PIED. PATHOLOGIE, ENTORSES
pression exercée méthodiquement au niveau des interlignes des petits osdu tarse ou des métatarsiens, surtout des métatarsiens extrêmes, indique bien que la cause dislocante a étendu son action. Depuis que notre attention est attirée sur ce point, nous avons véritié ces faits sur tous les nombreux malades que nous avons pu voir.
4" Les entorses produites par le mouvement d'abduction seraient plus fréquentes chez les femmes. Il faut chez elles tenir compte, à titre de cause prédisposante, de cette position particulière des membres inférieurs en vertu de laquelle les genoux sont rapprochés, tandis que les pieds sont naturellement portés dans une légère abduction. Le mouvement normal d'abduction du pied se passe, comme l'on sait, dans les articulations sousastragalienne, aslragalo-scaphoïdienne, et dans une faible mesure dans l'articulation calcanéo-cuboïdienne. Dans un mouvement forcé de latéralité du pied en dehors, le ligament latéral interne, qui sert autant de lien d'union aux articulations sous-astragalienncs qu'à l'article tibio-tarsien, supporte d'abord l'effort. Il se détache à son insertion tibiale, ou calcanéenne, entraînant ou non des parcelles osseuses de ses points d'implantation. Dans certains cas, il y a fracture de la malléole interne. Les fibres les plus internes du ligament interosseux sous-aslragalien , les fibres dorsales des artilations astragale -scaphoïilicnne , calcanéo-cuboïdienne, sont plus ou moins rompues. Les cunéiformes eux-mêmes, ainsi que l'a établi Rognetta, glissent légèrement vers le dos du pied. En somme, tous les os du tarse subissent plus ou moins l'effet de ce mouvement d'abduction forcé. Bonnet a constaté des fractures du péroné à la suite de ce mouvement d'abduction forcé.
Il n'est pas jusqu'aux articulations tarso-métatarsiennes et métatarsophalangiennes internes qui ne puissent avoir leurs ligaments en partie rompus lorsque l'entorse se produit à la suite d'une chute, le pied portant d'abord sur la partie la plus antérieure de son bord interne.
Les gaines des muscles jambier postérieur, fléchisseur commun desorteils, étaient constamment déchirées dans les expériences de Bonnet. Lorsque le mouvement d'abduction avait été porté très-loin, ces musclesétaient rompus au niveau de l'union des aponévroses avec les fibres musculaires et les tendons repliés sortaient à travers l'ouverture de la gaîne (Bonnet). Le fléchisseur propre du gros orteil, placé plus profondément, échappait à cette rupture. Les vaisseaux et les nerfs n'ont jamais été trouvés lésés dans les expériences de Bonnet.
Diagnostic. — Etant connue la position exacte des interlignes articulaires et des ligaments, il est facile de déterminer par la pression le siège des points douloureux et, par le fait, de reconnaître l'étendue des désordres qui résultent de l'exagération des mouvements du pied, surtout de ceux de latéralité, combinés ou non à des pressions directes. ! Les mouvements imprimés aux jointures, et dans le sens de ceux qui ont amené l'entorse (adduction, abduction, rotation en dedans, en dehors de l'avant-pied sur l'arrière-pied) déterminent, comme la pression, des douleurs vives. Les douleurs accusées par le blessé lorsqu'on vient à près-
PIED. PATHOLOGIE. EKTORSES.
ser au niveau des points oîi les masses musculaires font place aux tendons, et au niveau des insertions des coulisses tendineuses (péroniers, jambier postérieur, etc.), indiquent la déchirure ou des muscles ou de leurs gaines tendineuses. Le gonflement et l'ecchymose sont habituellement très-accusés, grâce à l'étendue des désordres. Les ruptures musculaires étant assez fréquentes, on observe souvent et rapidement des ecchymoses qui apparaissent primitivement en des points éloignés de l'articulation. Contentons-nous de rappeler deux autres symptômes de ces entorses, la mobilité exagérée et l'absence de saillie anormale.
Le pronostic variera avec l'étendue des désordres, la constitution et l'âge des sujets. 11 serait inutile d'insister ici, sur le traitement qui a été l'objet de longs développements à l'article £'ntorse. Nous nous contenterons seulement de recommander le massage, si utile dans les entorses non compliquées. Sans parler de ses autres avantages, il a celui de permettre de faire disparaître de légers déplacements osseux que masquerait le gonflement, et de replacer très -facilement dans leurs coulisses les tendons qui pourraient les avoir quittées. Nous ne saurions trop insister sur les, dangers qu'il y a à ne pas exiger que les blessés gardent le repos pendant un temps suffisant. {Voy. Articulations, t. Ill, p. 298).
