UTÉRUS. — INVERSION

utérin. Dans ce cas, la sonde étant introduite à ia manière ordinaire au fond de l'organe, on la retire légèrement pour éviter la contusion du fond par le bec, puis on fait basculer la matrice en se servant du manche de l'instrument comme d'un levier. Pour que cette opération ne soii pas dangereuse, on vérifiera si la convexité de l'inslrument regarde en arrière. De celte manière, en effet, l'effort réducteur est réparti uniformément sur toute la courbe de la sonde^ et il n'y a pas à craindre de perforation. La réduction supposée faite, on pourrait maintenir l'organe à l'aide du pessaire intra-utérin à tige de Valleix ou de Simpson (t. XXYîf, p. 15), mais ce procédé fort rationnel a donné de si déplorables résultats qu'il ne saurait plus en être question, et l'on se bornera à l'emploi de moyens palliatifs tels que la ceinture bypogastrique destinée à soutenir la mabse intestinale et un pessaire vaginal. On a imaginé nombre de pessaires spéciaux pour maintenir l'utérus {Voy, art. Pessaire, par Galiard et Le Blond, t. XXVll). Il est douteux qu'ils agi?;seot en réduisant mathématiquement les déviations comme le prétendent leurs inventeurs. Plus probablement leur rôle se borne à immobiliser plus ou moins l'organe. Tout instrument remplissant cette condition pourra donc être avantageux, peut-être cependant le pessaire à pétiole d'iïervez de Chégoin, dont l'extrémité inférieure est logée au devant de l'utérus, dans le cul-desac antérieur, remplit-il mieux l'indication (Voy. t. XXVjl, p. 2 et o). Dans la rétroflexion ou la rétroversion, la femme sera placée en proiation la face reposant sur le lit, le corps soulevé par les coudes et les genoux, pour que l'action de la pesanteur facilite la réduction, puis, tandis que l'index de la main gauche, agissant dans le vagin, sur le col, s'efforce de le redresser, un ou plusieurs doigts de la main droite, introduits dans le rectum aussi haut que possible, refoulent en avant le corps de l'organe. On a aussi proposé pour faciliter ia réduction de distendre le rectum à l'aide d'un pessaire à air, ou de remédier à la longueur insuffisante du doigt avec un bâton surmonté d'une éponge. Le redressement peut être également tenté avec l'hystéromètre. On opérera avec les mêmes précautions que dans l'antéversion, la convexité de la sonde étant tournée vers le pubis. Pour maintenir la réduction, on s'abstiendra, en pareil cas, de toute ceinture hypogastri(|ue, dont l'effet tendrait plutôt à reproduire le déplacement. Pour la mêtne raison que ci-dessus, on n'emploiera pas le redresseur intra-utérin. Peut-être pourrait-on recourir avec avantage à la distension du rectum par un pessaire à air ou par de grosses mèches de charpie enduites d'une préparation opiacée (Iluguier). Mais ce moyen étant généralement mal supporté, on se bornera à l'emploi d'un pessaire vaginal. Ici encore nombre d'instruments un peu superflus peut-être ont été imaginés. Tout pessaire immobilisant l'utérus suffira généralement. Celui de Hervez de Chégoin, dont l'extrémité supérieure sera placée dans le cui-de-sac vaginal postérieur, remplira assez bien l'indication.

B. Inversion. — On désigne sous ce nom ou plus rarement sous la dénomination (ï introversion, àHngressus, à' invagination delà matrice,

UTÉRUS

— INVERSION. HISTORIQUE. ÊTIOLOGIE.

un état de ce viscère dont le fond se renverse dans la cavité intérieure comme un doigt de gant que Ton retourne.

Historique. — Connue des médecins de l'antiquité, notamment d'Hippocrate et de Galien, qui ont émis sur ses causes et son traitement des idées fort judicieuses, cette affection a été jusque vers la fin du seizième siècle confondue avec les polypes et le prolapsus de la matrice. La distinction de ces divers états morbides indiquée par Ambroise Paré a été définitivement établie par les beaux travaux des médecins français du seizième et du dix-septième siècle, Mauriceau, Levret, Sabatier, Leroux de Dijon, Baudelocque et son élève Baillez. Depuis la thèse de ce dernier parue en 1805 la question a été surtout étudiée en Angleterre et en Amérique dans les mémoires de Newham, Grosse, Forbes, Mac Clintock. En France elle a été récemment l'objet d'une monographie très-complète due à P. Denucé, et dans laquelle se trouvent reproduites la plupart des observations publiées sur cette maladie.

