UTÉRUS. — CORPS FIBREUX

autres variétés d'hypertrophie. Le cul-de-sac vaginal antérieur a disparu, mais le postérieur persiste à sa place normale, et c'est précisément ce qui différencie cette hypertrophie des deux autres. La disparition du cul-de-sac antérieur la sépare en effet nettement de l'hypertrophie sous-vaginale, et la conservation du cul-de-sac postérieur la distingue de l'allongement hypertrophique sus-vaginal. Son pronostic est également intermédiaire, et de même la gravité de l'opération qui peut la guérir. Celle-ci se rapproche de l'opération de Huguier, avec moins de gravité, puisque l'on n'a pas à redouter en arrière l'ouverture du péritoine. Pour éviter de blesser la vessie on se guidera comme précédemment sur la saillie déterminée par une sonde introduite dans le méat.

II. Copps lîtoreux. Synon. : Hystéromes, Fibromes. — On désigne sous ces noms divers, souvent aussi sous les dénominations plus exactes de Fibroïdes, myomes, fibro-myomes^ des tumeurs utérines d'aspect fibreux, dans la constitution desquelles des fibres musculaires lisses, identiques à celles qui forment le tissu de la matrice, entrent toujours pour une certaine part. Elles forment la plus fréquente des néoplasies utérines, et à ce titre ont dû fixer de tout temps l'attention des médecins. ïl est même vraisemblable que certaines complications rares des fibroïdes ont été constatées dès l'origine de la science : témoin la servante thessalienne dont il est parlé dans Hippocrate et qui rendit à deux reprises différentes des pierres par la matrice, c'est-à-dire, en supposant l'observation exacte, des polypes fibreux calcifiés. Toutefois on chercherait vainement, dans les anciens auteurs, des renseignements précis sur cette affection. Confondus avec les autres tumeurs de matrice sous les noms de poulpes, cercosis, scléromes, les corps fibreux ont été tout d'abord étudiés au point de vue obstétrical, en raison de l'obstacle parfois, invincible qu'ils mettent à l'accouchement, des dangers qu'ils font toujours courir, et des méprises variées dont ils peuvent être l'origine (Guillemeau, Fabrice de Hilden, de Haen, etc.).

En 1749, Levret, dans un travail qui a fait époque [Mémoires de V Académie de chirurgiè, t. iïl), publia la première étude générale des fibromes, fit connaître des signes différentiels séparant nettement cette affection des descentes, renversements, etc., et démontra l'inexactitude de la proposition formulée par Louis, relative à la stérilité considérée par ce chirurgien comme inévitable en cas de corps étranger intra-utérin. Il traita avec autant de supériorité la question thérapeutique : aussi a-t-on pu dire avec vérité que l'histoire des fibromes date de cet admirable mémoire qui contient le germe des découvertes les plus récentes (Malgaigne). Depuis cette époque la question a été l'objet de recherches incessantes sous le triple rapport anatomique, thérapeutique et obstétrical» Parmi les premières nous citerons le mémoire célèbre de Bayle, les études de Cruveilhier (Traité d'anat. path., t.IIÏ), celles plus récentes de Vogel, Leber et surtout Virchow ; au point de vue thérapeutique les thèses de Malgaigne 1832, Jarjavay 1850, Guyon 1860; le mémoire d'Amussat 1843, les discussions à la Société de chirurgie 1859, 1868 et

CORPS FIBREUX. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

1869, les travaux de Kœberlé, Péan, Spencer Wells, et le mémoire important d'IIildebrand sur les injections d'ergot; sous le rapport obstétrical la thèse de Lambert 1870 et surtout l'excellente monographie de Lefour (Thèse d'agrégation, 1880).

Anatomie pathologique. — Insérés dans le tissu de la matrice dont ils se distinguent par leur coloration et leur consistance, les fibromes constituent des niasses arrondies, dures, criant sous le couteau, masses dont l'aspect macroscopique est identique avec celui du tissu fibreux, d'où la dénomination de corps fibreux qui leur a été donnée à une époque où le microscope n'avait pas encore révélé leur véritable structure.

Quelquefois l'utérus ne contient qu'un seul fibrome, mais, sans être exceptionnel, ce cas n'est pas le plus commun. Habituellement on en rencontre deux, trois ou un plus grand nombre à divers degrés de développement. Dans certains cas on en a compté jusqu'à quarante et même, dit-on, plus de deux cents sur un seul utérus. Lorsque le fibrome est unique, ou en cas de pluralité, s'il est encore isolé des autres, il constitue une masse sphérique régulière dont la périphérie se montre après énucléation tantôt lisse et unie, tantôt au contraire inégalement bosselée ou même lobulée. Quand les fibromes se réunissent, la tumeur qui résulte de leur fusion présente au contraire une configuration irrégulière dont l'aspect éminemment variable ne se prête à aucune description. Isolés ou réunis, leur volume n'a rien de fixe. Les plus petits fibromes n'excèdent pas les dimensions d'un pois ou même d'un grain de chènevis; il n'est pas très-rare par contre d'en rencontrer qui dépassent le volume d'une tête de fœtus, et l'on en cite qui, débordant l'excavation pelvienne, remplissaient la totalité du ventre distendu par eux comme il l'eût été par une ascite ou un kyste de l'ovaire. C'est ainsi que Gallard a vu un fibrome pesant 26 kilogrammes développé en l'espace de quelques années chez une jeune femme de 25 ans ; et que d'autres ont parlé de tumeurs fibreuses du poids de 60 et 80 livres! En pareil cas, il s'agit généralement de tumeurs complexes, formées d'une masse fibreuse creusée de cavités cystiques plutôt que de fibromes proprement dits; dans le fait de Gallard cependant la tumeur était entièrement solide. Le plus communément les fibromes utérins ne dépassent pas le volume du poing. Examinés sur une coupe de l'utérus ils font à la surface de section un relief assez apparent et sont en général faciles à énucléer. Quelquefois même le fibrome est rattaché à la matrice par un tissu cellulaire si souple et si délié que l'on dirait une bourse muqueuse (Verneuil, Empis) ; mais ce n'est qu'une apparence, car jamais il n'existe autour de lui une paroi kystique isolable et indépendante, et le microscope n'y montre pas de revêtement épithélial. Ici comme dans le cas de poche hydatique, le pseudo-kyste est formé par le refoulement excentrique de la trame cellulaire de l'organe intéressé. Du reste l'énucléation n'est pas toujours aussi facile et souvent la séparation ne va pas sans déchirure. En pareil cas Cruvelhier considère l'adhérence du fibrome comme le résultat d'un travail morbide, d'une véritable inflammation adhésive. On a