Entorses me'tatarso-phalangiennes , métatarso-tarsiennes , et tarsiennes. — Les chutes d'une certaine hauteur sur la pointe du pied , les chutes de cheval, les pressions directes d'avant en arrière comme dans l'action de donner un coup de pied , de haut en bas (passage d'une roue de voiture, choc d'un corps pesant) , de bas en haut lorsque le pied vient [à manquer en montant un escalier, ou des pressions latérales ou obliques (étrier), en un mot toutes les causes que nous retrouverons à propos des i luxations de ces articulations, peuvent déterminer des entorses méta- Itarso-phalangiennes ou métatarso-tarsiennes partielles ou totales. Nous verrons, à propos des luxations, que ces entorses des articulations supérieures du métatarse se constatent souvent dans les cas de luxations métatarso-phalangiennes, surtout dans la luxation métatarso-phalangienne du premier orteil. Rappelons encore que dans les mouvements d'adduclion et d'abduction du pied, surtout lorsqu'il s'y ajoute une rotation de la pointe, les articulations métatarso-phalangiennes extrêmes, et surtout les articulations tarso-métatarsiennes, peuvent présenter les lésions de l'entorse.
Une douleur locale s'exagérant dans les mouvements et souvent persistant après le disparition du gonflement, douleur s'accompagnant ou non de mobilité anormale de la jointure, d'une tuméfaction circonscrite ou plus accusée au niveau des articles disjoints, tels sont les caractères de ces entorses.
Les mêmes causes, surtout les pressions directes de haut en bas ou jdans le sens transversal, peuvent amener la rupture des ligaments des petits os du tarse.
i Nous n'hésitons pas, à propos du traitement de ces entorses, à revenir sur un point sur lequel nous avons déjà insisté, à savoir qu'il faut, cou-
trairenient aux tendances des malades, maintenir le pied dans l'immobilité absolue pendant un temps suffisant.
Luxations des TE^Do^'s. — 1° Péroniers latéraux. — Les tendons des péroniers latéraux, comme celui de la longue portion du biceps, peuvent abandonner leur position normale. C'est là une affection rare, si l'on en juge par les observations publiées, mais qu'on constatera plus souvent, suivant la remarque de Demarquay, lorsqu'elle sera mieux connue ou plus recherchée. Pouteau la signala, Monteggia la décrivit le premier en 1805; mais elle n'attira l'attention que depuis la communication de Robert à la Société de chirurgie. Vinrent ensuite les deux publications de Demarquay (1862, deux observations) et de Jarjavay (1867, trois observations), le travail de Ch. Martins, et les communications de Legouest et de Gosselin à l'Académie de médecine. Baulnet (thèse Paris, 1875) a rassemblé les observations publiées. Beach (1876) a fait connaître quelques nouvelles observations.
Etiologie. — Si l'on se rappelle ce que nous avons dit à propos des entorses latérales abductrices et adductrices, entorses dans lesquelles les gaines synoviales tendineuses sont si souvent rompues, on comprendra aisément pourquoi, dans la plupart des observations, on a indiqué comme cause de cette luxalion une déviation du pied pendant une chute. Une contraction musculaire énergique a suffi dans un certain nombre de cas pour produire seule la luxation. Mais cette cause s'unit le plus souvent à la précédente. Il est peu probable qu'un choc direct appliqué sur la région péronière puisse faire sortir les tendons de leur gaîne, car ils sont protégés par le péroné. On a noté assez souvent des déplacements des péroniers latéraux à la suite des fractures des os de la jambe, ou de plaies de la région ayant ouvert leur gaîne. Il n'en sera pas question ici, où nous n'aurons en vue que les luxations simples.
La luxation du long péronier est la plus fréquente. Sur dix-huit cas réunis par Beach, treize fois il s'agissait de la luxation du long péronier latéral, et cinq fois de la luxation des deux péroniers. Cela se conçoit, si l'on songe que le tendon du long péronier des deux tendons est le plus superficiel.
