formes torpides et apyrétiques.

Et de fait, qui ne connaît, pour l'avoir éprouvé par lui-même, l'action tonique exercée par les climats de montagnes sur la santé? Les recherches précises et scientificpies de Tschudi, des frères Schiagimweit, de Martins, les travaux plus récents de Jourdanet et de Coindet, et surtout les magistrales études du D' Lombard sur les climats des montagnes, envisagés au point de vue médical, ont jeté une vive lumière sur cette question si complexe.

Les conditions que crée le séjour des régions élevées, consistent dans la respiration d'un air plus raréfié, moins riche en oxygène, dans l'augmentation de l'ozone, dans la rapidité de l'évaporation cutanée et pulmonaire, la facilité de l'exosmose, dans l'abaissement de la température^ dans la pureté et la transparence plus grande de l'air. Dans ces conditions, malgré la diminulion de la quantité d'oxygène introduite par chaque inspiration, les échanges gazeux sont plus rapides, les respirations plus profondes et plus efficaces. «L'homme de la montagne respire p/ws à /bnc/», d'uù l'élargissement de la poitrine et l'augmentation de la capacité pulmonaire. L'anémie, ou l'anoxémie, signalée par Jourdanet, sur les hauts plateaux du Mexique, ne se rencontrent pas dans les régions habitables des Alpes, où le tempérament des habitants est |)lutôt pléthorique.

Ces faits bien connus aujourd'hui ont prévalu depuis quelque temps déjà, pour ce qui concerne le traitement estival des phthisiques. On 'a cessé de croire exclusivement à l'action bienfaisante de la chaleur, d'où il arrivait que le médecin, si attentif au choix d'une station d'hiver, négligeait totalemént de s'occuper du séjour d'été, « l'été devant suffire par lui-même. » Les hauts plateaux des Cordillères en Amérique, les montagnes d'Écosse, de Suisse, du Jura, du lïarz en Europe, sont un séjour que tous les médecins recommandent volontiers aux \iO\iv'mn\ve^ pendant V été,

Les choses ont été plus loin, et bon nombre de médecins américains, anglais, russes et allemands conseillent le séjour dans les climats de montagnes, non-seulement pendant la période estivale, mais même comme stations dliiver. Un médecin pratiquant à Gôbersdorf, dans les montagnes de la Silésie autrichienne, Brelimer a surtoutappelé l'attention sur le séjour des altitudes, hiver comme été, dans le traitement de la plithiz-ie pulmonaire; il y joignit les diverses pratiques de Fhydrothé-

PHTHISIE. THÉRAPEUTIQUE

rapie, la gymnastique, une nourriture succulente, etc. Presque simultanément, il s'est établi dans les hautes vallées des Alpes ce que Lombard appelle de véritables sanatoria, où les malades séjournent Il non-seulement pendant l'été, mais encore pendant l'hiver, à l'altitude de ! 1500 à 2000 mètres et avec une température hivernale moyenne de — 5° à — 6". « Ainsi donc, fait remarquer Lombard, ce qui aurait paru le comble de la folie, il y a cinquante ans, se pratique actuellement dans les vallées de Davos et de l'Engaddine en imitation d'une méthode employée dès longtemps dans les hautes vallées des Andes et des Cordillères. » C'est par centaines que l'on compte les phthisiqucs qui passent l'hiver à Davos, à une altitude de 1556 mètres; il en est de même à Samaden (1742 mètres), à Pontrésina (1808) et à Saint-Moritz (1786), une des plus remarquables de ces stations hibernales alpestres dont le professeur Jaccoud a fait une étude médicale remarquable.

« C'est d'autre part, dit Peter, sur les hauts plateaux de la Tartarie, dans les steppes à l'horizon sans limites et à la température inclémente, que certains médecins russes envoient leurs tuberculeux respirer l'air pur du désert, se nourrir de viande, boire du koumyss et passer à cheval tout le temps qui ne s'écoule pas sous la tente (Kibitka), ouverte par en bas aux quatre vents du ciel. »

« On le voit, dit Hirtz, il ne s'agit plus d'envoyer les phthisiques hiverner aux confins des tropiques. On ne se borne même plus à les soustraire aux chaleurs de l'été; mais on les traite en hiver, par le froid, sur les plateaux les plus élevés des .41pes. » Il y a là une pratique extrême et une sorte de réaction excessive contre l'abus opposé, qui ne trouvait pas de climat assez chaud et assez mou pour les poitrinaires. Il n'est pas douteux qu'il ne se mêle beaucoup d'engouement et de vogue dans cette cure ; d'hiver au milieu des montagnes et au pied des glaciers ; mais il est I juste de reconnaître que les résultats publiés jusqu'ici sont très-encoura- ; géants et que, dès aujourd'hui, on peut affirmer que « les tuberculeux peuvent très-bien vivre dans les contrées froides et y mieux vivre même que sous les hautes latitudes. » (Peter.)

Hygiène de la peau. Hydrothérapie. La peau fonctionne mal chez les tuberculeux, sous l'influence combinée de la fièvre, des lourds vêtements dont ils s'enveloppent volontiers et de l'inaction. Aussi Bennet, N. Gueneau de Mussy, Peter, sont-ils unanimes à recommander vivement les diverses pratiques hydrothérapiques qui en réveillent et en activent le fonctionnement. N. Gueneau de Mussy, chez les sujets délicats, anémiques, j emploie, à l'exemple de Cliomel, les frictions sèches pratiquées le matin, au réveil, à l'aide d'un vaste manchon de grosse flanelle préalablement imprégnée de vapeurs de benjoin. Quand il n'y a pas de toux, il emploie les lotions froides précédées de frictions sèches qu'on fait soimême à l'aide d'un linge grossier ou de gants de crin anglais

H. Bennet fait faire à ses malades, quelle que soit la phase de lamaladie, s'ils en ont la force, des ablutions journalières froides ou lièdes , à la température de 18 à 20 degrés. Ces ablutions sont faites le matin, en

PIlTIllSIE. — THÉRAPEUTIQUE.

se levant, devant le feu ou au soleil; elles ne provoqueraient ni liémorrhagie, ni refroidissement, ni aggravation de la toux. Presque toujours, dit Bennet, le contact de l'eau froide occasionne un sentiment de bienêtre marqué, et si le pouls est élevé, il l'abaisse.

Peter est partisan encore plus déterminé des pratiques hydrothérapiques, qu'il appelle un admirable moyen hygiénique et thérapeutique à la fois. Il procède méthodiquement, commençant par des frictions sèches que le malade se pratique lui-même, ce qui lui procure les avantages de la révulsion cutanée et de l'exercice musculaire.