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CORPS FIBREUX. A?}ATOMIE PATHOLOGIQUE

remarqué aussi que le plus ou moins d'adhérence est en rapport avec la dureté du fibrome. Les tumeurs les plus dures (fibromes proprement dits) adhèrent généralement peu à l'utérus, si peu même parfois que du vivant des malades elles s'échappent d'elles-mêmes aussitôt que le chirurgien a incisé le tissu utérin qui les enveloppe; au contraire les fibromes plus mous adhèrent souvent davantage, et même sur le cadavre on ne peut les arracher qu'en entraînant avec eux une certaine quantité de fibres musculaires.

Quand on coupe un fibrome, il résiste et crie sous le scalpel comme un fibro-cartilage, La surface de section offre un aspect variable suivant la constitution de la tumeur et les modifications morbides dont elle est quelquefois le siège. On peut, à ce point de vue et en faisant abstraction des dégénérescences secondaires, distinguer deux espèces principales de tumeurs fibreuses : les fibromes proprement dits blancs durs et non vasculaires [white Fihroms des Anglais) et les fibromes rougeâtres ou charnus (red Fibroms des mêmes auteurs). Cette distinction, qui n'a rien d'absolu et qui'caractérise deux types extrêmes entre lesquels une infinité d'intermédiaires peuvent s'observer, répond à des différences de structure. Nous verrons ultérieurement que deux éléments principaux, tissu fibreux et tissu musculaire, constituent essentiellement les tumeurs dites fibreuses. L'apparence blanche avec consistance élastique est en rapport avec la prédominance du premier, l'aspect charnu et rougeâlre avec celle des fibres musculaires lisses. En raclant la surface de section d'un fibrome on n'obtient pas de suc blanc comme avec les tumeurs cancéreuses, mais un liquide clair, limpide, jaunâtre, comme synovial, d'autant plus abondant que la masse a moins de fermeté.

Le siège des fibromes dans l'utérus est une des particularités les plus intéresssantes de leur histoire. Il n'est pour ainsi dire pas un seul point de l'organe où il ne puisse s'en développer; mais néanmoins toutes ses parties n'y sont pas également exposées. Ils sont infiniment plus communs dans le corps que dans le col, et dans le corps lui-même les points le plus souvent atteints sont par ordre de fréquence décroissante la paroi postérieure, le fond et la paroi antérieure. Les chiffres suivants donneront une idée exacte des différences. Sur un total de soixante-quatorze cas, Lee n'a relevé que quatre fibromes du col; Courty en a compté vingt et un sur cent trente et un. Sur quatre vingt-seize fibromes diagnostiqués par lui West en a trouvé trente-huit sur la paroi postérieure. Marion Siras, il est vrai, donne des chiffres absolument différents, puisque sur cent dix-neuf cas il aurait observé soixante-deux tumeurs sur la paroi antérieure et trente-six seulement sur la postérieure; mais il y a lieu d'admettre qu'il a été trompé par une série^exceptionnelle ou des erreurs de diagnostic, car l'opinion générale des cliniciens est très-positivement en faveur de l'assertion opposée.

Nés au sein de l'utérus, les fibromes s'accroissent en refoulant peu à peu le tissu voisin. Suivant le point précis où ils se développent et leur tendance à se propager dans une direction ou dans une autre, on les

ÔT^S UTÉRUS. — CORPS fibreux, anatomie pathologique.

divise en interstitiels, soiis-muqueux et sous-péritoncaux ; division d'ordre purement anatomiqiie et qui mérite d'être conservée même par les cliniciens, car les accidents déterminés par les fibromes sont en grande partie une question de siège. En réalité elle est trop absolue, car tous les fibromes sont primitivement interstitiels et nombre d'entre eux progressant à la fois vers la cavité utérine et la séreuse deviennent simultanément sous-muqueux et sous-péritonéaux ; quant à la raison qui lait que certains fibromes s'étendent plus dans une direction que dans une autre, restent immergés malgré leur volume dans le tissu utérin ou s'en séparent en se pédiculisant d'une manière plus ou moins complète, nous l'ignorons absolument. Comme résultat d'observation, nous rappellerons que les fibromes sous-muqueux même saillants et pédiculés dans la cavité utérine présentent toujours sous leur revêtement muqueux une enveloppe musculaire, tandis que les fibromes sous-séreux se dégagent plus complètement de la matrice et n'ont souvent d'autre enveloppe que le péritoine, auquel ils adhèrent intimement et sans l'intermédiaire d'une couche musculeuse. Ajoutons encore que cette connexion interne avec la séreuse n'est pas absolument spéciale aux fibromes sous-péritonéaux. Certains polypes encore intersliticls, mais déjà saillants dans la cavité uté-

TP

FiG. 91. — Tumeurs fibreuses multiples et polypes glandulaires du col de l'utérus*.

