UTÉRUS. INVERSION. TRAITEMENT

compter en général sur la nature pour opérer la guérison, et qu'il est toujours indiqué d'intervenir. En outre, Pintervention doit être, autant que possible, immédiate, car, règle générale, les difficultés augmentent considérablement avec le temps, tandis que séance tenante la réduction s'obtient souvent sans difficulté. Quand l'inversion se produit avant la délivrance, quelle conduite faut-il tenir? Si le placenta est partiellement détaché et s'il y a hémorrhagie, pas de doute possible : on doit compléter la délivrance et réduire. Si le placenta adhère encore en totalité, les accoucheurs sont divisés. Les uns veulent que Ton ne réduise qu'après la séparation du placenta ; les autres réduisent d'abord le tout et délivrent ensuite par les procédés ordinaires. Les partisans de cette dernière opinion y ont été conduits par la crainte de l'hémorrhagie consécutive. Mais les faits semblent démontrer que cette crainte est exagérée, que l'hémorrhagie par séparation placentaire n'est pas plus à redouter sur un utérus inversé que sur une matrice en place (Simpson, Clinique obstétricale et gynécologique) ; et si l'on réfléchit que la séparation intégrale du placenta est plus facile avant la réduction, et celle-ci grandement favorisée par la diminution de la masse à réduire quand le délivre est détaché, on se ralliera à la première opinion.

Si au lieu d'être appelé séance tenante le médecin ne constate l'inversion qu'au bout de plusieurs heures, la conduite à tenir est variable. La matrice est-elle molle, il faut sans hésiter tenter la réduction immédiate ; mais, si l'on trouve l'utérus contracté, tétanisé, ou s'il existe des douleurs vives liées à une congestion inflammatoire, il pourra être bon d'attendre la fin de la létanisation de l'utérus en employant des injections narcotiques (belladone), des émollients et même, en cas d'irritation inflammatoire, des émissions sanguines. Le spasme et l'irritation disparus, il faiidra revenir aux tentatives de réduction. Certains auteurs pensent toutefois que, dans le cas où le taxis immédiat ou dans les premières heures est impossible, il faut n'intervenir pendant la période puerpérale que contre l'hémorrhagie, si elle existe, et attendre pour renouveler les tentatives de réduction la fin de l'involution utérine.

On a donné pour le taxis un certain nombre de préceptes^ les uns voii lant que l'on commence la réduction par le pédicule et les parties sorties les dernières, les autres par le fond de l'inversion que Foo refoulerait di reetement. De même certains médecins ont conseillé de refouler pai la pression à la main ; d'autres avec des instroments divers en forme de baguette désignés sous le nom de repoussoirso Tous ces procédés ont donné des succès et des revers même dans les mains les plus habiles et il esl difficile de conseiller l'un à l'exclusion des autres» Nous croyons. d\ine manière générale, que pour la réduction de Finversiofl récente la main ?aut mieux que les instruments, et que le procédé qui consiste à essayer de réduire d'abord le pédicule est préférable à celui qui agit par refoulement direct du sommet de l'inversion. Un point sur lequel tout le monde est d'accord est la nécessité, en cas de difficultéo de placer le corps dang miQ attitude déclive pour diminuer la pression des viscères abdominaui

HOUV. MGT. MÉD ET GHîlio llXVÏf — 50

UTÉRUS. I>VERSIOi\. TRAITEMENT.

et de s'aider des inhalations chloroformiques comme pour le taxis herniaire.

La réduction, une fois commencée, se complète généralement d'une manière brusque après quelques efforts, et il est facile d'en constater k réalité par la réapparition du globe utérin et le loucher vaginal. Le repos absolu au lit aidé au besoin des opiacés est ensuite de rigueur jusqu'à la fin de rinvolution utérine. Nous croyons l'emploi d'un pessaire inutile, mais, comme on a vu parfois la tumeur se reproduire, il faudra exercer une surveillance rigoureuse et s'assurer de temps en temps que le déplacement ne reparaît pas.

