J. ROCHARD

PICA. Volj. Dyspepsie, t. Xll, p. 38, Estomac, t. XIV, p. 136,

PICROTOXIIVE. Voxj. Coque du Levant, t. IX, p. 413.

PIED. — Anatomîe. — Nous décrirons successivement: 1° la région

du coii-de-pied ;^ 2" la région dorsale du pied: 5" la région plantaire; 4° la région des orteils ; 5" le squelette du pied.

I. Région tibio-tatîsienne ou du cou-de-pied. — Les anatoniistes sont loin d'être d'accord sur ce qu'il faut entendre par région du coude-pied. Certains même n'ont pas craint de la décrire avec la région dorsale du pied, ne voulant pas s'arrêter à des limites conventionnelles. C'est simplement pour nous conformer à l'usage que nous décrirons à part cette région, en adoptant la manière de voir de Jarjavay. Pour cet auteur, le cou-de-pied a pour limites supérieures un plan horizontal mené, en haut, au niveau de la base des malléoles; pour limites inférieures, l'article astragalo-calcanéen ; en arrière, le bord supérieur du calcanéum ; en vivant, un plan mené à 27 millimètres au devant de l'articulation tibiotarsienne

Anatomie des formes. — Le Coude-pied ou cou-de-pied, qui tire son inom de l'angle que forme la jambe en se réunissant au pied, ou du rétrécissement qui en marque l'attache, présente plusieurs saillies et dépressions ordinairement bien accusées. Ces saillies sont, sur le milieu de la face antérieure de la région, constituées par le relief des tendons antérieurs; en arrière, on trouve la saillie très-prononcée du tendon d'Achille; sur les parties latérales, celle des deux malléoles. La malléole externe plus saillante, est située un peu plus en arrière que l'interne et descend aussi plus bas.

De chaque côté delasaillie antérieure, on trouve deux dépressions longitudinales, qui se continuent au-dessous des malléoles avec les enfoncements plus accusés que sépare en arrière le tendon d'Achille. Les dépressions antérieures répondent immédiatement à l'interligne articulaire; aussi disparaissent-elles dans les affections de la jointure. Les postérieures, qui sont séparées du même interligne par des tendons et une certaine épaisseur de parties molles, ne peuvent se combler que tardivement.

Superposition et structure des plans. — La peau est fine et souple en avant, mais peu mobile en dedans, en dehors et en arrière. En arrière et en dehors, elle est plus épaisse qu'en avant et en dedans.

La couche sous-cutanée est abondante sur les côtés du tendon d'Achille, ,peu épaisse en avant, et fait presque complètement défaut au niveau des malléoles. Dans cette couche sous-cutanée, on trouve des bourses séreuses au niveau des saillies malléolaires.

Vaisseaux et nerfs superficiels. — Les artères sont sans importance. La saphène interne monte sur le bord antérieur de la malléole interne, •accompagnée par le nerf saphène interne. La saphène externe, venant du dos du pied comme la saphène interne, passe derrière la malléole externe et monte dans la gouttière qui répond au bord externe du tendon d'Achille. Elle est accompagnée par le nerf saphène externe. Sur la face dorsale du cou-de-pied, on trouve le musculo-cutané. Les lymphatiques superficiels accompagnent surtout les veines saphènes. Nous en reparlerons.

Aponévrose. — Continue en haut avec celle de la jambe, en bas avec celle du pied, elle présente une disposition différente sur les quatre faces

PIED. A.NATOMIE.

de la région. En avant et en haut, elle se porte du tibia au péroné ; plus bas, elle s'épaissit et constitue une bandelette résistante, d'un blanc nacré, oblique de haut en bas, de dedans en dehors, bandelette qui se porte de la partie antérieure de la malléole interne vers l'excavation sous-astragalienne, où elle se fixe, en arrière du pédieux. C'est cette bandelette qui a reçu le nom de ligament annulaire antérieur du tarse. Elle se dédouble pour former successivement des gaines aux tendons du jambier antérieur , de l'extenseur propre du gros orleil et de Fextcnseur commun. Sans elle, les tendons de ces fléchisseurs du pied s'éloigneraient de l'article en se contractant.

En arrière., des bords du tibia et du péroné part une première lame aponévrotique superficielle, qui se porte vers le tendon d'Achille, se dédouble à son niveau et l'embrasse. Plus profondément, on rencontre un second feuillet aponévrotique [aponévrose jambière profonde), qui présente les insertions latérales du premier, fournit en dedans des gouttières aux tendons du jambier postérieur, du long fléchisseur commun, à la masse musculo-tendineuse du long fléchisseur propre, au paquet vasculo-nerveux, en dehors embrasse la masse despéroniers latéraux, et s'insère en bas sur les tubercules de la gouttière astragalienne et sur le calcanéum, immédiatement en arrière de l'articulation astragalo-calcanéenne.

En dedans, et au-dessous de la malléole inlerne, les fibres de cette aponévrose, qui prennent alors insertion non plus sur le bord postéro-interne du tibia, mais sur le sommet de cette malléole, se condensent, affectent une disposition radiée, et se portent sur le bord interne du pied, oii elles se fixent en se confondant avec l'aponévrose plantaire interne [ligament annulaire interne). De la face profonde de ce ligament se détachent deux cloisons aponévrotiques, qui se fixent sur le ligament latéral inlerne et la petite apophyse du calcanéum, et fournissent en ce point des gouttières sous lesquelles passent les tendons du jambier postérieur et du long fléchisseur commun.

jE'n cZe/îors, l'aponévrose constitue le ligament annulaire externe .\mèvè à la malléole externe d'une part et à la face externe du calcanéum de l'autre, il forme une arcade, un canal, sous lequel passent les tendons des péroniers latéraux. D'abord unique, ce canal fibreux est bientôt divisé en deux coulisses séparées par une cloison qui s'insère sur un tubercule de la face externe du calcanéum. Ces coulisses sont destinées chacune à l'un des enuous.

Parties sous-aponévrofiques. — Il faut les étudier : 1" en avant^ 2° en dehors, 5" en dedans, 4" en arrière.

1" En avant, on trouve des tendons, une artère, deux veines, un nerf, du tissu cellulo-graisseux. Le tendon du jambier antérieur, le plus interne, descend obliquement vers le premier cunéiforme. Celui de l'extenseur propre glisse un peu plus en dehors, dans une coulisse du ligament annulaire antérieur comme le précédent ; il se porte directement en avant. Les tendons de l'extenseur commun et du péronier antérieur sont contenus dans la coulisse la plus externe. Ces tendons sont

entourés d'une synoviale propre qui remonte sur le tendon du jambier antérieur jusqu'à 4 centimètres de l'interligne tibio-tarsien, sur celui de l'extenseur propre jusqu'au niveau de l'interligne seulement, sur celui de l'extenseur commun jusqu'à 4 centimètres du sommet de la malléole externe.

Au-dessous de ces tendons, on trouve un tissu cellulo-graisseux assez abondant qui repose sur les fibres ligamenteuses de l'article.

Vaisseaux et nerfs. — La tihiale antérieure, qui au niveau de Vangle articulaire prend le nom de pe'dieuse, occupe approximativement, au cou-de-pied, l'axe de l'espace bimalléolaire. Elle est recouverte par le tendon de l'extenseur propre, et accompagnée de deux veines satellites. Le nerl' libial antérieure occupe son côté interne.

Collatérales. — Les deux collatérales importantes sont la malléolaire interne et la malléolaire externe. Ces branches se détachent généralement de l'artère au niveau de Vinterligne articulaire.

La malléolaire interne se porte transversalement en dedans, au-dessous du tendon du jambier antérieur, envoie un rameau profond à l'articulation et par sa branche superficielle s'anastomose avec la plantaire interne.

La malléolaire externe, de calibre plus considérable que la précédente, se porte en dehors, reçoit bientôt l'anastomose à plein canal de la péronière antérieure, qui la fournit quelquefois, donne des rameaux articulaires, une grosse branche qui pénètre le sinus du tarse, des rameaux calcanéens qui passent sous les tendons des péroniers eA s'anastomosent avec la péronière postérieure et la plantaire externe. Plusieurs branches se rendent au-devant du tendon d'Achille en se réfléchissant sur la face supérieure du calcanéum et s'anastomosent avec la tibiale postérieure. Des branches antérieures font communiquer en arcade la malléolaire externe avec ia dorsale du tarse, sur la face externe du cuboïde.

Parfois la malléolaire externe donne à son origine la dorsale du tarse, qui naît habituellement 2 centimètres plus en avant ; parfois encore elle la remplace dans une partie de son trajet ; quelquefois aussi elle naît plus haut que d'habitude, à 5 ou 8 centimètres de son point d'origine ordinaire. (Cruveilhier.)

1° En dehors, derrière et au-dessous de la malléole externe, on trouve les tendons des péroniers. Celui du court péronier, que des fibres charnues accompagnent au-dessous de sa réflexion sur la malléole, est appliqué directement contre l'os ; celui du long |)éronier est plus superficiel, et repose sur le précédent. Placés d'abord dans une même gaîne résistante, ces tendons se séparent à un centimètre environ au-dessous du sommet de la malléole externe. Leur synoviale remonte jusqu'à cinq centimètres du sommet de la malléole externe.

5° En dedans, on remarque, de la malléole interne vers le calcanéum, le tendon du jambier postérieur, qui décrit une courbe au-dessous de celte malléole et se porte obliquement vers le tubercule scaplioïdien, puis le tendon du fléchisseur commun situé plus bas. Ces tendons pénètrent dans la région plantaire, où nous les retrouverons.

4° En arrière^ le tendon d'Acliille occupe la partie la plusreculée de la région, enveloppé par l'aponévrose supei ficicllc. Sa face profonde est en rapport avec une couche épaisse de tissu adipeux qui la sépare du plan profond. Rappelons cpie le tendon se fixe, non dans toute l'étendue de la face postérieure du calcanéum, mais seulement dans la moitié inférieure de cette face, et qu'il est séparé de la moitié supérieure par une bourse séreuse. Cette bourse remonte contre la face profonde du tendon dans une étendue d'un centimètre au-dessus du bord supérieur du calcanéum. La partie la plus étroite de ce tendon répond au sommet de la courbe qu'il décrit, c'est-à-dire à 4 ou 5 centimètres au-dessus du bord supérieur du calcanéum. C'est au niveau de cette portion rétrécie qu'il se rompt et qu'on le sectionne.

Le tendon du plantaire grêle, accolé au tendon d'Achille, s'insère à la surface extérieure de la bourse séreuse 7T/ro-ca/cfln(?mne et serait, d'après Tillaux, tensexir de cette bourse.

Au-dessous du second feuillet aponévrolique , nous trouvons le tendon du jambier postérieur le plus interne, puis celui du long fléchisseur commun, et plus en dehors la masse musculaire et le tendon du long fléchisseur propre qui passe dans la coulisse astragalienne.

Le tendon du jambier postérieur est accompagné d'une bourse séreuso qui remonte jusqu'à cinq centimètres au-desssus de la malléole tibiale. Dans la plante, elle se prolonge seulement sur la face supérieure du tendon, jusque près de son insertion.

Celui du long fléchisseur commun est accompagné par une bourse séreuse qui commence au-dessus de la malléole.

La synoviale du long fléchisseur propre commence à l'interligne libiotarsien. Elle s'étend jusqu'au tubercule scaphoïdien, comme la précédente.

Vaisseaux et nerfs. — La tibiale postérieure occupe l'intervalle que laissent entre eux le tendon du long fléchisseur commun et celui du long fléchisseur propre, tout en se rapprochant plus du tendon du long fléchisseur commun. Elle occupe le milieu de l'espace qui sépare la malléole interne du tendon d'Achille. Sa bifurcation en plantaire interne et en plantaire externe se fait dans la région plantaire, en un point que nous préciserons. Deux veines satellites et le nerf tibial postérieur, qui est en arrière et en dehors, mais dans la même gaîne, accompagnent le vaisseau. Cette artère fournit au-dessus de l'article une ou deux branches transversales, qui s'anastomosent avec des branches correspondantes delà péronière postérieure ; puis des branches calcanéennes qui naissent près de la bifurcation du vaisseau et qui s'anastomosent encore avec la péronière au-dessus du calcanéum, des branches articulaires, enfin des rameaux qui s'abouchent sur le bord interne du tarse avec d'autres rameaux venant de la malléolaire interne, et parfois enfin avec des rameaux de la malléolaire externe.

Le calibre de la tibiale postérieure est en raison inverse de celui de la tibiale antérieure et de la péronière. On a vu la tibiale postérieure

manquer et la péronière la remplacer. Nous avons rencontré cette disposition, qui embarrassa Azema, quatre fois sur trente dissections. On l'a vue enfin fournir la pédieuse en traversant le ligament interosseux. Mais, en somme, les anomalies sont rares.

La peron/ère, au-dessus de la limite supérieure de la région, se divise en branche postérieure, péronière postérieure, et en branche antérieure, péronière antérieure.

