UTÉRUS. CANCER. MARCHE. DURÉE

lum montre la muqueuse saine et normalement colorée dans l'intervalle des bosselures. Celles-ci sont rouges, violacées au sommet, et entourées à la base d'un cercle d'injection veineuse.

Outre les signes précédents, le toucher dans toutes les formes permet de constater un fait de haute valeur; c'est souvent dès cette époque, et toujours à une période plus avancée, la fixité de l'utérus immobilisé pour ainsi dire au centre du bassin. Bien que cette condition n'ait rien de spécial au cancer et soit réalisée chez toute malade ayant de la pelvipéritonite, elle offre une certaine importance pour le diagnostic différentiel de la métrite et du cancer.

Par les progrès du mal, qui gagne en profondeur en même temps que se détruisent les parties plus anciennement formées, les différences primitives s'effacent. C'est à cette période destructive que répond l'apparition de l'écoulement ichoreux et fétide dont nous avons parlé plus haut. Le toucher montre alors le vagin induré et cancéreux dans une étendue variable, l'utérus partiellement détruit ou déformé, au point qu'il est impossible de rien retrouver de la disposition normale des parties. Le doigt revient imprégné d'une sécrétion horriblement fétide, dont des lavages répétés ont quelque peine à le débarrasser. L'emploi du spéculum, rendu difficile par l'indiiralion du vagin et l'immobilité de l'utérus, est en outre absolument inutile. On ne peut l'introduire qu'au prix de violentes douleurs, et tout au plus fait-il apercevoir quelques points du néoplasme, sans permettre de l'explorer : aussi à cette période est-il justement délaissé. Dans ces cas de cancer invétéré, le palper abdominal fait quelquefois gentir une tumeur. Celle-ci est généralement constituée par des nodules inflammatoires dus à une pelvipéritonite; quelquefois aussi on trouve des masses cancéreuses dans l'une ou l'autre des fosses iliaques.

Dans le cancer primitif du corps de l'utérus, les signes rationnels sont identiques à ceux dont nous avons esquissé le tableau pour le cancer du col; mais les signes physiques diffèrent. Extérieurement, le col est normal ou simplementaugmenté de volume. L'hystéromètre montre une ampliation du corps de l'organe et ramène généralement du sang et des débris exhalant une odeur infecte. Quelquefois un champignon cancéreux vient à une période avancée faire saillie entre les lèvres du col. En combinant le palper au toucher, on reconnaît que la matrice est hypertrophiée et que sa surface externe, lisse et unie, ne présente pas de lobules comme dans les fibromes. L'organe n'est pas toujours enclavé et peut n'avoir rien perdu de sa mobilité normale.

Marche. Durée. — Inutile de dire que, comme tous les cancers, celui de l'utérus est indéfiniment et incessamment extensif. Il ne paraît pas susceptible, même temporairement, de guérison spontanée, et les quelques faits où l'on aurait vu la maladie se limiter d'elle-même par gangrène sont au moins douteux. On ne sait pas en réalité quelle est sa durée précise, puisque son début nous échappe et qu'il n'attire l'attention qu'à une période assez avancée. On estime néanmoins que la durée

moyenne du mal abandonné à lui-même est de quinze à dix-huit mois. Elle peut d'ailleurs varier beaucoup de part et d'autre de ce chiffre depuis trois et quatre mois jusqu'à sept, huit, et même plus de dix ans. La raison de ces différences nous échappe. Ce que l'on peut dire de plus général, c'est qu'il marche plus vite chez les femmes jeunes qu'après la ménopause. Quand il se manifeste peu après un accouchement ou une fausse-couche, il peut évoluer avec une rapidité telle qu'il s'accompagne, comme une affection subaiguë, d'accidents inflammatoires, fièvre, douleurs abdominales, peau chaude, langue sèche, etc. Ces cas, que West désigne sous le nom de cancer aigu, sont exceptionnellement rares. Quant à la durée de la période clinique, Gallard estime que la moitié environ des femmes succombent dans le courant de !a première année qui suit la découverte de leur mal. Dans le cancer du corps de l'utérus, l'évolution serait plus lente, s'il faut en croire les recherches de Pichot. Cet auteur assigne à la maladie une durée moyenne de 51 mois. Sur 25 cas, quatre fois seulement la durée aurait été de moins d'une année. Sans en contester l'exactitude, nous pensons que ces conclusions ne doivent être acceptées qu'avec réserve, à raison des difficultés du diagnostic entre le cancer et le sarcome du corps, affections très-voisines et généralement confondues, mais dont l'une, le sarcome, a, comme nous le verrons, une durée beaucoup plus longue.

