UTÉRUS. — CANCER

donner lieu aux mêmes symptômes. Entre les deux états, polype fibrineux et métrite, la présence de coliques vives devrait faire pencher pour le premier diagnostic. A l'époque où le polype s'engage toute difliculté disparaît. On peut aussi arriver plus tôt au diagnostic par la dilatation du col, qui permet l'exploration au toucher de la cavité du corps. Cette petite opération aura, outre l'avantage de fixer le diagnostic, celui de faciliter le raclage de la muqueuse ou l'extraction du polype.

Le diagnostic fait, le traitement consiste à favoriser l'engagement de la tumeur pour en tenter l'ablation. On aura recours à tous les moyens usités daas le cas de polypes fibreux : administration du seigle,, applications froides, tamponnement et plus tard extirpation, quand le polype est à portée. Des polypes fibrineux on pourrait rapprocher les polypes caduques de Hirsch et les deciducomes de R. Maier, liés sinon à la grossesse, au moins à l'exfoliation de la muqueuse. Nous nous bornons à les mentionner, car leur étude se rattache plutôt à celle de la dysménorrhée membraneuse.

IV. Cancer. — C'est le plus commun des cancers observés chez la femme. Sa fréquence, jointe au caractère fatal et répugnant des accidents qu'il entraîne, l'individualisent nettement: aussi trouve-l-on dans les plus anciens auteurs, lîippocrate, Aétius, Paul d'Égine, et les médecins de l'école arabe, des passages qui manifestement se rapportent à cette affection. Toutefois, on la confondait alors avec toutes les maladies utérines graves, circonstance qui a permis à Becquerel de dire avec vérité que le cancer de la matrice, malgré sa grande fréquence, n'est pas trèsanciennement connu. C'est depuis que l'invention du spéculum a donné à la gynécologie une impulsion féconde, qu'il a été l'objet d'études sérieuses. Confondue d'abord avec celle des tumeurs fibreuses et de l'induration phlegmasique, son histoire s'est dégagée peu à peu.

Anatomie pathologique, — On peut distinguer plusieurs espèces de cancer utérin : encéplialoïde, squirrhe, épithélioma, cancer colloïde^ etc. {Voy. art. Tumeurs, t. XXXYI); mais leur fréquence relative n'est pas parfaitement déterminée. Le carcinome colloïde ne se présente ici que comme dégénérescence secondaire d'un autre néoplasme : aussi peut-on en faire abstraction à titre d'espèce distincte. Le squirrhe est extrêmement rare. L'exactitude de cette remarque faite par Aran est très-généralement admise ; Rokitansky l'a confirmée; West et Paget n'ont jamais sur le cadavre trouvé un squirrhe vrai de l'utérus; Klob prétend cependant que la rareté n'est qu'apparente et tient à l'époque tardive où se pratique l'examen. Ayant eu l'occasion d'étudier sur le cadavre des tumeurs cancéreuses jeunes, il leur aurait trouvé la structure du squirrhe, à l'inverse des cancers anciens qui présentent toujours l'aspect médullaire. L'étude sur le vivant de 170 cas a fourni à West 157 cas de cancer médullaire encéplialoïde contre 28 épithéliomas et 1 squirrhe. Gusserow par contre, sur 203 faits dans lesquels le diagnostic anatomique était possible, n'aurait constaté que 17 cas de carcinome pur. Il explique par cette prédo-

UTÉRUS. CAJNCER. ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 72

minance de l'épithélioma deux faits sur lesquels nous insisterons plus tard, la rareté des métastases cancéreuses, et le temps quelquefois assez long qui s'écoule avant le retentissement du cancer sur l'état général. Bien que basée sur un mode d'examen insuffisant, car d'après Cornil et Ranvier les épilhéliomas ne se distinguent avec certitude des carcinomes du col, ni par leur évolution, ni par leurs caractères objectifs, l'opinion de West sur la fréquence relative du cancer et du cancroïde est peut-être plus vraie, réserve faite de l'exactitude numérique, que celle de Gusserow, car, sur un total de 55 faits, Cornil compte 34 cas de cancer encéphaloïde contre 21 d'épithélioma. La division des tumeurs en cancéreuses et cancroidales (Voy. art. Tumeurs, par Heurtaux, t. XXXYI) offre la meilleure base pour décrire les variétés d'apparence du mal, à ses premières phases du moins, car, à une période avancée, les dilférences s'effacent, qu'il s'agisse de cancer ou de cancroïde. Elle revient à celle que toujours les cliniciens ont adoptée, quand ils distinguaient le cancer débutant par la surface du col de celui qui naît dans la profondeur. Au premier répond l'épithélioma ; au second le carcinome.

Épithélioma ou carcinome, le point qui domine l'étude anatomique du cancer utérin est sa localisation sur le col. Règle presque invariable, c'est là qu'il débute pour s'étendre par continuité au corps de la matrice et aux organes voisins. Le cancer primitif du corps est exceptionnel ; la proportion des cas où il s'observe ne dépasse point 6 7o (Pichot, Blau) ou même 2 7o (Schrœder). Certaines statistiques conduisent à des chiffres moins élevés encore, 1 sur 429 (Courty) ; 1 sur 420 (Fôrster) ; 1 sur 900 (Goldschmidt). Outre sa rareté extrême, le cancer du corps se sépare de celui du col par une évolution et une apparence distinctes. Dans les pages suivantes, nous étudierons tout d'abord en détail les principales variétés de cancer du col ; nous dirons ensuite quelques mois dd celui du corps.