Symptômes. — Au moment de l'accident, les blessés éprouvent une sensation de déchirement^ de craquement dans le cou-de-pied. Ils ressentent en même tem[)s une douleur subite et vive, comparée par eux à un coup de pied reçu en cet endroit, à un coup de fouet, à un trait de ieu.
Cette vive souffance peut diminuer ou disparaître rapidement, et parfois les blessés ont pu se relever, et même marcher assez facilement, comme le fit celui de Jarjavay ; mais ordinairement elle persiste, amoindrie ou avec la même intensité, jusqu'au moment de la réduction et même après, et empêche le blessé d'appuyer le pied sur le sol.
Cette douleur a un siège précis. C'est sur le bord postérieur de la malléole externe que le malade l'accuse, et c'est là qu'on l'exagère par la pression du doigt.
Derrière la malléole externe, entre elle et le tendon d'Achille, appa-
raissent ra[)idement après la chute une ecchymose et un gonflement dus aux liquides extravasés. Ce gonflement reste ordinairement limité à cet endroit; mais il peut aussi s'étendre plus ou moins haut le long de la face externe de la jambe, et descendre sur la partie externe du dos du pied (Domarquay).
S'il n'est pas très-prononcé, on peut apercevoir le relief formé sur la face externe de la malléole externe par le ou les tendons déplacés. On peut augmenter encore le relief en portant le pied dans la rotation en dedans. Plus souvent, ce n'est que par la palpation, et après avoir refoulé par des pressions le liquide épanché, qu'on est arrivé à les reconnaître.
Ils forment là une corde résistante, arrondie, plus ou moins mobile sous le doigt, et qui se prolonge vers la saillie du cinquième métatarsien s'il s'agit de la luxation du court péronier, qui se perd sur la face externe du pied si c'est le tendon du long péronier qui est déplacé. La saillie se bifurque au-dessous de la malléole externe si les deux tendons sont luxés.
Une légère pression d'avant en arrière et de dehors en dedans suffit pour les faire rentrer à leur place, en faisant entendre un bruit sec, ou sans bruit, mais en donnant la sensation d'un soubresaut; puis, une fois la luxation réduite, si l'on porte le pied dans la rotation en dedans, en engageant le malade à le redresser, elle se reproduit, et on la réduit à nouveau avec la même facilité.
D'autres fois, il suffit de cesser la pression exercée avec le doigt pour que le ou les tendons reprennent leur position anormale.
Il n'y a pas de déviation du pied ni de la jambe. Les mouvements provoqués de flexion et d'extension du pied sont aussi étendus qu'à l'état normal ; et s'il sont modérément douloureux, les douleurs éprouvées par le malade sont rapportées à la partie postéro-externe du cou-de-pied. D'ailleurs pas de mobilité latérale de l'article tibio-tarsien, pas de crépitation en exerçant une pression sur la pointe du péroné.
Demarquay, dans un cas, porta le diagnostic de luxation de ces tendons en se basant sur une douleur vive accusée par le malade au niveau du bord postérieur de la malléole externe, avec intégrité de l'article tibiotarsien et du péroné , sur l'ecchymose postôro-externe, et sur une saillie un peu plus prononcée qu'à l'état normal des tendons, occupant d'ailleurs leur place dans la gouttière. Ceux-ci, d'après Demarquay, auraient été refoulés pendant les mouvements imprimés au pied de la malade. En pareil cas, malgré la netteté et l'importance des deux premiers symptômes, et bien qu'il soit clairement démontré qu'il sulfit de la plus légère pression exercée sur cette corde pour la faire rentrer, on ne serait autorisé à porter ce diagnostic qu'autant qu'on aurait reproduit la luxation par le moyen déjà indiqué, ce qui serait d'ailleurs très-facile et sans inconvénient, si l'accident était récent. Pour terminer ce qui a trait à la symptomatologie, nous ajouterons que le blessé de Legouest présentait un spasme chronique des péronicrs, que nuit et jour les contractions spasmodiques des muscles rejetaient les tendons soit en avant, soit en arrière de la malléole.
avec un bruit sec qui incommodait les voisins. On ne put se rendre maître du spasme, et le blessé sortit non guéri de l'hôpital et marchant avec peine.