Aux frictions sèches succèdent bientôt la friction additionnée d'un stimulant liquide (alcoolat de mélisse, eau de Cologne, etc.), puis enfin la friction au linge mouillé d'eau froide. « Cette diplomatie thérapeutique conduit ainsi graduellement à la lotion froide, qu'il faut faire d'abord à l'éponge simplement ind)ibée, plus tard, mais à bon escient seulement, à l'éponge ruisselante. » 11 donne aux lotions ainsi pratiquées la préférence à l'emploi des douches (en jet ou en pluie), tout en rappelant les résultats excellents obtenus à l'aide de cette dernière méthode parFlcury. Comme ce médecin. Peter a vu, sous l'influence des ablutions froides, l'appétit renaître, les digestions s'améliorer, le poids et l'embonpoint augmenter, la diarrhée diminuer ou ces.>;er, la fréquence du pouls et la température s'abaisser. Il ne va cependant pas aussi loin que Bennet et Pagaçnik, qui ne craignent pas de conseiller les lotions même chez les tuberculeux hémoptoïques, mais c'est à peu près la seule contre-indication formelle qu'il reconnaisse.

Exercice (jymnastique. — Aux phthisiques comme aux goutteux, Sydenham recommandait l'exercice du cheval, que, par un engouement étrange, il plaçait au-dessus de la plupart des autres médications. C'est, en effet, un exercice excellent pour favoriser l'ampliation de la poitrine, la ventilation active du poumon et pour stimuler les fonctions digestives. Mais on ne peut guère le conseiller qu'à litre de moyen préventif, chez les sujets prédisposes, ou tout à fait au début de la maladie. C'est à ce rôle prophylactique, également selon nous, que doit surtout se borner l'emploi de la gymnastique, surtout celle qui a pour but de développer la cage thoracique et de lutter contre la gracilité des muscles des bras et de la poitrine; la kinesiothérapie, avec ses procédés et ses artifices divers, ainsi que l'exercice actif et les longues marches sont donc utiles, surtout à titre de moyen prophylactique. Mais c'est une grande erreur pour les phthisiques débilités, affaiblis, déjà entamés par la maladie, de se livrer à beaucoup d'exercices. Bennet se prononce à ce sujet de la façon la plus catégorique : « Je vois tous les hivers, dit-il, à Menton, une foule de malades qui commettent cette faute. Le médecin, avant leur départ du nord, leur a dit de prendre de l'exercice. . . Souvent le malade se sent faible ; mais, dominé par l'idée fausse que l'exercice donne la force, il fait des efforts désespérés pour marcher. Souvent même, quand il peut marcher, c'est uniquement sous l'influence d'un état fébrile, d'un état d'excitation morbide et nerveux, et il s'épuise en efforts musculaires sans le savoir. Dans

PHTHISIE. THÉRAPEUTIQUE

les deux cas, le résultat est le même. Le malade marche du matin au soir, parcourt les plaines, monte et descend les collines, les montagnes ; le tout, comme il pense, par ordonnance du médecin. Peu à peu, il perd ! l'appétit, les digestions deviennent pénibles, la maigreur s'accroît et la maladie du poumon fait des progrès. »

Les phthisiques, selon Bonnet, doivent se contenter, en grande partie, jl d'exercices passifs, consistant en promenades en voiture découverte ou en bateau; ils doivent s'asseoir ou se coucher une bonne partie delà journée, au grand air, dans un jardin, sur un manteau ou sur une dormeuse, ou mieux encore, pour éviter l'humidité du gazon, suspendus dans un hamac. Bennet,si compétent en cette matière, mentionne ce fait singulier, mais réel, c'est que souvent, lors des poussées tuberculeuses ou de leur fonte caséeuse et de leur ramollissement, la faiblesse et la lasj situJe font presque absolument défaut, même après de grands efforts musculaires. « Quand, au contraire, la marche de la maladie a été arrêtée et qu'un travail curatif a commencé, une faiblesse extrême, une lassij tude de tous les instants peut se manifester et durer pendant des années entières. Moi-même (c'est un phthisique guéri, ne l'oublions pas, qui parle) j'ai passé par ces deux phases, et chez moi la lassitude dura dix ans! Pendant cette longue période, je ne sortis jamais de chez moi sans avoir l'envie de me coucher sur la route. »

Alimentation. — Le régime d'un phthisique doit comprendre ce qu'il j y a de plus nourrissant; viande, poisson, volailles, œufs, lait, pain ; mais le choix des aliments, leur abondance, la fréquence et le moment des repas doivent être réglés suivant la forme et la période de la maladie et suivant les habitudes diététiques du sujet. « S'il y a apyrexie, dit N. Gueneau de Mussy, si l'on a affaire à un tempérament scrofuleux ou simplement lymphatique, on doit prescrire une nourriture substantielle, riche, proportionnée, cependant, à l'énergie des organes digestifs ; les , viandes noires, rôties, ou grillées, les potages gras, les œufs, les poissons jj et les légumes frais formeront la base de l'alimentation, en excluant les crudités, les ragoûts, les épices, salaisons, les pâtisseries, les sucreries. Le malade boira du vin de Bordeaux aiguisé de quelque eau minérale digestive, si l'appétit est languissant. Les eaux de Condillac, Soultzmatt, Saint-Alban, Bussang, Vais (Saint- Jean), Renaison. Saintj Galmier, Chàtelguyon, vous offriront des nuances de composition et par conséquent d'action que vous pourrez adapter aux différentes indications de la maladie. Ainsi, par exemple, si vous traitez un sujet anémique et en ! même temps scrofuleux sans excitation fébrile, sans tendance congestive ou hémorrhagique, l'eau de Bussang, qui est ferrugineuse, pourra être conseillée. Dans les conditions opposées, vous préférerez l'eau de Soultzmatt ou les eaux faibles de Vais, qui renferment surtout du bicarbonate sodique. L'eau de Condillac, qui contient du chlorure de sodium et de l'iode, peut être utilisée dans bien des cas, surtout si, comme il arrive quelquefois, il existe de la constipation. »

Dans les formes à marche plus aiguë, avec exacerbations fébriles le

550 PHTIIISIE. — THÉRAPEUTIQUE.

soir, il faut soutenir les forces tout en évitant ce qui pourrait accroître la ifièvro; dans ces cas, il y a souvent intérêt à intervertir l'ordre des repas, en administrant le plus substantiel le matin, réservant pour le diner un potage ou un simple bouillon. Dans les formes franchement aiguës la diète lactée, variée par l'administration de quelques bouillons légers, ■rend parlois de grands services. Le lait d'ànesse jouit à cet égard d'une réputation séculaire qu'il justifie par sa digeslibilité plus grande. Quand il existe de la tendance à la diarrhée, le lait de chèvre est préférable ; on pourra le mélanger avec succès avec une petite quantité d'eau de chaux, d'eau de Vichy ou d'une cuillerée de rhum ou d'eau-de-vie (N, Guéneau de Mussy).

