UTÉRUS. LÉSIONS INFLAMMATOIRES. METRITE

Jalirbûcher der ges. Med. Leipzig, 1866, Band CXXIX, p. 184. — Olsiiausen, Monatscli r. fur Geburtsk., Band XXX, 1867, Arch. fur GynaehoL, B. IV. — Hecker (C), Monatsschr. fur GehurLsk., Berlin, 1868, Band XXXI. — Devillez, R. de Vu. et de la part. iup. du vagin, rés. de man. obst., th., Paris, 1869. — Dubbeuilh, Union méd. de la Gironde, 1870. — Hervjeux, Malad. puerpér., 1870. — Jolly (J. M. A.), Des r. ut. pend, le Irav. de l'ace, thèsededoct., Paris, 1870, bibliogr. — Ahfeld, Arch. fur Gynaekol., Berlin, 1872, Band IV. — DoHUN, in Marburg, Unvolkommene Zerreisnng des Utérus mit todllichenn Ausgange [Arch. fur GynaekoL, Berlin, 1872, Band III, p. 145]. — Ebel, Beitrage zur Geb. und Gynaek., 1872. — Fourrier, Rupt. de l'u. avec pass. du fœtus et des ann. dans la cav. périt. Gastrol. Guérison. [Bull, de thérap., 1872, t. LXXXill, p. 107). — Simpson, Du danger de la r. de l'u. dans le cas d'hydrocéph. du fœtus. Clinique obst. et gyn., trad. par Chantreuil, Paris, 1874. — Kaltenbach, Zeilschr. fur Geb. und Gi/naek., Stuttgart, Band II. — Hofmeier, Zeitschr. fur Geburt. und GynaekoL, Band III. — Fritsch, Arch. f. Gynaek. Berlin, 1877, B. XII. — Hart, Journ. de méd. et de chir., prat. Paris, juillet 1877, t. XLVIII, p. 523. — Lehmann. r. spont. de l'ut., extract, de l'enf. par la gastrot. Guér. {Arch. de tocoL, 1877, p. 362). — Rose, Quatre r. suce, de l'u. chez une f . ; tcrm. heur. [Chicago med. Journ. and Examiner ; Journ. de méd. et de chir. prat., 1877 ; Arch. de toco!., 1877, p. 631. — Alessandrini, Opér. de Porro contre la r. u. [Ann. un. di med., Mil., 1879, juin). — Black (Ch.), St-Louis med. and surg. Journ., 1879. Centralblatt far GynaekoL Leipzig, 1879, p. 499. Southern Fraction., May 1879. — Dixon (J.-L.), Southern Fraction., 1879, Ceniralbl. fur Gyn., 1879, p. 499. — Hubeard, ISew-lork med. Journ., July, 1879. — Galabin, Obstetr. Transact., London, 1879, vol. XXI. — Hickinbotham (James), Forceps for removal of an ovum or retained portion of placenla irom Ihc utérus [Obst. Transact. Loudon,

1879, vol. XXI, p. 22). — Alberti (Otto), ï\. ut. incompl. interna spontan. [Berl. klin. Wochenschr. 1880, p. 644). — Foster, Contr. à l'anat. top. de l'u. et des part. vois. (Amer. Jou7-n. of obstetr., ^cw-York, 1880, n° 1, p. 30). — Fkojimel, Zur Thérapie der Utérus Ruptur [Cent.albL fur Gynaekol, Leipzig, 1880, p. 417). Zeitschr. fur Gynaek.,

1880. — Naegele et Grenser, Trailé des accouch., 2'= édit. fr. par G. A. Aubenas, Paris, 1880. — Graefe, in Berlin. Ein Weiteier Fall von enl'olgreich mit Drainage behandelter Ut. Ruptur [Centralbl. fïir Gynaek. Leipzig, 1880, p. 614). — Kocks, Die norm. und path. Lage und Gestalt der U. Bonn, 1880, Cohen. — Triaire, Arch. de tocoL, Paris, 1880. — Harris (Robert), If a woman bas ruptured her Ct. dur. Labor, what should be bone [Amer- Journ. of obst. New-York, vol. XIII, p. 802, Wiil. VVood). — Felsenreich (T.), Thérapie der U. Rupt. {Arch. fur Gynaek., Berlin, 1881, Band XVII, p. 490). — IIalbeutsma. Becken verengung Ruptura u. ohne Zerreissung der Bauchfells [Weckblad v. h. Nederlandsch Tydschrift voor Geneesk, 1880, n° 36 ; Centralbl. filr Gyn., 1881, p. 67). — Charpentier, Accouchera., t. II. — Labusquière (R.), Des r. ut. pendant le trav. à terme, path. et trait., thèse de Paris, 1884, n'' 330. — Jacquelot, Déchirures du col de l'u. Th. Paris, 1884.

