UTÉRUS. VERSIONS ET FLEXIONS. ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 7GI

directions (Aran), et Taxe de flexion passe sensiblement par les insertions vaginales. Les torsions sont dues à un mouvement de spire à axe vertical portant en sens opposé les deux extrémités de l'organe,

Anatomie pathologique. — Vantéversion, très-commune, n'est que l'exagération de l'attitude normale. Le fond de l'organe incliné en avant refoule la vessie et se rapproche plus ou moins complètement de la symphyse, derrière laquelle il s'engage quelquefois. Le col tourne en arrière et appuie sur le rectum qu'il peut déprimer au point de s'y créer une loge. D'après Aran, l'utérus est maintenu solidement dans sa position vicieuse par les ligaments sus-pubiens et utéro-sacrés raccourcis tous deux. Le raccourcissement des ligaments utéro-sacrés paraît être le fait dominant, car, si on les coupe, il est possible de rendre à l'utérus sa position naturelle, tandis que la section des ligaments ronds diminue seulement l'antéversion sans permettre le replacement complet de l'organe.

Dans les rétroversions., le fond de la matrice occupe une hauteur variable suivant le degré du déplacement. Quelquefois il répond à l'angle sacro-vertébral; si le déplacement est plus accusé, on le rencontre dans la concavité du sacrum, occupant même la portion la plus déclive de la cavité de Douglas. Le col a naturellement pris une disposition inverse, il s'est élevé et rapproché du pubis. Dans quelques cas même il déprime le bas-fond de la vessie et appuie contre la symphyse : le fond est alors en position déclive par rapport au col. D'après Courty, dans cette déviation les ligaments ont un rôle passif, à l'inverse de l'antéversion, à la production de laquelle ils prennent une part active. Ils sont, dit-il, et doivent être relâchés et ramollis, tant les ligaments suspubiens et utéro-sacrés que les ligaments larges. Aran signale le même fait. L'adhérence avec le col vésical persistant seule, le museau de tanche se trouve alors porté vers le pubis par la vessie et le corps de Ja matrice renversé en arrière par la pression des viscères abdominaux. Ce sont eux qui, en l'absence de pelvipéritonile, maintiennent sur le vivant le déplacement. Aussi sur le cadavre, après ouverture du ventre, est-on surpris de la facilité que l'on éprouve à ramener l'utérus en position normale ou même en antéversion. C'est que, dans ces conditions, le poids des organes enlevés ne fait plus obstacle à la réduction.

Dans les latéroversions^ le fond de l'utérus peut s'incliner au point de toucher la paroi pelvienne correspondante, tandis que le col s'élevant appuie contre la paroi opposée de l'excavation (Courty). Un tel déplacement est rare et les rapports qu'il suppose exigent l'existence d'un certain degré d'hypertrophie. A un plus faible degré, les latéroversions sont assez communes, la droite surtout. D'après Aran, dans toute latéroversion le ligament large correspondant à l'incHnaison est raccourci, le ligament rond du même côté relâché ou raccourci, et le ligament utéro-sacré en partie atrophié. Du côté opposé, on trouve des modifications corrélatives, allongement du ligament large et du ligament rond, rétraction du ligament utéro-sacré.

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Les flexions peuvent, comme les versions, exister à un degré trèsvariable, depuis une courbure légère jusqu'à une incurvation telle que la partie supérieure de l'utérus s'accole littéralement à la partie inférieure comme le font deux feuillets d'un livre (Malgaigne) ; en pareil cas, le fond de l'utérus peut, comme dans la rétroversion excessive, tomber plus bas que le museau de tanche; toutefois ce degré extrême est rare. D'après Scanzoni, il ne se rencontre guère que sur des femmes nullipares. La raison qu'il en donne nous semble fort acceptable. Chez ces malades, la fixité du col n'a pas subi d'atteinte, tandis que chez celles dont une ou plusieurs grossesses ont mobilisé le col et la partie supérieure du vagin, lorsqu'une pression tend à infléchir l'organe, le fond et le col s'inclinant en sens inverse, il y a plutôt version que flexion, ou, mieux encore, combinaison de ces deux déviations morbides, et l'angle d'inflexion reste naturellement beaucoup plus ouvert. Voilà pourquoi le plus souvent le corps de l'utérus est simplement fléchi à angle aigu sur le col. Quel que soit du reste le degré de la déviation, qu'elle soit représentée par une simple rainure ou un angle aigu, la courbure de l'organe sur la face opposée est toujours régulière et sans ressaut, ce qui justifie l'assimilation classique avec le col d'une cornue. C'est presque constamment à l'union du corps et du col dans le point où la matrice cesse d'être soutenue par la vessie que les flexions se produisent; quelquefois pourtant elles siègent plus haut, et Aran dit avoir vu le sommet de l'angle d'inflexion à plus d'un centimètre au-dessus du niveau ordinaire. Quelques flexions se réduisent sur le cadavre avec facilité et se maintiennent réduites ; d'autres sont à courbure fixe et absolument irréductibles; d'autres enfin peuvent être momentanément redressées, mais reprennent après le retrait du doigt leur direction vicieuse, différences qui semblent en rapport, en l'absence de lésions péritonéales, avec le degré d'altération qu'a subi l'utérus atrophié ramolli ou au contraire induré et scléreux du côté de l'incurvation.

En ouvrant le ventre d'une femme atteinte de flexion, on est frappé de l'absence du fond de l'utérus dans le bassin, tandis que c'est l'une ou l'autre face de l'organe même qui apparaît aux regards. Dans Vantéflexion le fond de la matrice repose sur la vessie ou le cul-de-sac vésicoutérin qu'il refoule quelquefois (Levret). Dans la rétroflexion il peut être descendu dans le cul-de-sac recto-utérin. Dans les latéroflexions l'incurvation n'est pas aussi forte et jamais le corps ne repose sur le bord correspondant du col. Dans l'antéflexion, les ligaments suspubiens sont tendus, résistants et surtout très-courts (Aran). Ils le sont également dans la rétroflexion et font encore obstacle au redressement parce que, pour se relever, l'utérus devrait décrire en sens inverse la courbe d'inflexion et tendre à l'excès les ligaments déjà raccourcis. Dans la latéroflexion le ligament large du côté infléchi est toujours raccourci et celui du côté opposé allongé.

Indépendamment des lésions précédentes, on trouve dans les flexions une diminution de hauteur de la paroi utérine du côté réfléchi, dimi-

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