Le cancer épithélial ou superficiel du col débute soit par la muqueuse de la cavité cervicale (cancroïde plat), soit par celle qui revêt le museau de tanche (cancroïde végétant) ; le carcinome semble naître au-dessous de la muqueuse par des nodules infiltrés qui grossissent et ulcèrent consécutivement la surface de la matrice. Mais l'origine réelle, l'élément anatomique qui subit le premier l'atteinte du mal, n'est pas rigoureusement déterminé. Les uns font intervenir l'épithélium dans tous les cas; épithélium de revêtement dans le cancroïde, épilhélium glandulaire dans le carcinome; d'autres, le tissu cellulaire interstitiel, sous-muqueux ou intra-papillaire. Quoi qu'il en soit de ces divergences, un j)oint reste bien établi, c'cbt la fréquence avec laquelle le cancroïde débute près de l'orifice du col. De là il s'irradie excentriquement dans tous les sens, avec cette particularité importante que sa marche vers le fond de l'organe est plus rapide que sa progression au dehors, circonstance qu'il importe de connaître pour comprendre d'une part la fréquence et la rapidité des récidives après l'amputation du col, dans des cas où en apparence le cancer n'avait qu'effleuré l'organe ; de l'autre, comment le néoplasme carci-

UTÉRUS. CANCER. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

nomateux, distendant le col sans paraître au dehors, peut simuler quelquefois son induration inflammatoire.

A l'autopsie, quand les malades ont succombé aux progrès d'un cancer utérin, les différences originelles n'existent plus, et l'aspect des parties malades est sensiblement uniforme. L'organe est détruit dans une portion plus ou moins considérable. Il nous souvient d'un cas à marche rapide, dans lequel il ne restait plus qu'un moignon de matrice, plus petit que la phalange unguéale du pouce, isolé au milieu d'une sorte de caverne à parois noirâtres, et suspendu aux débris des vaisseaux utéroovariens. La femme était morte d'hémorrhagie. Dans ce cas, la disparition était presque complète ; on en a cité d'autres où il y avait destruction totale de la matrice (Aran, Gallard). En général, la lésion est moins profonde, le col et la partie inférieure du corps sont détruits seuls, et la surface malade, vue par le vagin, affecte la forme d'une caverne ulcéreuse irrégulière, dont les parois d'un gris noirâtre sont en état de gangrène humide. En examinant sous l'eau cette espèce de cloaque, ses parois sont hérissées d'une quantité considérable de houppes filamenteuses, blanches ou grises, que le microscope montre constituées par les débris des vaisseaux qui ont résisté plus longtemps à la destruction. On y voit, outre des cellules implantées perpendiculairement à leur direction, la paroi des vaisseaux affectée de dégénérescence graisseuse, infiltrée de pigment brun noir provenant du sang altéré, et leur lumière obstruée par un bouchon de fibrine ou une accumulation de cellules cancéreuses qui remontent à hauteur variable dans la portion non ulcérée du néoplasme. D'après Cornil et Ranvier, à qui nous avons emprunté les précédents détails d'histologie, ce sont ces thrombus qui déterminent la mortification du tissu néoplasique.

En incisant ce qui reste de la matrice, on reconnaît que l'ulcère gangréneux repose sur une masse cancéreuse, d'aspect encéphaloïde, remontant à une hauteur variable dans l'utérus et autour de lui. La propagation se fait par continuité, sans interruption, et en général sans que l'on rencontre de noyaux intra-utérins indépendants de la masse principale. Règle presque invariable, le cancer a plus progressé en surface dans la cavité utérine qu'en profondeur vers la séreuse : aussi, dans les cas où la transformation cancéreuse est presque complète, découvret-on parfois encore une mince couche de tissu musculaire interposée entre le péritoine et la masse cancéreuse. Ce caractère n'appartient qu'au cancer primitif, car, dans les carcinomes secondaires (affection d'ailleurs très-rare) , la portion sous-péritonéale de la matrice est le siège de prédilection des dépôts cancéreux qui sont alors exceptionnels sur la muqueuse. La cavité intra-utérine est donc en général intéressée dans une assez grande étendue. Quelquefois la muqueuse du corps est saine ou simplement ramollie et enflammée ; plus souvent elle est envahie dans une grande hauteur, voire même en totalité, par des plaques disséminées ou une infiltration cancéreuse diffuse. Ce qui reste de la cavité utérine est vide ou parfois rempli d'une bouillie, mélange de pus, de sang et de

UTÉRUS

— CANCER. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

débris cancéreux dont la couleur varie, avec la composition, du jauneverdàtre au rouge-noir plus ou moins foncé. Dans quelques cas rares, la cavité utérine a disparu par fusion des parois (Mme Boivin et Dugès); dans d'autres, moins exceptionnels (Lebert), elle est au contraire élargie par des végétations cancéreuses, susceptibles de se pédiculiser et de faire saillie par l'orifice ulcéré ou non du museau de tancrie. Ces polypes cancéreux s'insèrent le plus souvent sur la partie inférieure du corps ou supérieure du col. L'agrandissement de la matrice distendue par des bourgeons ou une bouillie cancéreuse coïncide fréquemment avec l'hypertrophie générale de son tissu. L'organe ainsi modifié peut présenter 12 à 15 centimètres de hauteur et de largeur sur 6 à 8 d'épaisseur (Lebert). Pour que ces dimensions exceptionnelles se rencontrent, il faut qu'il y ait coexistence de fibrome, ou cancer étendu du corps môme de l'organe, car dans la majorité des cas, si la lésion débute par le col et s'y limite, le corps conserve son volume (Lebert). La proposition préc6> dente est un peu trop absolue, car même dans le cancer borné au col l'hypertrophie du corps n'est pas rare (Aran, West). Elle est comparable, bien que moins accusée, à celle qui accompagne les fibromes. West i'atiribue à la suractivité de la nutrition par le voisinage du cancer.