* PP, tumeur fibreuse du corps de l'utérus; JNO, parois utérines; FF T'F' tf'iff, tumeurs fibreuses multiples développées dans les parois utérines; G, ovaire; PT, pavillon de la tronipe; LR, ligament rond; CU, col utérin; P, P, P, polypes glandulaires du col (CuijvmiiiEU, Analomic pathologique du corps humain, XllI" livraison, pl VI, fig. 1).

UTÉRUS. CORPS FIDREUX. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

rine, peuventégalement s'accolerau péritoine, etcette circonstance, qu'il est impossible de reconnaître d'avance, explique l'immense danger que font courir aux malades les tentatives d'énucléation des fibromes interstitiels. Quand un fibrome tend à se faire jour dans la cavité utérine, il se rattache d'abord à elle par un pédicule qui primitivement épais et court s'allonge et s'amincit peu à peu sous l'influence des contractions de l'organe et peut-être de la pesanteur, au point de permettre l'issue du néoplasme hors de la matrice et quelquefois même hors de la vulve. Si la tumeur progresse au contraire vers le péritoine, elle se pédiculise par un processus analogue, et cette circonstance, comme Aran l'a depuis longtemps remarqué, suffirait à faire justice de l'opinion de Levret attribuant la pédiculisation des fibromes à leur étranglement par les contractions du col utérin. Le pédicule péritonéal ainsi formé peut exceptionnellement présenter jusqu'à vingt ceniimètres de longueur, circonstance rare, qui permet à la tumeur d'occuper des parties de l'abdomen fort éloignées de l'utérus et peut en rendre le diagnostic absolument impossible. Cruveilhier parle de fil3romes volumineux tixés dans la fosse iliaque ou l'hypochondre droit au voisinage immédiat du foie et dont le point de départ aurait pu être méconnu même à fauptosie, sans le pédicule allongé et mince qui les rattachait à la matrice (fig. 91 et 92). Parfois ce pédicule se rompt et la tumeur devenue libre flotte dans la cavité péritonéale, ou, greffée sur un point de la séreuse, continue à s'y développer grâce aux connexions et adhérences vasculaires qu'elle a contractées avec Tépiploon,

Fig. 92. — Tumeurs fibreuses de l'utérus*.

* a, angle latéral droit de l'utérus; h, angle latéral gauche; c, trompe utérine droite; cl, pavillon ^ie la trompe; e, première tumeur fibreuse ;/", deuxième tumeur fibreuse; g, petile portion de la troisième tumeur; h, ovaire dioit; i, ovaire gauclie; /«, ligament rond droit; /, î/î, tumeurs fibreuses secondaires développées dans le tissu cellulaire; n, tumeur fibreuse pédiculée ; o, repli /lu péritoine; pip, petites tumeurs à l'état naissant; g, museau de tanche normal (Boivin et Dugès, ktlas des maladies de l'utérus,])].

UTÉRUS. CORPS FIBREUX. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

l'inteslin ou les parois du ventre. Turner chez une malade trouva un fibrome calcifié gros comme une noisette libre dans la cavité de Douglas. Une deuxième tumeur grosse comme un pois, indépendante de l'utérus et située derrière lui, adhérait à la paroi du bassin; une troisième également calcifiée, déjà unie au bassin et à la vessie par de solides adhérences, trahissait leur commune origine par le pédicule mince et allongé qui la rattachait à la matrice.

Il a jusqu'à ce jour été impossible de surprendre le fibrome à l'état embryonnaire et d'en déterminer la genèse avec certitude. Au défaut de faitspositifs on a suppléé par des hypothèses. On rencontre quelquefois dans le tissu fibreux de la tumeur et le long des faisceaux musculeux des îlots de tissu embryonnaire. De même que chez le fœtus, des cellules contrac-^ tiles pourraient dériver de leur métamorphose (Cornil etRanvier). Quelquesauteurs ont en outre pensé que les cellules musculaires préexistantes en engendrent de nouvelles en se multipliant par division (Fôrster, etc.).

Leur constitution est heureusement mieux connue que leur développement. En les examinant à l'œil nu sur une coupe, on voit que certains fibromes résultent manifestement de la juxtaposition de plusieurs tumeurs primitivement indépendantes (fibromes composés de Cruveilhior), circonstance qui se reconnaît à l'irrégularité de la configuration extérieure et à la possibilité de retrouver au sein delà masse les vestiges de l'enveloppe qui séparait avant la fusion les fibromes constituants. Sur la coupe égale ment, le tissu morbide se montre formé de filaments fibrillaires d'aspect fibreux, qui tantôt s'entre-croisent sans régularité dans tous les sens (fibromes feutrés ou filamenteux de Cruvcilhier), tantôt s'enroulent autour d'un certain nombre de centres (fibromes lobulés du même auteur). Quelquefois aussi les deux dispositions coexistent, c'est-à-dire qu'au sein de fibromes fasciculés sont disséminés une multitude d'îlots extrêmement, petits. Cruveilhier désigne ces tumeurs sous le nom de fibromes granuleux. Dans les fibromes lobulés on constate souvent que la cohésion de la masse morbide est diminuée sur la ligne de jonction des diflérents lobules. Quand ils sont œdématiés surtout, cette disposition est des plus manifestes ; on peut même voir dans les espaces interlobulaires s'accumuler une certaine quantité de liquide, et c'est vraisemblablement par ce mécanisme, c'est-à-dire par l'hydropisie des lacunes périlobulaires, que se produisent les myomes kystiques sur la constitution desquels nous aurons ultérieurement l'occasion de revenir.