Diagnostic. — Il suffit d'être prévenu de l'existence de cette luxation pour ne pas la méconnaître. Elle ne pourrait être confondue qu'avec la fracture du péroné, ou une entorse. L'absence de crépitation lorsqu'on exerce une pression sur la pointe du péroné, la liberté et l'étendue normale des mouvements de l'article tibio-tarsien, la forme et la position occupée par l'ecchymose en rapport seulement avec les parties lésées, le siège particulier de la douleur, enfin la saillie arrondie, allongée, mobile, réductible du tendon ou des tendons déplacés, leur direction bien déterminée , signes pathognomoniques , permettront toujours d'établir le diagnostic, même dans les cas habituels où les lésions de l'entorse adductrice s'ajoutent à la luxation tendineuse.
MarchCy Durée, Terminaisons, Pronostic. — Après la réduction, les douleurs cessent, et si l'on a eu soin d'assurer l'immobilité du pied, le gonflement disparaît vite, et au bout d'un mois le blessé peut marrher. Nous devons cependant ajouter que la terminaison n'a pas toujours été aussi heureuse. La réduction a été parfois impossible (deux fois sur dixhuit), et cette irréductibilité a déterminé de la gêne de la marche. La reproduction du déplacement après la réduction est une complication insignifiante. Il suflit de replacer le tendon dévié et de le maintenir de nouveau à sa place en serrant un peu plus l'appareil, pour que ce déplacement ne se reproduise plus. On a parfois signalé de la gêne dans la marche alors que les tendons avaient depuis longtemps repris leur position ; mais ne faut-il pas, dans ces cas, plutôt accuser les entorses du pied concomitantes, et dont la luxation a détourné l'attention? Il est un point sur lequel on n'a pas insisté et qui est important au point de vue du pronostic. Le tendon déplacé fait-il suite au muscle en grande partie intact, ou le tendon est-il séparé de ses attaches musculaires? 11 serait facile de s'en assurer en forçant, après la réduction, le malade à contracter ces muscles pour résister à un mouvement de pression sur la saillie sousmétatarsienne (long péronier) ou à un mouvement d'adduction. La difficulté de la réduction, surtout du maintien de la réduction, la gène de la marche et même théoriquement une tendance à la déviation du pied en dedans, s'expliqueraient facilement dans un certain nombre de cas, s'il était constaté que le muscle avait été rompu. Cette luxation est en somme peu grave par elle-même et les entorses concomitantes entrent pour beaucoup dans la gravité relative de certains cas. Malgré son peu de gravité, il ne faut pas moins traiter cette luxation avec soin.
Traitement. — Pour obtenir la réduction, Demarquay conseillait de fléchir le pied sur la jambe avec la main gauche, tandis que de la droite on refoulait les tendons d'avant en arrière et de dehors en dedans. Jarjavoy préférait et nous préférerions l'extension à la flexion. Cette réduc- i tion est d'ordinaire très-facile. Robert cependant ne put l'obtenir. Il pen- ( sait que l'obstacle à la réduction était dû au renversement de portions de i
PIED. RUPTURE DU TENDON d'aCHILLE.
la gaîne fibreuse dans l'intérieur de la coulisse : c'était possible ; aussi ne voulut-il pas consentir à repousser directement les tendons avec un poinçon, comme le lui conseillait Iluguicr.
Après réduction, le blessé doit être condamné au repos absolu, et le tendon ou les tendons déplacés doivent être assujettis pendant quelques jours dans leur position normale par des compresses graduées ou de l'ouate, le tout maintenu par des tours débande étroitement serrés. Puis, au bout de quelques jours, lorsque le gonflement a cessé, le premier appareil sera remplacé par un bandage inamovible. Celui-ci, employé dès le début, assurerait moins bien la réduction, et le chirurgien pourrait être exposé à la levée de l'appareil, à voir les tendons fixés dans une position vicieuse. Après 20 à 50 jours de repos, du massage, des bains, des mouvements progressifs d'extension, de flexion, d'adduction rendront au pied sa mobilité.
2° Les autres tendons du cou-de-pied et surtout ceux du jambier postérieur (Ch. Martins) et du jambier antérieur pouvant encore se luxer. Celte luxation se reconnaîtrait aisément à la présence du tendon dans sa position anormale.
Rui'TUEE DU TENDON d'Achille. — La rupturc du tendon d'Achille n'est pas très-rare. On l'observe le plus souvent à la suite d'une chute sur les pieds, ceux-ci étant étendus. Le tendon se trouve alors sollicité par deux forces, l'une représentée par le poids du corps qui tend à fléchir le pied, l'autre représentée par le muscle qui résiste. La rupture peut aussi avoir lieu par le fait d'une contraction musculaire énergique, le pied étant fixé sur le sol.
