DIFFORMITÉS

Pulijdacfylie. — De loutesles difformités du pied, c'est la plus fréquente. Cette anomalie se présente d'habitude à la main et au pied, tantôt avec d'autres vices de conformation, tantôt isolément. Encore ici, malgré les doutes émis à ce sujet, l'hérédité joue un grand rôle. Au point de vue pratique ; on peut distinguer deux formes de polydactylie : a. ou bien les orteils surnuméraires ressemblent absolument aux orteils normaux ; ils sont placés sur la même ligne, et l'on ne s'aperçoit pas de la difformité au premier abord ; b. ou bien le ou les orteils déviés dépassent la ligne des autres orteils :

a. Dans la première forme de polydactylie, les orteils sont le plus souvent au nombre de six (Winslow, Otto), parfois au nombre de huit (Morand, Bartholin, Kerking), de neuf (Bartholin), de dix (Saviard), de douze (Rueff). Ordinairement un métatarsien surnuméraire supporte l'orteil. Ce métatarstien ou bien se confond près de sa base avec un des métatarsiens voisins (Otto), ou bien s'articule avec un cunéiforme surnuméraire (Winslow, Morand). Dans le pied de Morand, aux huit orteils faisaient suite huit métatarsiens; deux de ces derniers os s'articulaient avec le cuboïde; les trois premiers avec les trois cunéiformes, deux avec deux cunéiformes anormaux, et îe dernier avec un métatarsien voisin. D'autres fois, l'orteil n'a pas de métatarsien propre, mais s'articule avec le métatarsien voisin, dont la tète est plus volumineuse et présente plusieurs facettes. L'orteil supplémentaire a souvent ses tendons extenseur et fléchisseur.

Placés sur la même ligne que les autres, les orteils surnuméraires ne gênent en aucune façon la marche; ils élargissent, au contraire, la base •de sustentation, en ne déterminant qu'une difformité insignifiante.

h. Il en est autrement de la seconde forme, dans laquelle l'orteil ou les orteils déviés dépassent, soit vers la face plantaire, soit vers la face dorsale, le niveau des orteils voisins, ou encore sont implantés à angle plus ou moins aigu sur un des bords latéraux du pied (Fig. 59).

La constitution de ces appendices est variable. Tantôt ils ne sont constitués que par de petits nodus cutanés immobiles, à pédicule plus ou moins étroit; tantôt ils renferment dans leur intérieur des noyaux cartilagineux, des vestiges de phalanges, qui ne permettraient pas, ainsi que l'a fait remarquer Polaillon, de les confondre avec des sarcomes. Enfin leur squelette peut être bien conformé et leur dernière phalange articulée avec une tête métatarsienne, ou confondue sur des bords latéraux du pied, avec le corps des métatarsiens extrêmes. En général il sont plus courts que les autres.

Bifidile'. — La bifidité du gros orteil est , si l'on veut , une forme de polydactylie. Elle est rare. Logée n'a pu en citer que quatre observations dues à du Gourai, Valleriola, Otto, Broca.

Mégalodactylie. — Cette difformité des orteils, caractérisée par leur ■augmentation de volume, est exceptionnelle. Broca a observé, sur un homme de 55 ans, une hypertrophie congénitale du gros orteil qui débordait le deuxième de toute la longueur de la phalange unguéale, Nélaton

PIED. l'ATHOI.OGlE. — E.NTORSES.

FiG 50. — Polytl.'iclylie des pieiis. (Gustave de Beauvais, Bulletin de la Société de médecine de Paris, tome X, 1875.)

a MU une hypertrophie des deux gros orteils ; Busch , une hypertrophie des orteils du milieu, qui, malgré leur augmentation de vohime, avaient conservé leurs caractères propres. On peut voir, au musée du Val-de-Gràce, le moule d'un pied qui présente un hel exemple de mégalodactylic du gros orteil. Il sera bon de ne pas confondre la mégalodactylic avec l'éléphantiasis.

