TYPHUS. FIÈVRE RÉCURRENTE. DIAGNOSTIC. PRONOSTIC. PROPHYLAXIE

elle peut être le fait de l'urémie ou d'une rupture de la rate. Ces cas à marche continue durent de 10 à 14 jours.

Diagnostic. — Le tableau clinique de la fièvre récurrente est tellement typique qu'il est presque impossible de le confondre avec aucune autre maladie. Les éléments du diagnostic sont avant tout l'ascension et la chute brusque de la température, la présence des spirilles et le gonflement de la rate. Dans le typhus on n'observe pas les douleurs musculaires vives ni l'herpès du récurrent, et l'exanthème ne tarde pas à venir trancher la question. La longueur des prodromes, la courbe thermique, le ballonnement du ventre, serviront à distinguer la fièvre typhoïde. Quant à la fièvre palustre, la présence du parasite signalé par Laveran et des leucocytes mélanifères lèverait tous les doutes, s'il en existait.

La fièvre jaune se distingue de la forme bilieuse par sa géographie, par la tuméfaction de la rate, les douleurs lombaires, par les vomissements noirs ; de plus la fièvre jaune frapjje indistinctement dans tous les rangs de la société et règne à la fin de l'été, tandis que la fièvre à rechute ne dépasse pas la classe ouvrière, sévit surtout sur les vagabonds, fait des épidémies limitées et règne en hiver et au printemps.

Pronostic. — La mortalité de la fièvre récurrente est de 6 pour 100 en moyenne : rare dans le premier ou le second accès par l'intensité de. l'infection, la mort est la conséquence ordinaire des complications, pneumonie, pachyméningite, syncope par suite de dégénérescence du myocarde.

Le pronostic est le plus favorable de 15 à 55 ans : au-dessus de 55 ans la mortalité est d'un tiers.

La fréquence du pouls se montrant dès le second jour du premier paroxysme est un signe inquiétant; les bémorrhagies ne se montrent que dans les cas graves.

Quand l'attaque initiale est faible et la rémission longue, le pronostic est favorable parce que le malade a le temps de prendre des forces pour résister à la rechute.

Le terrain est pour beaucoup ; une maladie chronique antérieure aggrave beaucoup le pronostic.

La gravité de la forme bilieuse est bien plus grande que celle de la forme simple : la mortalité peut aller jusqu'aux deux tiers des cas.

Prophylaxie. Traitement. — H serait illusoire de chercher à empêcher l'importation du typhus récurrent; la tâche de l'hygiène publique consiste à entraver la propagation par contagion : les moyens 1ns plus efficaces seront : l'hospitalisation immédiate des malades, l'aération, la désinfection des asiles de nuit; ces locaux seront blanchis, désinfectés par l'acide sulfureux. Les effets des malades seront également désinfectés soit à l'étuve, soit à la vapeur, et devront en tous cas être passés à l'eau bouillante avant d'être maniés par les blanchisseuses ; la paille des lits sera brûlée.

11 ne sera pas indispensable d'isoler les malades dans des salles spéciales; ils seront traités sans inconvénients dans les salles communes,.

à la condition expresse que celles-ci soient très-largement ventilées : Lebert a eu moins de cas de contagion dans les salles communes que dans les pavillons réservés aux malades atteints du récurrent. A Helsingfors, en 1879, sur 185 typiiiques et 200 autres malades il n'y eut qu'un seul cas intérieur.

Le traitement consistera avant tout dans une hygiène bien entendue : comme dans la fièvre typhoïde on donnera de bonne heure du lait et du bouillon et même du vin. Riess a obtenu d'excellents résultats avec les bains tièdes permanents (oFC) : les malades sont portés et maintenus dans le bain sur une espèce de hamac. Le même auteur dit avoir atténué considérablement l'intensité des symptômes avec de fortes doses de salicylate de soude (6 grammes en deux fois par jour). De son côté Oks recommande le calomel comme un vrai spécifique qui empêche les rechute dans 60 pour 100 cas. Pour calmer les douleurs de tête on appliquera des vessies avec de la glace ; les douleurs musculaires s'apaisent très-bien pour deux ou trois heures après une friction d'huile chloroformée. Pour arrêter le collapsus on emploiera le vin, le musc, l'acétate d'ammoniaque, le camphre. Cette médication excitante trouvera surtout son emploi dans la forme bilieuse contre laquelle Griesinger recommande en outre chaleureusement le sulfate de quinine (0^%75 à 1 gramme en 24 heures pendant plusieurs jours au moment où apparaît l'ictère) : cette ressource ne devra jamais être négligée dans les pays palustres.

