DYSTROPHIES : HYPERTROPHIE SUS-VAGINALE

d'après Huguier, celui-ci n'est renversé qu'une fois sur trois, la chute de la vessie est un symptôme habituel. Le prolapsus joint à l'incurvation de l'urèthre peut rendre alors le cathctérisrne plus difficile. Le méat porté en haut est en quelque sorte caché sous le clitoris qui le recouvre comme un opercule, et pour pénétrer dans la vessie il faut porter le bec de la sonde en arrière, puis en bas. Dans les cas très-prononcés, la participation des deux réservoirs adjacents à l'utérus s'accuse, dans leur état de distension, par deux saillies qui rendent plus appréciables à la vue les limites supérieures du museau de tanche, et c'est dans ces cas surtout que la malade est obligée de soulever sa tumeur avec la main dans un sens ou dans l'autre, suivant qu'elle veut aider à l'évacuation des matières contenues dans l'un ou l'autre de ces organes. En cherchant à faire rentrer l'utérus dans le bassin, on parvient généralement sans trop de difficulté à réduire la tumeur et à refouler le museau de tanche à l'intérieur de la vulve ; mais cette réduction complète ne peut, dans les cas très-prononcés et exempts de prolapsus, se maintenir longtemps sans être douloureuse. L'organe, en effet, ne se loge dans le vagin qu'en se repliant sur lui-même, et si Ton décroche avec le doigt son extrémité inférieure, il fait brusquement saillie hors de la vulve comme mû par la détente d'un ressort. En pratiquant le cathétérisme utérin, l'instrument pénètre jusqu'à 10, 12, 15 et même parfois jusqu'à 24 centimètres de profondeur.

Cette affection ne menace en aucune façon l'existence, mais dans les formes accentuées elle est pour les femmes une infirmité déplorable, d'autant plus fâcheuse qu'elle tend généralement à s'accroître.

Diagnostic. — Nous ne reviendrons pas sur le diagnostic différentiel avec l'allongement sous-vaginal du col, nous ne croyons pas non plus que la confusion soit possible avec un polype ou une chute du vagin. La seule affection qui ait avec la précédente une véritable analogie est la procidencede la matrice. Les signes fonctionnels, les signes physiques, sont dans les deux cas presque identiques. La différence s'établit par l'hystéromètre, qui montre que les dimensions de la cavité utérine sont de 10, 12 centimètres et plus, au lieu de 6 ou 7 à l'état normal. C'est précisément l'emploi du cathétérisme qui a conduit Iluguier à la découverte de l'affection, et Ton peut avancer que sans l'hystérométre la maladie n'aurait peut-être jamais été soupçonnée. Mais il peut arriver que le cathétérisme soit en défaut, si un rétrécissement ou une incurvation à la cavité utérine arrêtent l'instrument. Une erreur de diagnostic e.st alors facile à commettre. D'autres signes cependant peuvent permettre de l'éviter. La manière dont se comporte la tumeur duns los tentatives de réduction n'est pas en effet la même dans l'élongation hypertrophique et le prolapsus. Dans celui-ci la réduction est lacile, sauf pendant les règles, tout au plus éprouve-t on queliiue dilficulté à franchir la vulve, mais^ cet obstacle passé, la réduction se conq)lète presque d'elle-mciue et se maintient sans aucune gêne, si la femme est couchée. Au contraire dans la maladie de Iluguier la réduction, d'abord facile, ne se complète qu'au

UTÉRUS

DYSTROPHIES : HYPERTROPHIE SIIS-VAGIINALE.

prix d'un certain effort et de l'inflexion de l'utérus sur lui-même. Il en résulte de la gêne, des tiraillements qui rendent la réduction douloureuse. Au toucher rectal, le doigt dans l'élongation n'atteint pas la limite supérieure du cylindre utérin central ; dans la procidence au contraire il suit la tumeur, la dépasse et perçoit au-dessus d'elle un vide limité latéralement par deux cordes douloureuses (ligaments et annexes), dans l'intervalle desquelles il peut sentir le bec d'une sonde introduite dans îa vessie.

