UTÉRUS. CANCER. INFLUENCE SUR LA GROSSESSE

que l'époque de raccoucliement prématuré dépend de l'extension du cancer à la cavité utérine, extension qui s'oppose à l'ampliation de la matrice pendant les derniers mois de la gestation; toutefois, cette explication mécanique est insuffisante, et d'autres conditions, notamment les hémorrhagies, si communes dans le cancer, doivent entrer en ligne de compte.

Si le cancer préformé a une influence sur la marche de la grossesse, celle-ci, de son côté, retentit sur le cancer. Habituellement cette action se traduit par une rapide progression de la dégénérescence cancéreuse, favorisée sans doute par la vitalité plus grande de l'organe et l'afflux sanguin dont il est le siège. Bien que généralement vraie, la règle précédente souffre cependant d'assez nombreuses exceptions. On cite même des faits où le cancer a paru immobilisé par une grossesse intercurrente. Cohnstein, dont les conclusions sont décidément paradoxales, va même jusqu'à dire que la grossesse a une influence temporairement suspensive. Sur 13 observations relevées par lui, l'action de la grossesse n'aurait été funeste que 5 fois , contre 4 cas d'arrêt et 6 où l'évolution du mal n'a pas paru influencée. L'opinion commune des cliniciens proteste contre cette assertion.

Si le cancer agit souvent d'une manière fâcheuse sur la grossesse, il est surtout redoutable au moment de la parturition ; et à cette période, pour la mère comme pour l'enfant, le danger est considérable. Si cependant le mal est récent et limité à l'une des lèvres, le travail, simplement ralenti, n'en ressent que peu l'influence. La dilatation se fait soit exclusivement aux dépens de la lèvre saine, soit avec participation de la lèvre infiltrée, quand sa rigidité n'est pas trop grande. Aussi en pareil cas le pronostic de l'accouchement n'est-il pas mauvais, surtout si le néoplasme siège sur la lèvre postérieure, moins exposée à la contusion. Mais quand la totalité du col est intéressée il n'en est pas de même, car, sauf exceptions rares, le néoplasme oppose à la dilatation une résistance considérable. En supposant qu'elle soit possible, elle est extrêmement longue et pénible. Le plus souvent on est obligé d'intervenir pour abréger les souffrances et suppléer à l'insuffisance des contractions utérines. Dans quelques cas cependant la matrice seule finit par triompher de la résistance, mais le fœtus arrive mort, tué par la longueur du travail. Il en est de même, si l'on intervient trop tard. Pour la mère, le danger n'est pas moindre, parce que la dilatation naturelle ou artificielle ne peut souvent se compléter qu'au prix de déchirures profondes, allant parfois jusqu'au péritoine, et dont il est inutile de développer les conséquences.

L'effet de ces fâcheuses conditions est porté au maximum quand le cancer, au lieu de se limiter à l'utérus, a solidifié les parties adjacentes. En pareil cas, la parturition par les voies naturelles est souvent de toute impossibilité et, si l'on n'intervient pas, la femme succombe, sans être accouchée, à l'épuisement, à la déchirure de l'utérus ou à la septicémie après rupture de l'œuf. C'est dans le même cas que l'on peut voir le travail retardé. En général, ce retard est temporaire et court, trois se-

UTÉRUS

CA.NCER. IiNFLUËNCE SUR LA PARTDRITION.

maines, un mois, rarement plus. Il n'est pas impossible qu'il soit indéfini, car il existe au moins une observation due à Menzies, qui serait de nature à le faire admettre. Au moment où mourut la femme qui en est l'objet, la grossesse remontait à 17 mois: le (œtus, intact, mais comprimé, n'était pas putréfié ; l'eau de l'amnios s'était résorbée. Cette observation est fort extraordinaire : aussi a-t-on mis en doute son exactitude. Gusserow se demande s'il ne s'agissait pas d'une grossesse extra-utérine méconnue.

