UTÉRUS. PATHOLOGIE

ampliaiion, la matrice ne pouvait se fixer aux organes adjacents que par son extrémité inférieure; la conséquence facile à prévoir de cette disposition nécessaire est la fréquence des déplacements, des versions et des flexions, suites d'une stabilité insuffisante. Placé en outre entre la vessie et le rectum et uni à ces organes par des connexions cellulo-vasculaires, l'utérus les entraîne mécaniquement dans sa chute et les force à participer à ses affections inflammatoires ou autres; rien de plus fréquent dans les métrites que les troubles de la miction et de la défécation; rien de plus commun dans le cancer utérin que l'extension du mal aux réservoirs adjacents.

Envisagée dans sa conformation, la matrice est formée de deux segments d'inégale importance, le col et le corps. Le premier, seul facilement accessible à nos moyens d'exploration, nous renseigne de visu sur les modifications du reste de l'organe; et la facilité de son examen explique la tendance de beaucoup de médecins à exagérer l'importance de ses lésions. Aussi ne faut-il pas oublier qu'il n'est pas tout l'organe, bien que, par un fâcheux privilège, son rôle pathologique soit considérable, puisqu'il est le siège presque exclusif des tumeurs malignes au début.

L'étude de la structure nous montre trois couches d'inégale épaisseur : une interne muqueuse, une moyerme vasculaire et musculeuse formant presque tout le tissu de l'organe, et la troisième séreuse. Cette structure nous donne la clef de bien des phénomènes pathologiques. Par la muqueuse la matrice est en continuité avec les trompes d'une part et de l'autre avec le vagin : d'où l'on peut inférer que par propagation de voisinage les lésions inflammatoires devront s'étendre avec facilité de l'un à l'autre de ces différents organes. Avec l'ovaire il existe en outre un lien d'ordre physiologique, et à l'état normal cet organe commande le fonctionnement de l'utérus: aussi peut-on s'étonner à bon droit qu'il n'y ait pas la même subordination dans l'état morbide et que bien souvent la matrice soit troublée dans ses fonctions sans altération appréciable de l'ovaire. Mais peut-être l'anomalie n'est-elle qu'apparente, due à la profondeur des ovaires qui rend leur exploration difficile.

Par contre la structure mosculaire de la couche moyenne rend un compte très-satisfaisant de la fréquence des fibro-myomes, tumeurs pour ainsi dire exclusives à la matrice; et d'autre part la facile ampliation, chaque mois mise en jeu, de son réseau vasculaire, nous explique la persistance morbide des tendances congestives qui forment le caractère dominant de bien des affections utérines chroni(|ues et que l'on pourrait sans doute maîtriser plus facilement, si l'on disposait d'agents capables de stimuler la contractilité du parenchyme musculaire qui enserie le réseau sanguin. Grâce au revêtement péritoncal, on conçoit enfin la facile transmission à la séreuse pelvienne des inflannnations, de même que la richesse du réseau lymphatique intra-utérin fait bien comprendre le développement des adéno-lymphitcs (pii sous le nom de périmétrile, phlegmons périutérins, sont une complication assez li équente des affections de matrice.

UTÉPvUS. LÉSIONS TRAUMATIQUES. DÉCHIRURES. RUPTURES. 605

Dans l'article suivant seront étudiés successivement : 1° les lésions tranmatiques; T les états congestifs et inflammatoires (métritcs) ; 5"^ les dystrophies (hypertrophie, tumeurs); 4" les lésions mécaniques (déplacements, déviations).

L'article sera terminé par l'exposé des opérations qui se pratiquent sur lutéru3.

F. SiREDEY et II. Daalos.

I. Lésions traumatiques. Déchirures. Ruptures de l'utérus. — Il est à priori facile de comprendre que, à Vétat de vacuité, les lésions traumatiques de l'utérus doivent être rares. Situé profondément dans l'excavation pelvienne, protégé par des parties dures et molles, épaisses et résistantes, il semblerait devoir échapper au traumatisme : il n'en est rien cependant, et, comme le fait observer Courty, l'utérus est exposé « nonseulement à des traumatismes indirects ou par contre-coup, mais à l'action directe de certaines causes vulnérantes, qui dans de rares occasions sont parvenues à l'atteindre. »

Ces lésions sont de plusieurs sortes. Tantôt elles sont chirurgicales, mais faites dans un but curateur : telles sont les cautérisations, les différentes opérations pratiquées sur le col ou sur le corps utérin, dilatation du col, scarifications, incision, excision, amputation du col, amputation supra et intra-vaginale de l'utérus, hystérectomie.

Tantôt elles sont le résultat du séjour trop prolongé dans la cavité vaginale d'anneaux, de pessaires, de corps étrangers, qui par suite des pressions qu'ils exercent sur le col y déterminent des érosions, des plaies, des ulcérations [)lus ou moins profondes. Courty a observé même un cas plus rare. La partie du col engagée dans un pessaire s'était étranglée, et il fallut une intervention chirurgicale pour dégager le col et soulager la malade. Dans un cas qui nous est personnel, et que nous avons été à môme de suivre avec Jobert (de Lamballe), il s'agissait d'une jeune créole de 14 ans, qui, à l'càge de 12 ans, s'était introduit dans le vagin un morceau de bois. Ce morceau de bois resta 2 ans dans le vagin, où il avait fini par déterminer des eschares qui, portant à la fois sur le vagin, la vessie, le rectum et l'utérus, avaient déterminé une fistule vésico-vaginale, une fistule recto-vaiiinale, et une ulcération profonde du col utérin.

Tantôt ces lésions sont le résultat d'opérations chirurgicales mal conduites ou mai dirigées, que ces opérations portent directement sur l'organe, ou qu'elles portent sur des organes de voisinage, vessie, rectum. Il existe un certain nombre de cas, dans lesquels l'hystéromèlre mal conduit a perforé les parois utérines, et est venu pénétrer jusque dans la cavité abdominale.

Tantôt enfin ces lésions sont accidentelles, au vrai sens du mot. « Ce sont des plaies, des contusions, des déchirures produites par des coups de feu traversant le bassin, des instruments piquants, perforants, pénétrant dans l'excavation par le détroit inférieur, et notamment parle vagin

UTÉRUS

LÉSIONS TRAUMATIQUES. DÉCHIRURES. RUPTURES

plutôt que l'hypogastre » (Courty). Telles sont les observations de Salvy, deRey de Bordeaux, de Dufour, de Kill, de Blœscko.

Comme le fait très-bien remarquer Courty, a généralement les blessures de la matrice intéressent d'autres organes. Profondément située dans l'excavation, entourée de tous côtés par une ceinture osseuse, des muscles, des viscères, la matrice ne saurait être atteinte sans que la vessie, le rectum, les intestins, le péritoine, le bassin, parfois même des nerfs considérables et de gros vaisseaux, le soient aussi ; là est le danger principal de ces blessures, et une indication de traitement qui prime toutes les autres. » Enfin, Larcher, en 1809, a publié un cas de rupture utérine déterminée par un polype. Le col ne cédant pas, l'utérus se rompit sous l'influence de contractions utérines violentes, causées par la présence de ce polype dans l'intérieur de la cavité utérine, et des efforts faits de l'organe pour s'en débarrasser.

C'est surtout pendant la grossesse que l'on a observé les lésions traumatiques de l'utérus. Tantôt, comme à l'état de vacuité, elles sont pratiquées dans un but curateur, débridement du col dans le cas de rigidité anatomique ou pathologique de ce col, d'oblitération, de cancer; ouverture de la matrice dans le cas d'opération césarienne, d'opération de Porro ; opérations pratiquées pendant et malgré la grossesse, dans le cas de tumeurs fibreuses, de cancer; et après l'accouchement, de polypes. Tantôt elles sont le résultat d'erreurs de diagnostic : ponctions pratiquées sur l'utérus gravide pris pour un kyste de l'ovaire, incisions faites dans les mêmes conditions, incisions faites pour remédier à une oblitération du col, admise alors qu'il s'agissait simplement d'un déplacement du col qu'il était impossible d'atteindre.

Tantôt elles sont le fait de tentatives criminelles d'avortement (ceci est surtout vrai dans les premiers mois). Courty, Tardieu {Etude médicolégale sur Vavortement, 1881), et tous les auteurs qui se sont occupés de médecine légale en ont cité de nombreux exemples.

Tantôt enfin il s'agit de blessures accidentelles, et celles-ci présentent une particularité qui les identifie avec les cas où les lésions traumatiques résultent d'une erreur de diagnostic. C'est que, presque toujours, il y a en .même temps lésion des parois abdominales.

Mais cette lésion des parois abdominales peut être bornée à la paroi, sans pénétrer dans la cavité, comme dans le cas de compression, de froissements, de contusions, à la suite de chutes, de coups de pierre, de pied, etc., et néanmoins ne pas le céder en gravité aux lésions directes de l'utérus, et être rapidement et souvent suivie d'accidents mortels.