La rupture du tendon d'Achille est facile à reconnaître. Au moment de Vaccident, le blessé et même les assistants entendent un bruit comparable à celui d'un coup de fouet, à celui d'une noix qu'on écrase (Regnault). Suivant les uns, le blessé ressentirait en même temps une douleur vive, subite; suivant les autres, il n'en ressentirait aucune. Il lui semble que le sol se dérobe à ses pieds, et il tombe. Si, après sa chute, il veut marcher, il ne peut le faire qu'en s'appuyant sur la jambe saine. Le signe pathognomonique de cette rupture consiste dans Vécartement ■des deux extrémités du tendon]et dans l'enfoncement qui en résulte. Cet enfoncement, assez profond pour permettre de loger un à deux doigts, diminue ou disparaît dans l'extension du pied sur la jambe et augmente dans la flexion. Les deux extrémités du tendon sont mobiles dans le sens transversal. L'ecchymose et la tuméfaction sont toujours modérées.
La rupture correspond habituellement au point le plus rétréci du tendon, c'est-à-dire à 4 ou 5 centimètres au-dessus du calcanéum. Cependant on a observé cette rupture à la partie moyenne du tendon (Richet). On ne pourrait guère confondre avec la rupture du tendon d'Achille, l'arrachement de la tubérosité postérieuse du calcanéum, bien que les ■deux afléctions se ressemblent par quelques symptômes (Voy. Fractures).
J. L. Petit admettait que la rupture pouvait être incomplète. Tous les
riED. RUPTURE rtU TENDON d'aCIIILLE.
auteurs classiques qui l'ont suivi croient la rupture toujours complète. Dclaurière pense que le tendon du plantaire grêle peut se rompre isolément. On reconnaîtrait cette rupture à un écartement moins accusé (Boyer), correspondant aubord interne du tendon, et à la persistance de la plus grande portion de ce même tendon.
Autrefois on considérait les ruptures comme fort graves. Elles le sont en réalité très-peu, et cela ordinairement. Le plus souvent la continuité du tendon se rétablit, et les mouvements d'extension s'exécutent comme auparavant.
Traitement. — Contrairement à l'opinion de quelques chirurgiens (Pibrac, Dupouy, Gautier) qui pensaient qu'on pouvait se contenter, aussi bien dans les plaies du tendon d'Achille que dans les ruptures simples, d'immobiliser le pied dans la position intermédiaire entre la flexion et l'extension, on s'attache généralement, depuis J. Louis Petit, non-seulement à assurer l'immobilité du pied et même celle des autres segments du membre inférieur dans une position qui relâche les jumeaux, mais encore à mettre en contact les deux bouts du tendon divisé. J. L. Petit se servit tout d'abord d'une longue compresse placée longitudinalement derrière le pied et la jambe, assujettie par des circulaires, et dont il repliait ensuite les deux bouts pour les fixer avec un point d'aiguille. Ce bandage exerçant une pression peu méthodique, enfonçant les bouts déviés, n'assurant pas la flexion de la jambe sur la cuisse qui relâche les jumeaux, fut remplacé par un appareil qui depuis servit souvent de modèle. 11 était constitué par deux gouttières en cuir matelassées embrassant, d'une part, la face postérieure de la cuisse, d'autre part, la face postérieure do la jambe. Le pied était chaussé d'une pantoufle de cuir réunie à l'attelle jambière. L'extension du pied sur la jambe et de la jambe sur | la cuisse se faisait par l intermédiaire d'une courroie fixée, d'une part, à la pantoufle et, d'autre part, à la gouttière de la cuisse. Monro remplaça la pantoufle de cuir par un chausson de toile ouvert à son extrémité antérieure pour laisser passer les orteils, bonne précaution ; mais il prenait, exclusivement à tort, point d'appui sur la jambe. Duchanoy remplaça la demi-guêtre par une bande. Il fixa le lacs extenseur sur la cuisse et, comme Gautier, ajouta des compresses graduées sur les côtés du tendon pour prévenir les déplacements latéraux. Le lacs extenseur, dans l'appareil de Ravaton, prend point d'appui à une jarretière bouclée lâchement au-dessus du genou.
