UTÉRUS. — CORPS FIBREUX. ÉTIOLOGIE

chiffre analogue, Broca en proportion plus élevée encore, un tiers. A l'étranger, pai* contre, les chiffres sont fort différents. Pollock établit que sur les cinq cent quatre-vingt-trois utérus examinés par lui ou son prédécesseur trente-neuf seulement contenaient des fibromes ; West a trouvé sept fois des tumeurs fibreuses sur soixante-dix femmes pubères mortes de maladies étrangères à Tutérus. Au grand hôpital de Vienne on aurait relevé vingt-cinq cas de fibromes utérins sur un total de deux mille quatre cent quatre-vingt-quatorze autopsies de sujets des deux sexes.

Quant aux causes qui développent les fibromes, nous les ignorons absohmient. Outre certaines influences banales telles que le froid, les troubles menstruels, les émotions, influences qu'il suffit d'énumérer pour en faire justice, d'autres, comine l'âge, la stérilité, les irritations répétées, ont été invo(jMées. Celle des irritations, bien que théoriquement fort logique, est cependant inacceptable. Pour le prouver nous rappellerons que le col est de tontes les parties de l'utérus la plus exposée aux causes d'irritation (catari lie, traumatisme, ulcération), et cependant qu'il est la partie lapins larement envahie par ces tumeurs. Au contraire l'nifluence de la stérilité signalée par Bayle est admise comme réelle par un certain nombre d'auteurs. [\éccmmc3nt encore Cohnheim invoijuait à l'appui de sa théorie sur l'évolution générale des tumeurs la fréquence des fibromes chez les vieilles filles. On sait que d'aj)rès lui les tumeurs résultent du dévcloppetnent de germes morbides en dépôt dans les organes qu'ils mettent en état permanent d'imminence morbide. Dans l'utérus l'activité de ces germes enire enjeu à chaque imprégnation et leur vitalité se manifeste d'une mnirière utile ; mais, si la femme reste inféconde, les germes inutilisés ont une grande tendance à prendre un développement morbide. Cette ingénieuse conception a le grave défaut de n'être qu'une vue de l'esprit, et d'avoir contre elle l'opinion unanime de ceux qui se sont donné la peine de raisonner les statisii(jues. Les partisans de l'opinion de Bayle s'appuient en elfet sur deux ordres d'arguments : d'une part la stérilité des lermnes alleintes de fibromes; de l'autre la fréquence relative de ces tumeurs chez les femmes non mariées. Le premier fait est réel, et la stérilité d'observaîi on commune en cas de fibiome ; mais il n'est nullement démonîré (pi'elle en soit la cause, et nous verrons même ultéi ieui ement qu'elle en est au contraire une suite fréquente. Quant au deuxième argument, il est absolument faux. Outre que le célibat ne sujip *se nullement l'abstinence sexuelle, il est matériellement inexact de prétendre que chez les l'eunnes mai'iées les fibromes sont moins rré(|uents que chez celles qui vivent hor- du mariage. Les !-tatisti(jues sont sur ce point tout à fait affirmatives. Sm' 118 femmes traitées par West pour des fibromes, 99 étaient nnriées. Sur 301 dont l'état civil a été relevé par Routh, 241, suil 80 7o étaient mariées, et ce ehiffi e est d'autant plus significatif, queô'nprès l'auteur on trouve en Angleterre deux vieilles filles contre une feunuo rnariée (Giisserow). En Sixe il y aurait d'après Winckel 2205 liih s comi-o. 2797 femmes mariées d\àge moyen, soit un rapport de 7,5 à 9, laiulis (ju'cn se bornant aux sujets atteints de fibromes le

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rapport des filles aux femmes est de 3 à 9. En France il n'a pas, que nous sachions, été publié de statistique analogue.