Rembold a rassemblé ainsi un certain nombre d'observations, dans lesquelles il n'y a pas eu rupture, déchirure de l'utérus, et où le fœtus a été plus ou moins atteint dans la cavité utérine, à la suite de coups, de chutes, de violences ayant porté sur le ventre pendant la grossesse. Tels sont les faits de :

D'Outrepont-Korbcr. Deux ouvertures sur le cùlc gauche du tronc et sur le frontal droit;

UTÉRUS. — • LÉSIOINS TRAUMAT. DÉCHIRURES. RUPTURES PEND. LA GROSSESSE. 605

Loweiihardt, Caspers WocheJiscJir., 1840, fracture de l'occipital; Wagner. /. de Loder, 1800, fracture du fémur gauche ; Saclise, /. de Hufehmd, 1809, fracture du temporal et de l'os molaire; Klein, Kopp's Jah^b., 1817, fracture du temporal, os malaire, lésion du pied; Carus, Gemeins. deutsh. Klinik, 1828, blessure de la cuisse droite, arrachement de l'épiphyse du tibia ;

Blasius, Klin. Zeit. f. Chir., 1850, lésions des membres inférieurs;

Dicterich, Medic. Co?Tespo}idenzbla(f d. Wurtemberg. Vereiii : lésions du frontal, de l'occiput ;

Grenser, Mon. f. Geb. u. Wiss., 1856, fractures guéries de la clavicule et du bras gauche ;

Burdach, Physiologie, 1828, fracture de l'avant-bras et de la cuisse; Osiander, Handb. der Entbi?idungsk., fracture du pied; Danyau, Gaz. hop., 1855, fracture de la cuisse; Chassaignac, Gaz. hop., 1855, fracture du tibia; Guersent, Gaz. hop., 1855, fracture cuisse:

Rodriguez, Amer. J. of Obst., 1857, luxation de l'humérus, fracture des deux avant-bras; Devergic, Acad. de mc'd., 1825, fracture consolidée de la clavicule gauche ; Fcist — — cal sur la clavicide gauche;

D'Outrcpont, — — fracture guérie, clavicule gauche ;

Schubert, 1818, grossesse gémellaire, un des jumeaux présente une fracture de cuisse; Scbmitt, Neue Denkschrift. f. Phys., 1812, entoncemcnt du temporal droit; Schnurj Med. ZeiUchr. d. Verein /'. Heilk., 1854, dépression frontal droit; Çecher, Hediiiger v. Piembold, fracture du crâne ;

Diesterberg, Schmidt's Jahrb., 1842, ecchymose allant d'un temporal à l'autre; Abcle, Med. Correspondeiizblatt d. Wurtemberg. JErzle, 1855, plaie du frontal; Hartmann, Correspondenzblatt der Wurtemberg. /Erzte, 1851, enfoncement temporal droit ;

P..., Ilenke Zeitschr. f. Chir., 1859, céphalémafome du temporal gauche, dénudation des os au-dessous ;

Ricker, Med. Jahrb. f. Ilerzgolh . Nassau, tumcuv du pariétal droit, épanchement sanguin; Maschka, Prag. Vierteljahrsrlir , , 185G, fracture des pariétaux, épanchement sanguin; Clot, Bull, de VAcad. de med. 1847-48, t. XIII, p. 1052, fracture des deux pariétaux.

Ruptures. — Les ruptures de l'utérus ont été observées, soit pendant la grossesse, ?oit pendant le travail, et elles doivent être étudiées dans deux chapitres distincts.

I. Piuptures pendant la grossesse. — Les ruptures de l'utérus pendant la grossesse sont rares, et elles sont d'autant plus rares, qu'on se rapproche davantage du début de la grossesse. Cependant Taurin, en 1855, cite un fait de Gollineau à 2 mois, et un autre de Duparcque et Chapolin à 4 mois. Wilmart cite une observation de Pietro d'ell Ara à 3 mois, une de Moulin à 2 mois et demi; Dezeimeris 2 cas à 4 mois, et Randl en cite un de Mayer à 5 mois, et un de Cooper à 5 mois.

« A ces cas on peut ajouter un cas de Planchon (traité de l'opération césarienne), clou ayant traversé l'abdomen et l'utérus, brisé l'épaule du fœtus, et causé la mort en 60 heures; un cas de Deneux, coup de corne de taureau; six cas de C. Czazewski {J. de Malgaîgne, 1846), dont une guérison ; 2 câs (Revue médicale, 1841-1844), et enfin un cas de Fritze (J. de médecine, 1786, t. LXVI, p. 554); on dut agrandir la plaie pour avoir le fœtus. On fit la gastrorrhaphie et la femme put reprendre la direction de son ménage dès la neuvième semaine. Redevenue enceinte au bout de 6 mois, elle accoucha spontanément à terme, mais 6 heures après elle succomba à une hémorrhagie interne. L'autopsie démontra que la cicatrice était ferme et intacte » (Courty).

606 UTÉRUS. — LÉSIONS traumat. déchirures, ruptures pe>d. la grossesse.

A partir du quatrième mois, l'utérus devient accessible par la cavité abdominale, et il se trouve exposé à des plaies, à des lésions, résultant de coups, de blessures : aussi les faits de rupture, de déchirure utérine, se multiplient-ils. Ainsi, Lair Corigni cite un fait de blessure de l'utérus à 8 mois, HoU-Dionis à 6 mois, Saxtorph à 7 mois, lloll à 5 mois, Pigné, 1855, à 8 mois, Duparcque à 9 mois, Mangold, Churchill, à 5 mois, Guéniot à 8 mois, Geissler à 9 mois, Grenser à terme. Braûn cite quelques cas où l'utérus a été blessé dans l'opération de Tovariotomie, et où l'utérus, pris pour un kyste, a été ponctionné et incisé. Trask enfin, en 1868, avait recueilli 12 cas de déchirure de la matrice survenus pendant les six premiers mois, et terminés par la guérison, et 26 à partir du sixième mois jusqu'au terme de la grossesse, terminés par la mort, ou dont la terminaison n'est pas indiquée.

Tantôt ces ruptures utérines surviennent spontanément, sous l'influence de lésions utérines récentes et aiguës: les points de la matrice qui en sont atteints subissent un amincissement quelquefois tel, qu'ils ne peuvent résister autant que le tissu sain et cèdent, au moindre effort musculaire, à une pression extérieure exercée sur l'utérus à travers les parois du ventre ; tantôt elles sont déterminées par des lésions anciennes et chroniques, cicatrices d'anciennes opérations césariennes, tumeurs du tissu utérin, etc., toutes causes, en un mot, qui amènent l'amincissement des parois utérines; tantôt enfin elles sont déterminées par des violences extérieures, coups de cornes d'animaux, plaies d'armes à feu, coups de couteaux, chutes, etc. Enfin, Duparcque admet les ruptures par compression ou par contre-coup ; les ruptures se produisent alors : soit directement sous l'influence d'une pression extérieure exercée à travers les parois abdominales, soit à la suite de la contraction brusque et violente des muscles abdominaux sur l'utérus.

Les signes varient légèrement, suivant que la rupture se produit dans les quatre premiers mois de la grossesse, ou après cette époque.

Dans les quatre premiers mois, la femme éprouve une douleur vive, poignante, comme angoissante, siégeant à la partie inférieure de l'abdomen. Eu même temps, un craquement se fait entendre dans le ventre, les traits de la femme s'altèrent, la face devient paie, se couvre d'une sueur froide, le pouls est faible, fréquent; il survient du hoquet, des vomissements, des convulsions, des lypothymies, des syncopes, l'abdomen se tuméfie, il est tendu, dur, douloureux, le col est dur, fermé, et généralement il n'y a pas d'hémorrhagie. La femme succombe ordinairement peu après la rupture. D'autres fois les accidents cessent, se calment, mais il survient de la |)éritonite avec ses conséquences fatales.

A partir du cinquième mois, les premiers })hénomènes qui accompagnent la rupture sont les mômes, mais l'enfant passant souvent dans la cavité abdominale, il en résulte des symptômes particuliers. Outre que dans ces cas il y a toujours écoulement de sang, la forme de l'abdomen se trouve modifiée, les inégalités fatales deviennent souvent appréciables au palper, et quelquefois les mouvements sont perceptibles à la vue. Le

UTÉPlUS. — LÉSIONS TRAUMAT. DECHIRURES. RUPTURES PEAD. LE TRAVAIL. 607

toucher fait constater des modifications dans l'état du col de la matrice.

Enfin, dans le cas de plaies de l'utérus, on constate un écoulement par la plaie, de sang mélangé au liquide amniotique, et, dans quelques cas, la plaie a été assez grande pour laisser sortir le fœtus en partie ou en totalité.

On comprend toute la gravité de ces ruptures, et pourtant la mort n'en est pas toujours la conséquence. Nous avons vu que Trask a pu en recueillir 12 cas, terminés par la guérison.

C'est surtout au moment de l'accouchement et pendant le travail que s'observent les ruptures utérines ; ce sont elles que nous allons étudier.

IL Ruptures pendant le travail, — Les ruptures de l'utérus pendant le travail peuvent ëire complètes ou incomplètes, suivant qu'elles comprennent toute l'épaisseur de l'organe, ou suivant que le péritoine est resté intact. Elles peuvent être exclusivement limitées à l'utérus, ou porter à la fois sur l'utérus et le vagin, mais il faut en séparer nettement les déchirures plus ou moins profondes des bords de l'oiifice utérin, qui se produisent pendant l'accouchement, et ne présentent en général pas de gravité. Ce n'est que lorsqu'elles dépassent l'orifice interne qu'elles deviennent sérieuses, car elles peuvent devenir alors le point de départ de ruptures s'étendant consécutivement jusqu'aux parois du corps de la matrice. Enfin, elles peuyent être spontanées, ou être la conséquence de manœuvres obstétricales.

