VÉNÉRIEN
ORIGIiNES.
l)cis l'apanage exclusif des affections vénériennes. Cela démontré par ce qui précède, abordons actuellement l'étude du phagédénisme vénérien, qui seul va nous occuper dans le cours de cet article.
Phagédénisme vénérien. — Origines. — Les accidents qui constituent le phagédénisme vénérien dérivent exclusivement de deux maladies, à savoir :
1° Le chancre simple ;
2° La syphilis.
Examinons-les successivement dans chacune de ces maladies.
i° Phagédénisme issu du chancre simple. — l. Exlensif de nature, le chancre simple est l'origine d'un certain nombre de cas de phagédénisme, ainsi que nous l'avons établi dans l'article consacré à son histoire {Voy. Chancre simple, t. VU, p. 106 et suiv.). Toutefois il n'aboutit à cette complication que d'une façon assez rare. Il ne faut pas, en effet, tomber dans l'erreur commise par quelques pathologistes, qui appliquent abusivement la dénomination de chancre phagédénique à tout chancre dépassant quelque peu ses limites ordinaires. Un large chancre, un « grand chancre », n'est pas l'équivalent d'un chancre phagédénique, pas plus qu'une pneumonie étendue n'est l'analogue d'une pneumonie maligne. Un chancre simple (comme toute autre lésion d'ailleurs) peut prendre de notables dimensions, s'étaler sur de larges surfaces et se creuser proportionnellement, sans revêtir pour cela le caractère phagédénique. Sans doute la limite est délicate, difficile à préciser entre le « grand chancre » et le chancre phagédénique proprement dit. Où s'arrête l'un, où commence l'autre, il serait impossible de le définir d'une façon absolument précise et satisfaisante. Toutefois le premier n'a, relaiivement, qu'une étendue bornée, qu'une évolution boi^née ; il est dépourvu de ce caractère rapiiiement ou chroniquement extensif, rebelle, malin, qui constitue le phagédénisme ; il n'en a pas non plus la longévité souvent considérable, parfois iniléfinie, etc.... Eh bien, ainsi compris, le chancre simple phagédénique est, je le répète, assez rare. Je n'en trouve dans mes notes que 44 exemples en 22 ans d'observation.
ÏL Ce n'est pas seulement le chancre simple de contagion qui est susceptible d'être envahi p.ir le phagédénisme. Le chancre simple artificiel, c'est-à-dire le chancre d'inoculation, eft également exposé au même accident. De nombreux et regrettables exemples, déjà contenus dans la science, pourraient être rappelés à ce propos. Pour ma part, j'ai déjà vu trois inoculations (dont je n'étais pas l'auteur, j'éprouve le besoin de le dire) dégénérer en ulcérations phagédéniques très-étendues, dont l'une fut extraordinaireinent rebeile. Boeck raconte « qu'il eut le malheur de voir « se déclarer un phagédénisme violent après une inoculation diagnos- « tique pratiquée sur la cuisse, au point que la vie du malade fut « menacée; il fallut l'emploi répété et énergique du fer rouge pour triom- « pher du phagédénisme. » Berger relate dans sa thèse inaugurale l'his toire d'un chancre d'inoculation qui devint serpigineux et parcourut un trajet de « plus d'un mètre de développement ».
PHAGÉDÉNISME. — origines.
111. Une lésion dérivée du chancre simple, le bubon chancreux, sert parfois d'origine et de point de départ au phagédénisme. Rien d'étonnant à cela, car le bubon chancreux n'étant rien autre, comme chacun le sait, qu'un chancre simple ganglionnaire, est appelé et exposé par cela même à reproduire tous les accidents, toutes les complications dont est susceptible le chancre simple.
Je suis même autorisé à dire que le chancre ganglionnaire ou bubon chancreux est plus enclin au phagédénisme que le chancre de surface, le chancre tégumentaire. Je l'ai vu, en effet, plus souvent que ce dernier (proportion gardée, bien entendu) tendre à affecter une allure menaçante, extensive ou térébrante, phagédénique en un mot. C'est là une remarque qui ressort de mon expérience personnelle et sur laquelle j'appelle l'attention de mes confrères.
Immédiatement j'ajouterai que ce phagédénisme d'origine ganglionnaire est particulièrement redoutable, terrible même quelquefois. C'est lui, d'abord, qui projette sur la cuisse et l'abdomen des ulcérations serpigineuses susceptibles d'une extension considérable. C'est lui, en second lieu, qui crée ces ulcérations térébrantes de l'aine qui détruisent en profondeur, qui rongent le tissu cellulaire et les aponévroses, qui dissèquent les muscles, qui dénudent les nerfs et les vaisseaux, jusqu'à mettre à nu l'artère fémorale qu'on voit battre dans le fond de la plaie. Nonseulement alors il détermine des pertes de substance irréparables, nonseulement il expose les malades à des accidents immédiats de la plus haute gravité, mais de plus il devient ou peut devenir l'origine de suppurations excessives qui se prolongent, qui s'éternisent, qui plus d'une fois ont abouti au marasme et à la mort.
Le plus effroyable exemple de phagédénisme que j'aie rencontré jusqu'à ce jour reconnaissait pour origine un chancre ganglionnaire. Un malade, que j'observai pour la première fois dans le service de Ricord, en 1856, avait contracté, sept ans auparavant, un chancre de la verge, chancre simple qui se cicatrisa sans accidents, mais se compliqua d'un bubon aigu. Ce bubon s'abcéda, s'ouviùt et suppura plusieurs mois, sans présenter tout d'abord rien de bien menaçant. Mais, plus tard, l'ulcération inguinale commença sourdement à s'étendre et prit bientôt le caractère du phagédénisme serpigineux. Dès lors, en dépit de tous les traitements, malgré l'intervention de l'art la plus énergiquement répressive , cette ulcération ne cessa de progresser ; elle envahit toute la région de l'aine, contourna le flanc, remonta vers les lombes et dépouilla toute la fesse; puis, toujours rebelle, redescendit sur la cuisse, dont elle laboura les faces postérieure et externe dans toute la longueur du membre, parvint jusqu'au genou, le dépassa et s'étala finalement à ce niveau sur une énorme surface. Tout fut mis en œuvre contre cette horrible plaie, tout échoua. Le malade quitta l'hôpital non guéri et désespéré. Plusieurs années après, je rencontrai ce malheureux dans les rues de Paris, pàle, alfaibli, se traînant avec peine ; il me raconta qu'il avait été soumis sans succès à divers traitements et que son ulcération persistait toujours. De
IMJAGÉDÉNISME. — origines.
plus, la jambe s'était coudée sur la cuisse à angle droit par la rétraction des cicatrices de la face postérieure du membre. La maladie datait, à cette époque, de plus de quatorze ans !
2" Phagc'dénisme issu de la syphilis. — 11 est dans la syphilis deux ordres de lésions qui, avec un degré très-inégal de fréquence, sont susceptibles d'aboutir au phagéilénisme, à savoir :
Le chancre, accident originel de la dia thèse ;
Les lésions consécutives de forme ulcéreuse.
I. Pour le chancre, il ne subit que d'une façon rare la déviation phagédénique. C'est Là un fait bien connu depuis les leçons de Ricord. On a même exagéré et dénaturé à cet égard les opinions de cet illustre maître, en lui faisant dire ce qu'il n'a jamais dit et ce qu'il m'a prié de démentir une fois de plus ici , à savoir : « que le chancre de la syphilis ne devient jamais phagédénique » , ou bien encore « qu'un chancre phagédénique n'est jamais suivi d'accidents de vérole constitutionnelle ». Cette double proposition contient une erreur grave, une véritable offense à l'observation clinique. La vérité, l'exacte vérité, est dans les termes et la mesure où s'est tenu Ricord en professant, d'une part, que le chancre syphilitique n'e>t envahi par le phagédénisme que d'une façon rare, presque exceptionnelle (surtout relativement au chancre sim[)le) ; et, d'autre part, que le phagédénisme ne constitue pas une préservation contre les accidents constitutionnels ultérieurs, alors qu'il vient s'enter sur un chancre de nature syphilitique. « On a fait du phagédénisme — bien à tort, il est vrai — une sorte d'immunité contre la vérole. C'est une croyance généralement acceptée qu'un chancre devenu phagédénique n'infecte pas l'économie, comme si toute la virulence de la maladie s'épuisait sur le siège même de l'accident. Mais hélas ! les conséquences locales du phagédénisme ne sont pas une préservation contre la diathèse, lorsque l'accident originel est de nature inf3ctieuse. On n'achète pas l'immunité au prix même de la plus épouvantable destruction, si l'ulcère destructeur porte Bn lui le germe de la vérole, etc. » [Leçons sur le chancre, 2" édition, p. 150).
S'il fallait citer ici des observations particulières pour démontrer qu'un :hancre syphilitique peut être envahi par le phagédénisme, je n'aurais en rèrité que l'embarras du choix. En ce moment même, je donne mes soins i un malade affecté d'accidents secondaires consécutivement à un chancre -]ui a détruit partiellement et crénelé le gland d'une façon des plus Dizarres. L'année dernière, j'ai montré à la Société des hôpitaux une jeune emme qui, infectée par un nourrisson syphilitique, portait aux seins leux chancres extrêmement larges, extrêmement creux, phagédéniques lans toute l'acception du mot. (V. pièce, n° 156, musée de l'hôpital >aint-Louis, collection particulière.)
IL Mais si le phagédénisme est une complication rare pour le chancre, 1 devient, au contraire, pour les lésions d'une période plus avancée un iccident qui se rencontre avec une véritable fréquence. Ce sont, à coup ûr, ces lésions d'une étape plus ou moins tardive qui fourniBsent au
PHAGÉDÉNISME. — origines.
phagédénisme ses origines les plus communes, ainsi, du reste, que nous l'établirons numériquement dans un chapitre qui va suivre.
En quoi consistent ces lésions? Ce sont tous accidents ulcéreux de la période tertiaire, tous accidents tertiaires de forme anatomique, si ce n'est d'âge. Et, eu effet, les formes superficielles, bénignes, de la période secondaire échappent aux complications phagédéniques. A-t-ou jamais ouï parler, par exemple, d'une plaque muqueuse (j'entends une ■véritable plaque muqueuse) envahie par le phagédénisme"? 11 n'est que les lésions plus profondes, relevant d'une modalité anatomique dilférente, qui soient susceptibles d'aboutir à une dégénérescence de ce genre. Or ces lésions, comme on le sait, appartiennent presque invariablement à la période tertiaire de la maladie. Telle est la règle. Une seule exception déroge à la loi, et elle est relative aux cas de syphilis galopante ou syphilis maligne précoce, laquelle précisément a pour caractère de réaliser dans un stade jeune de la diathèse les accidents' d'une période bien plus avancée.
Somme toute, quelles lésions aboutissent à ce qu'on peut appeler le phagédénisme tertiaire ? Ce sont :
1" des accidents primitivement ulcéreux, ulcéreux d'emblée, décrits sous les noms de syphilides ulcéreuses, ecthyma, rupia, etc. ;
2" des productions néoplasiques, qui, primitivement solides (tubercules, gommes), sont destinées à s'ulcérer dans un stade d'évolution ultérieur.
Ces diverses lésions affectent des localisations très-variées.
D'abord, elles se divisent tout naturellement en deux groupes, suivant qu'elles affectent la peau ou les muqueuses.
Celles qui siègent à la peau peuvent se rencontrer sur toute l'élendue des (éguments extérieurs. Mais elles ont certaines localisations préférées, intéressantes à connaître, telles que les suivantes : le visage, et surtout, par-dessus tout, le nez ; — les membi'es inférieurs ; — la région dorsale ; — les organes génitaux. — Il est bien plus rare qu'elles occupent les extrémités des membres. J"ai eu l'occasion cependant d'observer quelques cas de phagédénisme ayant détruit partiellement ou totalement un ou plusieurs doigts, un ou plusieurs orteils. Dans l'un de ces cas, que j'ai présenté récemment à l'Académie, trois orteils avaient été complètement détruits par une lésion de ce genre. (V. pièce n° 152, musée de l'hôpjtal Saint-Louis, collection particulière.)
Pour les muqueuses, il est un siège qu'affecte le phagédénisme tertiaire avec une prédilection aussi marquée que diflicilement explicable : c'est l'isthme guttural, avec le voile palatin. — Vient en seconde ligne le pharynx, surtout dans sa moitié supérieure. — Au troisième rang se placent les ulcérations de la pituilaire, origines habituelles de l'ozène et des nécroses intra-nasales. Peut-être même sont-elles plus fréquentes que nous ne sommes autorisés à le dire , car bien souvent elles passent inaperçAies dans les premiers temps de leur développement et ne se présentent à nous que sous forme de lésions osseuses , lesquelles n'en sont en réalité que des épiphénomènes, des conséquences ultérieures. — En quatrième ligne, citons ies syphilides ulcéreuses génitales. — Bien plus
PHAGÉDÉNISME. — oRiGiiSEs.
rares sont les lésions phagédéniques de la langue, du larynx, de l'anus, des paupières, de l'urèthre, etc.
Ajoutons enfin que certaines lésions profondes, en venant s'ouvrir et former leur ulcération au dehors, servent parfois de point de départ à des phagédénismes téguinentaires. Tel est le cas des gommes sous-cutnnées ou sous-muqueuses, dos gommes de là langue,. de certaines périostoses gommeiises, etc.
Fréquence relative des divers phagédéiNismes d'origine vénéiuenne. — Un fait d'une haute importance se présente à établir ici. C'est que, des divers phagédénismes vénériens, le plus fréquent, et le plus fréquent de beaucoup, est constitué par le phagédénisme tertiaiie.
Ce fait ressort très-évidemment de la statistique suivante. Je trouve dans mes notes 137 cas de phagédénismes vénériens. Or, ces cas, qui ont été recueillis (cela est utile à spécifier) sans aucune idée préconçue, tels que le hasard de la cliiiiqtie me les a présentés, se répartissent ainsi :
Cas (le pliasédéiiismc issu de chnncre simple, . Cas de phngédénisme issu de chancre sypliililicjue Cas de phagédénisme tertiaire
De sorte que le phagédénisme tertiaire serait, à lui seul, plus commun en pratique que les deux autres phagédénismes vénériens (issus du cîiaii- €re simple et du chancre syphilitique).
Il est manifeste que la prO[)ortion précédente ost sujette à varier, au moins dans de certaines limites, suivant le milieu où se trouve placé l'observateur. Ainsi, les phagédénismes primitifs doivent être nécessairement plus fréquents dans les hôpitaux exclusivement consacrés au traite- •ment des vénériens, et le phagédénisnte tertiaire doit ctie iniiniment j)lus commun à l'hôpital Saint-Louis. Mais ce qui n'est pas moins digne de remarque, c'est que la proportion sus-indiquée se conserve dans un milieu neutre^ si je puis ainsi parler, tel que la pratique de ville. De cela témoigneront les chiffres que voici :
Sur un total de 51 phagédénismes vénériens observés en ville, je trouve :
21 cas relatifs à des phagédénismes primitifs, c'est-à-dire issus du chancre simple et du chancre syphilitique;
Et 50 cas relatifs à îles -phagédénismes d'ordre tertiaire.
Ces chiffres ont par eux-mêmes une signification telle que tout commenfaire serait superflu. Ils démontrent catégoriquemenL la prédominance numérique du phagédénisme tertiaire sur les deux autres espèces de phagédénismes vénériens ; et c'est là un fait, sinon contesté, du moins assez peu connu, assez en dehors du courant général d'opinions, pour qu'il doive être mentionné ici d'une façon toute spéciale.
De là cette double conséquence :
run cas de phagédénisme vénérien se présentant à l'observation, il y a toujours plus de chances, numériquement, pour (|ue ce phagédénisme •dérive d'une origine tertiaire que d'une source primitive, c'est-à-dire
PHAGÉDÉNISME. — sysiptomatologie.
pour qu'il soit le résultat d'une lésion tertiaire plutôt que d'un accident de contagion (chancre syphilitique ou chancre simple);
1° Un cas de phagédénisme se présentant à l'observation, il sera toujours nécessaire, quelque siège d'ailleurs qu'affecte le phagédénisme, de rechercher s'il ne dérive pas d'une origine tertiaire et non d'une origine primitive. Cettê seconde remarque vise surtout les phagédénismes génitaux, qu'on a toujours tendance, en raison de leur siège, à considérer comme le résultat d'une contagion, c'est-à-dire d'un accident primitif (chancre syphilitique ou chancre simple), alors que bien souvent ils ne sont rien autre qu'une manifestation tertiaire localisée sur les organes génitaux. Je pourrais citer de nombreuses erreurs commises à ce propos. Or ces erreurs auront d'autant plus'^de chances d'être évitées à l'avenir qu'on aura mieux présente à l'esprit la vérité qui précède, à savoir : la fréquence remarquable du phagédénisme tertiaire sur toutes les régions du corps, quelles qu'elles soient, et sur les organes génitaux comme partout ailleurs.
Symptomatologie. — I. Cliniquement, le phagédénisme se l'èsume en ceci : exagération d'un processus ulcératif.
Or l'exagération de ce processus ulcératif peut se faire de différentes façons que \oici :
1" Elle peut se faire, d'abord, en surface. Dans ce cas, l'ulcération prend des dimensions insolites, voire considérables, monstrueuses, comme étendue de surfaces tégumentaires envahies. — Ce premier mode constitue le phagédénisme extensif.
1" L'exagération du processus ulcératif peut se faire en profondeur ; l'ulcération, alors, tend là devenir cavitaire, caverneuse, ou perforante. Elle entame les tissus, les creuse, les excave, les corrade, les détruit de leur surface à leur profondeur, à la façon (qu'on me passe la comparaison) du travail corrosif de certains insectes qui s'enfouissent dans le bois à mesure qu'ils le dévorent. — C'est là le phagédénisme dit térébrant.
5° Enfin, ces deux modalités ulcératives s'associent quelquefois (quoique assez rarement) pour constituer un phagédénisme à la fois extensif et térébrant.
II. Spécifions immédiatement que, sous telle ou telle des formes qui précèdent, le phagédénisme vénérien est susceptible de nombreux degrés ou même, pour mieux dire, de tous les degrés possibles, imaginables. Ainsi, l'on pourrait décrire un phagédénisme limité, circonscrit ou bénin ; — un phagédénisme moyen; — un phagédénisme intense ou grave; — un phagédénisme considérable, voire monstrueux (le mot n'aurait rien d'exagéré).
Il est, en effet, certains cas dans lesquels le phagédénisme se circonscrit à un organe ou à une portion d'organe, comme le gland, l'une des lèvres Yulvaires,une aile du nez, etc. — En d'autres cas, le phagédénisme intéresse toute une région, tout un département cutané (organes génitaux, isthme guttural, fosses nasales, etc.) — Ailleurs, on le voit se déverser sur plusieurs régions successivement, comme par exemple : les organes
PHAGÉDÉMSME. — symptomatologie.
génitaux, les régions inguinale, pubienne, abdominale, crurale ; ou bien, la joue, le front, le cuir chevelu, la nuque, etc. — Enfin, il existe dans la science un certain nombre d'observations nous représentant le phagédénisme sous une forme véritablement épouvantable, monstrueuse (je reprends le mot à dessein), soit comme étendue de surfaces envahies, soit comme intensité de ravages, de délabrements, de mutilations, de destructions.
Tel est le cas précité de ce phagédénisme chancreux qui, parti de l'aine, parcourut pendant 14 ans l'abdomen, les lombes, l'une des fesses et la cuisse correspondante dans toute sa hauteur. — Tel est de même le cas de Berger, relatif à un chancre d'inoculation qui acquit dans son trajet serpigineux plus d'un mètre de développement. — Sur une dame que je traitais en ville et que j'ai eu le bonheur de guérir, une ulcération phagédénique d'ordre tertiaire s'était étendue, dans l'espace de plusieurs années, sur toutes les régions antérieure, externe et postérieure de la cuisse, depuis le niveau du grand trochanter jusqu'au genou; la cuisse, dans toute sa hauteur et dans les deux tiers de sa circonférence, n'était plus qu'une énorme plaie. — J'ai vu deux fois un phagédénisme de même ordre labourer toute l'étendue du dos et se réfléchir de là sur les parties latérales et antérieures du thorax. — Sur un autre de mes malades, le talon était littéralement rongé par une ulcération tertiaire, exactement comme s'il eût été tranché par un coup de hache. — Le phagédénisme, enfin, peut détruire une partie de la face. J'ai assisté, il y a quelques années, aux derniers moments d'un célèbre artiste que tout Paris a applaudi sur l'une de nos grandes scènes. Ce malheureux, victime d'une syphilis toujours négligée, était effrayant à voir, tant il étajt défiguré. D'abord il n'avait |)lus vestige de nez. En second lieu, à peine lui restait-il un lambeau de lèvre supérieure. Au milieu de la face, plus de peau : tout n'était que cicatrices, brides ou ulcères. Pas de traces de palais ni de voile du palais. Le pharynx lui-même n'existait plus qu'à l'état de nappe cicatricielle. Os propres du nez, branches montantes des maxillaires supérieurs, vomer, cornets, ethmoïde, tout cela avait été anéanti, si bien que le nez, la bouche et le pharynx ne formaient plus qu'un antre commun, un cloaque béant. Objet d'épouvante pour tous ceux qui l'approchaient et de dégoût pour ceux même qui l'aimaient le plus, ce malade succomba lentement dans le marasme, plutôt encore éteint par la torture morale qu'épuisé par les souffrances locales ou les désordres organiques. — Et ce n'est pas là encore le maximum d'horreur que puisse atteindre le phagédénisme. Alibert raconte, dans sa Monographie des dermatoses, le cas d'un malade qui avait le corps criblé d'ulcères, « ulcères qui s'étaient tous agrandis à un tel point qu'ils s'étaient réunis, en sorle qu'au lieu de tégument on voyait sur V universalité du corps une vaste croûle suppurante, exhalant une puanteur horrible. De plus, la face n'offrait également qu'un seul masque ulcéreux, au-dessous duquel le pus se rassemblait pour s'échapper ensuite à travers les trous dont il était criblé. » La moitié de la lèvre inférieure était tombée en gangrène et s'était détachée, de sorte
58 PHAGEDEiNIS)lE. — svmi-tomatologie.
que la salive s'écoulait de la bouche. Les voies lacrymales n'existaieut plus, et les larmes coulaient sur le visage. Les os unguis, l'apophyse montante du maxillaire, les os propres du nez, étaient dépouillés et frappés de carie, etc., etc. La diarrhée et les plus cruelles souffrances terminèrent cette effroyable scène.
111. Le phagédénisme vénérien affecte des modalités diverses dans sa marche progressive.
Ainsi, il est des cas où il procède d'une façon tout à fait irrégulière, où il ne semble soumis à aucune loi. On le voit alors se porter capricieusement d'un point sur un autre, prendre une direction, puis l'abandonner, revenir sur ses pas, et modifier en un mot sa marche envahissante, sinon au gré du hasard, tout au moins en vertu de conditions imprévues, latentes, impénétrables.
En d'autres circonstances, inversement, le phagédénisme est soumis à une marche mét]ioili(|ue, presque systématisée. Tel est le cas du phagédénisme dit excentrique, qui procède par rayonnement centrifuge, qui s'étend autour d'un point pris comme centre. Soit, par exemple, un groupe de syphilides tuberculo-ulcéreuses destiné à subir la déviation phagédénique ; l'évolution morbide suit la marche que voici : autour des groupes primitifs naissent et se développent sur une ligne circulaire d'autres nodosités tuberculeuses qui bientôt sont envahies par l'ulcération. En dehors de cette seconde zone, de nouveaux tubercules se forment à. leur tour et s'ulcèrent. Puis une troisième zone se produit en dehors de celleci, et ainsi de suite. De sorte que la lésion totale procède à la façon d'une série de tranchées successives. — 11 est assez rare d'ailleurs, pour entrer dans les détails, que cette progression centrifuge se fa.sse d'une façon absolument et géométriquement circulaire. Bien plus habituellement, elle ne décrit qu'un demi-cercle ou un arc de cercle à rayon plus ou moins étendu.
Dans un troisième mode, le phagédénisme progresse par bandes serpentines. Il constitue sous cette forme des traînées ulcéreuses, régulièrement ou irrégulièrement incurvées, mais toujours rernarquables par l'aspect différent de leurs extrémités opposées. Ainsi, tandis que l'une de ces extrémités (ce qu'on appelle la tête du serpent phagédénique) présente une ulcération vive en voie de progrès, l'autre extrémité, la queue^ offre une surface en voie de cicatrisation. De la sorte, l'ulcération serpenle en détiiiisant par un bout et en se réparant sur le bout ojiposé. « Ce qu'elle perd d'un côté, elle le regagne de l'autre, ou réciproquement; de façon qu'elle peut cheminer sur une étendue de téguments considérable, tout en conservant à peu près la même surface pendant toute sa durée » (Ricord). C'est là le type du phagédénisme serpigineiix, susceptible d'ailleurs de nombreuses variétés secondaires.
IV. — Le phagédénisme extensif, celui qui parcourt de grandes surfaces tégumentaires, est presque toujours un phagédénisme de surface, exclusivement cutané ou muqueux. C'est dire qu'il limite son action destructive aux téguments seuls, sans pénétrer plus avant, sans intéresser le tissu cellulaire cl moins encore les parenchymes sous-jacents. Souvent
PHAGÉDÉNISME. — symi'tomatoi.uoie.
encore, il n'affecte qu'une portion de l'épaisseur de la peau, en respectant les couches plus profondes. C'est là ce que démontrent à la ibis et i^examen direct de la lésion et, après coup, l'état des cicatrices qui sont planes, régulières, sans tractus fibreux, sans brides, etc.
Il est même, à ce propos, une variété spéciale qui mérite d'être décrite sous le nom de phagédéiiisme érosif. Celle-ci, comme son nom l'indique, consiste dans un processus de destruction remarquablement superficielle, qui s'étend sur des portions plus ou moins considérables de téguments, mais qui s'y étend sans faire entamure, si je puis m'exprimer ainsi, en les effleurant, en les excoriant, plutôt qu'en les ulcérant, à proprement parler. C'est de la sorte qu'on voit parfois certains chancres du gland ou des lèvres vulvaires s'établir sur de très-larges surfaces, au point de mériter incontestablement la qualification de chancres phagédéniques, et cependant rester pendant toute leur durée à l'état de simples lésions érosives, desquamatives. (Quelques exemples de ces faits curieux et encore non décrits se trouvent reproduits dans ma coliection particulière, déposée au musée de l'hôpital Saint-Louis). — De même, certaines syphilides, dont la dénomination reste encore à trouver, se propagent quelquefois à des étendues considérables de surfaces tégumentaires , tout en conservant comme expression anatomique une forme simplement érosive, tout au plus excorialive et exulcéieuse. J'ai montré, l'année dernière, à ma clinique, une malade qui présentait une syphilide de ce genre, occupant tout le cuir chevelu, le front, les oreilles, la nuque et une partie du cou; celte syphilide était tellement superficielle qu'on aurait pu la prendre au premier coup d'œil pour un eczéma, et je me demande si, en effet, le nom qui lui conviendrait le mieux ne serait pas celui de sijphilide ecxcinali forme phagddé nique. J'ai encore observé, avec Ricord, un autre fait presque identique sur un jeune étudiant en médecine, qui avail tout le crâne, une portion du visage, l'oreille correspondante et le cou absolument couverts d'une syphilide croûteuse, à marche phagédénique. On aurait pu croire et j'avais ci u tout d'abord que ces croûtes surmontaient îles ulcérations creuses, entamant profondément la peau. 11 n'en était rien. Ce qu'on trouvait au-dessous des croûtes se bornait à une érosion en nappe des téguments, érosion tout à fiiit superficielle, si superficielle même qu'elle ne laissa qu'une cicatrice presque inappréciable après guérison.