Relativement à l'influence de l'âge, une opposition semble exister entre les anatomistes et les cliniciens. Les premiers insistent sur la fréquence extrême des fibromes chez les vieilles femmes (autopsies de la Salpètrière), les seconds sur leur prédominance pendant la durée de la vie sexuelle. Au fond la contradiction n'est qu'apparente. La clini()ue montre en effet que c'est pendant la vie sexuelle que la plupart des fibromes révèlent leur présence ; la ménopause passée ils deviennent silencieux sans pour cela cesser d'exister, et s'il est vrai, comme le supposent les anatomistes les plus autorisés (Cruveilhier, Yirchow, etc.), que leur disparition est exceptionnelle, ils doivent logiquement s'observ<^r plus souvent à l'autopsie des femmes âgées. Règle générale, on doit admettre que c'est pendant la période d'activité utérine que naissent et se développent les fibromes. Cette opinion a pour elle les statistiques des auteurs, entre autres la suivante de Gusserow basée sur un relevé de neuf cent dix-neuf faits empruntés à West, Reigel, Hewitt, Dupuytren, Morre, Hadden, Engelmann, Rôhrig, ou observés par lui-même. Sur ce nombre nous trouvons :

A 10 ans 1 cas. «le 20 à 50 ans. 15G cas.

» 19 8 » Au-dessus de 70 5

Mentionnons en terminant une influence de race signalée par Gaillard- Thomas, Saint- Yel, etc. Chez les négresses, qui sont rarement atteintes de cancer, la fré<juence des fibromes serait plus grande que chez les Européennes. On en trouverait presque toujours après la trentième année.

Symptômes. — Les troubles morbicles qui annoncent l'existence des corps fibreux ne sont ni absolument constants, ni caractéristiques par eux-mêmes. En mainte circonslance, de volumineuses tumeurs restent à l'état latent- C est ce qui se voil, par exemple, pour beaucoup de fibromes situés sous le péritoine et même pour des fibromes interstitiels cbez les femmes qui ont dépassé l'âge de la ménopause. En (lareil cas la tumeur n'est souvent reconnue que par ha.^ard pendant un palper abdominal, ou parce que déplacée dans un brusque mouvement elle détermine des douleurs, des accidents d'irritation ou de compression. Cbez quelques femmes les fibromes restés longtemps silencieux ne révèlent leur présence qu'à l'occasion d'un changement dans le genre de vie; latents avant les rapports sexuels ils provoquentdesaccidentsqunnd la cohabitation a déterminé des congestions utérines. En général cependant les fibromes utérins donnent lieu à un ensemble de symptônjcs qui permettent de les reconnaître et peuvent s'observer dans toutes les variétés, avec cetto dilïerence toutefois qu'ils sont d'ordinaire plus accusés dans les tumeurs sous-muqueuses ou interstitielles que dans les fibromes sous-périlonéaux. Quelque-

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CORPS FIBREUX. SYMPTOMES

fois le mal semble débuter brusquement ; en pleine santé une femme est prise d'une métrorrhagie abondante qui se reproduit à intervalles variables -et l'exploration fait reconnaître qu'elle est provoquée par des fibromes. Très-rarement c'est par une rétention d'urine subite et temporaire, liée à la congestion pelvienne et à la compression de Furètbre par le col utérin dévié, que le mal semble s'annoncer. Aran, qui insiste sur ce mode de début et le considère comme plus spécial aux femmes qui ont franchi la ménopause, dit qu'une rétention brusque d'urine chez une femme non hystérique doit toujours éveiller l'idée d'un fibrome. Habituellement c'est de tout autre manière que débutent les accidents. Le mal s'annonce par deux symptômes particuliers, des douleurs abdominales et des métrorrhagies. Ils peuvent apparaître l'un sans l'autre, mais le plus souvent ils coïncident. D'ordinaire, au début tout au moins, c'est à l'occasion des règles que les accidents s'accusent et l'hémorrhagie utérine est le symptôme dominant, sauf quand les fibromes sont situés exclusivement sous le péritoine. Tout d'abord les règles sont excessives, les femmes perdent plus et plus longtemps, l'écoulement sanguin se prolonge pendant sept, huit jours ou même davantage, revient à intervalles plus courts, la femme voit toutes les trois semaines et souvent en grande abondance. Plus tard de nouveaux écoulements de sang se produisent dans cette courte période intermenstruelle et les hémorrhagies se faisant à époques rapprochées, mais irrégulières, la femme presque toujours dans le sang ne sait plus distinguer les pertes cataméniales des hémorrhagies intercalaires. Chez d'autres cependant les pertes sont moins abondantes et moins fréquentes. On a beaucoup discuté sur îa source du sang dans ces hémorrhagies; quelques auteurs ont prétendu qu'il provenait de la surface d'un polype intra-utérin, et quelquefois en effet on a vu le sang suinter par gouttelettes à la surface d'un fibrome ; mais en général on peut admettre que l'hémorrhagie se produit aux dépens de la muqueuse utérine tiraillée et enflammée. La preuve du fait, c'est que les méthrorrhagies s'observent même dans les fibromes interstitiels. On ne saurait, il est vrai, méconnaître que c'est surtout en cas de polypes intra-utérins que les perles sont le plus abondantes ; mais ce qui montre bien que le sang vient moins delà surface du polype que de la muqueuse adjacente, c'est qu'en général les hémorrhagies diminuent quand !e polype a franchi le col. Or la striction exercée par celui-ci sur le pédicule est insuffisante pour oirayer la circuktion, toutau plus serait-elle capable d'empêcher le retour du sang veineux, circonstance qui semble de nature à augmenter plutôt qu'à restreindre l'abondance de l'hémorrhagie. Donc en "général, bien que le sang puisse provenir de la muqueuse de revêtement, il eit plus rationnel d'admettre qu'il est fourni par toute la surface interne de l'organe congestionné. En cas d'hémorrhagie rebelle et très-abondante, on devra songer à la rupture du réseau veineux périphérique; Cruveilhieret d'autres auteurs ont vu des polypes intra-utérins donner lieu par ce mécanisme à des hémorrhagies mortelles.