Les ruptures spontanées de l'utérus sont celles qui méritent le plus l'attention de l'accoucheur, car il est dans l'immense majorité des cas possible d'empêcher la production des autres.

Au point de vue de la fréquence, il est difficile de donner des chiffres exacts et précis, car sous le nom de rupture de la matrice presque tous les auteurs confondent les lésions de la matrice et les déchirures vaginales. Ainsi Trask, dans son premier mémoire (1848), était arrivé au chiffre de 503 cas, qui s'est élevé jusqu'à 417 dans son mémoire publié en 1856, et Jolly a pu recueillir 580 observations.

Comme le fait remarquer Jolly, en France, on semble généralement disposé à admettre que la rupture spontanée de la matrice est extrêmement rare. Ilervieux, Devillez, ont insisté sur ce fait.

y( Si en effet on veut désigner sous le nom de ruptures traumatiques, « non-seulement les plaies de la matrice, suites de coups ou de manœuvres malhabiles, mais toutes celles qui arrivent sous la seule influence des contractions utérines, alors que le bassin est rétréci, et l'enfant mal conformé ou vicieusement placé, le tissu utérin malade, etc., il est bien évident que les ruptures spontanées sont très-rares. Si les déchirures qui arrivent, alors que l'utérus, comprimé en un point entre la tête fœtale et le rebord du bassin, se gangrène rapidement et cède sous la pression, sont considérées comme traumatiques, ce que quelques auteurs semblent disposés à admettre, il est clair que celles-ci sont beaucoup plus fréquentes que les spontanées. Mais, à notre avis, ce n'est pas ainsi que doit être faite la distinction. Selon nous, on doit comprendre dans la catégorie

008 CTERUS. — LÉSIONS traumat. déchirures, ruptures fe^;d. le travail.

des ruptures spontanées toutes celles qui surviennent en dehors de toute violence extérieure, de toute intervention obstétricale de quelque nature qu'elle soit, manœuvres ou administration intempestive de substances destinées à provoquer l'expulsion du fœtus, et qui sont le résultat de l'action seule de la coniraction utérine, plus ou moins aidée par des causes prédisposantes variées. Bien loin d'être rares, les ruptures spontanées ainsi comprises sont plus fréquentes que les traumatiqucs. »

Sur 573 cas où la cause est indiquée, JoUy trouve 376 ruptures spontanées, et 197 ruptures traumatiqucs, dans lesquelles sont compris les cas où le seigle a été employé ; 7 cas, suites de compressions, de chutes, de coups sur le ventre ; 4 cas où la rupture survint après un effort plus ou moins violent, ou même un mouvement léger.

Tardieu rejette cette manière de voir, et ne croit pas à la rupture spontanée par la contraction seule de la matrice, si toutes les autres conditions sont normales.

Causes. — Elles sont prédisposantes ou déterminantes.

P Multiparité, — Tous les auteurs, sauf Tyler-Smith, admettent cette influence; ainsi :

Cluirchill, sur 75 cas, ne trouve que

Trask, 520 ' — —

Wilmart, 100 — —

Kormann, G5 — —

Klob, 28 — —

Franqué, 28 — —

Bandl, 546 — —

9 primipares et (36 muUipares.

D'après Bandl, les ruptures seraient beaucoup plus fréquentes dans la classe pauvre que dans la classe aisée.

La multiparité agirait en amenant l'amincissement des parois utérines, certaines transformations dans le tissu de la matrice, et entre autres une dégénérescence graisseuse plus ou moins avancée à la suite de grossesses répétées, un affaiblissement de la puissance utérine, ayant pour conséquence la durée plus longue du travail et, d'après Scanzoni, la fréquence plus grande des présentations du tronc.

La durée du travail. — Simpson.

Durée du travaiL Ruptures.

Sur 15,412 accouchements.... 6 heures. 7 = 1/1,912

2,194 — .... De 7 à 24 — 10 1/217

217 — .... Plus de 24 — 7 1/58

Trask, de son côté, donne les chiffres suivants, qui permettent de se rendre un compte à peu près exact de l'influence de la durée du travail sur la fréquence des ruptures utérines. — Nous disons à peu prè exact, car pour avoir les chilfres exacts, il faudrait ajoutera la deuxième colonne les chiffres de la première, et à la troisième les chilfres de la deuxième, ce qui changerait notablement les proportions .

UTÉRUS

— LÉSIONS TRAUMATIQUES. DÉCHIRURES. RUPTURES

Durée Durée Durée

du travail. du travail. du travail.

1 heure 5 cas. i7) heures 1 cas. 53 heures 1

2 heure? 1 14 — 3 33 — 1

9 — 5 23 — 1 3 jours 5

De 1 à 12 heures. . 48 cas. De 13 à 30 heures. 24 cas. De 33 à 60 heures. 17 cas,

5 jours 3 cas. | 4 jours 2 cas.

Durée moyenne du travail. 21 heures 6

'2^ Les rétrécissements âu bassin. — Cette cause est admise par tous les auteurs, mais certains d'entre eux, comme Kormann et Franqué, veulent qu'il y ait en plus une prédisposition du tissu utérin qui expliquerait les ruptures, dans les cas où l'accouchement n'a duré que peu de temps. Sur les 15 cas de Bandl, il y eut 8 fois rétrécissement du bassin, 2 fois hydrocéphalie, 5 fois présentation de l'épaule. Trask, sur 500 cas, a noté dans 74 p. 100 des cas un rétrécissement du bassin. Les saillies, les arêtes tranchantes du bassin rachitique, signalées par Kilian etDepaul, ont, on le comprend, une influence incontestable.

D'après Radford, et cette opinion est admise par tous les accoucheurs anglais, et par Bandl, les ruptures seraient plus fréquentes dans les rétrécissements moyens. Sur 52 cas de ruptures avec rétrécissement du bassin, 5 fois le rétrécissement était très-prononcé, et 27 fois modéré. Dans ces cas, l'orifice et le corps de l'organe descendent un peu, pendant le travail, dans l'ouverture du bassin, si bien que, comme la tête fœtale tend à s'engager dans le bassin, les tissus utérins restent fixés entre ce corps et le pubis. Il y a là un point d'appui sur lequel les fibres de la matrice tirent avec force pendant les contractions, et il y a une grande probabilité pour que les tissus cèdent, ou soient directement déchirés, contus et ramollis. Quand, au contraire, le bassin est très-rétréci, l'orifice et le col utérin sont toujours au-dessus de la marge du bassin, et échappent à la compression, la partie fœtale ne pouvant s'engager.

5° Sexe masculin. — En Angleterre, on admet que cette influence est notable. Les garçons étant plus volumineux que les filles, leur téte étant plus grosse, il en résulte que la rupture se produit plus facilement. Collins, sur 54 cas, a noté 25 garçons et 11 filles ; M. Kerver, sur 20 cas, 15 garçons, 5 filles; Bandl, sur 15 cas, 10 garçons, 5 filles.

4*^ Amincissement des parois de Vorgane ^/es^a/ei^r, soit général, soit partiel, observé dans les cas de grossesse gémellaire, dliydramnios.

L'amincissement partiel a été noté 14 fois par Trask, sur 49 ruptures.

Wilmart, sur 100 cas notés par les auteurs, a noté 21 cas où il y avait amincissement partiel.

Murphy et Lehman n ont cherché à démontrer que les ruptures spon-

UTÉRUS

LÉSIONS TRAUMATIQUES. DÉCHIRURES. RUPTURES

tanées ne pouvaient se produire que si le lissu utérin était préalablement dégénéré.

Trask se rallie absolument à cette opinion, que Mme Lachapelle avait déjà combattue, et qui n'est admiseparJolly qu'à litre exceptionnel.

5° Le ramollissement des parois utérines, qui, suivant Wilmart, pourrait être dû à la métrite chronique, à une infiltration purulente des parois de la matrice, à la gangrène, à l'apoplexie, à la dégénérescence graisseuse, tuberculeuse, encéphaloïde.

6° Les cicatrices des parois de V utérus, suites de blessures ou d'anciennes opérations césariennes.

Sur 6 cas cités par Kayser, il y eut 6 ruptures; à ces cas on peut ajouter ceux de Bourgeois (d'Étampes), Harbach, Kilian, Mme Boivin, Lambron, Cauwenberghe (1846), Hast (1850), Maxwell (1851). Néanmoins, les cas où ces cicatrices ont résisté à des accouchements ultérieurs ne sont pas rares. Tels sont ceux de Fritzel (1820), deBrock (1828), de Whinery (1851), où après la guérison de la rupture il y eut un autre accouchement normal ; de Parkinson, dont la malade accoucha prématurément, mais spontanément; de Drejer, de Dyer (1866) : les femmes curent deux fausses couches suivies d'un accouchement naturel; de Dunn, où il y eut trois accouchements ultérieurs; de Bamsbotham, où l'accouchement exigea l'emploi du forceps et du céphalotribe ; de Radford, où il y eut, dans un cas, deux accouchements, puis un avortemeut, puis un quatrième accouchement spontané à 7 mois, et un autre cas où il y eut quatre accouchements de 6 à 7 mois.