Pour se faire une idée juste de la nature des fibromes, il faut les soumettre à l'examen histologique. Le microscope y fait reconnaître deux éléments principaux, une trame conjonctive et des faisceauxde fibres lisses. Afin d'isoler ces derniers et de les étudier plus spécialement, des lambeaux de tumeur seront mis à macérer dans l'acide nitrique à 20 % ou la potasse caustique à 40 7o- Ces réactifs détruisent la charpente celluleuse et isolent les fibres-cellules reconnaissables à leur forme allongée en fuseau. Pour déceler leurs noyaux, on traite par l'acide acétique des coupes minces de la tumeur colorées par le carmin. Grâce à cet artifice,

UTÉRUS. CORPS FIBREUX. ANATOMIE PATHOLOGIQYE

la substance fondamentale incolore et gonflée par l'acide devient indistincte, tandis que les noyaux allongés en bâtonnets, droits ou légèrement sinueux, se détachent colorés en rouge. Cornii et Ranvier conseillent également l'examen de coupes minces imbibées de picrocarminate ou de purpurine. Le premier de ces réactifs teint la fibre-cellule en jaune et le tissu conjonctif en rose; avec la purpurine le tissu coujonctif ne se colore pas, mais le corps des fibres musculaires devient rose et leurs noyaux d'un rouge plus ou moins foncé.

Le mélange des deux éléments précédents, dont l'association caractérise les fibromes, ne s'établit pas toujours dans le même rapport. Quand la fibre musculaire prédomine beaucoup, la tumeur offre une souplesse plus grande, une union avec l'utérus généralement plus intime, souvent aussi un aspect plus charnu dû à la couleur de l'élément fondamental et à une plus grande vascularité. Ajoutons que ces tumeurs qui ont le type du myome pur restent le plus généralement interstitielles. D'autres fois au contraire les fibres-cellules ne figurent dans la masse qu'en petite quantité, un dixième à peine d'après Robin ; c'est alors que la tumeur est vraiment fibreuse, dure commedu fibro-carlilagc, énucléable, sèche et d'aspcctblanchàtre. Au dire de certains auteurs, cet état fibreux serait, sinon toujours, au moins souvent secondaire, et résulterait d'une sorte d'inflammation parenchymateuse, d'une myosite chronique aboutissant à la sclérose. L'élément noble de la tumeur disparaîtrait élouffé par la prolifération conjonctive et simultanément la vascularité baisserait. Mais, pour réduits qu'ils soient, les vaisseaux ne disparaissent jamais complètement; et si exsangue que semble la masse, le microscope y montre des vaisseaux qui se subdivisent dans la trame conjonctive et sans pénétrer dans l'intérieur des faisceaux musculaires envoient des ramifications jusqu'au centre du néoplasme. Ces vaisseaux sont de (rois ordres, artériels, veineux et lymphatiques. Cruveilhier prétend, il est vrai, que la circulation artérielle n'existe pas dans les fibromes et que les artérioles que l'on rencontre parfois dans leur pédicule n'appartiennent qu'à l'enveloppe muqueuse (Trailé d'anatomie pathologique j tome 111); mais cette opinion est évidemment exagérée, car d'autres anatomistes ont élé plus heureux (ïurner) et l'examen microscopique en démontre la présence. La difficulté de l'injection prouve en tout cas que dans ces tumeurs le réseau artériel est peu développé. En revanche, les veines y sont souvent fort nombreuses. Elles forment d'après Cruveilhier un réseau périphérique extérieur dans la membrane celluleuse d'enveloppe, et des réseaux secondaires autour de chacun des lobules dont se compose le fibrome. Ces réseaux intérieurs sont reliés par des branches interlobulaires au réseau d'enveloppe, et celui-ci communique largement avec les veines intra-utérines qui prennent en pareil cas et surtout dans le voisinage des fibromes volumineux un développement rappelant celui de la grossesse. Cette disposition des veines peut se constater par l'injection, mais le plus souvent l'injection veineuse ne réussit pas mieux que finjection artérielle, et il est remar quable que sur un utérus injecté la vascularité d'un fibrome est toujours

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beaucoup moins prononcée que celle du tissu normal qui l'entoure. Certains fibromes mous font exception à cette règle et leur vascularisation est quelquefois telle que la tumeur semble érectile. C'est en généralisant les conséquences d'un examen fait sur ces tumeurs que Crnveilhier a donné du réseau sanguin des fibromes la description que nous avons reproduite. Admettant d'après ces recherches que la vascularilé de ces tumeurs est exclusivement veineuse, Cruveilhier en concluait que leur nutrition se fait par une oscillation sanguine plutôt que par une circulation véritable et qu'ils vivent en quelque sorte par imbibition; idée ingénieuse, mais inacceptable en présence des recherches plus récentes qui y démontrent des artérioles. Ajoutons que dans la théorie de Klebs ces artérioles auraient un rôle important, capital même, puisque leur tunique musculaire serait le point de départ de la prolifération des fibres-cellules. De même qu'il niait les artères et pour la même raison, Cruveilhier niait l'existence des lymphatiques dans les fibromes ; mais depuis l'emploi du microscope il a été prouvé que l'argument tiré de l'insuccès des injections mercurielles est sans valeur, et l'on admet aujourd'hui à côté du réseau sanguin un réseau lymphatique périlobulaire. Nous verrons même ultérieurement qu'il faut peut-être attribuer aux lympliatiques un rôle considérable dans la production des myomes kystiques. Mentionnons encore que certains hislologistes (Lorey, Hertz, etc.) ont rencontré des nerfs dans les myomes utérins. Bien qu'à priori leur présence n'ait rien que de légitime dans des tumeurs musculaires, on ignore si elle est constante, et le nombre des fibres nerveuses doit être fort restreint, car l'insensibilité des fibromes est un fait bien constaté.