Diagnostic. — Le plus souvent le diagnostic du cancer utérin s'établit sans difficulté. Le faciès des malades, joint aux symptômes rationnels, métrorrhagies , pertes ichoreuses et fétides, douleurs, fait soupçonner le mal, et le toucher convertit ces présomptions en certitude. Le cas n'est cependant pas toujours aussi simple. Parfois, en effet, les symptômes locaux sont nuls et de nature telle qu'ils ne fixent pas l'attention sur l'utérus. Il en est ainsi quand les métrorrhagies et les douleurs manquent; de même quand c'est à propos d'une complication de la maladie primitive que l'on est consulté. Ainsi, en présence d'une péritonite aiguë ultime ou d'accidents convulsifs liés à l'hydronéphrose, on peut être fort embarrassé pour reconnaître l'origine du mal derrière la complication; dans lepremier cas, parce que les phénomènes aigus contre-indiquent l'exploration; dans le second, parce que la physionomie des symptômes n'appelle pas l'attention sur l'utérus. Ordinairement, les erreurs possibles se limitent à une confusion entre maladies utérines, car il existe des symptômes rationnels, métrorrhagies, douleurs, leucorrhée fétide, caractéristiques des affections de matrice. S'il n'existe rien d'appréciable du côté du col, c'est entre divers états morbides du corps, mélrite chronique, polypes, fibromes, sarcome, cancer, que l'bésitation sera permise. Nous avons traité ces cas dans les articles précédents, avec des développements qui nous dispensent d'y revenir. L'erreur est surtout facile entre le sarcome et le cancer du corps, mais elle a peu d'importance, puisqu'à la rigueur le sarcome, comme toutes les tumeurs récidivant sur place ou à distance, rentre cliniquement dans les cancers, dont il ne se distingue que par moins de malignité. Nous avons éga-

lement étudié le diagnostic différentiel entre le cancer du col et les polypes fibreux ou autres. Pour compléter ce point de séméiotique, il nous reste à comparer le cancer du museau de tanche aux autres affections pouvant avoir avec lui quelque ressemblance. Non ulcéré, il peut être simulé par l'induration chronique du col, un papillome ou des kystes du col, ulcéré par des lésions de nature scrofuleuse, syphilitique ou tuberculeuse.

L'engorgement chronique du col caractérisé par son hypertrophie avec induration a été maintes fois confondu avec le cancer parenchymateux au début. Cette erreur était souvent commise à l'époque encore récente où l'on croyait à la fréquence du squirrhe utérin, et parmi les exemples de guérison après amputation du col publiés il y a une trentaine d'années, nul doute que beaucoup n'étaient véritablement que de simples indurations- Dans l'induration l'évolution du mal est toute différente et les symptômes rationnels ont des caractères distincts. Les métrorrhagies sont moins prol'uses et souvent nulles ; les douleurs moins vives, l'écoulement est glaireux ou muco-purulent et non séreux; son odeur fade sans fétidité. Le toucher montre en outre que la paroi vaginale est intacte, que le col hypertrophié, souvent douloureux, a conservé sa mobilité, que sa consistance est uniformément ferme et que l'on n'y trouve pas les bosselures et les inégalités qui existent dans le cancer parenchymateux. Au spéculum l'organe est de coloration rouge plus ou moins foncée, uniforme ou panachée de taches jaunâtres, et non, comme dans le cancer, d'une teinte pâle avec aspect œdémateux, parsemée de parties violacées au niveau des bosselures.

