ANATOMIE. LIGAMENTS UTÉRO-SACRÉS

opposé ; pour le remettre dans sa situation normale il faut pratiquer une suture du ligament sectionné. Les grossesses modifient considérablement l'état de choses que nous venons d'indiquer en donnant lieu au relâchement des faisceaux ligamenteux en même temps qu'à une résistance moindre du plancher pelvien.

Ligaments utéro-sacrés. — Étendus de la partie inférieure de l'utérus au rectum et au sacrum, ils se présentent comme deux replis semi-lunaires, h concavité dirigée en dedans et en haut, et interceptent entre eux un orifice qui donne accès dans le cul-de-sac recto-vaginal. Cet espace constitue l'espace de Douglas, la partie la plus déclive du petit bassin, celle dans laquelle s'accumulent les liquides pathologiques formés dans le ventre. C'est ce cul-de-sac que l'on draine quelquefois dans les opérations de tumeurs abdominales, c'est là aussi que se forme de préférence l'hématocèle rétro-utérine. Les ligaments utéro-sacrés ou rectoutérins vont se jeter en avant sur l'utérus, au^niveau du point où il reçoit les insertions du vagin, leur extrémité postérieure va s'attacher aux troisième et quatrième vertèbres sacrées, immédiatement en dedans de la partie inférieure de la symphyse sacro-iliaque. Leur face supéro-antérieure se continue avec la face postérieure des ligaments larges, leur face postéro-inférieure, surtout bien visible quand on tire l'utérus en bas, regarde le rectum et circonscrit l'espace de Douglas.

Ils sont constitués par les lames péritonéales comprenant dans leur intervalle du tissu cellulaire, des fibres musculaires lisses, des vaisseaux et des nerfs. Le tissu cellulaire se continue avec celui qui entoure le rectum ; les faisceaux musculaires lisses se continuent avec ceux qui se trouvent dans les ligaments larges dont ils sont une émanation et vont ensuite s'insérer sur les 3® et 4" vertèbres sacrées; d'après certains auteurs^ quelques-uns d'entre eux se perdraient dans les parois du gros intestin.

D'après Luschka,une partie du trousseau musculaire va se croiser derrière l'utérus avec celui du coté opposé et constitue un muscle semi-annulaire que cet auteur a nommé muscle rétracteur de la matrice. D'autres faisceaux musculaires partent directement de l'utérus à la limite du corps et du col. Schuitze, dans son Traité des déviations utérines (traduit par Herrgott), admet que le muscle deLuschka, vu la direction des faisceaux^ est plutôt un élévateur du col de l'utérus qu'un rétracteur.

Le toucher chez la femme enceinte semble bien démontrer que les fibres musculaires lisses des ligaments utéro-sacrés s'hypertrophient chez elle, comme celles de l'utérus.

Les vaisseaux sont des artérioles et des veinules peu importantes. Il existe en outre quelques blets nerveux et souvent un peu de tissu adipeux, Malgaigne regardait les ligaments utéro-sacrés comme étant surtout destinés à s'opposer à l'abaissement de la matrice (Anat. chir.). Ce qui est incontestable, c'est que ces cordons se tendent quand on saisit le col de l'utérus avec une pince à érignes et qu'on cherche à l'attirer en bas : s'ils résistent très-énergiquement, néanmoins, ainsi que Richet l'a démontré par ses expériences, ils ne sont pas les seuls obstacles à l'abaissement : les

ANATOWIE. LIGAMEÎ^TS RONDS.

ligaments larges et le péritoine pelvien tiennent encore, une fois que la résistance des ligaments postérieurs a été vaincue; il est vrai de dire qu'à l'état physiologique elle ne l'est pas, et que l'on doit véritablement les regarder, avec notre maître le docteur Tillaux, comme les vrais ligaments suspenseurs de la matrice. Ils auraient en outre un autre rôle, d'après Richet, celui d'empêcher la matrice d'être refoulée en avant contre la vessie.

Grâce aux connexions du col et de la partie supérieure du vagin, ce dernier est soutenu par les mêmes ligaments que le premier. De même que les autres ligaments utérins, les ligaments utéro-sacrés s'allongent pendant la grossesse pour revenir ensuite à leur longueur initiale, mais on comprend que des allongements répétés ne leur permettent plus de reprendre leur résistance première, d'où une cause importante de chute.