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Méningite cérébro-spinale. — Histoire et géographie. — Les pays qui ont été visités par la méningite sont situés entre le 60" et le SO** de latitude nord; les tropiques ont été épargnés jusqu'ici, peut-être parce que la propagation n'a pas encore eu le temps de s'étendre jusqu'à eux, car il s'agit d'une maladie ou nouvelle ou du moins connue seulement depuis 45 ans et qui n'a pas dit son dernier mot.

Les deux hémisphères ont été visités. Avec L. Colin nous diviserons son histoire sur l'ancien continent en 5 périodes.

Première période, 1857-1851. — Si l'on excepte quelques petites épidémies isolées observées à Genève en 1805 par Yieusseux, à Grenoble en 1814 par Combes, à Metz en 1816 par Rampent, à Dorsten (Vestphalie) en 18*23 par Sibergundt, au Havre en 1825 par Pingernon, la véritable histoire delà méningite s'ouvre dans les Landes en 1857 : de cette année à 1851 elle appartient presque exclusivement à la France. Dans cette période de 15 ans la méningite envahit la France par deux longues étapes circonscrivant le massif central qui a été constamment épargné : elle commence dans les Landes et les Basses-Pyrénées où la méningite se montre en 1857 à Bayonne, Saint-Sever, Dax. Le 18° léger la transporte à Bordeaux, à La Rochelle, où elle fait une épidémie meurtrière dans le bagne, et à Versailles (1859) d'où elle rayonne sur Saint-Cloud, Rambouillet, Chartres, Laval, le Mans, Chàteau-Gontier, Tours, Blois, Poitiers et jusqu'à Périgueux, Tulle et Ancenis (de 1840 à 1842) ; en même temps elle se montre à Brest, à Cherbourg et à Caen, dans les armées de terre ou de mer. Toujours vers la même époque elle éclate dans le Nord-Est, à Metz, Nancy, Strasbourg, Schlestadt, Colmar. En même temps qu'elle gagnait le Nord la maladie se montrait à Auch, à Foix, Perpignan, Narbonne,. Nîmes, Toulon, Toulouse, Avignon, Montbrison, Grenoble, Marseille, faisait une épidémie meurtrière à Aigues-Mortes, gagnait Lyon (1842) où elle s'arrêta cette même année comme elle faisait dans l'Est et l'Ouest. Durant cette première migration la maladie atteignit l'Algérie : elle se montra dès la prise de Gonstantine, fin 1857, importée par le Ô2^venaift de MontpeHier, le 26" venant de Perpignan. En 1840 Sétif, Douera, Batna, sont envahis. A la hn de 1844 elle éclate à Constantine et le 24 décembre 1845 à Philippeville où elle sévit presque exclusivement sur les Maltais; en 1846-47 elle prend une grande extension dans la province d'Alger, visitant Alger, Médéah, Douera, Orléansville, Constantine; la province d'Oran fut respectée.

En France il y a une période de calme de 1842 à 1845 : en 1845 nous retrouvons de nouveau la méningite à Avignon, Lyon, Toulon; à Saint-Etienne et Nîmes en 1848; en 1849 à Orléans, Metz, Paris; àCambrai en 1848; à Bourges et à Avignon en 1849; à Toulon en 1851.

La majeure partie des épidémies a eu pour siège le bassin de la Loire; le moins éprouvé a été celui de la Seine.

L'Ralie méridionale a vu la méningite naître en même temps que la France : le royaume de Naples, les Calabres, la terre d'Otrante, la Sicile, la Romagne, furent successivement atteints de 1859 à 1845.

En Espagne une épidémie sévit à Gibraltar en 1844 sur la population civile, très-peu sur les troupes anglaises.