L'analogie entre le cancer et l'induration chronique du col peut être grande chez les femmes pluripares dont le col est interrompu de place en place par des bandes cicatricielles séparées par des bosselures : mais même dans ce cas il est généralement facile d'éviter l'erreur, grâce à la consistance uniforme de ces bosselures, identique à celle du tissu utérin normal ; à la disposition radiée et à la profondeur des sillons qui les séparent. Dans le cancer, en effet, outre l'absence des sillons intermédiaires aux bosselures, la consistance de celles-ci n'est pas uniforme ; de plus leur couleur violacée ainsi que Tinjection veineuse papillaire qui cercle leur base contrastent manifestement avec l'aspect uniforme du col atteint de métrite. Spiegelberg, dans un travail sur le cancer, donne en outre deux signes différentiels pour distinguer le cancer de la métrite avec induration du col. Ce sont : l'adhérence de la muqueuse cervicale au tissu sous-jacent qui n'appartiendrait qu'au cancer, et la dilatabilité du col utérin par l'éponge ou la laminaire qui, facile dans la métrite, serait difficile ou même impossible dans le cancer. Avec tous les auteurs qui ont étudié la valeur de ces signes nous ne croyons pas à leur exactitude, car l'adhérence de la muqueuse du museau de tanche est variable normalement, et la dilatation peut être quelquefois très-pénible dans la métrite et assez facile dans le cancer. '

La confusion se conçoit surtout entre la métrite chronique et la disteu-

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sîon du col par un cancroïde intra-cervical. L'odeur et le caractère des écoulements sont en pareil cas des éléments de présomption fort utiles, mais l'exploration directe peut seule résoudre la difficulté. Même dans le cas où le col distendu par un cancroïde semble fermé, il est quelquefois possible sans violence de forcer doucement l'entrée, et le doigt pénètre alors dans une cavité spacieuse où il rencontre les végétations friables caractéristiques et dont il ressort imprégné de débris fétides. Au besoin,, si l'orifice n'était pas praticable, il y aurait indication de le dilater par l'éponge ou la laminaire.

Le diagnostic avec l'allongement hypertrophique du col est sans difficulté sérieuse, et il en est de même pour la dilatation kystique des follicules de la muqueuse. Les bosselures formées par ces kystes à l'intérieur ou à la surface du col ont des caractères objectifs de résistance et de translucidité faciles à apprécier. Au besoin une petite ponction inoffensive renseignerait sur leur véritable nature, si l'examen direct ne suffisait pas.

Pour le diagnostic avec les végétations simples du col, Voy. Utérus,. polype, p. 725.

En cas d'ulcération, la question est de distinguer le cancer des ulcérations simples liées à la métrite et des ulcères diathésiques par scrofule, syphilis ou tuberculose. Dans la métrite, l'ulcération est toujours superficielle à bords doux et réguliers, sa surface saillante est lisse ou finement et régulièrement granuleuse. L'écoulement qui provient de la cavité cervicale plus que de la surface de l'ulcère est glaireux et muco-purulent. Dans le cancer l'ulcère est profond, d'apparence cratériforme souvent couvert de détritus gangréneux, l'écoulement a en outre le caractère séro-ichoreux sur lequel nous avons insisté plus haut. Rappelons enfinque, sauf le cas de périmétrite concomitante, la matrice reste mobile dans la métrite et est presque toujours immobilisée dans le cancer. Chez les femmes gravides, les ulcérations du col acquièrent quelquefois, grâce à la turgescence de l'utérus, une profondeur apparente qui peut augmenter l'analogie avec le cancer. On évitera l'erreur en tenant compte de la grossesse, de l'indolence, du caractère muqueux de l'écoulement, de la coloration violacée du col, de sa mollesse uniforme et enfin des effets du traitement.