La péronière postérieure passe derrière la malléole externe sur laquelle elle s'appuie, correspond ensuite au bord externe du tendon d'Achille, fournit des branches anastomotiques à la tibiale postérieure, des branches calcanéennes qui s'anastomosent sur la face externe du calcanéum avec des branches de la malléolaire externe et de la plantaire externe. Parfois même des rameaux antérieurs la font communiquer avec la dorsale du tarse.

Il résulte de la distribution des collatérales fournies par les artères i tibiales et péronières un large cercle anastoraotique qui entoure le cou-dei pied, fait communiquer largement ces vaisseaux entre eux à des hauteurs j qu'on doit bien connaître, tantôt dans les limites de la région et tantôt au delà ; ce cercle anastomotique les fait enfin s'aboucher et à plein canal avec des branches des plantaires et de la pédieuse.

Squelette du cou-de-pied. — Le squelette de la région est formé par l'extrémité inférieure du péroné, du tibia et par l'astragale. Le tibia \ s'élargit brusquement à son extrémité inférieure et, de triangulaire qu'il I était, devient quadrangulaire. En dehors, il présente une gouttière destinée à recevoir le péroné ; en dedans, son extrémité inférieure est prolongée I par la malléole interne^ éminence allongée transversalement, et non I saillante comme celle du péroné. Le bord postérieur de la malléole interne [ présente une rainure assez profonde : c'est celle du tendon du jambier |i postérieur. Toute cette extrémité se compose d'une masse spongieuse t revêtue de tissu compacte. Le péroné, comme le tibia, se renfle à son \ extrémité inférieure. La malléole externe est plus saillante, plus pointue, ' plus postérieure que la malléole interne et descend aussi plus bas qu'elle : sa face externe est oblique en arrière, et de dedans en dehors ; sa face postérieure, creusée en une gouttière peu profonde, légèrement oblique en avant et en dehors pour loger le tendon du court péronier. En dedans de sa pointe, on trouve une dépression dans laquelle s'insère une partie du ligament latéral externe. Sa structure est la même que celle de l'extrémité inférieure du tibia.

La réunion des malléoles et de la face inférieure du tibia constitue j une mortaise plus large en avant qu'en arrière et plus profonde du côté ; du péroné que du tibia. Le bord postérieur de cette mortaise descend plus bas que son bord antérieur ; une ligne peu saillante, dirigée d'avant en arrière et correspondant à la poulie astragalienne, se remarque sur la surface articulaire du tibia.

V astragale %^i\in os court, dont les dimensions sont plus grandes d'avant en arrière que suivant ses diamètres transverse et vertical. La partie

antérieure, qui porlc le nom de tête, est réunie à la partie postérieure, c'est-à-dire au corps de l'os, par un col. Cet os porte sur sa l'ace supérieure une poulie, dont la gorge peu profonde se dirige d'avant en arrière. La surface articulaire supérieure, moins étendue de plus d'un centimètre que l'inférieure dont nous reparlerons, est en avant un peu plus large qu'en arrière, d'où résulte une certaine obliquité en arrière des bords mousses de la poulie. Les faces latérales de l'os font aussi partie de l'article tibio-tarsien. L'externe, triangulaire à pointe inférieure, est articulaire dans presque toute son étendue, et excavée dans le sens vertical et transversal. L'interne n'est articulaire qu'en haut et en avant. En arrière, sur le bord postérieur de l'os on trouve la rainure du tendon du long fléchisseur propre du gros orteil.

Articulations . — articulation péronéo tibiale est une amphiarthrose. Trois ligaments réunissent solidement les surfaces articulaires. L'antérieur et le postérieur sont tous deux dirigés obliquement des bords antérieurs et postérieurs de la facette articulaire tibiale aux mêmes bords du péroné. Le troisième interosseux est le plus résistant.

Les surfaces articulaires de l'articulation péronéo -tibio-astragalienne ou tibio-tarsienne sont maintenues en contact par deux ligaments, l'un externe, l'autre interne. On ne peut considérer comme ligament antérieur quelques trousseaux fibreux, pénétrés de graisse, qui réunissent en avant ces surfaces ; il n'existe pas non plus de ligament postérieur. Le ligament latéral externe se divise en trois faisceaux qui se fixent tous trois au péroné : l'un au sommet de la malléole externe, l'autre à son bord antérieur, le troisième dans la fossette qu'on remarque sur sa face interne, en arrière de la surface articulaire. Le premier se porte verticalement en bas et s'insère sur la face externe du calcanéura (ligament péronéo-calcaîie'en); le second se fixe à la face externe de l'astragale, au-devant de la surface articulaire latérale externe [ligament péronéo-astragalien antérieur}; le dernier, très-résistant, se porte presque parallèlement au bord inférieur du tibia, et s'insère sur le tubercule qui limite en dehors la gouttière du tendon du long fléchisseur propre du gros orteil (ligamenl péronéo-astragalien postérieur). Quelques-unes des fibres de ce ligament prennent insertion sur le bord postérieur de la surface articulaii'e du tibia.

Les fibres du ligament latéral interne, plus ramassées, partent en éventail de la malléole interne, d'où le nom de ligament deltoïdien qu'on lui a donné. Ce ligament est formé de deux couches de fibres; les plus superficielles s'attachent à la pointe de la malléole interne d'une part, et d'autre part à la petite apophyse du calcanéum, au col astragalien et au scaphoïde; les profondes, qui prennent insertion dans la dépression située en arrière de la pointe de la malléole interne, se fixent dans l'enfoncement qu'on remarque en arrière de la surface articulaire interne de l'astragale. Ce ligament mesure près d'un centimètre d'épaisseur.

La synoviale est doublée d'un tissu graisseux abondant en avant et en arrière. Elle s'insère à la limite des surfaces articulaires. i\lême sur les

ligaments latéraux, qu'elle tapisse jusqu'à leurs insertions , elle conserve encore son aspect membraneux.

II. Région dorsale. — Anatomie des formes. — Limitée par le coude-pied en arrière, et par la réunion des orteils en avant, la région dorsale du pied, fortement bombée en dedans, va s'inclinantet s'aplatissant en debors vers le bord externe du pied. Des veines se dessinent sous la peau : ce sont les origines des saphènes interne et externe. Quand les muscles extenseurs des orteils et fléchisseurs du pied sont contractés, les téguments sont soulevés par leurs tendons formant autant de cordes saillantes. Ce sont de dedans en dehors : le tendon du jarabier antérieur ; le tendon de l'extenseur propre du gros orteil; les tendons de l'cAtenseur commun des orteils; celui du péronier antérieur, A la partie externe et supérieure, un peu en avant de la malléole, on remarque la saillie du pédieux. Chez l'adulte, on trouve habituellement une quantité plus ou moins considérable de poils sur la partie la plus convexe de la région, et l'épiderme à ce niveau devient parfois fort épais.

Superposition et structure des plans. — La peau est fine, souple, mobile.

Couche sous-cutanée. — Le tissu cellulaire sous-cutané varie d'épaisseur. Chez les enfants et les femmes, il est assez abondant pour faire disparaître habituellement les inégalités de la région. Chez les hommes, il se charge très-mrementde graisse. Souple, très-làchement uni à l'aponévrose et à la peau, il s'infiltre facilement. On trouve souvent une bourse séreuse sur le point le plus saillant du tarse.

Vaisseaux et nerfs superficiels. — Les artères de ce plan ne méritent pas d'être mentionnées. Les veines superficielles tirent leur origine des veines collatérales des orteils. Elles aboutissent à la convexité d'une arcade située à la partie antérieure du métatarse, Varcade dorsale du pied. De l'extrémité interne de cette arcade part la dorsale interne du pied, qui, réunie à quelques autres branches, forme la saphène interne. De l'extrémité externe de l'arcade part la dorsale externe, qui, réunie h d'autres branches, forme la saphène externe. La saphène interne communique avec les veines profondes sur toute l'étendue du bord interne du pied et au niveau de l'extrémité postérieure du premier espace métatarsien. Là elle s'abouche avec la veine pédieuse et par son intermédiaire avec l'arcade veineuse plantaire. Sur le bord interne du pied, les branches anastomotiques se glissent au-dessous de l'adducteur du gros orteil. Les veines qui unissent la saphène externe aux veines profondes sont peu nombreuses.

Des vaisseaux lymphatiques les uns suivent la veine saphène externe ; ils tirent leur origine du bord externe du pied et de la région plantaire externe, et ^e rendent dans les ganglions poplités. D'autres accompagnent la saphène interne et se rendent dans les ganglions inguinaux.

Les nerfs sont fournis par le saphène Interne qui longe le bord interne du pied et ne dépasse généralement pas la partie postérieure du métatarse (Paulet); parle musculo cutané, qui fournit tantôt tous les collatéraux dorsaux des orteils, tantôt ceux des trois premiers orteils et

l'interne du quatrième, les derniers étant fournis par lesaphène externe. Disons en passant que la face interne du deuxième orteil et l'externe du premier reçoivent encore les branches du rameau profond du pied.

Aponévrose. — L'aponévrose dorsale fait suite aux ligaments annulaire antérieur, interne et externe du tarse; elle se perd en avant dans la couche cellulcuse des orteils. Latéralement, elle se continue avec l'aponévrose plantaire, et se fixe par conséquent aux bords osseux externe et externe du pied. Mince, transparente, elle se dédouble pour embrasser successivement les tendons du jarabier antérieur, de l'extenseur propre du gros orteil, de l'extenseur commun, du péronier antérieur et des péroniers latéraux.

Le tendon du jambier antérieur croise obliquement le scaphoïdeet s'attache au bord inférieur du premier cunéiforme, envoyant une expansion au premier métatarsien. Celui de l'extensaur propre se dirige vers le premier orteil ; ceux de l'extenseur commun recouvrent le pédieux. En dehors, on trouve celui du péronier antérieur, qui se rend à l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, et au-dessous delà malléole externe, à maintenir les tendons des péroniers latéraux, obliques en avant. La synoviale du tendon du jambier antérieur ne descend pas au-dessous du ligament annulaire antérieur du tarse. Mais son tendon est séparé du premier cunéiforme par une seconde bourse indépendante de la première. Celle de l'extenseur propre l'accompagne sur toute sa longueur. Quant aux tendons de l'extenseur commun et du péronier antérieur, ils sont réunis dans la même gaîne synoviale, qui les suit jusqu'un peu au-dessus du niveau de l'article tarso-métatarsien.

La synoviale des tendons péroniers, d'abord unique, se bifurque à un centimètre au-dessous du sommet de la malléole externe, pour accompagner isolément les tendons jusqu'au niveau de l'article calcanéo-cuboïdien.

Au-dessous de ce plan aponévrotique et tendineux, on trouve le muscle pédieux, des vaisseaux, des nerfs et du tissu cellulaire.

Le muscle pédieux est recouvert d'une aponévrose d'épaisseur variable et dépendant pour Velpeau de l'aponévrose superficielle, pour Richet indépendante de cette aponévrose. Elle se fixe au squelette à la limite des fibres charnues et envoie sur l'artère pédieuse un prolongement qu'ouest obligé d'inciser pour arriver sur le vaisseau. Ce muscle, oblique en avant et en dedans, prend insertion dans l'excavation astragalo-calcanéenne et se divise bientôt en quatre, parfois même en cinq tendons, qui se portent aux quatre premiers ou aux cinq orteils. La digitation interne la plus volumineuse croise la pédieuse.

Nous avons souvent trouvé, dans nos dissections, une vaste bourse muqueuse sous-aponévrotique siégeant au niveau de la partie externe de la tète de l'astragale. Le docteur Toussaint, qui l'a aussi recherchée, l'a rencontrée maintes fois.

Artères. — Le tronc artériel vraiment important de la région est la pédieuse; cependant, il est loin d'être sans intérêt de bien connaître le point d'origine et la distribution de ses branches collatérales, plus ou |

moins grêles, mais qui s'anastomosent à plein canal avec les artères de la jambe et les autres troncs du pied ; la ligature de la pédieuse ne pouvant plus aujourd'hui être considérée comme une ligature d'amphithéâtre.

Continuation de la tibiale antérieure, la pédieuse s'étend du bord inférieur du ligament annulaire dorsal du tarse, ou plus exactement de l'angle tibio-tarsien (Bourgery), à l'extrémité postérieure du premier espace interosseiix, dans lequel elle pénètre pour s'anastomoser avec la pl intaire externe. Sa direction est exactement représentée par une ligne menée du milieu de l'espace intermaliéolaire à l'extrémité postérieure du premier espace intermétatarsien. Elle repose sur la tète de l'astragale, l'articulation astragalo-scaphoïdienne, ce qui explique sa lésion dans les luxations de l'astragale; elle correspond à la l'ace dorsale du scaphoïde et à l'interstice articulaire des deux premiers cunéiformes. En dedans, elle répond au côté externe du tendon de l'extenseur propre, à parlir de la tète astragalienne, ou d'un point situé un peu plus en avant (Velpeau); en dehors et en haut, au premier tendon de l'extenseur commun, puis au pédieux. Le bord interne de ce muscle, sur lequel il faut surtout se guider pour pratiquer la li|j;ature du vaisseau, d'abord quelque peu éloigné, s'en rapproche de plus en plus, puis la croise en la recouvrant à deux centimètres de l'extrémité postérieure du premier métatarsien. Accompagnée de deux veines satellites, elle est tantôt avec ces veines en dedans du nerf tibial antérieur, d'abord, puis du nerf profond interne du dos du pied qui émane de ce tronc, tantôt en dehors de ces troncs nerveux.

