PIED. FRACTURES DU TARSE, DU MÉTATARSE

foyer de la fracture est un accident qu'on a constaté, mais très rarement.

La consolidation est lente à se faire. Elle réclame deux mois de repos et même plus, et souvent, après la guérison, la marche est gênée pendant un temps très-long, sinon pour toujours. Ces troubles persistants de la marche s'expliquent par l'affaissement delà voûte plantaire ; la raideur de l'articulation tibio-tarsienne; les modifications anatomiques des articulations sous-astragaliennes entraînant la perte à peu près complète des mouvements de latéralité du pied, peut-être aussi par celles des synoviales tendineuses qui sont directement appliquées sur le calcanéum , enfin par les lésions des petites articulations du pied.

Traitement. Les auteurs s'accordent pour recommander, dans les fractures du calcanéum par écrasement de ne pas faire des tentatives de réduction. Elles ne pourraient qu'être douloureuses, souvent inefficaces en raison de l'engrènement des fragments, et dangereuses en ce sens qu'elles pourraient compléter en certains points des fractures incomplètes, séparer des fragments osseux, en coaptation, et prédisposer le blessé au développement d'accidents inflammatoires.

Immobiliser le pied dans un appareil qui permette de le surveiller pendant les premier jours , puis remplacer cet appareil provisoire par un bandage inamovible, avec lequel le blessé pourra se lever et marcher en se servant de béquilles, telles sont les premières indications à remplir; puis, quand la consolidation sera obtenue, vers le quarante-cinquième jour (Malgaigne), on luttera contre la raideur des articulations du pied au moyen de massages, de mouvements provoqués et progressifs, unis aux bains et aux douches. Ce n'est, d'après Malgaigne, qu'à partir du deuxième mois qu'on doit permettre au blessé d'appuyer le pied sur le sol. Une chaussure à talon élevé, lorsque la marche sera possible, suffira pour remédier à l'affaissement du talon.

Bonnet, Legouest et Abel ont appelé l'attention sur la fréquence de la fracture de la petite apophyse du calcanéum dans les entorses graves du cou-de-pied. Des douleurs localisées à la pression sur la partie la plus élevée de la voûte calcanéenne, ultérieurement de l'empâtement sousmalléolaire (Legouest) et de la gêne prolongée des mouvements de flexion des orteils, tels seraient les signes de cette fracture, qu'on ne peut considérer que comme une complication des entorses graves du cou-de-pied.

Fractures des autres os du tarse. — Ces fractures ne sont pas trèsrares; mais, d'une part, elles existent très-exceptionnellement seules, d'autre part, elles sont le plus souvent compliquées d'attrition considérable des parties molles , de plaies. Ce sont là probablement les raisons pour lesquelles elles n'ont pas été jusqu'ici décrites à part dans nos livres classiques.

Fractures simples du métatarse. — Les fractures du métatarse sont rares au dire de Malgaigne, qui n'en aurait, pendant dix ans, rencontré que trois à quatre cas. Pour notre part, nous en avons observé, en peu de temps, quelques-unes dans les hôpitaux de Paris ; aussi ci'oyons-nous qu'elles sont moins rares que ne le pensait Malgaigne.

PIED. FRACTURES DU MÉTATAr.SE.

Les fractures simples reconnaissent ordinairement pour causes des chocs directs (chutes de corps pesants, pressions exercées par un étrier, par une roue de voiture). D'autres l'ois, et ce mécanisme n'est pas trèsrare, elles résultent d'une chute de haut sur les pieds. Nous verrons, à propos des luxations du métatarse et de celles du premier orteil, que ces luxations peuvent se compliquer d'une fracture métatarsienne.

La fracture correspond habituellement à la partie moyenne de la diaphyse, mais on peut la rencontrer à toutes les hauteurs des os. Elle peut être transversale, dentée, comminutive. Elle est le plus souvent oblique en avant. Lorsque la fracture est comminutive, les fragments sont relativement étendus et taillés en biseau.

Diagnostic. On reconnaît la lésion à la douleur locale, au déplacement, à la mobilité anormale, à la crépitation.

La simple pression du doigt sur le lieu présumé de la fracture, les mouvements actifs ou passifs de l'orteil , une pression modérée exercée de bas en haut au niveau de la tète métatarsienne, réveillent de la douleur. Ces manœuvres, qui doivent être toujours faites avec prudence, permettent également de reconnaître la mobilité anormale et la crépitation.

Le déplacement est très-souvent nul, ou peu marqué, les interosseux, la solidité des liens qui maintiennent les os à leur partie supérieure et à leur partie inférieure, mettant le plus ordinairement obstacle à ce déplacement. D'autres lois les fragments inférieurs font une légère saillie sur le dos du pied ; mais ils peuvent aussi être déprimés vers la plante, comme l'a constaté Malgaigne chez un blessé sur le pied duquel était passé une roue de voiture.

Le diagnostic de ces fractures ne présente ordinairement pas de difficultés. Si une exploration rapide et incomplète n'avait pas permis de constater la fracture les premiers jours, on la reconnaîtrait aisément après la disparition du gonilcment, à la douleur locale persistante et à l'augmentation du volume de l'os, entin, dans certains cas, au déplacement. Il faudrait bien se garder de rechercher alor? la crépitation et la mobilité anormale. On pourrait peut-être confondre la fracture de l'extrémité supérieure d'un métatarsien avec une luxation tarso-métatarsienne. La saillie de l'os fracturé n'est pas si régulière que celle de la surface articulaire ; elle est située au-dessous de l'interligne articulaire, et sa réduction donne lieu au phénomène de la crépitation.

Le pronostic est peu grave si la fracture est simple. La consolidation se fait en trois ou quatre semaines. Les seuls inconvénients signalés provenaient d'une difformité liée à un déplacement irréductible, ou à un cal volumineux (Malgaigne).

» Traitement. Pour la fracture sans déplacement, le repos obtenu au moyen d'un simple bandage inamovible suffit. S'il y avait déplacement, On aurait recours à des appareils analogues à ceux employés pour les fractures du métacarpe. Nous conseillons une gouttière métallique dont la portion pédieuse dépasserait les bords latéraux du pied ; ou bien une

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