Si contre toute attente on n'avait pu réduire le premier jour, ou silemaï n'était reconnu qu'après la suspension de l'allaitement, il ne faudrait pas désespérer de réussir, car il y a des exemples de succès après 10, 12 et même 22 ans. On devra seulement savoir qu'en pareil cas la réduction est toujours difficile etlente. L'utérus, quand il cède, ne reprend pas instantanément sa position comme dans Tinversion récente; la réduction est graduelle et exige souvent plusieurs séances de taxis. La difficulté dans les cas chroniques résulte de plusieurs causes : la rigidité, l'hypertrophie^ le défaut de fixité du col et la mobilité de l'utérus. Pour remédier à ce dernier inconvénient on a conseillé divers moyens destinés à fixer l'organe : contre-pression au travers des parois abdominales; accrochement de l'utérus à travers le rectum (Courty) ; fixation du col par des pinces de Museux (Aran). La contre-pression abdominale nous semble inutile et nous croyons fort peu à l'efficacité du procédé de Courty pour immobiliser l'utérus par le rectum; l'emploi de la pince de Museux,, beaucoup plus rationnel, est, paraît-il, inefficace, parce que l'instrument déchire le col pendant le taxis. En l'absence d'un procédé efficace de fixation le seul moyen rationnel pour faciliter la réduction nous paraît être de faire cesser le spasme du col et d'en agrandir l'orifice. Il n'y a pas à compter, bien entendu, sur la dilatation par l'éponge ou la laminaire' qui agiraient sur le corps inversé d'une manière fâcheuse; mais on pourrait peut-être essayer la dilatation préalable immédiatement avant le taxis avec un instrument bivalve dont les deux lèvres en s'écartant agrandiraient la cavité cervicale. C'est par ce mécanisme que paraissent agir les pessaires élastiques à air et à eau, qui ont donné maintes fois des résultats avantageuk. On a constaté que par suite du refoulement continu que ces instruments déterminent en pressant sur l'utérus, dont le corps fait l'office d'un coin, ils dilatent le col et peuvent réduire l'inversion. En présence de l'innocuité générale et de la simplicité de ce moyen, nous pensons que l'on devra toujours y avoir préalablement recours. Mais certaines femmes ne peuvent pas supporter l'instrument et, malgré son innocuité habituelle, on l'a vu déterminer une péritonite mortelle (West). En cas d'intolérance la dilatation rapide préalable du col ou bien son débridement (Barnes) pourraient avoir des avantages. Nous croyons que, même dans l'inversion chronique, la rétraction devra être surtout faite ou complétée avec la main ; cependant certains instruments nous semblent pou-

UTÉRUS. liNVERSION. TRAITEMENT. 787

voir être employés avec quelque avantage, par exemple, l'utérus repositor imaginé par Withe de Buffalo. Il se compose d'une tige de bois terminée aune extrémité par une cavité destinée à loger l'utérus et à l'autre par un ressort spiral conique, qui pendant la réduction appuie sur la poitrine de l'opérateur. Une main introduite dans le vagin sert à guider l'instrument, l'autre placéesur l'abdomen fixe l'utérus. Quelle doit être la durée des tentatives de taxis? Nous croyons que sous ce rapport il n'y a pas de règle fixe, que tout dépend de l'irritabilité de l'utérus, de la force développée par l'opérateur, et qu'il faut s'abstenir dès que l'organe, sous l'influence des malaxations, devient rigide et tétanique. Nous pensons qu'il vaut beaucoup mieux alors remettre à une autre séance, essayer d'engourdir par des applications belladonées Tirritabilité utérine, et qu'en aucun cas les séances de taxis ne devront être prolongées pendant deux heures, comme le veut Gaillard-Thomas. Dans l'intervalle des tentatives de réduction l'emploi du pessaire à air, s'il est bien supporté, ne devra pas être négligé. Les essais de taxis seront répétés tous les deux jours pendant 10, 15, 20 jours au besoin.