A. ChARPEPsTIER.

II. Maladies inflammatoires . — Métrîte. — On décrit sous ce nom l'inflammation de la matrice. Mals^ré la précision apparente de cette définition, les limites de l'affection qu'elle désigne sont mal déterminées. A ce point de vue, les patliologistes peuvent se diviser en deux groupes. Les uns, dissociant les syndromes, ont décrit comme entités morbides distinctes presque tous les symptômes que peut développer l'utérus malade. Les autres au contraire, avant é^ard à la coexistence habituelle de ces divers troubles fonctionnels et au caractère inflammatoire indéniable que présentent plusieurs d'entre eux, ont tout rapporté à l'inflammation. Dans les ouvrages écrits par les partisans de la première opinion, la matrice, grâce à ce luxe de divisions inutiles, semble avoir le fâcheux privilège d'une pathologie plus chargée que celle du poumon (Gallard) ; la fluxion, l'engorgement, l'hypertrophie, le catarrhe, les ulcérations, granulations et fongosités, sont étudiés comme autant d'affections spéciales. Cette manière de faire, qui permet peut-être une description plus minutieuse, a le grave défaut d'élever à la dignité de maladie, de simples éléments morbides, en faisant perdre de vue le lien qui les unit. L'autre

UTÉRUS. LÉSIO>'S INFLAMMATOIRES. METRITE.

conception, bien qu'un peu exagérée peut-être, est plus clinique et plus exacte au fond. Tous les symptômes énumérés ci-dessus relèvent en effet plus ou moins directement de l'inflammation et ne sauraient sans erreur en être distraits. Ils trouveront leur développement naturel dans l'exposé des symptômes de la métrite aiguë ou chronique qui est leur substratum commun, et ne seront pas étudiés à part. Nous ne ferons même pas d'exception pour la congestion utérine. Nous n'en méconnaissons nullement l'existence et nous serions les premiers à proclamer le grand ser- Yice qu'Aran a rendu à la science en insistant plus qu'on ne l'avait fait avant lui sur le rôle trop effacé de la congestion. Nous ajouterons môme qu'elle domine la pathologie utérine et intervient toutes les fois que la matrice est intéressée, tantôt en ouvrant la série morbide, tantôt en se manifestant au cours d'autres affections qu'elle aggrave ou qu'elle éternise. Mais, bien que toujours présente, elle n'est jamais seule et pure d'élément étranger. En particulier, ses connexions avec l'inflammation sont tellement étroites, que les limites réciproques de ces deux états sont impossibles à fixer. On sait que dans tous les tissus vasculaires la congestion est un des facteurs essentiels de l'inflammation. Dans la matrice, la densité anormale du tissu rendant l'exsudation difficile, ce facteur devient prépondérant, et même pour l'anatomiste l'état inflammatoire se traduit surtout par de l'hyperémie. Cette considération permet de comprendre pourquoi les cliniciens n'ont jamais pu nettement séparer les deux états, et pourquoi ceux qui ont tenté de le faire ont, à quelques nuances près, esquissé sous des noms différents deux fois le même tableau. Il suffit pour s'en convaincre de lire dans l'ouvrage si remarquable d'Aran l'histoire de la métrile et celle de la congestion. Pour éviter cet écueil, nous considérerons celle-ci comme un des éléments de la métrite sans nous dissimuler que, malgré la simplification qu'elle réalise au point de vue descriptif, celte conception est théoriquement inexacte.

Ces prémisses posées, il nous reste à discuter celles que nous devrons admettre parmi toutes les formes de métrite énumérées par les auteurs. Dans le nombre, les unes, basées sur l'âge des malades (métrite des jeunes filles, métrite de la ménopause), ou sur la prédominance d'un symptôme (métrite hémorrhagique, métrite ulcéreuse, granuleuse, fongueuse, etc.), ne nous semblent pas devoir être conservées. Prenant pour point de départ la structure de l'organe, d'autres ont distingué des métrites du corps et des métrites du col. Bien que légitime sous le double rapport anatomique et physiologique, cette division a le défaut de faire la part trop grande à la métrite du col, qui, quand elle existe seule, a peu d'importance. Elle ne constitue en effet souvent qu'un des éléments d'une métrite totale, presque entièrement subordonnée à la métrite concomitante du corps sous le triple rapport des indications thérapeutiques, des symptômes subjectifs et du pronoslic. Nous sommes lom, on le voit, de la doctrine de Bennet qui tendait à faire de la mélrite ulcéreuse du col le pivot de la pathologie utérine. Mais noire conception des

UTÉRUS

MÉTRITE CATARRHALE AIGUË.

relations morbides du corps et du col nous semble justifiée par la théorie et l'observation. La théorie indique que le col de la matrice, insensible, moins vasculaire, et ne participant à l'hyperémie de l'organe que d'une façon très-accessoire aussi bien pendant les règles que durant la grossesse, ne saurait dominer la vie morbide de l'organe ; et l'observation d'autre part montre que dans l'inflammation limitée au col les phénomènes réactionnels sont beaucoup moins accusés que dans la métrite totale ou dans celle qui se limite au corps. Depuis longtemps déjà, Aran a remarqué qu'à égalité d'écoulement la déperdition organique a des effets beaucoup plus fâcheux dans la métrite du corps que dans celle du col. Nous croyons que l'on peut sans inconvénient s'épargner une description séparée de la métrite du col.