Branches collatérales. — On les divise en branches internes et en: branches externes. Parmi les premières, il faut en citer deux ou trois qui contournent le bord interne osseux du pied, sous les tendons du long extenseur propre et du jambier antérieur, et s'anastomosent avec des branches malléolaires internes, avec des branches delà plantaire interne, ordinairement, en arrière et en avant du tubercule scaphoïdien et au niveau du premier article métartaso-cunéen.

Parmi les branches externes signalons : la sus-tarsienne externe, la tarsienne externe moyenne et la sus-métatarsienne.

La sus-tarsienne externe, dorsale du tarse, naît très-près de l'origine de la pédieuse, au niveau de l'interligne astragalo-scaphoïdicn. Elle n'est distante de l'origine des malléolaires que d'un centimètre et demi, deux centimètres ordinairement. Cette artère, d'un volume variable, mais souvent assez considérable, se porte, immédiatement après son origine, sous le muscle pédieux, et fournit à ce muscle, aux os et aux articulations du tarse. Ses rameaux postérieurs s'anastomosent à plein canal avec la malléolaire exierne, branche delà tibiale antérieure, et la péronière postérieure; les antérieurs, avec la dorsale du métatarse et, par son intermédiaire, avec la plantaire externe. Souvent ces branches antérieures fournissent plusieurs interusseuses dorsales. Les rameaux inférieurs s'abouchent, au niveau de l'article calcanéo-cuboïdien et ( onstamment au niveau du cuboïde, sous le tendon du court péronier latéral, avec une branche de la plantaire externe. La dorsale du métatarse est parfois remplacée par la malléolaire externe

011 la péronière antérieure. Toutes les anastomoses de cette branche importante se font à plein canal.

Vers le milieu du deuxième cunéiforme, naît une articulaire destinée aux articulations cunéo-scaphoïdiennes et métatarsiennes : c'est la tarsienne externe moyenne, (\in provient parfois de la suivante et souvent la remplace.

La sus-métatarsienne ou dorsale du métatarse, bien moins considérable que la dorsale du tarse, naît en dehors de la pédieuse au niveau de la seconde articulation cunéo-métatarsienne, parfois plus liaut ot d'un tronc commun avec la précédente (Bourgery). Elle forme sous le pédieux, sur les têtes métatarsiennes, une arcade plus ou moins complète, dont les branches antérieures ou descendantes fournissent les perforantes et les interosseuses des trois derniers espaces. Celle du dernier donne un rameau qui contourne la base de l'apophyse du cinquième métatarsien et s'anastomose avec des branches de la plantaire externe. A leur partie antérieure, les interosseuscs dorsales s'anastomosent à nouveau par les perforantes antérieures avec les interosseuses plantaires et fournissent les collatérales dorsales des orteils, rameaux très-grêles. Les branches postérieures de la sus-métatarsienne sont destinées aux articles métatarso-cunéens et cuboïdiens.

Entre l'origine de la sus-métatarsienne et celle de l'interosseuse du premier espace, la pédieuse ne fournit pas de rameau collatéral important dans une' étendue de trois centimètres en moyenne.

Interosseuse du premier espace. — Continuation de la pédieuse par sa direction, elle naît du coude que décrit la pédieuse en plongeant dans le premier espace, interosseux, se dirige en avant et se comporte comme les autres interosseuses venues de la dorsale du métatarse. Cette branche est ordinairement d'un fort calibre.

Anomalies. — Les anomalies importantes sont assez rares pour le tronc et assez communes pour les branches.

Le docteur Toussaint, sur soixante-sept pièces qu'il a disséquées ou examinées, a trouvé soixante-deux fois une pédieuse normale. Sur une pièce de Broca, elle manquait. Le docteur Toussaint l a vue formée de deux branches qui se réunissaient un peu au-dessous de leur point d'origine.

Elle varie souvent de volume. Celui-ci est en raison inverse de celui des plantaires. Nous l'avons vue plusieurs fois fournir manifestement l'arcade plantaire profonde, la plantaire externe très-grêle s'anastomosant avec l'arcade très-tléveloppée.

Elle naît exceptionnellement en grande partie de la péronière antérieure, dont le rameau anastomotique est très-développé. Tiedemann, dans un cas semblable, la vit renforcée par une branche de la libiale postérieure qui contournait le tibia pour rejoindre la face dorsale du pied. Dans ce cas, le vaisseau présente à très-peu près sa direction habituelle.

Pour ce qui est de son trajet, il n'est pas rare que la pédieuse se détourne un peu en dehors sur la voûte du tarse. Elle correspond alors à

PIED. ANATOJIIE.

la partie externe de la tète de l'astragale, au sinus sca[)lioïdo-cuboïdien. Il faut la chercher sous le pédieux décollé.

Nous l'avons vue se terminer dans le deuxième espace et s'y anastomoser avec l'arcade plantaire. On l'a vue se terminer dans le troisième. Quant aux branches, elles offrent des variétés assez nombreuses, relatives à leur origine, à leur calibre et à leur distribution. La sus-métalarslenne man- ({ue souvent ou se perd dans le deuxième espace. La dorsale du tarse naît parl'ois d'un tronc commun avec les malléolaires. Nous avons déjà dit qu'elle pouvait être remplacée par la malléolaire externe ou la péronière antérieure.

Nerfs. — Lenerf tibial antérieur passe avec l'artère sous le ligament annulaire antérieur du tarse. Après avoir franchi ce ligament, il se divise en deux branches, le nerf profond externe et le nerf profond interne du dos du pied. Le premier passe sous le pédieux, fournit à ce muscle et aux articulations tarsiennes. Le second continue le trajet du nerf tibial antérieur, accompagne l'artère pédieuse, placé le plus souvent en dehors (lu vaisseau, quelquefois en dedans (Paulet); puis, continuant son trajet direct (ians le premier espace interraétatarsien, \\ donne deux branches collatérales.

Lymphatiques profonds. — Us naissent de la plante par plusieurs rameaux qui accompagnent l'arcade plantaire, traversent le premier espace I de bas en haut, et forment un tronc unique. Au niveau du ligament annulaire, ce tronc en reçoit un second, parti de la région plantaire interne. Il se rend ensuite dans le ganglion tibial antérieur, situé au tiers supérieur de la jambe, et dans les ganglions poplités profonds.

IIL Région plantauie — La face inférieure ou plantaire du pied, beaucoup plus étroite au niveau du talon qu'en avant, s'élargit et s'aplatit à mesure qu'on se rapproche des orteils. Elle est plus étendue que la face dorsale, parce qu'elle n'est pas interrompue par l'article tibio tarsien, et parce qu'elle se prolonge en avant par un bourrelet épais qui recouvre une partie de la première phalange des orteils. Ses bords, qui se continuent avec la face dorsale, sont l'externe épais et arrondi, l'iiitenie mousse. Celui-ci, vers le milieu de sa longueur, est fortement excavé. 11 résulte de cette disposition que, lorsque le pied appuie sur le sol, il ne porte pas sur toute l'étendue de la surface plantaire, mais seulement sur les saillies métatarsiennes, sur son bord externe et sur le talon. Tantôt cette }i excavation est exagérée, le pied est dit creux ; tantôt elle est diminuée, le pied est dit plat.

Superposition et structure des plans. — La peait est glabre, immobile, en raison des adhérences qui l'unissent à l'aponévrose plantaire. Fine L dans les points où elle n'est pas soumise à des pressions, elle présente, ï au niveau des articulations métatarso-phalangiennes, du bord externe du pied, mais surtout du talon, une épaisseur considérable qu'elle n'atteint nulle part ailleurs. Malgré son épaisseur, elle conserve une grande sensibilité, surtout sur le bord interne. Chez les sujets qui marchent beaucoup et pieds nus, l'épiderme est corné. Ses rides sont longitudinales ou obli-

578 PIKD. — ANATOMIE.

ques du bord interne vers le bord externe. Onebjues rides longitudinales correspondent à rintcrstice des loges moyenne et externe.

La couche sous-cutanée est constituée par un pannicule adipeux trèsabondant, maintenu à l'état de compression permanente par des tractus fibreux qui s'implantent d'une part à la face profonde de la peau, et d'autre part à la face superficielle de l'aponévrose. Au niveau du talon, cette couche présenteune épaisseurde deux centimètres ; au niveaudu sillon interne, une épaisseur de deux centimètres et demi ; au nivean du sillon externe, un centimètre et demi, deux centimètres ; sur le bord externe du pied, un centimètre, un centimètre et demi. Par contre, sur le bord interne et en arrière de la saillie sous-métatarsienne, il est peu abondant. Dans l'épaisseur de ce tissu graisseux, on trouve de nombreux filets nerveux qui présentent une disposition ganglionnaire qu'il est facile de reconnaître. Audessous de ce tissu adipeux et au niveau de saillies osseuses qui portent sur le sol, Lenoir a démontré l'existence de bourses séreuses à cavités multiples. L'une correspond à la tubérosité inférieure et interne du calcanéum; les deux autres sont situées sous les articulations métatarso-phalangiennes du premier et du cinquième métatarsiens.

Aponévroses. — Après l'ablation du coussinet adipeux sous-cutané, la plante semble divisée en trois parties très-nettement séparées en arrière, presque confondues en avant, saillies allongées, postéro-antérieures, que délimitent les deux bords du pied et deux sillons profonds. Ces reliefs, qui correspondent aux trois régions de la plante, sont recouverts tous trois par les aponévroses plantaires moyenne, externe, interne.

Vaponévrose plantaire moyenne, de forme triangulaire, s'étend de la tubérosité calcanéenne interne à la racine des orteils. Très-épaisse à son insertion, elle se rétrécit à un ou deux centimètres en avant, puis s'épanouit tout en s'amincissant à mesure qu'elle se rapproche de ses insertions antérieures. Vers le milieu de sa longueur, elle se divise en cinq bandelettes qui s'écartent les unes des autres un peu avant d'arriver aux têtes des métatarsiens. Ces bandelettes, comme l'a démontré Maslieurat- Lagémard, ont des insertions multiples. Les unes se fixent sur le ligament métatarsien inférieur; d'autres, sur les parties latérales du métatarsien correspondant et sur les côtés de la phalange; quelques-unes concourent à former la gaine des tendons fléchisseurs. Outre ces faisceaux digitaux, on en trouve quatre autres superficiels, cutanés, dont les fibres se dirigent au niveau des espaces intermétatarsiens, pour adhérer à la face profonde de la peau du bourrelet sous-métatarsien, aussi bien au niveau de la base des orteils que dans leur intervalle. Des faisceaux transversaux réunissent encore, au niveau des articulations métatarso-phalangiennes, ces bandelettes digitales, s'opposent à leur écartement et forment ainsi avec elles des sortes de ponts fibreux au dessous desquels passent les vaisseaux et les nerfs collatéraux des orteils. Outre ces faisceaux fibreux, on en rencontre enfin d'autres plus profonds-, qui s'étendent d'un orteil à l'autre et se croisent en forme d'X. Toutefois, comme le fait remarquer Richet, ceuxci paraissent indépendants de l'aponévrose.

En dehors et en dedans, cette aponévrose se recourbe, s'unit aux aponévroses externe et interne, délimite deux sillons longitudinaux que remplit de la graisse, et forme, par sa réunion avec les aponévroses latérales, les cloisons inLermusculaires externe et interne, dont nous parlerons bientôt.

Vaponévrose plantaire externe, très-i'ésistante de la tubérosité externe de la face inférieure du calcanéum à l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, est en avant réduite à une lame mince. En dehors, elle se fixe sur le bord inféro-externe du calcanéum, la gaîne des péroniers, la tubérosité et le bord externe du cinquième métatarsien, et se confond avec l'aponévrose dorsale dans toute l'étendue de ses insertions externes. En dedans, elle se soude à l'aponévrose moyenne.

Vaponévrose plantaire interne est très-mince. En arrière, elle se fixe au calcanéum, se continue avec le ligament annulaire interne; puis elle prend attache sur le bord interne osseux du pied, sur le scaphoïde, le premier cunéiforme et le premier métatarsien, en se confondant avec l'aponévrose dorsale. En dehors, elle se continue avec l'aponévrose moyenne.

Les trois aponévroses du pied sont unies entre elles, surtout en arrière, par des faisceaux transversaux.

