CORPS FIBREUX. COMPLICATIONS

«ible que le moignon persistant continue à grossir ; mais le plus souvent îe contraire a lieu ; la tumeur achève de se détruire par suppuration, et en général, l'élimination effectuée, l'inversion se réduit d'elle-même.

On doit encore ranger parmi les complications exceptionnelles des fibromes certaines perforations dont il existe quelques très- rares exemples. On a vu des fibromes calcifiés de la paroi antérieure de l'utérus perforer la vessie et s'y enfoncer au point de simuler des calculs (H. Thompson, Fleming). Chez une malade entrée à la Maison de santé dans le service de Monod, un fibrome qui dilatait l'utérus enclavé dans le bassin avait rompu la paroi antérieure de la matrice et la vessie dans l'étendue d'une pièce de cinq francs. L'urine coulait à la fois par l'utérus et par l'urèthre; le doigt replié en crochet dans la matrice arrivait sur la symphyse pubienne avec laquelle le fibrome était en contact. Roux a vu le vagin perforé par une tumeur fibreuse enchatonnée entre ce canal et le rectum. Lisfranc parle d une perforation de la cloison vésico-vaginale par un polype émergeant du col et pénétrant dans la ve>sie. Le même auteur a également constaté l'usure et la perforation du rectum par un fibrome. A chaque défécation la tumeur sortait par l'anus et était parfois difficile à réduire. Un jour on renonça à la réduction, le polype se gangréna et la malade, qui avait refusé l'opération, se trouva guérie.

Plus extraordinaires encore sont les cas où l'on a vu un fibrome se faire jour à travers la paroi abdominale. Les mémoires de la Société de chirurgie pour 1851 rapportent l'observation d'un corps fibreux gros comme le poing qui, après avoir usé la ligne blanche, sortait sous la forme d'une masse fongueuse à travers la peau gangrenée. Dumesnil a publié dans la Gazette des hôpitaux de 1869 un fait du même ordre. Chez sa malade dont l'utérus fibromateux remontait jusqu'à l'ombilic, la peau de l'abdomen était distendue et parsemée de taches gangréneuses. La percussion donnait un son clair et le palper une crépitation emphysémateuse. Au bout de quelques mois, la peau fut entièrement détruite par confluence des plaques sphacélées, et à travers cette large ouverture le fibrome mortifié s'élimina ; la malade guérit. Schroder et Neuschler ont observé un fait analogue, avec cette différence que la gangrène par compression de la paroi abdominale se produisit sans altération préalable du fibrome qui se présenta intact à l'ouveriure.

DiacjnosUc. — Le diagnostic dts fibromes repose sur la constatation des signes rationnels (hémorrhagies, douleurs spéciales) et surtout des signes j)hysiques. Lorsque tous existent, il n'offre généralement pas de difficultés sérieuses; mais tous peuvent l'aire défaut et il peut être aiors impossible de préciser. Les symptômes physiques permettant seuls la certitude, c'est sur leur recherche qu'il faudra principalement s'appuyer. Nous distinguei ons sous ce rapport les quatre cas suivants :

1" Une tumeur inappréciable au palper fait saillie entre les lèvres du col ou dans le vagin ;

T II existe une tumeur abdominale avec ou sans modification du segment de l'utérus accessible par le vagin ;

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CORPS FIBREUX. DIAGNOSTIC

5° Le toucher constate la présence d'une tumeur rétro-utérine;

4*^ L'utérus hypertrophié est resté semblable à lui-même, on ne sent à sa surface ni irrégularités ni bosselures, et le toucher vaginal est négatif .

Dans le premier cas il n'y a pas de difficullé, si la lumeur petite et pédiculée a la consistance normale des fibromes. Sa dureté, son imperforation et la possibilité de sentir son pédicule à l'émergence de l'utérus, ne permettent pas un moment d'hésitation. Mais il n'en est pas toujours ainsi. En présence d'un volumineux fibrome remplissant le vagin y si la surface de la tumeur est anfractueuse et irrégulière, on pourra prendre l'une des anfractuosités pour l'orifice du col et croire à une hypertrophie ou à un carcinome végétant de la portion cervicale. La confusion avec le cancer est rendue plus facile encore par la fétidité de l'écoulement, si le fibrome s'est creusé après mortification d'une cavité où le doigt pénètre. Pour l'éviter il suffira d'un toucher profond et soigneux; on devra procéder à la recherche des culs-de-sac vaginaux en contournant la masse, et cette manœuvre indispensable, montrant l'utérus normal derrière la tumeur, tranchera toute difficulté. Si le volume de la masse ne permettait pas de la contourner, cette circonstance seule suffirait à affirmer le fibrome, car pareille impossibilité n'existe dans aucune autre affection. La disiinciionayecVhypertrophiedu co/ s'établira aussi par le toucher, montrant dans l'hypertrophie qu'il n'y a d'autre orifice que celui de la tumeur, et que la continuité de celle-ci est parfaite depuis le sommet jusqu'aux culsde-sac vaginaux.