Inutile d'ajouter que l'on devra éviter d'opérer à une période voisine de la congestion menstruelle. On jugera que la réduction a été obtenue par la disparition de la tumeur vaginale, la ()ossibilité de sentir l'utérus

à travers la paroi abdomi- Fig. m. ~ ki^Alcalion dareposltor ou rédiicteiw ulén.i nale entre le doigt qui palpe Wlthe de Buffalo, dans un cas d'inversion. Embout

et celui qui touche, enfin

par l'emploi de la sonde utérine. La réduction obtenue, l'inversion dans la plupart des cas n'a pas de tendance à se reproduire; il sera bon néanmoins, ne fût-ce que pour éviter les complications inflammatoires, de prescrire les narcotiques et un repos absolu pendant quelque temps. Quelques auteurs ont conseillé le tamponnement préventif du vagin et même l'introduction d'un pessaire intra-utérin ; d'autres prescrivent le seigle ergoté ; nous croyons ces moyens généralement inutiles.

Nous avons dit que des réductions par le taxis rationnel et persévérant ont pu être obtenues même après de longues années; en quelques cas cependant on ne réussit pas à réduire. Les chirurgiens sont partagés sur la conduite à tenir en cette circonstance. Gaillard-Thomas, pensant que la difficulté vient du col, a proposé de le dilater par la cavité abdominale après incision préalable du ventre. L'opération faite par lui a donné une

* a,0, c, utérus inversé; d, vagin; <?, bras de l'opérateur; f, g, ressort; h, extrémité en forme de coupe pour recevoir le fond de l'utérus.

788 UTÉRUS. — INVERSION, traitement.

mort et un succès. Nous croyons qu'il serait plus simple et presque aussi avantageux de pratiquer la dilatation du col de l'utérus par le vagin; nous n'oserions toutefois condamner d'avance cette méthode théoriquement rationnelle et qui a sur les autres procédés qu'il nous reste à faire connaître l'avantage de donner seule une guérison sans mutilation. Il est bien convenu d'ailleurs, de l'aveu de l'auteur lui-même, que le procédé n'est applicable que dans les cas qui, ayant résisté au taxis, nécessitent l'amputation. Or celle-ci n'est pas toujours indiquée. Si la femme approche de la ménopause, ou si, ses règles étant peu abondantes, il n'y a pas d'hémorrhagie grave, on devra se borner à des injections astringentes pour diminuer l'écoulement et à un traitement général (fer, hydrothérapie, quinquina), pour combattre l'épuisement. A-t-on affaire au contraire à une femme jeune et chez laquelle des hémorrhagies répétées mettent l'existence en péril, on conçoit théoriquement deux modes d'intervention. L'un, indiqué par Aran, est la destruction de la muqueuse utérine, l'autre l'ablation de l'utérus lui-même. La destruction de la muqueuse, bien que très-rationnelle, est un procédé qui n'a pas encore fait ses preuves. Aran, qui l'aie premier conseillée et mise en usage, se loue de ses bons effets, mais cependant il a été chez sa malade obligé d'en venir à l'extirpation de Futérus. Courty, qui dans un cas analogue à répété les essais d'Aran, semble avoir été moins heureux encore. Quatorze fois, à intervalles divers, il a cherché sur une même malade à détruire la muqueuse par la cautérisation actuelle et, bien qu'il ait chaque fois employé plusieurs gros cautères rougis à blanc, il a toujours vu se reproduire, sauf en un point, une membrane molle et saignante au lieu d'un tissu cicatriciel. Les caustiques chimiques donneraient-ils un meilleur résultat? Un cas de Floret, qui a obtenu un succès par la pâte de Canquoin, permet de le supposer. En Fétat actuel de la question, si l'on juge nécessaire d'intervenir, c'est à l'extirpation de l'utérus qu'il faudra avoir recours (Voy. Opérations : Hystérectomie, et l'excellent ouvrage de Denucé).