Gaines plantaires. — De l'accolement des trois aponévroses plantaires résultent deux cloisons aponévrotiques verticales, postéro-antérieures. Ces cloisons délimitent dans la région plantaire trois loges ostéo-hbreuses, l'une médiane et deux latérales. On donne à ces loges le nom de loges ou gaines plantaires interne, moyenne., externe.

La cloison intermusculaire interne se fixe sur le bord interne de la saillie postérieure du calcanéum et sur la face interne de l'os , tout près de son bord supérieur, à la limite des insertions de l'accessoire du long fléchisseur commun, fermant ainsi la voûte calcanéenne interne, le canal calcanéen. A ce niveau, elle est traversée par le tronc vasculo-nerveux tibial postérieur, parfois par des branches calcanéennes ; mais les ouvertures qu'elle fournit, embrassent directement les vaisseaux et nerfs qui la traversent.

Puis elle se fixe à la petite apophyse du calcanéum par un faisceau très-résistant, formant une sorte de repli falciforme qui sépare à leur origine la plantaire externe de l'interne ; elle s'nisère, ensuite sous la voûte du tarse, sur les os et les ligaments plantaires (ligaments calcanéo-scaphoïdien inférieur, cuboïdiens, cunéens, sur la gaine du long péronier latéral et l'extrémité postérieure du premier métatarsien. Elle forme là, comme l'a fait remarquer Maslieurat-Lagémard , une arcade qui maintient en place le tendon du long fléchisseur propre du gros orteil. Enfin, elle se fixe sur le premier métatarsien, à la limite externe de la masse du court fléchisseur propre du gros orteil.

Comme l'externe, la cloison intermusculaire interne a approximativement la direction digito-calcanéenne que nous indiquerons à propos de celle des artères.

La cloison externe se porte sur la face inféro-externe du calcanéum..

sur la crête du cuboïde, la gaîne du tendon du long péronier latéral et le cinquième métatarsien.

Des gaines ou loges du pied. — Gaîne plantaire interne. La gaîne plantaire interne comprend l'adducteur, le court fléchisseur du gros orteil, l'artère plantaire interne et, dans une faible étendue de son trajet, le nerf du même nom.

Les muscles sont étendus, le premier de la tubérosité postérieure et interne du calcanéum et du ligament annulaire interne; le second du premier cunéiforme, à la base de la première phalange du gros orteil. L'adducteur remplit l'échancrure osseuse qui sépare la saillie postérieure du tarse du premier cunéiforme. C'est seulement au niveau de cet os que son tendon est isolé et qu'il s'accole en dehors à la masse charnue du fléchisseur, qui, lui, remplit toute la face inféro-interne fortement concave du premier métatarsien. Le muscle court fléchisseur se bifurque en avant pour se fixer avec l'adducteur sur le tubercule interne de la première phalange du gros orteil, et avec l'abducteur oblique sur son tubercule externe. Une bourse séreuse constante sépare la première articulation métatarso-cunéenne des insertions supérieures de ce muscle.

Lorsqu'on enlève les masses charnues, on trouve un feuillet aponévrotique très-résistant, surtout sous les fibres de l'adducteur. Un certain nombre d'auteurs le considèrent à tort comme une dépendance du ligament annulaire interne. Ce feuillet s'étend des insertions de l'aponévrose interne au bord interne du pied, a la cloison intermusculaire interne se fixe et, comme elle, au tubercule calcanéen, sur la gaîne du long fléchisseur propre du gros orteil. L'artère plantaire interne, ses veines satellites, le nerf du même nom se trouvent sous cette aponévrose. Nous y reviendrons. C'est au-dessous d'elle et des vaisseaux qu'on trouve les tendons du jambier postérieur et du long fléchisseur commun, entourés de leur gaine.

Gaîne plantaire externe. Cette gaine renferme l'abducteur et le court fléchisseur du petit orteil. La portion charnue du premier remplit l'excavation qui s'étend de la tubérosité postéro-externe du calcanéum à la crête du cuboïde. Son tendon, qui suit le bord externe du pied, va s'insérer à la partie postérieure et externe du petit orteil. Ce muscle est séparé du nodus cartilagineux du tendon du long péronier latéral par une bourse séreuse spacieuse, et que nous avons constamment rencontrée dans nos dissections, comme celle du court fléchisseur. Le second muscle s'étend de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien au point d'insertion antérieur du premier.

Cette loge ne renferme que des rameaux artériels sans importance. Gaîne plantaire moyenne. La loge moyenne est de beaucoup la plus importante. C'est la plus large et la plus profonde. Rétrécie en haut, elle s'étale surtout à partir de l'extrémité postérieure des métatarsiens. Sa profondeur est surtout considérable à sa partie antérieure et postérieure et c'est vers sa partie moyenne qu'elle est témoins profonde. Circonscrite en bas par l'aponévrose moyenne, latéralement par les cloisons intermusculaires externe et interne, en haut par le calcanéum, le tarse, le métatarse, elle

PIED. — » A^'ATOMIE.

présente deux étages, deux plans musculaires au niveau du tarse, quatre

I au niveau du métatarse. Elle est fermée en haut, à la limite des insertions !l de l'accessoire du long fléchisseur, ne livre passage qu'aux vaisseaux et

aux nerfs; et le tendon du jambier postérieur, celui du long fléchisseur commun et, en haut, celui du long fléchisseur propre ne s'y introduisent

II pas, comme quelques auteurs l'ont avancé.

a. L'étage superliciel est occupé par le court fléchisseur commun. Ce muscle, épais en arrière, aplati en avant, s'insère en arrière à la tubérositc interne du calcanéum, à la face inférieure du même os, puis à la face pro- I fonde de l'aponévrose moyenne à sa partie postéi ieure et aux cloisons intermusculaires. Vers le milieu de la plante, ses fibres charnues se divisent en quatre languettes qui se terminent par autant de tendons, que ceux du long fléchisseur commun perforent au niveau des articulations métatarsophalangiennes. Les deux langueltcs de chaque tendon se fixent à la base de la deuxième phalange des quatre derniers orteils.

h. L'étage moyen, également commun au J^arsc et au métatarse comme le premier, comprend les tendons du long fléchisseur commun des orteils, les lomhricaux, l'accessoire du long fléchisseur commun des orteils, et le tendon du long fléchisseur propre du gros orteil, enfin ies nerfs et vaisseaux plantaires externes. 11 est limité en haut par une aponévrose transversale qui correspond à la face profonde du court fléchisseur commun, et va d'une cloison intermusculaire à l'autre : en bas, par la face infero-interne du calcanéum; le grand ligament de la plante; une lame fibreuse dépendant de la cloison intermusculaire interne et qui |recouvre les articulations du tarse; par la gaîne du long péronin lajtéral; enfin, par l'aponévrose des abducteurs oblique et transversc et des interosseux externes.

Ij Après avoir traversé au niveau du tubercule scaphoïdieu la cloison întermusculaire interne, croisé le tendon du long fléchisseur propre plus profond, auquel il envoie une expansion, le tendon commun du long fléchisseur se divise en quatre tendons destinés aux quatre derniers orteils. Le premier, celui qui se porte au deuxième orteil, suit l'axe du métatarsien; celui qui est destiné au cinquième, suit l'obliquité prim'itive du tendon commun vers l'articulation métatarso-phalangienne du cinquième orteil.

Les lomhricaux, au nombre de quatre, s'attachent dans Tintervalle des fendons du long fléchisseur commun, à l'exception du premier qui se fixe 5ur le bord interne du tendon fléchisseur destiné au deuxième orteil. Le bord externe du quatrième tendon fléchisseur en est dépourvu. Ces tendons aboutissent au côté interne de la première phalange des orteils.

^accessoire du long fléchisseur, masse rectangulaire, s'insère en arrière à la face interne excavée du calcanéum, à la face inférieure du même os; en avant, au tendon du long fléchisseur ; son bord externe correspond à la cloison intermusculaire externe sans lui adhérer; son bord interne, à la cloison intermusculaire interne et au tendon du long fléchisseur propre du gros orteil. Ce muscle, en raison de sa direction, est bien fait pour annuler l'obliquité d'action du tendon du long fléchisseur commun.

j Le tendon dii long ^échissour propre \)(iUiiivQ dans la loge moyenne au niveau du scaphoïde. 11 est recouvert là par le tendon commun du long fléchisseur des orteils. Au niveau du tubercule du premier cunéiforme, ce tendon rentre dans la loge interne.

La gaine synoviale du long fléchisseur propre du gros orteil ne descend pas, comme celle du tendon du long fléchisseur propre du pouce, jusqu'à son insertion à la dernière phalange, mais s'arrête au niveau du tubercule scaphoïdien. Il en est de même de celle du lléchisseur commun. Puis, à partir de l'articulation métatarso-phalangienne, tous les tendons fléchisseurs aussi bien celui du fléchisseur propre que ceux du long fléchisseur commun, sont pourvus d'une synoviale qui les suit jusqu'à leur terminaison.

Du tissu cellulo-graisseux assez abondant sépare, dans la loge moyenne, les tendons des deux fléchisseurs du plan sous-jacent.

Après avoir enlevé ce plan musculaire, on découvre au niveau du tarse les os, les ligaments plantaires, le tendon du long péronier latéral recouvert d'une gaine résistante, que j'enforce le grand ligament de la plante. Ce tendon se fixe au tubercule externe de la base du premier métatarsien. Il nous sert pour la recherche de l'arcade plantaire. Sous la plante, ce tendon est pourvu d'une synoviale qui, de l'articulation calcanéo-cuboidienne, s'étend jusqu'à son point d'implantation. Elle ne communique que rarement avec la gaine commune, mais souvent avec l'article calcanéo-cuboïdien.

c. Au niveau du métatarse, l'ablation du plan musculo-tendineux fléchisseur, met à découvert l'aponévrose qui recouvre les abducteurs oblique et transverse du gros orteil et les deux interosseux externes.

L'abducteur oblique se fixe d'une part au sésamoïde externe et à l'extrémité postérieure de la première phalange tlu gros orteil; d'autre part au cuboïde par un mince faisceau tendineux, à l'extrémité postérieure des troisième et quatrième métatarsiens et à la partie antérieure de la gaine du long péronier latéral.

Une ligne étendue du niveau de l'extrémité postérieure du quatrième métatarsien à l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, représente approximativement la direction de son bord externe, que nous décollons dans un de nos procédés de ligature. Ses insertions à la gaîne du tendon du long péronier et aux extrémités postérieures des troisième et quatrième métatarsiens, rendent impossible la lésion de cette gaîne quand on se borne à décoller le muscle pendant la ligature de l'arcade plantaire.

En dedans et en haut, l'abducteur oblique est séparé du court fléchisseur par un interstice celluleux dans lequel on pénètre lors de la ligature de l'arcade plantaire. A partir du tiers supérieur du premier métatarsien, il s'unit à la face externe de la cloison intermusculaire interne; le court fléchisseur du gros orteil s'insérant à la face interne de la même cloison. Le ventre charnu de l'abducteur oblique remplit l'excavation profonde formée par les trois premiers métatarsiens.

L'abducteur transverse, des ligaments glénoïdiens des trois derniers articles métatarso-phalangiens, se porte au point d'insertion inférieur de l'abducteur oblique.

PIED. AK.VTOMIE. 583

Les deux abducteurs enlevés, on tombe sur le dernier plan musculaire métatarsien, sur le plan des interosseux, que recouvre une aponévrose résistante. Ces muscles se fixent en avant, non sur le bord des tendons extenseurs, comme les interosseux palmaires, mais sur de petits tubercules que porte latéralement l'extrémité supérieure de chaque phalange.

Vaisseaux et nerfs. — C'est dans la loge moyenne, mais à son entrée que la tibiale postérieure se divise en deux branches. Nos recherches nous ont démontré que, si l'on réunit par une ligne le tubercule scaphoïdien au tubercule calcanéen, on sent ce dernier tubercule à deux centimètres et demi, trois centimètres de la pointe de la malléole interne suivant l'axe de cette malléole; et que si l'on prolonge cette première en ligne arrière, à la rencontre d'une deuxième ligne prolongeant vers la plante le bord postéro-interne de la malléole tibiale, le point d'origine des vaisseaux plantaires se trouveau point d'entrecroisement de ccsdcux lignes. Si l'on veut encore:les plantaires se séparent de la tibiale postérieure immédiatement au-dessous du niveau et un peu en arrière du tubercule de la petite apophyse du calcanéum.

Continuation de la tibiale postérieure par son volume, la plantaire l'xteriie croise obliquement la face supérieure ou plantaire de l'accessoire du long fléchisseur commun, recouverte immédiatement par l'aponévrose de ce muscle ; puis elle s'applique contre la cloison intermusculaire externe. Elle est recouverte médiatement par le bord interne du pied, sur l'adducteur du gros orteil et son aponévrose, et, au niveau de la plante, par le court fléchisseur. Puis, elle contourne le bord externe de l'accessoire, disparaît sous l'abducteur oblique, appliquée sur la face superficielle des interosseux et recouverte par leur aponévrose. Sa partie terminale, située entre l'extrémité postérieure des os du métatarse et l'abducteur oblique, forme l'arcade plantaire, qui s'anastomose dans le premier espace intermétatarsien et à plein canal avec la pédieuse. Cette artère est accompagnée d'une ou de deux veines satellites (Fig. 50).