Si le pédicule est très-volumineux, l'analogie est grande avec une inversion utérine. Le toucher vaginal, en pareil cas, est d'ordinaire insuffisant même combiné avec le palper. L'emploi simultané du toucher rectal et du cathétérisme de la vessie, permettant de constater que le fond de l'utérus ne s'élève pas à la hauteur normale, serait un signe positif d'inversion. Mais le moyen par excellence pour fixer le diagnostic est le cathétérisme utérin qui, dans l'inversion de l'utérus, indique une diminution considérable du diamètre longitudinal de sa cavité [ Voij. pour plus de détails Inversion de Vutérus).

Dans le cas d'une tumeur accessible au doigt, mais encore cachée dans le col, si la surface du néoplasme est irrégulièrement ronde et sa consistance fibreuse uniforme, si de plus il y a eu des douleurs expulsives et des métrorrhagies, le diagnostic de fibrome sera justifié ; mais, si la fumeur est molle, l'incertitude est considérable, car la masse qui disteud le col peut être un œuf, un polype utéro-folliculaire, un placenta, un fibrome mou, ou même une végétation sarcomateuse. Un polype utéro-folliculaire encore contenu dans le col ne se distingue par aucun signe certain d'un fibrome ramolli. Si l'exploration minutieuse de l'utérus le montre déformé par une ou plusieurs tumeurs, cette circonstance parle en faveur du fibrome. En dehors d'elle le mieux est d'attendre, à moins d'urgence, que la production émerge du col. L'aspect des polypes utéro-folliculaires, grâce aux kystes disséminés à leur surface, est généralement caractéristique et lève toute difficulté.

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CORl'S FIBREUX, DIAGNOSTIC.

Un œuf ou même un embryon de deux ou trois mois engagés dans le col peuvent, d'après Gallard, donner sous le doigt la môme sensation qu'un fibrome. Dans un cas de ce genre, où ce savant médecin faillit commettre cette confusion, il n, dit-il, été frappé, non de la différence de consistance que l'on aurait pu s'attendre à trouver entre un œuf et une tumeur fibi euse, mais de la présence entre l'œuf et la paroi d'un espace libre dans lequel le doigt se mouvait aisément. Une telle dilatation de la cavité utérine n'a pas lieu avec les tumeurs fibreuses qui sont toujours assez étroitement serrées par la matrice contractée sur elles. A cet indice on peut ajouter, si la malade est de bonne foi, les présomptions fournies par les signes rationnels delà grossesse.

Un placenta resté dans l'utérus après un avortement a aussi beaucoup d'analogie avec un fibrome ramolli. Évidemment, si l'on a suivi la femme dès l'origine, assisté à la fausse-couche et constaté la rétention placentaire, pas de doute possible; mais la connaissance d'une fausse-couche récente ne suffit pas, car l'avortement peut être le fait d'un fibrome, et les accidents consécutifs dus à la présence intra-utérine d'un polvpe fibreux ramolli peuvent être identiques avec ceux qui ont déterminé la rétention placentaire. Donc à priori, si l'on manque de renseignements sur la délivrance, incertitude. Ajoutons cependant que, vu la rareté des fibromes et la fréquence des avortements, il sera rationnel, en cas de doute, de pencher vers une rétention placentaire, d'autant mieux que les fibromes restent souvent durs malgré la grossesse. L'existence avant celle-ci de troubles meub-truels, tels (jue règles trop fréquentes et trop abondantes accompagnées de douleurs expulsives, serait pour les fibromes un argument de prcsom[»tion. L'examen micr oscopique d'un fragment excisé de la tumeur pourrait seul lever l'indécision. L'erreur du reste a j)eu d'importance, puisque dans les deux cas, placenta ou polype ramolli, l'indication thérapeutique est la même (prévenir la pulridité, facilit<r l'expulsion). Nous parlerons ultérieurement du diagnostic avec un champignon cancéreux iiitra-cervical (Voy. Sarcome de V utérus^ p. 740.)

2** Lorsqu'il existe une tumeur abdominale, le cas peut comme précédemment être très-simple ou extrêmement obscur. Il est .simple, si la tumeur est manifestement utérine, la matrice déformée, bosselée, dure, si les signes rationnels (ménori hagies, douleurs expulsives), le cathétérisme utérin et le touclier vaginal, indiquent la distension par des fibromes; mais il peut par contre être très-difficile (juand le siège de la tumeur dans l'utérus n'est pas évident.