Si l'amputation a porté sur le vagin toute trace de l'utérus a naturellement disparu. Le vagin après guérison se termine alors en cul-de-sac par une cicatrice transversale et les femmes ne sont plus réglées; si au contraire la section a intéressé l'utérus, on voit, même dans le cas où il s'agissait du troisième degré de l'inversion, la portion respectée de l'organe se rétracter et le col se reconstituer comme à l'état naturel. Les femmes dans ces conditions ont un rudim.ent d'utérus et peuvent avoir leurs règles.

En cas d'inversion polypeuse, Baudelocque a posé en principe qu'il ne fallait pas pratiquer l'ablation de l'organe inversé. On devra tout d'abord se borner à la séparation du polype et attendre quelque temps avant de se décider à une nouvelle intervention. Souvent en elfet après l'ablation du polype l'utérus se réduit de lui-même. Dans le cas où la réduction spontanée n'a pas lieu, on devra essayer le taxis et en cas d'insuccès seulement l'hystérectomie.

A l'appui de nos conclusions sur la supériorité de la ligature élastique

UTÉRUS. CHUTE DE LA MATRICE

et de la ligature en général sur les autres méthodes d'extirpation de l'utérus, nous croyons devoir reproduire la statistique suivante de Denucé portant sur 152 cas :

Mortalité.

18 cas opérés par excision ont donné 6 morts. 35.7)5 %

23 — écrasement linéaire 5 — 21.50

9 — cautérisation 5 — 55,55

30 — ligature fixe 9 — 50

63 — ligature progressive .... 10 — 15.87 15 — ligature élastique 1 — 7.70

Chute de la matrice. — Essentiellement caractérisé par l'abaissement de la matrice en totalité au-dessous de sa position normale, cet état comporte divers degrés. Astruc et la majorité des médecins à son imitation en distinguent trois : le premier, dit aussi abaissement ou prolapsus, dans lequel le museau de tanche repose sur le plancher du bassin ; le second, descente ou procidence, caractérisé par l'apparition de la matrice à la vulve; le troisième, chute ou précipitation par la hernie totale de l'utérus en dehors des parties vulvaires. Plus simplement on pourrait distinguer deux variétés, le prolapsus incomplet avec ou sans apparition du col au dehors, et le prolapsus complet avec procidence extérieure de la totalité de l'organe.

Anatomie pathologique. — Dans cette affection, l'anatomie se lie intimement à l'exposé symptomatique et peut dans ses traits les plus caractéristiques se faire en quelque sorte sur le vivant : aussi nous bornerons-nous à indiquer ici les particularités que l'autopsie seule permet de constater ou de mieux comprendre. A la place de l'utérus, on trouve dans le bassin une cavité infundibuliforme plus ou moins profonde, bornée latéralement par les ligaments larges infléchis, et contenant les ovaires les trompes et quelquefois même des anses intestinales. West dit qu'il existe au musée de l'hôpital Saint-Barthélemy une pièce de ce genre dans laquelle la tumeur comprend, outre les organes ordinaires, la vessie, le rectum et cinq pieds huit pouces de l'intestin grêle. En incisant l'utérus dans toute sa longueur, on peut mieux apprécier que sur le vivant l'augmentation de volume de l'organe caractérisée par l'ampliation de sa cavité, dont la muqueuse présente habituellement tous les caractères du catarrhe chronique (Scanzoni) et l'épaississement de ses parois. Cet épaississement se lie généralement à un état de métrite parenchymateuse ; quehjuefois cependant il ne s'agit probablement que de congestion veineuse ou d'engorgement lymphatique, à en juger du moins par la disparition possible de cet état à la suite du replacement (de Sinéty). On juge bien aussi l'élévation subie par les plis de Douglas dont les fibres dissociées, souvent rompues, et toujours aug mentées de longueur, se réduisent à de simples vestiges s'étalant en éventail, du col de la matrice à la paroi postérieure de l'excavation. Les figures suivantes, empruntées à l'atlas d'anatomie pathologique de Cruveilhier, retracent les particularités de la lésion avec une exacti-

790 UTÉRUS. — CHUTE de la matrice, symptômes.

tude qui nous dispense d'insister davantage sur leur description (fig. 101 et 102).