Partant toujours du point de vue anatomique, quelques auteurs ont décrit des endo- méso- et paramétrites. Evidemment un pareil abus de l'anatomie de structure est difficile à justifier. De l'aveu même de ceux qui y sont tombés (Mayrhofer, etc.), cette division n'est pas naturelle et les barrières anatomiques ainsi délimitées ne sont pas souvent respectées. Nous ajouterons que la paramétrite appartient plutôt aux inflammations périutérines qu'à celles de la matrice proprement dite. Cette critique faite, nous devons reconnaître que la distinction de l'endo- et de la mésométrite, loin d'être une subtilité, est la meilleure base pour étudier méthodiquement les principales formes de l'inflammation utérine. C'est à elle que répond la division classique en métrite catarrhale et métrile parenchymateuse. Aussi, à l'exemple d'Aran et de Scanzoni, la prendrons-nous pour point de départ sans méconnaître qu'elle est excessive ; que la métrite catarrhale intéresse toujours à un certain degré la couche musculeuse adjacente, et que d'autre part la métrite pnrenchymateuse se complique presque nécessairement d'inflammation de la muqueuse. Catarrhale ou parenchymateuse, la méti ite affecte toujours une physionomie très-différente suivant qu'elle est aiguë ou chronique; ce qui nous oblige pour chaque espèce à la distinction de deux formes. Quelques auteurs modernes (Gallard, de Sinéty), dans un but de simplification, en ont réduit encore le nombre en supprimant l'un la métrite catarrhale chronique, l'autre la métrite catarrhale aiguë. Après lecture attentive de leurs descriptions, nous ne croyons pas que cette innovation soit avantageuse.

Traitant dans cet article surtout des alfections de l'utérus à l'état de vacuité, nous laisserons en dehors de notre cadre la métrite puerpérale sur laquelle le lecteur trouvera les renseignements nécessaires aux articles Péritonite et Pcerpéralité.

Métrite catarrliale . Syn. : Endo-mêtrite. — C'est l'inflammation localisée d'une manière prédominante sur la muqueuse de l'organe. Nous l'envisagerons successivement sous les formes aiguë ou chronique.

A. Métrite catarrhale aiguë. — Cette affection à l'état isolé n'étant jamais mortelle, les lésions qu'elle détermine ont été décrites surtout d'après des autopsies de métro-péritonites secondaires. C'est dans la cavité du corps de l'organe que prédominent toujours les lésions. Elles se

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MÉTRITE CATARRHALE AIGUË.

caractérisent comme dans toutes les inflammations catarrhales par la rongeur, l'épaississement, le ramollissement de la muqueuse et des modifications de sécrétion. La rougeur plus ou moins vive est disposée sous forme d'arborisations très-fines ou de points rouges. Ces derniers répondent aux glandes utriculaires dont les ouvertures se montrent à la loupe entourées d'un réseau capillaire fin très-fortement injecté (Scanzoni). Sur les coupes, la vascularisation anormale pénètre à une profondeur de i à 2 millimètres. La muqueuse utérine œdématiée et irrégulièrement épaissie se laisse détacher par le manche du scalpel en lambeaux friables plus ou moins étendus. Sa surface libre est parfois hérissée de petites saillies bien visibles sous l'eau et qui la font ressembler à un velours rouge coupé très-ras (Aran, AVest) . La cavité utérine, dont la capacité est agrandie (Aran) ou diminuée (A. Guérin), renferme généralement une certaine quantité de liquide. Celui-ci est tantôt limpide, transparent et visqueux comme une solution de gomme claire, tantôt crémeux, jaunâtre, d'aspect puriforme ou sanguinolent; différences qui sont en rapport avec le degré variable delà phlegmasie. Cette exsudation pathologique n'est ordinairement pas assez abondante pour distendre la cavité de l'organe ; dans certains cas même, elle semble faire défaut, et l'on doit pour la constater racler la surface avec un linge ou le manche d'un scalpel. L'orifice de communication entre le corps et le col est du reste en général assez largement ouvert, ce qui permet l'évacuation facile de la sécrétion. La muqueuse cervicale participe le plus souvent à l'inflammation qui y présente les mêmes caractères que dans le corps, mais un peu moins accentués. Parfois cependant le col est indemne et la rougeur s'arrête brusquement au niveau de l'isthme. D'après Aran, c'est surtout chez les jeunes filles mal réglées et dysménorrhéiques que la métrite catarrhale se limite au corps de la matrice.