Le danger même immédiat ne cesse pas pour la mère avec la délivrance. En raison de l'épuisement antérieur, de la durée du travail et des traumalismes qu'il nécessite, les suites de couche sont souvent mauvaises, et nombre de femmes succombent à des complications puerpérales. Chantreuil compte 25 morts en couche sur 60 femmes, et dans ce nombre 6 par rupture utérine, 9 par péritonite, 7 après des traumatismes graves nécessités par l'accouchement (incisions, version, crâniotomie, embryotomie, etc.). Cohnstein indique une mortalité de 57 7o pour la mère, et 63,8 enfants morts-nés sur 100. Échappée à ces dangers, la femme voit souvent son cancer, irrité par le traumatisme du travail, marcher avec plus de rapidité; quelquefois cependant les accidents ne se précipitent pas et, comme nous l'avons dit, il peut même arriver qu'une nouvelle grossesse se produise.

Quant à la conduite à tenir vis-à-vis d'une femme cancéreuse et gravide, on n^admet pas aujourd'hui qu'il y ait avantage à abréger la grossesse. Si l'extension du mal est telle que l'on puisse espérer enlever le tout, et sr la femme se trouve à une période peu avancée de gravidité, il y a tout avantage à tenter l'extirpation. Souvent, en effet, après l'opération, la grossesse suit son cours, et la récidive n'a lieu qu'à échéance assez longue, de sorte que du même coup on sauve l'enfant et momentanément la mère. Ce cas excepté, on devra se garder d'une intervention active, dans la crainte d'interrompre la grossesse sans profit sérieux. Si cependant il y. avait des accidents de résorption putride ou des hémorrhagies trop considérables, on serait autorisé à détruire autant que possible, par raclage ou cautérisation, les parties accessibles de le tumeur, avec la précaution d'administrer en même temps l'opium à dose élevée pour stupéfier la matrice.

Le travail une fois commencé, à l'époque normale ou avant terme, le mode d'intervention dépend de l'étendue du mal. Le cancer est-il limité à une lèvre, on n'aura qu'à attendre, et au besoin, après la dilatation, si la matrice épuisée languit, à terminer par une application de forceps. Si le cancer a envahi les deux lèvres, il faudra, après avoir attendu assez pour se convaincre de l'insufiisance des contractions utérines, et pas trop, dans la crainte que le fœtus ne succombe, intervenir par le débridement du col et le forceps. On s'exposera bien ainsi à produire des traumalismes graves, mais en pareil cas l'intérêt de l'enfant prime celui de la mère, dont l'existence est déjà si fortement compromise. C'est pour la même raison que si, grâce à l'extension aux tissus du voisinage, i'ac-

UTÉRUS. — SARCOME. 755

couchement est jugé impossible sans mutilation de l'enfant, on ne devra pas reculer devant l'opération césarienne, l'enfant supposé vivant ou viable.

Le diagnostic du cancer chez les femmes gravides ne présente pas de difficulté spéciale. Il nous souvient cependant d'un cas où un médecin inexpérimenté prit pour des végétations cancéreuses un tampon que l'on avait enfoncé dans le vaiïin pour arrêter une hémorrhagie survenue pendant le travail. Avec moins d'invraisemblance, on a pu conlondre des végétations cancéreuses avec des parties foetales saillantes ou des portions de placenta. Un toucher soigneux suffira toujours pour éviter de pareilles erreurs. La confusion serait plus excusable en cas d'infiltration dure et uniforme du col s'opposant à la dilatation. Newmann a publié un exemple curieux de cette erreur. La femme subit l'opération césarienne et guérit; six ans après, elle redevint enceinte et fut accouchée au forceps. Deux ans plus tard, elle mourut d'étranglement herniaire (suite éloignée de la laparatomie), et l'on trouva à l'autopsie la matrice à l'état normal. - Sarcome. — Cette variété de tumeur utérine rare et généralement peu connue a été étudiée surtout à l'étranger. Elle répond à ce que les cliniciens ont décrit sous le nom de fibrome récurrent ou de tumeur fibroïde récidivante. Anatomiquement on en peut distinguer deux variétés, le fibro-sarcome ou sarcome nodulaire et le sarcome diffus. Elles sont d'ailleurs susceptibles de coexister et même de se combiner avec d'autres formes morbides pour constituer des tumeurs mixtes : Myxo-cysto-carcinosarcomes.

