VERSIONS ET FLEXIONS. ÉTIOLOGIE

latation de l'utérus. Scanzoni rapporte que chez une de ses malades affectée de rélroflexion et morte deux jours après le retour des règles, il trouva la matrice très-dilatée, contenant quatre-vingts grammes environ de sang liquide ou coagulé en petits caillots. Chez les femmes trèsâgées, cette atrésie peut aller jusqu'à l'oblitération complète, favorisée dans ce cas par la tendance à l'obstruction de l'orifice interne chez les vieilles femmes. On trouve souvent alors un certain degré d'hydromètre. Les parois de l'utérus sont atrophiées, amincies, et limitent une cavité contenant une quantité variable de mucus.

Les torsions n'ont pour ainsi dire pas d'existence indépendante; elles ne s'observent en général que liées aux flexions, aux rétrofleiions surtout d'après Courty, et contribuent à rétrécir l'orifice interne du col. Suivant le même auteur, elles pourraient tenir à une inégalité de raccourcissement des ligaments ronds et des ligaments larges.

Les différents états morbides dont nous venons d'envisager l'existence indépendante coexistent fréquemment à divers degrés. Rien de plus commun, par exemple, que de constater l'antéflexion unie à l'antéversion et la rétroflexion à la rétroversion. La théorie indiquée plus haut de Scanzoni explique fort bien ces coïncidences. Dans quelques cas, les flexions du col se combinent à celles du corps pour imprimer à l'organe différentes configurations. L'union de la rétroflexion du corps avec l'incurvation du col en arrière fait prendre à la matrice, d'après Courty, la forme d'un fer à cheval ; l'inflexion du col en sens inverse la fait ressembler à un S italique très-allongé.

En général, il n'y a pas seulement complication des déviations utérines les unes par les autres. Dans tous les cas où les femmes atteintes de ces lésions succombent après avoir accusé des symptômes utérins, on trouve à divers degrés de la métrite catarrhale ou parenchymateuse des traces de pelvipéritonite ancienne ou récente, et des lésions des annexes. A ces altérations viennent souvent s'ajouter la dilatation variqueuse des veinules et le catarrhe chronique de la vessie et du rectum (Scanzoni).

Étiologie. — Les déviations utérines, versions ou flexions, peuvent être acquises ou congénitales. L'existence de ces dernières est prouvée par les recherches nécroscopiques faites sur les nouveau-nés, dans les services d'accouchement, notamment par celles de Lorain, mais en pratique il est impossible de les distinguer des déviations acquises. Les versions et les flexions ne sont pas également communes. En tenant compte des cas légers d'antéversion, on voit que cette disposition est infiniment commune, presque physiologique, puisqu'on la rencontre dans les 2/5 des cas chez les nullipares (106 sur 165, Bernutz et Goupil, Gosselin). Il est juste d'ajouter qu'à ce degré fanléflexion ne détermine aucun symptôme morbide et que l'incurvation diminue avec l'âge et le nombre des grossesses. Associées à des symptômes morbides, les déviations en avant et en arrière se présentent au contraire avec une fréquence sensiblement égale. Valleix donne 55 déviations utérines en avant contre 55 en arrière ; Meyer (de Berlin) 65 contre 64. West indique 45 cas de rétrover-

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VERSIONS ET FLEXIONS. ÉTIOI.OGIE.

sien ou flexion contre 20 seulement de flexion ou version en avant. Mais il a soin d'ajouter que cette différence provient probablement de ce qu'il n'a tenu compte que des cas où le déplacement était considérable et donnait lieu à des symptômes. Or il est d'observation que les versions ou flexions en arrière, les premières surtout, sont moins silencieuses que les inclinaisons en avant.

L'étiologie générale montre en outre que presque toutes les déviations utérines accompagnées de symptômes morbides se rencontrent chez des femmes en état d'activité sexuelle, principalement de 50 à 55 ans. La raison de ce fait est que cette période de la vie est celle de la grossesse et des affections utérines, congestion, métrile, etc., états qui, comme nous le verrons dans un instant, dominent la pathologie des déviations. Les femmes mariées ou vivant comme telles sont naturellement beaucoup plus souvent atteintes que les autres, 115 contre 16, et ce fait seul suffit pour établir une connexion entre ces lésions et l'accomplissement des fonctions les plus élevées du système sexuel (West).

Les grossesses et les troubles de l'involution puerpérale sont, dans i'étiologie des déviations, le phénomène dominant. Scanzoni y ajoute encore les mariages prématurés et les avortements. L'influence des premiers résulterait de la vulnérabilité des organes sexuels incomplètement formés, et appelés à fonctionner activement avant d'avoir acquis leur entier développement; celle des avortements, de ce qu'en pareil cas l'involution utérine est beaucoup plus lente qu'après l'accouchement physiologique. C'est dans le même sens qu'il convient d'interpréter l'action des grossesses gémellaires et celle du défaut d'allaitement (Scanzoni). On conçoit de même l'influence des grossesses trop rapprochées, en un mot, de tout ce qui entrave l'involution, soit en rendant la matrice plus lourde, soit en affaiblissant ses supports. On a signalé encore la prédisposition due au tempérament lymphatique.