Le plus souvent les hémorrhagies sont accompagnées de douleurs.

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L'interrogatoire révèle alors tantôt que les femmes souffrent toujours, mais beaucoup plus pendant les règles que dans la période intermenstruelle; tantôt seulement à l'occasion des pertes sanguines. Dans le premier cas les caractères de la douleur ne sont pas les mêmes pendant les métrorrbagies et dans leur intervalle. La douleur permanente ressentie en l'absence des pertes est une soul'france sourde en général facile à supporter. Elle n'est pas aiguë et lancinante comme celle du cancer, et ne ressemble [)as non plus à la douleur de la métrite chronique, qui rend presque intolérable un changement subit de position, les cahots d'une voiture mal suspendue; l'action de s'asseoir sur un siège dur (West). A l'inverse de celle-ci elle ne met généralement pas obstacle aux rapports sexuels. Au moment des pertes cette douleur s'exagère et se complique d'une souffrance plus aiguë dont la nature présente des dil'férences notables suivant le siège de la tumeur (Gusserow). Si le fibrome est souspéritonéal, elle affecte le caractère péritonitique et s'exas|)ère surtout par le palper ou les mouvements. Dans les tumeurs interstitielles, elle n'est guère que l'exagération de la douleur ressentie pendant la période intercalaire ; la sensation de plénitude qui la constitue croît simplement alors avec la congestion utérine et, quand le sang coule abondamment, le dégorgement de l'organe amène une prompte sédation. Chez les femmes qui ont des fibromes sous-muqueux la soulfrance liée aux pertes offre un caractère expulbif tout particulier, dû à ce (jue futérus excité par la congélation se contracte sur le fibrome turgescent lui-même : d'où des coliques utérines susceptibles de durer à chaque menstruation 24 ou 48 heures, et dont le caractère douloureux rappelle comme qualité de sensation et ()arfois comme intensité de souffrance la période de dilatation du travail de l'enfantement.

Aux symptômes précédents se joignent des manifestations variables, tenant soit à une irritation de voisinage, soit à la compression d'organes adjacents. En cas de fibrome sous-muqueux, l'irritation provoque fiéquemmesit de la métrite inter ne : d'où un écoulement séro-purulent quelquefois assez abondant pendant les périodes interhémorrlia^iques, et qui diffère par son odeur fade de la sécrétion félide liée aux cancers utérins. Los fibromes sous-périlonéaux détt^MTiinent assez souvent de petites poussées de péritonite adhosive, caractérisées par des douleurs et un léger mouvement fébrile. C'est grâce à ces pér itonites qu'ils contractent des adhérences vasculaires avec les organes voisins, adhérences qui leur peruîettent de continuer à vivre et même parfois à grossir malgré l'exiguïté du pédicule qui lesra'tachc à l'utérus.