Le fibro-sarcome, plus rare que le sarcome diffus, existe à l'état de masses nodulaires interstitielles sous-muqueuses ou sous-péritonéales capables de former dans la cavité utérine des polypes à large pédicule. Ces tumeurs peuvent être disséminées en nombre variable au sein de la matrice ou même envahir dans certains cas rares la totalité de son tissu. Leur consistance est généralement ferme comme celle des fibromes, parfois au contraire plus ou moins molle. L'étude histologique y fait reconnaître une charpente fibro-musculaire dont les éléments sont plus ou moins dissociés et étouffés par les cellules sarcomateuses. Celles-ci appartiennent généralement à la variété ronde (sarcome encéphaloïde de Cornil et Ranvier, tumeur à cellules embryo-plastiques de Ch. Robin). Plus rarement la tumeur est constituée par des éléments fusiformes (sarcome fasciculé de Cornil et Ranvier, tumeur fibro-plastique de Lebert et Robin).

L'origine du fibro-sarcome est encore aujourd'hui parmi les histologistes un objet de contestation. Les uns en font des tumeurs primitives, d'autres une lésion dégénérative développée sur une tumeur préexistante. Cette opinion que ne désavoue pas la clinique a été tout d'abord émise par Rokitansky et Virchow, puis défendue plus récemment par Kûnert et Schrœder. D'après ces auteurs le fibro-sarcome ne serait qu'un rayome dégénéré. A l'appui de cette théorie, on fait observer que chez nombre de malades la tumeur a présenté au début les caractères du myome pur et plus tard seulement ceux du myo-sarcome. On a invoqué

754 UTÉPiUS. — SARCOME, symptômes.

de plus la présence constante de la trame fibro-musculaire ; mais on peut objecter à celte opinion que les examens n'ont peut-être pas toujours été faits avec une rigueur suffisante, que les premiers observateurs ont pu prendre pour un myome enflammé un état sarcomateux, et enfin qu'à l'inverse du fibrome, qui est si fréquemment capsulé, le fibro-sarcome ne Test jamais. En somme, la question d'origine semble actuellement indécise.

Le sarcome diffus paraît procéder de la muqueuse utérine. De ce point de départ il envahit soit par continuité, soit plus rarement à distance, les parois de l'organe dans une épaisseur et une étendue très-variables. Il constitue dans la cavité de la matrice une masse irrégulière très friable, richement vascularisée, à surface inégale et parfois hérissée de saillies végétantes dont la couleur brune ou noirâtre indique une putrescencc superficielle. A la coupe, le néoplasme sans limites précises se montre d'un gris blanchâtre, d'aspect encéphaloïde, très-vasculaire et de consistance extrêmement molle. Les tumeurs qu'il constitue sont susceptibles, comme dans la variété précédente, d'une pédiculisation partielle. Au mieroscope c'est le même aspect (cellules rondes ou plus rarement fusiformes) avec une vascularité plus grande. En ouire, la tumeur n'est jamais d'un type sarcomateux pur. On y trouve toujours une certaine quantité d'éléments épilhéliaux qui indiquent une affinité avec le cancroïde, ce qui a fait dire à Klebs que la majorité des sarcomes diffus de l'utérus sont en réalité des carcino-sarcomes.

Le volume de la matrice subit en cas de sarcome une augmentation parfois considérable, du moins à une période avancée de la maladie. A la même époque le col souvent béant permet au doigt de sentir la tumeur dans la cavité utérine ; mais, et ce point est cliniquement de la plus haute importance, dans ses deux formes le sarcome respecte presque toujours le col utérin.

Chez les malades qui succombent on trouve assez souvent, outre les lésions communes aux affections utérines (péritonite, pyohémie, etc.), des généralisations secondaires montrant le rapport des sarcomes avec les tumeurs malignes. Elles consistent en nodules secondaires développés dans les glandes lombaires, le péritoine, le foie, les plèvres, le poumon, les vertèbres. D'après Gusserow ces dépôts mélastatiques appartiendraient surtout au sarcome nodulaire, le sarcome diffus envahissant plutôt de proche en proche les organes de la cavité pelvienne.

Symptômes. — Il est impossible de tracer séparément le tableau symptomatique des accidents causés par les deux espèces de sarcomes. Au début et pendant un temps variable ils ne semblent pas différer de ceux qui sont produits par les fibromes. Ce sont les mêmes liémorrhagies, menstruelles d'abord , puis intercalaires, et les mêmes souffrances utérines. Gusserow dit cependant que dans le sarcome dilfus en particulier les douleurs, tout en présentant le plus souvent une intensité exceptionnelle, n'ont pas comme dans les cas de fibromes un caractère expulsif. Mais l'exactitude de cette assertion est très-contestable. Hegar s'élève contre

UTERUS. SARCOME. SYMPTÔMES. 755

l'opinion de Gusserow et Gaillard-Thomas dit que dans la généralité des cas les douleurs ne sont pas très-vives.

