CORPS FIBREUX. INFLUENCE SUR LA. PARTURITION

rable. Cela résulte de Pobstruction plus ou moins complète du canal pelvien ainsi que de la fréquence des présentations du tronc. Nous ne faisons pas entrer en ligne de compte, comme élément de gravité, les présentations pelviennes, plus communes cependant en pareil cas que celles de l'épaule, car il n'est pas démontré qu'elles augmentent le danger. Quelques-uns pensent même (ex: West) qu'elles sont plus avantageuses que les présentations du sommet, parce que le petit volume de la partie qui s'engage comme un coin permet plus facilement l'ascension ou l'amoindrissement de la tumeur intra-pelvienne. Quoi qu'il en soit, l'accouchement spontané n'est possible en pareil cas que de trois manières. La tumeur mobile se déplace et remonte pendant le travail ; ou bien elle s'étale, s'amincit et s'affaisse grâce à son peu de consistance devant la partie foetale qui s'engage ; ou bien enfin, et ceci est particulièrement applicable aux fibromes du col, la tumeur s'allonge, se pédiculise de manière à sortir du bassin et à permettre l'accouchement. Le travail dans tous ces cas est presque toujours d'une lenteur exceptionnelle, peut durer jusqu'à cinq et six jours, et nombre de femmes après ou sans intervention meurent d'épuisement.

Un point fort intéressant de pratique serait de déterminer à l'avance les cas susceptibles d'une évolution favorable soit spontanément, soit à l'aide de manœuvres simples (forceps, version), et ceux dans lesquels on devra recourir à l'opération césarienne ou à l'embryotomie qui est toujours en pareille circonstance d'exécution laborieuse. Si l'on pouvait fixer cette limite avec précision, il serait indiqué, dans les cas supposés défavorables, de provoquer le travail avant la maturité du foetus, à une époque déterminée par les conditions réciproques de la tumeur et du bassin. Cette sage conduite a été suivie plusieurs fois, notamment dans un cas remarquable où Depaul, après un avorlement provoqué à quatre mois et demi, vit sortir un fœtus aplati comme une lame de carton. Malheureusement, dans la plupart des cas, on nepeutguère deviner ce qui va se produire. Un fait général ressort des observations publiées, c'est que les ressources de l'organisme sont puissantes, difficiles, sinon impossibles à prévoir, et que le médecin doit se tenir prêt à toute éventualité sans désespérer à priori de voir contre toute attente les choses tourner favorablement. On a vu en effet, suivant le mécanisme indiqué plus haut, l'accouchement se terminer seul ou par une opération simple (forceps, version), malgré l'obstruction partielle du bassin. Aussi la majorité des accoucheurs sont-ils d'avis, en général, de laisser la grossesse suivre son cours, sauf à intervenir par des moyens appropriés (forceps, version; au besoin crâniotomie, embryotomie ou opération césarienne) au moment de la parturition. Nul doute cependant, si l'on a la certitude de ne pouvoir éviter une opération grave (embryotomie, crâniotomie, opération césarienne), que l'accouchement prématuré ne soit préférable. Gai lard rapporte dans ses cliniques l'observation d'une malade chez laquelle Iluguier, cédant à l'influence d'accoucheurs expérimentés, ne crut pas devoir donner suite à son projet d'avortement provoqué ; l'opération césarienne devint nécessaire et naturellement la malade mourut. Inutile de dire que, si le fibrome est

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rétro-utérin, on devra s'efforcer de le refouler dans l'abdomen. On y parvient quelquefois assez facilement, surtout après la rupture des eaux, et West dit l'avoir plusieurs fois tenté avec succès. La ponction de la tumeur avant la réduction, bien que théoriquement rationnelle quand le fibrome est mou, a plus d'inconvénients que d'avantages, car elle ne donne généralement pas assez de liquide pour réduire sensiblement le volume de la masse et expose à la septicémie. Dans un cas de ce genre West attribue à une ponction qu'il qualifie lui-même d'inconsidérée l'insuccès final de son intervention, cbezime malade dont la tumeur avait été réduite sans difficulté : aussi déconseille-t-il la ponction, sauf pour les cas oii la réduction échoue et où l'on ne peut espérer un aplatissement suffisant de la tumeur. Quand les obstacles à vaincre dépassent les forces, si l'on n'intervient pas, les femmes meurent d'épuisement ou de rupture utérine. Pour les autres, la période critique ne cesse pas avec l'expulsion du fœtus. Outre le danger "mmédiat auquel expose la fréquence anormale des complications et difficultés de la délivrance, telles que inertie, inversion, etc., la femme est prédisposée aux complications puerpérales tant par la longueur du travail que par les traumatismes spontanés ou consécutifs à l'intervention. En supposant enfin que tout se soit bien passé, pendant le travail et la délivrance, on peut voir se développer au bout de quelques jours ou de plusieurs semaines des accidents dont le diagnostic au début peut être fort difficile, si rien auparavant n'a fait soupçonner l'existence d'une tumeur intra-utérine et s'il n'y a pas de métrorrhagie ou d'écoulement fétide par le vagin. Dans un cas auquel nous avons déjà fait allusion, des douleurs irrégulièies survenues dix jours après une fausse-couche de quatre mois et demi avaient été prises pour des manifestations urémiques, l'urine étant albumineuse par suite de son mélange avec les lochies. L'erreur en cas pareil ne saurait êtrè de longue durée, car au bout de quelques jours le corps du délit apparaît dans le vagin ou à la vulve souvent précédé de métrorrliagies. Quelquefois il est expulsé sans avoir subi de ramollissement préalable et sans que les lochies présentent une puanteur spéciale ; mais le plus souvent le fibrome mou et putréfié s'élimine par lambeaux de grosseur variable, avec un écoulement extrêmement fétide et des accidents de résorption. Ces expulsions post partum des fibromes se font le plus souvent dans la quinzaine qui suit l'accouchement, mais elles n'ont lieu parfois qu'au bout de cinq ou six semaines.

Nous compléterons ces considérations par quelques remarques relatives au diagnostic et au traitement pendant le travail.

Un fibrome dur du segment inférieur pourrait être pris pour une partie fœtale. Il faut en pareil cas reconnaître la grossesse et distinguer le fibrome. Le premier point est généralementfacile à établir, mais il n'en est pas de même du second. L 'existence d'un fibrome reconnue avant la grossesse simplifierait beaucoup la difficulté, mais on n'a généralement pas ce renseignement. L'apparition de métroirhagies au cours de la grossesse pourrait peut-être mettre sur la voie d'un état anormal et, l'attention une fois éveillée, une exploration physique minutieuse éclaire-