De 1845 à 1848 on compte un certain nombre d'épidémies dans le Danemark. La Grande-Bretagne fut épargnée, sauf deux apparitions à Dublin en 1846, puisa Bray, à Belfast et enfin à Liverpool; Dublin revi* la maladie une autre fois en 1850.

Deuxième période. — La méningite avait disparu sur le continent européen lorsqu'on 1854 la Suède, jusqu'alors épargnée, commença à être le théâtre d'une épidémie qui dura 7 ans et fit 4158 victimes : les districts du sud et du sud-ouest furent atteints les premiers et de là la maladie s'étendit graduellement vers le nord, envahissant chaque année une nouvelle bande de pays et laissant indemnes les parties antérieurement frappées. La Norvège eut beaucoup moins à souffrir.

Dans l'hiver 1860-61 une épidémie règne dans la garnison d'Arnheim, dans les Pays-Bas, et en 1863 la méningite fait son apparition en Allemagne et y prend une grande extension : elle se montre d'abord dans le Siesvig, à Liegnitz, pendant l'été de 1865, à Neissthal en avril 1864, puis à Broraberg et à Stettin ; en même temps on a vu la maladie à Berlin, surtout dans la garnison; dans la vieille Prusse (district de Carthaus et de Behrend) il y a eu une épidémie très-étendue ; une épidémie moindre dans la Prusse orientale et la partie voisine de la Pologne et de la Russie ; puis la maladie a traversé le centre de l'Allemagne, passant par Eisenach, Weimar, et a gagné l'Allemagne du Sud (Erlangen, Nûrnberg, 1864). On l'a observée dans le duché de Bade, dans le Wurtemberg, et on a noté quelques cas à Vienne. Cette marche de l'épidémie a été l'origine de beaucoup d'observations et de nombreux mémoires dont les premiers offrent naturellement le plus d'intérêt. Nous ne rappellerons ici que les travaux d'ensemble de E. Mannkopf et de A. Ilirsch, et celui de E. Klebs sur l'anatomie pathologique, et enfin les mémoires de Wunderlich, Ziemssen, Niemeyer et d'autres encore (Leyden, Traité des maladies de la moelle épinière, trad. Richard et Viry, p. 504).

5e Pfj^^iode de 1866 à nos jours. — Dans cette période la maladie commence par envahir le monde slave, qui avait été épargné jusque-là, et s'étend au midi de l'Europe et à l'Orient, faisant toujours d'après son génie propre des épidémies très-limitées et peu denses. Dès 1864 on avait observé quelques petites épidémies dans les provinces russes du Caucase, en 1865 dans le gouvernement de Kalouga, près de Moscou et à Moscou môme. En 1867 la méningite se montre pour la première fois à Pétersbourg, en 1869 à Jassy, et en 1867-68 dans la garnison autrichienne de Pola sur l'Adriatique d'où elle fut importée dans l'île de Lissa. A la môme époque, elle envahit la Grèce, et en 1872 elle est signalée dans plusieurs villes de l'Asie, entre autres à Jérusalem.

Dans cette période on a enregistré de nombreux réveils de la méningite dans les points antérieurement atteints. Ainsi en 1868 le D' Alix signale quelques cas dans le 5*" régiment de tirailleurs à Sétif; en 1872 le D*" Kiener en observe 12 cas sur la garnison de Montpellier; le D' Yan der Corput en mentionne quelques cas à l'Académie de médecine de Belgique en 1874; A. Laveran en observe un au Val-de-Grâce en 1875 et le D" Arnold deux à Vincennes en juin 1878 ; enfin tout récemment, du 20 février au 15 mars 1882, le D' Billet en a enregistré 4 cas au OO*' de ligne. Il ne se passe pas une année sans qu'il s'en

TYPHUS

MÉNIiSGITE CÉRÉBRO-SPINALE. ÉTIOLOGIE.

présente au moins un cas à l'hôpital militaire de Pliilippeville : nous avons compulsé le registre des décès de cet établissement et nous y avons trouvé mentionnés explicitement 12 cas de méningite cérébro-spinale dont 2 sur des militaires; nous-même en avons observé 4 cas. Nous avons actuellement dans notre service un jeune soldat du S*" zouaves qui huit jours après son arrivée au corps fut atteint d'une méningite à début très-bruyant et est aujourd'hui guéri.