Si, par exemple, le néoplasme est un fibrome sous-séreux pédicule\ la masse pouvant occuper un point (|uelcon(jue du ventre, il seri presque inq)ossil)le, à moins d'avnir suivi son évolution ou de constater la coi xistence d'autr es fibromes, de reconnaître sa nature. Nous ne saurions même indiquer toutes les erreurs possibles, telles que kysles de l'ovaire, rein déplacé, tnmeuis iliaques, etc.. car leur noml re varie a\ec le siège et la l'orme de la tumeur. On a vu l'incei lilude même à raulo()>ie. ce II m'a été présenté, dit Cruveilhier, un eorps fibreux ulcnn occupant la fosse

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CORPS FIBREUX. DIAGNOSTIC

iliaque droite el qu'on croyait s'être développé sous le péritoine de cette région. Je reconnus que ce fibrome naissait de la face postérieure du col par un pédicule très-long et adhérait largement à la fosse iliaque droite. » Le même auteur a vu un fibrome de 5 kilogrammes presque entièrement caché dans l'hypochondre droit qu'il débordait à peine. Cette tumeur avait été prise pendant la vie pour le foie dont elle avait à peu de chose près la forme et le volume. Inutile de dire que le diagnostic n'avait pas été fait. Il est en pareil cas d'autant plus difficile que les signes rationnels manquent le plus souvent, l'utérus étant peu impressionné par les fibromes sous-péritonéaux. La difficulté est un peu moindre en présence d'un fibrome kystique^ tant la tumeur ressemble alors à un kyste le V ovaire. Sans doute, si l'on avait suivi l'évolution du mal, s'il existait des symptômes utérins très-nets, ou si le toucher constatait la présence d'un autre fibrome, l'esprit serait mis en éveil et peut-être tomberait-on juste ; mais, quand ces indices font défaut, il est à peu près impossible de distinguer par le palper seul un fibrome kystique d'une tumeur mixte de l'ovaire. Le cathétérisme utérin montrant une grande ampliation de l'utérus est une présomption de fibrome, mais ce mode d'exploration peut tromper quand la cavité, bien qu'agrandie, est irrégulière. De plus, il n'est pas toujours indifférent de faire pénétrer un hystéromètre dans la matrice. Grâce au ramollissement des parois, fréquent en pareil cas, une perforation est possible et peut entraîner une péritonite, ou, si l'effraction est incomplète, une septicémie due à la putréfaction du fibrome blessé par la sonde. Gusserow en a publié une remarquable observation. Malgré le danger du cathétérisme utérin, nous pensons cependant qu'il ne faut pas s'en abstenir, mais procéder avec une grande légèreté de main. La mobilité de l'utérus dans les mouvements imprimés à la tumeur abdominale, le fait que le plus léger ébranlement de celle-ci se transmet à l'hystéromètre, sont encore des arguments de présomption pour le fibrocyste, mais rien de plus, car un kyste ovarique peut faire corps, pour ainsi dire, avec l'utérus, et d'autre part un fibrome peut se pédiculiser de façon à n'avoir pas avec la matrice plus de rapport qu'un kyste ovarique. D'après Péan et Urdy, l'existence d'un souffle vasculaire serait également une probabilité de fibro-cyste ; mais on est loin d'être fixé sur la signification de ce symptôme dont Gusserow conteste la fréquence et la valeur. En l'état actuel de la question, la ponction parait être le meilleur signe différentiel. Qu'elle soit blanche ou fournisse un liquide spontanément coagulable, on devra dans les deux cas pencher vers un fibrome kystique. La conclusion toutefois sera moins certaine dans le premier cas, car les ponctions sèches ne sont pas très-exceptionnelles dans les kystes ovariques. En outre, l'absence de coagulation ne permet pas de nier absolument le fibro-cyste, car le liquide provenant de ces tumeurs n'est pas toujours spontanément coagulable et présente quelquefois une grande analogie d'aspect avec le liquide hématique altéré fourni par certains kystes de l'ovaire. L'examen microscopique du dépôt peut être en pareil cas une ressource précieuse. La présence de fibres-cellules est, d'après

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CORPS FIBREUX. DIAGNOSTIC

Allée, caractéristique des fibrocystes; et en outre, au dire deQuinquaud^ jamais le liquide fourni par ces tumeurs ne contient de cholestérine. La présence de l'un ou l'autre de ces éléments pourrait donc trancher la question. Mais la ponction n'est pas sans inconvénient, s'il en faut croire les recherches de Feliliiig et de Léopold, qui auraient relevé dix cas de mort sur onze ponctions. Le danger de cette opération préliminaire a fait conclure à quelques auteurs que la laparotomie était préférable. Il va sans dire que, dans cette hypothèse, l'extirpation aura préalablement été décidée, quelle que soit la tumeur. Nous ajouterons que la laparotomie elle-même peut être insuffisante pour assurer le diagnostic, puisque dans un cas de Spencer Wells la tumeur tenue pour ovarienne avant et pendant l'opération fut reconnue utérine à l'autopsie. Concluons que le diagnostic est très-souvent impossible, assertion justifiée du reste par les faits, puisque dans la plupart des cas où l'extirpation d'un fibrome kystique a été faite l'opérateur avait cru entreprendre une ovariotomie.

