VERSIONS ET FLEXIONS. DIAGNOSTIC

qui, cathétérisée avec précaution et sans traumatisme apparent de l'utérus, comme le démontra l'autopsie, fut prise de péritonite après l'examen et mourut en trente-six heures. Avec des précautions, cette petite exploration n'est ordinairement pas dangereuse et fournit des renseignements d'une précision supérieure à celle de tous les autres modes d'examen. Dans l'antéversion on est obligé, pour faire pénétrer la soude, de porter le manche vers la fourchette et même parfois de la déprimer. Dans la rétroversion, c'est au contraire vers le pubis qu'il faut incliner le manche de la sonde. Dans les latéroversions il dévie de l'un ou l'autre côté. Autrement dit, l'inclinaison du manche de l'hystéromètre dans un sens déterminé indique une déviation en sens inverse du fond de l'organe. Dans les flexions l'emploi de la sonde utérine offre encore plus d'avantage. Il fait d'abord constater au niveau de !a rainure le degré de rétrécissement subi par l'orifice interne. On éprouve pour passer un peu de difficulté; après avoir pénétré de 2 à 5 centimètres, la sonde est arrêtée et il faut, surtout quand l'organe a éprouvé un certain degré de torsion, imprimer au bec un mouvement de spire. En insistant avec douceur, l'obstacle est bientôt franchi et la sonde s'engage à une profondeur de 6 à 7 centimètres, en même temps qu*elle s'incline en avant ou en arrière suivant le sens de la flexion. Ici encore la déviation de sens inverse éprouvée par le manche renseigne sur l'espèce d'inflexion et montre où est réellement le fond de l'organe. En comlDinant le cathétérisme utérin avec le toucher rectal ou vaginal on peut souvent sentir à travers la paroi utérine le bec de la sonde, ce qui donne aux résultats une certitude plus grande encore.

Diagnostic. — C'est exclusivement par l'exploration directe que celuici est possible, et généralement il est sans difficulté. En cas de version le seul embarras est de reconnaître s'il n'existe pas, juxtaposée à l'utérus ou dans ses parois, une tumeur ayant déterminé le déplacement de l'organe. C'est par une exploration minutieuse de ses deux faces à l'aide du palper et du toucher combinés qu'on lèvera cette difficulté. 11 faudra reconnaître aussi le degré de fixité de la matrice. On devra dans ce but faire de légères tentatives de réduction. L'exploration rectale pourra renseigner sur l'état des ligaments utéro-sacrés. L'existence d'une périmétrite antérieure ou actuelle fera supposer que la déviation est liée à des rétractions inodulaires d'origine inflammatoire et contre-indiquera absolument, de même que la rétraction des ligaments, toute tentative sérieuse de réduction. Dans les flexions le diagnostic, sans présenter de difficultés sérieuses, est pourtant un peu plus épineux, et c'est en pareil cas surtout que peut être précieux l'emploi de la sonde. L'antéflexion a pu faire croire à un calcul du bas fond de la vessie, et il existe dans la science une observation célèbre, relative à une femme qui mourut des suites d'une taille pratiquée dans ces conditions (Levret). L'important, croyons-nous, est d'être prévenu de la possibilité d'une méprise. L'attention une fois éveillée, l'absence des symptômes rationnels des calculs urinaires, jointe aux renseignements négatifs fournis par l'exploration de la vessie et aux résultats du cathétérisme utérin, rendra le diagnostic facile. Un fibrome isolé de la paroi

UTÉRUS. VËRSIO>'S ET FLEXIONS. rRONOSTîG.

antérieure pourrait à plus juste titre en imposer, car les signes fournis par le toucher seraient identiques. Peut-être pourrait-on constater, par le palper et le toucher combinés, que la tumeur se projette de la paroi antérieure, et sentir au-dessus d'elle le fond de l'organe. Mais le moyen de diagnostic par excellence est, en pareil cas, l'emploi de la sonde utérine qui pénétrera dans l'antéflexion au centre même de la tumeur, en subissant une déviation convenable; tandis qu'en cas de fibrome elle s'engagera sans se dévier derrière elle, à une hauteur trop grande pour que l'on puisse admettre l'inflexion de l'organe. Une rétroflexion pourrait être confondue avec un fibrome de la paroi postérieure, un reste d'hématocèle, ou un engorgement inflammatoire. Ici encore, bien que les signes physiques et les antécédents ne laissent le plus souvent pas d'incertitude, si le moindre doute persiste, on devra recourir à la sonde utérine dont l'emploi dissipera toute hésitation. On voit donc qu'en résumé c'est l'hystéromètre qui dans les cas embarrassants est le grand moyen de diagnostic. Inutile de dire qu'il faudra préalablement s'assurer qu'il n'existe pas de grossesse. Il ne suffira pas du reste d'avoir établi l'existence d'une déviation; nous ajouterions même volontiers que, sous le rapport thérapeutique, cette question est presque secondaire. Le point important est de reconnaître l'existence des lésions associées : congestion, métrîte, périméîrite, ulcérations du col, troubles menstruels, hystéralgie. On y parviendra par l'exploration physique de l'organe et l'interrogatoire.

Pronostic. — D'après ce qui a été établi précédemment, on voit que les déviations utérines ne sont pas par elles-mêmes d'un pronostic grave, ne menacent pas la vie de la malade, et que tout dépend des lésions connexes. En revanche, elles sont le plus souvent incurables, sauf les déplacements récents traumatiques et non compliqués d'adhérences inflammatoires. A une période ancienne, la réduction radicale est le plus souvent impossible, soit par la rétraction définitive des ligaments, soit à cause d'adhérences morbides secondaires. Du reste, elle est le plus souvent inutile et, dans la majorité des cas, la guérison des accidents s'obtient par le traitement convenable des lésions associées. Maintes fois on constate qu'il suffit de guérir la métrite concomitante sans agir sur la déviation pour faire cesser les accidents. Ajoutons cependant que les déviations utérines ne sont pas par elles-mêmes des lésions insignifiantes, car, nées la plupart du temps de troubles de l'involution utérine ou de périmétrites, elles contribuent pour leur part à entretenir et à rendre plus rebulle la maladie qui leur a donné naissance. Par l'obstacle mécanique qu'elles apportent à la circulation sanguine de l'utérus et à l'exercice des fonctions génitales, elles sont en outre une prédisposition constante aux phlegmasies utérines. Elles constituent enfin une cause fréquente de stérilité tant par les conditions défavorables qu'elles opposent à la progression des spermatozoïdes (déviation de l'axe, rétrécissements de l'isthme) que par les lésions phlegmasiques concomitantes. De ces deux influences mécanique et inflammatoire la dernière nous semble la plus importante. D'après Aran la rétroflexion du corps est peut-être, de toutes

UTÉRUS