Dcsault et Schneider maintenaient l'extension du pied par une attelle antérieure. Boyer employait le bandage unissant des plaies en travers. Dupuylren, pour les blessés qui ne pouvaient garder le repos, utilisait une jambe de bois munie d'une gouttière horizontale sur laquelle re- j posait la jambe. Une courroie descendait de la ceinture se fixer à la pantoufle de Petit. Cet appareil devait être bien incomn^ode et peu efficace.
Nélaton conseille de placer le pied dans une position convenable et de l'y maintenir par un bandage amidonné ou dextriné. Une gouttière en fil de fer matelassée, coudée au niveau du genou et à palette plantaire
PIED. FRACTURES. F. DE l'aSTRAGALE.
inclinée en avant, le plan incliné, les bandages amidonnés ou plâtrés (Nélaton, Tillaux) appliqués sur le pied et la jambe maintenus dans une position convenable, peuvent être utilisés. On aura soin de combler sulfisammentavec de l'ouate les dépressions postéro-latérales du cou-de-pied pour éviter les déplacements latéraux. Sans faire grands frais d'imagination, il serait facile d'inventer encore nombre d'appareils ou de bandages pour réaliser les principes du traitement. On utilisera ce qu'on aura sous la main, en se rappelant qu'il faut : 1" immobiliser le pied dans l'extension, 2" maintenir la jambe flécbie sur la cuisse pour relâcber les muscles jumeaux. On ne songe plus aujourd'hui à lutter par des circulaires de bandes contre la contraction des muscles. Il est prudent, quel que soit l'appareil employé, de ne pas laisser les malades se servir de leur pied avant deux et trois mois.
Nous n'avons pas trouvé d'observations de rupture d'autres tendons du cou- de-pied.
Fractures. — Fractures de l'astragale. — Les fractures de l'astragale sont ordinairement produites par des chutes sur les pieds. La direction du trait de fracture est des plus variables. Tantôt il s'étend d'avant en arrière, divisant l'astragale en deux moitiés latérales, la tète de l'os étant d'un autre côté séparée de son corps par une fracture transversale. Parfois le trait de fracture, transversal et correspondant ou non au col de l'os, sépare l'astragale en deux moitiés, l'une antérieure, l'autre postérieure (Malgaigne). D'autres fois, le trait de fracture, horizontal, divise l'astragale en doux moitiés, l'une supérieure tenant aux os delà jambe, l'autre inférieure unie au calcanéum (Rumsey). Dans certains cas, l'apophyse postérieure seule est rompue. Enfin, l'os peut être réduit i en nombreux fragments.
Quelle que soit la variété de fracture, les fragments peuvent être restés en place ou s'être déplacés. Ce déplacement est fréquent, et lorsqu'il existe, on ne tient pas compte de la fracture et on considère le cas comme celui d'une luxation partielle de l'astragale (Voy. Luxations). Ces fractures peuvent exister seules; mais il n'est point rare de constater en même temps des fractures d'autres os du tarse et en particulier du calcanéum, ou des entorses graves du pied.
Lorsqu'il n'y a point de déplacement, la fracture est souvent méconnue à cause du gonflement énorme qui recouvre l'articulation. Rognetta dit avoir eu deux fois l'occasion d'observer la fracture sans déplacement ni lésion des parties molles, et avoir pu établir son diagnostic en se basant I sur la sensation particulière qu'il éprouva en pressant sur le lieu de la I fracture. La sensation perçue était, dit-il, semblable à celle qu'on éprouve I en palpant un sac rempli de noix. Ce signe ne pourrait être constaté j qu'autant que l'astragale aurait été divisé en nombreux fragments.
Lorsque les fragments sont en place, le traitement consiste à immobiliser le pied et à combattre les accidents inflammatoires. Nous verrons, à j propos des luxations, quelle est la conduite à tenir lorsque les fragments osseux sont déplacés.
Fractures du calcanéum. — Autrefois on croyait toutes les fractures ■du calcanéum amenées par la contraction énergique des gastro-cnémicns {fractures par arrachement) . Malgaigne, en 1843, décrivit avec soin la fracture par écrasement. Les fractures du calcanéum sont assez rares, puisque, sur 1529 fractures traitées dans les hôpitaux de Paris pendant l'année 18(35, on n'en a relevé que deux cas (Polaillon).
On en distingue deux variétés : la fracture par arrachement eiXdi fracture par écrasement.