D'autres accidents relèvent de la compr ession exercée par la tumeur et dépendent soit de son volume, soit de sa position. Ils pi'uvent porter sur quatre espèces d'organes, nerfs du bassin, vaisseaux, intestin, voies urinaires. La compression des nerfs le plus souvent uuilat»Male se traduit par des douleurs n<Wraigi(|ues s'irradinut dans la fesse, ou mèrne sur tout le trajet du nerf sciatique. Quand elles dépendent d'u» fibrome à pédicule court ou sessile, elles sont généralement persistantes, exaspérées à

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chaque congestion qui augmente la masse morbide et, sauf excpptions très-rares, absolument incurables. Un fait de guérison de névralgie sciatique consécutivement à la résorption du fibrome qui l'avail causée est rapporté par Cruvcilhier. Quand au contraire le fîbromo est muni d'un long pédicule la douleur peut disparaître soit spontanément dans un mouvement qui le déplace, soit après une réduction artificielle de la tumeur en haut et application d'un pessaire spécial destiné à la maintenir (Jude Hue (de Rouen), Kidd).

La compression de l'intestin est un accident extrêmement rare. Déterminée par un fibrome enclavé comprimant le rectum, elle a plusieurs fois nécessité l'opération de l'entérotomie (Nélaton, Broca).

Moins exceptionnelle est la compression des voies urinaires Elle peut exister à des degrés très-divers suivant le siège et le volunje du fibrome. Chez quelques femmes, il en résulte une dysurie permanente avec miction fréquente et difficile; d'autres ont une rétention d'urine incomplète à la faveur de laquelle la vessie, qui ne se vide que partiellcmeiit, peut se développer au point de simuler une tumeur kystique. Badin a publié une remarquable observation de cette fâcheuse méprise. Quelques femmes <3nfin, comme nous l'avons indiqué déjà, sont sujettes à des rétentions d'urine brusques et temporaires, ne durant que quelques heures ou jours. Il est vraisemblable qu'en pareil cas la rétention se lie à de la congestion utérine, soit que la tumeur plus gr osse comprime directement le col vésical, soit que l'excès de poids du fond congestionné exaiière momenlanémj'ut la rétroversion lial»ituel!e de l'organe et la pression du museau de tanche sur l'uièthre. Ce qui nous paraît de nature à démontrer le rôle de la congestion, c'est que les rétentions temporaires assez fortes pour nécessiter le cathétérisme s'observent surtout à l'époque des règles. Outre la rétention plus ou moins complète de l'urine, les fibromes peuvent chez -quelques femmes déterminer, par compression permanente du bas-fond et des uretères, la dilatation de ces canaux suivie d'eclasie du bassinet et de néphrite interstitielle. Il en peut résulter de l'aibinninurie, du catarrhe vésical, et même parfois de l'urémie ou des a!)cès multiples des reins (Murphy, Fourestié, Hanot), accidents que nous retrouverons beaucoup plus fréquents dans le cancer utérin et (|ue nous nous contentons de mentionner ici à titre exceptionnel.

La compression des veines du bassin peut amener l'œdème des membres inférieurs et même des parois abdominales (Kœ!»erlé, Gallard). Malgré la fixité de l'ohstacle à la circulation, l'œdème n'est pas toujours continu d'emblée : témoin un fîiit de Kœberlé dans lequel Tœilème dû à un fibrome pesant 5.3 kilogrammes était intermitient, diniinuait et reparaissait d'un jour à l'autre. La thrombose des veines du bassin peut en outre être le point de départ d'embolies pulmonaires (Duguet, Sevestre).

De l'œdème par compression on peut rapprocher l'ascite observée dans quelques cas de fibromes volumineux. Son mécanisme est encore incertain et peut-être la compression ne joue-t-elle pas le rôle prédominant.