FiG. 101. — Descente de l'utérus. Changements de rapports que subissent les parties déplacées : section médiane antéro-poslérieure de la tumeur formée par le vagin renversé *.

Symptômes. — Bien que relevant d'une lésion mécanique qui semble impliquer l'uniformité des symptômes, la procidencc de l'utérus est une alTection assez variable dans ses manifestations. Telle femme nerveuse irritable accuse avec un léger degré d'abaissement de vives dou-

* En procédant de haut en bas, on voit : 1° coupe du canal de l'urèlhre c, u, dont la paroi inférieure a élé divisée en même temps que le vagin : ce canal a suivi dans son déplacement la paroi antérieure du vagin dans l'épaisseur de laquelle il est comme creusé, et sa direction est oblique de haut en bas au lieu d'être oblique de bas en haut; 2° au-de^^sous du canal de l'urèthre, portion de vessie V qui a été également entraînée par la paroi antérieure du vagin. Sur la paroi postérieure de cette portion de vessie herniée, qui appartient à la l)ase de l'organe, se voient les orifices des uretères u, u; 3" la paroi postérieure de la portion de vessie déplacée ayant été divisée sur la ligne médiane, on est arrivé à un cul-de-sac formé par le péritoine 1" es p; i° plus en arrière, l'espèce de cul-desac formé par la paroi antérieure du vagin et par la région antérieure de l'utérus : par le vagin qui se porte de haut on i^as, par l'utérus qui se porte de bas en haut. L'intervalle qui sépare la portion de vessie déplacée du vagin et de l'utérus est occupé par du tissu adipeux t a ; b' plus en arrière encore, coupe médiane du museau de tanche et du col utérin, l'oi'ilice o u du niuseau de tanche vi le demicanal c c u qui résulte de la coupe de la cavité du cul utérin. Un stylet, introduit de ])as en haut à la faveur de ce demi-canal, pénètre dans la cavité du corps de l'organe; 6° enfin, tout à fait en arrière, cul-de-sac formé par la face postérieure de l'utérus et par la paroi postérieure du vagin, cul-de-sac par le jiéritoine 2° c s p. Ce second cul-de-sac péritonéal est très-superficiel, et il suffirait, pour y arriver, de diviser la paroi post'rieure du vagin. — La même figure permet de voir la continuité de l'utérus, d'une part avec la paroi antérieure du vagin, d'une autre part avec la paroi postérieure du même conduit : l'aspect du tissu du vagin et de l'utérus est le même, et la ligue de démarcation entre l'utérus et le vagin n'e>t pas a beaucoup près aussi marquée que dans l'état naturel. Je ferai remarquer, bien que cette circonstance analomique soit étrangère à l'olijct qui nous occupe, que cette ligure donne une idée très-exacte du mode de continuité des petites lèvres avec le petit tubercule c, qui constitue l'extrémité terminale du clitoris (Cruveujher, Analomie patholoqiqiic du corps htnnain. Paris, 1835-18^2, XXYI' livraison, pl. lY, fig. Ij.