7*^ Les résistances exagérées du col, par le fait de rigidité, d'oblitération du col, d'atrésie du vagin et de la vulve, de dégénéi'escence cancéreuse, etc.

8"" Les tumeurs de la matrice : polypes, corps fibreux, cancer.

9° Les obliquités utérines, auxquelles les Anciens attachaient une importance exagérée, quoique leur influence soit réelle.

10" Certaines conformations vicieuses du fœtus, et en particulier V hydrocéphalie .

Sur 64 cas d'hydrocéphalie, Keith a noté 16 ruptures utérines; Bandl, sur 15 cas de rupture, a noté 2 fois l'hydrocéphaHe ; Kormann a noté 3 cas de rupture avec hydrocéphalie ; Hohl, sur 77 hydrocéphalies, a vu 5 fois la rupture utérine.

11" Le volume exagéré du fœtus, soit partiel; tête: Kormann l'a noté 10 fois sur 63 cas de rupture; du ventre : ascite congénitale, tumeurs abdominales du fœtus, monstruosités ; soit général : Levret en a vu un cas, l'enfant pesait douze livres.

12° Lqs présentations vicieuses, et en particulier la présentation de l'épaule :

Bandl, sur 13 cas o fois.

Chiari, Braïia et Spacth, 8 4

Kormann, 05 7

13° V enclavement du fœtus.

UTÉRUS

LÉSIONS TRAUMATIQUES. DÉCHIRURES. RUPTURES

j 4° Le développement exagéré du fond de Vutérus par rapport au reste de l'organe : Arneth, Nœgelé et Grenser, Chiari, Braùn et Spaeth, en ont cité des exemples.

15° Les malformations utérines, utérus double : Taurin, Ollivier d'Angers ; il y eut rupture au cinquième accouchement.

16° Enfin, l'emploi intempestif des médicaments destinés à exciter la contractilité utérine, surtout après la rupture des membranes, et ici il faut en première ligne citer l'administration du seigle ergoté.

Quant aux ruptures traumatiques, elles sont dues surtout à des coups, à des violences extérieures (rares du reste pendant l'accouchement), et aux manœuvres obstétricales, et en particulier à la version : 71 cas de rupture; soit dans les cas de présentation du tronc, 43, et dans les présentations de l'extrémité céphalique avec ou sans forceps ou céphalotribe, 28; d^u. forceps, 57 cas; au céphalotribe^ 10; 50 fois enfin par manœuvres sans indication.

On peut donc, avec Jolly, constituer le tableau suivant :

IL Présentation du tronc 43 Versions. 71 } Sommet avec ou sans forceps

/ ou céphalotripsie '28

Forceps '^7

Céphalotripsie 10

Manœuvres obstétricales sans indication 50

Il n'est même pas indispensable, comme Font avancé certains auteurs, que les membranes soient rompues, pour que la rupture se produise, et, si la règle est que ces ruptures ne se produisent qu'après l'ouverture des membranes, les cas de Gehler, Molitor, Kilian, Stoltz, Frémineau, Haviland, Copemann, Ramsbotham, Hamilton, prouvent que les déchirures de l'utérus peuvent se produire malgré l'intégrité des membranes.

Anatomie pathologique . — Siège. — La rupture de l'utérus peut se produire sur toutes les parties de Torgane, le col, le fond, le corps et les parties latérales, mais en général, si l'organe est sain, c'est sur les parties latérales que siège la déchirure ; si au contraire l'organe est altéré dans une de ses parties, c'est sur cette partie que se fait la rupture. Au moment de l'accouchement, elle se fait surtout en arrière et en bas, le plus souvent à la paroi postérieure de l'organe, au point de la portion cervicale qui correspond au promontoire (Voij. fig. 85). Après la paroi postérieure du segment inférieur, ce sont surtout les parois latérales, et particulièrement le côté gauche du col, qui sont le plus souvent déchirées.

Roberton (1854), sur 51 cas, a noté :

La région antérieure 8 fois. La région antéro-latérale. .. . 3 fois.

— postérieure ... . 11 — postéro-latérale. . . 3

— latérale 5

Le plus souvent il n'y a qu'une seule rupture, mais il peut y en avoir plusieurs ; le cas de Clarke, où il y avait 60 lacérations de la face postérieure de l'utérus, en est un exemple. Tantôt constituée par une simple

612 UTÉRUS. — LÉSIONS traumatiques. déchirures, ruptures.

perforation du tissu utérin, la lésion présente le plus ordinairement une étendue plus considérable, elle peut aller jusqu'à 8 centimètres et même plus; quelquefois elle est telle, que l'utérus est presque complètement détaché de son insertion vaginale, d'autres fois elle s'étend depuis le segment inférieur de l'utérus jusqu'à son fond; elle peut même s'étendre au col, au vagin, au rectum et à la vessie. En général, complète, c'est-à-dire comprenant les 5 tuniques de l'utérus, elle peut, dans d'autres cas, se borner aux tuniques muqueuses et musculeuses, le péritoine restant intact. Dans ces cas, le péritoine est soulevé et détaché de la paroi utérine par m épanchement de sang qui peut s'étendre jusque dans les ligaments larges, et arriver ainsi jusque dans le tissu cellulaire du bassin et des lombes. Dans des cas plus rares enfin, le péritoine seul peut être lacéré, les deux autres tuniques restant intactes. Le fœtus, dans le premier cas, peut, suivant l'étendue de la déchirure, passer en totalité ou en partie dans la cavité abdominale, ou rester contenu dans la matrice. Au point de vue de la direction, elles peuvent être verticales, transversales ou obli- 4jues; tantôt arrondies, comme dans le cas de perforation simple, elles

FiG. 85. — Ruplurc de l'ulcrus.

UTÉRUS

LÉSIONS TRAUMATJQUES. LrCHIPxURES. RUPTURES.

sont le plus ordinairement curvilignes, les bords sont le plus souvent inégaux, frangés, déchiquetés, de couleur bleuâtre, jaunâtre, quelquefois rouge brun foncé. L'épanchement sanguin, variable en quantité, peut se faire directement dans l'abdomen, ou s'étendre plus ou moins loin sous le péritoine qu'il décolle ; le vagin peut-être plus ou moins compris dans la déchirure; ordinairement pourtant il est intact. Elle part en général du col pour s'étendre sur les parties latérales jusq'au fond de l'utérus (Voij. fig. 85).

Mode de production. — On a invoqué successivement 3 modes de production.

Dans la première théoîHe, la contraction utérine fait seule les frais de la rupture. En présence de l'obstacle à vaincre, la contraction utérine redouble d'énergie, et la matrice, impuissante à résister à de si grands efforts, éclate et se brise.

Dans la seconde^ la rupture est due aux manœuvres obstétricales, le danger de ces manœuvres augmentant avec la disproportion entre les parties fœtales et le canal pelvien.

Dans la troisième enfin, c'est la compression de la paroi utérine entre la tête d'un côté et les parois du bassin de l'autre qui est la cause vraie. Il se produit une inflammation, un ramollissement, une gangrène de la partie ainsi comprimée, et la rupture en est la conséquence. Soutenue par Denman, Dewees, Ramsbotham , Simpson, Poidevin, Radford, Fleetwood Churchill, c'est-à-dire par les accoucheurs anglais, cette théorie ne peut s'appliquer qu'aux ruptures spontanées.

Pour Jolly, la vraie cause est la contraction utérine plus ou moins violente, et elle agirait de deux façons, ou bien en comprimant la surface utérine entre la tête et les parois osseuses du bassin, et en amenant l'inflammation et la gangrène consécutives, ou bien directement et par sa violence même; cette violence serait surtout exagérée dans les cas d'administration intempestive du seigle ergoté.

C'est BandI qui a le mieux expliqué le mécanisme le plus fréquent de la rupture utérine.

Ruptures du corps. — Bandl commence par rappeler que Braùn a montré que pendant l'accouchement le col se comporte passivement, et comme une gaine élastique, qui est allongée et élargie par la tête qui la pousse au devant d'elle. Jusqu'au moment de l'accouchement, où la tête se trouve complètement enveloppée par le col , la façon dont se comportent les parties molles est facile à comprendre, mais le mécanisme à l'aide duquel le col se rétracte au-dessus de la tête fœtale, depuis la période de dilatation jusqu'à la période d'expulsion, n'est pas élucidé. Deux circonstances le déterminent : la contractilité musculaire de l'utérus, et l'élasticité du tissu. Sous l'influence de la contraction utérine, le col est peu à peu attiré au-dessus de la tête et, lorsque l'orifice externe est arrivé au niveau de la partie la plus saillante du crâne, l'élasticité du col entre à son tour enjeu, et joue le rôle capital. Ce phénomène se produit plus haut chez les multipares que chez les primipares.