Une quantité modérée de vin, comme tonique et stimulant des fonctions digestives, est indiquée et volontiers supportée, même dans les stades avancés de la phthisie. Qu'il y ait fièvre ou non, 11, Bennet donne dans les vingt-quatre heures un quart, un tiers, une domi-l)ouleille de vin de Bordeaux, de Bourgogne ou de vin du Rhin, mêlé à l'eau, aux repas. Depuis quelque temps, les médecins anglais et surtout américains prescrivent beaucoup l'eau-de-vie de grains, le whisky et d'autres spiritueux dans le traitement de la phthisie pulmonaire, et la plupart des malades suivent assez volontiers ce régime. Bennet s'élève avec raison contre cette pratique qui donne aux poitrinaires une force factice et un enjouement qui leur fait illusion, quoique l'effet stimulant soit toujours suivi d'une dépression plus grande.

Les excès et même l'acte vénérien sont, dans la mesure du possible, à proscrire dans la phthisie pulmonaire. On a quelque peu exagéré la salacité proverbiale des tuberculeux, et Gueneau de Mussy ainsi que Peter s'accordent à lui reconnaître une origine surtout cérébrale. Chez les femmes, la continence est encore plus de rigueur; car, outre qu'elles s'exposent à ne faire souche que de tuberculeux comme elles, la grossesse, l'accouchement, la puerpéralité, la lactation, sont une cause de fatigue et de déperdition dont l'influence accélératrice et pernicieuse sur la phthisie n'est plus révoquée en doute par personne.

Traitement médical de la phthisie. — Les moyens thérapeutiques dont la médecine dispose contre la phthisie peuvent se ranger sous deux chefs essentiels : les uns s'adressent à l'état général, à la nutrition, à la fièvre, en un mot, à la tuberculose ou à la consomption envisagée dans son ensemble, abstraction faite des lésions pronrement locales et des manifestations isolées; les autres ont pour but de combattre tel ou tel symptôme prédominant. Cette distinction, on le devine, quoique logique dans le fond, ne laisse pas que d'être en partie artificielle; je la maintiendrai cependant dans ses grandes lignes, ne fût-ce que pour la clarté et la commodité de l'exposition.

Je le répète , il n'y a pas de spécifique , pas de substance médicamenteuse capable d'agir comme antidote de la tuberculose : cela s'applique à l'iode comme à l'huile de foie de morue, à la créosote, au phosphore, aux eaux sulfureuses, et à tous les agents successivement vantés

PIITIIISIE, THÉRAPEUTIQUE.

€t délaissés les uns pour les autres. Mais, s'il faut contester à ces moyens toute valeur, en tant que médicaments spécifiques, il n'en est pas moins constant qu'ils peuvent rendre les plus précieux services dans celte lutte de tous les jours et de tous les instants que le médecin doit toujours tenter contre la maladie, à l'aide de tous les moyens hygiéniques et thérapeutiques dont il dispose, et dont la prolongation illimitée de l'existence et parfois la guérison définitive du malade est le prix. « Je crois, dit un auteur que l'on n'accusera certes pas d'être philopharmaque, je crois fermement, dit II. Bennet, à la valeur de la thérapeutique, et il est rare que je laisse mes malades entièrement à la nature. Je crois franchement pouvoir les aider dans leur combat pour la santé et la vie, par une médication rationnelle, et je crois de mon devoir de le faire. Quand j'étais moi même phthisique, pendant plusieurs années, je me suis toujours traité médicinalement, et je pense ainsi avoir augmenté mes chances de guérison.»

Nous allons donc passer successivement en revue les principaux agents (médicamenteux qui rendent le plus de service dans la phthisie pulmonaire, en rappelant, avec Ilérard et Cornil, qu'il n'y faut voir surtout que des médicaments propres à stimuler l'organisme, à le remonter, comme dit Bordeu, et à le placer, autant que possible, dans des conditions opposées à celles qui le plus souvent ont engendré la diatbèse.

Auparavant , rappelons-nous que si la phthisie était une dans sa marche, dans son évolution, dans ses manifestations symptoma tiques, comme elle l'est dans son produit anatomique, le problème thérapeutique serait singulièrement simplifié ; mais on sait les mille variétés d'allure, d'expressions, de complications et d'indications de la maladie : de là le problème thérapeutique le plus délicat, le plus individuel, le moins facile à régler et à formuler d'avance. « Le médecin, dit Pidoux excellemment, se trouve en face d'une maladie, inflammatoire de forme, pauvre «t cachectique de fond. Quand les symptômes inflammatoires sont véritablement intenses et qu'ils couvrent le fond, la position n'est pas trèsembarrassante ; on cherche à les calmer par les moyens dont l'art dispose, pourvu qu'on n'oublie pas qu'au-dessous de celte couche inflammatoire, locale et générale, il y a une altération profonde, organique, de nature essentiellement destructive, qui, considérée en elle-même, offre l'indication d'une médication analeptique et fortifiante.

« Le médecin n'éprouve non plus aucune perplexité, quand il est en face d'une phthisie froide, torpide, sans fièvre et chez un sujet dont les "voies digestives sont intactes. Les toniques généraux, les analeptiques, itrouvent alors leur indication évidente et on peut les administrer franchement sans oublier, toutefois, que celle tolérance et celle froideur de la tuberculose pulmonaire peuvent n'être que passagères, et que les sym ptômes inllammatoires et fébriles, l'irritabilité générale et locale, sont

toujours imminents Mais où la conduite est plus difficile, c'est lorsque

Iles symptômes d'irritation inflammatoire sont assez vifs pour empêcher l'usage utile des reconstituants, cl trop peu pour légitimer l'emploi innocent des antiphlogistiques. Ces cas sont extrêmement fréquents. »

552 PHTHISIE. THÉRAPEUTIQUE

Ce sont là des principes généraux qui dominent toute la thérapeutique de la phllîisie et qu'il ne i'aut jamais perdre de vue dans chaque cas particulier ; c'est grâce à cette Yue supérieure et anticipée des choses, que le médecin saura choisir dans le nombre considérable des médications que nous allons passer en revue, user avec réserve des toniques aussi bien que des antiphlogistiques, se diriger enfin avec prudence et sûreté dans la cure d'une maladie dans laquelle « il faut toujours louvoyer ».

