INVERSION. SYMPTÔMES

En combinant le palper abdominal au toucher, on constate l'absence ou la diminution du corps de l'organe.

Quand rinversion est devenue chronique, le corps de l'utérus se présente sous forme d'une masse arrondie globuleuse très-sensible au toucher et à la pression (Aran). Il se continue en haut dans la cavité du col par un pédicule volumineux, que le doigt peut souvent contourner dans toute sa périphérie en constatant qu'il s'évase, et que le fond de l'utérus est presque immédiatement sous le doigt. En général celte constatation est facile, car le col tiré comme par un mouvement de sonnette (Denucé) tend à s'évaser et à se renverser au dehors. Quelquefois cependant le col contracté ne permet pas d'introduire le doigt, et alors c'est la sonde utérine dont l'emploi est toujours possible en pareille circonstance qui révèle les mêmes particularités. La tumeur se durcit quelquefois sous la main pendant les manipulations. En la saisissant entre les doigts et en serrant fortement, on développe une souffrance que Denucé compare à celle déterminée par la pression du testicule. Le spéculum, généralement inutile pour le diagnostic, montre la surface inversée recouverte d'une muqueuse tomenteuse et rouge, qui saigne en général avec la plus grande facilité. A l'époque des règles on en peut voir suinter le sang par une multitude d'orifices; à cette époque aussi la muqueuse devient violacée, p'us molle, et se gonfle considérablement pour reprendre ses caractères habituels quelques jours après la cessation des règles. Dans quelques cas on peut apercevoir les orifices tubaires sous forme de deux

FiG. 98. — Inversion polypcuse (Mac Clintock, Diseuses of Womcn)

UTÉRUS. IJSVERSION. SYMPTÔMES. 781

petits pertuis (Iliggins, Cazin, eîc). Exceptionnellement la muqueuse utérine peut être blanche et décolorée comme celle d'un polype, circonstance de nature à égarer le diagnostic (Gosselin). En combinant au tou cher le palper, on constate l'absence de l'utérus à l'hypogastre, et en pratiquant le toucher rectal un vide au-dessus du col. L'introduction simultanée d'une sonde dans la vessie permettant de sentir la pointe du cathéter à travers les muqueuses adossées sera plus positive encore.

Aran dit que parfois le col est situé trop haut pour que cette constatation soit possible. On aura toujours en pareil cas pour se tirer d'embarras l'emploi de la sonde. Si celui-ci laisse quelques doutes, Aran donne le conseil que nous adoptons d'abaisser Tutérus avec une pince de Museux, s'il n'y a pas d'inflammation, de manière à rendre le col accessible à l'exploration.

En cas d'inversion complète, les caractères seraient les mêmes, sauf l'absence totale de la cavité utérine et celle du col remplacé par le léger relief circulaire indiqué plus haut, relief qui peut être absolument imperceptible. Dans ce dernier cas la transition entre les deux organes n'est plus indiquée que par un changement de couleur de la muqueuse^

i iG. 09, — Inversion polypeuse, figure empruntée à Grosse {Essay on Inversio Uteri) par Mac Gliiitock et publiée par MucGIintock.

782 UTERUS. — inversion, diagnostic.

qui rouge bleuâtre dans l'utérus est rose au niveau du vagin. Au point où cesse le col, on sent en outre au palper que le pédicule diminue d'épaisseur.

Uinversion polypeuse se distingue de la précédente par quelques caractères particuliers. Les femmes chez qui on l'observe sont généralement arrivées à un âge voisin de la ménopause. L'apparition de la tumeur vaginale est lente, précédée d'hémorrhagies répétées et de coliques violentes. Une fois développée, à l'inverse de l'inversion obstétricale qui est essentiellement régressive, elle fait sans cesse de nouveaux progrès. Sous l'influence combinée de la pesanteur et des contractions utérines elle augmente indéfiniment : aussi atteint-elle fréquemment le troisième degré. Elle forme en pareil cas une tumeur dont l'extrémité dépasse souvent la vulve et dont la configuration peut présenter quelques différences. Parfois le polype encore interstitiel ou sessile entraîne avec lui l'utérus, sans que l'on puisse trouver entre lui et la matrice une ligne de démarcation. Dans les formes types l'ensemble des parties procidentes se compose de trois masses superposées, séparées par deux étranglements. Les trois masses sont de bas en haut le polype, l'utérus et le vagin ; les étranglements indiquent leurs limites (fig. 98 et 99). Quelquefois ils sont mal accusés et la séparation n'est plus figurée que par des changements de couleur qui peuvent eux-mêmes manquer. Un fait qui a frappé les observateurs est la longueur et l'amincissement que présente la partie utérine de la tumeur. Cette apparence tient à la lenteur avec laquelle l'inversion se produit et à l'action du col qui ne disparaît qu'à la fin, jouant à l'égard du corps le rôle d'une filière qui l'allong'^ et l'amincit.

