POLYPES MUQUEUX. PRONOSTIC. TRAITEMENT

présence des fibromes dans l'utérus. Elles n'ont de remarqualde que leur abondance, leur résistance à une thérapeutique rationnelle et la sécrétion simultanée abondante de muco-pus par la matrice. Cette leucorrhée n'n pas d'odeur spéciale, sauf dans le cas, assez rare, où une portion du polype se sphacèle dans le vagin. Quand les polypes ont franchi le col, les flueurs blanches persistent sans modification, tandis que les métrorrhagies deviennent généralement moins abondantes.

Ces signes permettent tout au plus de soupçonner la nature du mal. Pour arriver au diagnostic la constatation directe est indispensable. Elle ne présente de difficulté que si la petite tumeur est encore dans la matrice, car elle nécessite la dilatation, si l'orifice est infranchissable au doigt. Si au contraire le polype fait saillie h l'orifice ou pend dans le vagin, il suffît d'un peu d'attention pour éviter toute erreur. Un kyste intra-cervical non pédiculé et dont une partie seulement serait visible aurait avec un polype de même siège la plus grande analogie ; la confusion entre les deux états morbides aurait peu d'importance. On pourra du reste facilement l'éviter en contournant la tumeur avec une sonde, et mieux encore en lui imprimant quelques mouvements après l'avoir superficiellement saisie entre les mors d'une pince. Un kyste serait immobile, un polype kystique jouirait au contraire d'une mobilité indépendante. Descendu dans le vagin, un polype mou, petit età pédicule grêle, pourrait dans quelques cas échapper aux recherches, si l'on se bornait à touchei'. Aran insiste avec raison sur l'insuffisance de l'exploration digitale. On voit, dit-il, des cas ou le spéculum montre à l'orifice ou dans le vagin des polypes muqueux que le toucher n'avait pas fait reconnaître, et dont la mollesse est telle que, même prévenu de leur présence, le doigt ne peut les retrouver. Le spéculum permet en outre de reconnaître les érosions de l'orifice, fort communes en Ciis de polype. Un volumineux polype saillant dans le vagin pourrait être pris pour le col utérin hypertrophié ou dégénéré. L'erreur serait excusable, si la masse présentait à son sommet une de ces ouvertures anormales qui rappellent l'orifice du museau de tanche ; mais même dans ces conditions il suffira de pratiquer conven.iblement le toucher pour reconnaître le col derrière la tumeur et se garder de toute méprise.

Pronostic. — Il n'est grave que par la violence des métrorrhagies, qui à force de se répéter peuvent entraîner une aglobulie profonde et même la mort (Barnes, Klob). En dehors de ce danger, heureusement fort exceptionnel, les polypes sont une cause de stérilité par suite de la métrite interne qu'ils contribuent à perpétuer, et de l'obstacle qu'ils peuvent mettre aux rapports sexuels et à la progression des zoospermes.

Traitement. — Si les polypes ne sont pas par eux-mêmes la source du sang et du muco-pus, ils contribuent tout au moins à entretenir par leur présence ces sécrétions anormales, aussi leur ablation est-elle tonjours indiquée. Pour les polypes profonds et vasculaires de la cavité du corps, il faut, le diagnostic supposé fait, pratiquer le raclage. Pour ceux qui sont accessibles dans la cavité du col, ou mieux encore saillants

UTÉliUS. — POLYPES PAPILLAIRES. 725

dans le vagin, l'ablation constitue une opération généralement facile et inoffensive. Quelquefois la nature y pourvoit elle-même, le pédicule, tiraillé, se brise, et le polype s'échappe de la vulve avec les sécrétions, parfois même à l'insu des malades. L'art conduit au même résultat par torsion du pédicule, s'il est suffisamment grêle. Dans le cas contraire, sa section avec des ciseaux courbes, suivie au besoin de la cautérisation du point d'attache pour éviter une hémorrhagie, est le procédé le plus simple. Si cependant le pédicule était volumineux, il serait sage de le sectionner avec une chaîne d'écraseur. Pratiquées avec prudence, toutes ces opérations sont en général sans danger; il faudra toujours les faire suivre, les dernières surtout, d'un repos au lit de quelques jours, pour éviter à l'opérée les chances d'un métro-péritonite, auxquelles elle serait exposée sans cette précaution.