Médication sulfureuse. — Eaux sulfureuses. — Le soufre, de temps immémorial, est reconnu être efficace dans les affections chroniques des voies respiratoires; son activité est surtout incontestable quand il est employé sous forme d'eaux minérales sulfureuses. Ces eaux, outre leurs propriétés générales, excitantes et anlilymphatiques, ont, en outre, une action élective, spéciale, sur l'appareil respiratoire, puisqu'il est de notion vulgaire, depuis les expériences de Cl. Bernard, que c'est surtout par la muqueuse bronchique que le soufre est éliminé. « Les eaux sulfurées, dit l'idoux, agissent d'abord sur l'organisme entier ; puis, spécialement et en dernière analyse, sur l'appareil par lequel elles sont éliminées. Il est douteux que d'autres eaux minérales que les sulfurées aient le poumon pour voie d'excrétion ; mais bien certainement aucune ne localise son action sur les organes respiratoires autant que ces eaux, et c'est sûrement au soufre, mais au soufre combiné d'une façon inimitable, dans les eaux sulfurées thermales, avec d'autres principes minéPaux et même des éléments organi(|ues, qu'il faut rapporter leur détermination locale et leurs effets puissamment pectoraux. »

Les eaux thermo-sulfureuses, dont le type sont les Eaux-Bonnes, exercent une action stimulante générale et anti-catarrhale. C'est assez dire qu'elles sont surtout précieuses dans les formes torpides, contre-indiquées dans les formes éréthiqucs de la phthisie pulmonaire. Pidoux, d'une compétence si magnifique en cette matière, reconnaît comme principaux chefs de contre-indications : 1° le mauvais état des voies digestives, la préexistance de la diarrhée ou la production d'une diarrhée rebelle sous l'influence de la cure thermale (signe de non-tolérance) ; l'existence de la fièvre hectique, avec température dépassant 59° le soir, sans rémission matinale franche ; 2" la complication d'une phthisie laryngée ulcéreuse ; 5° (avec de nombreuses réserves) la tendance aux hémoptysies. Somme toute, c'est moins l'état local que l'état général qui doit servir de guide dans la médication.

On -peut discuter les idées théoriques que Pidoux émet sur le mode d'action de la médication therrao-euli'urée, qui, pour lui, aurait surtout pour effet de ranimer, de rappeler les manifestations de l'arthritisme, de la scrofule, de l'herpétisme, dont la phthisie ne serait qu'un dérivé, un mode d'expression dégénéré et abâtardi ; mais ce qui est vrai et constant, en dépit de la théorie, c'est l'efficacité souvent merveilleuse de la médication, son action puissante et profonde contre la phthisie. Il faut savoir que cette action, en verlu "même de sa profondeur et de sa réelle intimité, n'est pas toujours immédiate ; il ne faut pas toujours

PIITHISIE. THÉRAPEUTIQUE.

juger de ses effets par ceux que le malade éprouve pendant la cure ou même quelque temps après ; ces résultats immédiats sont parfois assez ingrats ; ce n'est que plusieurs semaines, quelquefois plusieurs mois après la cure que les phénomènes de restauration apparaissent, d'autant plus accusés souvent et plus persistants qu'ils ont été plus tardifs. Intensité et longue portée d'action, telle est donc la caractéristique de la médication sulfureuse, et ce qui fait son excellence.

Au milieu du concert presque unanime des plithisiologues en faveur de cette excellence et de cette spécialité d'action des eaux sulfureuses dans la plithisie, nous ne pouvons cependant passer sous silence les réserves très-graves qu'y apporte Peter. Selon lui, l'action élective des eaux sulfureuses sur la muqueuse pulmonaire n'a pas la portée qu'on est enclin à lui attribuer; c'est un phénomène de passage et d'élimination que l'hydrogène sulfuré provoque, comme toutes les substances gazeuses introduites dans la circulation. De là, une irritation substitutive de la muqueuse respiratoire chi^oniquement affectée de catarrhe. Pour Peter, les eaux sulfureuses n'ont réellement de prise que sur l'élément catarrhal et sécréioire surajouté k la tuberculose ; elles ne sont donc franchement indiquées que daïis le cas d'expectoration abondante par catarrhe bronchique ou par sécrétion caverneuse. L'irritation substitutive qu'elles provoquent n'est du reste pas sans inconvénient, puisqu'elle s'accompagne nécessairement d'un travail congestif qui peut aller jusqu'à l'hémoptysie. Que si, au début de la tuberculose, en l'absence de catarrhe prononcé ou de Sécrétion purulente consécutive aux cavernes, le séjour dans les thermes sulfureux a été considéré comme utile (et c'est ce qu'on observe dans beaucoup de cas), Peter incline à penser que, dans ces cas, il s'agit surtout de tuberculeux citadins, et pour lui «cet incontestable bienfait est peut-être autant le résultat de l'air que de l'eau; le changement de milieu et l'hygiène meilleure ont peut-être aussi manifestement agi que les thermes ». Quant à nous, nous estimons que cette appréciation des vertus des eaux thermo-sulfureuses est trop sévère ; en modérant et en graduant scrupuleusement les doses, on arrive, comme nous le verrons, à écarter les dangers de la stimulation excessive et des raptus congestifs, tout en conservant les bénéfices de l'action tonique et modificatrice générale.

Néanmoins, la contre-indication dans les formes hémoptoïques et franchement pyrétiques ne saurait être révoquée en doute.

Les eaux sulfureuses employées contre la phthisie sont chaudes ou froides : les premières sont celles d'Eaux-Bonnes, de Cauterets, du Vernet (Pyrénées-Orientales) d'Amélie-les-Bains, d'AUevard (Isère) , de Saint- Honoré, d'Uriage; les principales sources froides françaises sont celles d'Enghien et de Pierrefonds (Oise). Il est inutile de dire que de beaucoup les plus efficaces sont les eaux chaudes, en tète desquelles il faut placer celles d'Eaux-Bonnes et de Cauterets.

Le mode d'administration et les doses sont essentiels à connaître. Les eaux suHureuses sont surtout actives contre la phthisie quand elles sont prises à l'intérieur ; et leur dosage exact et méthodiquement gradué est

PHTIIISIE. THÉRAPEUTIQUE.

de la plus haute importance. Anciennement (Bordeu lui-même ne faisait pas autrement), les eaux sulfureuses étaient données à très-hautes doses, une à deux bouteilles par jour; mais il est probable qu'il s'agissait de la cure de scrofuleux bien plus que de poitrinaires. C'est depuis que les Eaux-Bonnes ont attiré spécialement les phthisiques, qu'on a senti le besoin de diminuer considérablement la dose de cette eau si puissante, réforme salutaire due au prédécesseur de Pidoux, Darralde, et surtout à Pidoux lui-même. « Plus j'observe, dit ce dernier, plus je réduis mes doses, plus je suis convaincu qu'on peut obtenir beaucoup avec peu, et que tout consiste dans l'accommodation. On ne risque jamais rien à commencer chez les phlhisiques par une cuillérée on deux matin et soir. Il ne faut pas oublier que l'eau médicamenteuse parvient aux poumons en moins d'une minute, et qu'elle est très-vivement ressentie par ces organes chez beaucoup de phthisiques. Aussi faut-il souvent tâtonner avec certains phthisiques, surtout avec certaines phthisiques... Cependant ces doses minimes sont l'exception. Quant aux doses ordinaires, je ne pense pas qu'il soit bien utile de dépasser, au bout de 15 à 20 jours, la dose de trois demi-verres, pris en trois fois, deux le matin à une heure d'intervalle et un dans l'après-midi, après être arrivé très-graduellement à cette dose maxima. » Ce ne sont pas là des minuties, mais des préceptes fondamentaux, dont il ne faudrait pas s'écarter, sous peine de faire plus de mal que de bien, et qui prouvent qu'il s agitlà non pas d'un agent banal, mais d'un vrai et puissant médicament.