L'inversion utérine peut exister à des degrés très-divers. Les auteurs classiques en distinguent quatre. Dans le premier, le fond de l'organe présente au lieu de sa convexité normale une dépression comme le cul d'une fiole de verre (Mauriceau); dans le second il est descendu dans la cavité du col; dans le troisième il fait hernie par l'orifice du museau de tanche ; dans le quatrième, le renversement complet porte sur le coi lui-même, ou mieux, comme le fait observer Baudelocque, sur le vagin; la totalité de la surface interne de l'utérus est devenue extérieure et le doigt distingue parfois avec peine le point où l'utérus se continue avec le vagin. Bien que les divers degrés de l'inversion aient une existence réelle, on peut au point de vue de l'inversion chronique, qui est pour nous la plus importante, négliger l'étude des faits où il n'existe pas de saillie intra-vaginale, et se borner à distinguer deux cas suivant que le renversement est incomplet ou complet (5'^ et 4*^ degré des auteurs). Cette simplification indiquée par Levret a été acceptée par la majorité des auteurs, Aran, Courty, etc. La dépression en cul de fiole (P' degré des auteurs) n'offre guère d'intérêt qu'au point de vue étiologique comme constituant uoe prédisposition dont l'influence peut se faire sentir longtemps encore après l'accouchement.

Eliologie. — L'inversion de l'utérus est évidemment impossible dans une matrice normale et en état de vacuité. Les prétendues inversions survenues dans ces conditions doivent être réputées douteuses. Il en existe à la vérité deux observations authentiques avec métrorrhagie constatées chez des filles vierges, mais ces deux faits exceptionnels ont été rapportés par Baudelocque et Williaume (de Metz), qui en ont publié l'histoire, à l'inversion congénitale de la matrice. La distension préalable à la cavité utérine nous paraît un préliminaire indispensable de l'inversion utérine acquise, et c'est seulement dans les cas où cette cavité existe que le renversement peut se produire : or elle n'est réalisée que par la grossesse et les tumeurs intra-utérines : aussi est-ce dans ces cas seulement que l'inversion s*observe. D'après Crosse (de Norwich), sur 400 cas d'inversion 550 sont

UTÉRUS. INVERSION. ÉTIOLOGIE. 775

consécutifs à la parturilion. Sur les 50 autres généralement relatifs à des productions polypeuses, 40 sont des faits d'inversion spontanée ; les autres se sont développés consécutivement à des tentatives d'extraction. Bien que l'inversion d'origine obstétricale soit la plus commune dans la proportion de 7/1, elle n'est cependant rien moins que fréquente, puisqu'au dire de West, en compulsant les statistiques des maternités de Londres et de Dublin, on n'en trouve qu'un seul cas sur 140000 accouchements. Il s'agit habituellement d'accouchements à terme, mais exceptionnellement l'inversion se produit au cours d'un avortement. En général, c'est au moment de la délivrance que l'accident a lieu, et l'on conçoit qu'il doit être facile, pour peu qu'il y ait brièveté du cordon ou adhérence du placenta. Il n'est pas d'accoucheur qui n'ait vu dans ces conditions le fond de l'utérus se déprimer pendant les tractions sur le cordon. Nul doute par conséquent que des tractions intempestives aient été plusieurs fois, et le plus souvent peut-être, l'origine de cet accident; mais il est de la plus haute importance de savoir qu'il peut se produire d'une manière absolument spontanée sans brièveté spéciale du cordon, soit avant la délivrance et au moment de l'expulsion spontanée du placenta (en général après des accouchements trop rapides), soit même quelques jours plus tard. On cite des cas où l'inversion de la délivrance, réduite une première fois, s'est reproduite les jours suivants soit spontanément, soit à l'occasion d'un mouvement ou plutôt d'un effort pour tousser, se lever, ou aller à la garde-robe (inversion à repétition de Denucé). Il est probable qu'en pareil cas la réduction première restée incomplète a laissé persister la dépression du fond de l'organe dite en cul de fiole et avec elle la tendance à la reproduction du renversement. A priori on ne saurait donner d'explication très-satisfaisante de l'inversion spontanée. Il y a pour elle comme pour l'invagination intestinale qui lui est de tout point comparable une certaine obscurité. On a invoqué des contractions irrégulières de l'organe et du fond particulièrement, coïncidant avec l'inertie du col. Nous croyons à l'influence prédisposante de l'inertie du col, mais nous comprenons difficilement comment une contraction partielle du fond peut amener la projection de l'organe au dehors. Il faut de toute nécessité faire intervenir la contraction des muscles abdominaux. On conçoit en effet, de par l'inertie du col, que celui-ci soit en quelque sorte comme un large orifice herniaire, à travers lequel l'utérus peut être projeté quand la pression s'exerce dans l'abdomen. Mais alors le rôle de l'utérus est passif, il est inerte en totalité, et c'est précisément pour cette raison qu'il s'invagine sous la pression des muscles abdominaux. A la rigueur une contraction partielle du fond pourrait en déprimant l'organe faciliter son renversement; mais, s'il est contracté en totalité, sauf la portion cervicale, cette circonstance est plutôt de nature k s'opposer à l'inversion. L'intervention active des fibres utérines ne se conçoit bien que dans deux cas, lorsqu'il existe un polype sur lequel le corps de l'organe se contracte pour l'expulser, ou lorsqu'il s'est fait déjà une inversion en cul de fiole dont la présence^dans