Diagnostic. — La distinction des deux périodes est encore plus nécessaire ici que dans la description des symptômes. On s'explique difficilement que l'inversion récente puisse être confondue avec un autre état morbide, tout au plus conçoit-on qu'elle passe inaperçue par suite d'une expression symptomatique incomplète, et cependant des erreurs graves ont été commises. On a pu méconnaître que la tumeur intra-vaginale était formée par l'utérus et dans quelques observations on voit que des sages-femmes inexpérimentées, des médecins même, ont exercé sur la matrice inversée des tractions si violentes qu'ils ont fini par arracher l'organe avec ses annexes et, phénomène non moins extraordinaire, que les patientes ont quelquefois survécu à cette horrible mutilation. D'autres fois, la tumeur intra-vaginale a été prise pour la tête d'un second fœtus. Le globe utérin inversé et tétaniquement contracté offre bien avec une tête une certaine analogie de forme et de consistance, mais un peu d'attention suffira pour constater la dureté uniforme et non osseuse, le défaut de sutures et de fontanelles, enfin, l'absence de l'utérus dans l'abdomen. Avec un polype utérin volumineux la méprise est plus excusable, car un polype peut offrir la consistance de l'utérus inversé et déterminer des liémorrhagies. Ici encore c'est dans un toucher minutieux combiné au palper abdominal que l'on trouvera le moyen d'éviter Terreur. En cas

de doute, il ne faudrait pas hésiter à porter la main tout entière dans le vagin ou l'utérus, d'autant mieux que cette manœuvre permettrait sans désemparer de pratiquer la réduction.

Quand Tmversion se produit seulement en quelques jours on s'explique fort bien qu'elle puisse être méconnue ; l'important en pareil cas est d'être prévenu de la possibilité du fait et, s'il existe des phénomènes suspects tels qu'hémorrhagies et douleurs, un examen minutieux révélera l'état des parties. Il est d'autant plus indiqué d'y avoir recours que la réduction présente en général d'autant moins de difficultés qu'on intervient plus hâtivement.

A la période chronique, on aura pour se guider les antécédents de la malade, souvent le récit dramatique des accidents du début. Mais il n'y faut pas toujours compter, car certaines femmes intéressées à dissimuler une grossesse antérieure déroutent le médecin par leurs réponses et plus d'une a payé de sa vie son manque de confiance (Denucé, Gosselin). Du reste, même en l'absence de tout renseignement, le diagnostic par les signes physiques seuls ne présente généralement pas de bien grandes difficultés et la confusion n'est possible qu'avec un polype fibreux saillant dans le vagin. Il faut se rappeler en pareil cas que l'inversion a deux feignes qui n'appartiennent qu'à elle : l'* la disparition de la cavité utérine; 2° celle du corps de l'utérus ; c'est dans leur constatation que se trouve la clef du diagnostic. Il faudra donc s'assurer à l'aide du doigt ou de la sonde des dimensions verticales de la matrice. En cas de polype on trouvera l'utérus de profondeur inégale suivant que l'exploration portera sur le côté d'implantation de celui-ci ou sur la paroi opposée; dans l'inversion au contraire, la rainure circulaire sera partout également profonde et le diamètre vertical de la cavité utérine uniformément réduit à i5 ou 20 millimètres (Denucé). En outre, le pédicule de la tumeur, qui dans le fibrome diminue graduellement pour se renfler légèrement au point d'implantation, s'évase beaucoup plus et reste constamment plus épais dans l'inversion. Le meilleur signe distinctif sera fourni par l'état du corps. Le toucher rectal convenablement pratiqué montrera un vide au-dessus du col et, comme nous l'avons déjà dit, une sonde métallique introduite dans la vessie sera accessible au doigt plongeant dans le rectum, preuve bien manifeste de l'absence de l'utérus. En cas de doute résultant de la position élevée du col on devra, en l'absence de périmétrite, suivre le précepte d'Aran, qui conseille d'accrocher l'utérus pour l'abaisser à l'aide d'une pince de Museux. On arrivera de cette manière en exagérant l'inversion à rendre le diagnostic plus sûr. Un dernier signe se tire de l'aspect des parties saillantes dans le vagin ; le polype fibreux est peu sensible et la muqueuse qui le recouvre d'aspect blanchâtre, tandis que la muqueuse utérine inversée est plus sensible et rouge.