1" La fracture par arrachement, connue aussi sous le nom de fracture simple, est exceptionnelle. Elle n'est connue que par quelques observations, dont quelques-unes encore sont contestables, (Garengcot, J.-L. Petit, Desault, Bottentuit, Assalini, Lisfranc , Custance, Burggraeve). Anningson a publié tout récemment (1878) un bel exemple de cette variété de fracture.
Tantôt la fracture a été produite dans un faux pas; tantôt dans une chute sur la pointe des pieds. Dans ce dernier cas, on peut ainsi s'expliquer son mécanisme. Dans cette chute, il tend à se produire, sous l'influence du poids du corps, un mouvement de bascule en vertu duquel la partie postérieure du calcanéum se porte de haut en bas pour venir se rapprocher du sol. Si le pied est maintenu en extension par l'énergique ■contraction des gastro-cnémiens, la partie postérieure du calcanéum se trouve sollicitée en sens opposé par deux forces inégales, dont la plus puissante est toujours, en somme, celle représentée par le poids du corps. Que le tendon d'Achille continue à résister, c'est la partie osseuse sur laquelle il prend insertion qui cède.
Le trait de fracture vertical se Irouve en arrière de la facette postérieure de l'astragale.
Symptômes. Le talon est le siège d'une douleur vive, exagérée par la pression, les mouvements. La marche est impossible. Le pied est dans la flexion. Lorsque le blessé veut exécuter des mouvements d'extension, le plus souvent il ne peut y parvenir (Polaillon). Le fragment postérieur est attiré par le tendon d'Achille à une hauteur variable, qui, chez le blessé de Custance, atteignait près de treize centimètres. Cet écartement des deux fragments diminue avec l'extension du pied, augmente avec la flexion. Si on a soin de mettre par la tlexion de la jambe sur la cuisse et l'extension du pied le triceps sural dans le relâchement, les deux fragments se rapprochent et on peut percevoir de la crépitation.
Diagnostic. — 11 n'offre pas ordinairement de difficultés. Il repose sur V écartement des fragments, la mobilité du fragment postérieur et la douleur locale. Les complications sont rares et le pronostic peu grave, i Après la guérison, même lorsque la coaptation exacte des fragments n'a pu être obtenue, la marche ne demeure pas notablement gênée. ' Traitement. — Il repose sur deux indications : réduire la fracture et la maintenir réduite.
L'extension du pied sur la jambe et la flexion de la jambe sur la cuisse, qui amènent le relâchement dee gastrocnémiens , enfin une traction di-
recte, permettent d'obtenir la réduction. S'il était impossible de l'obtenir complètement, mieux vaudrait se contenter de diminuer la difformité que de sectionner le tendon d'Achille comme cela a été proposé.
Pour maintenir la réduction, on placera le membre dans la position qui a permis la coaptation des fragments et on l'y fixera. Thillaye attachait au talon d'un chausson de cuir ou de laine un ruban solide qui venait se boucler à la partie postérieure d'une jarretière placée au-dessus du genou. Malgaigne recommandait de tenir la jambe fortement fléchie sur la cuisse à l'aide d'une cravate passée sous la plante dn pied, croisée sur le cou-de-pied et qui, après avoir longé les faces latérales de la jambe et de la cuisse, se nouait sur la surface antérieure de la cuisse. 11 recommandait d'exercer ensuite une pression directe sous le fragment au moyen d'une bandelette de diachylon croisée sur la face plantaire, puis sur la face dorsale du pied. Il conseillait enfin de faire reposer le membre sur la face ■externe. Polaillon conseille l'emploi de la bandelette de diachylon de Malgaigne ou l'usage des appareils plâtrés , silicates. La bande de Malgaigne fléchit bien la jambe sur la cuisse, mais elle étend le pied, ce qui est mauvais. Pour qu'elle fléchisse le pied, il faudrait d'abord l'appliquer sur sa face dorsale, la croiser ensuite sous la plante, puis en mener obliquement en arrière les deux chefs sur les faces latérales du calcanéum. Tous les appareils imaginés pour le traitement de la rupture du tendon d'Achille pourraient être utilisés dans les cas de fracture du calcanéum par arrachement.
2° Les fractures par écrasement sont plus communes et plus graves que les fractures simples. Bien connues depuis le mémoire de Malgaigne, elles reconnaissent pour cause ordinaire les chutes d'un lieu élevé sur le talon ou un choc direct.