Le nerf plantaire externe qui l'accompagne, d'abord plus profond, croise le vaisseau, puis il se place sur le même plan que lui, mais plus en avant. Il est alors séparé de l'artère par une veine. Un peu au-dessus du niveau de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, il recouvre l'artère et se divise en deux branches, l'une superficielle et l'autre profonde. La branche terminale profonde, appliquée comme l'artère sur la face superficielle des interosseux par leur aponévrose, recouvre le vaisseau jusque vers le milieu du métatarse et se termine par plusieurs rameaux dans l'abducteur oblique, les derniers lombricaux, l'abducteur transverse et les interosseux. La branche superficielle donne les collatéraux du dernier orteil et l'externe du quatrième.

Dans la loge moyenne, on trouve encore appliquée contre la cloison intermusculaire interne, à partir du niveau du tubercule scaphoïdien ou de l'article scaphoïdo-cunéen, la branche externe la plus considérable du nerf plantaire interne et une grosse branche de la plantaire interne qui suit ce nerf et se subdivise comme lui. D'abord recouverts par la masse du court fléchisseur commun, ces vaisseaux et nerfs deviennent bientôt plus>

PIED. A.NATOJIIE.

superficiels et correspondent au bord interne et à la face superficielle du même muscle.

1^ Branches collaétrales delà plantaire externe. — L'étude des branches collatérales des artères du pied surtout est importante au point de vue opératoire.

La plantaire externe donne, pous la

assez grand

voûte du tarse, un nombre de brandies cutanées, musculaires, osseuses.

La première branche externe est une branche calcanéenne, volumineuse, (]ui parfois atteint le calibre de la plantaire interne. Nous l'avons vue naître ordinairement du point d'origine de la plantaire externe. Assez souvent elle naît quelques millimètres ou un centimètre audessous. Parfois une branche de la tibiale postérieure, née un peu au-dessus de la bifurcation , la remplace. Ses deux ou trois rameaux de suddivision recouvrent les faces interne, postérieure, inférieure du talon et s'anastomosent avec la sous-calcanéenney la péronière postérieure, la malléolaire externe.

Parfois, au lieu d'une branche, on en trouve deux.

La sous- calcanéenne naît le plus souvent à onze ou quinze millimètres de l'origine de la plantaire externe. 11 n'est pas rare de la voir naître à cinq ou huit millimètres; exceptionnellement elle naît à deux centimètres. Volumineuse, accompagnée de deux grosses veines satellites, elle a la direction d'une ligne qui prolongerait vers la plante le bord postérieur de la malléole interne. Elle passe sous la face inférieure du calcanéum en avant de ses tubérosités postéro-inférieures, et fournit des rameauxà cet os, aux muscles des loges moyenne et externe, de gros rnmeaux cutanés qui perforent le sillon externe de la plante, et des rameaux anastomotiques à la première calcanéenne.^ à la malléolaire externe, à la -péronière postérieure.

FiG. 56. — Artères pUmlaires (couche superficielle). 1. Artère tibiale postérieure; 2. Artère plantaire interne; 5. Anastomose de la plantaire interne avec une branche de l'arcade plantaire fournissant la collatérale interne du gros orteil ; 4. Artère plantaire externe; o. l'oint où elle s'enfonce sous les muscles pour constituer l'arcade plantaire; G. Artère collatérale externe du petit orteil; 7. 8. 9. 10. Interosseuses fournissant les collatérales des orteils (Beaunis et Bouchard).

PiED. ANATOMIE.

Depuis l'origine de ce vaisseau jusqu'au niveau du point où la plantaire externe s'engage sous le bord de l'abducteur oblique, on ne trouve plus de collatérales importantes. Sept à buit branches se perdent dans les muscles et la peau, ou s'anastomosent avec des branches de la pédieuse. Une branche, plus remarquable par sa constance et son anastomose que par son calibre, passe sous l'attache du court péronier latéral, et s'anastomose sur le bord externe du pied avec la dorsale du tarse^ parfois avec la dernière interosseuse dorsale.

Les branches internes du trajet tarsien sont sans importance. Quelquesunes s'anastomosent parfois avec des branches de la plantaire interne.

Dans sa portion métatarsienne, la plantaire externe fournit quelques petites branches ascendantes négligeables, puis les perforantes qui s'anastomosent avec les interosseuses dorsales de la pédieuse, qu'elles fournissent parfois. Dans le premier espace, on trouve un rameau qui a la direction d'une perforante. Celui-ci passe sous le tendon du long péronier latéral. Nous l'avons vu ordinairement anastomosé avec une branche de la plantaire interne.

Les înterosseuses^ branches descendantes, sont remarquables au point de vue de leur calibre et de leurs anastomoses. Leur ligature est le plus souvent indispensable pour assurer le succès d'une ligature portée sur un point donné de l'arcade. Au nombre de cinq ordinairement, elles sont séparées l'une de l'autre par un intervalle d'un centimètre, et répondent au milieu de l'espace intermétatarsien. A leur partie inférieure, elles s'anastomosent entre elles, avec les dorsales de la pédieuse, par les perforantes antérieures, et avec les collatérales de la plantaire interne.

L'interosseuse du premier espace, gros tronc fourni parfois par la dorsale du premier espace, branche de la pédieuse, et qui parfois aussi lui donne naissance, s'applique contre la face inféro-externe du premier métatarsien, et se subdivise derrière l'article métatarso-phalangien en deux troncs. C'est tantôt dans un point de son trajet, tantôt dans sa branche interne de bifurcation que se jette la terminaison de la plantaire interne.

La plantaire interne répond à la loge interne dès son origine. Elle est recouverte médiatement par la masse de l'adducteur du gros orteil et un feuillet aponévrotique qui lui forme un canal sous lequel elle s'engage. Au niveau de 1 article scaplioïdo-cunéen, elle se divise ordinairement en trois branches. Jusqu'au niveau de ce même tubercule, à partir duquel il se porte dans la loge moyenne, le nerf plantaire interne, volumineux et plus profond, croise obliquement le vaisseau. La branche terminale de la plantaire interne correspond au bord interne osseux du pied. Elle croise obliquement la face inférieure du premier cunéiforme, suit le bord externe du premier article métatarso-cunéen, la face inférieure du premier métatarsien, et se jette dans le tronc des collatérales du gros orteil. Deux veines satellites accompagnent l'artère (Fig. 57).

Branches collatérales de la plantaire interne. — Jusqu'au moment ofi elle se divise, elle donne des lamecux grêles au calcancum, à Pastragale,

l'ilii). A>AT0J1IE.

au scaphoïde ; en avanf. et en arrière du tubercule scaphoïdien et près de l'article cunéo-métatarsien, des branches qui s'anastomosent avec d'autres branches de la pédieuse et de la malleolaire interne. Un gros tronc (branche supérieure de Bourgery), se répand dans les muscles les articulations du tarse. Nous avons signalé, sous le tendon du long péronier

latéral, l'anastomose d'un des rameaux de ce tronc avec une branche de l'arcade plantaire.

Le tronc qui accompagne le nerf plantaire interne, se subdivise comme lui.

Le nerf plantaire interne fournit tous les collatéraux des orteils depuis le collatéral externe du quatrième.

Lymphatiques. — Au nombre de deux ou trois, ils suivent les artères plantaires interne et externe, et se réunissent quelquefois en un seul tronc qui accompagne l'artère tibiale postérieure, et vient s'ouvrir dans les ganglions poplités profonds.

Anomalies des artères de la plante. — Les anomalies importantes de la plantaire externe sont très-rares. Elles ont été peu étudiées. Sur près de quatrevingts pieds disséqués par nous ou examinés, nous ne l'avons jamais vue manquer. Dix fois elle était grêle : tantôt dans son trajet tarsien seulement, tantôt dans toute son étendue, l'arcade provenait alors de la pédieuse en grande partie. Quatre fois sur trente, nous l'avons vue naître, ainsi que la plantaire interne, de la péronière. On comprend les embarras qu'une semblable disposition anatomiquc pourrait créer au chirurgien qui, pour arrêter une hémorrhagie plantaire, irait à la recherche de la tibiale postérieure. Quant à sa direction, nous l'avons vue parfois, un peu déviée de la direction que nous indiquerons, "se diriger obliquement sans courbure jusqu'au niveau de l'arcade. L'arcade parfois siège un peu au-dessous ou au-dessus de sa place habituelle. Nous l'avons vue, comme d'autres

FiG. 37. — Arlères plantaires (couche profonde). . Artère tibiale postérieure ; 2. Artère plantaire interne ; 3. Anastomose de l'artère plantaire interne avec l'interosbeuse plantaire du premier espace ; 4. Plantaire externe; 5. Arcade plantaire; G. Collatérale externe du petit orteil ; 7. Interosseuse du quatrième espace; 8. Interosseuse troisième espace; 9. Interosseuse du deuxième espace; 10. Interosseuse du premier espace ; 11. Branche articulaire venant de Vartère plantaire interne; 12. Rameaux calcanéens (Beaunis et Bouchard).

observateurs, être formée de deux branches qui se réunissaient bientôt, enfin se terminer dans le deuxième espace (deux fois), et dans le troisième

; (une fois). Les interosseuses peuvent varier de nombre, de direction, naître en bouquet dans le premier espace.

Les anomalies de la plantaire interne ont surtout trait au volume du vaisseau et sont rares si on ne considère que la partie la plus importante

j de l'artère, c'est-à-dire celle qui s'étend de son origine au tubercule scaphoïdien. Nous avons vu plusieurs fois sa branche terminale (trois sur

! trente) avec le volume d'une radiale. La plantaire externe était bien développée, mais la pédieuse grêle. La branche du nerf collatéral interne du gros orteil offrait sur une de nos pièces un volume considérable, et s'anastomosait avec le tronc des collatérales du gros orteil. Plusieurs fois, dans nos dissections, c'était le tronc qui accompagne la branche externe

' du nerf qui était le plus développé. Le rameau articulaire peut être également d'un fort calibre.

Sur une pièce de Marcano (Musée de Clamart), la plantaire interne se jetait dans l'arcade au niveau du troisième espace inter-métatarsien. Sur une pièce de Nepveu, la plantaire interne naissait plus bas que

I d'habitude et dès son origine elle longeait le bord inféro-interne du calcanéum.

IV. Régions des orteils. — L'analogie des orteils et des doigts est si grande que des anatomistes croient devoir renvoyer à la description de la région des doigts, lorsqu'ils arrivent à celle des orteils.

Les orteils forment, à leur base et à leur extrémité libre, une ligne courbe assez réctulière à convexité diric^ée en avant et en dehors. Chez beaucoup de sujets, le second dépasse un peu le premier; mais il est bien loin d'être rare de le trouver sur la même ligne que celui-ci.

La direction générale des quatre derniers orteils est telle qu'ils forment toujours une courbe vers la plante. Ils sont dans une sorte de flexion permanente. Le premier, au contraire, a une direction rectiligae. Les commissures qui les réunissent se rencontrent en général à 2 centimètres, 2 centimètres et demi en avant des articles métatarso-phalangiens. Un bourrelet cutané plantaire très-épais recouvre les trois quarts postérieurs de la face plantaire des premières phalanges. Cette disposition permet de conserver, pendant la désarticulation des orteils, un lambeau plantaire suffisant pour recouvrir les têtes métatarsiennes,

La face dorsale des orteils est convexe, ou plutôt coudée au niveau de chaque articulation. Le coude de la première articulation phalangienne est le plus prononcé.

La face plantaire présente des plis dont les rapports avec les articulations ne sont pas étudiés ; car on ne désarticule pas les phalanges des orteils, à l'exception de la première phalange du gros orteil.

La base des orteils est profondément cachée par le bourrelet plantaire. Leur sommet se termine par un renflement.

Deux orteils ont reçu un nom. Le premier est apppelé gros, le cinquième petit orteil.

Pecm. — A la face dorsale, la peau est fine, souple, mobile. Son épiderme s'épaissit fréquemment au niveau de l'angle qui correspond à la première articulation phalangienne, et donne lieu à des durillons, à des cors. Des bourses séreuses accidentelles se rencontrent fréquemment audessous de ces épaississements cornés. Il n'est pas rare d'en rencontrer au niveau même de cet angle et sans qu'il existe de cors. A la face plantaire, la peau est plus épaisse.

Couche sous-cutanée. — Làcbc et lamelleuse à la face dorsale, elle est plus épaisse et plus dense à la face plantaire.

Aponévrose. — Elle se confond avec la gaine des tendons fléchisseurs et extenseurs.