Une tumevr inflammatoire peut é«^alement être prise pour un fibrome. On trouve en effet, chez quelques femmes, des nodosités plilegmasiques groupées autour de l'utérus, peu douloureuses, et dures comme des fibromes. L'erreur a été maintes fois commise, et nous ne doutons pas que les succès merveilleux obtenus par certains médecins dans la thérapeutique médicale des fibromes reposent sur cette confusion. La distinction se fait par la fixité de l'utérus beaucoup moins absolue dans les corps fibreux que dans la périmétrite et surtout par l'évolution du mal (fièvre initiale, début rapide suivi d'une régression prompte et souvent d'exacerbations aux époques menstruelles) développé sans antécédents utérins pouvant faire croire à des fibromes. Si au contraire il y avait complication de corps fibreux par une périmétrite, le diagnostic complet serait impossible sans la connaissance de l'état antérieur, tout au plus pourrait-on y parvenir après la résorption des exsudais inflammatoires.

Gallard signale encore la possibilité de confondre des matières fécales dures avec des fibromes sous-séreux. Il cite l'exemple de deux malades de son service chez lesquelles la tumeur abdominale avait sensiblement le même caractère, bien que chez l'une il s'agît de fibromes et chez l'autre de rétention fécale. L'examen minutieux de l'utérus et en cas de doute l'emploi d'un purgatif permettront d'éviter l'erreur.

Ici doit aussi trouver place le diagnostic avec la grossesse extra-utérine. On se basera tout d'abord sur les signes rationnels de la gravidité, coïncidant avec des douleurs abdominales vives et le développemént rapide d'une tumeur; plus tard sur la possibilité de sentir des parties fœtales mobiles superficielles et sur la recherche des bruits du cœur. Le souffle utéro-placentaire a beaucoup moins de valeur ; sa présence, dans le cas déjà cité de Bricheteau, fil admettre à tort une grossesse extra-utérine et, par contre, dans une grossesse extra-utérine vraie observée par Stoîz pendant dix jours, il ne fut pas possible de le constater, bien que l'on entendît distinctement les bruits du cœur fœtal. Après la calcification du fœtus, et en l'absence d'effort éliminatoire, les signes physiques seront pour le

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CORPS FIBREUX. DIAGNOSTIC

diagnostic différentiel d'un faible secours. La distinction sera facile au contraire, si la malade est intelligente, par les anamnesliques tels que signes rationnels de grossesse suivis au terme normal de symptômes analogues à ceux de l'accouchement : douleurs utérines, écoulement d'eau rousse, rejet d'une caduque, lactation, etc. En supposant du reste que l'on prît le produit pétrifié d'une grossesse extra-utérine pour un fibrome calcifié, l'erreur serait peu importante, puisque l'absence d'accidents conduirait à un pronostic favorable.

Quand les fibromes s'accompagnent ô'ascite, il est fort difficile de les différencier d'une tumeur maligne du bassin. Dans un cas de ce genre où nous avions porté ce diagnostic en nous basant sur la mobilité des tumeurs abdominales et la distension au moins apparente du segment inférieur de la matrice par les mêmes produits, nous avons appris que l'autopsie n'avait pas justifié notre hypothèse et qu'il s'agissait d'un carcinome d'origine pelvienne.

0*^ Quand une tumeur solide rétro-utérine repousse la matrice en avant et distend le cul-de-sac postérieur, nombre d'hypothèses peuvent se présenter à l'esprit : Fibrome, rétroflexion, pelvipéritonite ou hématocèle et même grossesse extra-utérine. La rétroflexion se reconnaîtra sans beaucoup de difficultés par le toucher et surtout le cathétérisme utérin (Voy. Diagnostic des flexions, page 744). De même \di pelvipéritonite et Vhématocèle dans leurs phases aiguës n'ont aucune analogie avec les fibromes qui évoluent à froid ; l'erreur en revanche est assez facile quand, la période aiguë terminée, l'absorption incomplète du sang ou des exsudats laisse derrière l'utérus une nodosité dure qui peut persister longtemps. En pareil cas on serait guidé par la recherche des antécédents et l'évolution plutôt régressive du mal, jointe à l'absence des signes rationnels des fibromes. Il nous paraît inutile de rien ajouter à ce que nous avons dit plus haut de la grossesse extra-utérine, sinon qu'elle produit le plus souvent la mort par rupture du kyste et hémorrhagie interne dès les premiers mois, et que, par conséquent, on devra rarement y songer.

4° Quand un utérus fibromateux s'est hypertrophié sans un chan gement de forme appréciable, le diagnostic doit être fait avec la métriste chronique, la grossesse normale et quelquefois aussi avec le cancer du corps de l'utérus. I^our la ^nétrite et le cancer on trouvera la discussion de ce diagnostic aux articles correspondants. Quant à la grossesse, il sera bon d'en avoir toujours à l'esprit la possibilité, ne fût-ce que pour éviter le danger d'une méprise au point de vue du cathétérisme utérin. Nous rappellerons que, dans certains cas exceptionnels, surtout chez les femmes âgées, la grossesse coïncide avec la persistance des règles. Le principal est d'y penser et de savoir attendre. L'incertitude ne saurait être de longue durée, car bientôt l'apparition des signes de certitude trancherait la difficulté. Dans certains cas cependant l'erreur peut se prolonger longtemps. Il a été présenté à la Société anatomique, il y a une quarantaine d'années, un utérus distendu par un volumineux fibrome et„

