UTÉRUS. MÉTRITE CATARRHALE CHRONIQUE

moindre vascularité (végétations cellulo-fibreuses d'Aran)et leur disposition régulièrement polypeuse.

L'étude microscopique des mêmes productions a conduit de Sinéty à en décrire trois formes au lieu de deux. Les unes seraient constituées par une hypertrophie des glandes dilatées et devenues flexueuses tout en conservant leur épithélium. D'autres se montreraient formées par du tissu embryonnaire avec de rares vaisseaux, des traces de glandes et d'épithélium altéré. On y trouverait des îlots d'éléments dégénérés, analogues à ceux des plaies en suppuration, circonstance qui pourrait expliquer l'abondance de l'écoulement muco-purulent observé pendant la vie. La troisième variété serait presque entièrement formée de vaisseaux dilatés, source des hémorrhagies si communes dans certains cas de métrite chronique.

Ces différentes espèces de fongosités peuvent coexister entre elles et avec des kystes glandulaires. Dans le col où ces dilatations kystiques sont fort communes on les désigne sous le nom d'œufs de Naboth. Elles offrent la grosseur d'un grain de chènevis à peu près, et font à l'intérieur de la eavité utérine un relief variable. Leur contenu est un liquide transparent visqueux et tenace. Souvent elles se développent en grand nombre de manière à former des grappes kystiques qui diminuent le calibre de la cavité cervicale. Ce sont ces grappes en s'isolant peu à peu qui donnent naissance aux polypes folliculaires. Dans le corps même de l'organe, les glandes peuvent, bien que plus rarement, éprouver la même modification. Elles forment alors de petites saillies analogues, sous le rapport du volume et de la transparence, aux sudamina de la peau, plus volumineuses parfois et ordinairement en assez grand nombre. On peut même les voir tapisser toute la muqueuse (Aran). Une lésion plus rare et sur laquelle Aran a justement insisté est l'oblitération complète ou non de l'orifice interne du col. Au lieu de la dilatation de l'isthme, habituelle dans la métrite, on voit dans quelques cas, principalement chez les femmes âgées, un rétrécissement relatif ou une obstruction de cette ouverture causée soit par l'atrophie consécutive à la ménopause, soit par Thypertrophie de la muqueuse utérine, une végétation ou même une adhérence. Cette oblitération a pour conséquence la rétention de la sécrétion catarrhale qui s'accumule dans la cavité du corps et la distend. On trouve alors l'utérus dilaté et aminci renfermant parfois jusqu'à cent ou deux cents grammes de liquide. Celui-ci est à peine visqueux, plutôt séreux que muqueux; dans d'autres cas, fétide, puriforme ou sanguinolent. Pour que cette rétention ait lieu, une obstruction absolue n'est pas indispensable, un simple rétrécissement suffit.

Etiologie. — Les causes du catarrhe utérin chronique sont celles dont nous avons déjà parlé à propos de la métrite aiguë. Quand la chronicité est primitive, souvent la maladie se rattache à des accouchements antérieurs. En pareil cas la persistance des lochies est le premier indice du mal et il s'agit ordinairement de métrite totale à la fois interne et parenchymateuse plutôt que d'endométrite locali.^ée. Ajoutons que dans tous les cas la question de terrain domine la situation et que presque constamment

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c'est parce qu'il s'agit de femmes anémiques, lymphatiques ou nettement scrofuleuses, que la maladie revêt des allures de chronicité. Un point important à relever est que le catarrhe peut s'ohserver en l'absence de tout rapport sexuel (métrite des femmes vierges) et qu'il est assez souvent entretenu par la coexistence d'un état morbide do l'utérus ou des annexes : dysménorrhée, fibromes, polypes, ovarite, périmélrite, etc. Ailleurs la longue durée du mal résulte de l'action maintes fois répétée des mêmes causes, défaut d'hygiène, fatigues, abus du coït, etc.

Symptômes. — Comme nous l'avons indiqué déjà, tantôt la métrite catarrhale succède à la métrite aiguë, tantôt elle est primitive. Dans le premier cas, la transformation est indiquée par l'atténuation des accidents morbides qui diminuent sans disparaître. Dans le second cas, le premier signe qui fixe l'attention est le développement d'un écoulement vaginal désigné sous le nom de flueurs ou de pertes blanches. C'est un liquide d'abondance variable et d'aspect puriforme laissant sur le linge des taches jaunes verdàtres. Ses caractères sont en général insuffisants quand on l'examine à la vulve pour établir sa provenance, car il est dû au mélange de trois sécrétions : celles du col, celle du corps et celle du vagin. L'écoulement lié à la métrite cervicale a seul des caractères tranchés. On le reconnaît à la consistance glaireuse du mucus transparent ou puriforme qui le constitue ; mais les sécrétions du vagin et de la cavité utérine ne sauraient être distinguées l'une de l'autre d'après leur apparence; et pour décider si un liquide non glaireux qui coule de la vulve vient de la matrice ou du vagin le spéculum est nécessaire. On sait que normalement le mucus utérin offre une réaction alcaline, tandis que la leucorrhée vaoritiale est acide, mais celte réaction est absolument insuffisante pour les différencier, car l'acidité du liquide vaginal étant beaucoup plus forte que l'alcalinité du mucus utérin, même quand la métrite domine la vaginite concomitante, les flueurs blanches sont acides. L'abondance de la sécrétion est extrêmement variable. Chez certaines malades elle est faible, intermittente, marquée surtout au voisinage des époques menstruelles; chez d'autres atteintes simultanément de catarrhe vaginal elle est continue et très-copieuse, au point de les obliger à se garnir. En pareil cas l'àcreté de l'écoulement irrite souvent au passage les parties génitales externes, la vulve est excoriée, rouge, douloureuse, et de l'interlrigo se développe à la face interne des cuisses. Quand cet état se prolonge la peau s'épaissit par suite de l'irritation persistante et prend quelquefois un aspect lichénoïde.

Dans les formes légères et quand l'écoulement est minime, toute la symptomatologie peut se réduire à des flueurs blanches; mais le plus souvent il n'en est pas ainsi et l'on voit se développer de nouveaux signes, les uns locaux indiquant un trouble profond dans les fonctions utérines, et les autres sympathiques indiquant le retentissement de la métrite sur l'économie.

Les désordres locaux surajoutés consistent surtout en des perturbations menstruelles de nature variable. Souvent ce sont des irrégularités; les

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règles retardent, deviennent moins abondantes et peuvent même se suspendre plus ou moins complètement, remplacées par une simple recrudescence avec légère coloration sanguine de l'écoulement leucorrhéique. Généralement, au trouble de la sécrétion se joignent des douleurs qui tantôt précèdent ces règles avortées, tantôt durent autant qu'elles ou même leur survivent. On les a attribuées à la rétention du flux menstruel. Il est probable que ces souffrances, comme celles qui peuvent exister dans l'intervalle des menslruers, se lient à la congestion utérine ou à la métrite parenchymateuse concomitante, plutôt qu'à la distension de la cavité utérine par des sécrétions accumulées dans son intérieur. Il est de règle en effet que la métrite catarrhale soit compliquée par un cerlain degré de métrite ou de congestion parenchymateuse, et celle-ci, comme nous le verrons ultérieurement, détermine une sensation de pesanteur dans le bassin, des tiraillements dans les reins et la vessie tout à fait comparables à ceux que ressententent, surtout au moment des époques, les malades atteintes de métrite catarrhale.

Au lieu de la diminution des règles on voit plus souvent encore le catarrhe provoquer leur surabondance, et le fait est si commun que certains auteurs ont cru devoir distinguer deux formes à la métrite catarrhale, l'une leucorrhéique et l'autre liémorrhagique. La fréquence des métrorrhagies est telle que Bennet a été jusqu'à dire qu'elles sont aussi caractéristiques pour cette affection que les crachats rouillés pour la pneumonie. Les règles sont d'abord plus abondantes et plus prolongées, puis elles avancent et reparaissent à intervalles inégaux. Certaines ma iades même, presque toujours dans le sang, sont en proie à un suintement continu, entre-coupé de temps en temps par des pertes abondantes.

On comprend que ces symptômes ne sont pas sans influencer l'état général. Ce retentissement consiste tout d'abord en troubles dyspeptiques : perturbation de l'appétit, crampes, tiraillements, faiblesses d'estomac, dégoût pour la viande et les aliments généreux, appétence morbide pour les fruits acides, la salade, elc. Les digestions sont pénibles, laborieuses et accompagnées de météoiisme. L'inlensité des symptômes gastriques est encore augmentée par un état habituel de constipation. Les garderobes sont rares, espacées parfois de quati e à cinq jours, et leur évacuation s'accompagne de douleurs vives qu'expliquent leur dureté et les efforts que nécessite leur expulsion, même sans qu'il y ait le spasme de l'anus qui, d'après Aran, existe en nombre de cas. La miction peut également être laborieuse par suite d'un peu de cystite ou d'uréthrite ; les malades accusent alors au passage des cuissons vives et les urines déposent un sédiment muqueux. Dans quelques cas cette dysurie douloureuse est plutôt un phénomène sympathique ou du moins indépendant de toute propagation du catarrhe, car l'urine est claire et limpide. A ces signes on peut voir s'ajouter une sensation d'ardeur et de prurit vulvaire provoquant des grattages irrésistibles, redoublant quelquefois la nuit au point de troubler le sommeil et jetant les malades dans un état d'énervement d'autant plus fâcheux qu'outre les habitudes de mastur-

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bation qu'il favorise ce symptôme est parfois très-rebelle au traitement.

Comme conséquence de ces troubles fonctionnels on voit bientôt se manifester une dénutrition plus ou moins considérable el souvent des phénomènes nerveux. La dénutrition se traduit quelquefois par un amaigrissement général très-prononcé; à un plus faible degré, par une diminution delà résistance au froid, le refroidissement habituel des extrémités, des palpitations, une fatigue constante, de l'essoufflement et des points douloureux au moindre effort; le tout accompagné de souffles vasculaires avec décoloration de la peau et des muqueuses. Chez les sujets prédisposés, celte chloro-anémie se complique de manifestations nerveuses. On peut observer même les grands accès convulsifs ; ceux-ci cependant sont rares; presque toujours en pareil cas l'hystérie n'est qu'ébauchée, indiquée par un changement du caractère, des pleurs faciles, souvent une perturbation des facultés affectives, en un mot, l'une quelconque des manifestations si variées de Vhysteria minor.

Au toucher, on constate simplement un peu de sensibilité de l'utérus qui a conservé sa mobililé ; à l'aide du palper on peut en outre reconnaître quelquefois une légère augmentation de volume, liée comme la douleur plutôt à la métrite parenchymateuse concomitante qu'au catarrhe lui-même. Souvent aussi on trouve une dilatation de l'orifice externe et autour de celui-ci une consistance molle, comme pulpeuse, du tissu utérin qui peut assez facilement faire soupçonner une ulcération.

Le spéculum montre, outre un certain degré de catarrhe vaginal, un état morbide du col qui apparaît un peu tuméfié, rouge, entr'ouvert et presque toujours ulcéré. Chez les femmes pluripares dont le col a été déchiré pendant les accouchempnts, le museau de tanche est parfois béant avec tendance à se renverser, et la muqueuse intra-cervicale fait une hernie légère, état auquel certains auteurs ont donné le nom d'ectropion. Du col s'échappe la sécrétion utérine plus ou moins consistante et jaune suivant le degré de la maladie. S'il est principalement en cause, son orifice est comme obstrué par un bourbillon puri forme glaireux, caractéristique de la sécrétion des glandes cervicales, et quand on pratique le cathétérisme, ce qui généralement n'est pas nécessaire, on éprouve, si la métrite est exclusivement cervicale, une certaine difficulté à franchir l'isthme ; si au contraire elle intéresse également le corps, l'orifice interne est dilaté et la sonde pénètre très-facilement. L'hystéromètre permet de constater l'ampliation utérine par la profondeur à laquelle il s'enfonce et la facilité avec laquelle on le retourne; il faut savoir toutefois que l'on doit être très-sobre de cette manœuvre, car l'utérus en pareil cas est souvent mou et friable, ce qui expose aux perforations.