Au lieu d'hypertrophie, on peut, même sans destruction ulcéreuse, constater au contraire l'atrophie du tissu utérin. Le fait s'observe notamment quand le cancer se propage sous le péritoine à toute la périphérie de l'organe. En pareil cas, la substance musculeuse disparaît comme noyée dans les éléments cancéreux qui la refoulent et l'atrophient.

Dans certains faits exceptionnels, la surface de l'ulcération cancéreuse est formée par un tissu d'aspect normal, toute la partie infiltrée de néoplasme ayant subi la fonte gangréneuse {Rodent Ulcer de Clark.) On pourrait alors croire à l'existence d'un ulcère rongeant simple, sans les bourgeons à suc lactescent, dont la présence est habituelle dans le voisinage; sans les alvéoles et nids épitliéliaux que montre le microscope dans ce tissu qui semble normal. L'infiltration purulente du col est commune, et il peut très-rarement y avoir des abcès multiples dans le parenchyme utérin. Lebert {Traité des maladies cancéreuses)^ qui en a trouvé deux fois, n'a pu constater simultanément de phlébite.

Les lésions déterminées par le cancer du col ne se limitent pas à la matrice. Même quand la destruction n'est pas très-profonde, le vagin et le tissu cellulaire sont envahis. Sur le vagin, l'altération se traduit tout d'abord par une diminution de sa longueur, qui n'est plus en moyenne que de 4 à 5 centimètres. Ce raccourcissement n'implique nullement une €hute préalable de la matrice; on peut l'expliquer par la formation d'adhérences entre la portion vaginale et le vagin (West) , ou même encore par l'état scléreux que détermine l'extension du néoplasme. Presque toujours, en effet, le vagin, doublé dans une étendue variable par une cuirasse de tissu cancéreux, participe dans le voisinage immédiat du col à la destruction ulcéreuse. Ailleurs, sa muqueuse est en-

UTERUS. CANCER. AXATOMIE PATHOLOGIQUE.

tlammée et souvent ulcérée par places. Ces ulcérations isolées, superficielles, irrégulières, à grand diamètre généralement transversal, ont rarement, d'après Lebert, une base cancéreuse. Il les attribue à l'âcreté de l'écoulement utérin, opinion partagée par West, qui fait observer que dans le cancer épithélial où cet écoulement est moins marqué on n'observe pas les ulcérations précédentes. Par places, la muqueuse vaginale peut être envahie par des nodules cancéreux, dont la grosseur varie depuis la dirîîension d'une tête d'épingle jusqu'à celle d'un grain d'orge. On y trouve parfois aussi de petites tumeurs papiliaires mesurant quelques millimètres d'étendue, qui peuvent également se rencontrer sur le col, et qui pour Lebert ne seraient pas de nature cancéreuse (?).

Après avoir envahi le vagin, l'inhltration cancéreuse gagne les organes voisins. En avant, elle rencontre les urelères qu'elle englobe et comprime à leur entrée dans la vessie. Aussi est-il commun de voir à l'autopsie ces conduits hypertrophiés et dilatés, au point d'égaler quelquefois le volume de 1 intestin grêle.

La distension s'étend aux bassinets et aux reins, dont la substance sécrétante est atrophiée et scléreuse. 11 en résulte de l'hydronéphrose ou plus rarement de la pyélonéphrite. Sur un total de 93 cas, Blau a relevé 57 fois l'hydro-néphrose, et 10 fois seulement la pyélonéphrite.

Ces lésions sont la cause des accidents d'urémie que nous avons indiqués dans l'étude des fibromes, et que nous retrouverons beaucoup plus communs comme complications ultimes

riii. va. — uacict^r uu COI eieiiuu a la vessie (Ji au i cciiim •

et à la partie supérieure du vagin=ii. du CanCCr Utériu. SoUVeut aUSsi

le néoplasme, conlinuantà s'étendre, a envahi la vessie. Il y détermine d'abord une cystite de voisinage partielle ou totale, prédominante dans ce dernier cas, au col et sur le basfond. Si la lésion est plus avancée, l'organe se montre iufdiré de dehors en dedans par la néoplasie. Le plus souvent alors une seule plaque cancéreuse, avec satellites nodulaires, occupe le bas-fond; plus rarement, d'autres noyaux existent en outre sur divers points de l'organe. Si le sujet survit assez longtemps, la destruction ulcéreuse s'empare de ce nouveau cancer, et une large fistule vésico-vaginale se trouve constituée. Cette fistule, permettant le contact de l'urine avec le tissu cancéreux, accélère les fermentations qui s'y développent et sa fonte gangréneuse.

Communication établie par l'ulcération entre le vagin, la vessie et le rectum; u, utérus; v, va gui ; v', rectum; b, vessie (Gourly).

UTERUS. CAÎSCEF.. ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 755

■Quelquefois même, grâce à la décomposition ammoniacale de l'urée, des dépôts avec incrustations phosphatiques se font sur quelques bourgeons cancéreux (Cornil et Ranvier). Wagner a calculé que l'extension du cancer à la vessie s'est rencontrée 85 fois sur 218 cas, soit une fréquence de 08 7o- Sur ce nombre, il y a eu 28 fois production d'une fistule. Ces chiffres doivent être considérés comme un peu faibles, car d'autres sont arrivés à une proportion plus élevée. Blau compte 45 cas de propagation à la vessie sur 95, et de Sinéty dit que les fistules se voient environ dans le sixième des cas.

diL.

FiG. 9i. — Cancer de l'utérus, du rectum, de la paroi postérieure du vagin, avec destruction totale du museau de tanche *.