Inversement, le phagédénisme qui, au lieu de rayonner en surface, se circonscrit à une étendue minime ou relativement moindre, celui, par exemple, qui reste limité à un organe ou à une région, tend toujours à détruire en profondeur, à devenir térébrant. Citons comme exemple ees phagédénismes si communs des ailes du nez. En général, ils ne manifestent pas tendance à se déverser sur les organes voisins. Mais, en revanche, ils présentent au plus haut degré une qualité destructive, perforante. Si on ne leur oppose en temps opportun une médication énergiquemcnt répressive, presque infailliblement ils dévorent une portion du nez, voire parfois le nez tout entier.
PIIAGÉDÉNISME. —
SYMnOMATOLOGIi:,
Le phagédénisme d'ordre térébrant commence par détruire la peau ou le tissu muqucux dans toute son épaisseur. Au delà, il s'attaque au tissu cellulaire qu'il dévore de la même façon. Rencontrant alors des aponévroses ou des plans fibreux, le plus souvent il est enrayé dans sa marche perforante. Mais, en d'autres cas, il ne connaît pas d'obstacle, et, quelque organe qu'il rencontre sur son chemin, il le corrode et passe outre. C'est ainsi qu'après avoir détruit les aponévroses on l'a vu parfois dénuder les muscles, y creuser de vastes anfractuosités, pénétrer dans leurs interstices, disséquer les nerfs et les vaisseaux comme ferait le scalpel d'unanatomisfe, et, somme toute, aboutir à rancantissement complet de portions d'organes ou d'organes, tels que le gland, le prépuce, la verge, les lèvres vulvaires, le voile palatin, le nez, etc. Les os mêmes ne trouvent pas grâce devant lui; car il a, pour en venir à bout, un procédé qui ne manque pas son effet : il ronge leur périoste et détruit leurs vaisseaux. Dans ces conditions, le tissu osseux se trouvant privé de ses moyens de nutrition n'a plus qu'à mourir, et il meurt. L'os alors n'est plus qu'un séquestre, un corps étranger, que la nature se charge d'éliminer; et le phagédénisme poursuit au-dessous de lui sa marche envahissante. C'est par ce mécanisme que se produisent nombre de nécroses ; c'est de la sorte que se détruisent le plus habituellement et le squelette des fosses nasales, et le palais, et les phalanges, etc., etc.
Les nerfs et les vaisseaux sont les tissus qui lui résistent le mieux. Cependant je pourrais citer plus d'ini cas d'hémorrhagie grave de la verge consécutivement à des chancres phagédéniques ayant ouvert des vaisseaux de calibre assez important. Herbert Mayo a relaté un cas de perforation de l'artère linguale par un ulcère vénérien ; l'hémorrhagie ne fut arrêtée que par la ligature de la carotide primitive. Le docteur Aron a publié une très-intéressante observation de bubon inguinal phagédénique suivi d'hémorrhagie mortelle par ulcération de la veine fémorale. « Ce bubon, dit l'auteur, avait disséqué le triangle de Scarpa à l'état de préparation anatomique, laissant à nu l'arcade de Fallope avec le cordon inguinal, la veine et l'artère fémorales, les adducteurs avec le couturier, le vaste externe et les muscles abdominaux.... Un jour, on s'aperçoit que la gaîne de la veine fémorale ainsi découverte présente une ulcération longue d'un centimètre et large de 4 à 5 millimètres. Le soir même, un peu de sang baigne la plaie, mais cetle petite exsudation est facilement arrêtée.... Cinq jours après, subitement, un jet de sang sort à gros bouillons de l'ulcération de la veine largement béante où l'on peut introduire la pulpe du doigt.... Au prix de difficultés inouïes, une ligature est placée sur la veine. Mais, épuisé par la violence de l'hémorrhagie, le malade succombe exsangue dans l'espace d'une heure.... A l'autopsie, on reconnaît une large ouverture de la veine fémorale, au niveau de l'embouchure de la saphène. Cetle ouverture ne mesurait pas moins de 25 millimètres de long et occupait en largeur les deux tiers de la circonlérence du vaisseau. Un bord irrégulièrement festonné limitait le vaste hiatus par lequel l'hémorrhagie s'était opérée. »
PHAGÉDÉlMSME. — syjiptouatoi-ooie.
Notons enfin, relativement à la marche de l'ulcère phagédénique, une particularité curieuse, qui déjà a pu ressortir des considérations précédentes. Le phagédénisme, quelle qu'en soit la forme, progresse d'autant plus facilement qu'il trouve sa voie préparée devant lui par des tissus homogènes, c'est-à-dire de même nature ; et, inversement, il a d'autant plus de chances d'être arrêté dans sa marche qu'il rencontre des tissus hétérogènes. C'est ainsi qu'un phagédénisme cutané peut étendre longuement, indéfiniment, ses ravages , tant qu'il n'a affaire qu'à des tissus cutanés. Mais vient-il se heurter contre un tissu de texture anatomique différente, cela seul constitue ou peut constituer un ohstacle qui l'enraye. J'ai vu un phagédénisme tertiaire du visage, qui semblait devoir envahir l'œil, s'arrêter brusquement devant la paupière. Belhomme a cité le fait curieux d'un chancre phagédénique qui, parti de l'aine, avait fini, après un long trajet, par atteindre la région de l'anus. « On craignait qu'en pénétrant dans l'intestin, il ne commît des désordres graves. 11 n'en fut rien ; et ce chancre, que rien jusque-là n'avait pu détruire, s'arrêta de lui-même en abordant la muqueuse anale. La cicatrisation qu'on cherchait en vain à obtenir depuis de longs mois, se fit spontanément en quelques semaines. » De même, on a vu des chancres décortiquer le gland tout entier en respectant les tissus sous-jacents, dépouiller toute la verge sans atteindre ni l'urèthre ni les corps caverneux, ronger le scrotum et ne pas toucher aux autres enveloppes des testicules. De même encore, les aponévroses et les tissus fibreux, comme nous l'avons dit précédemment, constituent souvent des barrières infranchissables à l'ulcération phagédénique (Uicord). — Malheureusement, ainsi que nous le savons aussi, cette règle souffre de nombreuses exceptions; trop souvent le phagédénisme, surtout dans ses formes térébrantes, progresse en dépit de toute disposition anatomique , attaquant et détruisant sans distinction tous les tissus les plus hétérogènes qu'il rencontre sur sa voie.
Y. — Au point de vue de l'aspect objectif, deux alternatives se présentent.
Tantôt, en effet, le phagédénisme vénérien conserve la physionomie, l'expression générale de la lésion dont il dérive. Et tantôt, au contraire, il se défigure, il se transforme, au point de perdre les caractères distinctifs de son origine.
Comme exemple du premier ordre de cas, citons le phagédénisme tertiaire, qui s'atteste parfois d'emblée, de prime abord, par divers attributs des plus significatifs : forme hémi-cerclée de l'ulcération ; — croûtes verdàlres, d'un vert foncé, et quelquefois aussi croûtes ostréacées ; — zone excentrique de tubercules non encore ulcérés, formant en quelque sorte y avant-garde de l'ulcère phagédénique, etc.
De même, mais bien plus rarement, le phagédénisme chancreux peut se révéler à première vue par divers témoignages bien authentiques, à savoir : pour le chancre simple, bords festonnés, déchiquetés, décollés, renversés; fond de l'ulcère anfractueux , tourmenté, de ton jaune clair, etc. ; — pour le chancre syphilitique, état lisse et brillant de la sur-
02 PJIAGÉDÉNISME. — symi'tomatologie.
face ; soulèvement des bords par le néoplasme d'induration sous-jacente ; induration générale de l'ulcère non moins appréciable à la vue qu'au palper, etc.
Tantôt, au contraire, le pbagédénisme vénérien se présente sans caractères objectifs qui soient de nature à dénoncer son origine. Il se dépouille alors, pour ainsi diie, des attributs de sa lésion primitive et prend l'aspect d'une plaie qui n'offre plus rien de distinctif comme physionomie d'espèce.
Cela s'observe surtout en trois ordres de cas :
1° Alors que le pbagédénisme procède sous forme d'un ulcère inflammatoire, douloureux, d'un rouge ardent ou vineux, à aréole fortement byperémiée, à extension rapide, à progrès menaçants {phagédénisme rouge, inflammafoire) .
2° Alors qu'il rilTccte la forme pultacée et diphtbéroïde, rappelant plus ou moins l'aspect soit de la pourriture d'hôpital, soit de certaines plaies diphthéritiques. La surlace de l'ulcère se présente alors à demi-couverte de productions blanchâtres, mollasses, pulpeuses, putrilagineuses même, ou bien enduite çà l't là d'une couche pelliculaire, adhérente, d'un blanc lardacé et grisâtre , semblable à une fausse membrane {phagédénisme pultacé ou diphtiléroïde).
5° Alors enhn qu'il se complique de gangrène, accident assez fréquent, dont on a quelipiefois trouvé la raison dans des endartérites, des thromboses et des obl'térations vasculaires, mais dont le processus échappe le plus souvent. L'ulcération alors est semée en divers points de lambeaux sphacélés, facilement reconnaissables à leur coloration d'un brun foncé, d'un brun verdàire, ou même d'un noir de charbon (comme sur l'une des pièces dé|)(isées au musée de l'hôpital Saint-Louis, collection particulière, n° 57). Ces lambeaux, plus ou moins étendus d'ailleurs, se détachent à la façon des eschares; mais à leur voisinage d'autres sphacèles ne tardent pas à se produire, et le phagédénisme se continue de la sorte par une série de gangrènes partielles et successives. C'est là le phagédénisme gangréiieux .
Cette dernière forme est susceptible, d'ailleurs, de nombreuses variétés. En certains cas, par exemple, c'est le liseré de contour , limitant l'ulcération, qui seul subit la dégénérescence gangréneuse, et qui la subit de proche en proche à mesure qu'il progresse. Ailleurs, ce sont à la fois les bords et le fond de l'ulcère qui sont frappés de gangrène. — Ici, le processus gangréneux procède par grands lambeaux, d'une façon massive, pour ainsi dire. Là, au contraire, ce qu'on observe est une sorte de gangrène moléculaire. — Le plus souvent, enfin, le phagédénisme gangréneux se borne à déterminer des gangrènes partielles. Mais il est des cas où il affecte d ensemble toute la surface d'une ulcération, tout un organe. Je citerai plus loin le fait d'un malade sur lequel un phagédénisme gangréneux frappa de mort d'emblée toute la surface du gland.
Dans ces coiidilions diverses, il est tout naturel que la lésion affectée de phagédénisme perde ses caractères propres pour revêtir l'aspect d'une
PHAGÉDÉNISME. —
SY.M ['TOMATOLOGIE.
lésion d'un tout autre î'enre, d'une lésion diphthéroïde, par exemple, ou gangréneuse. Et alors il devient impossible cliniquement d'en déterminer la nature. C'est là, sans doute, ce qui a fait dire que « tous les phagédénismes se ressemblent, quelle qu'en soit l'origine » ; proposition inacceptable et erronée sous celte formule générale, mais proposition qui n'en contient pas moins une part de vérité. Oui , tous les phagédénismes se ressemblent ou peuvent se ressembler quand ils perdent leur physionomie propre en prenant le masque de lésions communes. Mais ils ne se ressemblent qu'à celte condition, qui est loin d'être constante ou même habituelle, ainsi que nous l'avons établi précédemment.
VI. — Les épiphénomènes et les complications qui peuvent surgir à la suite des phagédénismes vénériens ne présentent rien de spécial. Ce sont tous accidents susceptibles d'être provoqués par une plaie quelconque ou par une plaie d'ordre spécifique; à savoir : inflammations de voisinage ; — œdème ; — décollements ; — fusées piirulentes interstitielles ; — abcès ; — érysipèle ; — lymphangite ; — adénopathies; — inoculations de voisinage, etc.
On a remarqué qu'en dépit de leur longue durée ou des phénomènes inflammatoires qui les compliquent souvent, les phagédénismes vénériens n'ont que peu de tendance à réagir sur les ganglions et à développer des adénopathies symptomaliques. Plus d'une fois, notamment , on a vu des chancres simples d'ordre phagédénique parcourir d'énormes surfaces tégumentaires et persister des années entières, sans jamais éveiller de retentissement vers les nombreuses glandes afférentes aux tissus affectés. C'est là, à coup sûr, un fait surprenant et bien digne de mention. Ce n'est pas là cependant, je dois le dire, un fait sans exception. Ainsi, pour n'en citer qu'un seul exemple, j'ai publié en 1858, d'après les noies dii vénérable docteur Puche, la curieuse observation d'un « chancre simple serpigincux qui, dans sa quatrième année d'existence, détermina un bubon d'absorption , à pus inoculable » ( Leçons sur le chancre , note VIII).
Les divers phagédénismes vénériens ne sont pas également aptes à susciter des complications de divers genres. Le phagédénisme tertiaire, par exemple, disposé de nature à évoluer aussi froidement que chroniquement , reste le plus souvent indemne de toute manifestation inflammatoire. Au contraire, plus aigu et plus turbulent d'allure, si je puis ainsi parler, le {)hagédénisme du chancre simple n'est pas sans développer en nombre de cas des accidents phlegmasiques plus ou moins graves.
VU. — Au point de vue des symptômes généraux, trois catégories de cas demandent à être bien distinguées.
1° Il est des cas, d'abord, qui sont particulièrement remarquables par l'absence de toute réaction sur l'organisme, par la conservation absolue et parfaite de l'état général.
Ce n'est pas une r ireté que de rencontrer des lésions phagédéni(jues qui , s'étant produites sur des sujets en bon état de sanlé, continuent à évoluer,
64 PHAGÉDÉMSME. — svmptojiatologie.
et cela pendant un temps plus ou moins long, sans porter la moindre atteinte apparente aux grandes fonctions de l'économie. On assiste alors à ce ?peclacle surprenant : d'une part, une lésion locale grave, mutilant ou dévorant une région du corps ; et, d'autre part, un organisme sain, placide, non troublé, indifférent à l'œuvre de destruction qui s'accomplit sur lui ! Exemple du genre : Un jeune homme , de constitution robuste et d'excellente santé habituelle, vient à être affecté d'un phagédénisme térébrant qui, dans l'espace de quelques semaines, détruit tout le gland, mutile le prépuce et le fourreau, perfore l'urèthre, etc. ; tout cela se produit à froid, sans la moindre fièvre, sans perte d'appétit, sans le moindre phénomène réaclionnel ou sympathique. Et de même pour bien d'autres cas semblables (jue je pourrais citer.
Cette absence absolue de symptômes généraux ne s'observe pas également dans les divers ordres de phagédénisme. Elle est surtout le fait des ptegédénismes- circonscrits, localisés, peu durables.
2" En d'autres cas, infiniment plus nombreux, le phagédénisme, au contraire, retentit sur l'organisme, et retentit sur lui d'une façon lente, continue, progressive, comme ferait une cause quelconque d'épuisement. Telle est la règle pour l'énorme majorité des phagédénismes de tout ordre; telle est la règle presque absolument constante, en particulier, pour les phagédénismes d'ordre chronique.
Et comment en serait-il autrement ? Comment ces lésions graves, étendues, considérables, lentes ou chroniques d'évolution, n'aboutiraientelles pas, après un certain temps, à exercer sur l'économie une action dépressive, débilitante, dénutritive, consomptive ? D'autant qu'elles y acheminent le malade par plusieurs voies différentes, à savoir : par la suppuration abondante qu'elles déterminent ; — par le repos prolongé qu'elles nécessitent, d'où l'alanguissement nécessaire des fonctions digestives; — par les douleurs et l'insomnie qui les accompagnent en certains cas ; — par les complications diverses qu'elles peuvent susciter ; — et surtout (gardons-nous d'oublier ce facteur essentiel) par Vétat moral qui en est la conséquence habituelle, presque nécessaire : inquiétudes, chagrin, découragement, mélancolie, désespoir, idées de suicide, etc.
5° Enfin, il est une troisième catégorie de cas (celle-ci assez rare, presque exceptionnelle même, dirai-je) où, du premier coup, d'emblée, le phagédénisme apporte un trouble grave, parfois très-grave, dans l'état général , dans l'ensemble des fonctions. C'est ainsi que , sur certains malades, on voit apparaître, dès l'invasion ou dès les premiers temps de la lésion locale, un ensemble de symptômes composé comme il suit : asthénie générale ; diminution singulière et presque immédiate des forces; sentiment de courbature, d'accablement; accès de fièvre vagues, erratiques, et, plus tard, fièvre continue avec exacerbations irrégulières ; alanguissement des fonctions digestives, perte d'appétit, langue saburrale ; troubles dyspeptiques ; constipation, ou quelquefois accès de diari'hée sans cause; insomnie, agitation noclurne, rêvasseries; subdelirium, etc.; en un mot, véritable état siib-tijjjhoïde, qui n'a d'explication autre
PlIAGÉDÉiNlSME. — évolution.
qu'une réaclion exercée parla lésion locale sur l'élat général de l'organisme. — Inutile d'ajouter que. si cet état se prolonge, il entraîne naturellement à sa suite des moditications importantes dans l'iiabitus général, la physionomie : amaigrissement rapide, dénutrition, pâleur, affaiblissement, débilitatiou progressive, dépérissement.
Des phénomènes de cet ordre et de cette importance ne s'observent guère que coincidemment av«c des phagédénismes intenses, graves, aigus ou rapides d'évolution.
11 n'est pas impossible même que des phagédénismes suraigus, galopants, s'accompagnent d'un cortège de symptômes bien plus menaçants, véritablement typhoïdes, et rappelant ce qui se produit parfois dans certains cas de septicémie, de toxémie maligne ou pernicieuse. Un phagédénisme de ce genre, dont je parlerai en détail dans un instant, détermina, dès son invasion, des phénomènes fébriles très-intenses, avec adynamie typhique, stupeur, délire, ictère, etc. ; tous accidents qui aboutirent à une terminaison fatale dans l'espace de quelques jours.
Evolution. — D'importantes variétés se présentent à signaler ici :
1° Certains cas, par le caractère rapide de leur évolution, méritent le nom de phagëdénisme aigu. Dans les cas de ce genre, le travail d'extension et de destruction procède avec une intensité et une rapidité surprenantes. En quelques jours, l'ulcération envahit une large surface ou excave les tissus d'une façon tellement hâtive, tellement précipitée, qu'il faut presque assister à de tels spectacles pour y croire. Le phagédénisme gangréneux, par exemple, a pour caractère en quelques cas d'opérer à bref délai des mutilations, des destructions considérables, puis de se limiter, de s'éteindre, avec une égale rapidité. De même certaines ulcérations térébrantes font leur trouée en quelques jours pour s'arrêter presque aussitôt.
Il est même des cas, heureusement très-exceptionnels, pour lesquels l'épithète de phagédétiisme suraigu ou galopant n'aurait rien d'exagéré. Comme tel, je rappellerai un fait que j'ai eu l'occasion d'observer eu 1856, dans le service de Ricord. Un jeune homme, ouvrier forgeron, de constitution très-robuste, de santé excellente, mais fortement adonné aux alcooliques, contracte un chancre (probablement syphilitique) du méat urinaire. Il ne se traite pas ; il continue même à travailler, et à travailler devant un feu ardent, en laissant son chancre frotter sans pansement, sans protection, sur une chemise rude et malpropre. Ce chancre alors s'enflamme et se gangrène. Vaincu par la douleur, le malade se décide à venir réclamer secours à l'hôpital du Midi, où je constate le plus effrayant et le plus extraordinaire des phagédénismes qu'il m'ait été donné d'observer. Tout le gland et une partie de la verge sont convertis en un tissu d'aspect absolument insolite, d'un jaune chamois, absolument insensible au contact et à la piqûre, tremblotant « comme une gelée de charcutier », suivant la comparaison qui se présentait à l'esprit de tout le monde. Une cautérisation énergique avec le fer rouge est pratiquée le même jour par Ricord, mais elle n'arrête pas
PHAGÉDÉNISME. — évolution.
les progrès de la gangrène, qui s'étend, pour ainsi dire, à vue d'œil. Deux autres cautérisations n'obtiennent pas plus de succès. En même temps, le malade est pris d'accidents généraux des plus alarmants : frissons, fièvre intense, adynamie profonde, stupeur, rêvasseries, subdeliriuni, ictère, fuliginosités buccales, véritable état typhique, etc.; et la mort termine la scène en quelques jours.
2" A cette forme aiguë opposons immédiatement, comme extrême opposé, le phagédénisme chronique, voire indcfini, qui dure des mois et des années, qui même T^eni s éterniser sur l'organisme, comme dans deux cas dont il sera bientôt question.
Cette forme chronique peut ou bien être chronique d'emblée, ou bien succéder à une première phase plus ou moins aiguë.
Elle progresse généralement avec lenteur, d'une façon continue. Souvent aussi on la voit rester slationnaire par intervalles, pour reprendre ensuite sa marche envahissante.
11 n'est pas rare que, sous cette forme, l'ulcération phagédénique se présente avec l'aspect d'une plaie des plus bénignes, d'une plaie rougeâtre, presque bourgeonnante, dépourvue de tout attribut menaçant, de tout caractère de malignité. On croirait, en la voyant, avoir affaire à une plaie des plus simples , destinée à se cicatriser d'un jour à l'autre. Dehors trompeurs par excellence, car, sous cette apparence de bénignité, l'ulcération conserve je ne sais quel génie malin qui l'entretient dans un statu quo prolongé et qui, d'un instant à l'autre, peut lui communiquer une faculté formidable d'extension et de destruction.
Ce phagédénisme à marche chronique appartient surtout aux accidents syphilitiques d'ordre tertiaire. — En général, au contraire, le phagédénisme chancreux revêt une allure plus rapide et des formes plus aiguës. Faisons une réserve toutefois pour la variété serpigineuse du chancre simple , laquelle paraît disposée de nature (à l'instar, du reste, de toutes les ulcérations serpigineuses ) à une longévité particulière, considérable, voire parfois indéfinie.
3° Entre ces cas extrêmes se placent de nombreuses formes intermédiaires, qui n'ont ni l'acuité du premier groupe, ni la chronicité du second. Celles-ci sont de beaucoup les plus nombreuses, à en juger du moins comme il nous est seulement permis d'en juger en pratique, c'està-dire avec l'intervention du traitement.
Précisons bien, du reste, que rien n'est plus sujet à surprises que la marche du phagédénisme , marche essentiellement capricieuse et féconde en incidents bizarres, inattendus. 11 est des cas, d'abord, où l'évolution se fait d'une façon saccadée : tantôt l'ulcère progresse, et tantôt il reste stationnaire, pour reprendre tout à coup et sans cause appréciable un essor nouveau. — Il en est d'autres où, en pleine voie de développement, alors qu'il semble le plus disposé à s'accroître, le phagédénisme s'arrête subitement, et guérit de la façon la plus imprévue, la plus impossible à prévoir. — Il en est d'autres inversement où, après s'être enrayé, après s'être modifié au point de donner l'espérance d'une
PHAGÉDÉNISME. — évolution. 07
guérison prochaine, il reprend soudain sa marche envahissante, et cehi sans motif, sans provocation d'aucun genre. On pourrait même citer des observations dans lesquelles un phagédénisme presque éteint, réduit à une plaie minime et d'aspect le plus bénin, semblant en an mot aussi près que possible de la cicatrisation, s'est ulcéré derechef avec violence, comme s'il n'avait fait que prendre des forces nouvelles, dans ce temps d'arrêt, pour continuer plus activement ses ravages. Des recrudescences ■de ce genre sont chose commune, banale, en l'espèce. Aussi faut-il se tenir toujours en défiance avec le phagédénisme et ne le dire guéri qu'à l'époque où la dernière parcelle d'ulcération est absolument et sûrement cicatrisée. Tant qu'il reste un fragment, un recoin de la plaie encore ouvert, si imperceptible qu'il soit, une recrudescence est possible, et cette recrudescence peut être des plus graves, au point de tout remettre en question à une époque où l'on croyait loucher au terme, où la guérison semblait le mieux assurée.
Enfin, la marche du phagédénisme peut être modifiée dans un sens favorable ou défavorable par diverses causes incidentes. Des pansements irritants, des cautérisations intempestives, des écarts de régime, des excès d'alcool, des complications morbides intercurrentes, etc., ont plus d'une fois exagéré le phagédénisme, précipité sa marche, accru ses ravages. Inversement, des influences d'un genre opposé, voire (ce qui est bien autrement curieux) des influences pathologiques, peuvent le modifier d'une façon salutaire. Le citoléra, dans un cas qui m'a été communiqué, a complètement guéri, et je pourrais presque dire a subitement guéri un phagédénisme grave qui persistait depuis plusieurs années. Ve'rysipîde surtout est bien connu pour exercer sur les ulcérations phagédéniques d'ordres divers une action suspensive ou curative des plus manifestes. J'ai vu en 1856, dans le service de Ricord, un effroyable phagédénisme qui datait de six ans et qui s'était montré rebelle à tout remède, ■être modifié du tout au tout par un érysipèle intercurrent et sinon guérir d'une façon complète, du moins se réduire à des proportions exiguës. Nombre de cas semblables ou analogues ont été cités par divers observateurs, au point qu'aujourd'hui l'érysipèle est considéré comme « le grand justicier », comme l'agent curatifpar excellence du phagédénisme: Pour contenir une part de vérité, cette doctrine n'en est pas moins entachée d'exagération. L'érysipèle n'est pas toujours, comme se plaisent à le dire certains auteurs, un incident salutaire pour le phagédénisme; il ne le guérit pas toujours, tant s'en faut bien malheureusement. D'abord, au lieu d'être curatif, il peut être mortel, comme en témoigneraient au besoin diverses observations que le défaut d'espace m'empêche de citer ici. De plus, il peut être simplement suspensif, c'est-à-dire ne rien faire autre que modifier, enrayer provisoirement le phagédénisme, en le laissant au delà reprendre ses caractères primitifs avec sa marche envahissante ; c'est même à ce mode d'action qu'il se borne fréquemment. Enfin, les exemples ne manqueraient pas non plus pour témoigner qu'il a contribué quelquefois à aggraver les symptômes locaux.