Marche, terminaison, pronostic. — La métrite catarrhale chronique est une affection dont la durée se chiffre par des mois et des années. Souvent du reste, et principalement quand elle ne succède pas à l'état aigu, les malades ne demandent le secours de la médecine qu'à une époque où le mal déjà ancien a fait sentir sa fâcheuse inlhience à l'organisme tout entier. C'est une affection essentiellement rebelle et qui

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résiste longtemps au traitement le mieux dirigé. Scanzoni a été jusqu'à dire qu'il n'avait jamais vu guérir complètement une leucorrhée utérine abondante datant de plusieurs années. Nous croyons cette proposition trop absolue, et la guérison toujours possible quand la métrite est vraiment catarrhale ; mais elle ne s'obtient que par un traitement rigoureux et suivi avec persévérance. Sans cette ténacité de l'affection le pronostic ne serait pas grave,^ car la leucorrhée ne peut guère causer plus que de l'anémie et les hémorrhagies ne sont presque jamais assez persistantes pour mettre la vie en danger; mais en débilitant l'organisme l'épuisement déterminé par la métrite catarrhale affaibht sa résistance aux maladies accidentelles et favorise l'éclosion des diathèses latentes. 11 faut du reste, au point de vue du pronostic, bien distinguer la métrite du col et celle du corps. La première même est bien loin d'avoir sur l'économie le même retentissement que l'autre, et il n'est pas rare de voir des femmes atteintes depuis plusieurs années de métrite du col et dont la santé générale est bien conservée. Au point de vue des fonctions sexuelles le catarrhe utérin même limité du col est une cause de stérilité {Voy. l'article Stéiulité, t. XXXIII, p. 651). Mainte fois nous avons vu chez des femmes jeunes une stérilité de plusieurs années céder au traitement de la métrite cervicale.

Complications. — Nous reviendrons, à propos de la métrite parenchymateuse chronique, sur les ulcérations du col qui constituent un symptôme banal plutôt qu'une complication dans toutes les métrites ; ici nous indiquerons seulement la tuberculose et l'hydromètre. Relativement à la phthisie, Aran, dont les idées sur ce point, bien que contestées par quelques auteurs (ex. : Gallard), nous semblent devoir être prises en sérieuse considération, distingue deux cas. Dans l'un, la métrite est secondaire au développement de la tuberculose. Son influence, semblable à celle d\in exutoire, exercerait alors sur la marche et les progrès de la phthisie une action plutôt suspensive, et, pour cette raison on devrait, à moins d'indication spéciale, éviter d'intervenir. Dans l'autre, la phthisie est secondaire et préparée de longue main par l'épuisement anémique. Les malades émaciées toussent et finissent par présenter des symptômes positifs de tuberculisation. Peut-être Aran a-t-il exagéré la fréquence de cette complication secondaire, et la phthisie est tellement commune que l'on peut toujours se demander s'il n'y a pas coïncidence plutôt que relation de cause à effet entre les deux maladies. Étant donné que la tuberculose est chez les sujets prédisposés l'aboutissant fréquent des déchéances organiques, l'éveil de la phthisie par le catarrhe nous semble cependant très-acceptable. La conséquence logique de cette opinion est la nécessité de traiter énergiquement et de bonne heure la maladie primitive. On aurait pu croire à priori que la phthisie pouvait être surtout redoutée dans les formes hémorrhagiques ; Aran déclare cependant que c'est principalement dans les formes catarrhales pures que l'on doit la redouter.

Une autre complication possible du catarrhe utérin chronique est la

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rétention de la sécrétion morbide dans la cavité de la matrice. Elle s'observe surtout chez les femmes qui ont dépassé Uàge de la ménopause. En pareil cas, l'écoulement leucorrhéique fait défaut et son absence rend le diagnostic très-difficile, presque impossible. Les femmes se plaignent de douleurs sourdes analogues à celles dont nous parlerons à propos de la métrite parenchymateuse, ainsi que d'une sensation habituelle de plénitude et de pesanteur dans le bassin. De temps en temps ces douleurs redoublent, prennent le caractère expulsif, s'accompagnent d'un état fébrile pouvant faire croire à de la métro-péritonite et se calment au bout de plusieurs jours après l'écoulement de quelques cuillerées de pus. L'examen direct ne montre rien d'anormal, sauf un peu d'augmentation du volume de l'utérus. Tantôt les accidents disparaissent définitivement après la sortie du pus, tantôt ils récidivent à intervalles variables. Chez quelques malades, les phases aiguës font défaut et, après un certain temps, la sensibilité de la matrice s'émousse complètement et l'état reste stalionnaire, la pression intra-utérine s'opposant à l'accumulation indéfinie du liquide. La maladie n'est alors le plus souvent reconnue qu'à l'autopsie, qui montre l'utérus distendu par 100 à 200 grammes de liquide. Celui-ci est du muco-pus, souvent aussi de la sérosité à peu près pure (hydromètre). La qualité séreuse de la collection intra-utérine s'explique, en pareil cas, par l'atrophie de la muqueuse et de ses glande?. C'est une transformation comparable à celle du contenu de la vésicule de fiel quand le canal cyslique est oblitéré. Dans quelques cas, l'augmentation de volume de la matrice distendue est plus considérable, et l'on cite des faits où la poche utérine dépassait le volume du poing. Dans ces cas exceptionnels, le cathétérisme pratiqué avec une sonde creuse pourra quelquefois lever les doutes en évacuant le liquide. Assez souvent, en effet, soit par suite d'une disposition vasculaire, soit parce que l'oblitération tient à des adhérences peu solides ou à une simple agglutination, le cathéter peut franchir l'isthme, bien que celui-ci ne laisse pas passer de liquide.

Chez les femmes plus jeunes, les mêmes accidents ne peuvent s'observer au même degré, car chez elles la périodicité de l'écoulement menstruel s'oppose à l'imperméabilité absolue et on constate de temps à autre un écoulement abondant suivi d'une accalmie temporaire. Parfois alors le liquide offre une certaine fétidité due à sa putréfaction intra-utérine et l'on peut au spéculum le voir après le cathétérisme s'écouler par le col mélangé de bulles gazeuses. Aran en a rapporté un exemple intéressant.

Diagnostic. — Il ne présente de difficultés que dans les cas trèsrares dont nous venons de parler. Faute de suintement, les douleurs seront alors très-souvent mal interprétées, et l'on croira à une maladie des annexes ou à un fibrome. L'écoulement de muco-pus après le cathétérisme ; à son défaut le toucher rectal montrant la matrice distendue et rénitente, nous semblent les seuls moyens d'éviter une erreur. Il faut, du reste, ajouter que la rareté de ces mélrites avec rétention est si grande qu'elle leur ôte presque tout intérêt pratique.

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MÉTRITE CATARRHALE CHRONIQUE.

L'écoulement leucorrhéique étant d'ordinaire le symptôme dominant, le diagnostic dilférenliel se réduit à reconnaîire si la source des lïueurs blanches est la matrice ou le vagin. L'intégrité de l'état général dans le catarrhe vaginal contrastant avec les troubles sympathiques développés par la méirite sera un signe de présomption que la coïncidence avec des accidents dysménorrhéiques convertira en presque certitude l'intertrigo sur les cuisses et les grandes lèvres serait plutôt au contraire une présomption de vaginite. Mais le diagnostic précis n'est possible que par l'examen direct. Au spéculum, la présence d une glaire à l'orifice du col démontrera la métrite cervicale. En l'absence de celle-ci l'écoulement par la matrice d'un liquide plus ou moins puriforme et d'une viscosité moindre indiquera la métrite du corps. Quelquefois même on voit le pus s'écouler goutte à goutte pendant l'examen. La métrite du corps est alors certaine ; quand au contraire le col est bouché par sa sécrétion glaireuse, l'examen au spéculum est insuffisant pour prouver la participation du corps de l'organe. Lorsque les signes rationnels (dysméiiorrhée, douleurs) laissent à ce point de vue quelque doute, on les lève par l'emploi du cathétérisme. Si l'orifice interne est étroit, c'est que la métrite se borne au col ; si, au contraire, on le trouve largement dilaté, c'est une preuve presque certaine de la participation du corps. La possibilité d'imprimer à l'hystéromètre des mouvements étendus est également un signe positif de métrite du corps ; mais, comme nous l'avons déjà dit, la friabilité et la minceur des parois utérines oblige à mettre dans cette recherche les plus grands ménagements. Au lieu de l'hystéromètre ordinaire, il vaudrait mieux encore faire usage d'une sonde creuse permettant l'écoulement séparé de la sécrétion du corps et la constatation de ses caractères spéciaux.

Le diagnostic avec la métrite parenchymatcuse se fait par l'absence des signes rationnels et objectifs d'hypertrophie, de congestion ou d'induralion qui, comme nous le verrons, forment la dominante de cette maladie. Ajoutons que presque toujours un certain degré de métrite parenchymatcuse se surajoute au catarrhe, ce qui ne permet pas un diagnostic absolu.

Datis sa forme hémorrhagique la métrite chronique doit être distinguée des autres affections métrorrhagiques, principalement des polypes fibreux ou autres et du cancer intra-utérin. Sans aborder la sémciologie des hémorrhagies utérines, que l'on trouvera à l'article Méthorriiagie, t. XXII, nous dirons que le diagnostic se fait surtout par exclusion. Quand une observation prolongée jointe à l'exf^loralion physitpie montrera qu'il ne s'agit chez une femme atteinte de pertes rebelles, ni de cancer, ni de fibromes ou de polypes, on devra porter le diagnostic méirite hémorrhagique. L'existence d ms l'intervalle des pertes d'une leucorrhée abondante ne présentant ni la fétidité ni L caractère aijueux de l'écoulement cancéreux sera un excellent s'gne coinpiémentaiie. Malgré cela, chez les femmes avancées en âge, l'incertitude pouira cli'e de longue durée. Bien qu'e i pareil cas toutes les présomptions soient à priori en

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faveur des affections malignes, il faut savoir que la métrite hémorrhagique simple peut s'observer dans un âge avancé, et que la distinction n'est souvent possible que par la marche du mal ne montrant ni les symptômes locaux, fétidité, tumeur intra-cervicale friable, ni le dépérissement assez rapide causé parles affections cancéreuses.

Traitement. — En raison de ce que nous avons dit sur les causes de la chronicité, le traitement doit être local pour modifier les sécrétions de la muqueuse; général pour relever les forces de l'économie et amender le terrain sur lequel évolue le mal.

L'anémie étant un fond commun à presque toutes les malades atteintes de catarrhe chronique, la médication tonique est toujours indiquée. Trois moyens principaux, le fer, le quinquina et l'hydrothérapie, sont à notre disposition. Toutes les préparations ferrugineuses peuvent être employées avec le même avantage, si l'estomac les supporte. C'est la tolérance des voies digestives qui décide le choix de la forme pharmaceutique. Le carbonate de fer, associé à la rhubarbe pour combattre la constipation, est généralement très-bien supporté. Aux estomacs intolérants nous conseillons de préférence le pyrophosphate ou le tartrate de fer ; au besoin les eaux minérales ferrugineuses : Orezza, Spa, etc., qui, grâce à leur teneur en acide carbonique, sont plus faciles à tolérer et agissent bien mals^ré leur faible teneur en fer.

Aux préparations ferrugineuses on associera avec avantage le quinquina, plutôt sous forme de poudre ou d'extrait que sous forme de vin, en raison de l'état dyspeptique, et les amers tels que le Colombo, le quassia ou la noix vomique.