En Suède on observe encore 100 cas en moyenne chaque annnée.

En Allemagne cette même tendance à se perpétuer sous forme de cas sporadiques ou d'épidémies restreintes s'accentue de plus en plus : « La méningite, écrit Leyden (/. c, p. 504), semble à présent avoir élu droit de domicile dans notre pays et elle se montre sous la forme sporadique, mais avec une intensité plus grande à certaines époques de l'année. A Kônigsberg nous avons pu en observer un certain nombre de cas presque chaque année, surtout en hiver ; quelquefois le nombre a été assez considérable pour qu'on ait pu prononcer le nom de petite épidémie. Nous avons eu également l'occasion de constater cette maladie à Strasbourg. » Depuis que ces lignes ont été écrites on a signalé en 1879 à Breslau 50 cas de méningite cérébro-spinale à côté d'une épidémie de fièvre récurrente (Spitz), en 1879-80 à Leipzig 50 cas (Strumpell) et la même année des cas assez nombreux à Hambourg. En 1881 un commencement d'épidémie se déclara sur la garnison et la population civile de Dresde et fut étouffé par des mesures d'hygiène (évacuation et désinfection des casernes).

Depuis 1869 la méningite est endémique dans quelques villes d'Angleterre (Birmingliam, Dublin).

En Amérique la méningite a exercé de grands ravages depuis le commencement du siècle : de 1806 à 1829 elle fait une série d'épidémies [Voy. Jaccoud, Traité de Path. int. Appendice, p. 276). En 1842 elle renaît pour ne plus s'éteindre jusqu'à nos jours. Nous la trouvons en 1842 dans le Tennessee et l'Alabama; de 1845 à 1847 dans l'Illinois, l'Arkansas, la Nouvelle-Orléans et encore l'Alabama; en 1856-57 à New-York et dans la Caroline du Nord, et enfin dans l'hiver 1862-1865 pendant la guerre de sécession elle se montre de nouveau dans ce dernier Etat et dans plusieurs autres. En 1872 on constate à New-York et à Boston une recrudescence de l'épidémie de méningite qui couvait dans ces deux villes, de même qu'à Philadelphie, depuis plusieurs années et à la même époque la maladie apparaît pour la première fois dans le Canada, à Montréal.

Étiologie. — La méningite épidémique a une prédilection marquée pour les climats septentrionaux et pour la saison froide : on a remarqué qu'elle se montrait de préférence pendant les hivers rigoureux. En France sur 52 épidémies 2 seulement ont été exclusives à l'été, tandis que 25 ont régné en hiver et 15 ont été communes à l'hiver et au printemps. Habituellement le retour de la saison chaude a fait cesser les épidémies. Malgré tous ces faits il est incontestable que le froid n'est qu'une cause

occasionnelle, car la plupart des hivers rigoureux se passent sans méningite et les épidémies d'été, pour rares qu'elles soient, ont été notées quelquefois.