Jusqu'à présent nous n'avons étudié que la tumeur elle-même ; un point non moins important est la détermination des changements qu'elle apporte dans la configuration, les rapports et la vitalité de l'utérus. Ces changements sont constants, mais considérablement influencés par le siège et le nombre des fibromes. 11 existe à ce point de vue une opposition marquée entre les fibromes sous-péritonéaux et ceux qui sont sous-muqueux ou interstitiels. Les masses sous-péritonéales vivent, pour ainsi dire, d'une vie propre et dans une certaine mesure indépendante de celle de l'utérus, surtout quand des adhérences les rattachent à d'autres organes. Elles n'agissent sur la matrice que par leur poids pour modifier sa position, la refouler vers le pubis, si elles distendent la cavitée de Douglas, l'entraîner en arrière ou sur les côtés, si elles occupent le fond de l'organe. L'utérus, en pareil cas, n'éprouve pas d'hypertrophienotable, tout au plus s*allonge-t-il ainsi que le vagin quand le fibrome continuant à grossir l'attire en haut dans l'abdomen. Comme conséquence de cette ascension on peut observer la disparition plus ou moins complète du museau de tanche, avec élongation de la cavité utérine. Dans le fait de Gallard dont nous avons parlé plus haut, le vagin mesurait vingt-quatre centimètres et la matrice quinze centimètres de profondeur. Exceptionnellement, le tiraillement de l'organe peut déterminer l'oblitération de la cavité cervicale. Dans un cas de ce genre observé par Times, et où la traction avait

UTiliRUS. CORPS FIBREUX. ANATOMIE PATHOLOGIQUE. ÔSf)

atteint un degré considérable, îa cavité du corps avait acquis six pouces de longueur; celle du col se terminait à un pouce de l'orifice externe et un cordon musculeux plein, long de deux pouces, reliait le sommet du culde-sac cervical à la cavité du corps. On prétend même que la traction peut aller jusqu'à la séparation complète des deux portions de l'organe au niveau de l'isthme. De pareilles modifications ne s'observent bien entendu que dans les cas exceptionnels. Quelquefois alors l'organe allongé est en même temps tordu sur lui-même. Kuster a vu un col utérin long de dix centimètres et tordu deux fois et demie autour de son axe longitudinal figurer un cordon spiroïde gros comme le doigt. Cette torsion paraissait due aux contractions intestinales, ou du moins l'utérus était solidement uni avec le côlon descendant.

Ces changements, d'ordre purement mécanique, dans la configuration extérieure et la situation de la matrice, ne sont pas le privilège exclusif des fibromes sous-séreux non pédiculisés. Ils peuvent s'observer dans les tumeurs interstitielles, et il est une déformation spéciale de la matrice, l'inversion, qui ne peut être produite que par un polype sousmuqueux. Mais l'action des fibromes interstitiels ou sous-muqueux n'est pas seulement mécanique, et ces tumeurs modifient profondément la vitalité de l'organe. Parfois il suffit d'un petit nodule interstitiel ou sous-muqueux pour déterminer une hypertrophie considérable de la matrice. On peut, dit West, voir au musée de Saint-Bartholomew's Hospital un utérus dont les parois ont cinq pouces de long et un quart de pouce d'épaisseur. Cette hypertrophie est en rapport avec le développement dans la paroi antérieure d'un fibrome, gros comme une amende munie de sa coque, et dont la vascularité est si faible que l'injection qui a pénétré profondément le tissu de la matrice n'a pas rempli les vaisseaux de la tumeur. Tillaux {Gaz. des hôpit., 1867) a vu consécutivement à la présence d'un petit fibrome l'utérus prendre le volume d'une tête d'enfant. West, qui fait la même comparaison, dit qu'en pareil cas la cavité utérine mesurée à l'hystéromètre peut avoir jusqu'à cinq et six pouces de longueur. Ce travail si remarquable d'hypertrophie utérine a été quelquefois désigné sous le nom de grossesse fibreuse (Guyon), dénomination d'autant plus acceptable que l'organe se vascularise comme dans la grossesse, et que les fibres-cellules augmentent de dimension. On voit autour des gros fibromes interstitiels se développer un réseau de veines béantes qui rappellent les sinus utérins des femmes gravides, et qui peuvent dans les efforts même spontanés d'élimination devenir le point de départ d'hémorrhagies très-abondantes. La comparaison avec la grossesse se justifie encore par celte autre considération mise en lumière par West, à savoir qu'après l'élimination de la tumeur, ou mieux sa sortie de l'utérus, l'organe entre pour ainsi dire en involution, qu'il s'agisse d'un fibrome interstitiel se pédiculisant dans le péritoine ou d'un fibrome sous-muqueux qui a franchi le col. West dit que dans ce dernier cas, si le fibrome est unique, on peut voir un polype fibreux vaginal appendu à un utérus plus petit que lui. Tout récemment chez une femme