Les signes physiques peuvent être à peu près nuls au début, et les symptômes généraux fort peu accusés pendant un certain temps. Plus tard la tumeur augmente de volume, l'utérus agrandi forme au-dessus du pubis une tumeur dure, parfois bosselée, inégale, pouvant s'élever jusqu'au voisinage de l'ombilic. En même temps les hémorrhagies deviennent plus abondantes et dans l'intervalle, quand le sang cesse de couler, la malade perd une assez grande quantité d'eau roussâtre et fétide comme dans le cancer ou certains myomes ramollis. Si on pratique alors le toucher, on trouve l'utérus plus ou moins immobilisé par son volume et des connexions morbides. Le col, intact, est souvent perméaJjle au doigt ou largement ouvert, et en y pénétrant on sent une masse généralement assez molle, friable, dans laquelle l'index pénètre quelquefois comme dans du tissu placentaire. Il arrive parfois que la tumeur pédiculée est éliminée à travers le cul comme un fibrome, et l'analogie peut être telle, du moins pour le fibro-sarcome, qu'à l'œil nu la distinction est absolument impossible. Lefour signale dans sa thèse d'agrégation le fait d'une jeune femme qui expulsa pendant l'accouchement un polype dont Guéniot fit la section séance tenante. Il crut y reconnaître un fîbro-myome, et cependant l'examen histologique montra qu'il s'agissait d'un sarcome. Plus souvent, au lieu de ces expulsions en masse, les malades, principalement dans le sarcome diffus, rejettent des débris mortifiés.

En même temps que ces symptômes utérins se produisent les phénomènes primordiaux, hémorrhagies et douleurs, redoublent d'intensité, la femme s'affaiblit, devient cachectique et, au bout d'un temps variable, la mort causée par épuisement, septicémie ou métastase sarcomateuse, termine la maladie.

Un des caractères les plus importants de l'affection, celui qui démontre cliniquement sa malignité et l'éloigné du fibrome pour la rapprocher du cancer, c'est que, si l'on intervient chirurgicalement, soit par une extraction partielle, soit même plus radicalement par la section du pédicule quand il existe, presque toujours et à bref délai la tumeur récidive. De là le nom àQ fibrome-récurrent ou récidivant que les premiers observateurs ont donné à cette affection. Mais, bien qu'elle se rapproche, comme nous l'avons dit, du cancer, elle est en réalité d'une malignité moindre, car elle permet aux malades une survie plus prolongée. En moyenne la durée du mal est de trois ans (Rogivùe), mais des écarts considérables peuvent s'observer depuis 4 mois ( Fraukenhaûser) jusqu'à 10 ans (Hegar). En outre il faut remarquer que chez plusieurs malades l'affection semble avoir présenté deux phases d'inégale durée, une première quelquefois très-longue pendant laquelle le mal ne semblait pas menacer l'existence, tout se réduisant à quelques hémorrhagies et à des douleurs ; une deuxième parfois très-courte caractérisée par l'état cachectique et la marche rapide de l'affection comme si la maladie avait tout à coup changé de caractère. Cette évolu'ion singulière est de nature à confirmer l'opinion de ceux quÂ

UTÉPiUS. SARCOME. COMPLICATION. DIAGNOSTIC.

considèrent le sarcome comme la dégénérescence d'une tumeur bénigne.

Complication. — Nous avons indiqué déjà les lésions inflammatoires et septiques, la simultanéité d'autres dégénérescences utérines donnant lieu à des tumeurs mixtes, les dépôts sarcomateux métastatiques ; nous devons encor(^ mentionner l'inversion utérine. Il en existe quelques observations dues à Wilks, Langenbeck, Spiegelberg et Simpson. Leur nombre, bien que peu élevé, témoigne d'une certaine fréquence, eu égard à celui des cas connus de sarcome. L'inversion en pareil cas se produit par un mécanisme analogue à celui qui la détermine dans les fibromes sous-muqueux implantés au fond de l'organe.