Le diagnostic avec les ulcérations diathésiques suppose tranchée la question préjudicielle de celles que l'on doit admettre. Courty décrit des ulcères dartreux scorbutiques, scrofuleux et syphilitiques, etc. Nous croyons que plusieurs d'entre eux n'ont pas d'existence réelle, notamment les ulcères dartreux et scorhutiques. Les scrofulides du col auraient, d'après cet auteur, des bords décollés, anfractueux, baveux, s'étendant assez loin sur ses deux lèvres. Elles sécréteraient un pus très-abondant, séreux ou mélangé de détritus caséeux, et seraient assez fréquentes. Nous n'avons pas observé de cas semblables et ne pouvons, d'après notre expérience personnelle, contrôler l'exactitude de cette description. Nous rappellerons seulement que les ulcérations scrofuleuses de Courty ont la

plus grande analogie avec ce que les médecins de la génération précédente ont décrit sous le nom d'ulcères tuberculeux. Ceux-ci, d'après Robert, se reconnaissent à leur base excavée, leur couleur grise et la présence de débris caséeux au milieu de l'écoulement muco-purulent fourni par la muqueuse du col. Ils se révèlent aussi par l'existence dans la cavité cervicale de tumeurs de volume variable, arrondies, fermes au début et sans changement décoloration, plus tard molles, blanchâtres, cédant à la pression du doigt et donnant une sensation confuse de fluctuation. Ces tumeurs sont formées par une matière tuberculeuse encore à l'état de crudité et en voie de ramollissement. Robert fait en outre observer que ces ulcérations sont presque toujours accompagnées d'engorgement du col, soit par infiltration tuberculeuse nodulaire ou diffuse, soit par suite de l'hyperplasie inflammatoire nécessaire à l'élimination. 11 ajoute que cette circonstance est de nature à obscurcir le diagnostic en faisant croire à des tumeurs malignes, et que Lisfranc avoue avoir commis plusieurs fois cette erreur. Depuis cette époque les faits de ce genre ont reçu une autre interprétation et l'on tend généralement à les faire rentrer dans l'épithélioma du col. Ils répondent aux ulcères épidermiques phymatoïdes de Lebert. Ce sont, dit celui-ci, de petits ulcères creux multiples renfer mant une matière jaunâtre granuleuse qui au microscope se montre entièrement formée de paillettes épidermiques. Lebert les a vus coïncider avec une affection cancroïdale franche du col et, une autrefois, avec une tuberculose générale (Lebert, Traité des malad. cancéreuses). Même pour ce dernier cas, dans lequel la matrice renfermait un certain nombre d'autres ulcères à contenu granuleux Lebert, conclut de l'apparence épithéliale à la nature cancéreuse. A l'époque où ce médecin publiait ses re cherches, les tuberculoses locales étaient peu connues ; depuis on en a reconnu l'existence dans nombre d'organes ; peut-être serait-il prudent de suspendre provisoirement son jugement sur les cas de ce genre.

Dans la syphilis primitive le doute n'est guère possible, car le chancre induré du col à un aspect diphthéroïde assez spécial, et de plus, particularité très-caractéristique, guérit spontanément dans l'espace de quelques jours.

L'hypertrophie exulcérative secondaire, décrite par Martin et Fourcault, a plus d'analogie avec la métrite parenchymateuse qu'avec le cancer, et quant à la syphilis tertiaire nous ignorons si elle intéresse le col, et dans cette hypothèse quelle est l'apparence de ces lésions.

Lorsqu'il existe un rétrécissement du vagin, le diagnostic présente une difficulté de plus. Cette circonstance s'observe surtout chez les femmes âgées qui sont, comme Rarnes le premier paraît en avoir fait la remarque, sujettes à une sorte de rétrécissement atrophique siégeant dans le tiers supérieur de ce conduit. Qu'il se joigne à cet état de la vaginite, il peut arriver que la sécrétion muco-purulente retenue derrière l'atrésie prenne une fétidité spéciale, et comme le doigt n'arrive pas au contact de l'organe pour rectifier le jugement, la confusion est possible. On l'évitera par le toucher rectal qui montrera l'absence de tumeur. On pourra

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