UTÉRUS. CORPS FIBREUX. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

morte épuisée par des métrorrhagies nous avons constaté l'exactitude de cette remarque. Un fibrome gros comme un œuf de poule pendait hors de la vulve, attaché au fond de la matrice par un long pédicule du diamètre d'un crayon. L'utérus était à peine du volume normal, et sa cavité mesurait cinq centimètres de profondeur. Il semble donc que cette hypertrophie ait pour but d'augmenter avec la puissance contractile la facilité d'élimination, aussi est-elle surtout marquée chez les femmes qui succombent avant la ménopause. A un âge plus avancé, il arrive le plus souvent que les fibromes séjournent sans provoquer d'effort éliminateur dans la matrice, frappée d'inertie par suspension de la vie sexuelle. L'organe est alors normal ou même atrophié et souvent les fibromes qui le distendent sont encroûtés de sels calcinés.

Outre cette action si remarquable sur la nutrition de la couche musculaire, les fibromes interstitiels et surtout les tumeurs sous-muqueuses déterminent fréquemment une irritation de l'endomètre. 11 en résulte une endométtite chronique, caractérisée par la rougeur et l'irritation de la muqueuse, la dilatation des orifices glandulaires et souvent une teinte ardoisée partielle ou de petites ecchymoses. Ulcérées par la métrite, les parois opposées de l'organe peuvent sous la pression des fibromes se cicatriser avec adhérence, d'où la possibilité d'une oblitération plus ou moins complète de la cavité utérine. Laboulbène a constaté le fait chez une femme de vingt-huit ans, morte d'épuisement par métrorrhagie et dont l'utérus distendu par des fibromes pesait cinq kilogrammes. L'oblitération de la cavité était complète et l'orifice du col fermé. Outre sa rareté exceptionnelle, ce cas présente encore un autre intérêt, puisqu'il démontre la possibilité d'hémorrhagies graves par la surface externe du col.

Une autre lésion de la muqueuse utérine assez fréquente chez les femmes atteintes de fibromes est la présence de petites productions pédiculées, décrites par Velpeau sous le nom de polypes fibrineux, Gallard a pu dans une de ses cliniques en montrer trois exemples recueillis par lui en l'espace de quelques jours. Ce sont de petites masses aplaties, de configuration réniforme ou lancéolaire, dont la coloration rappelle l'apparence d'un caillot sanguin. Elles sont fixées en divers points de la cavité utérine, surtout près du fond, unies à la muqueuse par un pédicule blanchâtre dont les ramifications s'étalent à la périphérie et pénètrent dans l'épaisseur du polype. La surface de celui-ci ordinairement lisse et brillante est quelquefois criblée de vacuoles. Gallard ajoute qu'il n'a jamais sur le vivant diagnostiqué ces petites tumeurs et qu'il ne les a constatées à l'autopsie que sur des femmes atteintes de fibromes. Il incline à les considérer comme des caillots organisés, hypothèse que nous croyons fort peu admissible.

La description précédente ne comprend que l'anatomie normale des fibromes. Il nous reste à la compléter par l'étude des modifications ultérieures qui peuvent s'y développer; modifications dont l'importance est grande, car elles aboutissent en nombre de cas à la guérison ou à

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CORPS FIBREUX. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

l'arrêt de développement. Ces lésions secondaires sont l'atrophie simple, îa calcification, le ramollissement œdémateux, l'inflammation suppuralive et la gangrène.

L'atrophie simple est une altération d'ordre plutôt clinique qu'anatomique. Le médecin constate la disparition d'une tumeur accessible et î'anatomiste n'intervient que pour discuter le processus du phénomène, point fort difficile à élucider, puisque l'atrophie étant un processus de guérison échappe au contrôle direct. On suppose, et celte hypothèse, hien que fort plausible, n'est nullement prouvée, que le mécanisme de la résorption est analogue à celui de l'involulion post partum. H y aurait régression graisseuse des fibres-cellules et absorption consécutive de leurs débris avec persistance de la trame conjonctive. La plu])art des anatomistes, Virchow, Cruveilhier, etc., doutent en effet qu'il puisse y avoir absorption complète, opinion dont il est presque impossible de vérifier l'exactitude. Dans d'autres circonstances, l'atrophie semble résulter d'un processus de myosite interstitielle chronique. Le myome devient de plus en plus fibreux et se rétracte comme tous les organes cirrholiques. Il est possible enfin que l'atrophie, principalement celle qui est consécutive à une grossesse, soit précédée du ramollissement œdémateux dont nous parlerons tout à l'heure, mais, comme le fait justement observer West, l'œdème est plutôt le prélude de la fonte avec élimination que de l'atrophie proprement dite. Nous reviendrons ultérieurement dans la partie clinique sur celte atrophie des fibromes, terminaison la plus favorable, mais malheureusement la plus rare de cette espèce de tumeurs.