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— CORPS FIBREUX. PRO^'OSTIC

dans ce cas, Bouillaud avait cru entendre les bruits du cœur fœtal et Capuron reconnaître par le toucher la fontanelle triangulaire. Mais il ne suffit pas de distinguer s'il y ,a fibrome ou grossesse; les deux états ne s'excluent pas et il faut savoir reconnaître leur coexistence. Quand le fœtus est vivant et la grossesse avancée, rien de plus facile que de reconnaître celle-ci, mais le fibrome sera presque toujours méconnu, à moins qu'il ne soit facilement accessible au palper ou au toucher. Au palper, une partie fœtale pourrait, en outre, parla dureté circonscrite qu'offre à son niveau l'utérus, en imposer pour un fibrome; mais la possibilité de son déplacement spontané ou provoqué et sa disparition pendant la contraction utérine qui rend au contraire le fibrome plus distinct permettront d'éviter l'erreur. A une période moins avancée ou si le fœtus est mort, le diagnostic est plus difficile. Le point délicat en pareil cas est de reconnaître la grossesse derrière les fibromes. On s'aidera moins des signes physiques que des symptômes rationnels. La turgescences des seins, les phénomènes sympathiques, joints à la suppression des métrorrhagies fréquemment observée dans ces conditions (West), sont des indices de haute valeur. On utilisera aussi la remarque de Gusserow, à savoir que chez toute femme atteinte d'une tumeur utérine le développement rapide de la matrice doit faire soupçonner la grossesse. Le soupçon éveillé, la certitude viendra bientôt, si le développement du fœtus se poursuit. S'il meurt, la cessation des phénomènes sympathiques précédée d'une turgescence avec écoulement sérolactescent des mamelles et suivie à bref délai de la diminution des seins et du ventre dissipera l'incertitude. Les signes physiques eux-mêmes, bien que d'importance secondaire, si le fœtus est mort, pourront être utilisés. Il est évident, par exemple, que, si l'on constate le ballottement, c'est qu'il y a grossesse; et le souffle utérin, bien que moins important, aurait aussi sa valeur. Quelques auteurs ont recommandé l'emploi de l'hystéromètre, nous le déconseillons absolument. Outre le danger de provoquer une fausse-couche, il ne donne souvent pas la certitude cherchée. L'instrument arrêté sur un point quelconque de l'œuf peut sembler parvenu au fond de l'utérus et dans ce cas on conclura à tort contre la grossesse. Si au contraire on pénètre profondément sans blesser l'œuf, on tombera dans la même erreur. En fait nous voyons dans la thèse deLefour deux observations où l'hystcromètre, dans les mains expérimentées de Depaul et de Meadows, a été une cause d'erreur.

Pronostic. — Rien de plus variable que le pronostic des fibromes. Tout dépend de leur nombre, de leur volume, de leur siège, de la tolérance de l'organisme et du genre de vie des malades. Telle femme dont l'existence s'écoule tranquille et régulière sans rapports sexuels supporte quelquefois sans presque en être incommodée de nombreux fibromes, tandis qu'une autre voit la tolérance cesser dès qu'elle se marie. En général les fibromes sont plutôt une infirmité, une menace, une imminence de danger, qu'un danger réel ; et si la femme peut atteindre la ménopause, elle se voit en général débarrassée des symptômes les plus

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pénibles de son mal. Malgré cette perspective favorable le pronostic est pourtant assez sombre, car, outre que l'existence est quelquefois menacée par les complications, la vie sexuelle est souvent impossible, partant la vie de famille, la maternité, et de plus la ménopause ne marque pas toujours le terme des accidents. Tout du reste en cette maladie est absolument individuel et, pour se prononcer sur un cas donné, il faut de toute nécessité, à moins d'accidents déjà graves, en suivre quelque temps l'évolution.

Traitement. — De même que nous ignorons absolument k cause des fibromes, de même nous ne savons pas s'il existe une hygiène ou un traitement prophylactique susceptible de s'opposer à leur développement. La tumeur une fois produite, la thérapeutique doit viser sa disparition ou tout au moins l'atténuation des accidents qu'elle détermine. Pour faire résorber les fibromes on a conseillé les fondants, iodure et bromure de potassium, iodure de sodium, etc. 11 est douteux que ces substances aient réellement la propriété qu'on leur attribue, et malgré quelques observations favorables l'expérience a montré qu'il ne faut pas compter sur leur action. Même impuissance des agents stéalogènes, phosphore, arsenic, mercure, bien qu'on les ait employés quelquefois avec apparence de succès pour provoquer dans les tumeurs un travail de régression graisseuse, comparable à celui qui accompagne l'involution puerpérale. Non moins inutiles sont les préparations à base de chaux, administrées dans le but, non plus de faire résorber la masse, mais de l'immobiliser dans son état actuel en l'imprégnant de sel calcaire. Pour justifier notre incrédulité à l'endroit des quelques cures exceptionnelles attribuées aux médications précédentes, il nous suffira de rappeler que l'insuccès est de règle et que souvent on a fait honneur au médicament d'une erreur de diagnostic (périmétrite) ou d'une guérison spontanée. Nul doute aussi que dans ces cas favorables on ait plus d'une fois pris pour atrophie la diminution apparente des fibromes par décongestion utérine.