614 UTÉRUS. — LÉsIo^'s traumatiques. déchirures, ruptures.

Chez les primipares, pendant la période de dilatation, tout se dispose peu à peu pour le plus grand développement de la force utérine. L'utérusa son orifice interne au niveau du plan du détroit supérieur, et tous les agents qui concourent à l'expulsion du fœtus sont au mieux disposés pour agir puissamment dans le sens de cotte expulsion. La couche musculaire externe de l'utérus embrasse en forme de coiffe le fond et la plus grande partie de la face antérieure et postérieure de l'utérus, et s'étend jusque dans les annexes de l'utérus , en particulier le ligament rond. Lorsque cette couche se contracte, elle exerce donc une double action. D'une part, ses fibres exercent une action concentrique sur le contenu utérin ; de l'autre, elles tendent à faire remonter ces parois utérines sur l'ovoïde fœtal. La pression concentrique tend donc à engager l'enfant dans le col, et ce n'est que lorsque ce col est largement distendu par la partie fœtale que le second facteur entre en action, c'est-à-dire l'élasticité du col, qui le fait remonter au-dessus de la tête fœtale.

Lorsque rien ne s'oppose à cette ascension du col, tout se borne chez les primipares à ces petites déchirures latérales, insignifiantes, que l'on constate dans la portion intra-vaginale, et qui peuvent même manquer quelquefois.

Lorsque les proportions entre la tête et le bassin sont à peine suffisantes, l'accouchement est un peu plus difficile, et les déchirures du col sont plus profondes. La plupart du temps, la paroi antérieure du col se trouve pour ainsi dire enclavée entre la tête et le bassin, à un niveau plus ou moins élevé, et la tête en descendant pousse ce col par en bas, et le distend à ce point qu'on peut le voir apparaître à la vulve sous forme d'un bourrelet bleuâtre, rougeâtrc, plus ou moins tuméfié. Dans ce cas, il n'est pas rare de voir des déchirures plus profondes se produire, surtout lorsqu'il en existe déjà de petites, car la tête poussant par en bas, et la contraction musculaire tirant par en haut, agissent toutes deux sur le col, dont la paroi postérieure est déjà rétractée sur la tête, alors que l'antérieure se trouve encore enclavée. Bandl a vu souvent, dans ce cas, les déchirures du col comprendre la moitié du col et les couches internes de ce col, sans entraîner la mort des femmes. Mais elles sont souvent suivies de maladies du col et des parties avoisinantes, et plus tard d'un véritable renversement du col en dehors (Emmet, Sims). Le forceps détermine souvent des lésions analogues. Lorsqu'elles sont spontanées, elles sont, presque sans exception, situées sur les parties latérales; lorsqu'elles sont produites par le forceps, à côté des déchirures latérales, on peut en trouver d'autres en d'autres points du col.

Ces déchirures peuvent de même se produire, lorsque le fœtus est extrait par la version. Si le col est largement ouvert, elles sont légères, et siègent sur les parties latérales du col; mais, si le col existe encore, ne fût-ce que dans une étendue de 1 centimètre, les déchirures ont tout de suite une profondeur plus considérable, elles siègent plus haut, tandis que dans le premier cas elles sont limitées à l'orifice externe. Lorsque la version est rendue difficile par le défaut de proportion qui existe entre

UTÉRUS

LÉSIONS TRAÎIMATIQUES. DÉCHIRURES. RUPTURES

la tête et le bassin, si rorifice externe est rigide et tendu, l'introduction seule de la main suffit quelquefois à produire ces déchirures ; elles peuvent ensuite s'étendre jusqu'à Forifice interne, et jusqu'au point d'insertion des ligaments larges.

Ruptures du col. — Toutes les lésions que nous venons de passer eu revue n'ont rien à voir, dit Bandl, avec les ruptures rapidement mortelles, complètes ou incomplètes, dans lesquelles le foetus sort en partie ou en totalité de la matrice, et où le péritoine est la plupart du temps détaché de la couche sous-jacente dans une étendue plus ou moins considérable ; mais elles peuvent se compliquer de véritables ruptures, lorsque l'intervention opératoire est nécessitée, et ce n'est que dans ces cas qu'elles viennent secondairement ajouter leur influence.

Les ruptures rapidement mortelles, qui sont si redoutables pour le médecin et les fem.mes, sont la plupart du temps spontanées, et, si j'en crois mon expérience, ne se produisent que lorsque, par le fait d'un rétrécissement du bassin, du volume exagéré de la tète, de son engagement vicieux, de la présentation vicieuse du fœtus, l'accouchement devient très-difficile, et que le col se trouve distendu d'une façon exagérée, souvent colossale, au-dessus du niveau du détroit supérieur. La rupture se produit lorsque l'orifice interne se trouve à un travers de main au-dessus du détroit supérieur, et seulement lorsqu'il a subi un mouvement d'ascension si prononcé, que l'utérus embrasse comme une coiffe le fœtus (Voy. fig. 86 à 89).

Tant que cette situation ne s'est pas produite, l'utérus ne se déchire pas, et ce n'est que très-difficilement qu'il peut se rompre, quelle que soit la manœuvre opératoire. Mais, cette situation une fois produite, on se trouve pour ainsi dire entre Charybde et Scylla. A tout instant, le col peut se rompre, sous l'influence d'une contraction énergique, d'une intervention opératoire ; mais c'est surtout la version qui peut déterminer cette rupture, et ce malheur peut arriver même au plus habile opérateur, s'il méconnaît ces conditions, ou veut intervenir quand même.

Je suis le premier à avoir signalé, dans le cas où les parties fœtales rencontrent de la part du bassin un obstacle à leur descente, cette ascension de l'orifice interne au-dessus du niveau du détroit supérieur, ascension qui entraîne !a distension anormale et exagérée du col, et la perturbation topographique qu'éprouve la substance musculaire de l'utérus, par rapport au détroit supérieur. Michaelis, Schrœder, ont bien signalé la tension exagérée du vagin, mais ils ont méconnu l'état du col. Voici ce qui se passe :

Chez les primipares, l'utérus, alors que la tète reste élevée, se contracte pendant de longues heures, sans dévier de sa situation normale. Ce n'est que lorsque son action s'est longtemps exercée inutilement que les annexes et les muscles abdominaux, ayant épuisé leur action, cessent de se contracter, et ne peuvent plus par conséquent fixer l'utérus au niveau du détroit supérieur. Il se produit alors une désharmonie entre les facteurs, désharmonie qui a pour résultat d'amener la prédominance

UTÉRUS

LÉSIONS TRAUMATIQUES. DÉCHIRURES. RUPTURES

FiG. 88. — Proporlions aiioimalcs du col cl du corps Fie 8'J. — rroportions anormales du coips et du col dans la préscnlalion de l'épaule, dans la iirésentatioii de y'ci)aule.

LÉSlOiNS TRAUMÂTIQUES. DÉCHIRURES. RUPTURES.

des contractions utérines sur celles des annexes et des muscles abdominaux, et de reporter tout l'effet de cette contraction utérine sur le col. Le corps de l'utérus et son fond tendent de plus en plus à remonter audessus du point fixe, la tête et le cor[)s du fœtus : par suite le col, qui est élastique, se distend d'une façon exagérée, et reste par sa portion intravaginale enclavé entre la tête et le détroit supérieur; en un mot, l'enfant se trouve déjà engagé dans le col en petite ou en grande partie, mais encore au-dessus du détroit supérieur. Ces conditions, chez les primipares, ne se produisent que rarement, parce que les annexes et les muscles abdominaux offrent une grande résistance ; le plus ordinairement, l'utérus tombe dans l'inertie, ou devient malade avant que cela se produise. C'est la raison pour laquelle ces ruptures sont rares chez les primipares.

Cet état est-il peu prononcé, l'accoucliement peut se terminer spontanément, et l'imminence de la rupture peut être méconnue. Mais dans un accouchement ultérieur, si pareilles conditions se reproduisent entre la tête et le bassin, il y aura prédisposition à la rupture utérine, et l'on peut dire que dans cet accouchement ultérieur les conditions, pour la production de la rupture, commenceront à se manifester au moment précis où elles ont cessé d'exister dans l'accouchement précédent.

Chez les multipares, l'utérus, qu'il ait une seule fois ou plusieurs fois déjà triomphé de la résistance opposée par le bassin, changera bien plus facilement et plus hâtivement de situation, par conséquent la distension du col se produira plus tôt, et par suite il en sera de même des conditions qui favorisent la rupture.

La théorie de Bandl peut en réalité se résumer dans la proposition suivante : toutes les fois qu'un obstacle mécanique, surtout si cet obstacle n'est pas trop prononcé (rétrécissement modéré du bassin, présentation transversale, etc.), s'opposera à la sortie du fœtus, les contractions utérines persistant dans le corps, et n'étant plus contre-balancées par la résistance des annexes et des muscles abdominaux, agiront directement sur le col. L'orifice interne se trouvera entraîné au-dessus du détroit supérieur, en subissant un mouvement d'ascension sur la partie fœtale, et l'utérus se trouvera divisé en deux parties, l'une supérieure constituée par le fond et le corps de l'utérus, l'autre inférieure formée par le col, dans lequel la partie fœtale sera plus ou moins engagée. Ces deux parties se trouveront séparées par un sillon formé au niveau de l'orifice interne, sillon qui deviendra de plus en plus appréciable à chaque contraction. Tandis que la première (corps et fond) tendra à devenir de plus en plus épaisse et plus petite, l'autre (col), au contraire, se distendra de plus en plus, et s'amincira en proportion de cette distension. On comprend donc que celte dernière partie ainsi distendue pourra à un moment donné se rompre, soit spontanément, soit dans les manœuvres pratiquées pour extraire le fœtus, et la rupture partant du col s'étendra plus ou moins haut jusqu'au tissu du corps utérin {Voij. fig. 86 à 89).