Le même travail s'effectue vers le rectum, mais à une époque généralement plus tardive, circonstance que les uns expliquent par l'épaisseur de la cloison recto-vaginale et la laxité du tissu cellulaire interposé entre les muqueuses; d'autres par la fréquence plus grande du début sur la lèvre antérieure du col ; d'autres enfin par la barrière qu'oppose en ar-

* La femme qui a fourni cette pièce pathologique était depuis longtemps sujette à une constipation opiniâtre; elle n'allait à la garde-rohe que tous les huit jours; c'est après de violents efforts pour aller à la gax'de-rolie qu'elle s'aperçut que les excréments sortaient par le vagin, a, l'utérus sans trace de cavité; h, le rectum perforé; c, perforation du tissu de l'utérus; d, portion épaissie du rectum adhérente à la paroi postérieure du vagin; /', styles; g, paroi antérieure du vagin; h, vessie; ?, pubis-, /, sphincter de l'anus (Mme Boivin et Dugès, kHas des maladies de Vutéi'us, pl. XXXI).

UTÉRUS. CANCER. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

rièrc ou en bas le cul de-sac du péritoine à l'extension cancéreuse. Mais dans nombre de cas cette barrière est franchie, et le vagin transformé en un cloaque ulcéro-gangréneux mettant en communication les trois cavités, vagin, rectum et vessie, dont les produits se mélangent (Voy. les figures 95 et 94). Sur un total de 282 cas on trouverait (statistiques de Wagner et Bleu) 53 fois la dégénérescence du rectum et sur ce nombre 24 fistules.

L'infiltration du reste ne se borne pas aux parties sous-jacentes au col, mais tend à envahir la totalité du petit bassin. Même dans les formes encore limitées du cancer du col, il est ordinaire de trouver l'utérus soudé aux parties voisines et immobilisé par des adhérences. Celles-ci sont quelquefois purement inflammatoires sans trace de tissu cancéreux; mais plus souvent, et principalement quand le cancer a envahi une étendue considérable de la matrice, la fixité tient à l'infiltration cancéreuse de tous les organes du petit bassin. Quelquefois la cavité pelvienne est presque totalement remplie; l'utérus et ses annexes sont noyés dans une masse cancéreuse énorme, et au-dessus une voûte formée par les adhérences de l'intestin sépare et protège le reste de la cavité péritonéale. Dans la masse néoplasique il n'est pas rare de trouver des foyers cancéreux ramollis, des abcès. Sur 264 cas, 18 fois seulement la grande cavité péritonéale était atteinte piir le cancer, immunité relative due à la formation précoce d'adhérences protectrices (Gusserow). Les annexes delà matrice peuvent de proche en proche être frappées par la propagation cancéreuse; le plus souvent elles ne sont qu'englobées par elle. Sur 285 cancers utérins, Gusserow ne compte que 45 cancers ovariques par propagation. Les ganglions lombaires et sacrés ne sont guère envahis que dans le cas de cancer largement étendu au corps. Sur 95 observations, Blau a noté 24 fois la dégénérescence des glandes lombaires, 25 fois celle des parties molles du bassin et 15 fois celle des glandes rétropéritonéales. Les cancers métastatiques sont beaucoup moins communs et leur rareté (Aran, Scanzoni, etc.), opposée à la fréquence relative de l'extension du mal par continuité, est un des meilleurs arguments que l'on puisse invoquer pour faire admettre la prédominance du cancroïde (épithélioma) sur le carcinome dans le cancer utérin (Gusserow).

Lebert évalue à 4, 47o et Kiwisch à 7, 57» 1» proportion de ces cancers métastatiques secondaires. Sur 285 cas Gusserow note 22 cancers secondaires du foie et autant du poumon. Quant aux autres organes, une statistique de 176 cas empruntés à Kiwisch et à Blau lui donne pour la fréquence de dépôts cancéreux à distance les chiffres suivants :

Os, plèvres 6

Glandes inguinales, estomac 5

Glandes bronchiques, reins 5

Corps thyroïde, cœur, glandes du médiastin 5

Cerveau, capsules surrénales, glandes méscntériquos, jéjunum, peau, vertèbres lombaires 2

Vésicule de fiel, dure-mère, organes génitaux externes, niamelieb,

muscles 1

UTÉRUS. — CANCER. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Ajoutons encore qu'il est commun de rencontrer à l'autopsie une péritonite séro-purulente ancienne ou récente et des coagulations simples ou cancéreuses dans les veines du bassin et des membres inférieurs. Lebert (Traité des maladies cancéreuses, 1851) signale en outre la fréquence de l'entérocolitc catarrhale ou ulcéreuse.

Dans le carcinome proprement dit on observe comme dans tout cancer un stroma et des alvéoles. Ceux-ci sont petits, remplis de cellules polymorphes disposées sans ordre, les pariétales étant quelquefois régulièrement implantées sur les cloisons. Dans le stroma on rencontre souvent des fibres musculaires lisses parfaitement reconnaissables. L'épithélioma est cylindrique ou pavimenteux. Sous la première forme, plus rare que la seconde dans le rapport de 3 à 18, il ressemble macroscopiquement à de l'encéphaloïde très-mou et présente des lacunes à contenu laiteux, visibles à l'œil nu. Celles-ci renferment des cellules cylindriques existant également sur les parois qui sont hérissées d'anses capillaires. L'épilhélium pavimenteux, avec ou sans globes épidermiques, se présente à l'état tubulé ou lobulé. Les tubes épilhéliaux de la première variété sont tantôt très-gros, tantôt très-petits, et le volume des cellules qu'ils contiennent est généralement minime.

Le cancer du corps de la matrice se présente sous deux formes suivant qu'il débute par la muqueuse ou le tissu cellulaire. Le cancer d'origine interstitielle se caractérise par la dissémination dans l'épaisseur même de la matrice de nodules encéphaloïdcs, mous, vasculaires, formés d'une trame peu développée circonscrivant des alvéoles remplis d'épithélium polymorphe. Le cancer d'origine muqueuse débute par les glandes de l endomèlre et se développe sous deux formes, diffuse, circonscrite. Diffus, il envahit unilormément la muqueuse et la couche sous-jacente dans une grande étendue; circonscrit, il forme dans la cavité de l'organe des polypes de mauvaise nature. Sous les deux formes, il aboutit rapidement à l'ulcération et à la nécrose. D'après Gusserow la forme papillaire serait inconnue dans le cancer du corps.