De l'atrophie simple on peut rapprocher la calcification qui en est une variété, favorable aussi, puisque tout fibrome calcifié est fixé dans sa forme et cesse de grossir, mais toutefois moins avantageuse, car avec elle certaines complications, telles que ramollissement, inflammation, péritonite, sont encore possibles. L'exactitude du rapprochement résulte de ce fait que la calcification comme l'atrophie se montre surtout chez les femmes à l'âge où diminue la vascularité utérine et dans les tumeurs pédiculécs sous-péritonéales dont la circulation est moins active. Elle envahit les tumeurs de toute dimension, depuis celles qui n'ont que le volume d'un pois jusqu'aux plus gros fibromes. En général, dans ces derniers la crétification n'est que partielle; cependant Plumet (Thèse, 1851) a constaté l'incrustation totale d'un fibrome de dix kilogrammes. Dans l'infiltration partielle, on peut distinguer trois variétés : 1*' la pétrification centrale, 2" la pétrification péiiphérique en coque; 5« la pétrification en îlots disséminés dite aussi coralloïde, qui semble la plus commune. En cas de crétiOcation totale la tumeur peut former une mnsse pierreuse « susceptible de recevoir des mains du lapidaire un poli aussi parfait que n'importe quel spécimen géologique » (Cruveilhier). Liutile d'ajouter qu'il s'agit toujours de pétrification et non d'ossification véritable. Quelques auteurs affirment cependant avoir trouvé dos corpuscules osseijx (Freund, Ile nie).

UTÉRUS

CORPS FIDREUX. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Dans un certain nombre de cas, on constate sur le sujet vivant ou à l'autopsie le ramollissement d'un fibrome. Ainsi que nous l'avons déjà dit, la masse est alors fortement imbibée de liquide et congestionnée. Le mécanisme de cette transformation qui s'observe surtout dans la gravidité et l'état puerpéral n'est pas bien connu. Quelquefois il semble que l'on doive l'envisager comme un œdème actif. Travail préparatoire à la réserption de la tumeur, il serait précédé d'une injection intense et aboutirait à la résorption de l'élément musculaire. Dans la majorité des faits, si l'on en croit Cruvoilhier, le ramollissement œdémateux des fibromes serait identique à l'œdème par thrombose veineuse et l'on trouverait tant au sein de la tumeur que dans le réseau périphérique de nombreux coagula. Il peut, comme nous l'avons déjà indiqué, préluder à l'absorption ou à l'élimination de la masse. S'il aboutit à l'élimination, terminaison de beaucoup la plus commune, l'œdème n'est généralement que le précurseur de l'inflammation et de la gangrène. Exceptionnellement il constitue tout le processus. Il se fait dans ce dernier cas une véritable * fonte ou liquéfaction de la masse, dont les débris peuvent s'éliminer à l'état liquide et presque sans putridité. Celle-ci ne devient forte que quand le myome est réduit à sa charpente fibreuse, dont les éléments d'une dissociation difficile sont plus longs à s'éliminer.

La suppuration d'un fibrome se conçoit difficilement sans une modification de texture préalable. 11 semble que pour donner prise à l'inflammation son tissu doit d'abord être ramolli et vascularisé par l'œdème, et peut-être n'est-il pas prouvé que même dans ces conditions un abcès puisse s'y développer. On a bien, dans certains cas, constaté au centre de la masse morbide ou disséminés en divers points de petits foyers purulents, mais les faits de ce genre, généralement consécutifs à la puerpéralité ou à un traumatisme opératoire, se lient à des processus de phlébite ou de lymphangite, et ces abcès siègent plutôt dans les vaisseaux que dans le tissu interstitiel du fibrome. Réserve faite de ces dépôts métastaiiques, la suppuration procède dans les fibromes par extension centripète. Elle débute par la muqueuse ou l'enveloppe cellulaire et envahit de proche en proche, comme par imbibition,le fibrome qu'elle désagrège sur une étendue plus ou moins considérable et parfois en totalité. Il est douteux que de véritables abcès puissent se creuser par ce processus dans l'épaisseur du fibrome. On en a, il est vrai, cité des exemples, mais ils pouvaient fort bien avoir pris naissance dans un kyste préformé au sein de la tumeur, ou s'être développés dans la trame cellulaire périphérique qui forme quelquefois bourse muqueuse (Yerneuil, Fenerly, Empis). Il est en effet d'observation que c'est surtout dans les fibromes calcifiés que la suppuration se produit (Gusserow), et c'est précisément en pareil cas que Ja tumeur acquiert sa plus grande dureté et l'enveloppe cclluleuse sa laxité maximum (Gruveilhier). Ajoutons encore que la suppuration d'une pelvipéi itonite a pu faire croire à celle d'un fibrome, autre cause d'erreur qui justifie nos réserves.

La gangrène peut aussi être la conséquence de l'inflammation envahis-

CORPS FIBREUX. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

santé, et pendant l'élimination par la cavité utérine de certains fibromes interstitiels ou largement pédiculés on observe un processus mixte de suppuration et de sphacèle ; d'autres fois ce dernier l'emporte ou même existe seul. Exceptionnellement, la gangrène peut être centrale, et si le fibrome est pédiculé intra-vaginal, l'évacuation du foyer donne lieu à la production d'une cavité irrégulière que le doigt d'un explorateur inexpérimenté pourrait prendre pour celle de l'utérus modifié par un cancer.

Les divers processus dont nous nous sommes jusqu'à présent occupés, bien qu'ayant, les derniers du moins, une issue souvent fatale, doivent être néanmoins envisagés comme des efforts curateurs, puisqu'ils aboutissent quelquefois à la guérison radicale. Il n'en est pas de même pour d'autres altérations dont il nous reste à parler.