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Cruveilhier la considère comme due à l'irritation entretenue dans la séreuse par des fibromes volumineux et superficiels. Il semble que telle est aussi l'opinion de Kœberlé, qui vit chez une de ses malades opérée d'un fibrome vasculaire de 700 grammes l'ascite se reproduire très-ra|)idement après l'extirpation (il est juste d'ajouter que la malade mourut de péritonite 18 heures après l'opération). Ce qui semble caractériser cette ascite liée aux fibromes, c'est sa rapide reproduction après la paracentèse. L'opérée de Kœberlé donnait tous les cinq ou six jours à la ponction de 12 à 15 litres de liquide. Une malade.de Cruveilhier mourut de péritonite aiguë après la vingtième ponction ; une autre succomba subitement dans un état syncopal le lendemain du jour où elle avait subi la soixantième ponction. Chez cette dernière, âgée de 40 ans, Tascite datait de 6 années, le péritoine était tapissé d'une membrane extrêmement dense^ de plusieurs millimètres d'épaisseur, trace non équivoque d'une inflammation ancienne, et la tumeur était pénétrée de sang « comme une éponge ». Cette vasculaiité excessive doit exercer sur le développement de l'ascite une influence capitale, car dans le cas de Kœberlé il est dit également que la tumeur était spongieuse et vasculaire comme un placenta.

En terminant cette revue des symptômes rationnels nous signalerons à titre de raretés quelques manifestations sympathiques qui peuvent s'observer ici comme dans nombre d'affections utérines, tels que vomissements répétés, gonflement des seins, etc.

Signes physiques. — Quelque importants que soient les symptômes rationnels et particulièrement les métrorrhagies profuses avec douleursexpulsives, ils ne constituent que des signes de présomption. L'exploration directe peut seule donner la ct rlitude. Palper abdominal, toucher, catliétérisrae utérin et au besoin auscultation de l'abdomen, tels sont les moyens d'investigation dont on doit faire usage. Quand il existe des tumeurs volumineuses, le palper du ventre en révèle immédiatement la présence, à moins qu'elles n'occupent la face postérieure de la matrice.

La main constate l'existence au-dessus du pubis d'une masse médiane avec ou sans prolongements latéraux, surmontée de bosselures extrêmement fermes et résistantes, indolente à la pression. Souvent quelquesunes de ces bosselures plus superficielles ont sur lamasse principale une certaine mobilité. En déprimant la paroi abdominale derrière la symphyse et la branche horizontale du pubis, on peut facilement s'assurer que la tumeur est indépendante du bassin, et en combinant au palper le toucher vnginal il est souvent possible de lui imprimer par l'intermédiaire de l'utérus des mouvements qui prouvent sa solidarité avec cet organe. Le doute alors n'est pas possible, car il n'y a guère que les fibromes qui donnera cet ensemble de sensations. Mais le cas n'est pas toujours aussi simple et il peut arriver que l'utérus distendu par un hbromc s'hypertrophie sans changer de forme, et sans que le palper puisse constater une tumeur distincte. Il ressemble alors à un utérus gravide et le dia-

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gnostic avec une grossesse anormale peut présenter temporairement des difficultés.

En cas de myome kystique, les indications fournies par le palper abdominal ont beaucoup moins de précision et les signes que l'on constate sont sensiblement les mêmes que dans les kystes ovariques. La tumeur générait ment très-volumineuse remplit l'abdomen à un degré tel qu'il est impossible de déterminer si le point de départ est l'utérus ou l'ovaire; en outre, la fluctuation est la même que dans les fibro-kystes de l'ovaire. La ponction d'une poche, le cathétérisme utérin et le toucher vaginal sont alors les seuls moyens de reconnaître le siège du mal, la ponction en fournissant un liquide spontanément coagulable, le cathétérisme en montrant l'excessive ampliation de la cavité utérine; le toucher, la distension du segment inférieur de la matrice par une tumeur. Aucun d'eux n'est patliognomonique, car la coagulation spontanée peut faire défaut, le cathétérisme être impossible et la distension de l'utérus inappréciable au toucher; le doute alors subsiste forcément, mais en général l'un deux au moins se constate et éclaire le diagnostic.