Éliologie. — Nous ne savons rien de précis sur l'étiologie du cancer utérin. Sa fréquetice est telle, qu'il constitue un tiers du nombre total des cancers observés chez la femme (Schrôder), et si, comme l'ont prouvé las statistiques anglaises, la mortalité par cancer est beaucoup plus élevée chez la femme que chez l'homme, c'est au cancer des organes génilaux (utérus et mamelle) que doit être rapportée la différence. Tous les âges n'y sont pas également prédisposés. Dans un tableau de 2265 cas de cancer utérin empruntés à divers auteurs Gusserow trouve :

à 17 ans 4 cas.

de 20 à 50 81

50 CO , GOO

Aprîïs 70 82

UTÉRUS

CANCER. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

n en résulte que la maladie presque inconnue avant 20 ans croît de fréquence jusqu'à 50 ans et diminue ensuite. Le nombre maximum s'observe de 40 à 50 ans et justifie la croyance populaire relative aux dangers de l'âge critique. La statistique de Glatter conduit aux mêmes conclusions ; elle donne pour la mortalité par cancer utérin.

de 21 à .jO ans 1,15 %

L'hérédité s'observe ici comme dans les autres espèces de cancer, mais avec une fréquence diversement appréciée. D'après Gusserow l'influence héréditaire serait moins sensible que pour les autres variétés de carcinome; ail dire de Gaillard-Thomas, Paget l'aurait au contraire constatée dans le tiers des cas.

Le mal sévit avec une égale intensité dans toutes les conditions. Riches, pauvres ; femmes mariées, filles ; vierges ou prostituées, toutes sont exposées à la maladie sans que rien dans l'état social ou la condition de santé antérieure permette de prévoir la prédisposition ou l'immunité. On a dit que la race nègre, très-sujette aux fibromes, était exemptede cancer.

Quant aux causes déterminantes, on a invoqué l'existence d'irritations répétées du col utérin (métrite chronique, excitations génitales, etc.). Bien qu'à priori cette opinion paraisse acceptable, elle ne semble pas exacte, et l'exemple des prostituées, qui ne sont pas plus frappées que les autres femmes par le cancer utérin (Parent-Duchâtelet, Prostitution dans la ville de Paris), démontre le peu de fondement de cette opinion.

A l'appui de nos réserves sur le défaut de rapport entre l'irritation utérine et le cancer, les chiffres suivants de West nous semblent offrir de l'intérêt. 157 malades ont été interrogées par lui sur l'état antérieur de la menstruation. Chez 131, tout avant le cancer était parfaitement normal, 26 seulement avaient ressenti des troubles (avance, relard, surabondance, défaut, etc.). 20 malades sur 100 avaient eu des malaises lors des premières règles ; 5 seulement sur 170 avaient présenté avant le cancer une affection utérine proprement dite (polype, métrite, etc.).

La seule particularité étiologique à relever est que la multiparité paraît exercer une action légèrement prédisposante. Les relevés statistiques empruntés par Gusserow à divers auteurs anglais et allemands donnent pour le chiffre moyen des accouchements antérieurs chez les femmes dont l'utérus est cancéreux 5,1 (5025 pour 580 femmes), tandis que la proportion normale est en Prusse 4,6; en Angleterre 4,2. En supposant que l'écart constaté doive recevoir l'interprétation précédente, devrait-on l'expliquer par un effet d'irritation locale, ou la mise en activité, grâce à l'excitation gravidique, des germes latents (Gohnheim)? Une circonstance de nature à justifier cette opinion, c'est que parfois le début du cancer semble se rattacher à une couche récente. West constate le fait

UTÉRUS- CÂJjCER. SYMPTÔMES. 757

dans la proportion de 11,5 7o et Gusserow 9 fois sur 48 femmes. Peutêtre faut-il faire quelque réserve sur le dernier chiffre, en raison du temps écoulé entre l'accouchement et le déhut du mal, car dans certains cas l'intervalle a duré un an.

Symptômes. — Le premier point qu'il importe de mettre en relief est le caractère essentiellement insidieux de la maladie. Chez nombre de femmes, la tumeur se développe sans occasionner de douleurs ou de troubles notables dans la santé, et à la faveur de cette insidiosité le cancer progresse sans être soupçonné jusqu'au jour où un accident sérieux révèle sa présence. Généralement alors il exisle depuis longtemps et a déterminé sur le museau de tanche des lésions profondes. Ainsi s'explique l'insuccès trop fréquent des tentatives opératoires, malgré le caractère local et circonscrit que la tumeur doit à sa nature épithéliale de conserver quelque temps.

Les troubles fonctionnels qui annoncent le cancer n'ont au début rien de caractéristique et ne sont pas toujours identiques. Le plus commun, celui qui dans la grande majorité des cas ouvre la série morbide, est une métrorrhagie profuse. En relevant les antécédents de 166 malades affectées de cancer utérin, West a trouvé chez 77 d'entre elles, comme njanifestation initiale, une métrorrhagie abondante sans douleur, proportion 46,5 7o- Chez 25 autres, ou 15,8 fois sur 7o) l'hémorrhagie fut douloureuse. La douleur au début, comme dans le cours du mal, est, après les pertes sanguines, la manifestation la plus commune. Elle s'observe seule ou associée aux écoulements de diverse nature, avec une fréquence de 40 7o- t)ouze fois seulement sur cent ce sont des symptômes tels que la leucorrhée ou d'autres écoulements qui fixent d'abord l'attention (West).