Quelle doit être la durée d'une saison de phthisique aux eaux sulfureuses? « Le terme de trois semaines, dit Pidoux, est comme consacré pour le public. Le méJecin est mal venu à demander plus. Dr, pour les cas de phlhisie où l'indication est positive et où le médicament est bien toléré, cette durée est insuffisante; l'idéal, c'est lentement et longtemps. Il conviendrait que chaque malade pût consacrer six semaines et même deux mois à sa cure, en se donnant toutes les semaines un jour de repos au moins. »

Les bains thermo-sulfureux, si excitants, peuvent rendre des services, pris à titre d'adjuvants seulement; il importe en outre de ne les administrer qu'avec une grande prudence et seulement chez les phthisiques au premier degré, torpides, toussant à peine, et surtout ne présentant pas de fièvre.

La pulvérisation et les inhalations sulfureuses peuvent aussi rendre service, surtout dans les cas de tuberculose laryngée au début ; cependant Pidoux les rejette presque formellement. Pour lui, la boisson thermale suffit exclusivement, « elle est tout pour le phthisique ».

Les eaux sulfureuses et sui tout les Eaux-Bonnes sont beaucoup expédiées à distance et sont d'un usage précieux, quoique le refroidissement et le transport leur fassent perdre une grande partie de leur générosité native. On les administre habituellement à la- dose d'un demi-verre le matin à jeun, quelquefois un quart de verre en plus vers 3 heures de l'aprèsmidi, en ayant soin de les ramener artificiellement à la température de

PIITHISIE. THÉRAPEUTIQUE.

la source (31°) par l'addition de deux ou trois cuillères de lait trèschaud. Pour masquer le goût assez désagréable de l'acide sulfhydrique (qui se développe par le refroidissement et le transport), il est bon d'édulcorer avec un sirop aromatique, de préférence le sirop .de thérébentine, ou le sirop diacode.

On voit souvent les médecins conseiller indifféremment Cauterets et les Eaux-Bonnes. N. Guéneau de Mussy, si grandement compétent, préfère, dans les affections de poitrine, les Eaux-Bonnes aux autres eaux su'fureuses. Cauterets ne peut soutenir la comparaison, tant par la minéralisation inférieure de son eau que par son site, plus élevé de 200 mètres et ouvert à tous les vents. Bagnères-de-Luchon, en revanche, est bien abrité, mais ses eaux sont trop excitantes pour les tuberculeux.

Médication arsenicale. Eaux minérales arséniquées. — ; L'action reconstituante de l'arsenic dans la phthisie a été remise en lumière par l'enseignement de Trousseau, les recherches de Cahen et deisnarci, et surtout grâce aux efforts de Ilérard et Cornil pour en généraliser l'emploi. Sous l'influence de ce médicament, l'appétit se réveille, l'embonpoint renaît, l'énergie vitale est augmentée. Même dans les périodes ultimes, quand les symptômes hectiques et consomptifs se sont installés, les paroxysmes fébriles sont affaiblis ou suspendus, les sueurs nocturnes atténuées, ainsi que l'erélhisme général et l'insomnie; la toux, l'expectoration se modèrent; la diarrhée et les vomissements sont parfois tout aussi heureusement combattus. Hérard et Cornil, sans partager à l'égard de ce médicament l'enthousiasme excessif manifesté par certains, reconnaissent les grands services qu'il peut rendre et proclament sa supériorité sur le sulfate de quinine, dont l'action, plus inconstante et moins durable, exige des doses élevées et s'adresse exclusivement à la fièvre.

La préparation la plus usitée est l'acide arsénieux, à la dose de un à trois, six et même dix milligrammes par jour, chez l'adulte ; la ^forme pilulaire est la plus commode; on peut aussi administrer le médicament sous forme d'atsénite de potasse (liqueur de Fovvier) ou d'arséniate de soude (liqueur de Pearson). Trousseau recommandait aussi les fumigations nrsénicales, beaucoup moins efficaces cependant (cigarettes dont le papier était imprégné d'environ 5 à 10 centigrammes d'arséniate de soude).

Mais c'est encore, comme pour le soufre, sous la forme d'eau minérale naturelle que l'arsenic se montre de beaucoup le plus actif. Depuis longtemps, on envoyait au Mont-Dore ou h. Royat les malades atteints d'affections chroniques des voies respiratoires et de tuberculose commençante ; ces eaux sont surtout chloruro-sodiques, et il est douteux qu'elles doivent leur efficacité incontestable à la minime proportion d'arsenic qu'elles contiennent. Il n'en est pas de même des eaux de la Bourboule, lesquelles, outre le chlorure de sodium et le bicarbonate de soude, contiennent la proportion exceptionnellement forte de 0*^,014 d'arséniate de soude par litre.

N. Guéneau de Mussy, qui a surtout étudié l'action des eaux de la

556 PllTIilSIE. THKRAPKUTIQUE.

Bourboule, et qui a puissamment contribué à leur fortune, leur donne la préférence, dans bon nombre de cas, aux eaux sulfureuses. Il a vu, bien des fois, sous l'iniluence de cette médication, la marche de la tuberculose enrayée ou ralentie, surtout dans les phthisies d'origine arthritique, dans ces formes si communes où, à la maladie pulmonaire, s'ajoute une complication anémique à laquelle il serait imprudent d'opposer les ferrugineux, ou lorsque la tuberculose éclate au moment de l'établissement de la puberté chez la femme.

N. Guéneau de Mussy commence ordinairement par prescrire l'eau de de la Bourboule, à la dose de deux demi-verres par jour, qui doivent être pris immédiatement avant le repas , édulcorés avec un sirop , ou pris au repos, mélangés au vin. Il augmente graduellement, sans dépasser la dose de deux verres par jour. La durée du traitement est de 20 à 55 jours.

La grande fixité des principes minéralisateurs de ces eaux, les rend très-propres à l'exportation. Aussi peut-on les faire alterner, pendant l'hiver, avec l'huile de foie de morue, administrant celle-ci pendant vingt jours, et réservant les dix autres à l'eau de la Bourboule (N. Guéneau de Mussy).