L'altitude, le sol et en particulier sa nature marécageuse, n^ont aucune action sur le développement de la méningite. Par contre, les prédispositions individuelles sont des causes de premier ordre. On sait que les maladies infectieuses et contagieuses frappent les soldats à la manière des enfants et que l'épidémiologie militaire et l'épidémiologie infantile ont beaucoup de points de ressemblance. La méningite épidémique justifie au plus haut degré ce rapprochement, car elle sévit de préférence sur les enfants et sur les soldats. Les épidémies militaires comptent parmi les plus fréquentes : ainsi sur les 57 épidémies de France 39 fois la population militaire fut seule atteinte et 11 fois elle le fut concurremment avec l'élément civil. Les jeunes soldats sont les plus éprouvés, l'arrivée des recrues apporte un aliment certain à l'épidémie, fait commun à beaucoup d'autres maladies infecto-contagieuses : pendant la première année de service l'homme non encore accHmaté à la vie militaire est bien plus exposé à contracter la maladie que dans les années ultérieures. Ainsi à Saint- Etienne en 1848, sur deux escadrons de dragons, tous vieux soldats, et sur 1,100 hommes venant de l'armée d'Afrique, logés dans une caserne qui laissait beaucoup à désirer sous tous les rapports d'air, d'espace et de propreté, il n'y eut que six malades dont trois succombèrent, tandis que sur 1,100 hommes du 22"^ d'infanterie légère, presque tous de nouvelles recrues, dont la caserne était dans les conditions les plus favorables, il y eut 107 sujets atteints et 50 morts. L'armée est plus éprouvée que la population civile parce qu'elle est formée d'éléments jeunes, vivant en commun, au milieu desquels la maladie se propage et se perpétue aisément. Mais l'élément civil est loin d'être toujours épargné; nombre d'épidémies ont porté sur lui exclusivement, par exemple, en Suède, en Danemark et en Amérique. Dans ces cas les 6/7 au moins des malades étaient âgés de moins de 20 ans et dans certaines épidémies la victime la plus âgée n'avait pas 14 ans. De 1 à 6 mois l'immunité semble absolue ; quelques malades ont moins d'un an, mais la seconde enfance et l'adolescence sont particulièrement prédisposées. Cependant on observe des cas à tous les âges, même après la cinquantaine.

La méningite épidémique est une maladie transmissible, et la plupart des cas ont pour origine la contagion. La preuve de la contagion n'est pas toujours facile à établir de même que dans la diphthérite, et l'extension se fait comme dans cette dernière maladie par un contact intime et par cas peu nombreux à la fois. A Avignon trois femmes attachées à l'hospice où sont traités les militaires sont atteintes successivement : ce sont une sœur, une lingère et une infirmière : cette dernière est frappée en soignant une jeune fille atteinte de méningite et elle meurt en très-peu de temps (P.-E. Chauffard). Une caserne transmet la maladie aux casernes rapprochées et à la population avoisinante ; un corps de troupe infecte

ses gîtes d'étape et ses garnisons successives : témoin le 18° léger qui contamine successivement Rochefort, Versailles, Chartres et jusque Metz. « En Suède l'affection a progressé du sud au nord pendant six ans, reprenant chaque hiver naissance dans les lieux où elle s'était éteinte pendant l'été précédent et où sans doute elle avait laissé des germes de sa reviviscence, atteignant successivement chaque province sans en ménager aucune, semblable en cela aux maladies virulentes dont la traînée épidémique est habituellement ininterrompue de leur point de départ à l'extrémité de leur parcours. La filiation de la méningite par contagion semble mieux établie encore en deux épisodes de sa marche sur l'Orient; la garnison autrichienne de Lissa a été atteinte en 1868 à la suite de l'arrivée de matelots venant de Pola où régnait la maladie ; à Nauplie en 1869 le premier cas fut celui d'un malade qui en 20 heures succomba dans une auberge de la ville : or, cet individu arrivait de Gythion où la méningite avait déjà fait plusieurs victimes » (Léon Colin, p. 691).

L'encombrement, l'air confiné, les logements humides et bas, la malpropreté, la misère, préparent un aliment au germe de la méningite comme à celui de toutes les maladies infectieuses en général : on a remarqué que dans le civil la classe ouvrière était presque seule atteinte, et d'autre part les casernes surchargées d'habitants ont été accusées par presque tous les médecins militaires dans les diverses épidémies comme les vrais foyers de la maladie.

Mais toutes les causes que nous venons de passer en revue sont purement occasionnelles, aucune d'elles ne fournit la solution vraie du problème étiologique. La méningite épidémique, maladie transmissible et infectieuse, est liée forcément à l'existence d'un microbe qui envahit tout l'organisme et a vraisemblablement son siège de prédilection dans les méninges : à ce double point de vue elle se place à côté de la rage. En outre une affection aussi nettement caractérisée dans ses symptômes que l'est celle qui nous occupe doiirelever d'un germe absolument sien^ et nous ne saurions partager l'opinion des auteurs qui veulent voir dans la méningite la forme fruste d'une maladie parasitaire telle que la scarlatine, le typlus, l'impaludisme, la grippe. On ne saurait nier que les épidémies de méningite aient coexisté quelquefois avec d'autres maladies épidémiques, mais il ne faut voir dans ce fait qu'une coïncidence, et jamais une identité dans la cause : de même qu'à L. Colin « la méningite nous semble irréductible en aucun autre type pathologique connu ».