Ligaments ronds. — Les ligaments ronds ou antérieurs se montrent sous la forme de deux cordes revêtues par le péritoine et qui, partant des bords latéraux de l'utérus et de ses angles supérieurs, iraient ensuite rejoindre l'orifice interne du canal inguinal. Aplatis et larges à leur point de départ oii ils sont enveloppés dans l'aileron antérieur du ligament large, ils deviennent ensuite cylindriques et s'effilent tout à fait à leur extrémité terminale qui se trouve en dehors du trajet inguinal qu'ils traversent après s'être dépouillés de leur couche séreuse.

Nous leur décrirons deux portions, une portion abdominale et une portion inguinale. La portion abdominale, triangulaire d'abord là où le ligament s'insère sur l'utérus, devient ensuite cylindrique ; située dans le bassin, elle aborde ensuite la fosse iliaque en croisant le détroit supérieur du petit bassin; elle arrive à l'orifice interne du trajet inguinal où elle est contournée par l'artère épigastrique qui se place en dedans d'elle ; elle affecte là les mêmes rapports que le canal déférent chez l'homme.

La seconde portion ou portion inguinale est contenue dans le trajet de ce nom ; quelquefois elle est accompagnée par un prolongement péritonéal analogue au canal vagino-péritonéal de l'homme si bien étudié par Ramonède ; ce prolongement a été nommé canal de Nûck ; il existe constamment chez le fœtus de 5 et 6 mois et disparaît au huitième mois de la vie intra-utérine. Les débris du canal de Niick peuvent persister après la naissance et devenir le point de départ d'un kyste. Le ligament rond sort par l'orifice externe et se divise alors en un pinceau de fibres qui s'épanouit dans la partie supérieure des grandes lèvres. Le ligament luimême peut donner lieu à des tumeurs solides très-intéressantes au point de vue clinique et qui ont été étudiées dans un intéressant mémoire inséré par le professeur Duplay dans les Archives de médecine,

La structure du ligament rond est la suivante:

Dans l'abdomen le péritoine entoure du tissu cellulaire, des fibres musculaires, les unes striées, les autres lisses, des vaisseaux et des nerfs; en dehors de lui le péritoine a abandonné le ligament.

C'est Rouget qui le premier a signalé des fibres striées dans le liga-

UTÉRUS

AiVATOMIE. LIGAMENTS RONDS.

ment rond (1855). D'après cet auteur, ces fibres viendraient du muscle transverse et le ligament ne pénétrerait pas dans le trajet inguinal ; Sappey, dont la description est acceptée généralement, décrit (t. IV) la disposition suivante : les fibres striées viennent de la partie inférieure du canal inguinal etde l'épine du pubis, puis elles remontentet se dirigent vers l'utérus ; elles s'arrêteraient généralement au niveau du détroit supérieur du petit bassin ; elles rencontrent en chemin les faisceaux de fibres lisses partis de l'utérus, par lesquels elles seraient entourées comme par un manchon au niveau de la partie moyenne du ligament. L'artère du ligament rond est grêle, mais constante ; elle part généralement de l'épigastrique, remonte le long de la bandelette ligamenteuse et va se terminer dans l'utérus en s'anastomosant avec les artères utérines. Elle constitue, comme on le voit, une voie de communication entre la circulation utérine et la circulation générale. Des veines relativement assez volumineuses accompagnent cette artère et forment un petit plexus situé au centre de la couche musculaire. Peu important à l'état de vacuité de l'utérus, il le devient beaucoup pendant la grossesse et établit de la sorte une communication large entre la circulation veineuse utérine et la circulation générale ; ces veines aboutissent en effet soit à la veine épigastrique, soit à l'iliaque externe.

Les nerfs viennent du rameau génital de la branche génito-crurale du plexus lombaire et vont innerver le muscle strié ; du tissu cellulaire et du tissu élastique en quantité notable unissent les différents éléments que nous venons de signaler.

Le rôle des ligaments ronds comme organes de fixation de la matrice est absolument secondaire. D'après Sappey (t. IV), ils ramèneraient l'utérus en avant, quand la déplétion de la vessie lui permet de reprendre cette position.