En examinant au microscope on constate la disparition plus ou moins complète de l'épithélium normal, et l'on voit les glandes dilatées plonger dans un tissu embryonnaire (de Sinéty). Il est probable que les fines saillies velvétiques signalées par Aran et West sont formées, non par l'hypeitrophie des papilles, puisqu'il n'en existe pas normalement, mais par des bourgeons charnus extrêmement fins. Bien que le nom de la maladie suppose sa limitation à la muqueuse, il est rare que le tissu utérin sous-jacent soit absolument indemne. Les lésions vont en diminuant de la surface libre vers la profondeur sans se limiter rigoureusement à l'endomètre, et le plus souvent Porgane tout entier, un peu turgescent et plus richement vascularisé qu'à l'état normal, témoigne de la participation du parenchyme à la maladie.

Étiologie. — Les femmes laibles, délicates et surtout lymphatiques ou scrofuleuses, sont prédisposées à l'endométrite aiguë comme à toutes les inflammations catarrhales. Chez elles, sous Pinfluence des causes les plus légères, ou même sans cause appréciable, la menstruation est quelquefois l'occasion d'une poussée d'cndométrite. Tantôt alors l'hémorrhagie cataméniale pou abondante est précédée et suivie d'un écoulement anormal de flueurs blanches, « comme si le passage de l'excrétion sanguine

UTÉRUS

MÉTRITE CATARRHALE AIGUË.

à la sécrétion muqueuse était chose des plus naturelles pour la surface interne de l'utérus (Aran) » ; tantôt le catarrhe aigu remplace l'hémorrhagie absente grâce à l'insuffisance du molirnen congestif, trop faible pour déterminer la déchirure des vaisseaux.

L'affection peut se montrer à toutes les époques de la vie. Aran l'a rencontrée chez des petites filles de quelques jours à peine, mortes de péritonite hémorrhngique. Dans l'enfance, les fièvres exanthématiques en sont une cause assez fréquente. Les écoulements muco-purulents observés dans la convalescence de la scarlatine, de la variole et de la rougeole surtout, sellent à une inflammation aiguë de la muqueuse utérine, sans être cependant sous sa dépendance exclusive, la vulvite se développant souvent dans les mêmes circonstances. A un âge plus avancé les causes occasionnelles les plus communes sont l'action du froid surtout pendant les règles ou immédiatement après ; l'abus du coït, les fatigues excessives. La propagation delà vaginite blennorrhagique considérée par Aran comme cause douteuse nous paraît incontestable. L'inflammation en pareil cas se transmet de proche en proche à la muqueuse utérine et se limite souvent à la cavité du col, mais quelquefois aussi se propage plus haut, même jusqu'au péritoine. Les corps étrangers du vagin tels que les pessaires et surtout les pessaircs intra-utérins peuvent égalemen par le traumatisme qu'ils occasionnent provoquer l'endométrite.

Symptômes. — Des symptômes de congestion pelvienne peu intense annoncent généralement le début de la métrite catarrhale aiguë. Les malades éprouvent dans le bassin une sensation de chaleur et de plénitude, une tension désagréable vers les aines et le sacrum sans douleur abdominale vive. La miction est pénible, fréquente, l'urine rouge laisse déposer un sédiment muqneux. Souvent il y a simultanément un peu de diarrhée indiquant l'hyperémie concomitante de Lintestin. Peu à peu la douleur semble se concentrer dans la région utérine et, si l'inflammation devient intense, l'hypogastre peut présenter à la pression une vive sensibilité. Dans les mêmes conditions, la région hypogastrique est parfois tuméfiée par un peu de tympanite. Au bout de quelques jours, du quatrième au sixième, quelquefois plus tôt (Scanzoni), un écoulement plus ou moins abondant s'échappe par la vulve. Cet écoulement est continu, ou procède par redoublements précédés de douleurs comme expulsives. Le liquide d'abord presque limpide, muqueux, peu abondant, empesant le linge sans y laisser de taches, augmente bientôt de quantité et devient franchement puriforme. Assez souvent quelques stries sanguines se mêlent à l'exsudation purulente.

Au toucher le vagin, chaud et sec dans les premières heures, se montre bientôt lubrifié par une sécrétion abondante. Le col a conservé sa mobilité et n'est pas douloureux à la pression. Sauf le cas de métrite parenchymateuse concomitante, il n'y a pas tuméfaction notable de l'utérus.

L'examen au spéculum montre l'orifice utérin plus ou moins entr'ouvert et laissant sourdre un liquide dont l'apparence varie avec le siège et le degré de l'inflammation. Quand la métrite est légère et limitée au