A la rigueur les causes précédentes suffiraient à expliquer l'existence de quelques déviations, mais le plus souvent leur influence se borne, en augmentant le poids de la matrice ou en diminuant sa consistance, à favoriser l'action des causes mécaniques extérieures, seules véritablement déterminantes. Parfois la déviation est le fait d'un traumatisme. C'est ainsi, par exemple, que pendant la grossesse ou en dehors d'elle il n'est pas extrêmement rare, à la suite d'une chute sur le siège, d'une contusion de l'abdomen, d'un effort pour soulever un fardeau ou prendre un objet élevé, de voir se produire subitement une rétroversion. Le déplacement brusque s'effectue avec douleur vive et sensation de déchirement interne. Cette fausse sensation tient au déplacement de la masse intestinale, qui dans ce mouvement passe de la face postérieure à la face antérieure de la matrice. Le plus ordinairement les déplacements se font d'une manière lente et insensible sous Pinfluence de causes intra ou extra-utérines. Les causes extra-utérines sont d'origine ligamenteuse, péritonéale ou viscérale, elles produisent la version ou la flexion suivant la rigidité du tissu utérin et la fixité des insertions vaginales supérieures. La matrice est-elle rigide

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VERSIOJîS ET FLEXIONS. SYMPTOMES.

et ses attaches relâchées, c'est une version qui se produit; est-elle ramollie avec fixité relative du vagin, c'est une flexion qui s'observe. A priori, d'après ce que nous avons vu de l'état des ligaments, on est fort tenté de leur faire jouer un rôle actif dans le développement des déviations, mais l'exactitude de cette opinion est loin d'être démontrée. Il est infiniment probable que l'altération des ligaments est consécutive et qu'ils s'adaptent à la disposition morbide sans la provoquer. Ce phénomène est comparable aux modifications subies par les ligaments et tendons qui assurent la fixité des luxations anciennes, ou à ia rétraction secondaire des muscles dont les antagonistes sont paralysés. Aussi s'accorde-t-on en général pour rejeter presque absolument l'influence des ligaments comme cause des versions ou des flexions. En revanche, s'ils ne déterminent pas la déviation, quand celle-ci est ancienne, ils en assurent la permanence et s'opposent à la réduction. Bien plus active est l'influence du péritoine. Dans nombre de cas, en effet, la pelvipéritonite est en cause et ce sont des exsudats organisés qui dévient la matrice et la fixent dans une position vicieuse. L'action des organes abdominaux n'est pas moins réelle et s'exerce d'une manière variable suivant les dispositions du bassin. Chez une femme à bassin plat, incliné en avant, la pression des viscères agissant surtout sur la face postéro-supérieure de l'utérus déterminera plutôt l'antéversion ou l'antéflexion. Les conditions inverses favoriseront la rétroversion. Une tumeur de voisinage déviera l'utérus par propulsion ou attraction dans un sens variable avec son point d'origine et sa tendance.

L'influence des attitudes gardées par les femmes dont l'utérus est le sïége de manifestations morbides est également considérable. Il y a lien d'admettre en effet que le décubitus dorsal est pour beaucoup dans le développement de la rétroversion, et si celle-ci est la plus commune des déviations utérines d'ordre morbide, la raison vraisemblable est l'obligation où se trouve la femme de prendre quand elle souffre d'accidents inflammatoires ou puerpéraux la position couchée. Dans cette situation la matrice augmentée de volume tend naturellement à tomber dans l'excavation derrière la masse intestinale, et à s'y fixer soit parce que l'invo lution se fait dans cette altitude vicieuse, soit parce que les adhérences s'organisent devant elle dans cette situation. Huguier a signalé la rétroversion chez deux femmes que des fractures avaient immobilisées dans le décubitus dorsal et Robert l'a vue résulter d'un mécanisme analogue chez une paraplégique et une typhoïdique. Il est à peine utile d'ajouter que toute cause capable d'augmenter le poids de l'utérus et d'affaiblir ses ligaments (métrite, congestion, engorgement, fibrome, etc.), facilitera l'action des causes extérieures.

Symptômes . — Il est certain que mainte fois on trouve à l'autopsie des déviations très-accusées chez des femmes qui n'avaient jamais présenté de symptômes utérins, et d'un autre côté, quand existent des troubles morbides, toujours on rencontre des lésions appréciables, congestion, métrite, périmétrite, hystéralgie, etc., ce qui semble prouver que la présence de ces complications est nécessaire pour élever la déviation à la dignité

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