Une formule dont nous faisons un fréquent usage est la suivante :

Carbonate de fer 6 s''.

P. de Rhubarbe 5

P. de Colombo 2

P. de noix vomique 1

Le tout divisé en 24 paquets pris au nombre de deux par jour, un au début de chaf|ue repas.

L'hydrothérapie peut être employée sous forme d'ablutions froides le matin au réveil, de bains froids ou mieux de douches. Quand l'anémie a le caractère diathésique, il peut y avoir avantage à joindre aux toniques ordinaires des médicaments réputés spécifiques, les arsenicaux, si la dartre domine ; les sulfureux ou les eaux chloro-bromo iodurées intus et extra, s'il y a du lymphatisme ou de la scrofule. Outre ce traitement indirect, quelques auteurs ont encore préconisé l'usage interne des balsamiques, et Aran leur a reconnu des avantages. Malgré son autorité leur emploi ne s'est guère maintenu dans la pratique, et nous ne les croyons utiles que si le catarrhe est étendu à la murpicuse vésicale. En pareil cas les préparations de cubèbe et de copahu peuvent être utiles, mais simplement à titre adjuvant, car sans action sur l'utérus, elles ne dispensent pas de la médication topique. Aran avait également vanté l'emploi des lavements d'aloès comme agents révulsifs. Ils ont l'incon-

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MÉTRITE CATARRHALE CHRONIQUE.

Ténient d'entretenir dans le petit bassin une congestion qui va contre le but que l'on se propose et n'ont guère d'efficacité que pour combattre la constipation, aussi ne sont-ils plus cniployés.

La médication topique est le complément nécessaire du traitement. Si le catarrhe utérin est peu intense et si la sécrétion provient plutôt du vagin que de la matrice, on peut se borner à Uemploi des injections astringentes froides (ratanhia, feuilles de noyer, de myrte, de rose, tannin, extrait de saturne, alun, etc.), dans le double but de déterger le vagin, de modérer sa sécrétion et, en agissant sur la tonicité des parties génitales, de faire cesser la disposition catarrhale. Il est de toute évidence qu'une telle médication ne peut agir que sur le vagin et la surface du museau de tanche : aussi est-elle insuffisante quand l'utérus est fortement intéressé. Nous laisserons de côté la thérapeutique des ulcérations du col, nous réservant d'y revenir à propos de la métrite parenchymateuse, et nous parlerons simplement de la médication topique intra-utérine destinée à modifier la muqueuse malade. Le premier point à déterminer est l'étendue de la phlegmasie, car, si elle se limite au col, il est évidemment inutile d'aller plus haut. Dans ce cas, la cautérisation à l'aide d'un crayon de nitrate d'argent, malgré tout ce que l'on a dit de l'impossibilité de pénétrer avec ce caustique dans toutes les anfractuosités de l'arbre de vie, nous paraît un excellent procédé. Le nitrate fond et diffuse dans le col, ce qui, malgré son englobement partiel dans le mucus, assure sa dissémination. On peut, du reste, lui substituer sans inconvénient desin jections intra-utérines superficielles de teinture d'iode, de perchlorure de fer ou de nitrate d'argent dissous; mais nous ne reconnaissons à cette pratique aucune supériorité. Quand le catarrhe est total et intense, c'est sur la muqueuse du corps qu'il importe surtout d'agir. Deux moyens s'offrent à nous pour réaliser celte action, les caustiques solides et les injections caustiques. Les uns et les autres ont leurs partisans. Pour nous, nous employons presque exclusivement le caustique solide. L'int>trument dont nous nous servons est un hystéromètre ordinaire creusé d'une rainure destinée à. mieux fixer le caustique. Pour le charger nous en trempons l'extrémité, sur une longueur de 2 à 5 centimètres, dans une capsule en porcelaine contenant du nitrate d'argent fondu à l'aide d'une lampe à alcool. Il suffit de tremper une ou deux fois l'instrument dans le bain pour qu'il en sorte revêtu d'une couche de nitrate capable de suffire à plusieurs cautérisations. Avant de se servir de l'instrument, il faut, avec un liystéronièfre simple, s'assurer de la direction et des dimensions de la matrice. Cette recherche faite, on procède comme pour un cathétérL^me ordinaire. Le volume de l'instrument fait quelquefois éprouver un léger arrêt au niveau de l'isthme, mais, cotnme celui-ci est très-habituellement dilaté, on pénètre sans difficulté. Il est important de ne pas hésiter longtemps au passage pour éviter de donner à l'utérus le temps de se contracter. On laisse l'insfrument quelques instants dans la matrice, puis on le retire. A la suite de cette petite opération, à laquelle on peut revenir au bout de 7 à 8 Jours, les femmes

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n'accusent que de légères coliques et une recrudescence momentanée du catarrhe pendant l'élimination des eschares. Jamais nous n'avons vu d'accidents plus graves, grâce sans doute aux précautions que nous avons l'habitude de prendre. Toujours nous exigeons un repos au lit d'au moins ^4 heures après la cautérisation, au besoin de deux jours, si les coliques sont plus vives, et jamais nous ne la pratiquons au voisinage immédiat des règles ou quand il existe une phlegmasie des annexes. Cette médication nous a donné de bons résultats et nous n'avons guère employé les injections intra-utérines. Malgré les graves accidents qui ont plus d'une ibis suivi leur usage (pelvipéritonite ou môme péritonite généralisée mortelle), celles ci comptent de nombreux partisans. Nous devons rappeler que, malgré les expériences faites en vue de démontier la difficulté qu'éprouve le liquide injecté à franchir les orifices tubaires, son passage dans l'abdomen a pu être constaté chimiquement (Ilasenberg), et que, par conséquent, si on a recours aux injections, on doit s'assurer qu'il n'existe aucun obstacle au reflux du liquide. Pour plus de sûreté, nous croyons qu'il est bon de se conformer strictement aux précautions recommandées par Gallard, dont le procédé peut se résumer ainsi : Le liquide employé habituellement par lui est le perchlorure de fer à 50% dont l'action plus énergique que celle de la teinture d'iode est moins douloureuse que celle des solutions de nitrate d'argent de force suffisante (solutions à 20 ou 25 pour 100).

Les instruments sont des sondes en gomme marquant au plus le n*^ 10 delà filière Charrière (5 millimètres) et une seringue de Pravaz capable de contenir 4 grammes de liquide. Cette seringue est munie d'ime canule conique qui lui permet de s'adapter aux sondes. Voici maintenant la manière d'opérer : La femme étant couchée sur un lit à examen, on place le spéculum et l'on introduit une sonde dans la matrice à l'aide d'une pince à pansement. On la fait pénétrer jusqu'au fond (6 centimètres^ environ), et l'on s'assure en lui imprimant quelques mouvements de va-et-vient qu'elle n'est pas assez serrée au niveau de l isthme pour s'opposer au reflux du liquide. S'il en est autrement, on la remj)lace par une sonde plus petite. Cela fait, on procède lentement à une injection d'eau dans le double but de déterminer la capacité de la mati ice et d'entraîner les sécrétions. La seringue étant graduée et la capacité de la sonde déterminée, il suffit pour cela de noter l'instant où le liquide commence à refluer par le col. l^n général c'est après l'injection de 1 gramme et au maximum de 4 grainmes de liquide que le reflux commence. Si fécoulement en retour est facile, on peut avec aNanlai;c continuer à injecter, malgré la répl tion de l'organe, pour entraîner les mucosités, sinon on s'ab.-tierit. Quand l'utérus est irritable, Gallard remet à une seconde séance l'injection médicamenteuse. Dans le cas contraire, il la fait immédiatement, en ayant bien soin de n'injecler que la (juantité de liipiide suffisante pour ren:plir la matrice sans la distendre. Cela fait, on retire les instruments et la malade garde le re|)os pendant vingtquatre heures au moins. Les yuiles immédiates de l'opératiou sont des

UTÉUUS.

MÉTRITE CATARRHALE CHRONIQUE.

coliques utérines vives, des douleurs abdominales, et le soir un léger mouvement fébrile, accidents que Ton combat par des cataplasmes laudanisés et au besoin une potion calmnnte. Ces injections peuvent être renouvelées plusieurs fois à huit ou dix jours d'intervalle. On s'abstiendra de les faire avant ou après les règles.

Les injections précédentes, de même que les cautérisations avecl'hystéromèlre porte caustique, sont particulièrement utiles dans les formes hémorrhagiques de la métrite catarrhale. On n'y aura, bien entendu, recours que si les hémorrhagies sont rebelles aux moyens ordinaires (repos, astringents, digitale, seigle, limonade sulfurique, froid, etc.). Nous ferons remarquer à ce propos que le seigle, si efficace dans les métrorrhagies puerpérales et celles qui dépendent des fibromes, toutes les fois, en un mot, que l'utérus possède l'aptitude à se contracter, est ici en général beaucoup moins utile que le froid, sous forme de glace contenue dans une vessie de caoutchouc reposant sur le ventre par l'intermédiaire d'une compresse, pour éviter des eschares superficielles. C'est quand ces moyens échouent qu'il faut procéder aux cautérisations profondes.

Mais celles-ci elles-mêmes sont quelquefois insuffisantes, et dans ces cas, si l'abondance et la répétition des hémorrhagies menacent l'existence, il reste comme ressource éminemment utile le raclage de la cavité utérine. Aran s'est élevé fortement contre cette opération imaginée par Récamier, et a prouvé victorieusement que la donnée théorique qui lui sert de base est incertaine. On ne peut en effet reconnaître avec certitude sur le vivant la présence des fongosités; il n'est même pas bien prouvé qu'elles aient jamais été la source de ces hémorrhagies profuses et, lorsque Récamier en retirait de l'utérus une cuillerée à soupe, les prétendues fongosités qu'il enlevait étaient simplement des débris de la muqueuse déchirée. Malgré ces objections, l'opération du raclage est restée dans la pratique et avec juste raison. Qu'elle agisse en réveillant la contractililé et la vitalité de l'utérus, ou en détruisant la muqueuse qui est la source du sang, il est incontestable qu'elle a plusieurs fois donné d'excellents résultats. Seulement il ne faut y recourir que comme dernière ressource, et dans les cas très-exceptionnels où tout a échoué, car elle expose à de grands dangers ; particulièrement, à cause de la mollesse du parenchyme, à la perforation de l'utérus qui en a plusieurs fois été la conséquence. Aujourd'hui, pour la pratiquer, on se sert plutôt des curettes tranchantes de Simon ou de Mar ion Sims que de celle de Récamier. La dilatation préalable des orifices est le plus souvent nécessaire. On gratte jusqu'à ce que l'instrument ne ramène plus que du sang. Il peut y avoir avantage chez les femmes âgées à faire suivre l'abrasion d'une cautérisation profonde avec un cylindre de pâte de Canquoin qu'on laisse dans l'utérus (Richet, Gallard), mais ce complément d'opération détermine parfois l'oblitération de la cavité utérine et ne doit jamais être mis en œuvre que chez les femmes qui depuis longtemps ont dépassé la ménopause.

UTÉRUS

MÉTRITE PARENCHYMATEUSE AIGUË.

II. Métrîte parenchymateuse. — Elle se présente comme la précédente sous les deux formes aiguë et chronique.

A. Métrîte parenchymateuse aiguë, — Cette affection assez rare n'étant pas mortelle, ses lésions ont été déduites de l'observation d'un petit nombre de cas dans lesquels une maladie intercurrente ou une complication de voisinage (péritonite) a causé la mort.