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la cavité de l'organe agit comme corps étranger. Hormis cette circonstance, ce qui domine dans la production du phénomène, c'est la passivité de l'utérus, passivité totale comme le voulait Baudelocque ou partielle limitée à l'insertion placentaire suivant l'opinion de Leroux.

On peut du reste au point de vue du mécanisme diviser les inversions spontanées en deux classes suivant que l'agent essentiel du phénomène est la contraction des muscles abdominaux ou celle de la matrice. Au premier groupe ressorlissent les inversions obstétricales contemporaines de la délivrance; au second les inversions polypeuses et obstétricales tardives ou à répétitions. Les premières sont brusques et instantanées, comme la conlraction musculaire ^muscle strié) qui leur donne naissance; les secondes se font avec une lenteur relative, comme la contraction des fibres lisses.

Ânatomie pathologique. — On trouve dans les auteurs fort peu de détails sur l'inversion utérine récente. Au volume près de l'organe inversé, volume qui peut varier depuis celui d'ufie tête d'adulte à celui du poing suivant l'époque de la mort, les lésions sont sensiblement les mêmes que dans l'inversion chronique. Dans celle-ci, elles sont notablement différentes suivant que l'inversion est ou non complète. Dans l'inversion incomplète, ce qui frappe tout d'abord en ouvrant l'abdomen, c'est l'absence de l'utérus. A sa place est une cavité infundibulaire, évasée supérieurement sans limites précises et terminée inférieurement par un orifice admettant difficilement leMoigt. Sur les parois latérales de l'infundibulum se dessinent les annexes de l'utérus, convergeant vers le sommet plissé comme le collet d'un sac herniaire. Quelquefois des adhérences unissent en plusieurs points les parois opposées de rinfundibulum et oblitèrent plus ou moins son orifice inférieur. Mais cette éventualité est rare, et il est plus rare encore, dit Aran, de voir d'autres parties que les annexes s'y engager. En forçant cet orifice, on pénètre dans une cavité conoïde à base inférieure aplatie d'avant en arrière, et présentant à sa partie la plus déclive deux mamelons ou saillies mousses, vestiges des cornes de l'utérus et desquels parlent les annexes pour se diriger vers le collet. En fendant la matrice on voit que le collet est fermé par le col de l'organe qui n'a point pris part à l'invagination. Dans l'inversion complète plus rare, l'aspect des parties est différent; il n'y a pas toujours de collet, mais parfois simplement un infundibulum descendant sans rétrécissement bien marqué jusqu'au fond de la poche et dans la cavité duquel on peut rencontrer, outre les annexes, une ou plusieurs anses intestinales, une partie de la vessie ou du rectum (Levrct). Dans l'inversion incomplète Tinvolution utérine se produit aussi complètement, quoique moins vite peut-être que si la matrice était en place. Ce fait est attesté par les belles planclies de Mme Boivin et Dugès, ainsi que de nombreuses préparations d'inversion chronique. Dans un cas que l'on peut voir au musée de l'hôpital Saint- Barthélemy à Londres, l'organe est si petit que l'orifice de la poche qu'il forme n'est pas plus gros qu'une plume et qu'il semble presque impos-