PHAGÉDÉNISME. — terminaisons.
Un malade de M. le professeur Verneuil était affecté, sur la région temporale, de larges syphilides ulcéreuses à forme extensive. Survint un érysipèle de la face; or non-seulement cet érysipèle ne guérit en rien les syphilides de la tempe, mais de plus il fut immédiatement suivi de l'apparition sur les deux paupières supérieures de nouvelles syphilides ulcéreuses à caractère menaçant. — Somme toute : l'érysipèle constitue souvent un incident heureux pour le phagédénisme, cela est incontestable ; mais il ne possède pas toujours cette action salutaire : indifférent quelquefois, il peut devenir, en d'autres cas, nuisible ou dangereux.
Récidives. — Le phagédénisme chancreux n'est pas susceptible de récidive. Au contraire, des récidives m situ (seule variété en question ici) s'observent assez communément avec le phagédénisme tertiaire. C'est ainsi qu'un jeune homme de mes clients, après avoir guéri d'une syphilide phagédénique du gland, fut repris, trois semaines plus tard, d'accidents de même nature, mais plus graves encore, sur la cicatrice des ulcérations antérieures. On a même vu le phagédénisme tertiaire répéter ses lésions au même siège, avec les mêmes caractères, jusqu'à trois, quatre et cinq fois de suite. Une de mes malades de Lourcine, anciennement syphilitique, a été affectée à quatre reprises, dans l'espace de quelques années^ d'ulcérations phagédéniquesde la vulve, ulcérations de nature manifestement tertiaire. Une autre malade du même hôpital a présenté cinq fois de suite, en quatre années, des accidents formidables de phagédénisme tertiaire, qui détruisirent tout l'isthme guttural, le palais , le pharynx, etc.
Terminaisons. — Les phagédénismes vénériens ont trois modes de terminaison, à savoir : la guérison ; — la chronicité indéfinie; — et la mort.
La guérison constitue la terminaison de beaucoup la plus commune. Seulement, elle n'est obtenue en nombre de cas qu'au prix d'une durée plus ou moins longue, de traitements énergiques plus ou moins pénibles, et trop souvent aussi de mutilations irréparables dont nous aurons à parler dans un instant.
La chronicité indéfinie n'est en l'espèce qu'un fait absolument exceptionnel. On n'en connaît qu'un petit nombre d'exemples. Pour ma part, je n'en ai observé en vingt ans que trois cas, à savoir : l'un relatif à un phagédénisme facial, d'ordre tertiaire, remontant à dix ans; — le second, de même ordre, datant de seize ans ; — et le troisième dérivé d'un chancre simple, qui persistait encore après dix-sept ans.
La mort est une terminaison bien plus fréquente, quoique en somme peu commune. Elle résulte de facteurs divers : tantôt (ce qui est le cas le plus habituel) d'épuisement général par suppuration prolongée, troubles gastriques, influence débilitante du repos, état moral, etc ; — tantôt de complications locales : hémorrhagie (comme dans le cas d'Aron), érysipèle,. abcès, fusées, etc. Incidemment, plaçons ici une particularité négative digne de mention. L'infection purulente paraîtrait avoir sa place toute marquée parmi les causes de mort que nous énumérons. Il n'en est rien. En dépit de ses vastes surfaces suppurantes, en dépit de sa longue
PIIAGÉDÉNISME. — cokséquences.
durée et de toutes ses complications possibles, le phagédénisme n'aboutit pas à l'infection purulente. Ricord me disait récemment n'avoir pas en souvenir un seul cas de phagédénisme qui se fût terminé de la sorte, et mes observations personnelles déposent dans le même sens. — Tantôt (mais ceci est beaucoup plus rare) la mort est le résultat de troubles fonctionnels consécutifs à la guérison, à savoir, par exemple : dysphagie et inanition véritable par rétrécissement de la gorge; asphyxie par rétrécissement laryngé, etc. Une des malades précitées, que je guéris cinq fois d'accidents phagédéniques gutturaux, présenta consécutivement une atrésie telle de la gorge, que l'alimentation devint extrêmement pénible et tout à fait insuffisante. Plus tard, la respiration s'obstrua, des accès de suffocation se produisirent, et la vie ne put être prolongée que par une intervention chirurgicale. — Enfin, nous avons vu que, dans certainscas très-exceptionnels de phagédénisme suraigu, les malades peuvent succomber très-i'apidement à de véritables accidents de toxémie.
Durée. — De ce qui précède, il résulte tout naturellement que le phagédénisme est susceptible de durées très-variables. En certains cas, il ne persiste pas au delà de quelques semaines, de quelques jours même. Ailleurs, il se prolonge des mois et des années. Ailleurs encore, il prend par excellence l'allure de la chronicité , voire d'une chronicité parfois indéfinie. Inutile de revenir à nouveau, pour légitimer ces diverses propositions, sur des faits cliniques déjà cités.
Ajoutons simplement cette considération, qu'en nombre de cas la longue durée du phagédénisme n'est que la conséquence de traitements irrationnels, intempestifs, insuffisants ou nuisibles. Exemple : une dame, anciennement syphilitique, portait à la cuisse, depuis six années , un énorme ulcère phagédénique qu'on n'avait jamais combattu que par divers traitements d'une insuffisance dérisoire (un milligramme A& sublimé ou quelques centigrammes d'iodure quotidiennement !). Soumise à un traitement sérieux (iodure de potassium, trois à cinq grammes par jour, et pansement occlusif au taffetas de Vigo),elle guérit en vingt-huit jours.
Conséquences. — Les conséquences du phagédénisme, après guérison, peuvent être rangées sous trois chefs, de la façon suivante : 1° cicatrices; — 2" mutilations, pouvant aller jusqu'à destruction complète d'organes; — 3° phénomènes d'atrésie.
1" Cicatrices. — Ce qui peut résulter de moins grave comme conséquence d'un phagédénisme, c'est la formation d'une large cicatrice étalée, régulière, destinée à devenir uniformément blanche avec le temps. Cette cicatrice, cela va sans dire, constitue une difformité locale irrémédiable, mais c'est tout. Elle n'a d'importance réelle qu'au cas où elle siège sur des parties découvertes, sur le visage notamment.
Mais, en d'autres cas, les cicatrices consécutives au phagédénisme se présentent sous des aspects différents. Subissant ce qu'on appelle la rélraction inodulaire, elles peuvent devenir irréguhères de surface, froncées, sillonnées d'anfractuosités profondes, ou parcourues par des brides
PIIAGEDENISME. — conséquences.
épaisses, résistantes, presque tendineuses. C'est alors surtout qu'elles impriment au visage une laideur étrange et repoussante. C'est alors aussi qu'elles aboutissent à modifier les rapports des parties , à dévier les organes, à les immobiliser dans des attitudes vicieuses, etc. Situées à la verge, par exemple, elles ont eu plus d'une l'ois pour résultat d'incurver le gland en divers sens et de rendre l'érection oblique, latérale, coudée, inflécbie. Situées sur les membres, elles apportent souvent une gêne aux mouvements d'extension ou de flexion ; elles les limitent comme étendue; elles vont même parfois jusqu'à les abolir complètement. Tel était le casd'un malade précité, dont la jambe avait été coudée à angle droit sur la cuisse et restait fixée dans cette attitude par des brides cicatricielles occupant la face postérieure du membre. Ce mallieureux ne pouvait plus, marcher qu'à l'aide d'une jambe de bois.
Ajoutons, pour ne rien omettre, qu'on a vu parfois ces cicatrices être envahies par la dégénérescence kéloïdienne. Trois cas de ce genre se sont déjà présentés à mon observation. L'un d'eux est conservé au musée de l'hôpital Saint-Louis (collection particulière, pièce n" 281).
'2" Mutilation, destruction d'organes. — Il est très-habituel que le phagédénismc ait pour conséquence la destruction partielle d'un organe ou d'un segment d'organe. C'est ainsi qu'on l'a vu en maintes et maintesoccasions ronger une partie plus ou moins considérable du gland, du prépuce, du fourreau, des grandes lèvres, des petites lèvres, du clitoris, du voile palatin, des piliers du voile, du nez, de la bouche, des oreilles, des paupières, etc. ; ou bien encore perforer l'urètlire, la cloison recto-vaginale, le palais; ou bien creuser dévastes cavernes dans la peau et le tissu cellulaire, dénuder les muscles, disséquer les artères, les veines et les nerfs, etc., etc.
De la mutilation d'un organe à sa destruction complète, absolue, il n'est qu'un pas à franchir, et ce pas, le phagédénismc le franchit aisément. De nombreux exemples, consignés dans la science ou empruntés à mes observations personnelles , montrent l'anéantissement possible d'organes très-divers : gland, prépuce, portion du pénis , pénis tout entier jusqu'au ras du pubis, scrotum, grandes ou petites lèvres, vestibule, clitoris, mamelon, nez, palais, squelette interne des fosses nasales, voile palatin, amygdales, pharynx, larynx, doigts, orteils, etc. Liutilc de rappeler le cas précité de ce malheureux artiste qui avait eu une partie de la face, le nez, le palais, le voile du palais, etc., absolument détruits par une ulcération tertiaire. — De même une de mes malades de Lourcine eut le nez tout entier et la lèvre supérieure complètement dévorés par une syphilide maligne précoce {voy. pièce n" 239, musée de l'hôpital Saint-Louis, collection particulière). — Une autre malade nous arriva au même hôpital avec un |>hagédénisme très-étendu qui avait déjà rongé trois orteils. — Dans un autre cas, dont il a été déjà fait mention, un phagédénismc tertiaire aboutit, après plusieurs récidives, à dévorer tout le palais, les piliers, les amygdales, une partie de la langue, une portion de l'épiglotte et phanjnx . — Mentionnons enfin
PHAGÉDÉMSME. — conséquekces.
un cas récent, sur lequel on a beaucoup discuté et que Besnier a eu le mérite de rattacher à sa véritable origine, cas dans lequel un phagédénisrae syphilitique rongea et anéantit trois doigts jusqu'à la première phalange (musée de l'hôpital Saint-Louis, pièce n" 577). — Et ainsi de tant et tant d'autres observations qu'il serait superflu de produire.
3" Atresie d'orifices ou de cavités. — Une autre conséquence plus rare du phagédénisme consiste dans le rétrécissement, voire dans l'oblitération d'orilices ou de cavités physiologiques.
Exemples: atrésie du méat urinaire consécutivement au pliagédénisme du gland; — atrésie ou oblitération de la narine consécutivement au phagédénisme nasal (un moulage déposé au musée de l'hôpital Saint-Louis représente une narine complètement oblitérée à la suite d'une syphilis ulcéreuse du nez) ; — atrésie vaginale résultant de lésions chancreuses ou de lésions d'ordre tertiaire; — atrésie ano-rectale; — atrésie de l'orifice palpébral ; — atrésie naso-pharyngée ; — atrésie gutturale ou bucco-pharyngée, etc.
Quelques détails sur ces deux dernières lésions d'origine éminemment syphilitique.
Il n'est pas rare que les syphilides tertiaires ou les syphilomes ulcérés de la gorge et de l'arrière-gorge affectent le caractère phagédénique, soit que d'emblée ces lésions prennent une extension rapide, que certains auteul's ont pu parfois qualifier de « formidable », soit, ce qui est plus fréquent, qu'elles revêtent une allure chronique. C'est ainsi qu'on a vu chez certains malades la gorge et le pharynx être envahis en totalité par des lésions ulcéreuses, qui très-rapidement dévoraient les parties molles et parfois même s'attaquaient au squelette. C'est ainsi, encore, qu'on a vu des lésions de nature identique ravager pendant des mois, des années entières, la bouche, l'isthme du gosier, la gorge, les fosses nasales, le pharynx, s'étendre jusqu'au larynx et à l'oesophage, en détruisant muqueuses, tissu cellulaire, muscles, cartilages, os, et aboutir finalement à des délabrements horribles comparables à ceux du lupus cutané. Sous cette forme, l'alfcction mériterait véritablement le nom de lupus guttural.
Exceptionnellement, ces mêmes lésions peuvent revêtir une gravité plus considérable encore en constituant ce que, sans exagération, on serait autorisé à qualifier du nom de lupus osseux. Tels sont les cas où, consécutivement à des ulcérations multiples de la bouche, du pharynx et du nez, les os correspondants se nécrosent et se détruisent. Je me rappelle avoir vu, pendant mon internat chez Ricord, un malade qui, à la suite d'un lupus tertiaire naso-guttural, présentait des nécroses et des destructions de presque tous les os de la face et de quelques os du crâne. Mais rien n'est comparable sur ce point aux lésions qu'offrit un malade dont Delpech nous a légué l'histoire. Cet infortuné, consécutivement à un lupus spécifique qui avait détruit le palais et transformé la bouche, le nez et le pharynx en une énorme caverne béante, fut affecté d'un véritable lupus osseux de la face et du crâne. La liste des os qu'il perdit ou qui furent frappés de carie est vraiment effrayante. D'abord, les cornets, le vomer,
72 PIIAGÉDÉNISME. — conséquences.
les os propres du nez, et tout le rebord alvéolaire du maxillaire supérieur droit, furent éliminés à l'état de séquestres. La voûte palatine, en second lieu, fut absolument détruite et le sinus maxillaire largement ouvert. De plus, le stylet permettait de constater des nécroses étendues des deux maxillaires supérieurs, de l'os malaire droit, de l'imguis droit, de tout l'etbmoïde, de la région moyenne du coronal, et du corps du spbénoïde. Enfin, un séquestre énorme se détacba dans le pharynx et faillit asphyxier le malade; ce n'était rien moins que V angle basilaire tout entier de Voccipital !
Eh bien, pour en revenir au point qui nous occupe ici spécialement, ces mutilations, ces destructions de la gorge et de l'arrière-gorge, laissent parfois à leur suite, après cicatrisation, des atrésies de la région, atrésies bizarres de constitution et de forme, non moins que redoutables comme conséquences en certaines occasions.
Une première variété consiste dans Vatrésie naso-gulturale, c'est-à-dire dans le rétrécissement du canal qui abouche les fosses nasales avec le pharynx, rétrécissement pouvant aller jusqu'à l'oblitération complète de ce canal. Elle est constituée par la soudure du voile du palais avec le pharynx, par une sorte de symphyse palato-pharynge'e, si je puis m'exprimer ainsi. Ce qui se produit alors est très-singulier. Le moignon du voile est attiré en arrière vers les parties latéro-poslérieures ou postérieures du pharynx et vient se souder, se souder anatomiquement, avec ces parties. Il se greffe alors, pour ainsi dire, sur le pharynx; en tout cas, il devient continu avec lui par une véritable fusion de tissus.
Cette soudure du voile palatin au pharynx est partielle ou complète. Quelquefois c'est un simple lambeau du voile, une sorte de bride, qui se porte du voile au pharynx. Dans un cas, que j'ai eu l'occasion d'observer avec Noël Guéneau de Mussy, on voyait une petite bride, de l'épaisseur de deux millimètres tout au plus, se porter obliquement du moignon du voile, en dehors et en arrière de la luette, jusqu'à la partie latéro-poslérieure du pharynx. D'autres fois, c'est une moitié du voile qui subit cette sorte d'entraînement et de fusion. Plus souvent, enfin, c'est le voile tout entier.
Or, quand la fusion du voile avec le pharynx est accomplie de la sorte, qu'en résulte-t-il anatomiquement et physiologiquement?
Anatomiquement, la cavité de l'ancien pharynx, du pharynx normal, se trouve divisée en deux étages par un septum, par une cloison, cloison qui n'est autre que le voile devenu transversal, horizontal, et adhérent au pharynx par son segment postérieur. De ces deux étages, l'un, le supérieur, regarde en avant l'orifice postérieur des fosses nasales, et l'autre, l inlèrieur, se confond en avant avec la cavité buccale. Le plus souvent, ces deux étages communiquent ensemble par un orifice médian, ouvert en rideaux, et maintenu ouvert par l'écartement des moignons latéraux du voile. Le doigt indicateur peut, en général, trouver place dans cet orifice; seulement, quand il y est introduit, il se sent étreint par un anneau rigide, dur, fibreux d'apparence et fibreux aussi de nature, comme
PHAGÉDÉNISME. — conséquences. 73
l'ont démontré les autopsies. En d'autres cas, cet orifice devient assez étroit, par suite de la rétraction inodulaire, pour ne plus admettre que le petit doigt, voire un porte-plume, une sonde uréthrale. Quelquefois, il se réduit à un pertuis minime, qu'il faut chercher avec attention pour le découvrir. Enfin, cet orifice peut disparaître. Le cloisonnement est alors complet entre les deux étages. Lephnrynx supérieur, dans ces conditions, demeure absolument séparé du pharynx inférieur.
Physiologiquenient, quelles sont les conséquences de cette atrésie ou de cette occlusion? Au point de vue de la déglutition, rien ou presque rien, à moins qu'à ce mode vicieux de cicatrice ne s'enjoigne un autre, l'atrésie de l'isthme. — Au point de vue de la phonation, trouble marqué de la voix, qui prend un timbre désagréable, nasillard. Le malade parie « sans le nez », exactement comme lorsque les fosses nasales sont occluses par un polype ou par un violent coryza. — Diminution de l'odorat et du goût. — Pour la respiration, enfin, troubles plus sérieux: fonctions respiratoires ne s'exécutant plus que la bouche ouverte; dyspnée ou suffocation dès que la bouche est fermée, etc.
Bien plus grave encore comme conséquences est la seconde variété dont il me reste à parler, à savoir Y atrésie bucco- gutturale.
Celle-ci se produit par un mécanisme analogue. Lorsque les parties qui constituent le détroit de la gorge (voile, piliers, base de la langue) ont été ravagées par un phagédénisme, il arrive qu'après cicatrisation elles se rétractent à la façon du tissu inodulaire; ou bien encore, leurs lambeaux ulcérés peuvent contracter ensemble des rapports vicieux. Dans l'un ou l'autre cas, il se produit ceci : après cicatrisation complète, l'isthme du gosier se trouve réduit, rétréci, amoindri dans ses différents diamètres. En outre, constitué par des tissus cicatriciels, c'est-à-dire fibreux et inodulaires, il ne forme plus ce sphincter élastique, mobile, susceptible d'ampliation, que constitue à l'état normal l'isthme du gosier; tout au contraire, il est converti en un anneau rigide, dur, inflexible, immobile. De là, tout naturellement, gêne notable dans la déglutition, gêne plus ou moins accusée et proportionnelle tant au rétrécissement qu'à l'inflexibilité de l'anneau guttural. C'est ainsi que, , dans un cas observé par Ricord, l'isthme guttural était extraordinairement rétréci par l'implantation vicieuse des deux piliers sur la portion médiane de la base de la langue ; l'un de ces piliers venait même s'insérer jusqu'au centre de la langue! La déglutition des solides était impossible; les liquides même ne passaient qu'avec une extrême difficulté. Aussi les rétrécissements gutturaux portés à ce degré ont-ils exigé plus d'une fois une intervention chirurgicale, destinée à détruire les brides et à élargir l'ouverture de la gorge.
11 peut arriver que l'atrésie bucco-gutturale se combine avec la symphyse palato-pharyngée. Dans ce cas, les troubles fonctionnels dont nous venons de parler sont portés à leur maximum. Tel était le cas précisément d'une malade que j'ai eu l'occasion de citer déjà dans le cours de cet article, et qui fut affectée cinq fois d'un phagédénisme bucco-pharyngé. La cicatrice qui succéda à ces ulcérations multiples et plusieurs fois répétées réalisa
PHAGÉDÉNISME. — prokostic.
d'une part cette curieuse symphyse palato-pharyngée dont il a été question précédemment, et, d'autre part, réduisit l'isthme guttural à des proportions plus qu'exiguës. Bientôt, la rétraction inodulaire diminua encore le calibre de l'orilice guttural, à ce point que le doigt indicateur ne pouvait plus y pénétrer. La déglutition, à ce moment, devint extraordinairement laborieuse, difficile, insuffisante. Puis la respiration se troubla; des accès de suffocation se produisirent ; des phénomènes généraux alarmants (pâleur, amaigrissement, perte de forces, etc.) se manifestèrent tout naturellement, et la vie ne se fût pas longtemps continuée sans les secours de la chirurgie.
Pronostic. — I. Le phagédénisme vénérien, quelle qu'en soit l'espèce, comporte toujours un pronostic grave, très-grave même quelquefois. Cela est presque superflu à dire après ce qui précède.
Mais ce qu'il est plus essentiel de spécifier, c'est que le phagédénisme vénérien est grave à deux points de vue. Il est grave, d'abord, comme lésion locale, comme symptôme ; cela n'est que trop évident. Mais il est grave aussi comme expression d'une disposition particulière, comme traduction d'une malignité inhérente à l'individu, malignité indéfinissable, insaisissable comme essence, comme nature, trop manifeste malheureusement comme effets, comme résultats.
Cette disposition se révèle par un fait souvent observé, à savoir : que les individus affectés de phagédénisme sont particulièrement exposés soit à d'autres accidents de même ordre , soit à d'autres accidents qui, sous des formes différentes, sont empreints d'une égale malignité. C'est ainsi que plusieurs fois l'auto-inoculation d'un chancre simple phagédénique a déterminé un second chancre identiquement phagédénique. C'est ainsi (|ue certains malades, venant à subir plusieurs contagions itératives, ont été affectés plusieurs fois de suite de chancres à tendance phagédénique. Je pourrais, pour ma part, citer une demi-douzaine d'observations de ce genre. Mais voici qui est plus significatif encore en l'espèce. 11 est de remarque qu'ww chancre sijphililique entaché de phagédénisme présage le plus habituellement des accidents secondaires sérieux ou graves, notamment des syphilides de forme prématurément ulcéreuse. C'est là un fait que R. Carmichael a bien mis en lumière, et que Bassereau a formulé d'une manière très-précise en disant : « Le chancre est comme la pierre de touche de la constitution... Sa bénignité annonce des symptômes constitutionnels peu graves ; sa malignité, au contraire, permet de prévoir que le malade sera atteint de symptômes consécutifs d'une grande gravité.... De sorte qu'on peut considérer comme une loi la proposition suivante : après les chancres indurés bénins, surviennent les éruptions syphilitiques bénignes et les affections des divers tissus sans tendance à suppuration; après les chancres indurés phagédéniques, surviennent les syphilides pustuleuses graves, les affections ulcéreuses de la peau plus tardives, les exostoses suppurées , les nécroses et les caries, etc.. ». Que cette « loi » souffre des exceptions, qu'elle soit sujette à révision dans sa trop grande généralité, qu'elle ne soit même
PHAGÉDÉNISME. — pronostic.
qu'incomplètement vraie en ce sens qu'elle envisage seulement la gravité immédiale de la syphilis par rapport au chancre et non sa gravité future, éloignée, longuement distante, je ne contesterai rien de tout cela, tant s'en faut ; mais n'importe en ce qui nous concerne actuellement. Le fait que constate cette loi est vi^ai, généralement vrai. L'expérience commune reconnaît une relation indéniable entre la gravité du chancre qui devient pliagédénique et la gravité des accidents qui lui succèdent à brève échéance. A malignité initiale répond malignité des symptômes immédiatement consécutifs, cela n'est pas discutable, cela ne fait pas l'ombre d'un doute pour les praticiens qui vivent dans le milieu des affections vénériennes. Or cela témoigne bien d'une disposition personnelle (au moins provisoire), imprimant à une série d'accidents consécutifs et rapprochés chronologiquement le même caractère de gravité.
De même encore, dans une période plus avancée de la diathèse , des lésions de forme pliagédénique sont souvent précédées ou suivies soit d'autres lésions de même caractère, soit d'autres accidents qui, sous une forme différente, comportent un égal degré de gravité exceptionnelle.
11 y a plus encore. C'est que, chez les individus affectés de phagédénisme, des affections intercurrentes, étrangères à la diathèse, se présentent quelquefois avec un caractère de gravité insolite, revêtant une malignité pour ainsi dire proportionnelle. Un cas, entre autres, qui m'a vivenient frappé à ce propos et qui pourra servir d'exemple, est le suivant : Une jeune femme, de santé moyenne, entre à Lourcinc pour un chancre syphilitique de forme pliagédénique. Quelques semaines plus tard, elle est affligée de syphilides ulcéreuses , gangréniformes par places, qui prennent le caractère phagédénique, se multiplient, se reproduisent à peine guéries, couvrent le corps d'énormes ulcères térébrants, corrodent en entier le cuir chevelu, détruisent le nez et la lèvre supérieure, etc. Survient inopinément une pneumonie double, sans cause occasionnelle, sans raison appréciable. Cette pneumonie prend immédiatement le caractère malin, éveille les symptômes les plus graves et emporte la malade en quelques jours.
Donc le phagédénisrae n'est pas seulement grave comme lésion ; il est grave aussi et surtout par la disposition interne qu'il traduit, dont il ne constitue même, d'après moi, qu'un symptôme, qu'une forme d'expression.
IL — La gravité intrinsèque des phagédénismes vénériens est essentiellement inégale, variable, et cela suivant des conditions multiples, dont les principales peuvent être spécifiées de la façon suivante :
1° Qualité de la lésion iVorigine. — Le phagédénisme du chancre syphilitique n'a pas, sauf exceptions rares, une grande gravité. En général, il se limite et se modère hâtivement, surtout alors qu'il est combattu à temps par une médication appropriée. « Vous verrez rarement, a dit Ricord avec toute raison, l'ulcère infectant labourer les tissus dans une aussi grande étendue et avec une résistance aussi opiniâtre que l'autre variété de l'uU ère vénérien primitif. » [Leçons sur le chancre.)
PHAGÉDÉNISME. — prokostic.
J'ajouterai que le phagédénisme du chancre syphilitique est surtout un phagédénisme sur place, si je puis ainsi parler, c'est-à-dire un phagédénisme qui affecte un point, une région oii il se concentre, où il se limite. // n'a pas de tendance serpigineuse, comme le chancre simple ; ou du moins il n'affecte cette forme que d'une façon très-rare, tout à fait exceptionnelle.
Notons aussi qu'en certains cas le phagédénisme du chancre syphilitique ne s'exerce que sur le tissu d'induration qui lui sert de base, sur l'induration propre du chancre. C'est ce noyau induré, ce noyau constitué par un néoplasme morbide, qui « seul lui sert de pâture, les tissus sains périphériques restant d'ailleurs préservés » (Ricord). Il est remarquable, en effet, de voir parfois de gros noyaux d'induration chancreuse s'ulcérer, se creuser, s'excaver, jusqu'à constituer des anfractuosités , des cavernes de 8 et 10 millimètres de profondeur, et se cicatriser ensuite sans presque laisser trace de leur passage, sans laisser d'entamure, de perte de substance des tissus physiologiques. On croirait, au moment où se produit ce processus d'ulcération destructive , avoir affaire à un chancre térébrant, à une lésion des plus menaçantes. Il n'en est rien : cette lésion se concentre sur un néoplasme morbide sans toucher aux tissus sains. Elle ne fait que détruire ce néoplasme, sans tendance à aller plus loin, à se propager au delà. Aussi, dès que le noyau d'induration pathologique est éliminé complètement, voit-on l'ulcération se limiter sponte suâ, se détergcr, prendre l'aspect d'une plaie simple et se cicatriser avec une rapidité surprenante. C'est là le pseudo-phage'dénisme ou, suivant l'expression de Ricord, Vauto-phagédénistne de l'induration chancreuse.