L'altération intéresse toujours la totalité de l'utérus, que l'on trouve augmenté dans toutes ses dimensions. Le péritoine pelvien est souvent injecté, et dans le tissu cellulaire adjacent à l'utérus on constate une forte heperémie avec infiltration séreuse. A la coupe, la matrice se montre richement vascularisée et gorgée de liquide; les sinus veineux ont éprouvé une augmentation de calibre parfaitement appréciable, et la pression du tissu détermine l'écoulement d'un blastème jaunâtre. La muqueuse de la cavité du corps participe à la phlegmasie; elle est injectée, boursouflée, ramollie, recouverte d'une sécrétion rougeâtre visqueuse ou de pus véritable. Ses orifices glandulaires sont plus visibles qu'à l'état normal. Au col la métrite se traduit par des lésions analogues à celles du corps, bien que moins accentuées. L'orifice est dilaté. La muqueuse est souvent d'aspect normal ou à peine enflammée. Outre ces lésions, quelques auteurs ont parlé dans la métrite parenchymateuse aiguë d'abcès interstitiels. Dans l'état puerpéral ces abcès sont très-rares ou plutôt les collections purulentes que l'on observe fréquemment sur la matrice des nouvelles accouchées siègent dans les vaisseaux lymphatiques et non dans le parenchyme.

Dans la métrite aiguë non puerpérale les abcès du parenchyme sont tellement exceptionnels que l'on a pu douter de leur réalité. Tout au plus en existe-t-il quelques exemples incontestables (Depaul, Scanzoni^ Bird).

A titre de complications fréquentes, nous signalerons, outre la péritonite de voisinage, l'inflammation des annexes (trompe, ovaire, vagin), souvent aussi celle de la vessie et du rectum.

Eliologie. — Aran donne comme la cause la plus fréquente la reprise prématurée des occupations après un accouchement ou une fausse-couche. Suivant lui, dans la moitié des cas, la métrite parenchymateuse aiguë aurait cette origine. Nous croyons que la métrite suite de couche revêt plutôt la forme chronique ou subaiguë. Pour nous qui ne séparons pas la phlegmasie aiguë de la congestion utérine, la cause la plus commune de cette maladie e<t la suppression brusque des règles sous l'influence du froid ou d'une émotion pénible. Elle se développe aussi toutes les fois que la congestion utérine, assez intense pour augmenter le volume de l'organe et provoquer des phénomènes de réaction fébrile, n'aboutit pas à l'hémorrhagie. Tel est le cas de la métrite parenchymateuse aiguë desjeunes filles qui se forment, et de certaines métrites observées à Fai^e critique. En fait il s'agit alors plutôt de congestion que de phlegmasie, mais, comme la symptomatologie et les indications thérapeutiques sont les mêmes, nous croyons qu'il y a avantage à faire rentrer ces congestions actives dans la métrite parenchymateuse. Les différentes causes que nous avons

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MÉTRITE PARENCHYMATEUSE AIGUË.

indiquées à propos du catarrhe aigu pourraient également figurer ici. Nous nous bornerons à signaler la propagation de la blennorrhagie vaginale, les excès de coït, l'irritation traumatique provoquée par les pessaires, intra-utérins surtout; toutes causes capables de déterminer la congestion d'abord et à un degré plus élevé Tinflammation de la matrice. C'est de la même manière qu'agissent à dose excessive les agents dits emménagogues (rue, sabine) ; toutefois leur action élective sur l'utérus reste douteuse, et Aran croit qu'ils ne déterminent la métrite que par l'intermédiaire de la vessie et du rectum d'où l'inflammation se propagerait à la matrice.

Symptômes. — Les premiers indices de la métrite parenchymateuse aiguë sont des signes de congestion utérine. Les malades éprouvent d'abord une sensation de chaleur pénible, de tension et de plénitude dans le bassin. Peu à peu ce symptôme s'accuse davantage et devient une douleur, quelquefois assez vive pour forcer les malades à garder l'immobilité dans le décubitus dorsal les cuisses fléchies sur le ventre. C'est à l'hypogastre ou au sacrum qu'existe le maximum de souffrance; de là elle s'irradie en divers sens, les lombes, les aines, la vessie ou le rectum. ïl y a assez fréquemment de la dysurieavecténesme vésical, les urines brûlent au passage; souvent aussi des indices derectite caractérisée par delà diarrhée douloureuse à forme muqueuse ou même dysentérique promptement remplacée par de la constipation. Bientôt la fièvre s'allume, annoncée par l'accélération du pouls et une élévation de la température avec ou sans frissons (sauf le cas de pelvipéritonite concomitante, les frissons ont raremcîit de l'intensité). Simultanément on observe des symptômes d'état saburral, cortège ordinaire de la fièvre, quelquefois même des vomissements sympathiques. Quand la maladie débute au cours des règles, leur suppression, cause première du mal, en est aussi le premier symptôme ; parfois elle est totale, absolue; dans d'autres cas les règles sont remplacées par un suintement insuffisant qui peut persister assez longtemps. Exceptionnellement il y aurait, au lieu de la suppression comme phénomène initial, une ménorrhagie profuse. Survenant en dehors des règles, la métrite aiguë, celle des jeunes filles, par exemple, n'est souvent qu'un degré plus élevé de la congestion aménorrhéique. En pareil cas, les règles sont absentes ou indiquées tout au plus par l'écoulement d'un peu de sang avec des coliques utérines et des signes manifestes de dysménorrhée. Au palper du ventre on constate un peu de météorisme et une douleur disséminée dans la région sous-ombilicale avec prédominance à l'hypogastre. Au toucher on trouve le vagin chaud, quelquefois sec. plus souvent lubrifié par une abondante sécrétion muco-puriforme, et l'utérus devenu plus lourd est généralement douloureux, surtout quand on cherche à lui imprimer des mouvements. Le col est un peu tuméfié et sa sensibilité ne permet pas en général de reconnaître par la palpation combinée au toucher les dimensions de l'utérus, mais on peut dans une certaine mesure y suppléer à l'aide du toucher rectal. Les culs-de-sac vaginaux sont libres, sauf le cas de déplacement de la matrice. En raison

648 UTÉRUS. — métrite parenchymateuse aiguë.

de la fréquence de l'anteflexion, il n'est pas rare de trouver dans le culde-sac antérieur une résistance douloureuse due au corps de l'organe incurvé vers le pubis. Le spéculum, dont l'emploi est souvent impossible par les douleurs qu'il provoque, t'ait constater sur le vagin une rougeur plus ou moins vive, indiquant sa participation à la phlegmasie. Le col est injecté, son orifice agrandi et assez souvent ulcéré livre passage à un liquide transparent, quelquefois rougi par du sang, légèrement poisseux ou vitriforme, suivant qu'il provient du corps ou du col.

La période d'acuité de la maladie ne dure habituellement que quelques jours. Ce temps écoulé, les symptômes s'amendent, la fièvre tombe, les souffrances s'a()aisent, mais souvent la résolution est incomplète; l'écoulement muco-purulent persiste ainsi que la sensation de plénitude dans le bassin, puis à l'occasion de l'époque menstruelle suivante ou d'une imprudence, d'un écart de régime, survient une nouvelle recrudescence et, ainsi prolongée, la maladie passe à l'état chronique. Souvent aussi, surtout quand la maladie d'origine purement accidentelle n'est entretenue ni par un état diathésifjue ni par une lésion de voisinage (ovarite, etc.), la guérison est complète; mais il faut, pour en être assuré, que la solidité de celle-ci ait été démontrée par le passage sans accident d'une époque menstruelle au moins.

Diagnostic. — La seule alfection qui se puisse confondre avec la métrite parenchymateuse aiguë est la périmétrite dans ses formes les plus légèi*es. Il y a en effet identité presque comj)lète d'étiologie et de symptômes. La différence est toute dans les constatations locales. En cas de périmétrite, on trouve dans les culs-de-sac des tumeurs inflammatoires douloureuses qui manquent dans la métrite. ilappelons simplement pour mémoire qu'il ne faut pas prendre pour telles le corps de la matrice anté ou rétrofléchi et douloureux.

D'après ce que nous avons dit des rapports de la congestion et de l'inflammation dans la matrice, nous jugeons qu'elles constituent deux maladies sans limites précises dont l'union est si intime et la coexistence tellement constante, que toute tentative de diagnostic différentiel est absolument inutile.

Les troubles sympathiques observés du côté de la vessie ou du rectum pourraient, si les malades, par pudeur maladroite ou tout autre sentiment, n attiraient pas l'attention vers l'utérus, faire croire à une cystite ou à de la dysenterie. L'important est d'être prévenu de la possibilité d'une pareille erreur qu'un interrogatoire com[)let et l'exploration physique des organes sexuels permettront facilement d'éviter.

Traitement. — Dans les cas simples le repos au lit aidé de bains tièdes, d'irrigations vaginales chaudes et de cataplasmes émollients, est suTisant pour la guérison. On calmera la douleur par des applications narcotiques; au besoin par l'opium pris à l'intérieur à dose convenable sous forme de lavement ou de potion. Quand Tintlammation est plus intense, on doit joindre au traitement des révulsifs et des antiphlogistiques. Les premiers sont représentés par les purgatifs doux sous forme

d'eaux minérales ou d'huile de ricin; les seconds par les émissions sanguines. A moins de contre-indication tirée de l'état virginal de la malade ou de l'impossibilité d'introduire le spéculum à cause de la douleur, on donnera la préférence à la saignée du col par scarification, ventouses ou sangsues. Quatre à six sangsues appliquées sur le museau de tanche amènent assez promptement une hémorrhagie suivie de décongestion et détente de tous les symptômes. Quelquefois cependant on doit y revenir plusieurs fois pour obtenir une amélioration définitive. Quand l'application des sangsues au col est impossible, on peut les placer en nombre égal à la face interne des grandes lèvres ou en nombre double sur l'hypogastre ; mais les résultats ne valent pas ceux qui sont fournis par la saiiznée directe du col.

B. ïiaîïaïiiiîiatioîipareiichymateiise clironique. Syn. ; Engorgement, hypertrophie, congestion chronique. Métrite interstitielle chronique.

Anatomie pathologique. — On a fréquemment l'occasion d'étudier les lésions de cette maladie, bien qu'elle ne soit pas mortelle par ellemême, sur des cadavres de femmes ayant succombé à des affections d'autre nature.

Ce qui frappe tout d'abord, c'est l'augmentation de volume de l'organe, qui peut égaler ou même exceptionnellement dépasser (Aran) le volume du poing, et avoir triplé et quadruplé de poids. Cette augmentation de volume est toujours générale et il est bien démontré aujourd'hui que les engorgements partiels indiqués par Lisfranc et ses élèves n'ont pas d'existence réelle. Les auteurs qui les ont admis ont été trompés par des déviations utérines ou des tumeurs inflammatoires circonscrites. Mais, bien que général, l'engorgement n'est pas uniforme; il est toujours plus marqué dans le fond de l'organe et la portion intra-vaginale du col (Aran).