Tendons. — Sur la face dorsale, on trouve les tendons du pédieux, de l'extenseur commun et de l'extenseur propre. L'extenseur pro|)re se fixe à la base de la deuxième phalange du gros orteil. Les tendons de l'extenseur commun s'insèrent par une languette moyenne à la base de la deuxième phalange et par deux languettes réunies à la phalange unguéale. Les tendons du pédieux se confondent avec ceux de l'extenseur commun, à l'exception du premier, qui se fixe à la base de la première phalange du gros orteil. A la face plantaire, les tendons du long et du court fléchisseurs sont entourés d'une gaîne résistante. Leur synoviale commence au niveau des extrémités antérieures des métatarsiens. Elle ne communique pas avec les gaines plantaires de ces mêmes tendons, qui sont bien éloignées, ce qui rend l'inflammation des synoviales digitales moins dangereuse. Les tendons du long fléchisseur perforent ceux du court fléchisseur pour s'insérer à la base de la troisième phalange. Ceux du court fléchisseur se fixent à la base de la deuxième.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères des orteils sont des collatérales dorsales et plantaires. Les premières, dont l'existence n'est pas constante, sont fournies par les interosseuses dorsales, branches de la pédieuse et de la sus-métatarsienne. Les secondes, bien plus volumineuses, proviennent des interosseuses plantaires. Les collatérales plantaires sont au nombre de deux pour chaque orteil.

Les veines de la face plantaire, peu nombreuses, se rendent en grande partie sur la face dorsale. Des veines accompagnent chaque artère collatérale.

Les lymphatiques du cinquième orteil suiventle bord externe du pied et la saphène externe. Ceux des autres orteils constituent un beau réseau sus et sous dermique, qui embrasse la moitié supérieure de chaque orteil sans toutefois se propager au-dessous de l'ongle. De ce réseau partent des troncs , au nombre de quatre, deux pour chaque face latérale. Ils marchent parallèlement à la direction des artères collatérales. Au niveau des articulations métatarso-phalangiennes, tous ces troncs se joignent à d'autres troncs provenant des bords latéraux du pied et de la face plantaire, et forment un large réseau fléxueux qui recouvre toute la face doi'sale du pied.

Nerfs. — Ce sont des branches du saphène externe, du musculo-cutané, du nerf profond interne du dos du pied.

PIED. — AKATOMIE. 589

V. Squelette et AnTicuLATioNS du pied. — Le squelette et les articulations du pied comprennent le squelette et les articulations du tarse, du métatarse et des orteils.

Le tarse se compose de sept os groupés en deux rangées, l'une postérieure formée du calcanéum et de l'astragale, l'autre antérieure, dans laquelle entrent, en dedans, le scaphoïde, les trois cunéiformes; en dehors, le cuboïde. — Le métatarse comprend cinq os.

Nous ne dirons que quelques mots des os en particulier, et nous étudierons en détail la configuration des articulations et leurs moyens d'union, données dont la parfaite connaissance est si utile au chirurgien.

1° Le calcanéum, os spongieux, est irrégulièrement cuboïde. Sa face externe est rugueuse; l'inférieure présente en arrière deux tubercules qui donnent insertion aux muscles et à l'aponévrose de la plante, et en avant { un troisième tubercule pour l'insertion du grand ligament plantaire. La ! partie postérieure de cette face est plus basse que l'antérieure. La face postérieure du même os est divisée en deux plans obliques, l'un inférieur, oblique de haut en bas et d'arrière en avant, l'autre supérieur, oblique de haut en bas et d'avant en arrière. C'est sur ce dernier que se fixe le tendon d'Achille. La face interne excavée forme la voûte calcanéenne, dont la petite apophyse augmente encore la profondeur. La face antérieure, articulaire, s'unit au cuboïde. Sa face supérieure, dans sa moitié postérieure, est réduite à un bord mousse, ce qui explique pourquoi les luxations astragaliennes postérieures sont le plus souvent aussi latérales. La moitié antérieure de cette face supérieure est d'abord articulaire, puis déprimée au niveau de la grande apophyse pour former, avec une excavation semblable de l'astragale, le sinus du tarse.

La surface articulaire de la face supérieure du calcanéum est divisée en deux facettes, toutes deux obliques en bas et en dehors. La phis étendue, postéro-externe, est légèrement convexe; l'autre, supportée par ! la petite apophyse, très-légèrement concave. Une rainure profonde sépare ces deux facettes.

Les faces supéro-latérales de V astragale ont déjà été en partie étudiées à propos de l'article tibio-tarsien. La tête de cet os porte une surface articulaire qui fait partie de l'article médio-tarsien. Sa face inférieure présente deux facettes : l'une postéro-externe, concave pour s'adapter à la facette convexe calcanéenne, l'autre antéro-interne, plus petite, légèrement convexe. Une rainure sépare ces deux surfaces articulaires. L'obliquité des facettes articulaires inférieures de l'astragale est la même que celle des facettes supérieures du calcanéum.

Moyens (T union de V article astragalo-calcanéen, ou sous-astragalien. — Les surfaces de cette arthrodie sont maintenues en contact par un ligament interosseux et des liens périphériques.

Le ligament interosseux, d'une force telle qu'on le considère comme la clef de cette articulation à surfaces serrées, s'insère d'une part dans la rainure profonde qui sépare les facettes articulaires astragalo-calcanéennes, et d'autre part dans l'excavation qui en avant et en dehors fait

suite à cette rainure à laquelle on a donné le nom de sinus du tarse. Ce ligament, qui présente entre ses fibres une notable quantité do graisse fluide destinée à remplir les vides, sépare les facettes articulaires postéro-externes des antero-internes, et isole ainsi deux articulations à synoviales indépendantes, mais dont l'antérieure communique avec hi médio-tarsienne.

Un ligament interne, astragalo-calcanéen, les ligaments péronéo-calcanéen et latéral interne de l'article tibio-tarsien , des gaines tendineuses et des tendons (péronicrs long fléchisseur propre) consolident encore la jointure.

L'interligne articulaire répond approximativement en dehors à l'extrémité inférieure de la malléole externe, en arrière au bordsupérieur du calcanéum. En dedans, il est à un bon centimètre au-dessous de la malléole interne.

■2° Deuxième rangée des os du tarse : scaphoïde, cuboïde. Articulations. — Le scaphoïde présente une face supéro -interne lugueuse; un bord inférieur plus ou moins tranchant; en avant une triple surface articulaire, et en arrière une cavité à grand diamètre oblique en bas et en dedans destinée à recevoir la tête ellipsoïde de l'astragale, oblique dans le même sens. En dedans, à la rencontre des faces et des bords de l'os, se trouve le tubercule d'insertion du tendon du jainbier postérieur.

Le cuboïde présente une face externe rugueuse; une face inférieure divisée par une crête saillante en deux parties, l'une postérieure plus étendue, sur laquelle se fixe le grand ligament plantaire, l'autre antérieure creusée en gouttière pour le passage du tendon du long péronier latéral ; une face interne qui s'articule avec le troisième cunéiforme et parfois avec le scaphoïde ; une face postérieure qui s'articule avec le calcanéum et fait partie de l'interligne médio-tarsien. Cette face articulaire, dont In direction est presque verticale, est très-légèrement convexe transversalement et concave de haut en bas. Celle du calcanéum qui lui correspond présente une disposition inverse (Fig. 58).

Articidation médio-tarsienne ou de Chopart. — Cette articulation unique si on se place au point de vue de la médecine opératoire, est constituée en dedans par l'énarthrose astragale scaphoïdienne et en dehors par l'articulation à emboîtement réciproque calcanéo-cuboïdien. Les surfaces articulaires nous sont connues.

Les moyens d'union sont constitués par des ligaments dorsaux, plantaires, interosseux.

Les ligaments dorsaux sont : 1° un ligament astragalo-scaphoidien supérieur étendu du col de l'astragale à la face supérieure du scaphoïde; il se prolonge parfois jusque sur le deuxième cunéiforme : c'est le seul ligament qui réunisse l'astragale aux os de la deuxième rangée ; 2" un ligament calcanéo-cuboïdien dorsal, moins fort que le précédent, petite bandelette fibreuse dirigée de la face supérieure du calcanéum à celle du cuboïde.

Les ligaments plantaires sont : un ligament calcanéo-scaphoïdien in- /encîtr, très-puissant, fibro-cartilagineux. Ce ligament s'insère sur la petite

PIED. — ajnatomie.

apophyse du calcanéum et sur le bord inférieur du scaphoïde. Il comble le large espace qui sur le squelette sépare le scaphoïde de la petilc apophyse' calcanéenne, et complète ainsi la cavité de réception de l'astragale. Sur le bord interne du pied ses fibres se continuent avec le ligament latéral interne de l'articulation tibio-tarsienne. Le ligament calcanéocuboïdien inférieur ou grand ligament de la plante, le plus fort de tous les ligaments du tarse, se présente sous l'aspect d'une large bandelette étalée en éventail. 11 prend attache en arrière à toute la partie de la face inférieure du calcanéum placée au devant des tubérosités de cet os, et en avant par ses fibres profondes à toute cette partie de la face inférieure du cuboïde située en arrière de la coulisse du long péronier. Quelques fibres plus superficielles renforcent la gahie du long péronier et s'insèrent à l'extrémité postérieure des quatrième et cinquième métatarsiens.

Le ligament interosseux, ligament en Y, (calcanéo-cuboïdien interne et calcanéo-scaphoïdien supérieur), s'insère d'une part et par un faisceau unique sur la grande apophyse du calcanéum, immédiatement en avant du ligament interosseux astragalo - calcanéen ; d'autre part, par un de ses faisceaux de bifurcatien, sur la face interne du cuboïde, et par l'autre faisceau sur la partie la plus externe de la face supérieure du scaphoïde. Le liga ment en Y, qu'on considère comme la clef de l'articulation médio-tarsienne, sépare cette jointure en deux cavités secondaires, tapissées chacune par une synoviale distincte. Il est bon de rappeler que la séreuse de l'énarthrose astragalo-scaphoïdienne communique avec celle de l'articulation calcanéo-astragalienne antérieure.

L'interligne articulaire, vu du dos du pied, gg laterli.ues articulaire..

présente l'aspect d'une S italique allongée et couchée en travers. La convexité de la tête as-

tragalienne forme l'une des moitiés de VS ; la concavité de la surface calcanéenne l'autre moitié. A l'union des deux branches de VS correspond l'enfoncement dans lequel se cache le ligament en Y. La position de l'article est indiquée, sur la face dorsale, parle relief que fait la têie astragalienne lorsqu'on porte le pied dans l'extension et l'adduction forcées ; sur le bord interne du pied, par le tubercule de scaphoïde. Le tubercule du scaphoïde est la première saillie qu'on rencontre sur le bord interne du pied h partir de la malléole interne. L'articulation est immédiatement en arrière de ce tubercule. En dehors, tout point de repère direct

manquant, il faut prendre pour guides des données métriques ; mais elles sont aussi sûres que les premières. L'interligne esta quinze millimètres, un bon travers de doigt en arrière de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien ou encore à trois centimètres en avant de la malléole externe.

Articulation scaphoïdo-cuboïdienne . — Le scaphoïde et le cuboïde s'articulent parfois par une petite facette. Que cette facette existe ou non, trois ligaments, l'un dorsal, l'autre plantaire, le troisième inteross eux. maintiennent ces os en contact.

5° Cunéiformes — Articulations cunéo-scaphoïdienne, cunéo-cuhoïdienne, cunéennes. Les cuniéformes taillés en forme de coin à base supérieure et à sommet inférieur les pour deux derniers, à base inférieure pour le premier, s'articulent entre eux, avec le scaphoïde et le cuboïde. En avant, ils font partie de l'articulation métatarso-cunéenne. Le premier de ces os, l'interne ^ est le plus gros, le moyen est le plus petit.

Les facettes articulaires postérieures forment par leur ensemble une surface courbe a convexité antérieure, plus prononcée dans le sens transversal que dans le sens vertical. Ces facettes articulaires correspondent à trois facettes preque confondues de la face antérieure du scaphoïde. L'interligne est presque parallèle à l'interligne astragalo-scaphoïdien.

Les moyens d'union de Varthrodie cunéo-scaphoïdienne sont dorsaux et plantaires. Le premier cunéiforme a deux ligaments dorsaux: un de ces ligaments répond au bord interne du pied. Les autres cunéiformes n'ont qu'un ligament dorsal ; ceux-ci sont formés de fibres antéro-postérieures pour le premier, obliques en dehors et en avant pour les deux derniers. Les ligaments plantaires qui se rendent du scaphoïde aux deux derniers cunéiformes ne sont représentés que par quelques fibres dont l'ensemble offre très peu de résistance. Il n'en est pas de même de celui qui est étendu du tubercule du premier de ces os au cunéiforme le plus interne. C'est une bandelette épaisse qui se confond avec une expansion du tendon du jambicr antérieur. Du scaphoïde part encore un autre faisceau plantaire, continu avec le tendon du jambier postérieur, qui se porte obliquement en avant et en dehors pour se fixer d'une part à la partie inférieure du troisième cunéiforme, d'autre part à la partie correspondante du troisième métatarsien.