Plus grave, beaucoup plus grave que ce phagédénisme du chancre syphilitique, se présente le phagédénisme tertiaire. Celui-ci est infiniment plus extensif et plus destructeur. Il a bien moins de tendance à se limiter spontanément ; il est bien autrement susceptible d'une durée longue, chronique, voire indéfinie. De plus, il est sujet à récidives, comme nous le dirons bientôt. Ce serait, à coup sûr, le plus grave de tous les phagédénismes, sans exception, si nous ne possédions pas ce que nous possédons par bonheur, à savoir une médication capable de lui résister, de l'enrayer, de le maîtriser d'une façon sinon infaillible, au moins presque certaine et souvent merveilleuse comme résultats. Qui n'a vu, en effet, des phagédénisme.-^ tertiaires, aussi étendus, aussi menaçants, aussi chroniques qu'il plaise de le supposer, céder à brève échéance et guérir complètement, dès qu'on leur opposait le traitement spécifique de la diathèse ? Rappelons comme exemple le fait de ce phagédénisme qui, occupant toute l'extrémité du pied où il avait anéanti trois orteils et était en train de ronger les deux autres, guérit en 40 jours sous l'influence des frictions mercurielles et de l'iodure. De même, dans un autre cas précité , un énorme phagédénisme qui occupait presque toute la cuisse, se cicatrisa en 28 jours de traitement ioduré.
En définitive, des divers phagédénismes vénériens, c'est celui du
PHAGÉDÉNISME. — pr.oNOSTic. 77
chancre simple qui reste le plus redoutable, et cela pour deux raisons : d'abord, il est grave par lui-même, en ce qu'il comporte une tendance extensive et destructive sur laquelle je n''ai plus à revenir; en second lieu, nous ne disposons pas contre lui , comme pour le précédent, d'une médication interne d'action spécifique; toutes nos ressources pour le combattre se bornent à des topiques, à des méthodes locales, d'efficacité bien moins certaine.
2° Forme du phagédénisme. — Inutile de dire que, de toutes les formes précédemment décrites, la plus superficielle est la plus bénigne, car elle n'expose comme conséquences qu'à des cicatrices tégumentaires. Inversement, la forme térébrante est celle qui comporte, en raison de ses mutilations, de ses destructions irréparables, le pronostic le plus fâcheux.
3° Marche, durée. — Le phagédénisme aigu ou suraigu est particulièrement redoutable, parce qu'il affecte pour un temps, si court d'ailleurs que soit ce temps, une marche extensive rebelle à tout remède, et qu'il peut à bref délai aboutir à des destructions considérables. Je ne parle pas de la mort succédant en quelques jours à cette forme spéciale, parce que c'est là une éventualité qui, rigoureusement possible, est en somme des plus rares.
Des dangers d'un autre ordre, mais non moins graves, se rattachent à la forme chronique du phagédénisme. Ce sont : l'épuisement par une suppuration abondante et prolongée ; — les troubles gastriques ; — le dépérissement progressif résultant du repos, des douleurs, et plus encore de l'état moral; — les accidents, les complications de divers genres pouvant dériver d'une plaie de mauvaise nature, etc — N'oublions pas aussi
que, plus d'une fois, la chronicité du mal a conduit au suicide par la voie du découragement, du chagrin, du désespoir.
4° Siège. — Divers phagédénismes empruntent à leur siège une gravité particulière. Citons comme tels, tout naturellement, ceux du visage, qui produisent si fréquemment des difformités hideuses et ijoa dissimulables ; ceux des organes génitaux, qui contristent, qui désolent si cruellement nombre de malades ; ceux des doigts, bien plus déplorables encore, en raison des infirmités professioniielles qui peuvent en résulter, etc. — De même, certains phagédénismes sont spécialement redoutables par les troubles fonctionnels qu'ils laissent après eux. Exemple, le phagédénisme guttural, qui compromet la phonation et la déglutition, qui aboutit parfois à l'atrésie de la gorge, etc.
5" Complications. — Il est, avons-nous dit, une inégalité frappante entre certains phagédénismes qui restent des lésions locales sans retentissement sur l'organisme, sans troubles généraux, et d'autres qui, soit d'emblée, soit à une époque plus ou moins tardive de leur évolution, éveillent des réactions organiques importantes, suscitent des accidents variés, des complications redoutables.
6° Idiosijncrasies . — Ce que personne ne peut expliquer, mais ce dont personne ne doute, c'est que l'individualité propre du malade constitue en l'espèce la condition principale du pronostic. Uinfluence du terrain
PHAGEDENISME. — diagnostic.
sur lequel s'est produit le phagédénisme est toute puissante pour en déterminer l'évolution, le développement, la forme, la durée. C'est de la sorte que, sur certains malades, le phagédénisme reste bénin, superficiel, limité, et cède à des traitements divers qui sur d'autres n'ont aucun résultat, ou même guérit spontanément. Et c'est de la sorte aussi qu'inversement, sur d'autres sujets, il persiste, s'accroît, multiplie, éternise même ses ravages, en dépit des traitements les plus rationnels et les mieux éprouvés. Quelle interprétation donner à de tels faits? A quelle raison autre qu'une disposition personnelle rattacher ces mystérieuses singularités?
Diagnostic. — Le diagnostic comprend ici deux problèmes différents.! à savoir :
1° Étant donné un phagédénisme, déterminer s'il appartient ou non à l'ordre des phagédénismes vénériens ;
2° Étant donné un phagédénisme vénérien, déterminer quelle en est l'espèce, la nature.
I. — Le premier problème constitue le diagnostic différentiel à établir entre les divers phagédénismes dont il a été question dans le cours de cet exposé et les nombreuses affections qui, à des degrés divers, peuvent s'en rapprocher objectivement.
Ce diagnostic ne doit pas nous arrêter ici, car il a trouvé ou il trouvera sa place naturelle dans les articles consacrés à ces dernières affections {Voij. articles Gancroïde, Esthiomène, Scrofule cutanée, Srofule des muqueuses, Syphilides, Ulcères exotiques, etc.). 11 comporte néanmoins un point qui nous intéresse d'une façon spéciale, et qui réclame quelques développements. Ce point est relatif aux phagédéyiismes génitaux, qui forcément se rapprochent plus que d'autres des phagédénismes vénériens.
Deux maladies sont aptes à déterminer sur les organes génitaux des ulcérations exlensives qui peuvent donner le change pour des phagédénismes d'ordre vénérien. Ce sont le lupus et le cancroïde.
1° Le lupus génital est tout à fait exceptionnel chez l'homme. Je n'en ai rencontré, pour ma part, qu'un seul cas jusqu'à ce jour. En revanche, on observe parfois chez la femme une lésion des plus graves et des plus rebelles, affectant les organes génitaux, quelquefois aussi l'anus, et reproduisant là le lupus dévorant du visage, avec ses ulcérations, ses destructions, ses perforations, ses hypertrophies de tissus, etc. Cette lésion, c'est y esthiomène ou scrofulide lupiforme ano-vulvaire, ou lupus génital de la femme.
L'esthiomène génital, décrit de main de maître dans ce Dictionnaire par Bernutz [Voij. t. XIV, p. 115), ne court pas risque d'être confondu avec le chancre phagédénique de la syphilis; car, d'une part, ce chancre est excessivement rare chez la femme, bien plus rare que chez l'homme ; et, d'autre part, il ne tarde pas à attester sa spécificité par des accidents constitutionnels de forme bien connue.
L'esthiomène se distingue également du chancre simple phagédénique, lequel affecte une marche infiniment plus aiguë, déborde presque aussitôt
PIIAGÉDÉNISME. — diagnostic.
les parties génitales en se déversant sur les régions voisines, prend le caractère serpigineux, suscite fréquemment des complications inflammatoires, etc. En cas de doute, d'ailleurs, l'auto-inoculation fournirait un critérium diagnostique qui jugerait la question. Dans un cas de ce genre, où la nature de la lésion pouvait laisser quelque incertiliide, j'ai été immédiatement fixé par le résultat négatif d'une inoculation (Voy. Annales de dermatologie, 1870, p. 454.)
En revanche, l'estliiomène se rapproclic du phagédénisme tertiaire par de nombreuses analogies et de caractères objectifs et d'évolution chronique. Il importe donc de déterminer les signes qui permettent de différencier ces deux types pathologiques.
D'abord, les caractères objectifs sont quelque peu dissemblables. Ainsi, la scrofulide vulvaire ou ano-vulvaire a généralement un contour plus irrégulier, plus sinueux, plus « ansiforme », comme ditHuguier; — elle a des bords moins verticalement découpés, moins taillés à pic, plus inclinés en pente douce vers le fond de la lésion ; — elle a un fond plus i ouge, plus violacé, plus uniforme; — elle ne présente pas ces lambeaux escharifiés (eschare gommeuse) qu'on remarque souvent sur le fond des syphilides tertiaires; — elle sécrète moins, et sécrète plutôt de la sérosité sanieuse que du pus, etc. — Ne nous faisons pas illusion toutefois sur la valeur de ces divers caractères : car s'ils sont parfois assez tranchés pour constituer des signes diagnostiques véritables, bien souvent ils s'abaissent au degré de simples nuances, médiocrement significatives, sur lesquelles on ne saurait fonder un jugement.
Quelque chose de plus caractéristique ressort, en certains cas, de la coexistence avec l'ulcère scrofuleux de petites tumeurs végétantes, pisiformes, mamillaires, sessiles, verruqueuses, qui se produisent ou sur la peau non ulcérée, ou sur la surface même de l'ulcération (forme végétante de l'esthiomène). Mais ce n'est là encore qu'un symptôme éventuel, qu'une forme particulière de la maladie, n'offrant rien de constant.
Un signe meilleur est fourni quelquefois par les parties qui environnent l'ulcère. Ces parties (et c'est notamment sur les grandes lèvres qu'on observe ce que je vais dire) offrent un état remarquable de boursouflement mollasse, avec teinte rose bleuâtre, rose lilas des téguments. Les grandes lèvres se présentent tuméfiées et comme hypertrophiées. Elles ne sont cependant ni œdémateuses, ni pâteuses, non plus qu'indurées, comme dans le sclérème vulvaire; mais elles sont à la fois gonflées et mollasses. En outre, leur portion cutanée est le siège d'une suffusion morbide d'une teinte insolite, d'une teinte rose lilas; enfin, elle est couverte çà et là d'une légère desquamation furfuracée. De là une apparence assez, spéciale, apparence presque indescriptible, qu'il faut avoir vue pour bien la comprendre, et qui donne à la lésion une physionomie vraiment assez distincte.
En second lieu, l'évolution est essentielle à consulter. Le lupus vulvaire, en effet, affecte une marche très-lente, bien plus lente que celle du phagédénisme tertiaire. Ses progrès et ses destructions ne se font qu'au
80 PHAGEDENISME. — diagnostic.
prix de mois et d'années ; si bien qu'examinée à intervalles de quelques semaines, la lésion se présente sous un aspect presque absolument identique. — Le phagédénisme de la syphilis n'est pas stationiiaire au même degré.
De plus, le lupus est constitué par un phagédénisme sur place, si je puis ainsi parler, qui n'a que peu ou pas d'expansion, qui reste confiné sur la région vulvo-anale. — Les lésions tertiaires de la syphilis sont bien moins immobilisées; souvent elles débordent la vulve pour se porter sur l'abdomen et les aines.
A côté de ces deux ordres de signes, d'autres plus généraux et plus sûrs sont encore fournis par des considérations d'un autre genre, tirées de l'état de la constitution, des antécédents morbides, de la possibilité d'autres accidents contemporains, etc. Ainsi, l'examen général de la malade apprendra si elle a été affectée ou non de syphilis, si elle est enta^ chée de scrofule, si elle présente ou non, actuellement, quelque manifestation de l'une ou de l'autre de ces diathèses. Inutile d'insister sur la valeur de tels renseignements qui, de toute évidence, sont les premiers dont il faille s'enquérir en pratique.
Et cependant ces renseignements ont-ils une signification absolue? Non certes. Car, d'une part, l'esthiomène, pour affecter le plus souvent des femmes scrofuleuses, franchement scrofuleuses de par leurs antécédents ou leur habitus général, ne laisse pas de se produire quelquefois sur des femmes de constitution moyenne, de santé moyenne, exemptes d'antécédents suspects, exemptes de toute manifestation antérieure ou actuelle qui puisse être rattachée à la scrofule. Et, d'autre part, la syphilis peut être doublée de scrofule, peut germer sur un terrain scrofuleux : d'où la réunion éventuelle d'influences morbides complexes, qu'il n'est pas toujours facile de dissocier.
En dernier lieu, reste le critérium diagnostique offert par le traitement. Si la lésion est d'origine scrofuleuse, si elle constitue un véritable eslhiomène, elle ne sera pas modifiée par la médication antisyphilitique prescrite comme épreuve, comme « pierre de touche », suivant l'expression habituelle. Est-elle, au contraire, d'origine syphilitique, elle subira de ce traitement une action curative manifeste, et cela à bref délai généralement. De sorte que le résultat thérapeutique servira de critérium et fixera positivement le diagnostic. — Sans doute, ce procédé n'est pas infaillible, en ce sens que le phagédénisme tertiaire peut bien, lui aussi, avoir ses cas rebelles, réfractaires aux agents antisyphilitiques. Mais ce n'est là qu'une rare exception, assez rare pour qu'il n'y ait vraiment pas lieu d'en tenir comptCx
Aussi bien est-il de règle en pratique que tout cas laissant le moindre doute sur son origine, sa nature, soit soumis empirriquement au traitement spécifique. Et assez nombreux même sont les cas, ne le dissimulons pas, où le diagnostic n'est définitivement éclairé que par les résultats de ce traitement, soit stériles, soit heureux.
2" La seconde lésion qu'il nous reste à mettre en parallèle avec
PHAGÉDÉNISME. — DIAG^osTIc.
les phagédénismes génitaux esl\e cancroïde, qui, lui aussi, peut constituer sur la sphère génitale des ulcérations étendues, extensives, destructives, d'aspect pliagédénique en un mot. Inutile de dire quel intérêt se rattache à différencier ces ulcérations de celles qui relèvent de la syphilis. Une erreur, en effet, commise en pareil cas, peut aboutir à tel ou tel jde ces deux résultats également déplorables : soit une opération grave, trèsigi ave même, en raison de la mutilation qui en est la conséquence nécessaire, et opération d'autant plus regrettable qu'elle aurait pu être suppléée par l'administration du traitement spécifique; — soit une expectation dangereuse, ou, ce qui revient au même, une intervention médicamenteuse fatalement stérile, sinon nuisible, différant une ■opération indispensable et permettant à la lésion de progresser au delà des limites qui la laissent accessible aux moyens chirurgicaux.
L'opportunité d'un diagnostic à établir ici entre ces deux ordres d'affections ne ressort que trop de l'expérience pratique. Je tiens de Ricord qu'il a eu plusieurs fois l'occasion de suspendre, d'empêcher des opérations qui avaient été proposées pour de prétendus cancers ou cancroïdes de la verge, « lesquels n'étaient rien autre que des lésions syphilitiques et ont guéri en cette qualité par le traitement spécifique » . Trois fois, pour ma part, j'ai eu le bonheur de traiter et de guérir de la même façon des lésions de la verge qui avaient été diagnostiquées cancéreuses, et pour lesquelles on avait pensé à la nécessité urgente d'une amputation. Tel fut le cas, par exemple, d'un officier étranger, à qui des médecins d'outre-Rhin avaient proposé l'amputation du pénis pour une lésion phagédénique du méat urinaire, réputée « cancéreuse » et n'étant que syphilitique en réalité. Cette lésion, qui remontait à huit ou dix mois quand je la vis pour la première fois, avait évidé le méat au point de creuser dans le gland une ulcération en forme d'entonnoir, mesurant environ deux centimètres de profondeur. A son pourtour, les parois infiltrées du gland présentaient une dureté véritablement cancroïdienne, avec une coloration d'un rouge violacé. Soumis au traitement spécifique, le malade guérit très-rapidement.
Le chancre simple n'est pas en cause ici. Tout au plus le chancre sijphilitique envahi par le phagédénisme pourrait-il prêter à confusion, comme Ricord en a relaté un curieux exemple. Mais, avec un peu d'attention, il sera toujours facile de le distinguer du cancroïde en raison de son adénopathie précoce et généralement polyganglionnaire, en raison aussi et surtout des symptômes constitutionnels qui le suivent à brève échéance.
En revanche, le phagédénisme tertiaire peut en imposer pour des lésions cancroïdiennes, et réciproquement. Comment distinguer en clinique ces deux ordres d'accidents? Des considérations de divers genres se présentent à consulter ici. Spécifions les principales :
1° Commémoratifs : Avec le cancroïde, absence d'accidents syphilitiques antérieurs (sauf coïncidence, bien entendu) ; — avec le phagédénisme tertiaire, antécédents spécifiques.
2° Mode d'évolution : Avec le cancroïde, évolution beaucoup plus lente, et ulcération précédée d'une assez longue période pendant laquelle
NOUV. DICT. MÉD. ET CHIR. \XVTI fi
PHAGÉDÉNISME. — dignostic.
la lésion se présente à l'état de tumeur sèche, dure, nonulcérative. Pendant plusieurs mois, quelquefois pendant un an et plus, le cancroïde reste ou peut rester à l'état de champignon ou de tumeur tuhéreuse, végétante, à surface intacte, nonulcérée. — Rien de semblable avec les lésions tertiaires, qui ou bien s'ulcèrent d'emblée, originairement [syphilides ulcéreuses), ou bien développent des infiltrations néoplasiques qui s'ulcèrent d'une façon relativement très-hàtive {forme gommeuse).
5" A l'étal d'ulcération, le cancroïde est encore, est toujours une tumeur ulcérée . Même dans sa forme rongeante, «rentrante », il a encore une base qui fait tumeur, et dont la dureté particulière, sui g eneris, sèche, élastique, atteste que l'ulcère s'est développé sur un tissu morbide en voie de destruction. — Les ulcérations tertiaires, inversement, sont des ulcérations sans tumeur véritable. Tout au plus ont-elles une base résistante, engorgée, infiltrée, mais une base qui ne donne pas, comme dans le cancroïde, la sensation d'une tumeur sous-jacente. Seraientelles même issues d'une gomme que la tumeur gommeuse n'existerait plus à la période d'ulcération, ou n'existerait qu'à l'état de souvenir, sous forme d'une coque incomparablement moins résistante que le corps d'un cancroïde. Enlout cas, elles ne présentent jamais cette dureté spéciale, presque pathognomonique, des productions cancroïdiennes.
A" Signes objectifs des ulcérations . — L'ulcération du cancroïde est plus rouge, plus longueuse que l'ulcération du phagédénisme tertiaire; — elle saigne bien plus facilement au contact, à la pression; — elle sécrète une sanie ichoreuse, plus diffluente, plus fétide ; — elle a souvent des bords renversés, « en forme de museau de tanche ouvert » ; — elle est fréquemment entourée, comme bordée de végétations mamillaires, framboisées, en choux-fleurs, etc.
5° État des ganglions. — A une certaine période, le cancroïde retentit presque infailliblement sur les ganglions qui deviennent volumineux et durs, qui peuvent même s'ulcérer, végéter, bourgeonner, etc. — Avec les lésions tertiaires, inversement, absence habituelle (non constante cependant) de toute adénopathie, sauf complications inflammatoires, strumeuses ou gommeuses.
6° Action du traitement spécifique. — Tandis que le traitement spécifique reste dépourvu de toute influence heureuse sur le cancroïde, il exerce au contraire sur les lésions syphilitiques une action curative bien connue, presque constante. C'est donc ici, comme en tant d'autres cas, au traitement spécifique qu'il convient de faire appel lorsque le moindre doute peut subsister sur la nature de la lésion. Ici, même plus qu'ailleurs ' il est urgent, impérieux, de recourir à ce traitement comme critérium diagnostique, afin de se tenir en garde contre la possibilité d'une erreur, et d'une erreur conduisant aux si regrettables conséquences que j'ai mentionnées précédemment.
II. Le second problème qui se présente à discuter ici consiste dans le diagnostic intrinsèque des divers phagédénismes vénériens. En d'autres termes et plus simplement, quels éléments diagnostiques serviront à
PHAGÉDÉNISME. — diagnostic.
différencier : 1° le phagédénisme du chancre simple des phagédénismes syphilitiques ; — 2" le phagédénisme du chancre syphilitique du phagédénisme tertiaire? Telles sont les questions qu'il nous reste à aborder actuellement.
Les difficultés de ce diagnostic sont très-inégales en pratique. Il est des cas, en effet, où la nature de la lésion est immédiatement attestée par diverses circonstances, par les commémoratifs, parla forme initiale des accidents, par l'adénopathie concomitante, par tels ou tels détails de l'ensemble morbide. Soit, par exemple, un phagédénisme chancreux. Comme le chancre, à quelque espèce qu'il appartienne, n'est presque jamais phagédénique d'emblée, il a une période initiale, antérieure au phagédénisme, période où sa qualité en tant que lésion chanerense a pu être facilement déterminée. De la sorte, le diagnostic se trouve fait à l'avance, préalablement aux complications susceptibles d'altérer la physionomie de l'ulcération. Soit de même un phagédénisme tertiaire : il serait difficile d'en méconnaître la nature si l'on a assisté à ses débuts, si l'on a constaté les lésions qui lui ont servi d'origine. — Inversement, si ' l'étape initiale d'un phagédénisme quelconque a échappé au médecin, si les commémoratifs font défaut, si le processus ulcératif a modifié, transformé les caractères propres de l'accident, le diagnostic se présente alors avec des difficultés réelles, variables suivant les cas, mais parfois des plus sérieuses. Ces difficultés même peuvent être telles qu'on a vu plus d'une fois, en pareille occurrence, les praticiens les plus experts suspendre leur jugement et faire appel en dernière analyse , comme solution unique du problème, soit à l'inoculation, soit au critérium empirique du traitement.
Quelques développements trouveront donc utilement place ici, relativement à ces importantes questions.
I. — Le phagédénisme du chancre sim^j^e pourra toujours être reconnu, déterminé catégoriquement. Car, seul entre tous les phagédénismes, il possède un signe spécial, pathognomonique, à savoir : Y auto-inoculabilité, sous forme d'un chancre simple.
Donc l'inoculation constitue, en l'espèce, un procédé diagnostique d'un très-utile secours. Notons d'ailleurs que, positive ou négative comme résultats, elle ne comporte pas moins, dans l'un ou l'autre cas, une signification précise. Car, dans la première alternative, elle atteste, elle affirme le chancre simple; et, dans la seconde, elle l'exclut : double donnée d'un égal intérêt.
Mais une objection se présente : l'auto-inoculation d'un chancre phagédénique ne comporte-t-elle pas un danger spécial? N'y a-t-il pas risque qu'elle devieime, sur un terrain préparé, sur un organisme prédisposé, l'origine d'un nouveau phagédénisme? Certes, oui; et l'on a vu plus d'une fois des accidents de ce genre résulter d'une inoculation pratiquée dans ces conditions toutes particulières. Cependant il ne faut rien exagérer. D'abord, l'inoculation du pus d'un chancre phagédénique ne reproduit pas à coup sûr un chancre phagédénique. S'il en était ainsi, personne
PHAGÉDÉNISME. — diagnostic.
ne consentirait jamais à tenter une expérience aussi périlleuse. D'autre part, il y a moyen de se tenir en garde contre les conséquences redoutables d'une telle inoculation. En détruisant ab ovo la pustule cliancreuse par une cautérisation énergique, sans lui laisser le temps de progresser, on coupe court d'emblée à tout accident ultérieur, on supprime du coup la possibilité de toute complication inquiétante. C'est là, du reste, un point sur lequel je me suis assez longuement expliqué dans un article de ce recueil {Voy. Inoculation, t. XIX, p. 130), pour n'avoir plus à y revenir.
Somme toute, l'inoculation est licite, et l'on a le droit moral d'y recourir, même alors qu'il s'agit d'expérimenter avec un pus phagédéni(|ue. Seulement, et c'est à peine si j'ai besoin d'ajouter ceci, il convient d'être aussi sobre que possible de ce mode d'expérimentation ; et il faut surtout ne s'y décider que s'il y a intérêt majeur, intérêt pratique et personnel au malade, à ce qu'on soit dûment fixé sur la nature de la lésion.
Je dirai même qu'il y a des cas où l'inoculation est non-seulement licite, mais indispensable, nécessaire^ tant le malade peut avoir à bénéficier d'un diagnostic institué sur la nature de sa lésion. Un exemple ne sera pas inutile à citer ici à l'appui de cette proposition, qui (j'en ai la preuve) ne trouve pas grâce devant tous nos confrères. Un malade, était traité depuis deux ans pour un prétendu chancre simple de la verge, lequel, après avoir détruit une bonne moitié du gland, avait envahi tout le fourreau et décortiqué partiellement les corps caverneux. Mandé près de ce malade, je crus à divers caractères reconnaître que la lésion consistait non pas en un chancre simple, mais en une syphilide tertiaire de forme serpigineuse, dérivant elle-même d'une syphilis très-ancienne. N'ayant pu réussir à faire partager mon opinion par le médecin traitant, je proposai l'inoculation pour trancher le débat, et je la proposai avec d'autant plus d'insistance que je préjugeais l'expérience négative comme résultat, inoffensive conséquemment, et fort utile au malade dans l'une et l'autre alternative. Refusée tout d'abord, l'inoculation fut acceptée deux mois plus tard, alors que la lésion avait fait de nouveaux progrès. Comme je l'avais annoncé, elle fut négative. Sur cette indication, le traitement spécifique fut alors mis en œuvre et couronné d'un très-rapide succès.
Au surplus, indépendamment des résultats fournis par l'inoculation, le phagédénisme du chancre simple s'atteste fréquemment en clinique par divers caractères, diverses circonstances, qui permettent de le reconnaître sans avoir recours à la lancette. Ainsi:
1° Presque invariablement (ou tout au moins réserve faite jiour quelques cas exceptionnels), il a son point de départ sur les organes génitaux ou sur les régions inguinales.
2° Objectivement, il se distingue ou peut se distinguer par des bords nettement découpés, entaillés à pic, abrupts, festonnés, décollés, retroussés même quelquefois; — par son fond inégal, tourmenté, anfractueux, vallonné; — par sa coloration jaunâtre, d'un ton clair, animé ; — par sa base qui reste molle ou qui, parfois engorgée, pâteuse, œdémato-phleg-
PIIAGÉDÉNISME. — diagnostic.
moneuse, reste exempte cependant de cette rénitence sèche, élastique, parcheminée, néoplasique, propre au chancre de la syphilis, etc.