Symptômes. — Le plus souvent, les ruptures utérines se produisent

UTÉRUS

LÉSIONS TRAUMATIQUES. DÉCHIRURES. RUPTURES

subitement, pendant la période d'expulsion, et sans aucun phénomène précurseur. Ceux-ci cependant étaient admis par Crantz et Levret, mais les signes donnés par ces auteurs ne sont nullement concluants, ce sont tous les phénomènes qui accompagnent le travail prolongé, et on les rencontre souvent dans des cas où il ne se produit aucune rupture. Roberton, Tyler Smith, Nsegelé et Grenser, admettent pourtant que, lorsque le tissu utérin est malade, il peut exister, au niveau du point affecté, une douleur fixe, mais ces derniers auteurs ne lui accordent qu'une valeur relative.

Ordinairement, pendant une contraction, ou pendant une manœuvre obstétricale, la femme est prise d'une douleur suraiguë, angoissante, qui lui fait pousser un cri, et diffère totalement de la douleur qui accompagne la contraction. Cette douleur fixe s'accompagne d'une sensation de déchirure, et quelquefois d'un bruit sourd, qui, perçu par la femme, peut dans quelques cas l'être également par les assistants ; et si la plaie est assez large pour permettre d'emblée le passage de l'enfant dans l'abdomen, la femme éprouve la sensation de ce déplacement. Les contractions utérines se suppriment, soit brusquement, soit rapidement, et aux douleurs intermittentes succède une douleur continue dans le bas-ventre. En même temps, la face s'altère, devient pâle, la peau se couvre d'une sueur froide, le pouls devient petit et imperceptible; et des lypothymies, des syncopes, surviennent, avec nausées et vomissements. Puis apparaissent la dyspnée, la gêne de la respiration, des tintements d'oreille, des éblouissements, et quelquefois des convulsions. Le ventre change de l'orme, s'affaisse, l'utérus est extrêmement douloureux à la pression, et, si l'enfant est passé dans le ventre, on sent les parties fœtales nettement appréciables à travers la paroi abdominale. Puis le ventre se distend, se ballonne; par la vulve il s'écoule une quantité quelquefois minime, d'autres fois plus considérable, de sang, soit pur, soit composé d'un liquide brunâtre, sanieux, surtout si l'accident est arrivé depuis quelque temps. Au toucher, on constate que la partie qui se présentait au détroit supérieur, ou a disparu, ou est remplacée par une autre, et la main introduite, souvent le doigt seul, arrive jusqu'au point déchiré, et permet ainsi la constatation directe de l'accident. Quelquefois, à cet état si grave, succède un calme trompeur, avec une sensation de chaleur douce répandue dans le ventre; mais les symptômes menaçants ne tardent pas à reparaître, et la mort arrive, soit rapidement, soit un peu plus lentement, et consécutivement à une péritonite suraiguë.

D'après J. Jolly (thèse de doctorat, p. 45), sur 580 cas, on a rencontré :

La cessiilion brusque des contractions 218 fois. ^

— graduelle 58 )

L'altération du pouls 179

L'abattement, la prostration. 151

L'hémorrhagie externe, 35 fois légère 148

Les vomissements 147

La rétrocession de la partie Ii6

La douleur abdominale 155

256 fois.

UTÉRUS. — LÉSIONS trâumatiques. déchirures, ruptures.

L'altération des traits 115

Les parties fœtales sous les téguments 77

Une douleur vive au moment de la rupture 6'2

Ces signes, on le voit, sont ceux qui se présentent dans la grande majorité des cas ; mais il en est un certain nombre d'autres qui, quoique exceptionnels, n'en iHéritent pas moins l'attention. Ainsi :

Le bruit de craquement perçu par la malade et les assistants : — admis par Steidele et presque tous les anciens auteurs, il est contesté par presque tous les modernes ; Depaul le considère comme purement théorique, Jolly l'a trouvé noté dans 24 cas.

Les mouvements violents du fœtus, suivis de la brusque cessation des bruits du cœur.

La déformation du ventre. — Le ventre semble quelquefois partagé en deux parties par un sillon médian, permettant de percevoir les deux tumeurs, formées par l'utérus d'une part, le fœtus de l'autre.

La fluctuation signalée par quelques auteurs : — Kiwisch, Mac Clintock, Montgomery, Paully, Ross, Crighton, Schatz, ont signalé comme un phénomène pathognomonique Vemphysème qui se produit au niveau de la région hypogastrique, très-rapidement dans quelques cas, et qui résulte de la pénétration de l'air à travers la déchirure, et de sa diffusion dans le tissu cellulaire. lïecker a signalé dans deux cas de rupture incomplète une tumeur refoulant en arrière et en bas la paroi vaginale antérieure, tumeur produite par un épanchement de sang dans le tissu cellulaire situé entre la vessie d'une part et le vagin d'autre part, c'est-à-dire la formation d'une hématocèle anté-utérine extra-péritonéale . Jolly, deson côté, a signalé la présence d'une tumeur sanguine située dans la région hypogastrique, et simulant la vessie distendue par de l'urine. Cette tumeur a été depuis constatée par Coork, Letenneur, Beatty, Robert, CoHins, Ross, Hecker.

Les vomissements, en général gris-brunâtres, sont quelquefois constitués par de véritables hématémèses (Lehmann, Ramsbotham).

Les hémorrhagies . — Elles sont constantes, et peuvent être internes, externes ou mixtes. Si l'hémorrhagie est purement interne, elle est quelquefois difficile à reconnaître ; d'autres fois, le sang s'accumule en un point, et y forme ces tumeurs hypogastriques que nous venons de signaler. Si elle est externe, elle peut être d'emblée très-abondante, d'autres fois, au contraire, légère, et composée soit de sang pur, soit de sérosité sanguinolente, soit de sang noir, d'apparence visqueuse ou sirupeuse.

D'après Hervieux, le flux sanguin sera nul ou peu abondant : 1° Si la distension porte sur le col et son voisinage, là où il y a peu de vaisseaux; 2° si la partie fœtale engagée dans la plaie comprime les vaisseaux; 5** si l'œuf tout entier est passé dans leventre, laissant l'utérus se rétracter complètement.

Il sera au contraire extrêmement violent : l'' Si la rupture se fait au point d'insertion placentaire; T si, la rupture portant sur un autre point, le placenta est décollé ; 5° si la matrice est en état d'inertie.

UTÉRUS

LÉSIONS TRAUJJATIQUES. DÉCHIRURES. RUPTURES

Barnes la croit due surtout au décollement placentaire, bien plutôt qu'aux bords de la déchirure; d'autres auteurs, au contraire, admettent qu'elle est surtout grave, quand la déchirure porte sur les bords de l'utérus, parce que c'est là que sont les plus gros vaisseaux.

Enfin, dans certains cas, tous ces symptômes manquent, et la déchirure peut passer inaperçue ; Jolly en a recueilli 57 cas. Mais dans ces cas il existe des phénomènes insolites qui éveillent l'attention : douleur fixe, vomissements, disparition de la partie fœtale, cessation brusque ou graduelle des contractions, qui ne s'explique, ni par la marche du travail, ni par l'état général de la patiente. Mais il est des cas plus dilficiles, ce sont ceux où la présentation de l'enfant persiste, et où les contractions utérines ne se suppriment pas.

Si, en effet, dans l'immense majorité des cas, les contractions utérines cessent avec la production de la rupture, il n'en est pas toujours ainsi, et Jolly a pu en recueillir 57 cas pendant le travail, et ce nombre serait plus considérable, s'il y avait ajouté ceux qui arrivent pendant la grossesse. On voit, dans des cas relativement nombreux, des utérus gravides perforés ou rompus entrer en contractions, soit immédiatement, soit quelques heures ou quelques jours après une blessure, et expulser le fœtus par les voies naturelles. Ces cas sont d'autant plus fréquents que la grossesse est plus rapprochée du terme. Les faits de J. Jolly ont été rangés par lui en trois catégories :

1*^ Les contractions utérines ont conservé leur force et leur énergie normale; néanmoins elles sont impuissantes à terminer l'accouchement, et le chirurgien doit intervenir, 14 cas.

2° Les contractions, après avoir cessé au moment de l'accident, reparaissent spontanément, ou lorsque le chirurgien a fait disparaître l'obstacle à l'accouchement, 4 cas.

5° L'accouchement s'est terminé spontanément, sans que durant le cours du travail aucun symptôme ait pu faire soupçonner l'accident, 19 cas.

4° Enfin, il faut rapprocher de ces faits ceux où, quelle que soit l'étendue de la déchirure, l'utérus est le siège d'une contraction spasmodique, comme tétanique, et où par conséquent il y a plus que de la rétractilité, et où cette véritable contracture semble avoir été la cause bien plutôt que l'effet de la lésion.