Chez les femmes qui ont depuis longtemps cessé d'être réglées, le retour apparent de la menstruation est de même habituellement le premier indice du cancer. Nombre d'entre elles au début ne s'inquiètent pas de ce symptôme, qu'elles attribueraient volontiers à un retour de jeunesse, et leur erreur est d'autant plus excusahle que l'hémorrhagie peut affecter pendant quelque temps, bien qu'indépendante d'une ovulation, le type menstruel, et ne s'accompagner durant une période quelquefois longue d'aucun autre trouble morbide. Dans un cas observé par Mauriac et relatif à une femme de 75 ans, ces fausses menstrues durèrent plus de deux ans avant l'apparition d'un autre symptôme appelant l'attention sur la matrice. Les faits de ce genre, à la durée près, ne sont point très-rares, et, si celte menstruation redux ne se lie pas toujours au cancer, elle est toujours l'expression d'un état morbide sur la nature duquel l'exploration directe permettra seule de se prononcer (fibrome, polype muqueux, métrite ou cancer).

Quel qu'ait été le phénomène initial, par les progrès de son évolution le cancer détermine bientôt un ensemble de symptômes physiques et fonctionnels qui en rendent le diagnostic facile dans la majorité des cas.

A. Signes rationnels, — Les troubles fonctionnels sont d'abord pu-

UTÉRUS

— CANCER. SIGNES RATIONNELS

rement locaux et se manifestent sous trois formes : hémorrhagic, douleur, écoulements non hémorrhagiques. L'hémorrhagie, qui par sa fréquence et les dangers qu'elle fait courir domine le tableau morbide, ne revêt pas toujours le même caractère. Quelquefois c'est une perte intermenstruelle, soudaine, abondante, absolument spontanée ou consécutive à une cause appréciable, émotion, fatigue excessive, coït, etc. Plus souvent c'est une ménorrhagie ; les règles sont plus fortes, plus prolongées ou en avance de quelques jours. L'hémorrhagie, assez habituellement indolente, peut s'accompagner de coliques utérines ou même de douleurs expulsives, quand des caillots se forment dans l'utérus et éprouvent quelque difficulté à en sortir. Parfois elle est précédée de souffrances qui cessent ou diminuent quand elle s'est produite, c'est-à-dire après la décongestion de l'organe. La congestion est en effet la cause prochaine des premières hémorrhagies. Si chez quelques femmes la surface ulcérée du col est la source du sang, on doit admettre que ce cas est plutôt l'exception que la règle et que dans l'immense majorité l'hémorrhagie précède l'ulcération du néoplasme. Il en est, en un mot, delà métrorrhagieà l'égard du cancer comme de l'hémoptysie par rapport à la tuberculose. Elle est plus souvent l'expression du cancer initial ou récent que du cancer invétéré, et la preuve, c'est qu'habituellement, quand la tumeur se détruit, les hémorrhagies diminuent ou cessent. Peut-être serait-il plus vrai de dire que les hémorrhagies changent de nature. Le plus souvent en effet, à une période avancée, les pertes abondantes sont remplacées à intervalles variables par la coloration hématique de l'écoulement séroichoreuxque sécrète l'ulcère. Chez d'autres malades, outre ce suintement, il se fait de temps en temps un retour offensif des hémorrhagies, jusqu'au moment de la mort qu'elles accélèrent considérablement. Il nous souvient d'une malade qui succomba quelques mois après le début par suite d'hémorrhagies répétées. Cette femme mourut exsangue pendant une métrorhagie qui lui fit perdre en quelques minutes plus d'un demi-litre de sang. De pareils faits sont exceptionnels et, tout en insistant sur le danger des pertes sanguines, les auteurs font observer que la mort par hémorrhagie est une éventualité rare dans le cancer utérin. Réserve faite de ces cas, on peut dire que, profuses et congestives à l'origine, les métrorrhagies tendent à diminuer en devenant passives quand la maladie est ancienne; dans certains cas exceptionnels, elles manquent à toutes les périodes du mal. La comparaison déjà faite avec l'hémoptysie tuberculeuse est également vraie à une phase avancée. Dans les deux maladies les hémorrhagies du début sont congestives, et celles de la fin liées à une lésion vasculaire directe, à l'ulcération d'un vaisseau par la fonte tuberculeuse ou cancéreuse du tissu morbide. D'une manière générale les hémorrhagies sont plus abondantes dans le carcinome et l'épithélioma végétant que dans le cancroïde plat ; leur disparition à une période avancée s'explique par la fonte gangréneuse des tissus éminemment vasculaires qui caractérisent ces néoplasmes.

La douleur est après la métrorrhagie le plus important des symptômes ;

UTÉRUS

CANCER. SIGNES RATIONNELS

mais elle n'apparaît en général qu'après les pertes de sang et souvent même qu'à une période avancée. Rien de plus variable d'ailleurs que les modalités de ce symptôme. Chez quelques malades elle acquiert une intensité horrible et la thérapeutique est presque impuissante à soulager jusqu'au bout. Chez d'autres, après s'être développée à une certaine phase, la douleur finit, malgré les progrès du mal, par s'atténuer et même disparaître sans qu'on en puisse donner la raison. Il est enfin des cas trèsrares où jusqu'au bout la douleur fait presque entièrement défaut. Elle débute ordinairement, comme dans les affections utérines légères, par des irradiations à distance : pesanteur dans l'abdomen, difficulté pour uriner ou aller à la selle, et surtout souffrances ressenties à la région lumbosacrée, à l'hypogastre ou dans les fosses iliaques. Mainte fois aussi la douleur retentit sur le trajet des nerfs qui émergent du bassin, particulièrement le lëmoro-cutané et le sciatîque. Plus rarement les irradiations se font à grande distance sur les glandes mammaires, par exemple.