3° C'est par excellence un phagédénisme extensif, aigu d'allure et d'évolution, fécond en complications de divers genres, notamment d'ordre inflammatoire.
4" Il affecte fréquemment la forme serpigineuse, ambulante, et peut même, sous cette forme, parcourir d'énormes surfaces tégiimentaires.
5° Il laisse généralement indemnes les ganglions. Cependant on l'a vu déterminer des bubons aigus, et même des bubons d'une forme absolument spéciale, à savoir des bubons chancreux. Précisons bien que le développement d'un bubon de cet ordre constitue un indice formel, un signe absolument pathognomonique, attestant le chancre simple comme origine, attestant en conséquence un phagédénisme de chancre simple.
6° Tout phagédénisme issu (Vune origine ganglionnaire est nécessairement un phagédénisme dérivé d'un chancre simple. Car il n'est que le chancresimplequiproduisedesbubonschancreux(Fo;/. Bubons, t.V,p.757). Le chancre syphilitique est incapable de déterminer une adénite de ce genre. — Théoriquement, un phagédénisme tertiaire pourrait dériver d'une adénopathie gommeuse; mais le fait, que je sache, n'a pas encore été signalé.
II. Le phagédénisme du chancre syphilitique se distingue, au contraire, par les attributs suivants :
1° Moins exclusif comme origine, il a des points de départ-plus multiples, plus variés : organes génitaux, lèvres, nez, visage, sein, doigts, etc.
2" En tant que lésion, il se différencie du précédent (sinon toujours, bien entendu, au moins dans un certain nombre de cas) par ses bords adhérents, non décollés, proéminents en couronne ; — par son fond plus lisse, moins aréolaire, moins inégal ; — par sa teinte plus foncée, plus sombre, tendant aux tons rouges, bruns, ou grisâtres, mais répugnant aux colorations jaunâtres, clairs, du chancre simple; — par sa base résistante, quelquefois très-fortement indurée.';
5° C'est un phagédenisme^je?< extensif de nature (surtout relativement à celui du chancre simple), limité, circonscrit, qui se fait sur place (qu'on me passe l'expression), et qui n'affecte que d'une façon absolument exceptionnelle la forme serpigineuse. Notons à ce propos que presque invariablement les phagédénismes d'ordre serpigineux relèvent ou du chancre simple ou des lésions tertiaires de la syphilis. Je n'ai vu qu'une seule fois, pour ma part, le chancre syphilitique dégénérer en un ulcère véritablement serpigineux.
Le chancre syphilitique prend plus volontiers la forme térébrante. Mais n'oublions pas qu'en nombre de cas il la prend d'une façon plus apparente que réelle, en creusant sa tranchée dans sa propre substance, dans son propre noyau d'induration, bien plus que dans les tissus physiologiques sous-jacents.
De plus, son phagédénisme est moins aigu, moins rapide, moins inflammatoire que celui du chancre simple; ajoutons aussi, moins fécond en épiphénomènes, en complications de divers genres.
PHAGÉDÉNISME. — diagnostic.
4" Il a pour caractère constant de coexister avec une adenopafhie spéciale, qui n'est autre que l'adénopathie propre du chancre induré, sous forme de ganglions multiples, durs, indolents, etc., (pléiade de Ricord). Cette adénopatliie peut n'être que médiocrement formulée, pauvrement significative, comme j'en ai fait la remarque dans un autre article de ce recueil {Voy. art. Bubons, t. V, p. 774). Mais il est nombre de cas où, se produisant avec son cnractcre habituel, elle est amplement suffisante pour déterminer le diagnostic à elle seule et attester comme origine l'accident initial de la syphilis.
5° Ce phagédénisme sécrète un pus qui répond négativement à l'autoinoculation.
6" Enfin et surtout, il se distingue en ceci qu'il est le point de départ d'une évolution morbide particulière. 11 ouvre une scène pathologique, qui doit fatalement lui succéder à échéance chronologique fixe, connue, déterminée. Il constitue un prélude qui appelle nécessairement à sa suite d'autres manifestations, à savoir des manifestations spécifiques, d'ordre dit constitutionnel.
Cette dernière considération est des plus significatives en l'espèce. Bien souvent elle suffit par elle seule à fixer le. diagnostic d'une façon catégorique, formelle, absolue.
III. — Je serai bref sur le phagédénisme tertiaire, qui doit trouver ailleurs sa description détaillée (Foy. art. Syphilides, Syphilis). En quelques mots, seulement, je spécifierai les caractères majeurs, principaux, qui peuvent servir à le différencier des espèces morbides précédentes.
1° C'est d'abord une lésion consécutive, qui ne se produit que sur des sujets préalablement syphilitiques, et syphilitiques de vieille date en général. Par conséquent, c'est une lésion qui a devant elle tout un passé pathologique, toute une longue série d'accidents spéciaux qu'il sera facile de reconstituer par les commémoratifs. Il est vrai aussi que des antécédents syphilitiques n'excluent pas une contagion nouvelle de chancre simple. Le cumul n'est que trop fréquent pour les contaminations vénériennes et expose à des confusions qui se sont plus d'une fois produites. Il faut donc tenir compte de cette éventualité possible, mais il faut aussi ne pas la considérer comme une difficulté diagnostique insurmontable ; car, au besoin, l'auto-inoculation ferait la lumière et jugerait la question à bref délai.
En sa qualité de lésion consécutive, le phagédénisme tertiaire a chance de coïncider avec d'autres lésions spécifiques d'ordre tertiaire. Inutile de dire si une telle coïncidence apportera au diagnostic le plus utile appoint.
2" Le phagédénisme tertiaire n'est pas restreint, comme les phagédénismes primitifs, aux seules régions où se porte d'habitude la contagion vénérienne. Il comporte, comme siège, une généralisation véritable; il affecte toute région; on l'a observé partout, sur toute l'étendue du système tégumentaire.
Or, n'est-il pas évident que la seule considération du sù'ge suffit sou-
PHAGÉDÉNISME. — étiologie.
"vent à attester une lésion d'ordre tertiaire, comme à exclure une lésion d'ordre primitif? Soit, comme exemple, un phagédéiiisme du pied ou du dos : personne ne songera, en pareille occurrence, à mettre en cause un accident de contagion ; la possibilité d'un symptôme tertiaire sera seule discutée.
3° Manifestation spontanée d'une diathèse, le phagédénisme tertiaire se produit en dehors de toute contagion; ce qui, étiologiqucment, constitue entre lui et les autres pliagédénismes vénériens une différence profonde, radicale.
Dûment et sûrement constatée (par exemple, sur un malade qui s'est abstenu de tout rapport depuis longtemps, c'est-à-dire depuis un mois ou plus), celle spontanéité de la lésion devient en pratique un élément précieux pour le diagnostic différentiel que nous étudions.
4° L'aspect objectif ne fournit bien souvent aucun signe qui puisse être utilisé avec certitude. Pour avoir vu et étudié nombre de pliagédénismes tertiaires, je suis autorisé à dire que les caractères extérieurs de •ces lésions suffisent rarement à fixer le diagnostic d'une façon bien précise. Il serait injuste, cependant, de méconnaître que les phagédénismes de cet ordre s'attestent quelquefois par divers attributs d'incontestable valeur, tels que les suivants : forme cerclée ou plus souvent hémicerclée <îe l'ulcération; — tendance à la progression excentrique, suivant une marche systématisée ; — revêtement croûteux de la lésion (notons que, tout au contraire, les phagédénismes primitifs ou chancreux se présentent presque invariablement à découvert, c'est-à-dire sans croûtes) ;
— croûtes de coloration foncée, brunâtre, verdâtre, brun-vert, etc ;
— croûtes à disposition stratifiée, conique, ostréacée. — Mentionnons encore que le phagédénisme tertiaire progresse quelquefois par une zone excentrique, par une sorte d'avant-garde de tubercules disposés sur une ligne circulaire ou semi-circulaire, tubercules qui, primitivement durs et solides, ne subissent que plus tard la fonte ulcéreuse, en se réunissant à la lésion principale. Cette dernière particularité est tout à fait significative en l'espèce. Je ne dis pas qu'elle appartienne en propre au phagédénisme tertiaire, car certains lupus ne procèdent pas autrement; mais j'affirme <ju'elle ne s'observe jamais avec les phagédénismes chancreux.
5" Le phagédénisme tertiaire, sinon toujours, au moins dans la grande majorité des cas, n'a pas de retentissement ganglionnaire.
En tout cas, il ne produit jamais rien qui ressemble soit à la pléiade du chancre syphilitique, soit moins encore au bubon spécifique du chancre simple.
6" Enfin, le pus qu'il sécrète répond d'une façon négative à l'autoinoculation. Nous avons vu par ce qui précède quel utile parti peut être tiré de cette méthode expérimentale pour différencier le phagédénisme tertiaire du chancre simple.
Etiologie. — On pourrait faire deux parts dans l'étiologie du phagédénisme : l'une relative à des causes matérielles, démontrables et démontrées ; et l'autre concernant des causes certes bien authentiques, évidentes
PHAGÉDÉNISME. — etiologie.
par iëurs effets, mais insaisissables, indéfinissables comme essence, au total occultes et mystérieuses. C'est là un point qui va ressortir de l'exposé suivant.
I. — 11 est indéniable, tout d'abord, que la prédisposition au phagédénisme réside dans la qualité même de la lésion qui lui sert d'origine, dans ce qu'on pourrait appeler le génie morbide de cette lésion. C'est ainsi que certaines ulcérations sont bien plus sujettes, bien plus exposées que d'autres à la redoutable complication que nous étudions actuellement. Nul parallèle à établir, par exemple, entre les tendances phagédéniques du chancre simple el celles du chancre syphilitique.
Mais pourquoi telle ou telle ulcération est-elle envahie par le phagédénisme ? C'est là ce qu'il serait essentiel de bien établir, et c'est là malheureusement ce que nous ne savons encore aujourd'hui que d'une façon très-incomplète, très-insuffisante, ce que, pour mieux dire, nous sommes incapables de déterminer nettement dans la plupart des cas.
II. — A commencer par le peu que nous connaissons, il est des causes locales et des causes générales qui, très-certainement, favorisent ou provoquent le développement du phagédénisme. Spécifions-les soigneusement.
l" Causes locales. Elles ont toutes ceci de commun qu'elles agissent sur la lésion originelle à la façon d'une excitation locale surajoutée. Ce sont toutes conditions propres à provoquer une fluxion inflammatoire vers les parties malades ou à les entretenir dans un état d'irritation habituelle. Citons comme telles :
a) Absence de traitement local, absence de pansements et d'hygiène, malpropreté, négligence, incurie. Nombre de chancres devenus phagédéniques n'ont certainement subi cette complication que sous l'influence de causes d'irritation de ce genre.
b) Pansements irritants de toute espèce (et j'ai dit ailleurs combien sont nombreux et variés les topiques qu'un aveugle empirisme, la routine ou les préjugés populaires appliquent au traitement du chancre) ; — cautérisations intempestives, pratiquées pendant la période inflammatoire ; — cautérisations incomplètes, insuffisantes pour détruire la spécificité virulente des lésions, mais suffisantes pour déterminer une incitation locale favorable au développement du phagédénisme ; — contact irritant de corps étrangers. Rappelons à ce propos une curieuse observation de Melchior Robert, relative à un malade qui dut à l'incurie de son médecin la perte de toute la peau de la verge et de presque tout le gland. « Ce malade était atteint d'un chancre avec phimosis. Son médecin ordinaire ne trouva rien de mieux que d'introduire entre le prépuce et le gland des bourdonnets de charpie enduite de pommade mercurielle. Ce pansement étrange fut fait pendant longtemps sans résultat heureux. De guerre lasse et voyant son mal empirer tous les jours, le patient alla consulter un autre médecin,^ qui jugea l'état assez grave pour recourir à l'incision du prépuce. Cette mcision pratiquée, l'opérateur trouva, au fond de la rainure glando-préputiale et comme enfoui dans les chairs, un bourdonnet de charpie
PHAGÉDÉNISME. — étiologie.
presque corrompue, qui faisait office de tampon, s'opposait à l'issue de H 5anie virulente et avait provoqué un décollement considérable de la peau usqu'au voisinage du pubis. »
En ce qui concerne le chancre simple, notons après Ricord l'inflaGnce Darticulièrement nuisible des topiques gras, et surtout des pommades ïiercurielles. « Rien de plus nuisible, rien de plus antipathique au chancre simple que les corps gras en général. Mais de toutes les pommades, il en est une plus spécialement dangereuse à elle seule que toutes es autres : c'est l'onguent napolitain. L'onguent napolitain constitue pour e chancre simple un irritant par excellence ; c'est une cause d'inilamnation et d'extension virulente ; c'est même l'une des origines les plus réquentes du phagédénisme. Il est peu de chancres à tendance destructive :[ui n'aient été tourmentés à leur début par des applications mercurielles Intempestives, etc.... » (Ricord, Leçons sur le chancre.)
c) Situation particulière de certaines plaies exposées à être souillées oar le contact de l'urine (chancres ou lésions tertiaires du méat, de 'orifice préputial, du vestibule, de la vulve, etc.), par les matières iécales, 3ar diverses sécrétions irritantes, etc.
d) Phimosis, soit congénial, soit pathologique, s'opposant à tout pansement, emprisonnant les lésions sous-prépuliales, entretenant à leur surface la stagnation du pus, déterminant des complications inflammatoires, 3es gangrènes, etc.
e) Paraphimosis, réagissant sur les ulcérations situées au delà de l'étranglement, les congestionnant, provoquant divers accidents périphériques (œdème, lymphite, pénitis, etc.) .
f) En un mot, toutes causes d'irritation locale, variées à l'infini, auxquelles il ne faut pas oublier d'adjoindre les érections spontanées ou provoquées, les excitations vénériennes, voire (ce à quoi l'on pourrait s'attendre le moins) les rapports sexuels en pleine période d'augment ou d'état des lésions génitales, etc.
L'action de ces diverses causes est amplement démontrée par l'expérience journalière et d'ailleurs non contestée. Il suffira donc ici, je pense, de la simple énumération qui précède, sans qu'il soit besoin de la confirmer par des citations ou des observations particulières.
2" Causes générales. Celles-ci, pour la plupart au moins, sont déjà bien plus vagues, bien plus incertaines. Que penser, par exemple, de l'action de certaines causes qu'on met toujours en avant d'une façon théorique, telles que : mauvais état de la santé, affaiblissement de la constitution par maladies antérieures ; — tempérament lymphatique ou strumeux ; — appauvrissement de la résistance vitale par conditions d'hygiène défectueuse (alimentation insuffisante, privations, misère, excès, veilles, fatigues, habitations malsaines, froides ou humides, encombrement, elc); — mauvais état des voies digeslives ; — scorbut ; — intoxication palustre, disposition dartreuse; — syphilis antérieure à une contamination nouvelle; — diabète, etc., etc? Il est bien positif, il est même avéré, dirai-je, que telles ou telles de ces causes ont pu exercer une influence
PHiGÉDÉNISME. — étiologie.
réelle sur la production ou l'cnlretien du phagédénisme en certains cas particuliers. Mais on ne saurait les considérer comme des causes efficientes, véritablement productrices du phagédénisme, et moins encore comme des causes habituelles, normales, nécessaires. Et, en ei'lét, combien n'est-il pas de cas où le phagédénisme se produit en l'absence de toutes causes de ce genre? Combien de fois chacun de nous n'a-t-il pas vu des manifestations phagédéniques, même graves, très-graves, affecter certains sujets d'une santé excellente, d'un tempérament irréprochable, exempts de toute diatlièse, de tout vice constitutionnel (au moins appréciable), observant une bonne hygiène, se traitant avec un soin minutieux, etc.? Réciproquement, si le phagédénisme est un résultat des causes en question, pourquoi donc fait-il fréquemment défaut en des circonstances où l'action de ces causes devrait s'exercer le plus activement? Pourquoi fait-il si souvent défaut chez des sujets affaiblis par des excès ou des maladies antérieures, mal nourris, mal vêtus, pauvres, lymphatiques, malingres, scrofuleux, dartreux, phthisiques même, etc.?
Donc, si les causes précédentes exercent une influence réelle sur le phagédénisme (ce que je suis bien loin de contester, ce que j'admets avec tout le monde), elles sont bien ])\ulôl adjuvantes, prédisposantes, je le répète, que véritablement productrices, effectives, déterminantes, spécifiques. Et c'est à ce titre restreint, seulement, qu'il convient, je crois, de les admettre dans l'étiologie.
D'autres influences d'ordre général sont mieux démontrées. Il en est trois surtout que je dois signaler d'un,e façon spéciale, à savoir :
1° Vâge avancé des malades. On a remarqué, et j'ai remarqué aussi par expérience personnelle, que le chancre simple développé chez des vieillards présente souvent une tendance marquée au phagédénisme. De même, la syphilis contractée au delà de l'âge moyen de la vie, à fortiori dans la vieillesse, est fréquemment remarquable par une gravité particulière, par une malignité réelle, laquelle se traduit quelquefois par des lésions ulcéreuses d'ordre phagédénique. J'ai dans mes notes plusiers cas nombre de phagédénismes soit primitifs, soit tertiaires, développés sur des sujets au delà de 50, de 60, de 65 ans, etc.
2" La grossesse. La grossesse crée un ensemble de conditions locales et générales qui, théoriquement, sont des mieux faites pour inciter la production du phagédénisme. Et, en effet, il est assez fréquent de voir, dans le cours de la gestation, des ulcérations vulvaires prendre une marche extensive, térébrante, phagédénique en un mot. J'ai observé sur une femme enceinte une syphilidc phagédénique du col utérin {Voy. pièce n° 216, hôpital Saint-Louis, collection particulière). Une malheureuse malade, plusieurs fois citée dans le cours de cet article, qui présenta un chancre vulvaire serpigineux, prélude d'une horrible syphilide phagédénique, avait été contaminée par son mari dans la seconde moitié d'une grossesse.
5" Ualcoolisme. — Il est aujourd'hui bien avéré que l'alcoolisme chronique constitue une prédisposition puissante au phagédénisme chan-
PIIAGÉDÉNISME. — étiologie.
creux, même indépendamment des excès de boissons commis pendant l'évolution du chancre. Sur nombre de malades, la complication qui nous occupé ne reconnaît pas d'autre origine appréciable que l'intluence alcoolique. Cette influence avait vivement frappé Ricord qui, comme on le sait, qualifiait le chancre des ivrognes du nom de chancre œnophagédénique.
L'alcool exerce un retentissement analogue sur les ulcérations consécutives de la sypliilis. C'est là un fait dont témoignent plusieurs de mes observations particulières, et sur lequel le docteur A. Renault a eu le mérite d'insister dans ces derniers temps.
m. — Relativement au phagédénisme tertiaire, une cause évidente, incessamment démontrée par l'expérience, consiste dans l'absence de traitement ou plus souvent encore dans l'insuffisance du traitement au début de la diathèse. L'énorme majorité, disons mieux, la presque totalité des cas de phagédénisme tertiaire s'observe sur des malades qui ou bien ne se sont pas traités du tout, ou bien n'ont suivi, dans les premiers temps de l'infection, qu'un traitement très-incomplet, très-court, notoirement insuffisant.
IV. — Le phagédénisme n'est pas le produit d'un virus spécial. — Voilà un fait qui, pour être négatif, n'est pas moins très-intéressant, très-essentiel à établir.
Quelques auteurs ont émis l'idée que le phagédénisme résulte d'un virus particulier. « Je soupçonne, dit Rell en parlant des chancres rongeurs, que ces variétés sont quelquefois l'effet de la nature du virus; car les chancres de ce genre sont bien plus communs dans certains temps que dans d'autres, et je les ai observés dans le même temps sur différents individus infectés par la même femme. Il y a deux ans environ, j'ai rencontré beaucoup plus de ces chancres phagédéniques en trois ou quatre mois, que je n'en avais vu dans le cours de plusieurs années ; quatre malades les avaient gagnés de la même femme... Dans une petite ville où je fus appelé dernièrement, le chirurgien ordinaire me dit que, depuis peu de semaines, il avait vu trois malades attaqués des mêmes symptômes, également infectés par la même femme. » R. Carmichacl, qui, comme on le sait, a longuement insisté sur ce point dans plusieurs de ses publications, dit en termes propres : « L'ulcère phagédénique et l'ulcère gangréneux dérivent d'un poison tout à fait distinct du poison syphilitique et obéissant à d'autres lois {The phagedenic ulcer and the sloughing ulcer arise from a poison totally distinct from the syphilitic, <ind obedient ta other laivs, etc.). »
Or cette doctrine d'un virus phagédénique spécial, distinct du virus du chancre simple et du virus syphilitique, ne supporte pas l'analyse. Comme objections péreraptoires, nous lui opposerons le plus brièvement possible les quelques considérations suivantes :
1° Tout d'abord, l'hypothèse d'un virus spécial n'est pas soutenable en ce qui concerne le phagédénisme tertiaire. Ce phagédénisme tertiaire ne s'observe pas seulement sur des sujets ayant eu, comme accident initial,
PHAGÉEÉNISME. — étiologie.
un chancre phagédénique qu'on pourrait supposer issu d'un virus particulier. Il s'observe fréquemment, journellement, sur des malades affectés de la syphilis vulgaire, commune, sur des malades n'ayant eu qu'un chancre ordinaire, moyen ou bénin d'intensité, n'ayant eu en somme que le chancre syphilitique normal, banal, voire sur des malades n'ayant jamais présenté que des accidents légers d'infection. — De plus, ce phagédénisine tertiaire est tellement bien une manifestation syphilitique qu'il éprouve une action curative desplus évidentes et des mieux avérées des agents antisyphilitiques.
2° Tout virus se transmet en son espèce. Or cette transmission en l'espèce n'existe pas pour le prétendu virus phagédénique. L'inoculation sur un sujet sain du pus emprunté à un chancre phagédénique ne produit pas nécessairement une ulcération de même nature. Loin de là même. Dans les quelques cas où cette périlleuse expérience a été instituée, elle n'a jamais développé que des chancres de forme commune , non entachés de phagédénisme (Sperino, Salneuve, Rollet).
3" Des inoculations faites avec le pus de chancres non phagédénique» ont déterminé très-souvent des chancres rongeurs, phagédéniques. « Le même pus, dit Sperino, inoculé simultanément sur plusieurs individus, donne lieu chez l'un à un chancre phagédénique et gangréneux, tandis que chez tous les autres il ne détermine que des ulcères simples. » Que devient, en face d'une telle expérience, l'hypothèse aventureuse de Carmicliael?
4" Le bubon chancreux phagédénique résulte le plus souvent, ainsi que j'ai eu l'occasion de le faire remarquer ailleurs {Voy. Bubon, t. V, p. 769), de chancres ne présentant qu'une étendue moyenne, suivant une évolution régulière, complètement dépourvus en un mot de cette malignité spéciale qui constitue le phagédénisme.
5° Les phagédénismes chancreux (c'est-à-dire ceux qui se développent sur un accident de contagion) ne résultent pas, au moins nécessairement, de la contagion d'un accident phagédénique.
Sur ce point, l'expérience est formelle, et les recherches que je poursuis depuis de longues années sur les contagions vénériennes et la contagion du chancre en particulier ont complètement édifié mes convictions à cet égard. Plusieurs fois j'ai pu remonter à l'origine du chancre phagédénique, en comparant ce chancre à son « ascendant » (c'est-à-dire à la lésion lui ayant servi d'origine), et je n'ai jamais observé jusqu'à ce jour une relation de forme entre l'un et l'autre de ces accidents. Déjà, en d857, je publiais un fait de ce genre, relatif à un malade qui, affecté d'un chancre phagédénique de la verge, avait reçu la contagion d'une femme sur laquelle je ne constatai qu'un chancre induré petit, superficiel, remar(|uablement bénin [Recherches sur la contagion du chancre, p. 107). Depuis lors, j'ai réuni plusieurs faits de même ordre, qui tous déposent dans le même sens. C'est ainsi, comme exemple, qu'une malheureuse femme de Lourcine, affectée successivement et d'un chancre phagédénique vulvaire et d'une horrible syphilide généralisée qui lui
PIIAGÉDÉNISME. — étiolocie.
dévora le nez, la lèvre supérieure, le visage, etc., avait contracté la contagion de son mari, lequel ne présenta jamais que des accidents de syphilis bénigne, à savoir : un petit chancre du gland, une roséole érythémateuse et quelques insignifiantes plaques muqueuses de la gorge.
Donc ce qu'on appelle la source, en langage technique, n'est pour rien dans la forme que revêt l'accident de contagion. Un chancre n'est pas phagédénique parce qu'il a été contracté à une source phagédénique. Il devient tel pour des raisons indépendantes de son origine, de sa provenance.
En somme, le phagédénisme n'est pas un résultat de la transmission en son espèce d'un virus particulier; voilà ce qu'ont nettement établi, pour moi du moins, mes recherches sur les contagions vénériennes.
V. — Le phagédénisme ne dérive pas de causes extérieures à l'individu ; cela vient d'être démontré. Donc, forcément, il reste imputable à des causes propres au malade, inhérentes à sa personne. Puisque ce n'est pas la graine, c'est le terrain qui fait le phagédénisme.
Cette conclusion se trouve déjà légitimée par le caractère des causes auxquelles précédemment nous avons reconnu une action manifeste sur la production du phagédénisme, et qui toutes, soit locales, soit générales, consistent en des influences propres à l'individu, propres à la personjne même du malade.
Elle sera confirmée encore par les diverses considérations suivantes :
i" Nous savons pertinemment, grâce aux expériences de syphilisalion, que le même pus inoculé à plusieurs individus détermine chez les uns des ulcérations phagédéniques, et chez les autres des ulcérations simples, ne présentant aucune tendance à s'étendre.
2° D'autre part, quelques faits regrettables nous ont appris que l'autoinoculation d'un chancre phagédénique a reproduit parfois un chancre de même nature. J'en ai eu sous les yeux un déplorable exemple, il y a quelques années. Un malade était affecté d'un bubon serpigineux de l'aine, consécutif à un chancre de la verge. Son médecin avait eu la malheureuse idée, je ne sais dans quel but, de pratiquer sur la cuisse une inoculation avec le pus de l'ulcération inguinale. Or cette inoculation produisit un chancre nouveau, lequel prit une marche rapidement envahissante et laboura les téguments de la cuisse dans une énorme étendue.
3" Enfin, comme je l'ai dit précédemment, on a vu, sur certains sujets, des chancres contractés à. diverses époques de la vie présenter une même tendance au phagédénisme. Le malade dont je viens de parler avait été affecté plusieurs années auparavant d'un premier bubon serpigineux, consécutif à un chancre simple de la verge. De même, un de mes clients, qui avait été affecté, en 1856, d'un chancre simple de forme serpigincuse, contracta, en 1863, un chancre induré qui subit à son tour la déviation phagédénique.