On a, dans ces derniers temps, au sujet de l'efficacité, dans la tuberculose, des Eaux-Bonnes et de l'eau de la Bourboule, soulevé des polémiques et établi des parallèles, où un peu plus d'éclectisme aurait été parfaitement de mise. N. Guéneau de Mussy s'en explique très-judicieusement : « Certes, dit-il , en mettant en lumière les propriétés de l'eau de la Bourboule, mon intention n'est pas de les exalter aux dépens des Eaux- Bonnes, dont personne n'admire plus que moi la puissante efficacité, dont personne, je crois, plus que moi ne prescrit l'usage... Toutes deux peuvent répondre à des indications différentes , tout en se rapprochant par certains effets. Elles se suppléent et se complètent admirablement dans le traitement de la tuberculose. Très-souvent je fais prendre, pendant l'hiver, les eaux de la Bourboule, qui se transportent mieux, aux malades que j'envoie pendant l'été aux sources pyrénéennes. »

Phosphore. Hypophosphites. — Le phosphore joue un tel rôle dans l'économie et dans certaines maladies consomptives avec fièvre hectique, il se fait une telle déperdition de phosphates par les urines, et peut-être par d'autres voies encore, qu'il est aisé de comprendre qu'on ait cherché de tout temps à utiliser les préparations de phosphore dans le traitement do la phthisie pulmonaire. Beneke, de (Marburg), en 1851, insista sur l'utilité des préparations de phosphore dans la réparation des accidents scrofuleux, et, en général, dans toutes les maladies caractérisées par le peu de vitalité des éléments histologiques , dans la tuberculose notamment. Le phosphore, selon lui, favoriserait la formation des cellules et empêcherait la destruction et la déperdition rapide des tissus. Quelques années plus tard, en 1857, un médecin- américain , F. Churchill a même vu dans la spoliation de l'économie en principes phosphorés, et dans la fixation insuffisante de ce corps par les tissus, la cause prmcipale de la

PHTHISIE. — THÉRAPEUTIQUE

phthisie, et a préconisé l'emploi des hypophosphites alcalins, comme le véritable « spécifique » de la tuberculose. 11 va sans dire que cette spécificité curative n'a nullement été confirmée par les recherches de contrôle que les publications bruyantes de F. Churchill ont provoquées. Néanmoins, l'hypophosphite de soude, administré à la dose de 50 centigrammes à 2 grammes par jour, pendant plusieurs mois, peut rendre des services, à titre d'adjuvant, surtout dans la phthisie à forme scrofuleuse , avec sécrétion muco-purulente abondante.

Iode. — J'en dirai autant des préparations iodées, soit sous forme d'iode métallique, d'iodure de potassium ou d'eaux minérales iodurées (Saxon en Suisse, Wildegg, Challes en Savoie) ; c'est surtout dans les variétés scrofuleuses, torpides de la maladie et au début de celleci, que la médication peut être utile, en modifiant l'état lymphatique ou strumeux, peut-être aussi en facilitant la résolution des engorgements pulmonaires et en prévenant l'éclosion de tubercules nouveaux. Bennet, Boinet, Ilérard et Cornil se louent, dans certains cas, des résultats de cette médication.

Huile de foie de morue. — Employé depuis longtemps en Allemagne, l'usage de l'huile de foie de morue, contre la phthisie, fut introduit en France et en Angleterre, il y a une trentaine d'années; aujourd'hui, elle constitue le grand remède contre la phlhisie, à tel point que Bowditch (de Boston) a pu dire que, depuis que son admi nistration dans cette maladie est devenue universelle, non-seulement la mortalité par suite de la phthisie a diminué, mais encore la mortalité générale.

Sous l'influence de l'administration un peu prolongée et bien supportée de l'huile de poisson, on voit souvent la force et la nutrition des phthisiques se relever avec une énergie merveilleuse ; les malades le ressentent fort bien et le dynamomètre le prouve. En même temps, leur poids augmente, et c'est dans ces cas surtout que l'usage- méthodique de la balance est indiqué, d'une part, comme un moyen précis de vérifier les résultats obtenus et, d'autre part, comme un précieux moyen moral, en faisant suivre au malade, de visu, les étapes de sa restauration.

Pourquoi et comment cet effet se produit-il? Quand, vers 1857, Kopp, Ilanau, Gmelin, etc., constatèrent dans l'huile de foie de morue la présence de l'iode, on attribua à ce métalloïde l'efficacité du médicament; mais quand on essaya d'y substituer d'autres corps gras additionnés d'iode, on fut bien vite désabusé, tant ces « pastiches grossiers, » comme les appelle Fonssagrives, étaient loin de posséder les propriétés thérapeutiques de l'huile de foie de poisson.

Celle-ci agit surtout comme aliment gras, mais c'est un corps gras trèscomposé, très-complexe, très-riche, comme le parenchyme hépatique qui le fournit, en ferments et en principes facilement absorbables et assimilables. Ce qui le prouve, c'est que les graisses comestibles, le beurre, le jambon, etc. , agissent beaucoup moins énergiquement, et il faut les ingérer en quantités bien plus considérables, pour obtenir, si toutefois on l'obtient, l'engraissement que procurent deux ou trois cuillerées

PHTHISIE. — THÉRAPEUTIQUE

d'huile de foie de morue par jour. L'huile de foie de morue est bien une graisse, mais qu'il est impossible de remplacer chimiquement par une autre graisse.

Bennet, cherchant à se rendre compte de la puissance d'action de l'huile de poisson, attribue surtout ses vertus aux substances grasses qui la constituent. « Si les substances grasses, dit-il, ne sont pas absolument nécessaires aux fonctions digestives et nutritives chez l'homme, elles exercent au moins une influence très-favorable sur ses fonctions. Aussi, la nature semble les avoir placées sur ses pas dans toutes les régions de la terre, et lui avoir inspiré le désir instinctif de les mélanger à l'alimentation. Dans les pays du nord, les habitants consomment largement les huiles de poisson, tant seules qu'avec d'autres aliments. Dans les pays tempérés, le beurre et le gras de viande les remplacent. Dans les régions sous-tropicales, tels que le midi de la France et le littoral de la Méditerranée, les huiles végétales et surtout Thuile d'olive forment une partie importante de ralimentation. Même dans les tropiques, on a recours à l'huile de palmier et du gée, ou beurre conservé. De l'instinct physiologique pour les substances grasses aux exigences thérapeutiques de la nutrition morbide qui domine dans la phthisie, il n'y a qu'un pas. »

Du reste, les récentes recherches physiologiques, celles de Fick et Wislicenus, de E. Smith et Frankland, ont établi que le travail musculaire aussi bien que la chaleur engendrée par les animaux et par l'homme, résulte surtout de la combustion des substances ternaires. Un homme qui travaille, qui dépense beaucoup, a plus besoin encore d'aliments féculents et gras que d'aliments azotés, le mieux étant assurément la juste combinaison des deux ordres de substances alimentaires.