Traitement. — Au chapitre Prothèse, il sera question des ressources dont dispose le chirurgien pour masquer les difformités et rétablir les fonctions abolies dans l'ectromélie, la phocomélie,rhéminiélie. Nous n'aurons en vue ici que le traitement applicable aux difformités de l'avant-pied.

Dans Vecfrodacfylie, alors même que le vice de conformation est des plus accusés, la marche est facile et sûre. Il n'y a donc pas à intervenir. Chercher, comme le fit Gaillard (de Poitiers), à réunir après cautérisation les deux branches d'un avant-pied bifurqué en pince de homard serait une mauvaise pratique, puisque, après, guérison, on aurait rétréci la base de sustentation.

Dans la syndactylie, toute opération est encore contre-indiquée, la marche étant aussi sûre avec un pied palmé qu'avec un pied normal. Quant à la dilformité, elle est cachée. Ce ne serait que dans le cas où une opération serait réclamée qu'on s'adresserait aux procédés décrits à propos de la syndactylie des doigts {Voij. art. Main, t. XXI, p. 282).

Dans la polijdaclylie, il faut distinguer la forme dans laquelle les orteils sont sur la même ligne de celle où les orteils sont déviés. Dans le premier cas, l'ablation de l'orteil ou de l'orteil et de son métatarsien doit être proscrite; tandis que, dans le dernier, il faut enlever l'appendice, qui est une cause de gène. L'excision de la tumeur, si elle est pédiculée ; la désarticulation de l'orteil ou la section de la première phalange très-près de l'articulation pour en éviter l'ouverture ; si l'orteil surnuméraire est soudé au métatarsien, la section du pédicule osseux, après avoir eu soin de ménager un petit lambeau pour recouvrir la plaie; tels sont les moyens à employer en pareils cas.

Dans la bi/idité du gros orteil, on peut chercher à réunir les deux segments après cautérisation (Cloquet).

Entorses du pied. — Les entorses du pied n'attirent pas aujourd'hui encore l'attention des chirurgiens autant qu'elles le méritent, malgré les travaux de Dupuytren, de Rognetta, de Bonnet, de Marit, de Tillaux, de Terrillon. Comme dans les traités didactiques il n'est guère question que de l'entorse tibio-tarsienne, on la recherche à peu près exclusivement au

riED. PATHOLOGIE. ENTORSES.

lit du malade. C'est surtout lorsqu'on est en présence de la fracture du péroné par arrachement, complication si fréquente des entorses du pied, qu'on n'oublie que trop souvent que les mouvements de latéi-alité qui se produisent avant d'amener cette fracture, ont déterminé d'autres désordres qui ne méritent pas moins d'avoir leur place bien marquée au chapitre du diagnostic et surtout du pronostic. Ainsi que nous le verrons, les entorses dites tibio-tarsiennes ne sont ordinairement que des entorses de la totalité du cou-de-pied (articulations sous-astragalienne, astragalo-scaphoïdienne, articulation tibio-tarsienne, et même calcanéo -cuboïdienne). Lorsque les lésions sont limitées, elles intéressent surtout les articulations de l'astragale; mais il est bien plus fréquent de voir les mouvements forcés et les pressions qui les produisent porter leur action à la fois sur les articulations du cou-de-pied, sur les petites articulations du tarse, et sur celles du métatarse. Afin, d'éviter des redites, nous renverrons à l'article Entorse Voy. Articulations, t. lll, p. 280). pour combler les lacunes de celui-ci, et nous insisterons surtout sur les effets physiques des mouvements forcés du pied, mettant à profit les expériences cadavériques de Rognetta et surtout celles si précises et trop peu connues de Bonnet.

1" Mouvement forcé d'extension du pied. — Dans l'extension forcée du pied sur la jambe ou de la jambe sur le pied, le bord postérieur de la mortaise tibiale vient porter sur la partie postérieure, sur le crochet de l'astragale. Cet os glisse d'arrière en avant sur le calcanéum, et sa téte vient faire saillie sur le dos du pied (Rognetta). Le ligament astragaloscaphoïdien dorsal est déchiré, et plus souvent (Bonnet) il se détache de l'un des os sur lesquels il s'insère, en emportant ses points d'insertion. Une partie des fibres du ligament sous-astragalien est rompue. S'il n'y a qu'extension sans pression, il ne peut y avoir qu'entorse des articulations de l'astragale ; si à l'extension s'ajoute une pression de haut en bas, il se produit une luxation antérieure de cet os. C'est là un point intéressant qui résulte des expériences de Rognetta.