On a cherché à expliquer de différentes façons la persistance de ces contractions, et on a invoqué successivement:

1° La pression du fœtus, qui irrite l'utérus et excite la contraction, qui persiste jusqu'à ce qu'il en soit débarrassé. Aussitôt le fœtus expulsé, soit dans le ventre, soit à l'extérieur, l'utérus non-seulement cesserait de se contracter, mais tomberait dans l'inertie absolue.

Mais cette opinion tombe devant les faits nombreux où les contractions ont été supprimées, quoique le fœtus et le placenta restassent encoredaiis l'utérus, et devant ceux où elles ont persisté, après le passage du fœtus dans l'abdomen.

UTÉRUS. LÉSIONS TRAUMA-TIQUES. DÉCHIRURES. RUPTURES. 621

C'est la plaie qui est la cause déterminante. Suivant qu'elle sera plus ou moins étendue, qu'elle occupera tout ou partie de l'épaisseur de l'utérus, que certaines parties seront épargnées, ou qu'un plus ou moins grand nombre de fibres seront déchirées, on observera ou non la persistance des contractions. C'est l'opinion soutenue en Angleterre et en Allemagne. Mais il y a des faits nombreux où il y a eu persistance des contractions malgré des déchirures énormes. Il en est de même de l'état d'intégrité du péritoine, qui existait dans certains cas, et faisait défaut dans d'autres.

S*" Enfin, pour d'autres auteurs, le fœtus et la plaie agiraient pour une part égale.

Tyler Smith suppose qu'il se présente des cas où la rupture n'a lieu qu'au moment où l'enfant passe à travers les parties externes (accouchement spontané), et que c'est la même contraction qui expulse l'enfant qui détermine la rupture. Cette opinion, bonna pour les déchirures du vagin et du périnée, ne l'est plus pour les déchirures de l'utérus. C'est Bandl, nous l'avons vu, qui a donné la vraie explication du mécanisme de production de la grande majorité des ruptures, mais alors la rupture part toujours du col pour s'étendre au corps utérin.

J. Jolly croit que la persistance des contractions dépend surtout du siège de la plaie, suivant que cette plaie siège sur le segment inférieur et le col, ou suivant qu'elle occupe le fond de l'utérus. Mais, outre que les cas où la plaie siège au fond de l'utérus sont sujets à discussion, dans bon nombre de cas où la plaie siégeait sur le segment inférieur de l'utérus ou le col, l'utérus a cessé subitement de se contracter. Ingleby croit que la cessation de ces contractions est bien plutôt en relation avec la dépression du pouvoir vital qu'avec l'étendue de la déchirure.

Pronostic. — Il est extrêmement grave pour la mère et pour l'enfant, il est d'autant plus grave pour ce dernier, qu'il passe dans i'abdomen :

Franqué sur 2G cas 20 enfants morts.

Ramsbotliam, 257 ' 217 —

Scanzoni explique leur mort, dans ces cas, par l'arrivée trop faible du sang par suite de l'hèmorrhagie ; par l'influence néfaste sur l'organisme fœtal de l'ébranlement nerveux subi par la mère; par l'étranglement dans la plaie qui se rétracte, du cordon ou de parties importantes du fœtus.

Quant aux mères, il n'est pas moins grave, mais il varie avec le mode d'intervention : ainsi J. Jolly, sur 580 cas, a pu réunir 100 cas do guèrison.

Sur 88 cas où il y a eu passage de l'enfant dans l'abdomen, et où il a été extrait par un procédé quelconque, il a noté 65 guèrisons.

Sur 191 cas d'extraction du fœtus resté dans l'utérus, il y a eu 56 guèrisons. Donc le pronostic dépend surtout de l'intervention, et

UTÉRUS

LÉSIONS TRAUMATIQUES. DÉCHIRURES- RUPTURES

du procédé d'intervention ; le traitement a donc une importance capitale.

Traitement. — Nous ne nous occuperons ici que de la thérapeutique à suivre dans les ruptures et déchirures récentes; l'opération d'Emmet ou trachélorraphie applicable aux déchirures anciennes du col de l'utérus sera exposée plus loin (Voy. Opérations qui se pratiquent sur riitériis). Trois manières d'agir sont à la disposition de l'accoucheur : 1° Laisser la femme sans terminer l'accouchement, et l'abandonner aux efforts de la nature, c'est-à-dire V expectation ; 2° Extraire V enfant par les voies naturelles ; 5" Faire la gastrotomie.

1° Expectation. — Elle est à peu près universellement abandonnée aujourd'hui, sauf pour les ruptures qui surviennent dans les premiers mois de la grossesse; mais une fois la grossesse arrivée au sixième mois, l'extraction du fœtus est absolument indiquée, surtout s'il est vivant. Sur 144 cas où l'accouchement a été abandonné aux seuls efforts de la nature, il y eut 142 morts. Donc il faut intervenir ; à plus forte raison en est-il de même, si la rupture se produit pendant le travail.

Giiérisons. Morts.

Sur 154 femmes délivrées par des manœuvres artificielles, il y a eu. 57 79

89 — abandonnées sans être accouchées, — . . 24 C5

6 — où raccoucbemeat artificiel a été tenté et a échoué. 6

51 cas d'accouchement par les efforts naturels 4 20

Les statistiques de Trask sont encourageantes à cet égard.

Quel est le procédé auquel on doit donner la préférence? Faut-il extraire par les voies naturelles, faut-il avoir recours à la gastrotomie?

2° Extraction par les voies naturelles. — C'est la conduite la plus générale, et presque la seule adoptée en France. Mais plusieurs cas peuvent se présenter. Ainsi :

l'' V enfant est resté dans F utérus. — La tète qui se présentait ne s'est pas déplacée : c'est au forceps ou à la céphalotripsie, et à l'extraction avec le forceps, le céphalotribe ou les crochets, que l'on a recours, suivant que le bassin est normal ou rétréci; enfin, si, ce qui arrive souvent dans ce cas, on échoue avec ces intruments, il faut pratiquer la version.

Giiérisons. Morts.

Sur 75 applications de forceps avec ou sans broiement préalable de la tête. 13 62 85 versions avec ou sans perforation ultérieure de la tête 15 70

2" V enfant est en partie ou en totalité hors de l'utérus. — Deux cas et deux conditions. La plaie est large, elle permet le passage facile du fœtus à travers la déchirure, et le bassin est normal; la plaie est large^ mais le bassin est rétréci.

a. Plaie large. Bassin normal. — Baudelocque veut toujours avoir recours au forceps, à moins que les pieds se rencontrent dans le voisinage du col, ou que le fœtus soit encore tout entier dans la matrice. Appliquer le forceps, quelle que soit la partie qui ait pénétré dans le bas-ventre. Sur 12 cas, 11 morts, 1 guérison. Ramsbotham, au

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contraire, recommande la version : c'est l'opération admise par la plupart des auteurs, tant anglais que français et allemands. C'est du reste la seule opération possible dans l'immense majorité des cas. Sur 45 cas, 12 guérisons, 33 morts.

p. Plaie large. Bassin rétréci. — Si l'enfant est mort, on peut avoir recours au forceps ou à la céphalotripsie, mais le plus souvent on éprouve des difficultés énormes. Le mieux est de faire la version, puis de perforer la tête une fois qu'elle est fixée.

Si Venfant est vivant, et s'il n'a pas trop souffert de la longueur du travail, c'est à la gastrotomie qu'il faut avoir recours.

Trask conseille dans les deux cas la gastrotomie, en se basant sur les chiffres fournis par sa statistique.

3*" Venfant est en partie hors de V utérus, mais la plaie s est réti^actée, et l'extraction par les voies naturelles ne peut se faire qu'en déployant une grande violence, ou en débridant la plaie avec le bistouri boutonné. Ce procédé, rejeté par Chailly, est conseillé par P. Dubois, Cazeaux, Joulin, Depaul, Devillez (1869), Hervieux; Scanzoni le repousse absolument, et nous préférerions de beaucoup la gastrotomie.

4° Le fœtus entier est passé dans la cavité abdominale, et il est impossible de V extraire par les voies naturelles, soit à cause du rétrécissement du bassin, soit à cause de la rétraction de la plaie, de la rétraction utérine, de la résistance du col.

Il ne reste que la gastrotomie. Il faut alors extraire le fœtus d'abord, puis les caillots, le placenta, le liquide amniotique. Mais, si la délivrance présente trop de difficultés, il vaut mieux laisser le placenta, qui se détachera plus tard de lui-même, et pourra être extrait, soit par la plaie, soit par les voies naturelles.

C'est en effet la seule ressource, toutes les fois que l'extraction par les voies naturelles a échoué, et Trask, Fischer, Henderson, Keiller (1866), Playfair, J. JoUy, s'y rattachent franchement. Ils vont même plus loin, et semblent la préférer à l'extraction par les voies naturelles. Les chiffres suivants donnés par Trask et J. Jolly semblent, en effet, indiquer que la gastrotomie est le procédé opératoire qui donne le plus de succès.

Ainsi Trask [Amer ic. jour 7i. of med. Se, 1856, t. XXXÎI, p. 109):

Mortes. Guéries. Mortalité.

Gastrotomie 77 22 24

Version, perforation 80 58 68

Non accouchées artificiellement 55 15 78

Et J. Jolly (thèse de doctorat, 1870) :

Bïortes.