La matrice a conservé sa configuration générale en devenant plus globuleuse; le col s'est entr'ouvert et, perdant sa forme conique à sommet inférieur, est quelquefois au contraiie renflé à son extrémité libre. Au lieu d'être aplati comme à l'état normal d'avant en arrière il présente, par augmentation de son diamètre antéi o-postérieur, une forme régulièrement arrondie, ou même une prédominance du diamètre sacro-pubien. L'examen du col permet aussi de constater quand il est ulcéré, ce qui est habituel, que les ulcérations sont des lésions infiniment plus superficielles que l'examen au spéculum ne l'aurait fait supposer. Ce sont de simples érosions qui, d'a[)rès Aran, 99 fois sur 100, ne pénètrent même pas dans le col. Nous croyons que sur ce dernier point on doit faire quelques réserves. En incisant l'organe, on constate que la muqueuse participe à l'état morbide et présente généralement toutes les lésions de la métrite catarrhale chronique à divers degrés de développement (Voy. l'aiticle précédent). La cavité utérine est ordinairement augmentée de volum.e, on peut cependant par exce[)tion la trouver normale ou diminuée. Mais le caractère dominant de la maladie est l'épaississement des parois, l'hypertrophie apparente. Elle peut être

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INFLAMMATIONS PARENCIIYMATEUSES CHRONIQUES.

portée au point que le fond de l'organe a 2 et demi et 5 centimètres d'épaisseur. On voit alors que l'excès de volume tient à la coexistence de deux fadeurs, dilatation et épaississement, qui lui donnent le caractère d'une hypertrophie excentrique. Quand les lésions intéressent surtout la muqueuse, c'est la dilatation qui domine; quand le parenchyme est plus particulièrement atteint, l'épaississement prime la dilatation (hypertrophie concentrique). En examinant à l'œil nu l'apparence du tissu utérin on reconnaît qu'il se présente sous deux aspects quelquefois associés, qui répondent aux deux périodes de l'évolution morhide. Pendant la première, qui se présente plus souvent à l'observation, l'organe est tuméfié, plus mou qu'à l'état normal, et sa coloration bleuâtre indique une congestion intense. H se laisse courber sans peine et conserve l'empreinte du doigt. Sous le couteau la sensation qu'il donne est analogue à celle que l'on éprouve en coupant un muscle un peu épais; du sang s'échappe en certaine quantité des veines élargies et la coupe laisse suinter à la pression un liquide jaunâtre sanguinolent. En examinant à la loupe on voit les fibres utérines dissociées présenter l'aspect d'un réseau à mailles fines (Scanzoni). A la deuxième période, la matrice ayant à peu près conservé les mêmes dimensions a complètement changé de couleur. Au lieu de la coloration hyperémique, elle a pris une teinte blanc jaunâtre et simultanément son tissu est devenu exsangue et dur. Sa dureté est parfois véritablement ligneuse et l'organe crie sous le couteau comme du fibro-cartilage. Souvent la transformation n'est pas générale, les deux processus sont combinés, et au milieu de parties fortement hyperémiques et molles on en rencontre d'autres qui commencent à blanchir et à s'indurer, preuve manifeste de la communauté d'origine des deux apparences.

Cette alternative de mollesse congestive et d'induration anémique avait fait supposer à Scanzoni un processus analogue à celui de la plupart des scléroses, c'est-à-dire une première phase d'induralion hyperémique suivie d'une deuxième consacrée à l'organisation fibroïde de l'exsudat. Les recherches histologiques ont confirmé cette manière de voir; de Sinéty dit qu'à la première période on trouve les vaisseaux distendus remplis de globules sanguins, et sur certains points des hémorrhagies interstitielles. La lésion dominante est alors l'infiltration de la paroi par des éléments embryonnaires. Ceux-ci sont surtout abondants dans le voisinage des vaisseaux et s'accumulent de place en place pour former des îlots. A la période d'induration on constate, d'après le môme auteur, une dilatation des espaces lymphatiques formant un grand nombre de cavités, tapissées d'endothélium et communiquant par des cannux plus étroits. En outre, les vaisseaux se montrent entourés d'un manchon de tissu conjonclif qui les comprime et réirécit leur lumière presque au point de l'oblilércr par places. De toute évidence, cette sclérose périvasculaire représente la phase d'organisation définitive des cellules embryonnaires; mais ces éléments évoluent-ils tous de la même manière et deviennent-ils exclusivement du tissu scléreux? Les auteurs

sur ce point ne sont pas d'accord. Les uns, Rokitansky, Kiwisch, Gallard, etc., l'affirment très-positivement; d'autres, Vircbow, Finn, tiennent non moins énergiquement pour une néo-formation des éléments musculaires. De Sinéty considère la question comme à peu près insoluble; il signale, contrairement à Scanzoni, qui les croyait infiltrées de graisse, l'intégrité de structure et de dimension des fibres musculaires.

Ajoutons que des lésions inflammatoires chroniques des annexes : péritoine, ovaire, trompe, et des organes adjacents : vessie, rectum, accompagnent souvent celles de la matrice.

Êtiologie. — Assez fréquemment la métrite parenchymateuse chronique se développe par résolution incomplète de la forme aiguë. Mais de toutes les influences, celle qui domine dans l'étiologie est celle des grossesses et des avortements. Dans l'immense majorité des cas, c'est à une semblable cause que se rattache la métrite parenchymateuse chronique et, en analysant le mécanisme du son action, on trouve des imprudences ou des accidents pendant la période puerpérale; quelquefois des symplômes aigus de périmétrite; plus souvent des phénomènes moins accusés tels que douleurs, écoulements, le tout développé soit après la reprise prématurée des occupations ou des rapports sexuels, soit par la répétition des grossesses à trop courte échéance. Tous ces actes, en effet, troublent le travail d'involution utérine et entraînent dans l'organe un état d'engorgement inflammatoire à évolution lente que Cbomel désignait sous l'expression très-juste de métrite post-puérale. C'est à un travail semblalDle développé consécutivement à un ou plusieurs avortements de quelques semaines qu'il faut attribuer le plus souvent les métrites des jeunes mariées et celles qui se produisent a la suite des voyages de noces. En pareil cas, un avortement passant pour un simple relard, les jeunes femmes ne prennent aucune des précautions que cet accident exige, et ainsi se développe un engorgement inflammatoire et congestif devenant pour elles une cause de souffrances et de stérilité qu'un traitement judicieux ne réussit pas toujours à faire disparaître.

Bien que la grossesse et les avortements soient la dominante étiologique de la maladie, celle-ci peut cependant s'observer en dehors de toute imprégnation chez des femmes stériles ou des filles vierges, liée à un fonctionnement imparfait de l'appareil utéro-ovarien, particulièrement à de la dysménorrhée congestive. Les congestions répétées dont l'utérus est alors le siège ne cessant pour ainsi dire jamais, faute d'une évacuation franche, entretiennent dans l'organe une irritation permanente et comme conséquence une exsudation qui constitue l'état de métrite. Ces métrites d'origine dysménorrhéique coexistent fréquemment avec les lésions chroniques des annexes, de l'ovaire en particulier. Elles ne sont pas rares à l'époque de la ménopause, comme si le molimen menstruel modifié dans son énergie s'arrêtait à la congestion de l'organe sans pouvoir aboutir à la déplétion sanguine nécessaire. L'influence des diatlièses sur le développement de la métrite parenchy-

652 UTÉRUS. — inflammations parenchymateuses chroniques.

mateuse a été très-diversement appréciée. Au moins doit-on admettre que, si les dia thèses sont insuffisantes pour créer le mal de toute pièce, elles favorisent sa persistance; et il est incontestable qu'il peut y avoir là une indication utile au point de vue thérapeuti(|ue, A priori on aurait supposé que la diathèse congestive par excellence, l'artliritisme, doit avoir sur le développement d'une maladie ou la congestion à tant de part une influence prépondérante; mais l'observation sons ce rapport n'a pas fourni de preuves décisives. Mentionnons encore l'influence des affections mi Ira les et pulmonaires chroniques que Scanzoni croit susceptibles de déterminer la métrite par stase sanguine.

Symptômes. — Quand la maladie succède à la forme aiguë, la transformation du mal est indiquée par la persistance sous forme atténuée de la plupart des symptômes et notamment des douleurs. Dans la forme primitivement chronique c'est également le symptôme douleur qui, le premier, fixe l'attention. Les malades accusent une sensation de plénitude, d'enibarras dans le bassin; à un degré plus élevé, une douleur sourde gravativeet néanmoins très-pénible par sa persistance, quelquefois même accompagnée d'élancements sur le trajet des nerfs lombaires et sacrés. Cette douleur se présente du reste avec une intensité très-variable suivant les sujets. Chez quelques personnes elle est intermittente et ne se manifeste que sous les influences qui redoublent la congestion, telles que, retour des règles, fatigues, elforts. Chez les autres elle est continue, mais s'exaspère sous l'action des causes précédentes, et prend alors seulement le caractère lancinant. En général, les sensations pénibles diminuent ou disparaissent par le décubitus horizontal, et augmentent quand les malades se tiennent debout ou même assises. L'éxaspération de la souffrance est surtout déterminée par tous les actes qui impriment à l'utérus des secousses, comme le coït, la marche et particulièrement l'action de descendre un escalier ou même un plan incliné. De même que leur intensité, le siège des douleurs est variable, sans (jue des considérations anatomiques (ovarite, déviation, etc.) puissent expliquer ces différences. Tantôt elles se localisent dans le bas-ventre, l'hypogastre ou les fosses iliaques, à gauche particulièrement ; tantôt, et plus souvent, dans la région lombosacrée, avec irradiations douloureuses sur les branches du plexus nerveux (nerf sciatique, fémoral cutané, crural), quelquefois sur le coccyx (coccygo(lynie). Souvent elles existent dans toutes ces parties à la fois. Chez quelques malades, les irradiations ont le caractère des névralgies ordinaires et on y retrouve les points douloureux de Valleix (névralgie lombo-abdominale); mais chez d'autres la douleur retentit dans le ventre ou le haut des cuisses, sans que l'on en puisse rattacher le maximum à l'existence d'un foyer reconnu. Nombre de malades éprouvent en outre, quand elles sont debout, la sensation d'un corps volumineux qui, pesant sur le rectum et le périnée, ferait effort pour franchir la vulve. Cette sensation, qui est généralement en rapport avec un abaissement léger de l'organe, augmente dans les efforts, la toux, réternument, et provoque quelquefois un besoin de pousser, donnant à la douleur un caractère expulsif.

UTÉPiUS.

INFLAMMATIONS PARENCHYMATEUSES CHRONIQUES.

A l'occasion des règles, toutes ces manifestations prennent une acuité plus grande, et le redoublement douloureux précède quelijuefois de plusieurs jours l'apparition du sang. Tantôt il cède assez rapidement, si celuici coule en abondance ; tantôt il persiste pendant toute la période cataméniale et même lui survit. Coïncidant avec ces phénomènes douloureux, on observe un trouble profond de la fonction menstruelle, caractérisé, par le retard de l'écoulement ou la diminution de son abondance ; quelquefois une suppression pouvant durer des mois ou des années ; plus rarement des métrorrhagies profuses. Comme on le voit, ces manifestations dysménorrhéiques sont de nature très-diverse. Bien que la raison de ces différences soit difficile à donner, il semble que leur caractère dépende surtout de la localisation de la mptrîte. Quand celle-ci est parenchymateuse, les règles sont faibles ou absentes ; quand au contraire le catarrhe domine la lésion du parenchyme, les métrorrhagies s'observent de préférence (Gallard). Comme nous l'avons déjà dit en effet, la séparation de la métrile en catarrhale et parenchymateuse utile pour la description est artificielle; c'est affaire de prédominance plutôt que de localisation précise, et presque toujours dans la mélrite du parenchyme la muqueuse est intéressée : aussi observe-t-on à un degré variable les diverses variétés d'écoulement dont nous avons parlé dans la mélrite catarrhale. Chez quelques malades la sécrétion est faible et ne se manifeste guère qu'à l'occasion des règles, dans les quelques jours qui les suivent ; chez d'autres, les flueurs blanches sont au contraire le symptôme dominant et ont une extrême abondance.

Toutes les manifestations de voisinage signalées dans le catarrhe utérin se retrouvent également ici, notamment la constipation, quelquefois l'entérite glaireuse; la dysurie avec ou sans cystite et le prurit vulvaire. Ce dernirr symptôme, bien que lié généralementà une écoulement utérovaginal abondant et à un certain degré de vulvite, peut exister même en l'absence d'écoulement comme manifestation d'ordre purement nerveux. Nous en rapprocherons la sensation de chaleur insupportable et d'ardeur dans la région lombo-sacrée déterminée chez quelques malades par la chalour du lit (Duparcque). Comme troubles sympathiques, on rencontre de même tous ceux que nous avons indiqués dans le catarrhe (dyspepsie, amaigrissement, état chloro-anémique, phénomènes d'hystérie mineure) et ce faciès particulier dit faciès utérin : traits tirés, pâleur, yeux cernés, battus, quelquefois brillants, entourés d'un cercle brunâtre, en un mot, cet air de langueur et de souffrance que l'on observe à un moindre de^réihez beaucoup de femmes anémiques ou fatiguées, au moment de leurs époques.