La synoviale de l'articulation scaphoïdo-cunéenne envoie deux prolongements en avant ; l'un est destiné à l'article du premier et du deuxième cunéiforme et se prolonge dans l'interligne métatarso-tarsien ; l'autre est destiné à l'articulation du second avec le troisième cunéiforme.

L'interligne articulaire est placé immédiatement en avant du tubercule du scaphoïde, et, immédiatement en arrière de celui du premier cunéiforme.

Articulations cunéennes. — Le .premier et le second cunéiformes se correspondent par une surface oblique en arrière et en dedans. Le deuxième correspond au troisième par une surface dont la direction est encore oblique dans le même sens.

Les amphiarlhroses cunéennes sont réunies par des ligaments dorsaux et interosseux. Les ligaments dorsaux vont d'un os à l'autre, les interosseux (interne et externe) comblent l'espace que les os laissent entre eux à la face plantaire. Remarquables par leur résistance, ces derniers ligaments représentent les véritables moyens d'union des cunéiformes.

Ce sont des diverticules de la synoviale scaphoïdo-cunéenne qui lubrifient les surfaces articulaires cunéo-cunéennes.

Articulation du troisième cunéiforme avec le cuboïde. — Cette amphiarthrose a la même direction, les mêmes moyens d'union que les amphiarthroses cunéennes. Elle possède une synoviale spéciale.

4" Métatarse. — Articulation tarso-métatarsienne ou de Lisfranc. Articulations métatarsiennes. — Le métatarse, qui forme la deuxième partie du squelette du pied, se compose de cinq os parallèles, et désignés sous les noms de premier, de deuxième métatarsien, etc., en procédant de dedans en dehors. Les métatarsiens se rapprochent en avant et se touchent en arrière. Ils sont séparés dans toute l'étendue de leur partie moyenne par les espaces interosseux. Le premier de ces espaces est le plus grand, le deuxième plus grand que le troisième et le troisième plus grand que le qua trième. Ces os longs, à corps prismatique et triangulaire, à extrémité postérieure taillée en forme de coin, à extrémité antérieure renflée en forme de tête, représentent dans leur ensemble une figure quadrilatère. Leur face supérieure est inclinée en dehors et convexe; l'inférieure ou plantaire, concave dans le sens transversal et longitudinal. La concavité de cette face plantaire est augmentée dans le sens transversal par la saillie plantaire du premier métatarsien, qui surplombe le deuxième.

Le corps du premier métatarsien est le plus gros. A son extrémité postérieure, qui mesure 3 centimètres de hauteur, correspond l'apophyse qui donne attache au tendon du long péronier latéral, et qui nous sert de repère pour la recherche de l'arcade plantaire externe. Son bord inféro-interne présente, immédiatement en avant de l'article niétatarso-cunéen un tubercule sur lequel Lisfranc a appelé l'attention. L'extrémité postérieure du cinquième est prolongée par un tubercule dont la connaissance est encore importante au point de vue opératoire. Le deuxième métatarsien est le plus long. Le quatrième présente, à la limite supérieure de l'espace interraétatarsien, un tubercule assez saillant.

Articulation-tarso métatarsienne. — L'extrémité postérieure des trois premiers métatarsiens s'articule avec les trois cunéiformes, celle des deux derniers avec le cuboïde. Les cinq arthrodies métatarso-cunéennes et cuboïdiennes ne forment en réalité qu'une seule articulation, l'articulation tarso-métatarsienne. La surface articulaire du premier métatarsien est allongée verticalement, et concave dans le sens transversal et vertical. Celle du premier cunéiforme, qui lui correspond, est convexe. Le second métatarsien s'articule par trois facettes à peu près planes avec les trois cunéiformes, entre lesquels il s'enfonce comme un coin. Les surfaces articulaires du troisième métatarsien et du troisième cunéitorme, celle des deux derniers métatarsiens et du cuboïde sont encore à peu près planes.

g94 PIED. AiS'ATOMIE.

Les ligaments de l'articulation tarso-métatarsienne sont dorsaux, plantaires, interosseux.

Chaque métatarsien est réuni à l'os correspondant du tarse par un ligament dorsal. Le second métatarsien, qui s'articule avec les trois cunéiformes, a trois ligaments dorsaux. Ainsi que l'a indiqué Lisfranc, qui avait l'ait une étude spéciale de cette jointure, ces ligaments s'insèrent à trois millimètres de l'article, d'où il résulte qu'en médecine opératoire l'interligne a trois fois plus d'étendue qu'on no lui en donne en anatomie.

Des ligaments plantaires, l'un s'étend de la base du premier cunéiforme au premier métatarsien ; un autre s'étend delà partie inféro-intcrne du premier cunéiforme vers l'extrémité postérieure du second et du troisième métatarsien. Un troisième est directement étendu du troisième cunéiforme au troisième métatarsien. Le prolongement que le tendon du jambier postérieur envoie à cet os, contribue à le renforcer. Le cuboïde est uni aux deux derniers métatarsiens par deux ligaments plantaires très'peu résistants. On peut considérer comme derniers ligaments plantaires les expansions du grand ligament calcanéo-cuboïdien inférieur. Ces expansions, qui passent sur la gaîne du long péronier latéral, consolident l'union du cuboïde et des doux derniers métatarsiens.

Les ligaments interosseux sont au nombre de trois. L'interne, le plus fort, part du côté externe du premier cunéiforme et du côté interne du second pour se rendre aux faces correspondantes des deux premiers métatarsiens. Lisfranc l'appelait la clef de l'article. Le second ou moyen, faible, se fixe d'une part sur la face externe du deuxième cunéiforme et sur la face interne du troisième, et d'autre part sur les deux faces correspondantes du deuxième et du troisième métatarsiens. Le dernier, également faible, va de la face externe du troisième cunéiforme et de la face interne du cuboïde s'insérer sur les faces correspondantes des troisième et quatrième métatarsiens.

On peut considérer encore comme ligaments latéraux en dehors les tendons du court péronier latéral, du péronier antérieur, enfin une bandelette fibreuse de l'aponévrose plantaire étendue du calcanéum à l'apophyse du cinquième métatarsien; en dedans, le tendon dujambier antérieur et celui du long péronier latéral.

Trois synoviales indépendantes lubrifient les surfaces articulaires de l'article tarso- métatarsien. La première est réservée à l'arliculalion du premier métatarsien avec le premier cunéiforme ; la seconde est commune aux deuxième et troisième métatarsiens, et se prolonge entre leurs sur- ■ faces ; elle n'est qu'un diverticule de la synoviale scaphoïdo-cunéenne. La troisième tapisse l'articulation des deux derniers métatarsiens et du cuboïde, et se prolonge entre les deux derniers métatarsiens.

La direction de l'interligne articulaire est importante à connaître. Dans son ensemble, il représente une courbe à convexité antérieure. L'interligne de l'articulation du cinquième métatarsien, prolongé vers le bord interne du pied, tombe sur l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, ou un peu en arrière. Celui du quatrième métatarsien, prolongé, couperait le pre-

PIED, ANATOJIIE.

mier vers son tiers ou quart postérieur. Celui du troisième métatarsien, prolongé, correspond presque à l'interligne du premier, sur la face dorsale, ou coupe le premier cunéiforme à sa partie antérieure; il est à 2 ou 5 millimètres en arrière de l'articulation précédente. L'interligne du deuxième métatarsien et du deuxième cunéiforme est transversal, placé à 1 centimètre de l'interligne du premier; à 5 millimètres de celui du troisième; souvent sur la même ligne, ainsi que nous l'avons vu nombre de fois, et Tillaux a consigné la même remarque dans son Anatomie chirurgicale. Le deuxième métatarsien est encastré dans une véritable mortaise quadrilatère formée par le premier et le troisième cunéiformes. L'interligne du premier métatarsien, prolongé vers le bord externe du pied, couperait le cinquième vers son milieu ou son tiers postérieur.

Le tubercule saillant du cinquième métatarsien en dehors, le tubercule du bord inféro-interne du premier en dedans, indiquent les limites de l'interligne articulaire.

Ariiculalions des os du métatarse entre eux. — Les quatre derniers métatarsiens s'articulent entre eux. Leurs faces latérales, légèrement obliques en dedans et en bas, présentent des facettes articulaires planes, verticalement dirigées et très-rapprochées de la face dorsale. Trois ligaments dorsaux, trois ligaments plantaires transversalement dirigés d'un os à l'autre, enfin trois ligaments interosseux assez peu résistants, mais dont une partie se fixe en avant de la jointure et la protègent, réunissent les surfaces articulaires.

La synoviale est une dépendance de celles des quatre dernières articulations métatarso-tarsiennes.

A leur extrémité antérieure, bien qu'ils ne s'articulent pas entre eux, les métatarsiens sont cependant pourvus d'une forte synoviale qui tapisse leurs faces latérales aplaties et favorise leurs mouvements d'élévation et d'abaissement. Un ligament, dit transverse du métatarse^ est étendu transversalement du premier au cinquième de ces os et les unit lâchement.

Articulations métalarso-phalamjiennes. — Les surfaces articulaires sont constituées du côté des métatarsiens par une tête aplatie transversalement, et du côté des phalanges par une cavité glénoïde plus petite que la tête métatarsienne. Cette cavité est agrandie par un fibro-cartiiage (bourrelet glénoïdien). Deux ligaments latéraux, auxquels adhère ce fibro-cartilage qu'on peut regarder aussi comme un ligament, complètent les moyens d'action directs de l'article. Les tendons extenseurs et fléchisseurs maintiennent encore en contact les surfaces articulaires.

L'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil diffère de toutes les autres par la grande étendue des surfaces, par son mode de configuration et par la présence de deux sésamoïdes dans l'épaisseur du fibro-cartilage.

La tête du premier métatarsien, d'un volume trois à quatre fois plus considérable que celui des métatarsiens voisins, est arrondie au lieu d'être aplatie. Elle offre intérieurement deux gouttières antéro-postérieures, séparées par une crête dirigée dans le même sens. Ces gouttières correspondent aux os sésamoïdes, qui glissent sur elles pendant les mouvements

',9(3 PIEU. ANATOJUE.

de flexion et d'extension. Toutes les articulations métatarso-phalangiennes sont pourvues d'une synoviale spéciale.

L'interligne articulaire de la série des articulations métatarso-phalangiennes est courbe à convexité antérieure. Le deuxième métatarsien dépasse le troisième de quelques millimètres, et le premier est sur la même ligne que le troisième.

Phalanges el arliculalions phalangiennes. — Les quatre derniers orteils ont trois phalanges, le premier deux. L'exiguité de ces os fait qu'ils ne méritent guère l'attention du chirurgien. Les surl'aces articulaires sont représentées, comme aux doigts, d'un côté par une poulie, de l'autre par une cavité. Un libro-cartilage et deux ligaments latéraux constituent les liens de ces jointures. 11 n'est pas rare de trouver un os sésamoïde dans le ligament glénoidien de l'articulation phalangienne du gros orteil.

Développement des os de la région. — V extrémité inférieur du péroné présente son point d'ossification épiphysaire à deux ans. Il se soude à la diaphyse de dix-huit à dix-neuf ans. Vépiphijse inférieure du tibia se forme vers le quinzième ou le dix-huitième mois (Sappey),et se soude de seize à dix-huit ans.

Le calcanéum se développe par deux points d'ossification. Les autres os du tarse, l'astragale, le scaphoïde, les cunéiformes et le cuboïde n'en ont qu'un. Le calcanéum, est le premier des os du tarse qui s'ossifie. Son point d'ossification principal apparaît à sa partie moyenne vers le sixième mois de la vie intra-utérine, et donne naissance à la presque totalité de l'os. Le point complémentaire apparaît de sept à huit ans. Au début de sa formation, il répond à la moitié inférieure de la face postérieure de l'os (Sappey). Ce point épiphysaire, qui s'étend sous forme de lamelle, se prolonge sous la face inférieure pour fournir les deux tubérosités. Il se soude vers seize ans, quelquefois à dix-sept ou dix-huit ans.

Le point osseux qui occupe le centre de ['astragale, paraît dans les derniers jours de la grossesse (Sappey). On en trouve un vestige chez la plupart des nouveau-nés. — Celui du cuboïde paraît à six mois. — Celui du troisième ctméi forme k un an. — Celui du deuxième, à trois ans. — Ceux du premier cunéiforme elàa scaphoïde se montrent de trois à quatre ans. Quelquefois celui du scaphoïde ne se montre que vers cinq ans.

Les os du métatarse se développent par deux points osseux, l'un pour le corps et l'extrémité postérieure, l'autre pour l'extrémité antérieure. Le premier apparaît vers le troisième mois de la vie intra-utérine ; en s'allongeant, il produit les sept huitièmes de l'os. Celui de l'épiphyse se montre de deux à quatre ans et se soude de seize à dix-huit ans.

Pour le premier métatarsien, l'épiphyse, au lieu d'être phalangienne est tarsienne, c'est-à-dire postérieure. Elle naît et se soude d'ailleurs à la même époque que les autres (Sappey).