Diagnostic. — Si la théorie précédente est vraie, à une certaine époque il n'y aurait pas lieu de faire le diagnostic différentiel d'un fibrome et du sarcome. Quoi qu'il en soit de cette opinion, le diagnostic d'un sarcome au début et même pendant longtemps présente les plus grandes difficultés. La maladie peut être confondue avec trois affections principales; le fibro-myome, l'endométrite chronique et le cancer du corps de l'utérus. Avec l'épithéliome cervical le diagnosticest sans difficulté, puisque l'un des caractères les plus constants du sarcome est de respecter le col; avec le carcinome du corps, au contraire, l'analogie est extrême; au reste, les deux affections comportant toutes deux le même pronostic à des nuances près dans la rapidité de l'évolution, l'erreur a peu de conséquence.

A une certaine période la confusion avec une tumeur fibreuse est, dans le fibro-sarcome pédiculé principalement, presque impossible à éviter, mais on aura en pareil cas l'avantage de pouvoir enlever la tumeur et l'examen fait par un observateur compétent redressera l'erreur, comme dans le cas cité par Lefour, sinon, c'est l'évolution ultérieure de la maladie qui révélera le danger. La récidive en effet n'appartient pas aux myomes. Avec eux on peut tout au plus observer l'élimination successive de plusieurs tumeurs pédiculées, mais non pas cette répullulation végétant sur place qui caractérise le sarcome. Ajoutons que les écoulements d'eau rousse par l'utérus, la présence de la tumeur constatée au toucher, la cachexie, sont presque spéciaux aux sarcomes. Un fibrome ramolli et s'en allantpar morceauxpourrait, ilest vrai, en imposer quelque temps; mais, outre que ce ramollissement survient surtout après la grossesse, la maladie n'a pas les allures extensives de l'affection sarcomateuse. En cas de doute il faudrait de toute nécessité, pour arriver au diagnostic, soumettre à l'examen microscopique une portion notable de la tumeur sans oublier cependantqu'un examen histologiqueincompletexpose à confondre un myome enflammé avec une masse sarcomateuse.

L'endométrite fongueuse présente également avec le sarcome quelque analogie, mais elle ne détermine pas de changement dans les dimensions de l'utérus ; pas de béance du col ni de tumeur intra-utérine; pas d'écoulement d'eau rousse dans l'intervalle des hémorrhagies ; pas de débris de tumeur dans l'écoulement, pas d'état cachectique. L'examen des parties ramenées de l'utérus par la curette a peu de valeur, car on peut en cas

UTÉRUS

— SARCOME. PRONOSTIC. ÉTIOLOGIE. TRAITEMEiST.

de sarcome racler des parties de la muqueuse à peine altérées, et d'uo autre côté le tissu de la muqueuse enflammé et infiltré d'éléments embryonnaires a beaucoup d'analogie avec le tissu du sarcome à cellule ronde.

Le pronostic est absolument fatal comme dans le cancer, avec cette différence que l'évolution est en général plus longue ; le répit provoque par la thérapeutique plus complet, la période cachectique généralement assez tardive.

D'après Gaillard-Thomas le microscope peut dans certains cas donner quelques indications sur la durée probable de la maladie. Plus les éléments constitutifs de la tumeur se rapprochent par leur consistance du tissu fibreux, plus on a de chances de voir la maladie évoluer lentement. La marche est au contraire beaucoup plus rapide lorsque la tumeur est molle. On peut dire encore que le sarcome à petites cellules a une marche plus rapide que le sarcome à cellule volumineuse.

Étiologie. — Elle est extrêmement obscure. Il résulte seulementderelevés statistiques que la maladie s'observe surtout chez les femmes qui sont au voisinage de la ménopause, mais aucun âge après la puberté n'en est rigoureusement exempt. On en a cité des exemples avant 20 ans et après la 72^ année. Il semble que la stérilité soit une prédisposition, car sur 65 cas de sarcome il est fait 25 fois mention de stérilité (Gusserow). En pareil cas l'âge avancé des malades prouve que, contrairement à ce que nous avons vu pour les corps fibreux, s'il y a dans ces relations numériques quelque chose de plus qu'une série exceptionnelle, on doit considérer la stérilité comme la cause prédisposante et non la conséquence du sarcome. Gusserow oppose encore cette stérilité à la fécondité considérable que présentent parfois les femmes qui deviennent plus tard victimes du cancer utérin.