h. Polypes papillawes, — Nous désignons sous ce nom des végétations de bonne nature développées à la surface du museau de tanche. Leur origine est souvent la même que celle des végétations vulvaires ou vaginales, avec lesquelles on les voit coïncider dans nombre de cas. Elles se développent surtout chez les femmes atteintes de métrite chronique, de blennoirhagie utéro-vaginale ou dans le cours de la grossesse, le plus souvent quand ces diverses causes sont réunies (de Sinéty). Ilistologiquement, ces productions sont constituées par des papilles hypertrophiées, et revêtues d'une ou plusieurs couches d'épithélium pavimenteux. On n'y voit ni foyers d'épithélium ni glandes. Elles sont parcourues par des vaisseaux larges et à parois minces, quelquefois fort nombreux. Leur volume, généralement petit, peut varier dans des limites assez étendues.

Comme symptômes, ces productions ne donnent lieu à aucune souffrance et coïncident simplement avec une leucorrhée abondante; quelquefois aussi avec des hémorrhagies spontanées ou consécutives à un léger traumatisme (doigt, coït, etc.).

Le diagnostic comporte deux points : leur constatation et la détermination de leur nature. Le premier est facile à établir, car il suffit d'un examen au spéculum ; le deuxième est d'une solution plus difficile. L'embarras consiste à distinguer ces tumeurs bénignes d'avec les papillomes cancéreux. Nous verrons en effet que le cancer végétant du col offre avec les tumeurs en question une certaine analogie. Dans les deux cas il s'agit de productions papillaires. Celles-ci sont, il est vrai, plus friables, plus saignantes, plus volumineuses et implantées sur une base plus large dans le cancer, mais ces différences ne sont pas toujours trèsaccusées, et, s'il e^t facile de reconnaître un cancer quand la masse volumineuse a déterminé la fixité de l'utérus et la réplétion du vagin, à une période moins avancée l'embarras peut être considérable. Il l'est d'autant plus que le microscope est mainte fois absolument impuissant à établir entre les deux productions aucune différence. Théoriquement, les papillomes qui doivent devenir cancéreux présentent dans leur masse des nids ou des travées d'épithélium, tandis que dans la tumeur bénigne l'épithélium ne dépasse pas la surface ; mais ce caractère différentiel est abso-

UTÉRUS. POLYPES FIBRIiNEUX.

lunient insuffisant. Mainte fois une himeur présentant le type du papillome pur a récidivé et dégénéré plus ou moins vite en une masse cancroïdnle. Le fait signalé il y a longtemps déjà par Virchow a été souvent confirmé depuis. De Sinéty, dans son livre, en rapporte un exemple personnel recueilli par lui dans le service de Siredey ; le col portait trois ou quatre tumeurs du volume d'une noisette , présentant la structure du papillome le plus pur, et cependant quelques mois après leur ablation cette femme mourait d'un cancer de l'utérus. Cette évolution consécutive des papillomes du col est tellement ordinaire que certains auteurs les font rentrer primitivement dans le cancroïde végétant ; d'autres au contraire, tout en considérant la transformation cancéreuse comme de règle, admettent que pendant un certain temps la tumeur diffère du cancer par sa structure et par l'absence de malignité. Si on l'enlève jeune, elle ne récidive pas ; si on attend, elle dégénère en cancroïde et son ablation est presque inutile. Cette opinion, défendue par Gusserow, a une grande importance pratique, puisqu'elle conduit à cette conclusion que les cbances de récidive sont d'autant moindres que l'intervention est plus hâtive. Malgré l'identité de structure, il y aurait lieu probablement de distinguer dans ces tumeurs plusieurs espèces distinctes. Nul doute, par exemple, que les végétations du col qui coïncident avec des productions analogues à la vulve et dans le vagin soient temporaires et sans rapport aucun avec la dégénérescence cancéreuse. De même l'apparition au cours de la grossesse serait également un indice de bénignité. Toutefois ce caractère nous semble moins important que le premier, et en l'absence de productions analogues aux parties génitales externes il pourra devenir nécessaire de suivre l'évolution des tumeurs cervicales et de vérifier si elles disparaissent spontanément après la grossesse. En toute autre circonstance il faudra tenir pour suspectes les tumeurs papillaires du col et les trailer comme telles par l'ablation à bref délai. L'o[>ération faite, l'incertitude pourra quelquefois cesser, par exemple, si l'examen microscopique montre à la base de la tumeur des foyers d'épithéliums. On trouve dans les auteurs des observations curieuses, relatives à des cas où de volumineuses productions papillaires ont pu, chez des femmes arrivées au terme de la grossesse, être confondues avec un placenta prœvia ou des parties fœtales. 11 s'agit très-probablement en pareil cas de cancer végétant et non de papillome.