Les sensations éprouvées varient depuis un sentiment de pesanteur de tension, de fourmillement, jusqu'aux élancements les plus douloureux. Souvent elles sont paroxystiques, et augmentent avec la congestion utérine pour s'atténuer quand l'hémorrhagie a produit une détente. A ce moment l'absence de toute douleur utérine proprement dite n'est pas rare; le toucher n'est pas pénible et le coït peut avoir lieu sans souffrance. A une période avancée une douleur utérine profonde se joint aux précédentes, et ce symptôme atteint sa plus haute expression. Outre l'exacerbation des souffrances ressenties aux lombes, à l'hypogastre ou dans les cuisses, les malades accusent alors des sensations de brûlure, de déchirement, de contraction utérine, comparables à celles de l'accouchement et qui ne s'observent avec la même ténacité et la même violence dans aucune autre affection. Elles se lient à l'extension du cancer aux branches du plexus sacré. Fréquemment il s'y ajoute de petites douleurs hypogastriques superficielles dues à des poussées de péritonite.

La triade symptomatique est complétée par l'apparition d'un écoulement vaginal. Celui-ci peut aussi être initial, mais le plus habituellement il est consécutif aux hémorrhagies. Comme caractère, il rentre dans ce que l'on appelle vulgairement les pertes blanches, mais avec des qualités qui lui sont particulières. Ce n'est pas le liquide opaque excrété parle vagin, ni l'écoulement glaireux fourni par la muqueuse du col: c'est un liquide plutôt séreux, analogue à celui qui vient de la muqueuse du corps, et empesant à peine le linge sur lequel il sèche. Au début, il ne diffère pas du flux leucorrhéique causé par la métrite chronique, ou de l'écoulement séreux qui, dans les fibromes, alterne quelquefois avec les métrorrhagies (Gallard); mais il s'en distingue bientôt par son abondance, telle parfois que les malades doivent se garnir comme pendant leurs règles, et par la teinte roussâtre qu'il prend souvent, grâce à son mélange avec une certaine quantité de sang.

C'est dans les cancers papillaires du col que cette sécrétion séro-sanguine a son maximum d'abondance. Plus tard, la perte, tout en conser-

UTÉRUS

CANCER. SIGNES RATIONNELS

vaut son caractère séreux, devient purulente, ichoreuse, et laisse sur le linge des taches brunes ou d'un gris sale, quand le cancroïde s'ulcère et se nécrose. Elle acquiert alors, principalement chez les femmes peu soigneuses, une fétidité repoussante qui se perçoit à distance, et ce signe permet souvent de deviner avant tout examen la nature du mal. Sauf des cas très-rares, ceux, par exemple, où un fibrome se putréfie dans la cavité du corps, jamais les écoulements utérins n'ont autant de fétidité, et même en pareil cas il y a parfois des différences dans l'odeur, qui permettent la distinction. La fétidité cancéreuse peut donc être envisagée comme presque caractéristique. On doit savoir seulement qu'elle peut manquer chez les femmes très-soigneuses d'elles-mêmes et aussi, sans cette condition, dans quelques cas de cancer plutôt ulcératifs que végétants. Elle n'apparaît, du reste, qu'à une période avancée, quand les processus gangréneux ont pris possession du néoplasme. Cet écoulement présente souvent une àcreté considérable; il en résulte des rougeurs, des excoria tions, et parfois des excitations génésiques. ,

Indépendamment des symptômes précédents, dont l'importance est capitale, d'autres doivent encore attirer l'attention. Au premier rang de ces phénomènes accessoires il faut signaler les troubles de la miction, dus à la cystite de voisinage, à la propagation du cancer, ou tout au moins aux difficultés de la circulation veineuse dans la région de l'urèthre. West dit que le canal de l'urèthre peut, du fait de la dernière cause, prendre un volume de deux pouces, depuis le méat jusqu'à la vessie. La conséquence de ces lésions est un trouble de la miction, qui devient fréquente, douloureuse et incomplète. Chez d'autres, il y a incontinence de l'urine même avant toute perforation de la cloison vésicovaginale. Enfin, on peut assez souvent observer à la période ultime l'anurie avec toutes ses conséquences.

Un travail analogue, bien que moins précoce, se produit du côté du rectum, entraînant comme conséquence des alternatives de diarrhée et de constipation. Plus tard, la perforation de la paroi recto-vaginale peut en résulter et, s'il s'est fait simultanément une fistule vésicale, le vagin devient un cloaque infect par lequel s'échappent incessamment l'urine et, en cas de diarrhée, les matières fécales. L'émission de gaz par le vagin est habituellement le signe le plus précoce de la perforation recto-vagi~ nale.

Les symptômes généraux sont ou peuvent être nuls pendant les premiers mois de la maladie, et rien de plus commun que de trouver au toucher des signes de cancer avancé, ou même inopérable, chez des femmes qui ont conservé de l'embonjioint, de la fraîcheur et presque toutes les apparences de la santé. Mais tôt ou tard la scène change, la malade, affaiblie par les hémorrhagies, se décolore et prend un faciès oii domiiient, selon les cas, la pâleur de l'anémie hémorrhagique ou la teinte jaunâtre de la cachexie cancéreuse. En même temps survient un amaigrissement progressif dû à la généralisation de l'influence diathésique, à l'épuisement causé par les peries et les douleurs, ainsi qu'aux troubles sym-

UTÉRUS

— CANCER. SIGNES RATIONNELS

pathiques, anorexie, vomissements, etc., qui entravent l'alimentation. De temps en temps des accès fébriles rappelant la fièvre hectique contribuent encore à l'affaiblissement des malades. C'est à cette période que l'on voit se manifester dans quelques cas l'œdème thrombosique des extrémités inférieures (phlegmasia), dont le volume excessif contraste d'une manière frappante avec l'amaigrissement du reste de l'organisme.

