PIED. PATHOLOGIE. ENTORSES
appuie sur toute l'étendue de son bord externe, si, comme cela est habituel, il y a en même temps une légère rotation de sa pointe en dedans, les liens fibreux de l'articulation calcanéo-cuboïdienne et ceux des articulations externes du métatarse sont tiraillés ou déchirés. Ces désordres s'ajoutent à ceux des articulations de l'astragale et de l'article tibio-tarsien. Quand l'avant-pied est fixé, c'est sur les articulations de l'astragale, sur celle du calcanéum et du cuboïde (interligne sous-astragalien et médio-tarsien) qu'on remarque les désordres les plus accusés. L'exagération de ce mouvement d'adduction dans ces conditions donne lieu ensuite à la fracture de la malléole externe ou à l'arrachement du ligament latéral externe (Bonnet).
11 ne faut pas oublier que, si ces entorses se produisent à la suite des faux pas, elles reconnaissent fréquemment aussi pour cause des chutes d'une certaine hauteur. Une pression plus ou moins considérable s'ajoulant alors au mouvement d'adduction forcée, accuse les dégâts et les étend souvent à tous les interlignes du pied.
Il est une variété de cette entorse externe, adductrice, qui mérite une mention spéciale, à cause de son mécanisme et de l'étendue des désordres subis par les articulations du pied. Nous voulons parler de Yentorse des cavaliers. Bien connue des médecins de l'armée, elle a été l'objet d'une mention spéciale de la part de Marit. Nous avons pu en bien observer un assez grand nombre de cas, car elle se rencontre fréquemment.
Voici comment les choses se passent d'habitude : au moment de la chute, le pied est légèrement étendu; il porte d'abord sur le sol par sa pointe, puis il se renverse sur toute l'étendue de son bord externe. Le poids de de l'animal vient presser ensuite sur son bord interne, ou sur son extrémité antérieure seule, ce qui est plus rare. Enfin, l'étrier prend habituellement une direction oblique, et ses deux branches exercent une véritable torsion de l'avant-pied sur l'arrière-pied, d'autres fois une pression en sens inverse, dans le sens transversal, sur les parties postérieure et antérieure du pied. Ce n'est qu'exceptionnellement que ses branches restent perpendiculaires à l'axe du pied, et que ce dernier est protégé par la branche interne, qui supporte alors le poids du cheval (Marit).
L'effet de la pression exercée sur le bord externe du pied, de la rotation de sa pointe de dehors en dedans et de son adduction forcée, porte sur les articulations métatarso-phaîangiennes et métatarso-tarsiennes externes, surtout sur l'interligne médio-tarsien, sur les articulations de l'astragale (sousastragalienne et astragale -scaphoïdienne), secondairement sur les ligaments externes de l'article-tibio tarsien. Si la pression du cheval s'exerce sur l'extrémité antéro-interne du pied, les articulations internes (métatarse phalangienne du gros orteil, métatarse- cunéennedu premier métatarsien, et cunéo-scaphoïdienne) sont plus ou moins disloquées, plus ou moins lésées; si le poids de l'animal, au contraire, exerce son action sur toute l'étendue du bord interne du pied, il tend à en diminuer le diamètre transversal, à énucléer par le fait les petits os du tarse et à vaincre la résistance
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des ligaments qui réunissent les os du métatarse entre eux et ces mêmes os aux cunéiformes et au cuboïde. Quant aux branches de l'étrier, ainsi que l'a bien fait remarquer Marit, elles correspondent l'une au bord externe du pied au niveau du calcanéum, ou du cuboïde, par exemple, l'autre au premier métatarsien ; ou bien encore l'une des branches porte sur le cinquième os du métatarse, l'autre appuyant sur le bord interne du pied au niveau du scaphoïde ou de l'astragale. Il est facile de comprendre que la pression qu'elles exercent, devra contribuer à augmenter les déchirures ligamenteuses des articulations métatarso-tarsiennes internes ou externes, tarsiennes, médio-tarsienne, sous-astragalienne et tibio-tarsienne.
En somme, il est très-fréquent de constater que le plus grand nombre des articulations du pied, sinon toutes, ont subi l'effet du traumatisme II devient alors facile de comprendre que des dislocations aussi considéra bles puissent rendre la marche impossible ou difficile pendant longtemps, et que chez les blessés prédisposés ou imprudents, des lésions osseuses étendues et persistantes, imposant à un moment donné une intervention chirurgicale grave, en soient la conséquence. Nous dirons de ces entorses ce qu'on en a dit maintes fois, à savoir qu'elles sont beaucoup plus graves que des fractures.
On peut rapprocher de ce type, qu'on rencontre souvent, des cas oii la lésion est moins accusée, et porte surtout sur un nombre plus limité d'articulations, mais toujours sur les articulations sous-astragaliennes; secondairement sur l'article tibio-tarsien, sur l'articulation médio-tarsienne. On peut encore rapprocher de ce type des cas dans lesquels à l'entorse s'allient des luxations complètes ou incomplètes (Marit) de l'articulation du gros orteil, du premier métatarsien, des autres métatarsiens, des petits os du tarse, des subluxations de l'astragale, enfin des fractures malléolaires. S'il faut tenir grand compte de ces complications fréquentes, il ne faut pas, d'un autre côté, porter exclusivement l'attention sur elles, comme on ne le fait que trop souvent ; car en agissant ainsi on méconnaît d'autres dégâts multipliés, étendus, qu'un examen attentif révèle, et qui, pour avoir une gravité apparente moindre, n'en contribuent pas moins, et pour la plus large part, à donner ultérieurement à ces lésions le pronostic sérieux qu'on leur a attribué dans l'armée. (Rapport du Conseil de santé des armées.)
En résumé, l'entorse adductrice, celle qu'on observe habituellement, est une entorse sous-astragalo-scaphoïdienne, non une entorse tibio-tarsienne, souvent elle est encore médio-tarsienne totale (rotation de la pointe du pied en dedans), et les lésions des ligaments de l'article tibio-tarsien, qui sont aussi ceux de l'article sous-astragalien, ne doivent être que rarement considérées comme l'expression d'un diastasis de l'article tibio-astragalien. C'est comme liens d'union astragalo-calcanéens qu'ils sont déchirés. Très-souvent aussi (et la façon dont l'entorse s'est produite permet de le prévoir avant tout examen direct), la lésion n'est pas limitée aux interlignes astragaliens et médio-tarsiens. La douleur que réveille une