VI. — Mais, si le phagédénisme est le produit de conditions indivi-
94 PliAGI^DÉNISME. — traitement.
duelles, s'il dépenil de la qualité du terrain sur lequel il se produit, resterait à en savoir le pourquoi, resterait à déterminer quelle est cette qualité mauvaise du terrain, quelles sont ces conditions organiques de nature à inciter d'abord, puis à entretenir ensuite cette redoutable complication. Or, cela nous l'ignorons ; nous n'avons même pas les premières données qui nous permettraient de lever le voile sur cette étiologie mystérieuse.
Et, puisque nous en sommes au chapitre des choses ignorées, que d'autres particularités non moins inexplicables se présentent encore dans l'histoire du piiagédénisme ! Comment concevoir, par exemple, qu'étant donnés sur un malade plusieurs chancres de même siège et de même origine, l'un subisse la déviation phagédénique et les autres se cicatrisent sans accidents? Cela cependant a été observé plus d'une fois.
— Comment peut-il se faire aussi qu'un petit chancre, limité, bénin, devienne parfois le point de départ d'effroyables bubons serpigineux?
— Pourquoi tel piiagédénisme se cicalrise-t-il à bref délai, et pourquoi tel autre résiste-t-il au même traitement qui a si bien guéri le premier?
— Pourquoi certains phagédénismes restent-ils progressifs ou stationnaires pendant des mois, des années, pour se cicatriser ensui-te subitement, au moment et dans les conditions où l'on s'y attend le moins? — Pourquoi voit-on, en d'autres cas, des ulcérations phagédénii|ues, après avoir subi une réduction d'étendue et une modification d'aspect telles qu'elles sembleraient destinées à une cicatrisation rapide, s'éterniser sous forme d'une plaie bénigne d'allure, inoffensive de caractères, qu'on croit toujours devoir guérir bientôt et qui ne guérit jamais? Quelle est donc la cause maligne qui entretient ainsi cette plaie, en dépit de tous les efforts de la thérapeutique? — Comment expliquer aussi cette marche saccadée, ces recrudescences inattendues , dont nous avons parlé précédemment? Etc., etc. — Ce sont là, avouons-le, toutes questions qui dépassent la perspicacité médicale et qui restent à l'ét at d'insolubles problèmes.
Traitement. — Je n'aborderai ici la question du traitement que d'une façon générale; car les indications particulières relatives à chacune des nombreuses variétés du phagédénisme comme espèce ou comme siège ont trouvé déjà ou trouveront leur place naturelle dans une série d'articles de ce recueil {Voy. Chanciîe simple, Bubon, Sypuilides, Syphilis, etc.).
I. — Un traitement rationnel et efficace du phagédénisme doit nécessairement avoir deux bases :
1° Un diagnostic précis de Vespèce morbide envahie par le phagédénisme.
2° Un diagnostic précis de la cause ou des causes qui, dans n'importe quelle espèce morbide, ont pu présider au développement et à l'entretien du phagédénisme.
Déterminer catégoriquement l'espèce 'morbide à laquelle on a affaire, c'est-à-dire reconnaître si le phagédénisme dérive d'un chancre simple.
PHAGEDENISME. — traitement.
d'un chancre syphilitique, ou d'une lésion tertiaire, tel est le premier problème à résoudre avant toute intervention thérapeutique; car de la solution de ce problème découlent des indications formelles, essentielles, capitales. Nombreux, par exemple, seraient les cas à relater dans lesquels il a suffi de reconnaître la qualité tertiaire d'un phagédénisme pour prescrire le seul traitement qui pouvait le guérir et qui, en effet, l'a guéri rapidement. C'est de la sorte que, dans une observation précilée, un phagédénisme serpigineux, qui datait de vingt-six mois et qu'on traitait sans le moindre succès comme issu d'un chancre simple, se cicatrisa en quelques semaines dès que le diagnostic rectifié appela l'intervention du traitement anti-tertiaire.
En second lieu, il n'est pas moins essentiel de rechercher minutieusement les causes sous l'influence desquelles a pu se développer ou s'entretenir le phagédénisme. Loin de moi, assurément, la prétention de dire qu'on découvrira toujours ces causes. En nombre de cas, ainsi que je l'ai établi dans le paragraphe précédent, l'étiologie du phagédénisme restera obscure, incertaine, indéterminée ; en nombre de cas, le phagédénisme restera inexpliqué, inexplicable, mystérieux d'origine. Mais quelquefois, inversement, une cause bien nette, bien précise, se dégagera des antécédents du malade ou de la maladie ; et cette cause, il suffirai soMuenf, très-souvent, de la supprimer, de l'atténuer, de la combattre, pour que, sans autre intervention active, le phagédénisme soit enrayé immédiatement dans sa marche, maîtrisé, dominé, et se cicatrise ensuite à bref délai.
C'est ainsi que plus d'une fois, pour ma part, j'ai eu raison de phagédénismes menaçants, graves d'apparence, rien que par la simple suppression des causes qui , très-sûrement, en avaient déterminé l'invasion.
Ace point de vue, les causes locales se présentent les premières comme les plus importantes à interroger. Et .cela pour une double raison : d'une part, ce sont les plus faciles à surprendre, à saisir ; d'autre part, ce sont les plus faciles à écarter. Supprimez telle ou telle de ces influences irritantes que j'ai mentionnées précédemment, et bien souvent, par ce fait seul, vous arrêterez du coup, vous guérirez le phagédénisme. C'est là un point de pratique majeur, sur lequel, à mon sens, on n'a pas suffisamment insisté, et que je recommande à toute l'attention de mes confrères. Généralement, un cas de phagédénisme étant donné, on s'empresse à lui chercher un remède, on s'évertue à lui trouver un spécifique. Il serait plus rationnel et plus sûr de s'informer tout d'abord sous quelle influence est né ce phagédénisme et de s'attacher, dans la mesure du possible, à supprimer cette influence.
Faut-il citer un exemple? En voici un que j'emprunte à mes notes d'hôpital. Une fcinme se présente à Lourcine avec un effroyable phagédénisme du pied, ayant déjà détruit trois orteils et entamé les deux autres, hideux d'aspect, enflammé, érysipélateux, gangréneux, etc. Informations prises, nous trouvons trois causes à ce phagédénisme : 1° l'absence de
PHAGÉDÉNISME. — traitement.
toute hygiène, de tout pansement, la malpropreté, l'incurie, élevée à sou apogée maxima; — 2" la fatigue par un travail ass-idu, exigeant la station permanente — 3" des excès alcooliques récents. Tout naturellement, cette femme est aussitôt baignée, lavée, couchée, pansée et sevrée d'alcooliques. Eh bien, presque du jour au lendemain, sous l'influence de ces très-simples soins d'hygiène, l'aspect de la plaie se transforme, se métamorphose véritablement; les symptômes inflammatoires s'apaisent, la gangrène se limite ; bref, le processus phagédénique se trouve enrayé. Intervient en plus le traitement spécifique, et la guérison s'accomplit en quelques semaines.
Après les causes locales, les causes générales doivent être interrogées avec une égale attention. Seulement, il faut bien le dire, celles-ci sont d'une appréciation bien autrement délicate et d'une nature bien moins accessible aux moyens répressifs dont nous disposons. On peut venir à bout facilement d'une cause locale, sinon toujours, au moins dans la plupart des cas; tandis qu'il est bien moins aisé, bien moins certain, d'attaquer efficacement et surtout de corriger une cause générale, un vice constitutionnel, organique, tel que le lymphatisme, la scrofule, l'anémie, l'alcoolisme, etc.
Aussi, en général, y a-t-il peu d'espérance à fonder sur la seule intervention des traitements généraux (je ne dis pas, bien entendu, des traitements spécifiques) pour combattre les progrès d'une lésion phagédénique. Comme tout le monde, en pareille occurrence, j'ai prescrit ces traitements ; comme tout le monde, j'ai administré aux anémiques les ferrugineux et les toniques de tout genre, aux scrofuleux l'huile de foie de morue et les amers, aux dartreux l'arsenic, aux fébricitanls le quinquina, etc., etc, Mais, en vérité, je confesse n'avoir jamais retiré grand profit de ces diverses médications. Jamais je ne les ai vues exercer sur le phagédénisme une action réelle, manifeste, et moins encore une action rapide, qu'il serait d'ailleurs illégitime d'en attendre.
Loin de moi néanmoins l'intention de jeter le discrédit sur toutes ces médications indistinctement. Il en est une véritablement utile et qui doit être non-seulement respectée, mais préconisée. C'est la médication tonique (ferrugineux, quinquina), aidée surtout d'une hygiène réconfortante, de l'hydrothérapie, de la campagne, de l'air marin, etc. Celle-ci rend de réels services, mais elle les rend surtout, je puis dire même exclusivement, dans un certain ordre de cas, à savoir : contre les phagédénismes à longue portée, à durée chronique, indéfinie, créant pour l'organisme une cause de débilitation assidue, d'épuisement lent et progressif.
En dehors de cette application spéciale, la médication tonique et, à fortiori, les autres traitements dont j'ai parlé plus haut, n'ont plus aucune efficacité. C'est une pure illusion que de croire guérir ou enrayer même un phagédénisme aigu par l'administration du fer, des amers, du quinquina ou de l'arsenic. Qu'à la longue tel ou tel de ces remèdes puisse n'être pas dépourvu d'une influence indirecte sur la marclie de l'ulcération, je ne voudrais pas le nier. Mais que tel ou tel exerce la moindre
PHAGÉDÉNISME. — traitement.
action favorable sur un phagédénîsme de ce genre, pour en modérer les progrès, pour en modifier l'cWolution, c'est là ce qu'une longue expérience ne me permet pas d'accepter.
11. — La thérapeutique du pliagédénisme est nécessairement variable suivant Yespèce de la lésion à combattre. J'aurai donc à l'examiner tour à tour dans chacune des trois espèces morbides qui composent le phagédéjiisme vénérien.
Mais, avant d'entrer en matière, un point préalable doit être précisé : ■c'est qu'il n'existe pas, qu'il n'existe à aucun titre de médication ou de remède antiphagédénique. Le phagédénisme n'a pas de spécifique. On a bien parlé de certains remèdes qu'on a présentés comme « les spécifiques », les « curatifs par excellence », les « ennemis-nés » du phagédénisme, etc. Ce sont là simplement des exagérations, des abus de langage, contre lesquels proteste l'expérience journalière.
A. Phagédénisme tertiaire. — Le phagédénisme tertiaire est celui dont la thérapeutique est le mieux réglée. Ici, l'expérience est faite et le traitement formulé. Ce traitement consiste en ceci :
1° Administration de Viodure de potassium, à dose suffisamment élevée pour exercer l'action énergique qu'il est besoin de produire, c'està-dire de trois à cinq grammes quotidiennement ;
2" Pansement occlusif, pratiqué suivant la méthode de Chassaignac, avec bandelettes entrecroisées de sparadrap de Vigo. — Je ne fais qu'énoncer ce mode de pansement, dont les détails trouveront place dans un autre article de ce Dictionnaire (Voy. Syphilides.)
De toutes les méthodes topiques, c'est l'occlusion, à coup sûr, qui réalise en l'espèce le phis d'avantages, qui fournit le plus de succès.
5° Balnéation répétée. — Au début, un bain tiède quotidiennement et d'une heure de durée, pendant quelques jours ; — au delà, un bain tous les deux ou trois jours. — Le pansement occlusif doit être pratiqué immédiatement au sortir du bain et laissé à demeure jusqu'au bain suivant.
Aidé du repos et de l'hygiène, ce traitement constitue la méthode la plus active et la plus sûre dont nous disposions contre le phagédénisme tertiaire. C'est par elle qu'il faut toujours débuter, et c'est sur elle aussi qu'il convient d'insister longtemps, alors même qu'elle ne fournirait pas tout d'abord de résultats favorables. Parfois, en effet, les plus actifs traitements ne parviennent pas à modifier du coup, d'emblée, le phagédénisme ; besoin est de persévérance, et de persévérance dans la même voie, qui, je le répète encore, est de beaucoup la plus sûre et la mieux éprouvée.
D'une façon habituelle, l'iodure suffit au traitement du phagédénisme tertiaire, et il est rare qu'on soit forcé d'y adjoindre le mercure.
Certains médecins, partisans du mercure en toute [autre circonstance, redoutent l'administration de ce remède dans les cas dont nous parlons ici. Je ne partage pas leur opinion. Maintes fois il m'est arrivé de prescrire le traitement mixte contre des phagédénismes spécifiques, etjamaisje n'ai eu à regretter cette pratique; bien loin de là, je l'ai vu produire
NODÏ. DICT. UÉD. ET CHIB, XXVII — 7
PHAGÉDÉNISME. — traitement.
habituellement les plus heureux résultats. Je conviens cependant qu'il faut en pareille occurrence n'administrer le mercure qu'avec réserve et surtout avec vigilance ; car en raison des troubles digestifs qu'il est susceptible de déterminer, en raison aussi de l'action générale qu'il exerce sur l'économie, il pourrait quelquefois devenir dangereux, alors surtout qu'on a affaire à un organisme affaibli, languissant, étiolé, sur la pente de la cachexie.
Aussi, lorsque l'indication paraît se présenter d'annexer le mercure à l'iodure, est-ce seulement, exclusivement, à la méthode externe, c'est-àdire aux frictions, que je conseille d'avoir recours. Cette méthode, en effet, n'offre pas l'inconvénient d'offenser les fonctions digestives, et l'on sait d'autre part qu'elle ne le cède en rien, comme degré d'action thérapeutique, aux autres modes d'administration du mercure.
Tel est l'ensemble des moyens reconnus les plus efficaces contre le phagédénisme tertiaire.
Que si cependant, après avoir prescrit le traitement qui précède, après en avoir fait une expérience consciencieuse, soutenue, prolongée, on n'obtient rien de satisfaisant, l'indication alors surgit d'elle-même. Il faut essayer autre chose, cela est bien évident Mais essayer quoi? C'est ici que l'embarras commence. D'une part, modifier la médication interne n'aboutit à rien de bon ; car c'est un fait bien acquis aujourd'hui que rien ne remplace les agents antisyphilitiques dans le traitement des accidents syphilitiques. Et, d'autre part, abandonner le pansement occlusif, c'est se condamner à l'emploi d'autres méthodes infiniment moins sûres, moins égales comme effets thérapeutiques.
De ces dernières méthodes, cependant, il en est deux qui se sont montrées parfois efficaces et auxquelles il serait injuste de refuser une valeur réelle. Ce sont :
1" Les pansements à Yiodoforme, dont on saupoudre largâ manu toute la surface de l'ulcération, qu'on a soin de recouvrir ensuite d'ouate et de taffetas gommé. — L'iodoforme, en pareil cas, est un topique trèsinégal comme action : tantôt il fait merveille, cela est positif ; et tantôt il ne produit rien, absolument rien ; dernière alternative qui malheureusement est la plus commune. — Au total, c'est un remède pour le moins infidèle.
1" Les pansements à la solution de nitrate d'argent. La solution qui réussit le mieux ici doit être assez faible : un gramme de nitrate par cent à cent cinquante grammes d'eau distillée constitue une dose amplement suffisante.
(Disons incidemment que c'est aux topiques de ce genre qu'il y a lieu de recourir aussi, alors que le pansement occlusif n'est pas applicable,, par exemple pour les phagédénisraes de la muqueuse vulvaire, du gland, des lèvres buccales, etc.)
N'obtient-on rien de plus favorable avec ces derniers agents, le parti le plus sûr, à mon sens, c'est encore de revenir à la méthode occlusive. Et pourquoi? Parce que cette méthode, après avoir échoué
PIlAGÉDÉiNISME. — traitement.
une première fois, peut réussir une seconde, comme l'expérience l'a démontré.
En fin de compte, si après de nombreux efforts, si après des tâtonnements multiples et variés, on n'a éprouvé que déceptions sur déceptions, il reste la ressource du recours soit à diverses médications moins habituelles et moins éprouvées dont nous parlerons dans un instant, soit à la cautérisation destructive.
Ce qui précède n'a trait évidemment, Curnme médication topique, qu'aux cas où un pansement est possible. Or, il est des phagédénismes qui, par leur siège, échappent à tout pansement, comme ceux de la bouche et de la gorge. Quel traitement local leur opposer? Voici, par expérience, ce qui leur convient le mieux : 1° gargarismes, ou mieux bains de bouche, fréquemment répétés, avec une simple décoction de guimauve; — 2" pulvérisations avec solution iodurée (4 grammes d'iodure de potassium pour 250 grammes d'eau distillée); — 5° badigeonnages des ulcérations, deux ou trois fois par jour, avec; un pinceau d'aquarelle chargé de teinture d'iode. — Je ne fais, au surplus, que signaler brièvement ici cette médication qui sera étudiée ailleurs avec de plus amples détails.
B. Phagédénisrne du chancre syphilitique. — Le traitement doit être ici des ,plus simples, car on ne doit jamais perdre de vue que le phagédénisrne du chancre syphilitique tend généralement à se limiter sponte suâ, si peu qu'il ne soit pas entretenu par une cause d'irritation permanente.
Ce traitement consistera donc exclusivement en ceci :
V Suppression de toutes causes d'excitation pour le chancre. Cette indication banale est, à coup sûr, la plus importante en l'espèce, la plus essentielle à remplir, celle qui contribue le mieux à la guérison.
2" Pendant les premiers jours, traitement antiphlogistique, général et local : repos absolu, et repos au lit ; — alimentation modérée ; — abstinence de tout alcoolique; — bains quotidiens, tièdes, prolongés d'une à deux heures; — bains locaux dans une décoction de guimauve; — fomentations émollientes ; — pansements avec plumasseaux de charpie soit imbibés de la même décoction (qu'on pourra additionner, en cas de douleurs, d'une certaine quantité d'opium), soit enduits d'un corps gras (cold cream, axonge).
3° Quelques jours plus tard, pansements avec pommade au calomel, et pansements méthodiques, répétés trois ou quatre lois par jour, en ayant soin de soustraire le chancre à toute cause d'irritation, de frottement, etc. — Insister sur le traitement local émollient (fomentations, bains locaux); insister aussi sur les bains généraux, qui doivent être prescrits, au minimum, de deux jours l'un.
4" Traitement général par le mercure, à dose courante (par exemple, 5 à 10 centigrammes de proto-iodure quotidiennement).
Cette très-simple thérapeutique suffit amplement à la guérison dans la presque totalité des cas. Tout au plus est-il nécessaire quelquefois de
100 PHAGÉDÉNISME. — traitement.
faire intervenir l'iodoforme comme topique, pour hâter la cicatrisation du chancre.
C. Phagédénisme du chancre simple. — Ici, nul secours à attendre d'une médication interne ; tout réside dans les effets de la médication locale.
Le traitement du chancre simple phagédénique n'est autre, à vrai dire, que celui du chancre simple ordinaire. Il repose sur les mêmes indications, sur l'emploi des mêmes remèdes. Pour l'avoir longuement étudié ailleurs {Voy. ciuNCNE SIMPLE t. Vil, p. 124 et suivantes), je n'aurai qu'à en résumer actuellement les principes généraux, à savoir :
1° Soustraire le chancre à toute cause d'irritation. Ici plus que jamais cette indication se présente avec une importance excessive; car l'on sait comhien le chancre simple est disposé de nature à s'enflammer, à se compliquer, à s'étendre, etc.
2° Traitement antiphlogistique initial. — D'après ce que j'ai vu, une condition essentielle , indispensahle de succès réside dans l'emploi préalable des antiphlogistiques. Il en est du phagédénisme comme de tant et tant d'autres états morbides qui ont une période aiguë à laquelle seuls les antiphlogistiques sont applicables. Dans cette période, tout agent thérapeutique qui ne s'adresse pas à l'inflammation ne fait rien ou fait mal. Donc le premier soin du médecin doit être, avant d'attaquer le phagédénisme par tel ou tel remède, de calmer les symptômes inflammatoires. On y parviendra par l'emploi des moyens précités, à savoir : repos absolu; — régime sévère; — quelques laxatifs; — boissons tempérantes ; — balnéalion répétée (bains quotidiens d'une à deux heures de durée); — bains locaux; — fomentations émoUientes; — simples pansements avec charpie imbibée d'eau de guimauve, de pavot, de laitue, additionnée ou non d'extrait d'opium, etc.
Ce traitement est le seul qui, de par l'expérience, convienne à la période inflammatoire du phagédénisme chancreux.
5" Plus tard (et plus tard seulement), c'est-à-dire après sédation complète des symptômes inflammatoires, pansement du chancre avec le topique qu'un long usage a démontré le plus efficace en l'espèce, à savoir le nitrate d'argent en solution.
La dose de la solution à employer ici est loin d'être indifférente. Trop forte ou trop faible, la solution irrite ou reste inactive. Empiriquement, on est arrivé à la formule suivante, qui réussit dans la plupart des cas :
Eau distillée 30 grammes.
îs'itrate d'argent cristallisé 1 —
C'est là du reste affaire de tâtonnement. Inutile d'ajouter que si, à cette dose, la solution était irritante, on devrait la diluer davantage. C'est ainsi qn'en certains cas j'ai été conduit à descendre la proportion du nitrate à un cinquantième, un centième, etc.
D'autres topiques ont été préconisés en grand nombre contre le phagédénisme du chancre simple. Deux jouissent d'une efficacité incontestable.
PIIÂGÉDÉNISME. — TRAITEMENT.
bien que très-inférieure (d'après moi, du moins) à celle du nitrate d'argent. Ce sont :
1" Le tartrate ferrico-potassique, très-vanté, trop vanté peut-être par Ricord, qui lui accordait « une véritable action spécifique sur le chancre simple, sur le chancre phagédénique, en particulier » ;
2" Viocloforme, toujours remarquable, ici comme ailleurs, par l'inconstance de ses résultats, c'est-à-dire réussissant d'une façon extraordinaire dans un cas et ne produisant absolument aucun effet dans un autre.
III. — Ce qui précède résume le traitement rationnel du phagédénisrae et contient l'exposé des méthodes les mieux éprouvées, de celles qu'on peut dire consacrées, sanctionnées par une longue expérience.
A côté de ces méthodes, il en est une foule d'autres qui se sont produites à des âges divers de la science. On conçoit en effet que des lésions aussi graves, aussi menaçantes, aussi rebelles que les diverses ulcérations phagédéniques dont nous venons de parler, aient dû exciter puissamment les recherches médicales, donner lieu à des essais, a des tentatives mul- •tipliées, à des expérimentations des plus diverses, parfois même des plus hasardeuses, des plus bizarres. Aussi les recueils anciens ou modernes abondent-ils en publications où se trouvent préconisés les remèdes les plus variés, qui tous ou presque tous, au dire de leurs inventeurs, auraient réalisé « un progrès réel » dans la thérapeutique du phagédénisme, auraient même été suivis parfois des guérisons les plus inattendues, les plus merveilleuses.
Énumérer tous ces remèdes serait un labeur aussi long que fastidieux, et très-certainement inutile. Citons seulement :
1" Diverses médications internes : opium à hautes doses ; — calomel à doses réfractées; — arsenic; — extrait de ciguë; — ferrugineux, notamment tartrate ferrico-potassique; — quinquina; — huile de foie de •morue; — oxygène, etc., etc.
2° Médications externes, en nombre infiniment plus considérable, à savoir : pommades, emplâtres et onguents de tout genre ; — cataplasmes non moins divers; — solutions ou composés liquides : préparations mercurielles ou iodurées; — solutions chlorurées; — solution de chlorate de potasse; — vin aromatique; — vin aromatique opiacé; — alcool ; — sulfate de cuivre ; — acide phénique ; — perchlorure de fer; — chlorure de zinc ; — chloral; — guaco ; — teinture d'iode, eau iodée; — coaltar; — térébenthine: — créosote; — chloroforme; — poudres de camphre, de charbon, de quinquina, etc., etc.; — cire fondue; — poudre de canlharides; — vésicatoire appliqué sur l'ulcération; — sangsues placées directement sur la lésion; — cautérisations périphériques, circonscrivant la circonférence de l'ulcère; — compression avec lamelles de plomb; — sachets de sable chaud; — ii'rigation continue; — inmiersion prolongée dans un bain de siège ou dans un bain général ; — balnéation continue pendant plusieurs jours de suite; — bain faradique ; — sans parler encore et d'une multitude de remèdes secrets, et des recettes empiriques,
PllAGÉDÉMSME. — traitement.
et des effronteries du charlatanisme, et des folies de la sypliilisation, etc., etc.
Je ne m'arrêterai pas à discuter la valeur de ces médications. La plupart d'ailleurs sont tombées déjà dans un discrédit mérité. Quelques-unes, il est vrai et je suis loin de le méconnaître, se recommandent à l'attention d'une façon sérieuse et par la juste estime due aux médecins qui les ont préconisées, et par la qualité des observations produites. Mais aucune, en tout cas, n'a été l'objet jusqu'à ce jour d'une expérimentation assez suivie et d'un contrôle suffisant pour entrer en parallèle avec les méthodes éprouvées et devenues classiques dont il a été question précédemment.
Qu'après avoir échoué avec les méthodes du premier groupe, avec les traitements qu'à nouveau je qualifie de classiques, le médecin cherche ailleurs sa voie, qu'il tente d'autres moyens, qu'il « essaye d'autre chose », comme on dit vulgairement, rien de mieux. Il n'est que trop autorisé par son insuccès même à quitter les sentiers battus et à se mettre en quête d'agents nouveaux, de procédés nouveaux. Seulement, c'est affaire à lui, dans ces conditions, d'instituer un choix éclairé parmi les innombrables remèdes énumérés ci-dessus, et il faut bien dire qu'un choix de ce genre,* au milieu d'un tel encombrement thérapeutique, est chose plus que difticile et hasardeuse.
Mais, si de nouveaux essais de ce genre ne sont pas plus heureux, faut-il insister davantage et poursuivre indéfiniment dans la même voie? Car où s'arrêter, et pourquoi s'arrêter dans la carrière de l'empirisme? Une première tentative restée infructueuse n'est pas une contre-indication à une deuxième; celle-ci, stérile à son tour, n'est pas un obstacle à une troisième, et ainsi de suite.