Dans ces dernières années deux moyens nouveaux ont été préconisés comme capables de guérir radicalement les. fibromes, l'électricité et les injections sous-cutanées d'ergotine. L'électricité sous forme de courants continus employée d'abord par Ciniselli, Cutler, Chéron, etc., dans le but non de détruire la tumeur, mais de modifier sa vitalité par une sorte d'action électro-atrophique, a été vantée récemment par A. Martin, qui sur treize cas n'aurait eu que cinq insuccès contre quatre guérisons complètes et quatre améliorations. L'appareil employé par ce dernier auteur est la pile au sulfate de cuivre de Chardin et Prayer. L'électrode positive constituée par une petite olive de platine est placée sur l'orifice et même, quand cela est possible, dans la cavité du col. L'électrode négative formée d'une plaque métallique mesurant cinq centimètres de diamètre est recouverte de peau de chamois. On l'applique sur la paroi abdominale au niveau de la tumeur. Les premières séances ne doivent pas durer plus d'un quart d'heure avec un courant de cinq à dix éléments. Plus tard on augmente peu à peu le nombre des couples en surveillant l'effet produit

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sur la peau qui s'escharific facilement au niveau de l'électrode négative, et sans dépasser vingt-cinq éléments. On peut avec avantage pratiquer dans la même séance des interruptions et renversements de courant. Nous n'avons aucune expérience personnelle de ce mode de traitement; nous dirons toutefois que la proportion des succès affirmés nous semble trop belle, et volontiers nous nous associerons aux réserves de Gallard qui craint qu'il n'y ait eu là « de grandes illusions qu'une plus longue expérience ne tardera pas à faire évanouir ». (Gallard, p. 917.)

Conseillé en 1872 par Ilildebrandt, l'emploi des injections hypodermiques d'ergotine a été soumis à l'expérimentation sur une très-largo échelle et néanmoins on est très-partagé sur leur valeur comme médication atrophique. Leur efficacité à tilre hémostatique est incontestable, mais, cette réserve faite, il est extrêmement douteux qu'elles aient sur la tumeur et son développement une action réelle. 11 n'a été donné ni à l'un ni à l'autre de nous de constater cet effet salutaire, et beaucoup d'autres, tels que Gusserow, Gallard, Schrenk, Lohlein, E. Martin, A. Martin, Gaillard-Thomas, n'ont pas été plus heureux. Ilildebrandt se servait d'abord d'une solution de 5 grammes d'un mélange à poids égaux d'eau et de glycérine. Plus tard il remplaça la glycérine par une égale quantité d'eau pure. La totalité d'une seringue de Pravaz, remplie de l'un de ces mélanges, est injectée en une fois sous la peau de l'abdomen dans le voisinage de la tumeur. Pour obtenir un résultat avantageux on persévérera en pratiquant tous les jours ou tous les deux jours une injection. Dans certains cas on en a fait plus de cinquante. Delore a conseillé l'usage d'une solution plus forte obtenue en dissolvant 1 gramme d'extrait d'ergot dans 1 grammes d'eau. 25 grosses gouttes de cette liqueur contiennent 50 centigrammes d'extrait. On l'injecte directement dans le tissu de la matrice à l'aide d'une canule spéciale longue de 14 centimètres et dont la pointe doit pénétrer de 5 à 6 millimètres dans le parenchyme du col. La dose initiale est de 15 centigrammes que l'on porte peu à peu à 40 et même 60. Aux solutions précédentes on pourrait substituer avec avantage les extraits perfectionnés d'Yvon ou de Catillon, ou l'ergotinine de Tanret. Les injections sous-cutanées d'ergotine ne sont pas sans inconvénients; elles déterminent de vives douleurs et assez souvent, surtout chez les femmes chargées d'embonpoint, des abcès ou des indurations phlegmasiques au niveau de la piqûre, même quand la canule a été profondément enfoncée dans l'bypoderme. On a pu dans un cas attribuer aussi à ces injections abdominales une double thrombose des veines fémorales. Mais le principal reproche que l'on doit faire à la méthode est son impuissance; ce qui nous oblige à conclure que dans l'état actuel de la science la thérapeutique médicale ne possède aucun moyen d'action certain, pour déterminer l'atrophie ou la disparition des corps fibreux. Reste l'intervention chirurgicale, mais e>t-elle toujours indiquée? Tout dépend des conditions dans lesquelles la tumeur se présente.