L'auscultation de l'abdomen fournit peu de renseignements. Elle révèle quelquefois des frottements péritonéaux, ce qui n'a guère d'importance, mais elle peut induire en erreur en faisant constater un souffle identique à celui que l'on perçoit chez les femmes gravides (souffle dit ntéro-jdacentaire). Quelques auteurs, Spencer Wels, M'Clinîock, etc., affirment en effet avoir mainte fois perçu un souffle utérin en cas de fibrome; Winckel l'aurait même entendu dans plus de la moitié des cas (54 0/0). D'autres, il est vrai, nient la possibilité d'une confusion. « En dépit de tout ce qui a été dit et écrit à propos des bruits de souffle dus à la compression des vaisseaux iliaques, je n'ai jamais eu, dit Gallard, l'occasion de constriter ces bruits de façon à croire qu'ils puissent en aucun cas êtie confondus avec le souffle uléro-placentaire. » West n'a observé le souffle qu'une fois sur 96 cas, et dans ce fait l'erreur était à peine possible, car il s'accompagnait d'un frémissement distinct et les deux phénomènes paraissaient avoir leur origine dans l'artère épigastrique et ses branches. West néanmoins n'est pas aussi affnmati! que Gallard et admet que l'on peut exceptionnellement en cas de volumineux fibrome percevoir un souffle ressemblant d'une manière frappante à celui de la grossesse. Il rappelle que dans une observation de Walter relative à un flbrome pesant 74 livres un souflle bruyant contribua penilant plusieurs jours à obscurcir le diagnostic. Plusieurs cas de souffle utérin intense coexistant avec une tumeur utérine indépendante de la grossesse ont d'ailleurs été relatés par Depaul dans son traité d'auscultation obstétricale; et dans un cas où Brichete.iu s'était fondé sur l'existence d'un souffle abdominal pour admettre une grossesse extra-utérine, la laparotomie montra qu'il s'agissait d'un myome sous-péritonéal. Concluons en résumé que, si le souftte utérin existe rarement dans les fibromes avec le même caractère que dans la grossesse, l'erreur est pourtant possible, ce quî ôte à ce signe pour le diagnostic différentiel une partie de sa valeur.

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Les indices fournis par le toucher vaginal sont infiniment plus utiles, bien qu'essentiellement variables avec le siège, le volume et le nombre des tumeurs. Dans certains cas, le doigt ne constate rien, sinon que l'utérus plus lourd a perdu un peu de sa mobilité. C'est ce (|ue Ton voit, par exemple, quand un fibrome interstitiel occupe le centre de l'organe. Ailleurs, et particulièrement quand il existe une volumineuse tumeur abdominale, la portion vaginale attirée en haut semble diminuée de longueiu'. Ordinairement, les résultats du toucher sont plus précis. Souvent en effet on constate en avant, sur les côtés et surtout en arrière, une tumeur arrondie peu douloureuse, d'une fer.neté caractéristique, offrant quelquefois, quand le pédicule qui l'attache à l'utérus est assez long, une certaine mobilité. En combinant le palper au toucher, on peut souvent reconnaître plus nettement la dimension de cette tumeur, sa fixité, sa consistance, en un mot, donner au diagnostic un haut degré de précision. Il est en outre des cas où le toucher seul est plus explicite encore. Ou peut en effet, à la suite de mélrorrliagies répétées, trouver un polype fibreux faisant dans le vagin une saillie considérable, parfois même s'avauçant jusqu'à la vulve. Le toucher régulièrement pratiqué emporte alors le diagnostic; il sulfit pour l'établir de contourner la tumeur, de reconnaître sa consistance et le pédicule plus ou moms épais qui la rattache à la matrice. Cette constatation peut être difficile quand la tumeur est assez volumineuse pour distendre le vagin, ou quand le fibrome itiira-vaginal subissant une décomposition partielle se creuse d'une cavité irrégulière anfraclueuse d'où s'écoule une sécrétion fétide et ichoreuse. Nous reviendrons ultérieurement sur le diagnostic de ces cas embarrassants, nous contenlant de dire qu'il suffit de savoir l'erreur possible et que le moyen de l'éviter est de contourner la masse et d'aller à la recherche du museau de tanche. Dans d'autres circonstances, le fibrome plus élevé se présente simplement à l'orifice du col; tantôt alors celui-ci est aminci, elfacé en ()artie comme dans l'accouchement; tantôt il n'y a pas de saillie extérieure, mais l'oritice est perméable et le doi^t qui s'y engage est arrêté à hauteur variable par un corps dur et régulièrement arrondi. Nous devons faire à ce propos une remarque iinpoi tante. Lorsqu'un fil)rome dilate le col pour s'éliminer, sa marche n'est pas continue. Le travail se fait par étapes successives, dont chacune est séparée de la suivante par un arrêt ou même un retrait plus ou moins durable. Le polype se présente au col, le dilale, l'entr'ouvre, puis dispaïaît de nouveau dans la cavité du corps. Ce n'est qu'aj)rès une série de ces efforts infructueux qu'il émerge définitivement. Signalées par lliiiiuier, étudiées ensuite dans un mémoire intéressant par Larcher, son élève, ces apparitions intermittentes des polypes fibreux sont aujourd'luii bien connues. Aucune lègle rigoureuse ne régit leur marche; on peut cepend.mt poser en loi générale que les apparitions coïncident avec les lèg'es ou les niétrorrliagies, les occultations avec les périodes intercalaires. C'est donc pendant une phase hémorrhngique que le toucher fournira les indications les plus précieuses. Faute de se placer dans cette condition,