Le ligament antérieur de l'articulation tibio-tarsienne se rompt; les fibres antérieures des ligaments latéraux se déchirent. On a aussi signalé des ruptures des ligaments de l'articulation péronéo-tibiale, ce qui s'explique bien, si l'on songe que dans ce mouvement d'extension forcée la mortaise péronéo-tibiale, qui embrasse déjà étroitement les faces latérales de l'astragale dans la position intermédiaire entre la flexion et l'extension, vient correspondre alors à la partie la plus élargie de cet os. Si les ligaments latéraux et ceux de l'articulation péronéo-tibiale inférieure résistent, et cela est fréquent, on constate des fractures malléolaires. Celles-ci sont le résultat de tractions ligamenteuses (Bonnet), combinées à la pression latérale exercée par l'astragale. On n'a noté qu'exceptionnellement la déchirure des gaines tendineuses antérieures et la rupture du jambier antérieur et de l'extenseur propre du gros orteil, au point où les fibres musculaires font place aux tendons. Dans les cas de rupture, les tendons devenus libres peuvent, lorsqu'on fléchit le pied, faire hernie à travers l'ouverture des gaines (A. Bonnet de Lyon.)

006 PIED. PATHOLOGIE. — EiNTOUSES.

Lorsque pendant le mouvement d'extension l'extrémité antérieure du pied est fixée, et il en est souvent ainsi lorsque ces entorses se produisent sur le vivant, le ligament dorsal calcanéo-cuboïdien, une partie du ligament en Y sont arrachés, et des déchirures analogues se remarquent à la face dorsale des articulations tarso-métalarsiennes.

En résumé, dans Fextension forcée, ce sont les ligaments des articulations de l'astragale, ceux de l'article tibio-tarsien qui sont déchirés, et lorsque l'avant-pied est fixé, presque tous les interlignes du pied sont violentés.

2° Mouvement forcé de flexion. — Pendant le mouvement de flexion du pied sur la jambe ou de la jambe sur le pied, le bord antérieur de la mortaise tibiale vient presser sur le col de l'astragale. Cet os glisse d'avant en arrière sur le calcanéum, et sa tète s'enfonce dans la cavité que lui forme le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur et le scaphoïde. Les ligaments de l'astragale sont déchirés, mais ils ne le sont guère que dans une faible étendue.

Les ligaments latéraux de l'articulation tibio-tarsienne peuvent être rompus à leurs attaches. A. Bonnet a ordinairement, dans ses expériences, constaté une fracture de la malléole interne et parfois une fracture de l'externe par arrachement, quand le mouvement était exagéré.

Presque toujours on trouve une déchirure des gaines tendineuses du jambier postérieur et du long fléchisseur commun des orteils ; ces muscles eux-mêmes, rompus à l'insertion des fibres musculaires sur les tendons, font, dans l'extension, hernie à travers les gaines aponévrotiques. Parfois on conslate la déchirure de la gaine des péroniers, mais jamais il n'y a de rupture de ces muscles (Bonnet). Si l'on place la jambe dans la flexion sur la cuisse, c'est-à-dire dans la position qu'elle prend dans une chute qui donne lieu à la flexion exagérée du pied, on ne constate jamais de rupture du tendon d'Achille. Les nerfs et les vaisseaux sont toujours intacts.

Lorsque dans une chute, le pied étant fléchi sur la jambe et la jambe repliée sous la cuisse, le bassin vient presser sur le calcanéum, les autres articulations du tarse et celles du métatarse peuvent être également disloquées sous l'influence de cette pression qui tend à augmenter la courbure naturelle du pied. On peut observer le même résultat dans une simple chute d'une certaine hauteur, le pied restant toujours fléchi sur la jambe.