U est évident que, si le fibrome est pédiculé et facilement accessible

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par le vagin, il n'y a pas à hésiter, on doit intervenir et l'enlever. S'il est encore caché dans l'utérus, il faut, à moins d'urgence, attendre qu'il s'engage ou mieux qu'il émer<]je du col, tout en atténuant les accidents actuels par le traitement palliatif dont nous parlerons plus tard et en facilitant le travail de sortie par l'emploi du seigle ergoté. Quand on peut attendre pour opérer que la tumeur se présente dans les conditions cidessus, l'intervention est facile et à la portée de tous, même de ceux qui ont le moins d'aptitude chirurgicale ; à moins que le polype ne soit d'un très gros volume, cas dans lequel une fragmentation préalable peut être nécessaire soit pour arriver sur le pédicule, soit pour faire sortir par la vulve la tumeur déjà détachée. Ce cas excepté, l'opération est des plus simples. On peut, si le pédicule est très-grêle en opérer la torsion. Ce moyen a l'avantage d'être d'une application facile et d'éviter toute hémorrhagie ; mais c'est ici une méthode d'exception, car en général le pédicule n'est pas assez mince, et, employée sans discernement, la torsion pourrait exposer à la déchirure de l'utérus et aux accidents les plus graves. On devra donc en général sectionner le pédicule. Si la femme est vigoureuse, on pourra se servir de ciseaux courbes et couper sur le doigt, car habituellement la section ne donne pas de sang en grande quantité (Gusserow). Si une hémorrhagie survenait, la cautérisation en viendrait facilement à bout, à moins que le pédicule ne se fût rétracté dans la matrice. Bien que dans ce cas encore l'hémostase puisse être assurée par la cautérisation et le tamponnement, nous pensons qu'il vaut mieux ne pas s'exposer à cet accident, d'autant que les opérées sont souvent déjà exsangues, et par conséquent opérer avec les instruments qui coupent sans hémorrhagie, tels que le serre-nœud ou l'écraseur.

On conseillait jadis au lieu de la section rapide la ligature du pédicule, mais, outre que cette méthode lente ne mettait pas toujours à l'abri des hémorrhagies consécutives, elle avait l'inconvénient de maintenir pendant longtemps dans le vagin une masse putréfiée dont les débris résorbés étaient une source d'accidents septiques qui l'ont fait justement abandonner.

Si on se croyait dans l'obligation d'opérer le polype avant sa sortie, l'emploi de l'écraseur serait impossible; il faudrait débrider le col et sectionner sur le doigt le pédicule dans !a cavité de l'organe soit avec des ciseaux, soit avec le polypolome de Simpson [Clinique obstétricale^ p. 686). L'opération présente en pareil cas, en raison des violences que subit nécessairement la matrice, une grnvité plus grande. On devra d'ailleurs avant de s'y décider, s'assurer que le fibrome est pédiculé, car, si l'extirpation d'un polype est une opération légitime, l'intervention dans les fibromes interstitiels du corps est le plus souvent désatreuse. Amussat et d'autres l'ont pratiquée avec succès, mais, à part quelques faits exceptionnels, elle a entraîné la mort des malades; c'est une opération condamnée. Ce résultat pouvait être prévu, car, outre le danger inhérent à tous les traumatismes intra-utérins, le chirurgien pendant les efforts d'énucléalion est exposé à perforer la matrice, accident contre lequel rien

UTÉRUS. CORPS FIBREUX. TRAITEMENT

absolument ne peut le mettre en garde, puisqu'on ne peut juger à priori de l'épaisseur du tissu utérin autour d'un fibrome et de ses connexions avec la séreuse. On a songé, il est vrai, pour faciliter Ténucléation, à pédiculiser la tumeur par une traction énergique ; mais, comme le fait judicieusement observer Demarquay, l'abaissement de Tutérus ne va pas sans violence et ce traumatisme ajouté à l'autre est une nouvelle cause d'insuccès. Si, craignant de perforer l'utérus, le chirurgien reste par prudence en deçà des limites de la tumeur, le danger est à peine moindre. Bien que dans quelques cas on ait vu le reste du fibrome s'énucléer en masse par suite d'une inflammation éliminatrice, le plus souvent le moignon resté dans l'utérus s'y putréfie et devient l'origine d'une pyohémie comme ferait un placenta. On a, il est vrai, pour justifier les tentatives d'énucléation partielle des tibromes interstitiels, fait observer que l'inflam.mation et la gangrène sont des procédés que la nature emploie pour la guérison de ces tumeurs, et l'on a conclu à /)?'^or^ que l'opération incomplète, réalisant les mêmes conditions, devait avoir les mêmes avantages. Mais, comme le fait très-justement remarquer Gusserow, l'identité n'est qu'apparente. Quand la fonte putride d'un fibrome est spontanée, elle est consécutive à l'oblitération de ses vaisseaux nourriciers, condition qui s'oppose à la résorption septicémique, tandis que dans la mortification après traumatisme l'absence de cette oblitération salutaire explique la fréquence de la pyohémie. C'est donc à juste titre que, totale ou partielle, l'énucléation des fibromes interstitiels du corps est aujourd'hui proscrite ; il est bien entendu que, si la tumeur était d'origine cervicale, l'opération serait au contraire pleinement justifiée.