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on a vu des praticiens autorisés arriver à nier à tort un polype dont un confrère avait constaté la présence; Aran a depuis longtemps signalé celte cause d'une erreur dans la(|uelle il était tombé. Quant au mécanisme du travail expulsif, deux (xplications en ont été données. L'une, s'appuyarit sur l'existence des raétiorrhagies avec des coliques utérines, compare Fexpulsion du polype au travail de Uaccouchement et invoque la contraction du muscle ulerin. Cette explication est certainement la meilleure et la contraction de la matrice est en général l'agent essentiel du phénomène; mais comme l'ont admis Demarquay et d'autres auteurs, il est possible que la congestion d'un polype engagé dans le col agisse excenlriquement sur celui-ci pour le dilater et l'amincir. Le retrait du polype dans la cavité s'explique également bien dans les deux hypothèses, (jue l'on invoque l'arrêt des contractions ou celui du molimen congestif.

Dans le cas où l'exploration du col, même pendant les pertes, reste négative, si Ton a une sérieuse raison de soupçonner un polype intrautérin, on aura recours avec avantage à la dilatation du col par l'éponge préparée. Celte petite opération laite avec les précautions convenables est généralement exempte de danger. Elle permet d'obtenir rapidement une dilatation sutlisante pour que le col soit perméable au doigt dans toute sa longueur, et, ce résultat obtenu, on peut en abaissaiit l'ulérus avec l'autre main appliquée sur le ventre reconnaître s'il existe un polype du corps, constater ses dimensions et son point d'implantation.

Quand un fibrome s'est développé dans Tune ou Tautre lèvre du col, la recherche en est beaucoup plus simple, car la tumeur tombe immédiatement sous le doigt. La seule dilTiculté est de préciser la nature et le siège de la lumétaction. Nous réservant de revenir plus loin sur cette question de diagnostic, nous n'insisterons pas davantage.

Les explorations physiques piécédentes devront toujoui s être complétées par le calhétérisme utéiin. Ce mode d'examen est de la plus haute importance. Il peut contribuer en cas de tumeur inaccessible à (ixer le diagnostic en montrant un agrandissement de la cavité utérine. Au lieu de six à sept centimètres que mesure l'utérus d'une femme adulte de l'orifice externe du col jusqu'au fond, la cavité de l'or^^ane peut, en cas de fibrome, avoir jusqu'à dix, douze el même vingt centimètres de profondeur ; circonstance fort utile [)ourle diagnostic dilTcrentiel, car aucune des tumeurs extra-utérines susceptibles d'entraîner l'utérus en haut ne détermine un pareil accroissement de sa cavité. Le fait, il est vrai, n'est pas constant; dans quelques cas la cavité de l'ulérus refoulée par un fibrome du fond diminue de longueur, '^i dans d'autres l'augmentation réelle est masipiée par la saillie inira-utérine d'un fibrome qui arrête la sonde; mais, si ces réserves obligent à conclure que l'amplialion utérine n'est pas un fait nécessaire et toujours perceptible, il n'en reste pas moins établi que l'augmentation de la cavité utérine est un excellent signe différentiel entre un volumineux fibrome et une tumeur juxtautérine. L'emploi de l'instrument exige malheureusement une main exer-