Guéries.

Guérison.

Reste à décider le moment de l'intervention : or ce moment doit, toutes les fois que l'état de la femme le permet, être aussi rapproché

624 UTEKUS. — lésions traumatiques. déchirures, ruptures.

que possible du début de l'accident, ainsi que l'a démontré Harris.

Dans ces derniers temps, les résultats donnés par la méthode antiseptique semblent ramener les accoucheurs à l'extraction par les voies naturelles, surtout si l'enfant a succombé, et les 5 observations de Tarnier, celle de Pajot, pour ne parler que des plus récentes, semblent pleinement justifier cette manière de voir. La laparotomie, en effet, est une opération nouvelle ajoutée h la rupture utérine, et même, celle-ci une fois pratiquée, il n'en reste pas moins à combattre les dangers qui pouvent tenir directement à la rupture utérine. Or les plus grands de ces dangers sont le choc, Fhémorrhagie et la septicémie. Le choc, l'hémorrhagie, quand ils n'emportent pas brutalement les malades, laissent après l'accouchement les malades dans un état de collapsus extrême. La première indication est donc de relever les forces des malades, de façon à les metlre à même de supporter les phénomènes réactionnels qui vont se produire, sous l'influence des processus inflammatoires divers, dont le résultat est l'organisation et l'enkystement des produits épanchés, et des ascensions thermométriques plus ou moins considérables. Une fois la malade ranimée par l'administration de l'éther, du cognac, de l'ammoniaque, il faut avoir recours aux préparations opiacées à haute dose, et combattre par tous les moyens possibles les phénomènes inflammatoires qui vont se produire du côté du péritoine, et la contamination immédiate de ce péritoine, car la communication directe de la cavité péritonéale avec l'atmosphère, par l'intermédiaire du canal génital et du foyer de la rupture, expose de la façon la plus favorable la malade au développement de Vinfection et à tous ses dangers.

C'est ici que le traitement antiseptique doit jouer le rôle capital. Mais en quoi consiste-t-il ? que doit-il être pour se montrer réellement suffisant? Faut-il se contenter de l'irrigation antiseptique ne dépassant pas le foyer jwic^a-utérin de la rupture (observations de Tarnier, Pajot), ou bien faut-il compléter cette thérapeutique par l'emploi du drainage vaginal (Braùn, Frommel, Fclsenreich, Morsbach, deGraefe, etc.)? Comme le dit si bien Labusquière dans sa thèse (1884), cette thérapeutique soulève les questions suivantes :

« A. Le contact des substances épanchées dans la cavité péritonéale lorsqu'elles sont soustraites à l'action des germes atmosphériques créet-il un danger réel d'infection? — B. Le péritoine jouit-il de la faculté de résorber ces produits? — G. Dans le cas où il y a réellement pénétration dans la cavité péritonéale des germes infectieux, un drainage réaliset-il le but à atteindre? »

A. 11 est prouvé aujourd'hui que la séreuse péritonéale tolère très-bien le contact de quantités considérables de substances, à la condition que ces substances soient parfaitement aseptiques (Miculicz, Martin, Auger, Thornton, Ponfick, Remy et Grcnet, Ilayem).

B. Le pouvoir résorbant de la séreuse péritonéale est également dé montré par les faits cliniques et l'expérimentation (Ponfick, Wagner Remy et Grenet, Ilayem).

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C. Reste donc la question de savoir si le drainage est réellement utile, et, dans ce dernier cas seul, l'endroit où il doit être appliqué.

Doit-il être appliqué simplement dans le cul-de-sac de Douglas, ou doit-il pénétrer jusque dans le foyer même de la rupture? Labusquière nous semble avoir parfaitement résumé la question : « S'il est vrai que les produits se sont tout d'abord accumulés au niveau de la rupture, plus tard, les liquides ont une tendance particulière à s'accumuler dans les parties les plus déclives, et le cul-de-sac de Douglas est une de ces régions. Quel que soit le point que l'on aura choisi, l'effet du drainage sera nécessairement incomplet, car il existe d'autres régions dans lesquelles les produits épanchés pourront également s'accumuler : ainsi, l'espace vésico-utérin. D'ailleurs, il se forme des inflammations adhésives qui amènent très-vite leur enkystement, jusqu'à ce qu'ils aient subi le processus de dégénérescence, qui leur permettra d'être résorbés.

a II est également rationnel de supposer, en raison dds mouvements physiologiques de l'intestin, et du jeu du diaphragme qui agit comme un véritable corps de pompe, que les liquides épanchés sont rapidement diffus«és dans la cavité abdominale. Or, les nombreux replis de la séreuse péritonéale mettent sûrement une quantité plus ou moins considérable d'éléments septiques hors de portée du liquide des injections. Nous pensons donc que le drainage dit péritonéal est absolument insuffisant pour combattre une infection déjà existante » (Labusquière).

Kroner, qui vient de recueillir 47 observations de ruptures publiées en Allemagne et en Angleterre durant ces dix dernières années, et leur en ajoute une qui lui est personnelle, déclare que, si Ton considère le moment où la mort est survenue, on voit que, dans l'immense majorité des cas, la question du traitement consécutif, avec ou sans drainage, ne peut être mise en ligne de compte, car 7 fois la mort est survenue pendant ou immédiatement après l'accouchement, 11 fois dans les premières 24 heures, et 8 fois seulement après les premières 24 heures, ou dans les jours ou les semaines suivantes. De ces dernières femmes, 5 étaient certainement déjà malades pendant l'accouchement. Dans 4 cas, il s'est agi d'accouchements d'une durée très-longue, avec des anomalies reconnues seulement tardivement, ou de terminaisons difficiles et violentes de l'accouchement, après plusieurs tentatives inutiles antérieures; 26 morts. En opposition avec ces faits, les 22 cas de guérison présentent un intérêt tout particulier. On ne peut a priori dire que ces cas se sont présentés dans des conditions favorables, car des ruptures considérées comme perforantes étaient accompagnées du passage partiel ou total du fœtus dans la cavité abdominale, du prolapsus d'une ou de plusieurs anses intestinales. Par contre, il faut faire remarquer que dans tous ces cas, sauf un, il s'agissait de ruptures spontanées, et non de ruptures traumatiques suites de l'intervention, et que, aussi bien que dans ceux qui ont guéri avec drainage, il n'y eut dans aucun de ces cas infection grave pendant l'accouchement.

Les suites de couches elles-mêmes ne diffèrent pas notablement de celles suivies de guérison avec drainage. Dans 2 cas, une femme fut un

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peu plus, une autre un peu moins en danger, et les suites de couches durèrent un peu moins ou un peu plus longtemps.

Les plus courtes sans drainage furent 18 jours, avec le cas de Morsbach qui dura 14 jours. Les plus longues avec drainage 7 semaines, sans drainage 9 semaines.

Donc on ne peut attribuer le résultat favorable au drainage.

Mais il résulte du travail de Kroner qu'il faut attribuer une importance beaucoup plus sérieuse à ce que Kaltenbach appelle le drainage naturel dans les ruptures utérines. Cet auteur [Arcliiv f. Gijnœk., i.WW, cah.i^ p. 119) a montré que la pression intra-abdominale, qui est suffisante pour amener le prolapsus des intestins, est également suffisante à expulser de la cavité abdominale les matières capables de devenir une cause d'infection qui s'y sont épanchées.

Ce drainage naturel devra être favorisé par de solides bandages compressifs, par la situation demi-assise de la femme, surtout si la femme était bien portante jusqu'au moment de la rupture, et si l'accouchement parles voies naturelles a été praticable; c'est là le point capital, et ce drainage naturel sera d'autant plus suffisant que le drainage artificiel, quand il n'est pas pratiqué d'une façon absolument aseptique, peut devenir plus nuisible qu'utile. Une toilette préalable et un lavage aussi complet que possible de la cavité péritonéale et extra-péritonéale amélioreront naturellement encore le pronostic.

Nous pouvons donc résumer ainsi le traitement : 1° toutes les fois que cela sera possible, recourir à l'extraction par les voies naturelles ; 2° immédiatement après la délivrance, pour peu que le médecin appréhende qu'il puisse avoir pénétré dans les voies génitales quelques germes d'infection, il doit pratiquer avec la plus grande douceur^ mais autant que possible jusque dans le foyer de la rupture, une injection antiseptique sérieuse; il doit ensuite successivement : 5° combattre le collapsu^ dans lequel se trouve généralement l'accouchée, par l'emploi de stimulants : éther, alcool, etc.; 4** opposer aux phénomènes réactionnels ou inflammatoires les préparations opiacées, les applications de glace, le sulfate de quinine, etc. ; 5*^ faciliter l'écoulement des produits épanchés, par la compression abdominale continue [drainage naturel de Kaltenbach), par le décubitus spécial donné à la malade ; 6° faire des injections Vaginales et utérines répétées avec un liquide antiseptique, et protéger les parties génitales avec un pansement antiseptique ; V alimenter convenablement la malade en lui permettant dès les premiers jours le bouillon, les potages, le lait, et un peu plus tard les viandes rôties, le poisson, les œufs; 8° enfin, se tenir constamment sur ses gardes, et, au moindre signe d'infection, redoubler de précautions antiseptiques.

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