UTÉRUS. POLYPES MUQUEUX

tout entière, manœuvre qui assurerait du même coup dans l'hypothèse d'une inversion le diagnostic et la guérison.

Au cours de ce chapitre nous avons brièvement formulé les indications thérapeutiques; dans la crainte d'allonger outre mesure ces détails d'obstétrique, nous terminerons par quelques mots relatifs à l'intervention chirurgicale après la parturition. Doit-on, quand un fibrome pédiculé est facilement accessible pendant ou après l'accouchement, profiter de cette circonstance pour l'opérer ou remettre à plus tard l'intervention? Certains médecins, se fondant sur la gravité du moindre traumatisme dans l'état puerpéral , la prédisposition connue des femmes atteintes de fibrome aux complications et la guérison possible de ces tumeurs après l'accouchement, condamnent les tentatives d'extirpation immédiate. Nous pensons que cette règle est trop absolue et que, s'il est contre-indiqué de toucher aux tumeurs interstitielles ou sessiles, il est au contraire fort rationnel d'opérer sur-le-champ celles dont le pédicule est long et étroit, car le traumatisme opératoire presque nul n'aggrave pas beaucoup la situation. En outre le polype inopéré devient bientôt inaccessible, et si, comme cela arrive le plus souvent, il ne se résorbe pas, on aura perdu l'occasion d'obtenir presque sans danger une guérison radicale.

lîl. Polypes. — Le mot polype étant synonyme de tumeur pédiculée, nous devrions, pour être logiques, étudier ici toutes les productions utérines affectant cette apparence. L'usage a prévalu de réserver ce nom aux tumeurs à pédicule, saillantes dans la cavité utérine ou à la surface du museau de tanche, à l'exclusion des excroissances de même forme développées sous le péritoine. Pour éviter des répétitions inuiiles nous éliminerons les fibromes pédiculés dont nous avons déjà parlé, ainsi que les carcinomes polypeux dont l'histoire se rattache à celle des tumeurs malignes (cancer, sarcome). Nous envisagerons exclusivement ici certaines tumeurs bénignes plus ou moins largement pédiculées dont le point de départ est la muqueuse utérine (polypes muqueux) ou celle du museau de tanche (polypes papillaires, papillomes). A ces deux genres de tumeurs nous joindrons une troisième espèce dont le mode étiologique est très-contesté, les polypes dits fibrineux de Yelpeau et de Kiwisch.

Peut-être serait-il préférable, au point de vue pathogénique, de supprimer l'étude isolée des polypes qui, au lieu de constituer des tumeurs à part, pourraient rentrer à titre de conséquences dans les métrites (polypes muqueux et papillaires) ou la rétention placentaire (polypes fibrineux); cependant, comme la question étiologique n'est pas définitivement résolue, comme au point de vue clinique et thérapeutique les polypes ont une individualité distincte, il vaut mieux provisoirement au moins leur consacrer un chapitre à part.

A. Polypes muqueux. — Leur siège de prédilection est la muqueuse du col au voisinage de l'orifice externe. Ils peuvent aussi, quoique plus

UTÉPlUS. POLYPES ML-QUEUX.

rarement, prendre naissance sur un point quelconque de la cavité utérine. Ordinairement la tumeur est unique; plus rarement les végétations coexistent en grand nombre ou se développent successivement. Beigel a décrit et figuré un utérus distendu par de nombreux polypes muqueox comparables à des sangsues. Ces productions n'ont pas toutes la même constitution fondamentale et on peut à ce point de vue en distinguer au moins trois espèces principales :

l"* Des polypes muqueux proprement dits ;

2'' Des polypes vasculaires;

5'' Des polypes glandulaires.

Les polypes muqueux proprement dits (végétations cellulo-fibreuses d'Aran) ont généralement un très-petit volume. Ils naissent habituellement dans la cavité cervicale sur les branches de l'arbre de vie, plus près de l'orifice interne que de Texlerne (West). Leur volume varie depuis la dimension d'un grain de blé jusqu'à celle d'un pois, les plus gros ne dépassent guère un demi-pouce de longueur. Le pédicule qui les rattache à la muqueuse, quelquefois long et filiforme, est ordinairement court et grêle. Quelques-uns cependant adhèrent à la muqueuse par tout un côté de leur surface. Ces polypes à large pédicule forment en quelque sorle la transition entre les tumeurs à pédicule grêle et les replis hypertrophiés de l'arbre de vie qui se développent parfois en même temps et que West compare très-exactement aux colonnes charnues adhérentes du cœur. Suivant la richesse de leur vascularisation ils sont d'une couleur gris rose ou rose claire ; l'histologie les montre constitués par un réseau cellulo-fibrt'ux analogue à celui de la muqueuse utérine, avec un revêtement épithélial et des glandes d'aspect différent suivant le point ou la tumeur a pris naissance. Si le polype provient du corps, les glandes sont tubulaires et revêtues d'un épithélium cylindrique souvent à cils vibratiles; s'il s'est développé dans le col, on voit des glandes en grappes tapissées d'un épithélium caliciforme Ces différences, indiquées par de Sinéty comme un moyen très-simple pour reconnaître l'implantation des polypes, sont en rapport avec les variations de structure que présente normalement la muqueuse dans le col et dans le corps.