Pour être complet, nous citerons, pour terminer cette étude des ligaments de l'utérus, les petits replis que quelques auteurs ont décorés du nom pompeux de ligaments vésico-utérins. Ce ne sont plus là des ligaments proprement dits ; le péritoine en passant de la vessie sur l'utérus forme un cul-de-sac dont les deux bords latéraux, un peu plus saillants, ne peuvent pas être considérés comme des moyens de sustentation. Le vrai organe de sustentation antérieur est, comme l'a démontré Aran, le basfond de la vessie intimement uni à la partie supérieure et antérieure du €ol de la matrice.

En résumé, celle-ci est située dans le petit bassin et attachée de façon que le point le plus fixe soit à peu de chose près l'union du col avec le corps : c'est là en effet que viennent s'insérer, en arrière, les ligaments utéro-sacrés, en avant le bas-fond de la vessie. Les ligaments larges et les ligaments ronds semblent agir sur la fixation du corps plus que sur celle du col, subordonnée presque complètement aux ligaments postérieurs.

Malgré tous ces moyens de fixité, la situation de l'utérus normal sur le cadavre est très-loin d'être constante, et l'on trouve presque toujours, à moins d'états pathologiques, une grande mobilité de l'organe.

572 UTÉRUS. — aisatomie. direction.

Chez la femme vivante la situation de l'utérus dépend de la vacuité ou delà réplétion des organes creux avec lesquels il se trouve en connexion, des mouvements respiratoires, de la pression abdominale, enfin de la position occupée par la femme debout, assise ou couchée.

Grâce à la palpation bimanuelle par le vagin et la paroi abdominale, quand le pannicule adipeux de l'abdomen n'est pas trop épais, on arrive assez facilement à se rendre compte de la situation de l'utérus. Schullze, dans son Traité des déviations, indique tout au long les différentes manœuvres à l'aide desquelles le gynécologiste peut se rendre compte de la position exacte de la matrice dans le petit bassin.

Chez la femme vivante, d'après ce que nous avons dit plus haut, celleci exécute des mouvements subordonnés à la réplétion ou à la vacuité du rectum et de la vessie ; mais tous ces mouvements sont des mouvements d'inclinaison soit en avant, soit en arrière, autour de l'axe de suspension qui passe par le col.

Le poids de l'utérus a une influence notable sur sa situation : on le démontre facilement en faisant placer la femme sur les coudes et les genoux de façon à annihiler la pression abdominale ; l'organe est porté notablement en avant et en haut, sous l'influence de la pesanteur.

L'influence de la pression abdominale n'est pas à discuter, et c'est elle qui agit en grande partie à l'état normal ; c'est à ses variations que nous devons de sentir par le toucher vaginal les mouvements de bascule de l'utérus quand on fait placer les femmes dans diverses situations ou qu'on les fait tousser ou faire un effort.

Les mouvements respiratoires se transmettent manifestement à la matrice par l'intermédiaire du coussin intestinal, et à chaque inspiration le col est légèrement abaissé ou plutôt incliné en arrière vers le sacrum, tandis que le corps éprouve un petit mouvement de bascule en avant vers le pubis.

De tout ce que nous venons de dire il résulte que le chirurgien peui imprimer à la matrice des mouvements passifs, soit en s'aidant des influences signalées plus haut, soit en agissant directement sur elle, par le vagin, par la paroi abdominale ou par le rectum.

Nous n'insisterons pas sur ces faits, qui nous entraîneraient hors du cadre anatomique qui nous est tracé, et nous allons maintenant nous occuper de la direction de l'utérus.

Direction. — Nous avons à examiner successivement la diriiction générale de l'organe, puis celle de ses deux segments, col et corps.

Certes il n'est aucune question qui ait autant passionné les gynécologistes : aujourd'hui encore les avis sont partages. Cela tient certainement à ce que les examens n'ont pas été faits dans des conditions analogues, les uns expérimentant sur les cadavres, les autres sur les vivants, personne ne se plaçant dans des conditions autant que possible identiques au point de vue de l'âge, des grossesses antérieures et des diverses influences qui peuvent agir sur la situation de la matrice.

Son axe varie notablement suivant que la vessie et le rectum sont pleins