En résumé, à la suite d'un mouvement de flexion forcée, les ligaments de l'astragale, ceux de l'article tibio-tarsien, sont déchirés. Lorsqu'il y a chute ou pression sur le calcanéum, presque toutes les articulations du pied sont violentées. Les ruptures des gaines et des muscles postérieurs, celles des gaines des péroniers latéraux s'ajoutent encore à ces dégâts.

D'après ce qui vient d'être dit de ces entorses produites par des mouvements d'extension et de flexion forcées, on voit qu'il ne serait plus permis de les appeler « entorses tibio-tarsiennes antérieures et postérieures », comme le faisait Dupuytren.

S** Mouvements de latéralité, adduction et abduction forcées. — Les

PIED. PATHOLOGIE. EiNTORSES.

entorses produites par ces mouvements de latéralité sont de beaucoup les plus fréquentes. Celles qui résultent d'un mouvement d'adduction forcée se rencontrent encore bien plus souvent que celles qui sont amenées par un mouvement d'abduction forcée. La prédominance des adducteurs sur les abducteurs, l'obliquité naturelle des surfaces articulaires de l'astragale en bas et en dehors, la disposition plus ou moins cambrée en dehors des membres inférieurs, disposition en vertu de laquelle le pied appuie surtout sur son bord externe (A. Bonnet) ; l'absence de cet appui que, dans les mouvements d'abduction, le membre opposé fournit au corps (Dupuytren), ont été invoqués pour expliquer cette plus grande fréquence des entorses dites externes, c'est-à-dire des entorses déterminées par un mouvement d'adduction forcée.

D'après Dupuytren , le pied droit serait plus souvent affecté cjue le gauche dans la proportion de 3 à 1 .

On sait que le mouvement d'adduction du pied se passe surtout dans les articulations astragalo-calcanéenne, astragalo-scaphoïdienne et, dans une faible mesure, dans l'article calcanéo-cuboïdien. Le premier effet d'un mouvement forcé dans ce sens sera de distendre et de rompre partiellement le ligament du sinus du tarse (calcanéo astragalien). La tête de l'astragale, qui tend à quitter la cavité du scaphoïde pour proémincr sur le dos du pied, amène bientôt la rupture du ligament astragalo-scaphoïdien dorsal.

Si le sujet est un adulte, si le mouvement d'adduction est lent et porté peu loin, le ligament péronéo-astragalien seul est détaché de ses attaches au péroné ou à l'astragale. Si le mouvement est, au contraire, porté très-loin, s'il est exécuté d'une façon brusque, si le sujet est scrofuleux ou vieux, on constate habituellement une fracture de la malléole externe à sa base, au-dessous de l'articulation péronéo-tibiale, un arrachement de la pointe de cette malléole, ou bien encore un arrachement complet des ligaments latéraux externes à leur attache inférieure. Dans ce dernier cas, ceux-ci entraînent alors avec eux des fragments de l'astragale et du calcanéum (A. Bonnet). La gaine des péroniers latéraux est presque toujours déchirée à ses attaches péronéales, et ces muscles sont déjetés en dedans. Bonnet n'a jamais observé leur rupture. Les ûhres musculaires des abducteurs du pied (péronier antérieur, extenseur commun) peuvent être arrachées à leur point d'insertion sur leurs tendons si, au moment où l'adduction se produit, leblesssé contracte ces muscles, ce qui est la règle. Bonnet a observé plusieurs fois une fracture de la malléole interne au niveau de l'angle rentrant qu'elle forme avec le plateau tibial, fracture oblique de bas en haut et dehors en dedans : elle s'arrête à la moitié de l'os. Tillaux a reproduit également cette fracture.

La manière dont l'adduction se produit a une grande inlluence sur l'étendue des désordres.

Si c'est le calcanéum qui appuie surtout sur le sol, l'effort porte sur l'articulation sous-astragalicnne, sur les ligaments des articles tibio-tarsien et médio-tarsien. Si pendant le mouvement d'adduction le pied