Ai\AT0MiE PATHOLOGIQUE. — Daus Ics cas foudfoyauts terminés par la mort en quelques heures, les résultats de l'autopsie ont été négatifs, les lésions n'ont pas eu le temps de se produire; ce sont, suivant l'expression de Lcyden, des cas de meningitis sine meningitide , analogues aux scarlatines ou aux varioles sans éruption. Mais déjà après 12 heures de maladie on a trouvé les lésions caractéristiques.

Ces lésions consistent en une inflammation purulente de la pie-mère

cérébrale et rachidienne. La convexité du cerveau est recouverte d'un exsudât fibrino-purulent grisâtre ou jaunâtre, opaque, situé entre la pie-mère et l'arachnoïde viscérale ; cet exsudât est étalé en couche continue ou ramassé dans les sillons ; à la base l'exsudat occupe les confluents moyens et postérieur, la scissure de Sylvius et le pourtour des nerfs crâniens ; il est particulièrement abondant aussi dans la scissure interhémisphérique. Sur la pie-mère rachidienne l'infiltration purulente existe surtout à la région cervicale et à la région lombaire, tandis que la région dorsale présente des dépôts à peine visibles. La face antérieure de la pie-mère n'est presque pas altérée, tandis que l'exsudat forme une bande allongée courant sur sa face postérieure : cette inégale distribution de la lésion doit évidemment être attribuée à ce que le corps conserve pendant le vivant et avant l'autopsie le décubitus dorsal. L'exsudat est liquide dans les cas récents, crémeux et concret dans les cas plus anciens.

La cavité arachnoïdienne et la dure-mère cérébrale ne présentent habituellement aucune altération. La dure-mère rachidienne au contraire est assez souvent recouverte sur sa face interne d'un exsudât fibrineux, et Ziemssen a rencontré 4 fois entre la dure-mère et le canal vertébral une infiltration hémorrhagique. Les ventricules cérébraux renferment dans quelques cas un liquide trouble purulent ; Zenker a constaté une fois ce même liquide dans le canal central de la moelle.

La substance cérébrale est injectée, œdémateuse, parfois ramollie par l'imbibition du liquide méningé ; l'hyperémie peut, dans certains cas, aboutir à des foyers localisés d'hémorrhagie, de ramollissement ou même de suppuration. La substance corticale, la substance blanche et les ganglions centraux présentent ces diverses lésions au même degré.

La rate est constamment augmentée de volume ; dans les cas à marche traînante on la trouve flasque et ridée. Les plaques de Peyer sont tuméfiées, le cœur et les muscles striés présentent la dégénérescence granulograisseuse ou vitreuse. Mannkopf a signalé la myocardite dans une épidémie de méningite cérébro-spinale. Les cellules du foie et du rein sont en état de tuméfaction trouble. Souvent on observe de la broncho-pneumonie ou de la pneumonie lobaire. Klebs a rencontré une endocardite récente. Les diverses séreuses, articulaires, plèvre, péricarde, tunique vaginale, sont souvent le siège d'épanchements séreux ou purulents.

Clinique. — Les formes cliniques de la méningite peuvent se ramener à trois : la forme moyenne, la forme suraiguë et la forme légère.

Forme commune, — Les prodromes sont rares; quand ils existent, ils durent peu, un ou deuxjoui'sau plus, et consistent en lassitude et céphalée. Ordinairement la scène s'ouvre par un frisson suivi de chaleur, puis apparaissent des douleurs de tête, des vomissements et la raideur caractéristique de la nuque ; la face est vultueuse, le front est ridé et la bouche contractée par la douleur. Cet état constitue la première période que nous appellerons penode irritalive et qui dure de 12 heures à trois jours. La seconde période dite paralytique est caractérisée par des phénomènes de