La disposition des fragments ne présente rien de constant. Parfois le trait de la fracture se dirige verticalement d'avant en arrière, fendant l'os dans toute sa longueur et le déplacement est inappréciable (Polaillon).
D'après Legouest, ce serait toujours par cette fente antéro-postérieure que débuterait la fracture. Cette fente résulterait d'une pression exagérée exercée par le rebord antérieur de la grande facette articulaire de l'astragale sur la face supérieure du calcanéum, en avant de ses surfaces articulaires. Ordinairement le calcanéum est divisé en plusieurs fragments par des traits de fracture horizontaux et verticaux et son diamètre transversal est augmenté, pendant que son diamètre vertical est au contraire diminué. Les désordres, dans ce cas, sont toujours plus accusés à la partie antérieure de l'os. Enfin, les dégâts peuvent être tels que le calcanéum est réduit en bouillie osseuse.
Symptômes. — Le blessé accuse ordinairement une vive douleur au talon, douleur rendant impossible la station et la marche. Cependant on a vu des blessés marcher un peu après l'accident, mais en boitant (Malgaigne). Les régions latérales du cou-de-pied, surtout au-dessous des malléoles, et une partie du dos et de la plantedu pied sont rapidement le siège d'une tuméfaction considérable. Le talon et la région du tendon d'Achille
en sont exempts. Ce gonflement, dit Malgaigne, masque si bien l'état des parties qu'un oeil peu exercé croirait le pied hors de cause; et il est tellement marqué sur les malléoles, et surtout vers la malléole interne, qu'il attire presque invinciblemei:t l'attention de ce côté. On constate que ce gonflement est mou, dépressible sur le dos du pied, et qu'au-dessous de la malléole interne il repose sur une saillie osseuse anormale, formée par la petite apophyse du calcanéum. Au bout de quelques jours, une large ecchymose correspond au cou-de-()ied, surtout aux dépressions sous-malléolaires et s'étend bientôt jusqu'au tiers inférieur de la jambe.
L élargissement du calcanéum, appréciable surtout au toucher, et faffaissement de la voûte du pied constituent les deux déformations caractéristiques de celte fracture. L'affaissement de la voûte plantaire peut se constater non-seulement par la vue et le toucher, mais parla mensuration. Béringuier mesurant comparativement du côté de la fracture et du côté sain l'intervalle qui sépare la pointe de la malléole externe de la partie déclive du talon, a trouvé du côté blessé un raccourcissement d'un centimètre. A ces symptômes, ajoutons une douleur vive constamment accusée par le blessé lorsqu'on presse sur les faces latérales de Vos , rallongement ou le raccourccissement du calcanéum qui ont été parfois constatés, La mobilité et la crépitation manquent souvent, et on devra éviter de les rechercher.
Le diagnostic^ en somme, est basé sur trois symptômes principaux : une vive douleur à la pression au niveau du calcanéum^ V affaissement de la voûte plantaire, V élargissement de Vos.
La fracture du calcanéum a donné assez souvent lieu à des erreurs de diagnostic. On l'a confondue avec une contusion du talon, une entorse, une fracture du péroné (Malgaigne, Voillemier, A. Bonnet), une fracture du péroné et de l'astragale (Foucher). La constatation des signes principaux de la fracture du calcanéum, l'absence de ceux qui permettent de reconnaître la fracture du péroné, l'intégrité des mouvements de l'article tibiotarsien, enfin l'absence de crépilation et de douleurs accusées par le malade, alors qu'on presse directement au niveau de la tète de l'astragale, permettront de poser un diagnostic exact. Après avoir reconnu la fracture du calcanéum, on devra explorer d'une façon méthodique et prudente les articulations tarsiennes, tarso-métatarsiennes, qui habituellement ont subi à un haut degré l'influence du traumatisme. Il en était ainsi dans les cinq cas que nous avons pu observer.
Le pronostic de la fracture du calcanéum par écrasement est grave, en raison de la fréquence des complications, des accidents qui peuvent survenir pendant le traitement et de la gène ultérieure de la marche.
La plus grave des complications immédiates et la plus constante est la commotion cérébrale, qui parfois a été assez intense pour entraîner une mort rapide. Des plaies faisant ou non communiquer le siège de la fracture avec l'air extérieur, d'autres fractures des os du membre inférieur (fémur, péroné, astragale), des entorses graves du pied, peuvent venir encore ajouter à la gravité de la lésion du calcanéum. La suppuration du