C'est donc à titre de corps gras que l'huile de foie de morue, je le répète est. surtout utile, et si elle est supérieure à la crème, à la graisse de viande, au lait, au beurre, aux huiles végétales, c'est parce qu'elle est plus facile à digérer et à assimiler et qu'elle constitue la substance grasse à laquelle l'estomac s'habitue le mieux et qu'il accepte le plus longtemps. « Moi-même, dit Bennet, j'en ai pu prendre 45 grammes par jour pendant cmg an?if'es consécutives, toujours sans inconvénient, même avec un avantage marqué pour les fonctions digestives, et à la fin avec plaisir. Un de mes amis, médecin très-connu dans le monde scientifique, qui comme moi a sauvé sa vie par l'influence combinée de l'hygiène, du climat et de la thérapeutique médicinale, ne put jamais s'accoutumer à l'huile de morue ; mais, me dit-il, je mangeais des quantités fabuleuses de beurre à mes repas. »

L'huile de morue, chez les adultes, s'administre à la dose de deux ou quatre cuillerées au commencement du repas; elle est ainsi mieux supportée et ne cause pas de renvois désagréables, comme quand elle est prise sans mélange d'aliments. On peut la mêler au café, au vin de quinquina ou, pour en masquer le goût, y ajouter un sirop amer, d'écorce d'oranges, de gentiane ou de quinquina. « D'autres lois, dit Gueneau de Mussy, je conseille au malade de conserver dans la bouche une gorgée de

PIITHISIE. THÉRAPEUTIQUE.

vin, ou même de verser un peu de vin à la surface de l'huile ; j'ai vu des personnes qui ne la supportaient que de cette manièi'e. Une gorgée d'eau très-froide, agitée sur toute la surface buccale et pharyngée avant l'ingestion de l'huile, ou une petite cuillerée de curaçao ou d'anisette en enlève souvent toute la saveur. » Enfin on peut envelopper l'huile dans un large pain azyme, et en faire avaler ainsi en une dose une demi-cuillerée ; ce procédé est préférable aux capsules gélatineuses qui coûtent cher, et qui n'en contiennent qu'une très-faible quantité. A l'aide de ces précautions, qui pour être petites n'en sont pas moins importantes, il est rare que l'on ne surmonte pas le dégoût qu'elle détermine chez certains sujets.

Ce dégoût arrive cependant, et l'huile cesse d'être digérée et enlève l'appétit quand son administration est trop prolongée; il ne faut donc pas la prendre plus de 15 à 20 jours par mois. Pendant les chaleurs de l'été, l'huile est refusée par beaucoup d'estomacs qui la tolèrent fort bien en hiver. 11 faut alors suspendre, et y substituer le lait, le petit-lait et le jus de cresson.

On distingue plusieurs sortes commerciales d'huile de morue, désignées par les qualificatifs de vierge, ambrée, blonde, brune et noire ; en général, l'activité et la richesse en principes utiles est proportionnée à l'intensité de la coloration, et quand elle est supportée, le mieux est de commencer d'emblée par l'huile brune ; pour les estomacs délicats, l'huile blonde est préférable, quitte à tenter graduellement les sortes plus foncées.

Cures de petit-lait. Koumyss. Cure de raisins. — « La diète lactée absolue — du lait et rien que du lait — n'est pas de mise pour les tuberculeux ; mais ce qui leur est bon sans réserve, c'est le lait : le lait, s'ils le digèrent, sortant du pis, à la traite du matin et du soir ; ou encore, le lait reiVoidi et cru, que certains estomacs supportent mieux que le lait tièile sortant du pis » (Peter).

Je me suis déjà expliqué plus haut sur le rôle que doit jouer l'usage du lait dans la diététique du phthisique, sur l'espèce de lait préférable, etc. Je n'y reviendrai pas, en adoptant pleinement à cet égard la formule de Peter : « Le meilleur lait est celui que les malades tolèrent le mieux. »

Les cures de petit-lait sont très-usitées en Allemagne, en Autriche, en Suisse, où existent, disséminées dans les montagnes, annexées ou non aux stations minérales, de nombreuses stations très-bien aménagées où les malades boivent du petit-lait (de vache ou de brebis), en même temps qu'ils sont soumis à un régime spécial, véritable « régiine d'engraissement «. Est-ce le petit-lait ou sont-ce surtout les excellentes conditions hygiéniques, le grand air, l'altitude dont jouissent les malades qui leur font retirer un bénéfice, souvent considérable, de ces cures séro-lactées ? C'est ce qu'il serait téméraire de décider. Toujours est-il qu'il est regrettable que notre pays, si riche en sites appropriés, soit si pauvre en établissements de ce genre.

560 PHTHISIE. — TiiiônAPEUTiQUE.

Le koumijss est employé sur une grande écliellc en Russie, où les poitrinaires sont volontiers envoyés dans la steppe faire une cure do koumyss, qui est dans ces pays l'équivalent de la molkenkur des Allemands. Ce breuvage, outre ses effets nutritifs et dépuratifs, est doué de propriétés exhilarantes et senii-éhrieuses, dues à l'alcool et surtout à l'acide carbonique qu'il contient. Dans ces derniers temps, le koumyss a été employé parmi nous, et non sans succès ; on l'administre à la dose de '2 à 5 verres par jour; il est surtout indiqué chez les sujets qui ne supportent ni l'huile de foie de morue ni le lait (Voy. art. Lait).

Les cures f/e ?Y;<sm {Traithenkur) sonl aussi usitées dans l'Europe centrale que les cures de petit-lait. A Meran, à IschI, sur les coteaux garnis de vignobles des bords du Rhin et de la Franconie, arrivent en automne de nombreux malades qui, dans la vigne même, vont détacher la grappe et manger à même le raisin. On commence par une livre, pour arriver jusqu'à trois et même six livres par jour. Un exercice modéré, la vie au grand air, un régime varié, avec abstinence de vin et de café, sont les adjuvants de la cure, qui dure d'un mois à six semaines. En somme, il s'agit surtout d'un régime végétal, tempérant, d'un régime engraissement (Peter), comme la cure de petit-lait.

Traitement des principaux symptômes. — Jusqu'ici, j'ai spécialement étudié les médications s'adressant à l'état général du malade, à la diathèse, médications capables de modifier cette dernière, de la prévenir quand elle n'est que menaçante, ou d'en ralentir et d'en enrayer les progrès, alors que malheureusement les manifestations n'en sont plus douteuses. A côté de ces indications primaires et fondamentales, il en est d'autres qui découlent de ces manifestations elles-mêmes et qui s'adressent aux divers symptômes de la maladie. Je vais successivement les passer en revue.

En tête de ces symptômes, il faut placer ceux que présente l'appareil respiratoire; avant tout, comme le dit Peter, il faut penser au traitement du poumon tuberculeux : et à ce point de vue, l'indication la plus directe et la plus pressante consiste à prévenir et à combattre la congestion ou la fluxion qui précède ou qui accompagne la formation des tubercules. En première ligne, parmi ces moyens décongestionnants, il faut ranger sans contredit les révulsifs, et surtout le vésicaloire.