En cet état, les malades finissent par succomber soit simplement aux progrès de la cachexie, ce qui est rare, soit à une complication, telle que péritonite aiguë, hémorrhagie, ou exceptionnellement résorption septicémique. La rareté de la septicémie s'explique par l'obstacle que met à la résorption la thrombose veineuse. Elle ne s'observe guère qu'après des opérations ou des traumatismes.

Une cause de mort beaucoup plus commune est la lésion des voies urinaires. C'est à Aran que revient le mérite d'avoir insisté le premier sur la fréquence et le danger de cette complication. La mort, en pareil cas, est déterminée par des accidents convulsifs ou comateux, et précédée d'une diminution considérable de la sécrétion urinaire. L'anurie peut même être complète ; quand elle ne l'est pas, on constate généralement que l'urine est albumineuse; mais l'albumine peut aussi faire défaut, même dans des cas où la distension des uretères démontre de la manière la plus positive à l'autopsie la nature urémique des accidents. Bien que mortelle d'ordinaire, cette urémie guérit quelquefois, passagèrement au moins. West parle même de malades qui auraient survécu plusieurs mois. A priori, en admettant qu'il n'y ait pas eu erreur de diagnostic, on conçoit la possibilité du fait en songeant que les uretères sont habituellement comprimés à leur embouchure, mais non dégénérés, et que par conséquent la fonte ulcéreuse du néoplasme peut, en <!léterminant une fistule uretéro-vaginale, faire cesser la rétention. Nous fie prétendons pas d'ailleurs que cette explication soit toujours acceptable, car dans les affections chroniques du rein on peut voir se manifester et disparaître des accès urémiques, sans qu'il y ait lieu d'admettre une variation corrélative de la lésion rénale.

B. Signes physiques. — La maladie ne se révélant par des symptômes appréciables qu'à une période avancée, on ignore à peu près quels sont ks différents aspects sous lesquels elle existe à l'origine. West, dans un cas, vit sur la lèvre postérieure de l'utérus une plaque saillante grande •comme un shilling, d'un rouge vif, saignant facilement, et d'une structure papillaire si fine qu'elle ressemblait à du velours rouge; chez une autre malade, c'était une abrasion douce et veloutée au toucher, entourée de petites granulations sessiles. Ces deux lésions initiales répondent peut-être aux deux variétés anatomiques désignées sous les noms de eancroïde plat et de cancroïde végétant. D'après Courty, le cancroïde, au début, se révèle toujours par le développement sur une partie plus ou moins étendue, une lèvre en général , plus rarement la totalité du museau de tanche, d'une hypertrophie papillaire portant sur l'épithélium plus que sur le derme, et offrant une grande analogie d'aspect avec le

UTÉRUS

— CANCER. SIGNES RATIONNELS

cancer labial. A l'époque où l'on fait d'habitude l'examen, la lésion généralement assez avancée peut se présenter sous trois aspects différents qui, plus tard, tendent à se confondre.

V Le plus souvent le col se montre déformé, tuméfié par des saillies ou rugosités que séparent des sillons plus ou moins profonds. Leur consistance variable ne les distingue pas toujours de la densité de l'iité^ rus. Quelquefois elles sont tellement molles qu'elles échapperaient au doigt, sans l'hémorrhagie que celui-ci développe à leur contact, et sans le spéculum qui permet de les constater de visu.

Quand elles sont plus volumineuses, elles forment dans le vagin des champignons ou grosses excroissances, tantôt débordant de tous côtés le col, dont l'orifice est difficile à trouver au milieu de cette masse végétante, tantôt limitées à une partie du museau de tanche, et prédominant alors le plus souvent sur la lèvre antérieure. Ces végétations peuvent présenter, sans que le tissu utérin soit intéressé dans une grande hauteur, le volume d'un œuf ou même plus, au point de distendre le vagin et de gêner par leur volume le fonctionnement des organes voisins. Leur consistance est ordinairement si faible que le doigt, même introduit avec ménagement, ramène toujours du sang et souvent des débris de tumeur. Dans quelques cas cependant, le papillome, plus épithélial que vasculaire, présente une résistance plus forte et ne saigne pas au contact. Le spéculum, dont l'emploi à cette période est encore possible sans trop de douleur, confirme les renseignements fournis par le toucher, en montrant une surface papillaire rouge, saignant au moindre contact (cancroïde vasculaire), ou au contraire une surface presque décolorée (cancroïde épithélial).

T Dans d'autres cas, soit qu'il y ait eu primitivement induration en nappe suivie de fonte ulcéreuse comme dans les cancroïdes cutanés ; soit que la destruction ulcérative ait succédé à des tumeurs végétantes, on trouve un ulcère infundibuliforme à parois indurées. La destruction intéresse le col et souvent la portion adjacente du vagin. L'ulcération apparaît, dans le spéculum, lisse et saignante, entourée d'une zone de tissu morbide dur et décoloré. Cet aspect nous semble répondre au cancroïde plat des auteurs {Voy. fig. 95).

3° Dans une troisième variété, le col affecte une disposition tubériforme et se montre hérissé d'un nombre variable de bosselures indurées. Déformé par les nodules qui distendent son tissu, tantôt il est béant, largement ouvert, tantôt son orifice, masqué par des tumeurs, échappe à l'exploration. Plus tard, ces bosselures du museau de tanche présentent une consistance inégale [)ar suite du travail de ramollissement dont quelques-unes deviennent Je siège : alors, à côté de mamelons fermes et indurés, d'autres sont presque fluctuants. L'examen au spécu-