L'examen direct du bas-ventre fait constater généralement, comme chez nombre de femmes atteintes d'afléctions du système génital, un peu de dévelo|)pement du bas-ventre par météorisme. Souvent aussi, même sans périmétrite et surtout au moment des poussées congestives, le palper abdominal ou hypogastrique détermine un peu de douleur, mais jamais au même degré que chez les femmes qui ont une phlegmasie des an-

nexes. Dans des cas très-exceptionnels, le palper ou la percussion montrent que le fond de la matrice dépasse le pubis d'un ou deux travers de doigt. Cela se voit surtout quand on observe les malades peu de temps après un accoucliement, et nous doutons, malgré l'autorité de Scanzoni, que l'utérus puisse jamais dans la métrite parenchymateuse atteindre le niveau de l'ombilic. Employé seul, le palper a peu d'importance, mais combiné avec le toucher il devient au contraire un moyen précieux d'exploration à l'aide duquel il est souvent facile d'apprécier les dimensions de la matrice et sa direction. Le toucher de son côté nous renseigne sur la position de Forgane, la longueur de son col. sa forme, sa consistance, son poids et son degré de mobilité. Pour tirer de cette exploration tous les résultats qu'elle peut donner, on doit la pratiquer sur la femme debout, puis dans le décubitus dorsal. L'examen dans la position verticale est indispensable pour reconnaître avec certitude l'existence d'un léger degré d'abaissement. Par le toucher on constate tout d'abord l'au^mentation de volume du col, dont les déviations peuvent faire préjuger celles du corps de l'organe. Les culs-de-sac sont libres, mais assez fréquemment le corps dévié se perçoit en avant (antéflexion), en arrière (rétroversion et rétro-flexion, ou sur les côtés (latéro-version), sous forme d'une saillie lisse arrondie présentant la consistance ferme du tissu utérin et toujours accessible dans une étendue très-petite, sauf le cas de rétroversion. Outre son augmentation de volume qui chez les femmes ayant eu beaucoup d'enfants peut faire défaut, le col est modifié dans sa consistance. Quelquefois il donne au doigt une sensation de mollesse pâteuse rappelant, bien qu'à un moindre degré, celle que l'on constate dans une grossesse peu avancée; d'autres fois, au contraire, il est d'une dureté ligneuse, uniformément ferme comme du tissu scléreux. Ces différences sont en rapport non avec ranciemielé du mal, car dans nombre de cas la métrite, quel que soit son âge, reste à son premier degré, mais avec la période oii est arrivé le processus morbide. L'exsudation ou mieux la congestion est-elle encore le phénomène dominant, le col offre une consistance un peu inférieure à la normale ; si, au contraire, la phase d'organisation s'est produite, il peut présenter une dureté pseudo-squirrheuse. Induré ou non, le col est modifié dans sa forme, son orifice est entr'ouvert, au point que la portion iinguéale de l'index peut fréquemment se lofçer dans sa cavité. Autour de l'ouverture et dans son voisinaofe immédiat souvent une consistance velvétique et des rugosités permettent de deviner une ulcération. Quelquefois enfin, surtout chez les femmes multipares, des déchirures multij)les sous forme d'enfoncements s'irradiant de l'orifice et séparant des bosselures peuvent se reconnaître au doi^t. Ajoutons que, dans quelques cas, le col tuméfié ne reste pas semblable à luimême et qu'il subit un certain degré d'allongement hypertrophique, soit général sôus forme de cylindre ou de cône à base inférieure, soit partiel et limité à la lèvre antérieure (col tapiroïde de quelques auteurs). Outre ces modifications de forme, de consistance et de position du col, le toucher montre encore une augmentation de poids de l'organe, facilement

appréciable au doigt, et, comme conséquence, une diminution de sa mobilité. En môme temps, les mouvements qu'on lui imprime même chez les femmes qui ne se plaignent pas de souffrir déterminent généralement des douleurs.

L'examen à l'aide du spéculum complète les résultats acquis par l'exploration digitale. Le spéculum n'est guère supérieur au toucher comme moyen d'appréciation du volume du col ; mais il est trois états sur lesquels il nous renseigne avec infiniment plus de précision que le doigt : la vascularisation de l'organe, les ulcérations dont il est le siège et l'aspect de la cavité cervicale au voisinage de l'orifice. A la première période, celle où le col est mollasse, le spéculum nous le montre congestionné, livide, à la phase d'induration, il le fait voir anémié, jaunâtre. Souvent aussi il permet de constater que le processus morbide ne marche pas pari passu dans la totalité de l'organe; et sur le fond bleuâtre du col congestionné se détachent çà et là des points blanchâtres indiquant le début de la sclérose. En se servant d'un spéculum plein, on a sous les yeux l'image exacte du museau de tanche ; s'il est entr'ouvert, on peut, en employant un instrument bivalve, constater quelque chose de plus. Suivant qu'on l'enfonce en écartant fortement les valves, ou qu'on exécute le mouvement inverse, on voit, en effet, la configuration du col se modifier et son orifice s'ouvrir ou se fermer. Grâce à cette action de l'instrument, l'aspect de l'organe change suivant le mode d'introduction : d'où une cause d'en eur dans l'appréciation qu'il est facile d'éviter et qui peut être mise à profit par l'explorateur pour examiner la muqueuse intra-cervicalco On reconnaît par ce moyen que les ulcérations se prolongent fréquemment dans la cavité cervicale et quelquefois on distingue des saillies kystiques (œufs de Naboth) ou polypeuses.

Mais c'est surtout pour reconnaître l'existence des ulcérations que le spéculum est utile. Au doigt, on peut mainte fois les soupçonner, mais, malgré des affirmations contraires, nous pensons comme Aran que « prétendre que l'on peut reconnaître toutes les ulcérations par le toucher est certainement chose hardie, mais en même temps chose peu sage. » Les ulcérations sont un fait banal et sans importance dans toutes lesmétrites. Aussi aurions-nous pu en parler déjà dans les variétés précédemment étudiées. Nous avons réservé jusqu'à présent le peu que nous en voulions dire, parce que c'est dans la métrite parenchymateuse chronique qu'elles se présentent avec leur maximum de développement. Elles siègent au voisinage immédiat de l'orifice du col, dans lequel elles pénètrent souvent et de ce point comme d'un centre s'étendent sur les deux lèvres, principalement la postérieure. Beaucoup plus rarement la lèvre antérieure est seule intéressée. Leur bord périphérique est bien accusé, généralement arrondi, mais sans régularité. Il tranche par sa couleur rouge vif et souvent son léger relief sur les parties adjacentes. Il est à remarquer en effet que sur la matrice les ulcérations à fond déprimé sont exceptionnelles; le plus souvent le niveau de l'ulcération est supérieur à celui des parties adjacentes, et dans certains cas la différence est assez considérable.

656 UTÉRUS. — inflammations parenchymateuses chroniques.

Au point de vue de Uapparence, on peut distinguer quatre espèces d'ulcérations : u. simples, u. granuleuses, u. végétantes, u. variqueuses. Les ulcérations simples sont celles dans lesquelles la muqueuse semble n'avoir subi qu'une abrasion très-superficielle. Elles ne se distinguent des parties adjacentes que par leur aspect dépoli et leur coloration d'uji roiigeiiitense, ne font aucun relief et ont une surface ti ès-finement granuleuse. Les ulcérations granuleuses proprement dites diffèrent des précédentes par un relief assez considérable au-dessus des parties voisines et une surface inégale tenant à ce qu'elles sont hérissées de petites saillies grosses comme une téte d'épingle, et plus ou moins conflnentes. Un degré de plus, et on arrive à Vulcéralion végétante ou en crête de coq, caractérisée par des excroissances plus ou moins nombreuses de 4 à 6 millimètres de hauteur séparées par de profonds sillons, et présentant souvent à leur extrémité libre de nombreuses fissures. Sur les utérus mous et fortement congestionnés, l'ulcération peut joindre à son caractère d'érosion granuleuse une teinte bleue livide et des veinules dilatées qui la sillonnent en divers sens. C'est alors Vulcération dite variqueuse, Scanzoni cite un fait où une de ces érosions était parcourue par une veinule grosse comme une plume de corbeau et dont l'incision donna GO grammes de sang.

On a beaucoup discuté pour savoir si ces ulcérations tiennent à des lésions folliculaires ou à l'hypertrophie des papilles du col. Aujourd'hui l'absence bien démontrée de glandes sur la face vaginale du col a fait rejeter définitivement la première hypothèse, et l'on admet que sous toutes leurs formes les ulcérations résultent d'une desquamation épithéliale suivie de la prolifération irritative des papilles dénudées. Ruge et Veit ont donné cependant de la formation des ulcères du col une théorie plus compliquée. Ils seraient suivant ces auteurs le fait d'un travail caractérisé d'une part par l'absorption partielle du chorion de la muqueuse et de l'autre par la proliféra lion exubérante de celle;- ci dans les intervalles respectés. L'épilhéliurn, diversement altéré, parliciperait à ces modifications, d'où résultei aient au niveau des parties respectées des utricules glandulaires et dans leurs intervalles des saillies pseudo-papillaires.

Quand ces ulcérations coïncident avec un état de grossesse, les modifications dues à la gravidité leur donnant une physionomie toute spéciale. Agrandies uans leurs dimensions au point de mesurer parfois deux à trois centimètres de diamètre et six à dix millimètres de profondeur, elles saignent au moindre conlact et ont un aspect végétant, une coloration violacée, une mollesse fongueuse, en un mot, une exuliérance qui accuse l'influence de la vascularité de l'organe.

Outre l'état du col, le spéculum montre souvent la participation du vagin à l'état congcstif. On peut pour compléter l'examen physique recourir à l'hysléiomètre et au loucher rectal, moyens indispensables pour déteiminer les vériiables dimensions de l'utérus dans les cas où la rigidité de la paroi abdominale, le météorismc ou l'obésité, ne permet-

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liNFLAMMATIONS PARENCHYMATEUSES CHRONIQUES.

tenl pas de sentir par le palper combiné au toucher le fond de l'organe.

Marche. — L'évolution de la métrite parenchymateuso chronique est essentiellement lente, entre-coupée par des accalmies provoquées par le traitement et des poussées aiguës déterminées par la congestion menstruelle ou les imprudences des malades. C'est une affection qui dure des années sans que la médecine puisse faire autre chose que d'en pallier les inconvénients. De l'aveu de tous les gynécologistes on ne peut presque jamais ramener complètement à l'état normal un gros utérus tumétié par la métrite chronique. Tout au plus la malade peut-elle être débarrassée des symptômes pénibles de son mal, douleurs, écoulements, mais la guérison est rarement complète et l'utérus reste volumineux, preuve bien manifeste que l'imminence morbide persiste, que le mal n'est qu'endormi, et qu'une imprudence suffirait à le réveiller. C'est d'ailleurs souvent ce qui arrive, et rien n'est plus ordinaire que les rechutes après une guérison apparente. C'est la connaissance de ces faits qui a fait nier la possibilité d'une guérison complète. Cette assertion nous paraît du reste excessive et nous ne l'admettons que pour la forme scléreusc de la maladie. Nous n'oserions même pas affirmer que la sclérose du col ne peut pas disparaître par l'influence d'une grossesse. On peut voir en effet l'involution post-puerpérale faire résorber les exsudais accumulés par une métrite ancienne. En dehors de cette condition rarement réalisée, puisque la métrite est une cause de stérilité, la nature disj)ose encore d'un autre moyen de mettre un terme aux souffrances, en déterminant la guérison par atroj3hie de l'organe. En effet, la ménopause venue, les congestions disparaissent et, la vitalité cessant dans l'organe, non-seulement les symptômes douloureux s'amendent, mais son volume décroît. Cette règle générale n'est pourtant pas sans exceptions et il n'est pas très-rare de voir la métrite survivre à la vie sexuelle. Souvent même l'accalmie définitive est précédée d'une exacerbation de la maladie entretenue pendant plusieurs années par les congestions, qui chez quelques femmes remplacent avec opiniâtreté les règles absentes (métrite delà ménopause).