Les phalanges se développent par deux poinis d'ossification, l'un primitif pour le corps et l'extrémité antérieure, l'autre complémentaire pour l'extrémité postérieure. Le point primitif apparaît dans la première moitié du quatrième mois de la vie fatale; il forme les cinq sixièmes de la Ion-

gueur totale de l'os. Le point épiphysaire apparaît de trois ans et demi à quatre ans. Celui des troisième et seconde phalanges se soude de quinze à seize ans. Celui de la première se réunit au corps de l'os à seize ans.

Physiologie. — Ce que nous avons à dire de la physiologie du pied est forcément très-limité. L'action de chacun des muscles qui le meuvent a déjà été étudiée d'une façon sommaire, il est vrai, mais suffisante au chapitre Physiologie des mouvements du pied de l'article ORTHorÉDiE (Voy. t. XXV, p. 121). Quant aux mouvements complexes que le pied exécute pendant la marche, la course, le saut, ils seront étudiés dans d'autres articles. Nous devons donc nous borner ici à étudier le mécanisme de ses articulations.

1° Articulation tibio-tarsienne. — L'articulation tibio-tarsienne devant opérer la transmission du poids du corps au pied et, d'un autre côté exécuter la plus grande partie des mouvements nécessaires à la progression, devait allier à une grande solidité une grande mobilité. L'astragale est emboîté dans une véritable mortaise, la mortaise tibiopéronière, et comme le poids du corps se transmet directement d'une surface articulaire à l'autre, il ne peut y avoir ni fatigue ni tiraillements de ligaments. Sous le rapport de la mobilité, l'articulation tibio-tarsienne est surtout disposée en vue des mouvements de flexion et d'extension. Dans la flexion, telle qu'on la comprend ordinairement, c'est-à-dire dans le mouvement en vertu duquel la face dorsale du pied se rapproche de la face antérieure de la jambe, la surface convexe de l'astragale glisse d'avant en arrière sur la mortaise tibio-péronière et la partie postérieure de la poulie devient saillante en arrière. Ce mouvement ne pourrait avoir lieu sans produire un léger écartement des deux malléoles, qu'on peut d'ailleurs constater de visu après avoir scié les os un peu au-dessus de l'interligne articulaire. On comprend qu'il en soit ainsi, si l'on songe que lorsque le mouvement de flexion est un peu accusé, la partie antérieure ou la plus large de la poulie astragalienne vient se mettre en contact avec la mortaise péronéo-tibiale, qui embrasse déjà exactement cette poulie lorsque le pied est placé à angle droit sur la jambe. Tout mouvement de latéralité devient donc impossible pendant la flexion. Pendant ce mouvement de flexion, le ligament péronéo-astragalien antérieur et les fibres antérieures du ligament latéral interne sont relâchées ; les fibres moyennes du ligament latéral interne, les ligaments péronéo-calcanéen et péronéoastragalien postérieur sont fortement tendus.

Pendant Vexlension,\n poulie astragalienne glisse d'arrière en avant; le ligament péronéo-astragalien antérieur, la partie antérieure et moyenne du ligament latéral interne se tendent et la partie la plus étroite de la poulie astragalienne vient se mettre en rapport avec la mortaise péronéotibiale. Des mouvements de latéralité très-faibles, de légers mouvements d'adduction et d'abduction sont alors possibles. La flexion et l'extension ont pour limite la rencontre des surfaces osseuses.

L'axe de ces mouvements de flexion et d'extension, presque horizontal, traverse le cou-de-pied en dedans vers le milieu du bord inférieur

de la malléole interne, en dehors un centimètre au-dessus et un peu en arrière de la pointe de la malléole externe.

2° Arlicidalions sous-astragaliennes . — C'est dans ces articulations et dans l'articulation astragalo-scaphoïdienne que se passent en grande partie les mouvements tVadduclion, cV abduction du pied, qui ont pour résultat d'amener le renversement de sa face dorsale en dehors ou en dedans. Ces mouvements s'exécutent autour d'un axe qui traverse obliquement le calcanéum à partir de sa tubérosité postero-externe, pour se diriger vers la partie moyenne du col astragalien. L'astragale faisant corps avec la mortaise péronéo-tibialc, c'est le scaphoïde et le calcanéum auxquels tient le reste du pied, qui se meuvent sur lui.

L'adduction résulte d'un glissement d'arrière en avant et de dedans en dehors des facettes du calcanéum sous l'astragale immobilisé. Pendant que ce mouvement s'exécute, la cavité du scaphoïde glisse sur la tête de l'astragale de dehors en dedans et de haut en bas, découvrant ainsi la partie supéro-exlcrne de cette tête qui fait saillie sur le dos du pied. Ce mouvement est limité par la tension des faisceaux antérieurs du ligament interosseux. 11 se produit toujours, bien qu'à un faible degré, pendant le second temps de la marcbe.

Dans l'abduction, les facettes calcaéennes glissent d'avant en arrière et de dehors en dedans sur celles de l'astragale. Le scaphoïde remonte sur la surface articulaire de la tête astragalienne, les faisceaux antérieurs du ligament inlerosseux se relâchent, et les postérieurs sont à peine tendus. Ainsi que l'a fait l'emarquer Duchenne (de Boulogne), le glissement d'où résulte le mouvement d'abduction, ne pourrait se faire sans l'existence du sinus du tarse. Pendant que le calcanéum se meut ainsi sur l'astragale, le bord antérieur de la facette articulaire postérieure de ce dernier os s'engage dans cette fosse triangulaire, repoussant devant lui la partie correspondante du ligament interosseux. La rotation de la totalité du pied en dedans et en dehors se confond avec les mouvements d'adduction et d'abduction ; il existe encore d'autres mouvements de rotation, des mouvements de rotation partielle de l'avant-pied sur l'arrière-pied ; ceux-ci so passent dans l'interligne médio-tarsien. Nous allons les étudier.

3" Dans V articulation médio-tarsienne (calcanéo-astragalo-scaphoïdienne et cuboïdienne), peuvent s'exécuter des mouvements très-limités d'extension, de flexion, d'adduction, d'abduction et des mouvements plus étendus derotation partielle de l'avant-pied sur V arrière-pied. Dans l'extension, les surfaces articulaires antérieures glissent sur les postérieures de haut en bas, mais à peine dans l'étendue de deux millimètres. Quant à la flexion, elle est limitée par des ligaments plantaires et le ligament enY. Lorsque ce dernier ligament est coupé, le mouvement de glissement de bas en haut qu'exécutent les surfaces articulaires pendant la flexion, est plus prononcé. Les mouvements de latéralité, d'adduction, d'abduction, bien que plus étendus que la flexion et l'extension, sont encore très-légers. Lorsque l'arrière-pied est fixé et qu'on cherche à imprimer des mouvements à l'avant-pied, on constate que celui-ci exécute un certain degré de

rotation autour d'un axe antéro-postérieur passant par les insertions •du ligament en Y (calcanéo-scaphoïdien et cuboïdien) ; les faisceaux de ce ligament se tordent alors et se détordent légèrement à la manière des ligaments croisés du genou (Sappey). Ces mouvements de rotation partielle ont pour résultat de porter la pointe du pied en dedans ou en dehors.

4° Les os de la deuxième rangée ne peuventexécuterquedes mouvements ■de glissement très-obscurs. Comme l'a démontré Duchenne (de Boulogne), la contraction du long péronier latéral imprime un mouvement de torsion à tous les métatarsiens, qui se propage aux petits os du tarse, les rapproche, les tasse, diminuant ainsi le diamètre transversal de l'avantpied. L'articulation scaphoïdo-cunéenne jouit d'une mobilité plus prononcée que les articulations cunéo-cunéennes et cuboïdo-cunéenne.

5" Les articulations tarso-métatarsiennes sont très-serrées et ne permettent aux os d'exécuter que de très légers-mouvements. Cependant il y a des différences à établir entre les métatarsiens. Le second, enclavé solidement dans les cunéiformes, ne présente qu'un mouvement de glissement très-obscur. Le troisième est presque aussi peu mobile. Mais, par contre, le quatrième, le cinquième et surtout le premier, peuvent glisser de haut en bas et de bas en haut sur les surfaces articulaires des os de la dernière rangée du tarse, augmentant ou diminuant par ce mouvement la courbe antéro-postérieure du pied. Ces trois derniers métatarsiens peuvent de plus exécuter autour de leur axe un mouvement de rotation qui a pour résultat d'augmenter ou de diminuer la courbe transversale du métatarse.

6° Dans les articulations mélatarso-phalangiennes se produisent des mouvements d'extension, de flexion et de latéralité. L'extension est plus étendue que la flexion. C'est dans l'extension que les mouvements de latéralité sont le plus faciles.

7° Dans les articulations des orteils, peuvent s'effectuer des mouvements légers de flexion ■et d'extension.

Ne pouvant revenir sur l'action des muscles qui agissent sur le pied et qui impriment des mouvements actifs à ses jointures, nous n'avons plus qu'à dire un mot des muscles qui agissent sur les orteils.

Les mouvements actifs de flexion des premières phalanges sont produits par les interosseux, les lonibricaux, les fléchisseurs des orteils à un très-faible degré, et par l'adducteur, l'abducteur oblique du gros orteil et l'abducteur du petit orteil; V extension, [yav l'extenseur commun des ■orteils, l'extenseur propre du gros orteil, le pédieux; V adduction {"^iw rapport à l'axe du deuxième métatarsien), par les interosseux plantaires; Vabduction, par les interosseux dorsaux. Jarjavay, dans une séance de la Société de chirurgie, a fait remarquer que pendant la marche, les orteils, en raison de la disposition oblique en dehors de leur interligne articulaire, ont de la tendance à se porter en abduction. Cette action ■abductrice serait surtout très-accusée pour le premier orteil, sur lequel porte de préférence le poids du corps pendant un temps de la marche, •et cela surtout chez les femmes dont le pied, à cause de la disposition

des membres inférieurs, est déjà un peu en abduction. C'est alors qu'intervient pour combattre cette tendance abductricc le puissant muscle appelé improprement abducteur du gros orteil.

La flexion des deuxièmes phalanges y est déterminée parle court flécbisseur commun et par le fléchisseur propre du gros orteil; V extension, par les inlerosseux, les lombricaux, le pédieux, le long extenseur commun des orteils, l'extenseur propre.

La flexion des troisièmes phalanges s'effectue par le long fléchisseur commun des orteils, et Vextension, par les tendons de l'extenseur commun, des interosseux, des lombricaux et du pédieux.

Le pied représente une voûte plus accusée dans le sens antéro-postérieur que dans le sens transversal. Les points de cette voûte qui touchent le sol, sont : en arrière, les tubérosités du calcanéum (pilier postérieur); en avant, la saillie sous-métatarsienne et en particulier la tête du premier métatarsien avec ses deux os sésamoïdes (pilier ou talon antérieur). L'arc interne de cette voûte est très-développé ; l'arc externe, au contraire, représenté par le bord externe du pied, est surbaissé au point qu'il touche le sol dans la plus grande partie de son étendue. Cette disposition en forme de voûte, bien faite pour résister au poids du corps qui tend à l'écraser, est maintenu, par la configuration même des os taillés en forme de coins (cunéiformes, scaphoïde, métatarsiens, par les ligaments puissants qui les unissent, en particulier par le grand ligament plantaire. L'aponévrose plantaire, qui, en même temps qu'elle joue le rôle d'organe de protection, sert encore de ligament, contribue aussi, pour sa part, à maintenir cette disposition. Enfin les muscles, par leur action, consolident encore cette voûte.

La multiplicité des pièces qui concourent à la former, leur mobilité, préviennent les fâcheux effets des chocs transmis de bas en haut, et l'on a fait remarquer avec raison qu'il y a une différence extrême, sous le rapport des effets produits sur toute îa charpente osseuse du corps, jusque et y compris le crâne, entre une chute sur le talon et une chute sur la pointe du pied.

Pendant la station, le poids du corps est transmis directement du tibia à l'astragale, qui le répartit entre le calcanéum d'une part; le scaphoïde surtout et le ligament calcanéo-scaphoïdien de l'autre. En raison de h disposition particulière du calcanéum, dont la partie antérieure est plus élevée que la postérieure, cet os a de la tendance à basculer. D'une part, les ligaments de l'article tibio-t^îrsien, qui, comme l'on sait, s'insèrent en partie au calcanéum; d'autre part et surtout, le puissant ligament plantaire qui l'unit au cuboïde,et par l'intermédiaire de cet os à la moitié externe de l'avant-pied, s'opposent à ce déplacement. La partie du poids du corps qui se transmet par l'intermédiaire de l'astragale au bord interne du pied et au talon antérieur (saillie sous-métatarsienne), se transmet surtout indirectem.ent par le ligament calcanéo-scaphoïdien. C'est ce ligament puissant, à lui seul, formant la paroi inférieure de la cavité dans laciuelle la tête de l'astragale est fixée, ligament dont la solidité est