Dans ces productions la muqueuse est hypertrophiée d'une manière sensiblement égale pour tous ses éléments. Il n'en est pas tout à fait de même avec les polypes vasculaires (végétations cellulo-vasculaîres d'Aran). La surface de ceux-ci est irrégulière, comme chagrinée, leur consistance molle; ils semblent infiltrés de liquide et se laissent déprimer sans s'écraser. Leur coloration est plus foncée et leur réseau veineux superficiel beaucoup plus riche que dans les polypes de l'espèce précédente dont ils diffèrent principalement par une vascularité plus grande. D'après Barnes, ils auraient pour origine une dilatation ou une varice des vaisseaux sous-muqueux. Outre ce caractère, ils se distinguent encore par leur siège affectant comme lieu d'élection non plus le col utérin, mais la totalité de la muqueuse du corps, avec prédilection marquée pour la face postérieure au voisinage des trompes et du bord supé-

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rieur (Aran). Comme dans la variété précédente, à coté des polypes proprement dits on peut trouver des tumeurs sessiles de même nature ; la forme pédiculée n'est constante que sur les plus volumineuses. Ils existent parfois en grand nombre, mais le plus souvent on n'en trouve guère que de un à trois (Aran). Eustache signale leur rareté; celle-ci n'est peut-être qu'apparente et due à leur situation profonde qui empêche de les découvrir.

Muqueuses ou vasculaires, les tumeurs précédentes sont toujours d'un très-petit volume. Les polypes glandulaii^es sont généralement de dimensions plus considérables. On en peut distinguer trois variétés, les polypes kystiques ou folliculaires, les polypes utéro-folliculaires (Huguier) et les polypes canaliculés (Oldham) . Les polypes kystiques sont de petites tumeurs renflées en massue inférieurement, implantées à hauteur variable dans la cavité du col par un pédicule mince et grêle pouvant avoir plusieurs centimètres de longueur. Leur surface est lisse et unie, leur couleur rose très-pâle ; ils jirésentent en outre une transparence caractéristique et un volume qui varie depuis la grosseur d'un pois jusqu'à celle d'une noisette ou même d'une noix. Incisés, ils se montrent constitués par une cavité sphérique régulière contenant un liquide transparent incolore ou jaunâtre un peu visqueux. Ici encore on peut à côté de tumeurs pédiculées trouver des productions sessiles de même nature. Les polypes utéro-folliculaires se distinguent tout d'abord des précédents par un volume généralement plus considérable, un pédicule plus résistant et mieux organisé. Ils peuvent exceptionnellement arriver aux dimensions d'un œuf de poule. Leur surface rouge ou violacée à un degré variable suivant la richesse de leur réseau vasculaire se montre hérissée de saillies arrondies, grosses comme un grain de chènevis ou plus, demi-trans parentes, et dont le relief donne à la masse une analogie quelquefois frappante avec une grappe de raisin. A la coupe on reconnaît que ces saillies sphériques et translucides répondent à des cavités kystiques identiques avec celles des œufs de Naboth et dérivant comme eux des glan dules du col. Les cavités sont disséminées au sein d'une trame cellulovasculaire analogue au tissu de la matrice. Dans les polypes canaliculés on ne voit plus de vésicules saillantes, mais une tumeur inégale, parsemée d'orifices qui lui donnent un aspect comparable à celui d'une amygdale hypertrophiée. En incisant, on reconnaît une trame cellulo-libreuse plus dense que dans la variété précédente et parcourue par de nombreux canaux contenant un liquide visqueux. Ces canaux sont disposés longitudinalement côte à côte. Quelques-uns communiquent entre eux vers le pédicule par continuité directe et jamais par des branches transversales (Oldham). Parallèles au grand axe du polype ils s'ouvrent à sa surface libre; quelques-uns cependant se terminent en cul-de-sac sans y arriver Habituellement très- court leur pédicule est entièrement cellulo-fibreux et s'implante à la partie inférieure de la cavité cervicale.

Dans les lignes précédentes nous avons considéré les polypes comme émergeant par l'orifice du col. Il en est toujours ainsi pour les polypes