A l'aide des indices précédents, le diagnostic s'établira généralement sans incertitude. On doit savoir cependant que l'erreur a été mainte fois commise même par des médecins instruits et expérimentés. Denucé, dans

784 UTÉRUS. — iaversio>'. pronostic.

sa monographie, en a pu réunir quarante-trois exemples. En lisant ces observations, on voit que les auteurs ont été égarés soit par trop de confiance dans le diagnostic d'un confrère, soit par les dénégations mensongères des malades niant une grossesse antérieure, soit enfin parce que la tumeur vaginale, au lieu d'être rouge, tomenteuse et sensible comme est habituellement l'utérus inversé, était au contraire blanche et insensible. D'où le précepte que, sans négliger la recherche des symptômes rationnels, c'est presque exclusivement sur la constatation des signes physiques que l'on devra se guider. Les mêmes recherches éclaireront la situation, dans le cas plus rare où l'inversion utérine serait causée par un polype. Grâce à elles on pourra reconnaître la coexistence des deux états. Ce diagnostic posé, une nouvelle difficulté surgit, celle de savoir où commence le tissu utérin et où finit le polype. Mais l'aspect de la tumeur, comme nous venons de le dire, est différent sur la partie utérine et sur le fibrome et, en outre, le point où cesse le polype est souvent marqué par un étranglement. Quand celui-ci manque, on peut quelquefois le faire apparaître par une traction sur le sommet de la masse à l'aide d'une pince de Museux. Nous bornons à ces indications le diagnostic de l'inversion polypeuse, renvoyant pour les détails complémentaires au chapitre des coiys fibreux. Une considération importante doit cependant trouver ici place. Lorsqu'on étreint dans une ligature le pédicule d'un polype, on ne cause que peu de douleur; si au contraire la striction porte sur l'utérus, elle détermine immédiatement d'atroces souffrances qui pourraient mettre sur la voie d'une erreur. Avant la découverte de l'anesthésie, plus d'une méprise a été reconnue grâce à cette circonstance. C'est pour ne pas se priver de cet excellent signe différentiel que Barnes a recommandé d'opérer les polypes fibreux à gros pédicule sans le secours du chloroforme.

Pronostic. — L'inversion utérine d'origine obstétricale est-communément une affection des plus graves. Crosse (London, 1845-1847) montre que sur 109 malades qui ont succombé 79 sont mortes en quelques heures, 8 au bout d'une semaine, 6 après un mois. Le danger cesse pendant la période d'allaitement pour reparaître plus tard. Chez 25 malades de^ la statistique précédente la survie a varié de 1 à 20 ans. Quand la mort vient rapidement, elle est la conséquence de l'iiémonhagie et du choc; plus tard elle résulte des métrorrliagies répétées ou des traumatismes dus aux efforts de réduction. On a vu plusieurs fois les malades succomber pendant la période puerpérale au sphacèle de l'utérus étranglé par le col, et plus exceptionnellement la guérison survenir après élimination du corps. Dans des cas plus heureux, mais malheureusement trèsrares, la réduction spontanée s'est produite, quelquefois, à la suite d'un mouvement brusque, d'une chute sur les fesses. Jusqu'à quelle époque cette réduction spontanée est-elle possible? Il est difficile de le dire. Dans les premiers jours elle est déjà exceptionnelle; on en cite cependant des cas après six mois et môme huit ans (Baudelocque, de la Barre).

Traitement. — Les cas heureux sont tellement rares qu'il ne faut pas .