En cas de fibrome sous-péritonéal, si la masse n'a pas de tendance à grossir et ne détermine pas de graves accidents, on devra, vu le danger de l'opération et l'influence favorable exercée généralement par la ménopause, s'en tenir au traitement palliatif. Il en serait autrement, s'il s'agissait d'une tumeur à croissance rapide chez une femme jeune et si surtout celte tumeur semblait pédiculée. L'extirpation serait encore légitime malgré sa difficulté et son extrême danger, si l'on avait affaire à un cystofibrome progressif. L'indication d'opérer serait alors aussi urgente que dans un kyste de l'ovaire, et nous pensons que malgré sa gravité, supérieure à celle de l'ovariotomie, il ne serait pas permis de reculer. Du reste, la difficulté du diagnostic précis fera décider le plus souvent l'intervention à l'insu même du chirurgien qui, croyant tomber sur l'ovaire, ne reconnaîtra sa méprise qu'au cours de l'opération. Il en a été ainsi |}0ur nombre d'hystérectomies (Voy. Opérations qui se pratiquent sur r utérus : hystérectomie).

Mais l'bystérectomie, seule opération radicale en - cas de volumineuses tumeurs interstitielles ou sous-séreuses, n'est justifiée que si d'après la marche des accidents on prévoit l'existence compromise à bref délai. En toute autre circonstance on devra, sauf le cas de polype ou de tumeur du col, se borner à un traitement palliatif. L'important est de gagner du temps, car, comme nous l'avons déjàjdit, règle générale les inconvénients

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de la maladie s'atténuent après ia ménopause. Pour accélérer celle-ci, certains chirurgiens ont proposé et pratiqué l'ablation des ovaires (Trenholme, Ilegar, A. Martin, Duplay, etc.). Malgré quelques succès à l'appui de cette intervention, nous croyons que Ton n'y doit avoir recours que lorsque Ton juge l'ablation absolument impraticable et le traitement médical insuffisant; car, du moment où on fait courir à la malade le danger d'une laparotomie, au moins faut-il lui donner des chances sérieuses de guérison : or l'hystérectomie paraît sous ce rapport la seule opération rationnelle ; et si dans quelques cas l'opération de Ilegar a agi favorablement, plus souvent encore elle n'a pas atteint complètement son but(Zweifel, A. Martin).

Le traitement palliatif auquel on peut la plupart du temps se borner est essentiellement médical. Quelques auteurs cependant ont préconisé en cas de tumeur intra-utérine inopérable l'incision de l'orifice interne du col et de la surface du fibrome. Ce moyen a été mis plusieurs fois en pratique et, tout singulier qu'il paraît, s'est montré d'une efficacité réelle contre les métrorrhagies incoercibles et les douleurs (Nélaton, Baker- Brown, Gusserow, Barnes) ; d'après Eustache la simple dilatation du col aurait eu parfois les mêmes avantages. D'autres ont employé avec succès contre les hémorrhagies les injections intra-utérines de teinture d'iode, de perchlorure de fer, ou de nitrate d'argent. On conçoit l'utilité de ce traitement pour modifier la muqueuse utérine, mais ses avantages ne doivent par faire oublier qu'il est dangereux et que même, avec la précaution de laisser au liquide injecté une voie de retour (canule à double courant, ou dilatation préalable du col), il a déterminé des métro-péritonites mortelles : aussi le considérons-nous plutôt comme un procédé d'exception.

Règle générale sauf le cas d'intervention nécessitée par la présence d'un polype (extirpation) ou d'une hémorrhagie grave (tamponnement, etc.), le traitement utile est plutôt général que local. Il sera d'abord hygiénique, c'est-à-dire que les femmes devront éviter tout ce qui est de nature à congestionner l'utérus (rapports sexuels, équitation, secousses de voitures, constipation, etc.). Mainte fois par ces simples précautions, jointes au repos absolu au lit pendant la période menstruelle, on est parvenu à empêcher la reproduction des hémorrhagies et des douleurs. Les femmes feront également bien de porter une ceinture élastique pour immobiliser les organes abdominaux. Si l'hygiène est insuffisante, on y joindra la thérapeutique des symptômes dominants, hémorrhagies, douleurs. Contre l'hémorrhagie on mettra en œuvre tous les moyens d'usage en pareil cas {Voy. Metrorrhagie, t. XXII) et particulièrement les préparations d'ergot. Elles ont ici, comme en toute circonstance où l'aptitude de l'utérus à se contracter est déjà éveillée, une efficacité particulière, et réussissent plus sûrement que dans les métrorrhagies où cette condition n'existe pas. On pourra suivant l'état du tube digestif prendre la voie stomacale ou hypodermique (injections d'ergotineou d'ergotinine). Quand la tolérance gastrique en permet l'emploi, nous donnons la préférence à la

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