Cependant le bon sens, non moins que l'expérience pratique, avertit qu'il est une mesure à observer dans cette expérimentation d'aventure. Ce serait un abus véritable, ce serait un danger réel, que de multiplier à satiété des tentatives de ce genre, que de fatiguer les malades par uné série de médications variées se succédant coup sur coup, que de les exposer en somme aux éventualités de traitements incertains, inconnus. Une ligne de conduite meilleure se présente en l'espèce; la voici :
« Alors qu'on a tout fait et tout fait en vain, sans résultats, le mieux est d'essayer de ne plus rien faire. » (Ricord, Leçons cliniques.) plus rien faire, c'est-à-dire, en l'espèce, suspendre pour un temps toute médication active; — panser l'ulcération avec le topique le plus simple, celui qui excite le moins et semble le mieux toléré; — et attendre ainsi plusieurs semaines, plusieurs mois au besoin; — mais profiter aussi de cet entr'acte thérapeutique pour confier aux modificateurs généraux le soin de corriger la constitution, la disposition actuelle, le vice latent de l'organisme. Dans ce but, conseiller au malade de changer d'air et de milieu ; l'envoyer soit en pleine campagne, soit au bord de la mer, soit sur un plateau élevé ; lui prescrire une saison hydrothérapique, etc. — Puis, plus tard, reprendre le traitement, et le reprendre dans ses formes les plus usitées, les mieux éprouvées par l'expérience commune.
PHAGEDÉNISME. — traitement.
Plusieurs fois une pratique de ce genre a été couronnée d'un plein succès. Comme exemple, qu'il me soit permis de citer un cas que j'ai observé en 1856 avec Ricord et qui a commencé mon éducation au point de vue spécial dont nous traitons actuellement. Un jeune étudiant en médecine était affecté d'une horrible syphilide serpigineuse, qui avait labouré le crâne, la face et le cou depuis trois ans, et qui, à l'époque où je vis le malade pour la première fois, occupait exactement la moitié de la tête. Tous les traitements imaginables avaient été mis en œuvre. A bout de ressources , mais non désespéré, Ricord prescrivit de suspendre toute médication interne et externe, de panser simplement la plaie avec de la charpie imbibée d'efiu de guimauve, et de passer quatre mois à la campagne « sans toucher à un seul remède ». Quand, ces quatre mois écoulés, le malade nous revint, la lésion n'avait pas changé de physionomie, mais l'état général était notablement amélioré. Le traitement interne fut alors repris avec vigueur, et la plaie fut pansée par occlusion au taffetas de Vigo. Six semaines plus tard la cicatrisation était complète !
Je n'ai pas à dire si, dans ma pratique, je me suis inspiré du sage précepte de mon maître; et, sur trois malades, dans des circonstances exactement identiques, j'ai eu la satisfaction de guérir par ce procédé des phagédénismes graves, qui avaient résisté pendant plusieurs années à des traitements de tout genre.
IV. — Enfin, si toutes les pratiques précédentes, si tous les efforts d'une thérapeutique rationnelle et prudente n'ont abouti qu'à un insuccès absolu, si en dépit de tout et malgré tout le phagédénisme persiste, une dernière ressource se présente encore. Celle-ci consiste dans la méthode destructive, dans la méthode destructive qui supprime le phagédénisme en laissant à sa place une plaie simple, laquelle, n'ayant plus de cause, de raison d'entretien, se cicatrise alors spontanément.
Les agents de cette méthode sont naturellement les caustiques, et, non moins naturellement aussi, les caustiques intenses, forts, ceux qui réalisent non pas une simple modification de surface, mais une destruclion véritable de tissus.
Les caustiques de cet ordre ne sont pas très-nombreux. Quatre seulement (à ne parler que de ceux d'un usage éprouvé) se présentent au choix du médecin. Ce sont: l'acide sulfurique (sous forme de pâte carbo-sulfurique, ou pâte de Ricord) ; — le caustique de Vienne ; — le chlorure de zinc; — et le fer rouge.
On a longuement discuté sur la valeur relative de ces quatre agents. Pour ma part, je crois être autorisé par une expérience déjà longue à donner la préférence, parmi les caustiques chimiques, au caustique de Ricord, qui m'a toujours fourni d'excellents résultats. C'est un (caustique facilement maniable et d'une application très-simple ; c'est, d'autre part, un agent très-sûr comme effet destructeur. Ricord en disait familièrement: « C'est un emporte-pièce à sec et à froid », ce qui vraiment en résume le mode d'action d'une façon aussi exacte que pittoresque. Je me suis, du
iOi PHAGEDENISME. — traitement.
reste, assez longuement étendu sur ce caustique dans un autre article de ce recueil (Fo(/ chancre simple t. Vil, p. 126) pour n'avoir pas à entrer ici dans de plus amples détails à son sujet.
En second lieu, la cautérisation avec les agents chimiques est préférable au fer rouge pour diverses raisons : parce qu'elle détruit plus profondément; — parce qu'elle détruit plus également; — parce qu'elle s'adapte mieux aux irrégularités, aux anfractuosités, aux sinuosités de l'ulcération, etc.
Et cependant, je dois le dire, le fer rouge (qui d'ailleurs est le seulprocédé applicable aux phagédénismes internes, par exemple au phagédénisme de la bouche et de la gorge) fournit quelquefois des succès non, moins brillants. Seulement, il exige beaucoup plus d'attention et d'habileté comme maniement. Car une condition essentielle (indispensable même, alors qu'on a affaire au chancre simple) est de tout détruire, de tout délruire intégralement. Un point oublié par le caustique peut jouer le rôle de l'étincelle qui rallume l'incendie. Or, avec le fer rouge, on n'est jamais aussi sûr qu'avec un caustique chimique d'atteindre toute la plaie, dans toute sa surface, dans tous ses replis. Un recoin peut échapper ; ou bien, à un moment de l'opération, le fer peut n'être plus assez chaud pour exercer une action destructive suffisante. Il est vrai qu'avec les procédés nouveaux ce dernier inconvénient n'est plus à craindre, maintenant que nous possédons des cautères actuels qui, au lieu de s'éteindre dans la plaie, conservent indéfiniment leur calorique destructeur (cautère électrique, et, bien mieux encore, cautère de Paquelin). Aussi ces derniers cautères ont-ils réalisé un progrès incontestable dans la méthode qui nousoccupe, et sont-ils, à juste titre, les seuls en usage aujourd'hui.
La cautérisation destructive constitue, pour le phagédénisme, un mode de traitement radical, cela est évident. Sans doute, elle n'est pas infaillible, et, en dehors des cas où elle échoue par la faute de l'opérateur, on pourrait en citer d'autres où elle s'est montrée inférieure au résultat qu'on lui demandait. Rappelons, comme exemple, ces phagédénismes garigréneux déforme suraiguc qui progressent quand même, en dépit de toutes médications connues, qui ne connaissent pas d'obstacle, et que la cautérisation la plus énergique ne suffit pas à enrayer un seul instant. Mais ce ne sont là que des exceptions heureusement très-rares, et l'on peut dire que, règle générale, la cautérisation méthodiquement pratiquée, suffisante comme effet de destruction, anéantit instantanément le phagédénisme, « le tue sur place », et le guérit à bref délai.
Et cependant — ai-je besoin de l'ajouter ? — c'est là une méthode à laquelle il ne faut recourir qu'à tit<-e de ressource ultime; c'est là, ce doit être là une méthode d'exception, de nécessité, de dernier recours. Non pas qu'elle constitue une opération douloureuse ; car la douleur ne fait pas question ici puisqu'on a le chloi'oforme pour la supprimer (et, comme l'occasion s'en présente, spécifions bien qu'une cautérisation de ce genre ne saurait jamais être imposée aux malades sans le secours des anesthésiques). Mais d'autres raisons s'opposent à ce que l'emploi des caustiques
PHAGÉDÉNISME. — bibliogkaphie.
passe jamais à l'élat de pratique usuelle, de pratique à laquelle on soit autorisé à recourir d'emblée, du premier coup. D'abord, une cautérisation du genre de celle que réclame le phagédénisme exige une destruction, une mutilation véritable, et une mutilation nécessairement supé Heure à celle de l'ulcère à détruire. De là des cicatrices profondes, des pertes de substance, destinées à créer des difformités irréparables. Puis, sans parler des insuccès possibles, cette cautérisation, même dans les cas les plus désespérés en apparence, court toujours un risque : celui d'être inutile, superflue. Le pbagedénisme, en effet, nous l'avons vu, est matière à surprises; tel ulcère qui paraît le moins disposé à guérir peut tout à coup se cicatriser de la façon la plus imprévue. De sorte que le médecin qui a le plus d'habitude des cas de ce genre est souvent celui qui se sent la main le plus retenue. Au moment de prendre un parti décisif, il se demande toujours s'il ne ferait pas mieux d'attendre, et souvent (j'en ai fait l'expérience plusieurs fois pour ma part) il s'applaudit plus tard d'avoir attendu davantage.
Sans doute (et cela va sans dire), ces hésitations, ces tergiversations ne seraient pas acceptables, s'il y avait un péril imminent à conjurer, ou bien encore si les conséquences à redouter comme cicatrices, comme difformités, n'étaient que de faible importance (alors, par exemple, qu'il s'agit d'un phagédénisme occupant une partie couverte). Mais elles deviennent bien légitimes en des conditions différentes, alors que l'ulcération affecte une étendue ou une profondeur considérable, alors qu'elle siège sur des organes importants, alors qu'elle affecte le visage, alors surtout que les résultats de l'opération peuvent rester incertains en raison de difficultés matérielles, de circonstances locales, de dangers spéciaux, afférents à tel ou tel cas particulier, etc.
Aussi bien, je le répète, réserve faite pour les cas oii l'opération se présente d'une façon simple et indemne de conséquences sérieuses, la cautérisation doit-elle être pour le médecin une méthode ultime, un parti extrême, il faut q*ie le médecin ne s'y décide qu'après avoir tout fait pour l'éviter, après avoir essayé de toutes ses ressources, et surtout après avoir assez attendu pour être autorisé à ne plus attendre davantage.
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Alfred Fournieu.
PHARYMX. — Anatomie. — Le Phay^ynx, que l'on appelle encore arrière-bouche, mais improprement, puisque sa partie supérieure constitue les arrière-narines, a été comparé à un entonnoir musculo-membraneux ; comparaison inexacte, car le pharynx, comme nous le verrons plus loin, n'a pour ainsi dire pas de paroi antérieure ou n'en a qu'une fort incomplète ; inexacte encore parce que sa partie la plus large n'est pas sa portion supérieure, mais sa portion moyenne. Il est plus exact de dire que c'est une gouttière largement ouverte en avant pour communiquer avec les fosses nasales et la bouche, gouttière dont la coupe représente les deux tiers environ d'un cercle, et qui se termine en entonnoir dans sa dernière portion seulement. Le pharynx s'élend de l'apophyse basilaire au bord inférieur du cartilage cricoïde, c'est-à-dire au corps de la sixième vertèbre cervicale (pour Paulet il s'arrête entre la quatrième et la cinquième vertèbre cervicale), et se continue à plein canal avec l'œsophage. En avant, la gouttière pharyngienne communique largement : 1° en haut avec les fosses nasales par leur orifice postérieur ; 2" plus bas avec la bouche, le voile du palais s'interposant entre ces deux communications ; 3° plus bas encore avec le larynx. On voit par là qu'il n'y a pas à proprement parler de paroi antérieure, ou du moins que celle-ci n'existe qu'à partir de la base de l'épiglotte, et elle est alors constituée par la face postérieure du larynx. Il reste au pharynx une paroi postérieure et deux parois latérales. La paroi postérieure, placée au-devant des cinq premières vertèbres cervicales, est séparée d'elles par les muscles prévertébraux, l'aponévrose prévertébrale, et un tissu conjonctif fort lâche permettant le glissement et le changement de longueur du pharynx; cette paroi est fort mince, ce qui donne toute facilité pour explorer avec le doigt les premières vertèbres cervicales, de manière à se rendre compte de leur changement de forme ou de position. Les parois latérales, dirigées d'arrière en avant selon une ligne un peu courbe, ont des rapports fort
PHARYNX. — ANATOMIE
importants avec les gros vaisseaux du cou et de nombreux troncs nerveux : l'artère carotide primitive dans le tiers inférieur du pharynx, la carotide interne plus haut, le plexus veineux pharyngien, la jugulaire interne, sont en rapport immédiat avec cette paroi latérale; autour de ces vaisseaux, des lymphatiques et des ganglions lymphatiques ; parmi ces derniers, bien étudiés par Gillette, il en est un constant, placé à la partie supérieure de cette paroi près de sa réunion avec la paroi postérieure, et plusieurs moins volumineux dans le tissu conjonctif post-pharyngien. Quant aux nerfs situés sur les côtés du pharynx, ce sont le pneumogastrique, le spinal, le glosso-pharyngien, le grand sympathique, l'hypoglosse, et, immédiatement accolé à la paroi, le plexus pharyngien.
Par ses rapports en avant avec les fosses nasales, la bouche et le larynx, le pharynx se trouve tout naturellement divisé en trois portions : nasale, buccale et laryngienne. Les dimensions de ces diverses portions et de l'ensemble sont trop importantes à connaître, au point de vue tant physiologique que chirurgical, pour que nous ne nous y arrêtions pas un instant en taisant connaître les résultats des mensurations faites par Sappey et Mouton. Pour la longueur, Sappey a trouvé que la portion nasale est haute de 2 d /2 à 3 centimètres en avant, de 5 en arrière, que la portion buccale a 4 à 5 centimètres de longueur, et la portion laryngienne 5 à 6 ; soit une hauteur totale de 14 à 45 centimètres. Il faut faire immédiatement observer que, par la contraction des muscles propres et celle des élévateurs du larynx, il se peut produire un raccourcissement de 4 centimètres réparti d'une manière fort inégale : 1 centimètre pour la première portion, 2 1/2 pour la seconde, 1/2 centimètre pour la troisième (Sappey). Les dimensions transversales varient aussi avec la portion envisagée. Ainsi, dans la portion nasale, le diamètre transversal est de 4 1/2 à 5 centimètres en haut, et de 4 en bas; dans la portion buccale, il mesure 5 centimètres 1 /2 au niveau des amygdales, 5 audessous d'elles, puis 4 au niveau des grandes cornes de l'os hyoïde ; enfin, dans la portion laryngienne, ce diamètre a 4 centimètres en haut et 2 1/2 en bas, au point de jonction avec l'œsophage. D'où il résulte que les deux plus grandes dimensions transversales s'observent l'une tout à fait en haut, l'autre au-dessous des amygdales ; que les deux plus faibles se trouvent au niveau des amygdtiles, et au niveau du bord inférieur du cartilage cricoïde, ce qui donnerait à une coupe transversale du pharynx la forme d'un ovale à petite extrémité inférieure surmonté d'un cône tronqué à base supérieure. Dans le sens antéro-postérieur, le pharynx mesure 2 centimètres dans sa première portion, 5 dans la seconde^ 4 au niveau de l'os hyoïde, 3 au niveau du bord supérieur du cartilage cricoïde et 2 1/2 vers son bord inférieur (Sappey) ; d'après Mouton, à ce dernier niveau, le pharynx n'aurait que 14 millimètres de diamètre. Il résulte de toutes ces mensurations que la portion buccale ou moyenne l'emporte sur les deux autres par ses dimensions soit transversales, soit antéro-postérieures. Ajoutons un dernier renseignement important : l'orifice inférieur du pharynx, ou, si l'on veut, le niveau de sa communication avec l'œsophage,
PHARYNX. — ANATOMIE
est séparé de l'arcade dentaire par une distance de 15 centimètres (Mouton), l'ait intéressant à connaître au point de vue du siège des corps étrangers et des rétrécissements du conduit pharyngo-œsophagien. Sructuhe. — Le pliarynx est formé de trois couches : une charpente
FiG. 36. — Coupe aiitéro-postérieure du pharynx dans la ligne médiane (d'après une préparation du docteur Nicaise). N, nez ; Is, lèvre supérieure ; /, langue, //, lèvre inférieure ; lu, luette; v, vertèbre ; ci, cm, es, cornets inférieur, moyen et supérieur; pa, pilier antérieur; ps, pilier postérieur; pe, repli pharjngoépiglottique; am, amydale ; pin, repli ptérygo-maxillaire ; tu, orilice du tube d'Eustaclie; spl, repli salpiugo-palatin ; spp, repli salpingo pliaryngé; s/s, fossette de Rosenmiiller (recessus infundibuliformis) ; sfs, sinus pliaryngé latéral; repli muqueux inconstant; b, bourrelet; bf, repli muqueux parlant du bourrelet et derrière lequel on trouve la fossette de Rosenmiiller.
fibreuse, appelée aponévrose céphalo-pharyngienne par Paulet, a/>onei;rose pharyngienne par Tillaux, pétro-salpingo-pharyngienne par Richet, ligament latéral du pharynx par Luschka et Gillette ; en dedans une couche muqueuse; en dehors uns couche musculaire. Étendue de l'apophyse basilaire à la partie inférieure du pharynx, où elle se continue avec la couche
PHARYNX. — ANATOMIE
cellulo-fibreuse de l'œsopliage, insérée sur les côtés à la face inférieure du rocher, au bord postérieur de Taile interne des apophyses ptérygoïdes, au bord postérieur du maxillaire inférieur et aux cornes de l'os hyoïde, l'aponévrose pharyngienne est partout continue à elle-même. A sa partie moyenne, elle est anléro-postérieure et passe sur la face externe de l'amygdale qu'elle sépare de la carotide interne. Placée en dehors de la
précédente, la couche musculaire est constituée par cinq paires de muscles:
trois constricteurs et deux élévateurs. Les constricteurs, désignés par les noms d'inférieur, moyen et supérieur, sont imbriqués de bas en haut, de manière que le bord supérieur du constricteur inférieur recouvre le bord inférieur du constricteur moyen, et que le bord supérieur du constricteur moyen recouvre le bord inférieur du constricteur supérieur; /es fibres de ces muscles s'entre-croisent en partie sur la ligne médiane postérieure du pharynx. Les deux élévateurs sont : le stylo-pharyngien étendu de l'apophyse styloide au cartilage thyroïde, et dont l'extrémité inférieure s'insinue entre le constricteur supérieur et le constricteur moyen ; et le pharyngo-staphrjlin,. le plus interne de tous ces muscles.
Ajoutons deux faisceaux musculaires accessoires :
La couche fibreuse est
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FiG. 37. — Coupe latérale du pharynx (préparation du doclunr Nicaisc).
Yp, voile da palais ; lu, luette ; l, langue ; pp, pilier postérieur; e, épiglotte; pe, repli pharyufïo-épiglottiquc ; b, bourrelet; np, narines postérieures; lu, orilice do la trompe d'Eustache; si)l , repli :?alpinso-polalin ; xpp, ropli salpingo-pharyngé s/s, fossette de lîoscniniiller (sinus faucium superior, Merkel) ; fr; sinus pliaryngé supérieur ; r, vc\^\\ muqueux inconstant.
le pharyngo-glosse et le pétro-pharyngien. doublée en dedans par une muqueuse qui constitue la face interne du pharynx ; cette face interne, continue en arrière et sur les côtés et dont les figures 1 et 2 montrent la disposition et les connexions, présente : en avant et de bas en haut, l'ouverture postérieure des fosses nasales, de forme quadrilatère et divisée en deux moitiés par la cloison verticale des fosses nasales; plus bas, la face supé-
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rieurc du voile du palais; au-dessous, l'isthme du gosier ou détroit bucco-pharyngien, au niveau duquel le pilier postérieur se voit seul et cache l'amygdale et le pilier antérieur ; puis la partie la plus reculée de la face dorsale de la langue; plus bas encore, l'ouverture supérieure du larynx avec l'épiglotte et les replis aryténo-épiglottiques ; ce n'est qu'audessous de ce niveau que le pharynx devient tubulaire et que le canal remplace la gouttière. La muqueuse, qui se continue avec les muqueuses nasale, buccale, laryngienne et œsophagienne, est rouge, épaisse et résistante en haut, au niveau de l'apophyse basilaire ; [mince et d'une couleur blanc rosé dans la portion buccale, où elle est moins intimement unie qu'en haut à la couche fibreuse ; plus rose et plissée en bas et en avant, où elle repose sur un tissu conjonctif extrêmement lâche. Cette muqueuse, qui se continue aussi avec celle de la trompe d'Eustache et par conséquent avec celle de la caisse du tympan, est recouverte d'un épithélium à cils vibratiles dans sa portion nasale et d'un épithélium pavimenteux dans tout le reste de son étendue. Elle est doublée d'une couche de glandes en grappe, analogues aux glandes buccales, très-serrées en haut, moins nombreuses à la partie moyenne, et rassemblées en groupe à la face postérieure du cartilage cricoïde.
La physiologie du pharynx ne nous arrêtera pas, car elle a été traitée ou le sera dans d'autres articles de ce Dictionnaire. Vestibule interposé sur le passage du courant aérien et des aliments, le pharynx laisse passer l'air inspiré qui, de la bouche ou des fosses nasales, se rend dans l'arbre bronchique, où il pénètre par le larynx, et de même aussi l'air expiré {Voy. Respiration) ; il joue un certain rôle dans la production du son, et cette action sera examinée ailleurs {Voy. Voix); enfin il prend une part active à l'acte complexe qui fait passer le bol alimentaire de la bouche dans l'œsophage, acte qui a été étudié avec beaucoup de soin par Oré [Voy. art. Déglutition, t. X, p. 765).
Pathologie. — Nous aurons à étudier ici trois ordres de lésions : les traumatismes, les lésions inflammatoires (phlegmons et abcès) et les néoplasmes.
A. Traumatisme. — Ils se divisent en quatre groupes : contusions, plaies, brûlures, corps étrangers.
1" Contusions. — La contusion du pharynx peut être accidentelle ou chirurgicale. Si elle succède quelquefois à l'introduction brusque à travers la bouche d'un corps mousse qui va heurter la paroi latérale ou surtout la paroi postérieure, qui reposant sur un plan osseux offre plus de prise à l'action du corps contondant, on l'a vue assez souvent aussi résulter d'un cathétérisme mal fait, dans lequel la sonde à introduire dans l'œsophage va buter fortement contre la paroi postérieure, et des tentatives faites pour extraire un corps étranger soit Je l'œsophage, soit du pharynx lui-même. On comprend que, par ces divers mécanismes, le pharynx, sa muqueuse surtout, soit plus ou moins fortement contusionné. Si la contusion est légère, il n'en résulte qu'un peu de douleur passagère, exaspérée par les mouvements de déglutition. Plus forte.
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elle entraîne assez rapidement, surtout à la partie inférieure où le tissu cellulaire sous-muqueux est plus lâche, un gonflement inflainiïiatoire, qui amène à son tour soit de la dysphagie, soit de la' dyspnée, soit les deux en même temps. Ce gonflement inflammatoire peut ne pas se résoudre, et la suppuration se produira; d'où la formation d'abcès antéro, latéro ou rétro-pharyngiens, ces derniers étant les plus fréquents.
2° Plaies. — Elles peuvent être produites par des instruments piquants, tranchants ou contondants, de dedans en dehors ou de dehors en dedans. Dans le premier cas, c'est par la pénétration brusque à travers la bouche d'un corps poussé du dehors , ou dans une chute en avant faite par le sujet alors qu'il tenait entre les dents un corps plus ou moins piquant, tranchant ou contondant, comme une longue aiguille, un couteau, un tuyau de pipe ; c'est encore dans les tentatives de suicide par armes à feu, pistolet ou fusil ; on a vu dans ces derniers cas la balle frapper la paroi latérale ou postérieure du pharynx, traverser même cette dernière pour s'aller loger dans les corps vertébraux. De dehors en dedans, on peut voir le pharynx intéressé dans les plaies du cou profondes, soit dans les cas de suicide par instrument tranchant, soit dans les plaies par armes à feu ; on a même vu quelquefois, dans ces derniers cas, le projectile sectionner en outre l'épiglotte. Si les plaies faites de dedans en dehors sont souvent peu graves (â part les plaies produites par le pistolet ou le fusil), il est inutile d'insister sur le danger des plaies produites de dehors en dedans, car leur gravité vient surtout de la blessure des autres organes qui ont dû être traversés d'abord par le corps vulnérant et de la communication établie entre le pharynx et l'extérieur à travers les parois du cou.
'2° Brûlures. — Produites rarement par la déglutition d'un corps solide trop chaud, elles le sont le plus souvent par la déglutition d'un liquide bouillant; en tout cas, elles s'accompagnent de brûlures plus ou moins étendues de la bouche, de la langue, voire aussi de l'épiglotte. Elles sont en général peu graves, et le sont surtout beaucoup moins que les brûlures de l'œsophage, qui sont spécialement 'a. craindre au point de vue du rétrécissement cicatriciel consécutif . Au pharynx, au contraire, le rétrécissement consécutif n'est pas à redouter dans les portions nasale et buccale, mais seulement dans la troisième portion ; il est vrai d'ajouter que la portion nasale n'est que bien rarement le siège de brûlures, et que la deuxième et la troisième portions sont les plus exposées à cet accident. Des lésions de la brûlure se rapprochent tout à fait celles causées par l'ingestion de liquides caustiques, acides minéraux ou alcalis caustiques, avalés par erreur ou intentionnellement; mais les désordres produits alors du côté de l'œsophage et de l'estomac sont tellement plus sérieux que les lésions du pharynx, que celles-ci ne constituent, pour ainsi dire, qu'un petit côté de l'accident, sauf pourtant s'il s'agit de sa troisième portion où l'inflammation peut être vive et où des rétrécissements consécutifs peuvent se produire.
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4" Corps étrangers. — Les corps étrangers du pharynx peuvent y arriver de deux façons : ou bien ils sont directement introduits par la déglutition €t s'y fixent en passant ; ou bien ils suivent une marche rétrograde et, rejetés par le vomissement après avoir pénétré dans l'œsophage ou l'estomac, ils s'arrêtent dans le pharynx. Ils peuvent être de natures fort diverses : épingles, aiguilles, arêtes de poisson, fragments d'os, fragments de verre, fourchettes, cuillers, couteaux ; il faut citer encore les dents artificielles et les dentiers , et les sangsues, en particulier la sangsue de cheval (llsemopis), quelquefois déglutie avec l'eau par nos soldats en Algérie (Baizeau). Quand ces corps sont un peu volumineux, c'est dans la troisième partie du pharynx qu'ils s'arrêtent le plus fréquemment et, comprimant alors la face postérieure et l'orifice supérieur du larynx, ils amènent de la dyspnée en même temps que de la dysphagie. Quand ils sont petits et piquants, ils s'implantent dans la portion moyenne ou buccale, mais surtout dans la paroi externe ; en effet, la contraction des muscles constricteurs aplatit la cavité pharyngienne de telle sorte que les corps étrangers ont de la tendance à se placer de champ (Jacquemart). Le diagnostic en est en général facile : les renseignements donnés par le malade, la localisation de la douleur éprouvée par lui mettent déjà sur la voie ; l'inspection par la vue et, dans quelques cas, l'exploration digitale achèvent d'éclairer le chirurgien. L'extraction de ces corps étrangers est aussi le plus souvent aisée à pratiquer : le doigt seul quelquefois, des pinces droites ou recourbées suffisent ordinairement; enfin, il pourra être parfois utile de s'aider, pour la recherche et la préhension du corps étranger, de la lumière donnée par le miroir laryngoscopique ; Duplay s'en est servi avec avantage pour l'extraction d'une épingle fixée dans la paroi pharyngienne. Les corps étrangers du pharynx peuvent être le point de départ d'abcès; mais ils sont loin d'entraîner après eux des accidents aussi graves que ceux de l'œsophage, d'abord parce qu'ils amènent moins de gêne dans les fonctions et ne menacent pas de perforation des organes aussi importants, ensuite parce que leur extraction est beaucoup plus facile.