Certains fibromes dits Fihro-cystes se distinguent par une constitution spéciale : au lieu d'être solides en totalité, ils présentent disséminées dans leur masse des cavités en nombre variable, formant tantôt des lacunes presque imperceptibles, tantôt des poches renfermant plusieurs litres de liquide (géodes de Cruveilhier). Quelquefois une seule et même tumeur montre toutes ces variétés ; c'est ainsi que dans un cas publié par Spiegelberg le fibro-cyste était parsemé d'une innombrable quantité de cavités kystiques dont les plus petites étaient à peine visibles, tandis que les plus volumineuses étaient aussi grosses qu'une tête d'enfant. Leur contenu est un liquide analogue à la lymphe; parfois même spontanément coagulable comme elle, quand on l'extrait par ponction sur le sujet vivant, et souvent teinté par du sang épanché accidentellement. On y trouve de la fibrine et de l'albumine, mais jamais de paralbumine ni de mucine (Spiegelberg). Ces cavités sont dépourvues de parois propres, et ni la dissection ni le microscope n'y montrent de membrane kystique. Certains histologistes y nient même la présence d'une couche endo- ou épithéliale; d'autres ont décrit un revêtement endothélial continu (Rein, Malassez). De Sinéty dit y avoir trouvé de l'épithélium pavimenteux. A l'œil nu les parois des grandes cavités ont un aspect irrégulièrement aréolaire et anfractueux que Dupuytren a fort justement comparé à celui de la surface interne du cœur. Les tumeurs ainsi constituées peuvent acquérir un volume énorme au point de peser jusqu'à 60 et 80 livres. Ainsi que nous l'avons déjà fait observer, les immenses fibromes sont le plus souvent kystiques; cependant Walter cité par West parle d'un fibrome plein de 74 livres, et dans le cas de Gallard relatif à une tumeur pesant 52 livres il n'est pas question de kystes. On diffère encore d'opinion sur le mode de formation de ces tumeurs fibro-cystiques. Quelquesuns en font une espèce morbide distincte; la majorité y reconnaît avec Cruveilhier et Yirchow une phase dégénérative de certains fibromes. On pense que ces cavités résultent de l'ectasie des fentes lymphatiques disséminées dans la tumeur (Kœberlé, Klebs, Gusserow, etc.). Il est possible aussi qu'il s'agisse quelquefois de dégénérescence myxomateuse, ou même d'une tumeur primitivement mixte (fibro-myxome). Dans un cas de ce genre décrit par Virchow, la tumeur offrait à l'œil nu les carac-

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CORPS FIBREUX. ÊTIOLOGIE.

tères d'un fibrome œdémateux, et sans le microscope la confusion eût été inévitable. L'examen histologique y montrait dans les travées intermusculaires de nombreuses cellules rondes, indices d'un travail actif de prolifération, et le liquide interstitiel contenait de la mucine.

Plus rare que la dégénérescence kystique est la production d'un kyste à parois propres à l'intérieur d'un fibrome. La réalité du fait mise en doute par nombre d'auteurs nous semble nettement établie par une présentation de Barth à la Société anatomique en 1852. « La tumeur fibreuse montrée par lui avait le volume d'une tête d'adulte et contenait trois litres de sérosité citrine. La poche était régulière, limitée par des parois épaisses et vasculaires formées de tissu fibreux ramolli. Le fibrome était sous-péritonéal et naissait par un pédicule de la face antérieure du corps de l'utérus qui était sans hypertrophie ; les deux ovaires étaient sains » (Cruveilhier). (Traité d'anat. patholog., t. III, p. 690.)

La possibilité d'une dégénérescence cancéreuse des fibromes peut être considérée comme tranchée par la négative. Déjà en 1844, Cruveilhier déclarait qu'il y avait incompatibilité absolue entre le fibrome et le cancer [Bidletin de V Académie de médecine, tome IX, page 341). Revenant plus tard dans son traité d'anatomie pathologique sur cette question, il affirme n'avoir jamais vu pendant une pratique de huit années à la Salpêtrière un cas de fibrome dégénérer en cancer, bien que dans beaucoup d'autopsies l'origine de la tumeur remonlât à dix, vingt, trente années, ou même davantage. Cette incompatibilité est, dit-il, si grande, qu'il est extrêmement rare de voir la coïncidence d'un corps fibreux de l'utérus avec le cancer de cet organe, et jamais en pareil cas la dégénérescence ne se propage du tissu utérin au corps fibreux. Ces conclusions de l'illustre anatomopathologiste sont très-généralement acceptées, mais l'élude histologique a conduit à les considérer comme un peu trop absolues. Il n'existe à la vérité aucun fait de transformation d'un fibrome en cancer, mais on a vu parfois la dégénérescence cancéreuse de l'utérus entamer quelque peu par propagation de voisinage un fibrome préexistant.

Étiolocjie. — Les tumeurs fibreuses sont les plus fréquentes des néoplasies utérines et le cancer lui-même ne vient qu'en seconde ligne. Celte prédominance ressort incontestablement des statistiques publiées, bien qu'il soit impossible de chiffrer rigoureusement la fréquence relative du mal. Pour y parvenir, il faudrait diviser les femmes en trois classes suivant qu'elles se trouvent avant, pendant ou après la période pubère; déterminer dans un rayon territorial donné la valeur numérique de chaque classe, et dans chacune de celles-ci le nombre des femmes atteintes de fibromes, conditions qu'il suffit d'énumérer pour montrer l'impossibilité de leur réalisation. Faute de ces données, on se trouve réduit aux statistiques hospitalières basées sur le nombre des autopsies; statistiques à la fois défectueuses et contradictoires. Bayle à la Salpêtrière évalue au cinquième des femmes mortes dans cette hospice après trente-cinq ans le nombre de celles qui sont atteintes de fibromes ; Nonat a donné un