Traitement. — Il résulte des considérations précédentes que, sii'affeclion ci-dessus décrite ne menace pas la vie directement, elle est cependant, surtout pour les femmes encore jeunes et obligées aune vie active, une véritable infirmité. La médication interne, cela va de soi, est absolument impuissante à modifier un pareil état et deux modes de traitement sont seuls possibles : la contention, l'ablation. La contention convient aux cas où la tumeur est peu saillante et s'accompagne d'un certain degré de prolapsus. Quelques malades se trouvent bien de l'emploi des pessaires qui, maintenant le vagin, annulent la traction que celui-ci exerce sur le col, s'opposant par ce mécanisme au prolapsus de l'organe et aux progrès de la tumeur. Ce traitement doit donc être préalablement essayé, surtout si la tumeur est peu considérable. Il nous paraît supérieur à tous les procédés d'occlusion vulva!re,périnéorrhaphie, épisiorrhaphie, qui ont l'inconvénient d'être des opérations sans présenter sur les pessaires une supériorité certaine. On cite en effet des cas où après l'opération la pression de l'organe hypertrophié sur la partie rétrécie du vagin ou de la vulve s'exerçait avec tant d'énergie que les grandes lèvres déplissées formaient €omme une deuxième enveloppe au col de l'utérus, qui finissait à la longue par passer à travers l'ouverture ménagée par l'opérateur pour le passage des menstrues. Quand les moyens mécaniques de contention employés judicieusement se montrent insuffisants, il n'y a d'autre ressource que l'extirpation de la partie hypertrophiée du col. Cette opération, imaginée par Huguier et désignée par lui sous le nom d'amputation conoide, présente d'assez grandes dilficultés. Elle a été très-diversement appréciée et a donné lieu à des discussions vives. Il est incontestable qu'elle n'est pas sans gravité, mais la proportion des succès qu'elle a fournis est considérable, et, si l'on considère qu'elle est le seul traitement rationnel de cette infirmité, qu'elle rend dans nombre de cas à la femme, avec la guérison et la suppression de ses souffrances, l'intégrité de sa vie sexuelle, on est autorisé à y avoir recours. Elle a réussi à lluguier 13 fois sur 14, à Chassaignac 6 sur 6. Gallard cite également un certain nom. bre de faits où Polaillon, Labbé, Pozzi, l'ont faite avec succès. Voici sommairement comment elle se pratique. La malade étant placée en travers comme pour l'examen au spéculum, le chirurgien introduit l'index gauehe dans le rectum et le recourbe en avant de manière à indiquer la limite inférieure du rectum dans la tumeur et à faire éviter la blessure du péritoine. On pratique au-dessous du doigt pris pour guide une incision semi-lunaire à concavité antéro-supérieure au niveau de l'insertion

UTÉRUS

DYSTROPHIES I HYPERTROPHIE DU SEGWEIST MOYEN.

du vagin sur le museau de tanche, et l'on s'éloigne du péritoine en con-^ tinuant la section des tissus obliquement, de manière à se rapprocher de la cavité utérine, opération facilitée par un aide qui, avec une pince de Museux, implantée dans la lèvre postérieure, porte la tumeur en avant et en haut. Ce premier temps terminé, on opère sensiblement de même la section du demi-cylindre antérieur. Ici le danger n'est plus de blesser le péritoine, mais la vessie. Pour l'éviter, on introduit une sonde rigide dans le méat et l'extrémité de celle-ci portée en arrière et en bas fournit un point de repère qui indique les limites à la vessie. On pratique à 1 centimètre en avant de celle-ci une incision semi-lunaire à concavité postérieure, puis, la section faite, on détache avec précaution la face antérieure de l'utérus de la paroi vésicale, dans une étendue de 2 à 4 centimètres sur la ligne médiane. La séparation effectuée, le bistouri, porté obliquement dans le tissu de l'utérus, complète l'ablation. Le segment ainsi enlevé doit avoir la forme d'un cône, d'où le nom d'amputation conoïde du col. Pendant l'opération, pour arrêter le sang quelquefois abondant, Huguier employait des épingles recourbées en forme de ténaculum qu'il laissait dans la plaie après en avoir coupé la pointe et sur lesquelles il jetait un fil constricteur. Un autre fil attaché à la tète de l'épingle permettait de la retirer facilement quand elle tombait au bout de 5 à 4 jours. On leur a substitué avec avantage l'emploi des pinces à forcipressure. L'opération faite, une mèche vaginale soutenue par un bandage en T fixe l'utérus, et une sonde à demeure est [)lacée dans la vessie. Le pansement est renouvelé au bout de 2 ou 5 jours, et sa réapplication précédée d'une injection détersive. La cicatrisation demande généralement 3 à 4 semaines. La malade est alors radicalement guérie, sauf en cas de procidence excessive du vagin ou du rectum. Quelquefois la rétraction cicatricielle de la plaie utérine oblitère incomplètement l'orifice et occasionne de la dysménorrhée. La dilatation de l'orifice cervical est le remède à cette complication tardive et rare. Comme toute autre opération pratiquée sur l'utérus, celle-ci expose à de graves complications. Pour les prévenir, Iluguier faisait pratiquer une révulsion préventive sur les cuisses avec de l'huile de croton dans le but de détourner l'inflammation. On a renoncé complètement à cette pratique inutile, avantageusement remplacée par les précautions antiseptiques.

c. Hypertrophie du segment moyen. — On sait qu'en avant le vagin s'insère sur le museau de tanche un centimètre environ plus bas qu'en arrière. C'est l'élongation isolée de cette portion du col qui constitue l'hypertrophie du segment moyen. Décrite par Crevet et Schrôder, elle constituerait une des formes les plus fréquentes d'élongation. Au point de vue étiologique, elle serait consécutive à la chute isolée de la paroi vaginale antérieure, à l'inverse de l'espèce précédente déterminée par la chute du vjigin sur toute sa circonférence. Elle se distinguerait en outre par l'absence de tout abaissement de l'utérus généralement fixé par des adhérences (Schrôder).

Au point de vue des symptômes, la maladie est intermédiaire aux