TraUement. — Comme nous l'avons déjà dit, le seul qui soit rationnel est l'ablation. On devra donc s'empresser d'y recourir, sauf peut-être le cas de grossesse, dans la crainte de provoquer l'avortement. Ce cas excepté, on s'empressera d'intervenir par arrachement, torsion, section au ciseau, à l'écraseur, suivant les dimensions de la base. L'hémorrhagie, s'il s'en produit après l'ablation, sera réprimée par la cautérisation, actuelle de préférence. C'est également avec la ( autérisation au fer rouge ou les caustiques qu'on réprimera les tendance^ à la récidive.

C. Polypes fibrineux (hématome polypeux de Virchow). — Ces tumeurs forment parfois dans l'intérieur de l'utérus des masses considé-

UTÉRUS. POLYPES FIBRINEUX.

rables pouvant avoir le volume d'un œuf. La section longitudinale y montre une partie externe dense blanchâtre, analogue à une membrane, tandis qu'à l'intérieur se trouvent disposées couche par couche des masses d'un brun foncé, sanguinolentes, souvent nettement stratifiées. Velpeau, qui les a le premier décrites, et après lui Kiwisch, admettaient que le sang épanché dans la cavité utérine peut s'y concréter et y subir un travail d'organisation, après s'être préalablement fixé par un pédicule. 11 se passerait là un phénomène analogue à celui dont on admettait l'existence pour les polypes du cœur ou les tumeurs sanguines de l'arachnoïde. Kiwisch, pour expliquer le volume considérable que présentent parfois ces tumeurs, supposait en outre un ramollissement du tissu utérin permettant la distension de la matrice et l'accumulation du sang dans son intérieur. La théorie précédente, admise encore aujourd'hui par quelques médecins, n'a pas été acceptée par la majorité des auteurs. Scanzonile premier la combattit sur le terrain clinique, en montrant par l'analyse critique des observations de Kiwisch qu'il devait y avoir eu grossessse méconnue, car il s'agissait de femmes mariées, et chez toutes, sans exception, les règles étaient supprimées depuis un temps variant de six semaines à trois mois. Cette circonstance devait naturellement conduire à supposer dans la genèse de ces tumeurs l'intervention du placenta, dont les débris adhérents formaient le noyau de ces concrétions sanguines. Yirchow a donné à cette opinion l'appui de sa grande autorité. Il croit que de telles concrétions ne sont possibles que grâce aux irrégularités de la surface placentaire. Dans son traité des tumeurs on voit figurer un volumineux polype sanguin dont le centre est constitué par un reste de placenta fœtal rattaché à l'utérus par ses connexions avec le placenta maternel. West fait observer que l'orifice externe de l'utérus se ferme si vite après l'expulsion du fœtus, dans les premiers mois de la grossesse, qu'il n'est pas difficile de comprendre comment le sang peut se collecter peu à peu dans la cavité de l'organe et rester là comme dans un sac anévrysmal à l'état de coagulum, jusqu'à ce que son volume excite les contractions de la matrice.

Chniquement, l'existence de ces polypes se révèle par des coliques utérines et des hémorrhagies qui se produisent avec persistance chez des femmes ayant présenté une susj)ension des règles et d'autres signes de grossesse. Ces hémorrhagies peuvent se répéter pendant plusieurs mois. L'utérus est gros, son col souvent ramolli et entr'ouvert. Au bout d'un temps variable une tumeur sous forme de caillot noir vient faire saillie entre les lèvres du col et est expulsée après de longs et pénibles efforts <jui rappellent les douleurs du travail, et une hémorrhagie plus abondante que les autres. L'examen du produit expulsé, gros quelquefois comme un petit œuf, y montre des villosités choriales.

Le diagnostic peut être difficile, surtout faute de renseignement. La notion antérieure d'un avortement chez une femme atteinte d'hémorrhagies abondantes et tenaces serait un indice précieux. Cependant la métrite bémorrhagique, qui n'est pas rare dans les mêmes conditions, pourrait