Traitement. — Le seul traitement rationnel du sarcome est l'hystérectomie totale. Si le diagnostic pouvait être rigoureusement établi de bonne heure, l'opération serait absolument indiquée {Voij. p. 852 : Opérations qui se pratiquent sur T utérus : H ystérectomie). Ma\hemeusemen\ ^ la maladie ne peut maintes fois être reconnue avec certitude qu'à une période avancée, alors que l'extirpation de l'utérus est rendue impossible par les adhérences et inutile par suite de l'extension du mal en dehors de la matrice.

On cite cependant des cas où l'opération pratiquée de bonne heure paraît avoir été suivie d'un succès durable. Freund aurait eu dans ces conditions trois guérisons sur 5 opérées. En dehors des cas exceptionnels où la nature de la maladie est reconnue assez tôt pour que l'on puisse tenter avec chance de succès définitif l'extirpation totale de l'organe, on est réduit au traitement palliatif des hémorrhagies et des douleurs. On peut aussi avec grand avantage pratiquer dans le même but la destruction extra-utérine de la portion accessible de la tumeur (raclage et cautérisation énergique de la plaie opératoire). Cette opération habituellement est suivie de l'arrêt temporaire des hémorrhagies ; on peut y recourir à plu-

UTÉRUS

DÉl'LACEMEiNTS DE LA MATRICE.

sieurs reprises et nombre de malades lui ont dû la prolongation de leur existence.

La statistique de Rogivûe montre que sur 50 femmes ainsi opérées 6 sont mortes peu après l'opération, 9 ont été perdues de vue, 3 seulement ont paru définitivement guéries; 32 ont eu des récidives. De Sinéty fait en outre observer que les femmes réputées guéries n'ont pas été suivies au delà de trois ans, délai insuffisant pour permettre d'affirmer que le néoplasme ne s'est pas reproduit. Sur les 32 récidives 8 ont été presque immédiates, 12 se sont produites dans les six mois, 10 dans l'année, 2 seulement après un an.

Déplacements de la matrice. — Placé comme un cône renversé au centre du bassin, libre d'adhérences par la plus grande partie de son contour et ses extrémités, l'utérus est véritablement suspeiidu en étal d'équilibre instable aux parties molles qui l'entourent. Il bascule alternativement en avant et en arrière suivant les attitudes du corps, ainsi que l'état de vacuité ou de réplétion des réservoirs auxquels il est interposé, et quand la femme passe du décubitus horizontal à la situation debout, il subit un abaissement de quelques millimètres. Ces déplacements normaux qui se produisent sans que le sujet en ait conscience et disparaissent par suite de la réaction élastique des tissus avec les conditions passagères qui leur ont donné naissance ne doivent pas nous occuper. Mais dans certains cas l'utérus éprouve en outre des déviations permanentes accompagnées de sensations douloureuses et de troubles fonctionu' Is variés qui révèlent leur caractère pathologique. Ces déplacements morbides portent sur la totalité de l'organe ou seulement sa partie supérieure, circonstance qui s'explique par la fixité relative de la portion sus-vaginale du col à laquelle les parties adjacentes forment un véritable anneau suspenseur (Aran), tandis que le reste de l'organe n'a pour soutien que la rigidité de son tissu ou l'insuffisante protection des ligaments larges.

Les déplacements de totalité se subdivisent en deux classes. Dans l'une il n'y a pas transport de l'orgrine, mais simple bascule ou torsion en sens inverse de ses deux extrémités. C'est par ce mécanisme que se produisent les torsions et les versions. Elles ont pour caractère commun de respecter à peu près la fixité de l'anneau suspenseur. Dans les premières, l'incurvation se fait autour de l'axe longitudinal de la matrice; dans les secondes, autour de l'un des diamètres de l'anneau suspenseur. Dans l'autre classe, la matrice se déplace parallèlement à elle-même sur l'horizontale ou la verticale. Les déviations sur l'hor izontale, dues exclusivement à l'action mécanique des tumeurs du voisinage (péritonite pelvienne, hématocèle, phlegmon, etc.) n'ont pas d'existence propre, et il en est de même de la déviation verticale en haut. Le déplacement en bas, plus connu sous le nom de chute de procidence de la matrice ^ constitue au contraire une affection indépendante à individualité nettement caractérisée.

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