Complications. — Les plus communes sont les déviations utérines, versions, flexions, abaissement. Souvent aussi la métrite coexiste avec des lésions dans les annexes, périmétrite, ovarite. Aran a de [)lus signalé la fréquence des lithiases biliaire et urinaire; mais son opinion a été contestée à juste titre et Ton a fait observer que ces accidents pouvaient être attribués à l'abus du repos absolu, auquel suivant les préceptes de Lisfranc on a pendant longtemps soumis les malades. Chacun sait en effet combien l'immobilité, chez les sujets prédisposés, favorise le développement des accidents lithiasiques.

Diagnostic. — La métrite parencbymateuse chronique peut être confondue avec dos maladies d'appareils plus ou moins éloignés de la matrice, ou avec des lésions développées dans les annexes. Soit par prédominance des symptômes généraux, soit par pudeur mal com|)rise, certaines femmes n'accusent pas au médecin les troubles utérins qui sont la cause

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INFLAMMATIONS PARENCHYMAÏEUSES CHRONIQUES.

principale de leurs souffrances, et celui-ci peut méconnaître une métrite, croyant que les accidents de nature gastralgique anémique ou nerveuse dont se plaint sa malade sont indépendants de l'utérus. Il sufdt de connaître la possibilité du fait pour éviter l'erreur. Le médecin devra donc ne jamais négliger d'interroger avec soin au point de vue des fonctions utérines et, pour peu que les réponses confirment ses prévisions, pratiquer l'exploration des organes génitaux. L'attention appelée sur l'utérus, il reste à déterminer si l'état morbide siège ou non dans les annexes, et, celles-ci reconnues indemnes, à le distinguer des autres affections utérines qui lui ressemblent. Pour reconnaître les lésions des annexes, on aura recours au toucher et au palper. S'ils montrent jes culs-de-sac libres et la matrice mobile, il n'y a pas de périmétrite et c'est dans la matrice elle-même qu'il faut chercher l'explication des symptômes. Divers états morbides peuvent alors en imposer : Grossesse, Fibromes, Déviations, Cancer, Chancre avec induration syphilitique du col.

La confusion avec une grossesse n'est possible, bien entendu, que pendant les deux ou trois premiers mois. Dans les deux affections, l'augmentation de la matrice peut révêtir le même caractère, mais, pour peu que l'on suive la malade, l'incertitude ne saurait durer. Dès la fin du troisième mois, la matrice aura pris des dimensions difficilement conciliables avec ridée d'une métrite et la suppression persistante des règles dissipera toute indécision. Ajoutons que les troubles digestifs sont souvent assez significatifs et que le développement simultané des seins fournira un complément précieux d'indications. En supposant que le doute persiste, il ne tardera pas à se dissiper par le développement continu de la matrice, la mollesse croissante du col et enfin l'apparition des signes positifs (bruits du cœur, ballottement, etc.). Le mieux sera donc, s'il y a quelque incertitude, de réserver provisoirement son diagnostic en s'asbtenant d'employer l'hystéromètre.

L'hypertrophie déterminée par les fibromes peut également en imposer pour une métrite parenchymateuse et le diagnostic être fort difficile. La considération des fonctions menstruelles fournira un indice de présomption. Dans les fibromes les règles sont profuses et accompagnées souvent de douleurs expulsives très-fortes ; dans la métrite elles sont plutôt diminuées ou même absentes. Malheureusement la valeur de ce signe différentiel est très-relative. Dans certains cas où l'endomètre participe à l'inflammation, il peut y avoir des hémorrhagies avec douleurs très- vives, et le diagnostic repose alors tout entier sur la recherche des fibromes, soit qu'ils se présentent au doigt dans le col, ou à la périphérie de l'organe (palper abdominal, toucher rectal et vaginal), soit qu'ils se constatent à l'hystéromètre dans la cavité du corps. En l'absence de relief appréciable, si le fibrome est vraiment interstitiel, un diagnostic certain nous semble presque impossible.

Les déviations utérines permettant quelquefois de sentir l'organe par les culs-de-sac vaginaux peuvent simuler son hypertrophie et d'autant

mieux rappeler la métrite parenebymateuse que, comme celle-ci, elles s'accompagnent très-souvent de catarrhe utérin. Dans ce cas encore c'est l'exploration par le palper combiné au toucher qui lèvera l'incertitude. Ajoutons que, s'il n'y a aucun soupçon de grossesse, l'emploi de la sonde utérine sera d'une grande utilité.

Avec le cancer, deux cas sont à considérer, suivant qu'il est intra-cervical ou extérieur. Dans le premier cas, le doute pourra exister quelque temps, car la configuration de l'organe peut n'être pas altérée autrement que dans la métrile; mais l'abondance des hémorrhagies, rapprochée de l'intensité des douleurs, de la fétidité considérable et du caractère aqueux des pertes interhémorrhagiques, fournira de précieux indices. De plus, le col, mémo fermé en apparence, est parfois perméable au doigt qui arrive sur une masse végétante friable dont il ramène des débris. Développé sur le col, le cancer y détermine un état végétant ou induré caractéristique, et comme il ne se présente au clinicien que lorsqu'il existe depuis longtemps, il n'y a généralement pas d'incertitude même pour un observateur peu expérimenté. En serait-il de même au début? Il est difficile de le dire, puisqu'à cette époque on ne l'observe pas. On conçoit fort bien la possibilité d'une incertitude entre le cancer végétant et la métrite avec ulcère en crête de coq ou la confusion entre l'induration squirrheuse du col et l'induration inflammatoire. On a donné, pour distinguer ces différents états, nombre de signes différentiels. Scanzoni, qui a soumis à une critique judicieuse ceux indiqués par Becquerel, a montré leur inanité. Règle générale, l'erreur que l'on commet alors est de croire à un cancer qui n'existe pas. « Chaque fois que j'ai été indécis, chaque fois, dit Gallard, que je me suis trouvé embarrassé et qu'hésitant à me prononcer j'ai demandé au temps et à la marche ultérieure de la maladie de m'éclairer, il m'est toujours et invariablement arrivé que la maladie dont il s'agissait n^était pas un cancer. » Aussi, en l'absence de données positives sur les signes du cancer naissant, nous croyons que le plus sage est de s'en tenir au précepte formulé par cet auteur : La meilleure règle de conduite à suivre en présence d'un de ces cas considérés comme embarrassants est d'éloigner résolûment de son esprit l'idée de cancer pour se rattacher à celle de la métrile chronique.

Le chancre du col utérin, même en le supposant compliqué d'une de ces indurations énormes dont il s'accompagne quelquefois ailleurs (chancre éléphantiasique de Mauriac), et qui n'ont jamais été rencontrées sur le col, ne pourrait guère, grâce à la rapidité de son évolution et à l'apparition à bref délai des signes généraux de la syphilis, être l'objet d'une erreur. Il en est de même, croyons-nous, de l'hypertrophie exulcérative du col dans la syphilis secondaire décrite par A. Martin et Fourcault.

La métrite reconnue, il reste à préciser si elle est catarrhale ou parenebymateuse, ce qui se reconnaîtra facilement par les signes physiques. Le plus souvent du reste le caractère mixte de la maladie ne nécessitera pas une différentiation rigoureuse. Quant au diagnostic de la période..

INFLAMMATIONS PARENCHYMATEUSES CHRONIQUE?,

on le déduira de l'aspect du col mou et congestionné dans la première; scléreux, dur et anémié dans la deuxième.

Pronostic. — Bien que la maladie ne soit pas mortelle, elle est, vu l'impuissance relative de la thérapeutique et la nécessité de soins presque indéfinis, d'un pronostic assez grave au moins quand elle est ancienne. Si le traitement est entrepris à une époque voisine du début, la perspective est plus favorable. Outre sa ténacité, cette affection a en outre le grave inconvénient de stériliser la femme, bien que la stérilité n'en soit pas une suite nécessaire, et soit moins commune que dans la métrite catarrhale du corps. Quand, malgré les douleurs qui font redouter aux femmes le coït, la conception a lieu, la grossesse est généralement pénible et souvent interrompue par un avortement. Elle peut cependant arriver à terme et même être, comme nous l'avons déjà indiqué, suivie d'une guérison définitive; Aran dit cependant que la grossesse laisse presque toujours les malades dans un état plus grave sous le rapport de leur affection utérine.

Traitement. — Ayant fait connaître dans les chapitres précédents la médication qu'il convient d'opposer aux symptômes généraux (dyspepsie, anémie, hytéricisme, etc.) et au catarrhe utérin, nous ne nous occuperons ici que de celle qui est destinée à combattre les douleurs, l'hypertrophie utérine et les ulcérations du col.

La douleur ne réclame un traitement spécial que lorsque son intensité devient considérable. Les révulsifs sous forme de petits vésicatoires pansés à la morphine, au besoin les narcotiques (chloral, opium) administrés à l'intérieur, sont les meilleurs moyens à employer. Ne pas oublier^ quand on est obligé de recourir aux opiacés, qu'ils ont l'inconvénient d'augmenter la constipation.

La douleur se liant le plus souvent à la congestion utérine, c'est surtout à cette dernière qu'il faut s'adresser quand on veut en triompher.

Si la mollesse de l'utérus fait supposer un défaut de tonicité de l'organe, on peut chercher à combattre l'hyperémie par le seigle ergoté. Mais cet agent, bien que théoriquement d'emploi rationnel, donne peu de résultats. Le seul moyen véritablement capable de diminuer la congestion utérine, le plus actif et celui dont on obtient les meilleurs effets, est l'application des sangsues sur le col ou l'usage des scarifications. Il faut y avoir recours au moment où la congestion redouble, c'est-à-dire quelques jours avant l'époque présumée des règles et au besoin de nouveau après celles-ci quand la déplétion menstruelle insuffisante laisse derrière elle une recrudescence des symptômes. On devra plusieurs fois revenir à cette saignée du col, qui est le moyen le plus puissant dont nous disposions contre les redoublements aigus de la maladie, et qui n'a d'autre contre-indication que celle tirée de l'anémie des malades. A titre adjuvant on se trouvera bien des bains tièdcs répétés, des injections émoHientes et des cataplasmes laudanisés au besoin, mode de traitement auquel on devra associer le repos absolu au lit pendant les poussées aiguës et un repos relatif après leur disparition. En général il suffira de quelques

UTÉRUS. INFLAMMATIONS PAREiNCHYMATEUSES CHRONIQUES.

heures passées sur une chaise longue \ers le milieu de la journée, et dans l'intervalle les malades pourront, si la marche sur le sol horizontal n'est pas douloureuse, se promener, se donner un peu de mouvement en s'abstenant, bien entendu, de toute occupation fatigante. On devra également éviter avec soin tout ce qui est de nature à augmenter la congestion pelvienne et en particulier la constipation.