« Le moyen révulsif par* excellence, le plus rapide dans son action, le plus constamment efficace, celui dont tous les malades se félicitent, auquel ils ont même spontanément recours en cas d'oppression pour en avoir antérieurement éprouvé les bienfaits, c'est le vésïcatoire volant... Les vésicatoires sont indiqués à presque toutes les périodes de la tuberculisation pulmonaire, pour presque toutes les lésions tuberculeuses des poumons, ou mieux pour les congestions circumtuberculeuses. .. A la première période, alors qu'il n'y a que delà congestion, se traduisant par des craquements secs ou humides, vous pouvez appliquer avec de grands avantages de petits vésicatoires volants, répétés tous les cinq jours... Si la congestion est très-intense, se traduisant par une oppression prononcée el

PIITHISIE. THÉHAPEUTIQUE.

des râles muqueux fins sur une grande étendue, n'hésitez pas à appliquer un grand vésicatoire de 10 à 12 centimètres de long sur 8 à 12 de large, d'un côté d'abord, puis le lendemain ou le surlendemain de l'autre côté. Et peut-être sera-t-il bon, en pareil cas, de faire précéder le vésicatoire de l'application de ventouses scarifiées en nombre proportionné à l'intensité de l'oppression et à l'étendue des râles... Cette médication est également nécessaire en cas d'hémoptysie abondante.

« Toujours, à la suite et sous l'influence des vésicatoires, vous constatez : V un soulagement du malade dont il vous remercie et qui consiste dans une diminution de l'oppression et dans une moindre fréquence des mouvements respiratoires ; 2" une diminution dans l'étendue, le nombre, comme la finesse des râles ; et cela, soit que vous ayez employé le vésicatoire à la période des craquements, soit que vous l'ayez appliqué pour combattre une congestion hémorrhagique ou phlegmasique. » (Peter) J'ai tenu à reproduire ces réflexions sur l'emploi du vésicatoire dans la phthisie pulmonaire, car, sans ce révulsif si précieux et à tort négligé par bon nombre de médecins, nous serions presque désarmés, en tant que médication locale.

Pidonx, du reste, est d'accord avec Peler, pour insister sur cette utilité des vésicatoires, « qu'ils agissent par révulsion et transposition, ou en excitant sainement des parties affectées d'une intlammation de mauvaise nature et désorganisatrice... On voit tous les jours, en elfet, un processus tuberculeux, parvenu au deuxième degré dans le quart supérieur ou une partie limitée quelconque d'un poumon, s'arrêter sous l'influence de quelques vésicatoires. 11 faut le répéter, ce fait est considérable. » Pidoux insiste également sur la nécessité de savoir manier le vésicatoire, de l'appliquer en temps opportun, au moment des poussées, en évitant cependant les grands redoublements fébriles, de peur de les activer encore ; il y a là toute une tactique et il faut savoir « faire une cure de vésicatoires ».

Les applications de teinture d'iode, moins énergiques, sont utiles pour entretenir une révulsion faible, mais constante. Pour cela, il faut recourir à la méthode qui consiste à « appliquer chaque jour de la teinture d'iode en des points différents : un jour sous la clavicule droite, le lendemain sous la gauche, le surlendemain à l'épaule droite, le quatrième jour à l'épaule gauche. 11 ya de la sorte une révulsion permanente et le malade en souffre moins que si l'on appliquait deux ou trois jours de suite la teinture d'iode sur la même région. » (Peter)

Quant aux dérivatifs puissants, tels que les cautères et les moxas, ils sont surtout indiqués quand le travail congestif est circonscrit, qu'il tend à la chronicité (N. Guéneau de Mussy). On les place dans le voisinage du point malade, eu les laissant cicatriser ou en en entretenant la suppuration. « Beaucoup de médecins, dit G. de Mussy, font appliquer le cautère sur le bras ou sur la cuisse ; mais je crois qu'il y a avantage à le rapprocher du siège du mal ; telle était aussi l'opinion de Cliomel. Je n'ai prescrit des exutoires sur le membre que dans une condition, chez les sujets

KOBv. d:ct. mf.p. f.t chir. XXVII — 35 bis .

510— n niTIIISlE. — THKRAI'EITIQIIE.

qui me paraissaient menacés de tuberculisation et pour lesquels chaque hiver ramenait une longue série de rhumes. J'ai eu l'occasion de citer des faits qui prouvent que celte pratique peut être utile, mais je crois qu'il ne faut y recourir qu'exceptionnellement, et que, dans la grande majorité des cas, l'hygiène, la gymnastique, l'hydrothérapie, les reconstituants amèneront le même résultat d'une manière plus sûre et préférable sous tous les rapports. »

Peter se loue beaucoup d'une médication révulsive proposée par J. Guérin, la cautérisation ponctuée, pratiquée tous les cinq jours à l'aide d'un très-petit cautère chauffé à blanc et par vingt ou trente pointes de feu, sous l'une ou l'autre clavicule. Il a pu se rendre compte, par l'abaissement consécutif de la température locale, des bons effets de cette médi- 1 cation.

Une médication destinée à la fois à décongestionner le poumon et à abaisser la température fébrile des tuberculeux est la médication par le tartre stibié à dose rasorienne, préconisée par Fonssagrives. Ce médecin prescrit la potion stibiée de 20 à 50 centigrammes par joiir; la tolérance doit être obtenue, c'est-à-dire que le médicament ne doit produire ni vomissement, ni diarrhée. On abaisse progressivement la dose jusqu'à 5 centigrammes parjoureton peut la contiiuier pendant des mois entiers. Cette médication parait rendre surtout des services dans les formes franchement fébriles ; elle estcontre-indiquée dans les formes torpides et quand il existe des symptômes de colliquation très-accusée.

G. de Mussy donne, parmi les préparations stibiées, la préférence au kermès minéral. Pidouxest du même avis : « Je préfère, dit-il, le kermès au tartre stibié. Avec le tartre stibié, on dépasse souvent le but ; on hyposthénise trop le système, et on a une action moins intime et moins résolutive sur la phlegmasie pulmonaire ; avec le kermès, on est plus maître des effets thérapeutiques, on fatigue moins le malade. » Peter exprime une opinion analogue :•« Si en effet, dit-il, dans la phlegmasie franche du poumon, dans la fièvre péripneumonique, le contre-stimulisme a sa rai- i son d'être et le tartre stibié son indication, il n'en est certainement pas ! de même dans l'inflammation toute symptomatique, toute locale, et en tous cas si peu franche que provoque dans le poumon la présence de tubercules. Contie-stimuler n'est pas le but, il ne s'agit pas de déprimer un organisme envahi par une fièvre inflammatoire ; ce qu'il faut, c'est décongestionner un organe localement atteint. Dj sorte qu'après l'emploi si rationnel et si efficace des révulsifs locaux, l'auxiliaire le plus utile, comme médicament interne, est celui qui déprimera le moins. C'est le kermès minéral, donné, non plus à dose de 5, 10 et 15 centigrammes, comme expectorant, mais à la dose de 20, 25 et 30 centigrammes, comme on le fait dans certaines formes de pneumonie, surtout de pneumonie catarrhale et à titre de décongestionnant et d'ahtiphlogistique. j Une potion de cette nature employée plusieurs jours de suite, est vraiment *! très-avantageuse, surtout lorsque la phthisie chronique apyrétique passe brusquement au type subaigu ou aigu. »

PIITHISIE. THÉRAPEUTIQUE.