B. Inflammations : Phlegmons et Abcès. — Nous n'avons pas à nous occuper ici des inflammations limitées à la muqueuse et qui ont été étudiées ailleurs {Voy. Angines); celles qui doivent nous arrêter sont les phlegmasies développées soit dans le tissu cellulaire sous-muqueux, soit surtout dans le tissu cellulaire péri-pharyngien.
Connus depuis longtemps, signalés déjà par A. Paré et J. L. Petit, les abcès du pharynx n'ont été bien étudiés que depuis 1819, époque où Abercrombie publia une observation intéressante dans le Journal d'Edimbourg ; puis â deux ans de distance l'un de l'autre viennent, en 1840 et 1842, les mémoires de Fleming (de Dublin) et de Mondière. Enfin, depuis dix ans, ils ont été l'objet de travaux importants publiés par Gillette, Roustan, Gautier, Jacquemart, Abelin. On les a divisés, et cette classification a été tout récemment acceptée par Duplay, en abcès idiopathiques aigus et chroniques, et abcès symptomatiques ; mais si l'on
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va dans le détail, on ne tarde pas à reconnaître que, sous le nom d'abcès idiopathiqucs, on a rangé ceux qui succèdent aux traumatismcs et à la présence de corps étrangers, à l'adénite syphilitique, ou qui surviennent dans le cours de maladies graves ; or ce sont là bien plutôt des abcès symptomatiques. Il nous paraît donc plus logique de les diviser en abcès aigus et en abcès chroniques. Sous le rapport du siège, on les a distingués (Gillette, Jacquemart) en abcès rétro-pharingiens, laléro-phargngiens et itntéro-pharyngiens. Les premiers, de beaucoup les plus fréquents, nous serviront de types, d'autant plus que, sous leur dénomination, la plupart des auteurs ont compris ces trois classes.
l" Abcès pharyngiens aigus. — Leurs causes sont multiples et, parmi les causes prédisposantes, le jeune âge occupe sans contestation le premier rang ; on en peut juger par les chiffres suivants : sur 48 cas rapportés par Gillette, 12 ont été observés chez des enfants de cinq semaines à cinq ans ; Gautier, sur 46 cas, en a trouvé 55 dans les deux premières années de la vie, dont 26 dans la première. Les résultats statistiques de Roustan sont les suivants : sur 57 cas, 5 d'un à six mois, 16 de six mois à un an, 8 de douze à dix-huit mois, soit 29 dans les dix-huit premiers mois de l'existence. Enfin Abelin (de Stockholm) a publié, en 1875, cinq observations d'abcès rétro-pharyngiens chez des enfants de trois mois, cinq mois, six mois, seize mois et deux ans; et Schmitz en a observé 16 cas chez des enfants de moins de deux ans. Les causes déterminantes les plus habituelles sont les inflammations de la muqueuse (l'angine lonsillaire en particulier), le cathétérisme, les plaies et contusions, les brûlures, les rétrécissements de l'œsophage à sa partie supérieure, la laryngite ; enfin, le point de départ réside souvent dans les ganglions lymphatiques situés à la partie postéro-latéralc du pharynx. Ces ganglions ne sont bien connus que depuis une dizaine d'années; Gillette a reconnu chez cinq enfants de quinze à dix-huit mois « deux ganglions derrière le pharynx, à la hauteur de l'axis, allongés verticalement en forme d'amande. Chacun d'eux était .'situé en dehors de la ligne médiane, comme le dit Luska, et plus près de l'union de la paroi latérale avec la paroi postérieure. Leur longueur était d'environ 1 centimèire et leur largeur de 5 millimètres. Ils étaient évidemment hypertrophiés. » Chez des enfants plus âgés, Gillette n'en a trouvé qu'un seul, et a constaté par ses recherches que, chez l'adulte, ils avaient souvent disparu complètement l'un et l'aulre. Deux ans plus tard (1869), Gautier faisait connaître, dans les termes suivants, le résultat de ses recherches personnelles et de celles de Cocteau : « On rencontre ces ganglions chez tous les enfants âgés de moins de trois ans. Situés de ch;ique côté de la ligne médiane, séparés l'un de l'autre par un intervalle de 1 centimètre à 1 centimètre 1/2, ces ganglions occupent le tissu lamineux très-lâche qui sépare le constrii teur supérieur de l'aponévrose des muscles prévertébraux ; lorsqu'on enlève le pharynx, ils s'y trouvent .-'ttachés. Ils se trouvent donc en face du corps de l'axis, ou de la troisième vertèbre cervicale, à 1 ou 2 centimètres au-dessous du bord supérieur du premier constricteur et immédiatement
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en dedans de l'artère carotide interne. Ils sont arrondis ou ovoïdes, plus ou moins aplatis d'avant en arrière, quelquefois de volume inégal. Sappey, sans indiquer leur grosseur, dit que ce sont de gros ganglions. Ceux que j'ai vus étaient : l'un du volume d'une lentille, l'autre d'une dimension double. Cocteau a vu dans deux cas, au-dessous du premier ganglion, un autre ganglion beaucoup plus petit, rattacbé au précédent par deux ou trois troncs lymphatiques. » Si nous avons donné tant de place aux preuves de l'existence de ces ganglions chez les jeunes entants, c'est qu'on tend à faire de plus en plus de leur inflammation le point de départ des abcès pharyngiens, et qu'on trouve là une raison de la plus grande fréquence de ces abcès dans les deux premières années de la vie. Ajoutons enfin, pour terminer ce qui a trait à l'étiologie, que les abcès du pharynx sont plus fréquents chez les garçons que chez les filles (23 garçons sur 29 cas, Roustan), et qu'on les observe quelquefois dans le cours ou pendant la convalescence de la fièvre typhoïde, de la rougeole, de la variole, de la scarlatine, de la coqueluche, de l'érysipèle, de la pyohémie.
Ces abcès, avons-nous dit, peuvent occuper la paroi postérieure, latérale ou antérieure du pharynx ; ces derniers qui ne se rencontrent que dans la portion inférieure, puisque là seulement il oxisie une paroi antérieure, succèilent le plus souvent à une laryngite ou à la présence d'un corps étranger; ceux de la paroi latérale reconnaissent souvent pour cause l'angine tonsillaire, et même la carie dentaire (cas de Gilbert Bonneau). Si les premiers sont parfois médians, plus fréquemment encore ils se développent plus d'un côlé que de l'autre de la ligne médiane, occupent le lissu cellulaire extra musculaire situé entre les constricteurs et les muscles préverlébraux. Parfois ils revêtent, au lieu de rester circonscrit avec du pus ramassé en foyer, la forme d'un véritable phlegmon diffus et sanaréneux : Gautier a rassemblé six observations de cette variété.
La maladie déijule ordinairement par une période angineuse (Gautier), accompagnée de phénomènes généraux chez les enfants, accompagnée chez tous ks sujets de toux et de dyspliagie, cette dernière marquée surtout pour les liquides. Puis^ en même temps que la fièvre augmente et qu'il survient des frissons, la tuméfaction locale se manifeste et la paroi pharyngienne soulevée montre une tumeur de volume variable : la dysphagie et la dyspnée s'accusent de plus en plus, et cette dernière peut aller jusqu'à la suffocation. Dans les cas d'abcès latéro-pharyngiens, on observe fréquemment du gonflement œdémateux, à l'extéi ieur, sous l'angle de la mâchoire ; et dans les abcès antéro-pharyngiens , on voit quelquefois la saillie du larynx en avant. Le hoquet a été signalé dans un cas par Roussille-Chamseru, et Jacquemart insiste tout particulièrement sur sa fréquence dans les abcès de la paroi latérale ; il l'attribue à la compression du nerf phrénique ou du pneumogastrique, de même qu'il met les troubles cérébraux que l'on rencontre assez souvent dans les mêmes, cas sur le compte de la compression de la carotide interne et de l'anémie cérébrale consécutive. Les malades, qu'il s'agisse d'enfants ou d'adultes, ont
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le, cou raide, la tête renversée en arrière ou de côté , mais d'une manière ù peu près inflexible, les moindres mouvements déterminant de vives douleurs; on observe le plus souvent une abondante sécrétion de mucosités qui s'écoulent par la bouche, et quelquefois du trismus. Les signes fournis par l'examen direct du fond de la gorge, soit par l'œil, soit par le doigt, sont caractéristi(pjes ; malheureusement, dans le cas où il y a du trismus, cette exploration n'est pas possible. Quand on peut la faire, on constate par la vue, après avoir ouvert largement la bouche et abaissé fortement la langue, qu'une des moitiés du pharynx est plus saillante que l'autre, qu'en ce point saillant il existe une tumeur plus ou moins arrondie, rouge, tendue, dont le volume peut varier de celui d'une noiselte à celui d'nn œuf de poule et même davantage ; en portant le doigt sur cette tumeur, on la sent chaude, plus ou moins molle ou tendue, rénilente, élastique. Celte exploration digitale détermine une vive douleur; mais elle est indispensable toutes les fois qu'elle est possible, car elle permet de percevoir un signe important, la fluctuation, qui assure le diagnostic et donne l'indication thérapeutique.
La fluctuation peut être perçue de diverses manières. S'il s'agit d'un abcès rétro-pharyngien, on peut la percevoir, suivant Denonvilliers et Gosselin, en pressant directement avec le doigt sur la tumeur, et s'arrêtant ; on sent alors le doigt refoulé peu à peu par le liquide déplacé qui reprend sa position. Pour les abcès latéraux, ce moyen sera souvent insuftisant, et l'on devra donner, pour ainsi dire, une base solide à l'abcès, en appuyant une main sur la paroi latérale du cou correspondant à l'abcès, pendant que le doigt, introduit au fond de la gorge, presse sur la tumeur pharyngienne; on peut ainsi, dans quelques cas, percevoir la fluctuation entre les deux mains. S'il s'agit d'abcès antérieurs ou laryngopharyngiens, il faudra refouler le pus vers le doigt introduit dans le pharynx, en saisissant à l'extérieur, avec l'autre main , les deux côtés du larynx et repoussant cet organe en arrière. Enfin Gillette a mis en usage un autre mode de recherches qui lui a réussi dans un cas, que Jacquemart a recommandé à son tour, et que voici : le maliide, assis sur une chaise, le chirurgien se place derrière lui, appuie fortement la tête du malade contre sa poitrine, fait ouvrir la bouche, porte les deux indicateurs au fond du pharynx sur la tumeur, et peut ainsi explorer celte dernière et y percevoir nettement la fluctuation en pressant sur elle ; s'il s'agit d'un enfant, il sera plus simple pour le chirurgien de le prendre sur ses genoux ou de le tenir entre ses jambes, tout en tenant la tête du malade de la façon indiquée.
La marche de ces abcès, qualifiés aigus, est loin d'être toujours aussi rapide que le pourrait faire croire cette dénomination. kïnA Roustan, examinant à ce point de vue les faits rassemblés par lui, a trouvé que sur trente-quatre cas, la durée de la maladie a été sept fois d'un à dix jours, douze fois de dix à vingt , sept fois de vingt jours à un mois, six fois d'un à deux mois, deux fois de plus de deux mois. Au delà de deux mois, ce sont des abcès chroniques. Lorsque l'art n'intervient pas, la
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terminaison par la mort est la règle, et la mort peut survenir de diverses façons : ou bien, la tumeur augmentant toujours, la respiration finit par devenir impossible, et l'asphyxie termine la scène, ou cette asphyxie se produit par laryngite consécutive ; il peut arriver aussi que la mort survienne plus lentement, par le défaut d'alimentation qu'entraîne la dysphagie; ou bien encore c'est une complication, comme la bronchite, la pneumonie, la pleurésie, qui mène au dénoùment fatal ; c'est ainsi que la tendance du pus à fuser dans le médiastin, alors qu'il s'agit d'abcès latéraux, a pu causer une pleurésie par perforation de la plèvre.
Le diagnostic des abcès pharyngiens, quelquefois obscur, au début surtout, chez les adultes, est fort souvent d'une extrême difficulté chez les enfants. La formation de l'abcès étant précédée d'une période angineusc, on ne peut, à cette première période, faire un diagnostic précis. Mais, une fois l'abcès formé, bien qu'il y ait de la fièvre, des frissons répétés, comme la tumeur n'est pas toujours accessible à l'œil et au doigt, dans les cas, par exemple, où il y a du trismus, comme la dyspnée est frappante d'autre part, on a pu confondre les abcès pharyngiens avec le croup (cas de Duparcque), la laryngite (Byrn, Bouvier), 1 œdème de la glotte (Bayle, Ballot). Ces maladies ont, en effet, avec les abcès pharyngiens, un caractère commun, la dyspnée; mais il leur manque bien des signes qai appartiennent aux abcès, le trismus, le renversement de la tète en arrière ou sur un côté, la raideur du cou. Ajoutons que la dysphagiese présente toujours dès le début des phlegmons pharyngiens et bien avant la dyspnée (vingt-quatre fois sur vingt-huit, Roustan), et que celle-ci ne s'est montrée que quatre fois la première , d'après le même auteur. L'œdème de la glotte se reconnaîtra aux deux bourrelets durs formés par les replis aryténo-épiglottiques ; le croup, à la voix éteinte, à la toux croupale, à l'intermittence des suffocations. Mais toutes les fois que la bouche pourra être ouverte , la vue et le toucher feront le diagnostic des abcès pharyngiens.
Le pronostic est des plus graves; on peut même dire qu'il est fatal, si l'art n'intervient pas. Ainsi, des faits recueillis par Gautier il résulte que, dans vingt-cinq cas où le diagnsslic de l'abcès n'a pas été fait, il y a eu vingt-cinq morts, tandis que dans soixante-six cas de diagnostic tait exactement, d'abcès pharyngiens reconnus, il n'y a eu que seize morts. De son côté, Roustan donne les chiffres suivants : onze diagnostics faux ou nuls, onze morts, d'un côté; de l'autre, vingt-sept diagnostics justes, dix-sept guérisons et dix morts. On voit, par ces chiffres, combien est préjudiciable l'erreur ou l'absence de diagnostic, puisqu'il importe tant d'intervenir pour sauver la vie des malades.
Ceci nous conduit au traitement, qui repose sur une indication capitale: donner issue au pus le plus tôt possible et le plus largement possible ; c'est la conclusion à laquelle sont arrivés tous ceux qui se sont occupés de cette question. Attendre l'ouverture spontanée, serait s'exposer aux plus graves mécomptes et aux plus funestes accidents; provoquer la rupture de l'abcès par des vomitifs n'est pas assez sûr. Il faut ouvrir l'abcès.
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l'ouvrir de bonne heure et l'ouvrir assez. Pour ce faire, ce n'est pas timidement avec l'ongle ou le manche d'une cueiller qu'il faut agir, c'est avec te bistouri, entouré bien entendu de linge ou de diachyium jusqu'à une faible distance de la pointe. Dans quelques cas, où il est dillicilc de faire assez ouvrir la bouche au malade, ou d'aijaisser suffisamment sa langue, on a pu préférer la ponction avec un trocart droit ou courbe ; mais il ne faut point perdre do vue que l'ouverture fiiite avec le trocart peut se refermer vile, qu'elle est insuffisante et demande souvent à être agrandie plus tard. Il sera donc préférable, toutes les fois que la chose sera possible, d'avoir recours d'emblée au bistouri et d'ouvrir largement de haut en bas, en se rapprochant autant qu'on peut de la ligne médiane. L'abcès une fois ouvert, tous les phénomènes si pénibles de dyspnée, de dysphagie, de raideur du cou, de renversement de la tète, ne tardent pas à disparaître, et la guérison survient en général rapidement.
T Abcès pharyncjiens chroniques . — Parmi les abcès chroniques, les uns sont idiopalhiques, c'est-à-dire nés dans les parois mêmes du |)harynx; les autres, au contraire, i-ont symptomatiques de lésions variées du squelette avoisinant. Les premiers, qui ne se distinguent guère que par leur durée de ceux que nous venons d'étudier, en diffèrent pourtant quelque peu au point de vue étiologique ; ce sont eux qui se développent presque toujours dans les ganglions péri — etsurtout post-pharyngiens, etjqui reconnaissent plus particulièrement pour cause la scrofule. On a bien ajouté la syphilis à leur étiologie ; mais, jusqu'à plus ample informé, elle ne nous semble guère devoir être mise en cause, malgré les faits présentés par Verneuil à la Société de chirurgie: car les adénites syphilitiques n'ont pas de tendance à suppurer; et si l'on veut parler de tumeurs dures d'abord, puis ramollies, tenant à la syphilis, ce sont des gommes et non pas des abcès proprement dits. Les seconds, abcès symptomatiques, proviennent des os ou des articulations du voisinage : ce sont des abcès ossifluents provenant d'ostéite, de carie ou de nécrose de l'apophyse basilaire (fait de Roussille-Chamseru) ou des vertèbres cervicales (obs.de Martin Solon), ou enfin de tumeur blanche des vertèbres supérieures. Né de ces divers points, le pus, après avoir suivi la gaîne des muscles droit et long du cou, traverse l'aponévrose qui les recouvre et vient faire saillie dans le tissu cellulaire rétro-pharyngien, de manière à soulever et à amincir la paroi pharyngienne. Les uns et les autres, à marche lente, produisent des phénomènes analogues, mais de loin, à ceux qui accompagnent les abcès aigus; c'està-dire qu'ils amènent de la dyspiiagie et de la dyspnée. Mais ils ne s'acompagnent ni de fièvre, ni de douleur bien vive : la dysphagie et la dyspnée sont moins intenses, à cause de la marche lente de l'affection, qui permet aux organes intéressés de contracicr une sorte d'habitude. En outre, le trismus fait défaut. Il y a une différence à signaler entre les abcès chroniques dits idiopathiquf's et ceux qui sont symptomatiques d'une lésion osseuse ou articulaire : les premiers, après une période plus ou moins longue de silence, si je puis ainsi dire, peuvent rapidement revêtir une forme plus aiguë et amener tout les accidents qu'on observe avec les abcès pharyn-
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giens aigus ; il n'en est généralement pas ainsi des seconds. Le diagnostic sera fait par l'inspection et le toucher, qui seront toujours possibles ; on reconnaîtra ainsi une tumeur Iluctuante rétro ou latéro-pliaryngienne. On distinguera les abcès idiopathiques des abcès symptomatiqucs parce fail'que, pour ces derniers, en explorant attentivement le squelette de la région, on trouvera les signes révélateurs de l'ostéite ou de l'arthrite cervicale.
Au point de vue thérapeutique, les abcès idiopathiques chroniques présentent les mêmes indications que les abcès pharyngiens aigus ; on doit les ouvrir et les ouvrir largement. En est-il de même des abcès ossifluents? Ici le doute est quelquefois permis. Comme ils n'ont pas de tendance à la cicatrisation, leur incision expose le malade à tous les accidents qu'entraîne l'ouverture des abcès par congestion : suppuration prolongée, altération du pus, infection putride; avec cette circonstance aggravante que cela se passe dans une région où le pus est plus facile à déglutir qu'à rejeter au dehors, d'où sa pénétration dans les voies digestives. Mais comme, d'autre part, ces abcès, en acquérant un volume assez considérable, menacent parfois d'une manière immédiate la vie du malade en produisant des phénomènes de suffocation ou d'asphyxie, il faut de deux maux choisir le moindre ou plutôt le moins prochain, aller au plus pressé, et les ouvrir toutes les fois qu'ils deviennent menaçants pour l'existence.
C. — Ulcérations. — Elles peuvent être scrofuleuses ou syphilitiques. Pour les premières, nous n'aurions qu'à répéter ce que nous avons dit des ulcérations scrofuleuses du palais {Votj. art. Palais, t. XXV, p. 675). Quant aux ulcérations syphilitiques, elles se montrent assez fréquemment au pharynx succédant, soit aux plaques muqueuses, soit aux gommes, et peuvent entraîner après elles de graves désordres. Elles ont été bien décrites par Rollet, dont nous reproduisons les paroles : « Souvent aussi c'est sur la paroi postérieure du pharynx que le travail ulcératif s'établit. Alors, quand l'ulcération n'est pas très-étendue, qu'elle est médiane, on peut voir le fond jaune, grisâtre, pultacé de la plaie, avec ses bords rouges, œdémateux; mais il est des cas où l'on ne peut préciser les limites du mal que l'on ne découvre complètement ni en abaissant la langue ni en relevant le voile du palais. Ces ulcérations gagnent souvent la trompe d'Eustache; de là plus ou moins de surdité. Ou bien, après s'être développées d'abord sur plusieurs points isolés, elles se réunissent et donnent à l'arrière-bouche un aspect effrayant. On a vu des individus dont toute la partie visible du pharynx était ulcérée, et chez qui le voile du palais, la partie postérieure de la voûte palatine, les piliers et les amygdales étaient en outre détruits. Ces malades guérissent assez souvent, mais au prix de grandes dilformités. » Ces ulcérations peuvent amener un certain degré de rétrécissement du pharynx, et même ces adhérences, du voile du palais à la paroi pharyngienne dont nous nous sommes occupé à l'article Palais (p. 675).
D. Tumeurs. — Les plus fréquentes des tumeurs pharyngiennes sont ces tumeurs qui, nées dans la portron supérieure du pharynx, se dé-
PHARYNX. ~ niBLiOGiunirE. H9
veloppent surtout du côté des fosses nasales ; ce sont les polypes nasopharyngiens, dont l'étude a été faite complètement dans un autre article de ce Dictionnaire {Voij. art. Nlz, Nasales (Fosses), t. XXIV). Il nous reste donc peu de chose à dire des autres tumeurs qui sont rares et peu connues encore, malgré les travaux de Busch, Wunsche, Kœnig, Ilopmann et Lœwenberg; encore les tumeurs étudiées par ce dernier, sous le nom ■de tumeurs adénoïdesdu pharynx nasal, se rapprochent-elles plus parleur siège des polypes naso-pharyngiens, dont elles diffèrent d'ailleurs par la structure. Ces adénomes, qui se montrent surtout dans l'enfance et l'adolescence, se présentent sous forme de végétations sessiles ou pédiculées, et peuvent amener, en augmentant de volume, des troubles de l'odorat et del' audition ; inoffensives, elles sont d'une ablation assez facile, au moyen •d'une curette ou d'une pince coupante. Les autres tumeurs pharyngiennes, qui appartiennent à la classe des fibromes, des sarcomes, des myxomes, des èpithèliomes, peuvent être sessiles ou pédiculées. Ces dernières constituent ce que l'on appelle les polypes pharyngiens, lesquels ont parfois un pédicule si long que la tumeur peut descendre dans l'œsophage. Les troubles fonctionnels divers qui accompagnent ces néoplasmes, -dysphagie , dyspnée, vomissements, font de leur ablation une règle toutes les fois qu'elle est possible. On pourra y arriver par les divers -modes d'exérèse : ablatiorr par le bistouri ou les ciseaux , excision après ligature galvanocaustique. Le choix du procédé sera naturellement subordonné au siège, à la forme, au volume, à la vascularité de la tumeur.
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PIIEL,L.A]\1>R1E. — Histoire naturelle. — Le Phellandrium aquaticum (L.) ou OEnanlhe phellandrium (Lam. — de Cand.) est une ombellifère commune dans toute l'Europe et qui croît surtout au bord des riiisseau.x et dans les marais. Elle fleurit en juillet-août.
Sa tige droite, rameuse, présente parfois des stolons à ses nœuds inférieurs.
La racine est fusiforme. Les rameaux trcs-étalés portent, à maturité, des orahelles oppositifoliées, à pédicules courts.
La plante acquiert une hauteur qui vaiie, avec les circonstances, de o à 15 décimètres.
On emploie surtout les fruits, désignés aussi sous le nom de semences ou sominules de phellandrie. Ces fruits oblongs, atténués au sommet, plus longs (|ue les styles, sont couronnés par les dents du calice. Leur structure anatomique a été récemment étudiée par Moynier de Villepoix.
Nature du principe actif. — Les affinités botaniques de la phellandrie qui la classent à côté de l'Œnanthe safranée, de la Petite Ciguë et de la Ciguë vireu^e, s'accordent avec ce que l'empirisme avait appris des propriétés vénéneuses, de cette plante.
La cicutine ayant été signalée dans l'Œnanthe safranée, différents opérateurs ont cherché à isoler le principe actif de la phellandrie, mais jusqu'à présentées efforts n'ont pas tranché d'une manière définitive la question de savoir si cette plante contient de la cicutine ou un alcaloïde semblable.
Htitet, de Lyon, le premier, dans un travail sur ce sujet, a isolé par distill.ition un produit complexe qu'il a dénommé /?/ie//a?îrfrme et qu'il considérait comme le principe actif de la plante.
PHÉNIOUK (acide). — chimie. 121
Ces expériences fort incomplètes ont été reprises par différents observateurs, et en dernier lieu par Moynier de Villepoix, qui a d'abord f iit justice des opinions erronées émises par Hutet, et qui a fait voir que la pliellandrine de cet auteur n'est, en somme, autre chose que de l'essence impure de phellandrie. Cette essence, signalée déjà par Planchon, est elle-même un produit complexe, inactif au point de vue physiologique, et dont la densité, le pouvoir rotatoire lévogyre, et le point d'ébuliition ont été indiqués approximativement par Moynier, qui le regarde comme un carbure voisin du térébentbène ou du cymène. Les combustions indiquent, en effet, C 20 H 14 ou C 20 H i6, pour la formule du produit soumis à l'analyse.
L'élude encore inachevée de cet auteur fait également présumer la présence dans la phellandrie d'un alcaloïde très-volatil, contenu en quantité d'autant plus considérable que les fruits examinés ont été recueillis plus récemment ; mais ces expériences ont besoin d'être complétées (ainsi du reste que le fait remarquer expressément l'auteur du travail en question) avant que la nature alcaloïdique du produit obtenu soit définitivement mise hors de doute.
Usages et formes pharmaceutiques. — L'action physiologique de la phellandrie manifestement sédative et stupéfiante, a été l'objet d'applicalions thérapeutiques noml)reuses, en Allemagne surtout (Franck, llufeland, etc.), dans les atfections de poitrine.
Sandras l'a beaucoup préconisée contre la bronchite chronique et la phthisie.
La dose est de 1 à 5 grammes.
On peut faire avec les fruits contusés et du sirop de sucre, une sorte d'c'lecluaire dont l'usage peut être longtemps soutenu sans inconvénients, même pour les phthisiques. D'après Sandras, qui a surtout employé cette forme, cet électuaire diminue l'expectoration, augmente l'appétit, calme la fièvre et la diarrhée, enfin procure le sommeil aux malades.
On a également administré la phellandrie sous forme de sirop ou encore de vin.