Pour facihterla résorption de l'exsudat interstitiel, on a en outre conseillé l'emploi des altérants et des fondants (mercuraux, iodiques). Il €st douteux que pris à l'intérieur ils aient sur la métrite aucune influence, €t il en est exactement de même de leur application à la surface du museau de tanche. Par leur action révulsive superficielle ils peuvent, ainsi' que nous le verrons, modifier les ulcérations, mais non agir sur le parenchyme. Le seul moyen qui nous ait paru avoir sur l'exsudation paren- €hymateuse un peu d'efficacité est la cautérisation avec le fer rouge. Elle peut être pratiquée soit sous forme d'ignipuncture avec de petites pointes que l'on fait pénétrer profondément dans le col, soit avec de gros cautères que l'on éteint à la surface. Dans les deux cas le résultat est assez favorable, et l'on peut revenir plusieurs fois avec avantage à €ette petite opération, qui est indolore et ne détermine d'accidents que si l'on opère trop près des règles ou quand il existe un état inflammatoire des annexes. 11 ne faut donc pas y avoir recours au moment des poussées aiguës. Elle est particulièrement utile quand l'état trop anémique des malades contre-indique les émissions sanguines et aussi quand à une période avancée la congestion fait place à la sclérose. Ces cautérisations sont un moyen d'action beaucoup plus puissant que les dérivatifs et la médication iodée; mais il ne faut cependant pas trop compter sur leur efficacité, car, ainsi que nous l'avons dit, la médecine est souvent impuissante à faire revenir la matrice à un état absolument normal.

La cautérisation ignée est également le moyen le plus énergique contre les ulcérations du col. Celles qui sont très-végétantes sont justiciables de ce traitement ; contre les autres on usera de topiques moins actifs et généralement suffisants : nitrate d'argent, teinture d'iode, acide chromique, perchlorure de fer, acides pyrogallique, acétique, phénique, iodoforme, etc.

La question de savoir s'il faut traiter les ulcérations du col chez les femmes enceintes a été très-différemment résolue. Les uns, attribuant aux ulcérations tous les accidents que présente habituellement la grossesse €hez les femmes atteintes de métrite et la fréquence de l'avorfement, en ont inféré qu'il était indispensable de les traiter avec énergie et n'ont pas reculé même devant l'emploi du fer rouge; les autres, considérant les ulcérations comme un épiphénomène accessoire, ont recommandé de n'en rien faire. Cette dernière opinion nous semble la plus exacte, toutefois l'impunité avec laquelle on a pu sans provoquer Pavortement recourir au cautère actuel montrant qu'il n'y a aucun danger à user de caustiques plus doux, peut-être serait-il plus sage de cautériser légèrement. Gallard cite à l'appui de cette pratique le cas d'une jeune femme qui, après avoir

eu trois avortements snccessifsparce que l'on n'osait la soigner pendant ses grossesses, a pu en mener une à bien, grâce, dit-il, au traitement dirigé par lui contre la métrit'î et l'ulcération qui en était la conséquence. La plupart des auteurs qui ont écrit sur la métrite chronique consacrent quelques pages au traitement thermal de cette maladie. Bien qu'aucune station ne jouisse sous ce rapport d'une action élective et ne soit capable de déterminer le dégorgement de l'utérus, la thérapeutique thermalé est entrée dans les habitudes et constitue pour les personnes des classes aisées un complément utile du traitement médical et hygiénique. Quelques auteurs ont cherché l'indication principale dans la diathèse grâce à laquelle ils supposent que la métrite s'éternise. Suivant que prédomine la noie arthritique, herpétique, scrofuleuse ou anémique simple, ils conseillent les eaux alcalines, arsenicales, sulfureuses ou ferrugineuses. Ce que nous avons dit du rôle incertain et de l'importance secondaire des dia- Ihèses dans l'évolution de la métrite ne nous permet pas de conseiller cette pratique. Pour nous l'indication dominante se tire avant tout de la période et du caractère plus ou moins aigu et douloureux de l'affection. En général, dans la première période on devra se défier des eaux trop excitantes, sulfureuses, chlorurées sodiques, et surtout de leur administration sous forme de douches vaginales. Elles peuvent être utiles, mais, faute de précautions suffisantes, on les a vues souvent exaspérer les accidents que l'on voulait calmer. Dans la première période, quand la métrite est douloureuse avec tendance aux poussées congestives, c'est aux eaux chaudes indéterminées ou très-faiblement minéralisées, Néris, Lamalou, Plombières, Dax, Luxeuil, etc., qu'il faut s'adresser à cause de leurs propriétés sédatives. La thermalité étant ici la dominante, on pourra faire intervenir dans le choix de la station, après la température et le mode de balnéation, la minéralisation des eaux s'adressant, soit à quelque symptôme important, par exemple, les alcalins (Vichy, Saint- Nectaire) à la dyspepsie, les sulfureux (Eaux-Chaudes, Saint-Sauveur, Cauterets) à l'élément catarrhal et au lymphatisme ; arsenic (La Bourboule, le Mont-Dore) à la diathèse herpétique ; les ferrugineux (Lamalou, Luxeuil) à l'anémie. En général, les eaux assez notablement minéralisées pour avoir une action antidiathésique et réellement médicamenteuse sont plutôt indiquées à la phase de transition de la métrite ancienne ou du moins quand il n'y a pas une grande excitabilité. Dans l'hypothèse contraire, les eaux chaudes les moins minéralisées sont, comme nous l'avons dit, les meilleures, h la deuxième période, quand l'induration anémique tend à remplacer la vascularisation congestive.

L'action reconstituante des eaux chloro-bromurées : Salins, Salies de Béarn, Bourbonne, Kreuznach, Kissingen, ou sulfureuses fortes : Luchon, Challes, etc., est éminemment utile, car la stimulation n'est plus à redouter. C'est à la même période que l'hydrothérapie marine ou ferrugineuse : Spa, Forges, etc., peut être conseillée avec avantage.

L'hygiène des femmes atteintes de métrite chronique exige en outre quelques précautions. On est d'accord aujourd'hui pour repousser, sauf

UTÉRUS. — DYSTROPHIES. 665

le cas de douleur trop vive, le repos absolu sur une chaise longue pendant des mois, que conseillaient Lisfranc et son école. Comme nous l'avons déjà dit, sauf le moment des règles pendant lesquelles il sera prudent de conseiller l'immobilité absolue, un repos de quelquies heures, vers le milieu du jour, sera très-suffisant, et le mouvement modéré sous forme de promenade à pied sera très-favorable pour combattre la tendance anémique et la constipation. 11 sera bon, pour éviter l'ébranlement douloureux de l'utérus pendant la marche, de faire porter une ceinture à bandes élastiques exactement moulée sur la convexité de l'hypogastre.

Aux malades que la douleur rend incapables de marcher une promenade dans une voiture bien suspendue et roulant sur un sol uni pourra être avantageuse. En cas d'impossibilité, le massage des membres, les frictions sèches , seront une ressource utile. Naturellement on évitera avec soin tout ce qui est de nature à ébranler l'utérus: marche en montant ou descendant, danse, équitation, voyage en chemin de fer, coït. Rappelons cependant à propos du coït que sa proscription n'est légitime que dans la phase congestive et au moment des poussées. Hors de ces conditions, et surtout à une phase plus avancée, il n'y a pas les mêmes raisons de le défendre, d'autant plus que maintes fois des considérations d'ordre matrimonial ne permettent pas aux femmes de s'y refuser indéfiniment sans inconvénient. Quelques auteurs, entre autres Gallard, pensent, du reste, que le coït par son action excitante sur le système génital peut, à une période avancée, avoir une influence favorable. Sans aller aussi loin, nous le croyons sans inconvénient, pourvu que la répétition n'en soit pas trop fréquente et que l'on s'abstienne absolument à la moindre menace congestive. Nous ajouterons que dans leur intérêt les malades s'abstiendront de prolonger trop longtemps les séances et de s'arrêter sans conclure, en un mot, qu'elles ne devront avoir que des rapports rapides et complets.

Dystrophies. — Cette classe comprend théoriquement trois subdivisions, correspondant aux trois altérations principales que la nutrition peut subir : atrophie, hijpertrophie, . production de néoplasme. Les deux dernières seules seront étudiées dans cet article. Les atrophies, en effet, bien que très-réelles, se rattachent aux arrêts de développement, à la compression par des néoplasmes du voisinage, à la vieillesse, ou aux déchéances organiques déterminant une sénilité précoce (épuisement consécutif à des grossesses nombreuses, paraplégies, etc.). Or celle de la première espèce ne rentre pas dans le cadre de notre article, et les autres n'ont d'intéiêt qu'au point de vue anatomique, ce qui nous permet d'en faire abstraction. Il n'en est pas de même des hypertrophies auxquelles nous consacrerons une étude particulière. Le groupe des néoplasmes comprend un certain nombre d'espèces n'ayant pas toutes la même importance. Certaines d'entre elles, comme les kystes .^impies ou hydatiques, sont des raretés exceptionnelles, curieuses pour l'anatomiste, mais inconnues au clinicien; d'autres, comme les adénomes, sont encore trèsimparfaitement décrites même au point de vue anatomique; d'autres,

UTÉRUS. DYSTROPHIES : HYPERTROPHIE.

enfin, comme les productions tuberculeuses, sont bien étudiées anatomiquement et s'observent fréquemment sur la table d'amphithéâtre, mais les symptômes cliniques qui en annoncent l'existence manquent de précision, ou plutôt passent inaperçus dans l'ensemble morbide dont les tubercules utérins sont une manifestation négligeable. Aussi, désirant éviter d'augmenter sans mesure un article déjà long, nous borneronsnous, dans l'étude des néoplasmes utérins, à ceux qui ont pour le praticien un intérêt véritable. Parmi ceux-ci, les uns sont des tumeurs bénignes, comme les fibromes les polypes; les autres, au contraire, tels cancers on sarcomes, rentrent dans les néoplasies malignes et récidivantes. En raison de leur importance majeure, c'est aux tibromes et aux cancers que nous consacrerons les plus longs chapitres.

I. Hypertrophie de l'utérus. — L'histoire de cet état morbide, caractérisé par l'augmenlation du volume do la matrice sans modification dans sa structure, a été depuis quelques années profondément modifiée. De tout temps, les médecins ont reconnu que l'hypertrophie de la matrice se rencontre chaque fois que la contractilité de l'organe est mise en jeu par une condition physiologique ou morbide. La plus fréquente de ces hypertrophies est celle de la grossesse ; viennent ensuite celles dont l'existence se lie aux fibromes et aux polypes, à la rétention du flux menstruel, etc. Mais, outre cette hypertrophie secondaire que personne ne conteste, on admettait jadis et quelques auteurs récents admettent encore (ex. : Courty) une hypertrojdiie générale essentielle, une aberration nutritive sans but et sans objet : il en existerait deux formes, l'une active, liée à des troubles menstruels, à des congestions répétées; l'autre passive, à un arrêt de l'évolution utérine après l'accouchement. L'une et l'autre nous semblent également inacceptables. Anatomiquement, en effet, l'exactitude de cette opinion n'a jamais été démontrée, et la nature primitive d'une telle entité morbide n'est pas soutenable, de Taveu même de ses partisans. D'après l'étiologie qu'ils lui ont assignée, il est vraisemblable que la forme active doit rentrer dans la congestion ou la métrite chronique, et quant à l'hypertrophie par subinvolution, c'est évidemment à un état inflammatoire de l'organe qu'il faut l'attribuer. En somme, l'hypertrophie générale, primitive et essentielle à l'organe, ne semble pas exister. Nous ne parlons pas, bien entendu, ici de l'hypertrophie congénitale, état rare sans importance pathologique et qui rentre plutôt dans la tératologie.

Les réserves que nous venons de formuler pour l'hypertrophie générale pourraient s'appliquer en partie à certaines formes d'hypertrophie partielle, à la genèse desquelles la congestion ou l'irritation utérine ne sont pas étrangères. Cependant l'hypertrophie se présente ici avec une individualité plus tranchée; d'autre part la thérapeuti(]ue qu'elle réclame est identiquement la mêmeqne si le mal était pur de tout élément inflammatoire : aussi, sans pousser plus loin une discussion d'intérêt purement théorique, aborderons-nous immédiatement l'étude de l'hypertrophie partielle. Par celte dénomination nous entendons l'hypertrophie limitée

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