UTÉRUS

CHUTE DE LA MATRICE. SYMPTOMES

FiG. 102. — Vue de prolil, coupe verticale antéro-poslérîeure de la tumeur et du bassin, qui rendent sensibles les rapports des parties déplacées*.

leurs et des troubles fonctionnels variés ; alors qu'une autre, dans les mêmes conditions ou avec une chute complète, ne se plaint pour ainsi ■dire que de la gène mécanique déterminée par la tumeur. La raison de oes dilTérences est la variabilité réactionnelle de l'organisme, suivant qu'il est ou non dominé par le tempérament nerveux, et la manière dont s'est produite la lésion. On a remarqué que les déplacements brusques succédant à un traumatisme violent sont en général plus douloureux que ceux qui se produisent lentement chez les multipares par tiraillement et allon gement graduel des ligaments de l'utérus. West dit aussi que chez les ifemmes vierges le contact du museau de tanche avec l'hymen donne lieu à de vives douleurs. Les troubles fonctionnels sont à peu près les mêmes que dans l'hypertrophie sus-vaginale du col et peut-être poujrrait-on confondre dans une même description ces deux maladies.

* En procédant d'avant en arrière, on trouve : 1° paroi antérieure du vagin VA; 2° coupe du canal de l'urèthre, dont on peut parlaitement apprécier la direction oblique de haut en bas, la concavité légère en bas, tandis que dans l'état naturel sa concavité est dirigée en haut et sa direction oblique de bas en haut; 3" la portion de vessie déplacée, et sa continuité avec la portion de vessie restée en place, et qui elle-même a acquis une grande capacité. On voit manifestement par la présence des orifices d'uretères que la partie déplacée est le bas-fond de la vessie. Il ne pouvait pas en être autrement, puisque c'est ce bas-l'ond qui adhère fortement à la face antéiieure du vagin, adhésion d'autant moins intime d'ailleurs qu'on s'éloigne davantage du canal de l'urèthre; i" derrière la vessie est le premier cul-de-sac périloncal 1'=' CS P; 5" derrière ce cul-de-sac, la coupe de l'utérus, dont le diamètre vertical est notablement augmenté, dont l'extrémité inférieure présente un renflement consulérablo, et dont la cavité forme un canal étroit et régulier; 6° derrière l'utérus, le deuxième cul-de-sac péritonéal 2» G S P, le péritoine revêtant le cul-de-sac formé par l'utérus et par la paroi postérieure du vagin; 7° derrière la tumeur formée par le vagin renversé se voit Ja coupe d'une espèce de rigole profonde formée parla paroi postérieure du vagin rélléchie sur elle-même : en effet, tandis que la paroi antérieure du vagin s'est déplacée dans toute sa hauteur, la paroi postérieure a résisté dans toute sa partie inférieure et conserve les rapports qu'elle aiïecle avec le rectum; 8° enlin, la cavité du rectum, qui n'a nullement participé au déplacement (Cruveilhieiî, Anato^nie pathologique du corps humain. Paris, 1835-1842, XXVI° livr., pl. IV, lig.2).

UTÉRUS

CHUTE DE LA MATRICE. SYMPTOMES

Les malades accusent de la pesanteur et des tiraillements dans les lombes. En même temps elles éprouvent une sensation qui leur fait croire que les viscères du bassin sont sur le point de tomber et, lorsque l'abaissement de l'utérus est assez prononcé, il semble que la matrice comme un corps étranger tend à sortir par la vulve. La pression du museau de tanche sur le rectum détermine de faux besoins d'aller à la garde-robe, une sensation de plénitude comparable à celle qui accompagne la congestion hémorrhoïdaire et la vessie participant à cette excitation, les besoins d'uriner deviennent plus fréquents. Simultanément il y a souvent un écoulement leucorrhéique, des douleurs à Fhypogastre et dans le domaine des plexus nerveux du bassin. A l'occasion d'un effort, d'une fatigue, d'une nuit passée à danser, de l'apparition des règles, de toute cause, en un mot, capable de congestionner l'utérus, les symptômes prennent momentanément une acuité plus vive, et au contraire les douleurs sont calmées rapidement par le décubitus horizontal. Les menstrues n'éprouvent souvent aucune modification, mais parfois il y a des troubles morbides, des retards ou de l'aménorrhée ; plus souvent des règles profuses ou prolongées, et parfois, dans la période intercalaire, des métrorrhagies dues à la congestion de l'organe. Souvent des troubles à distance témoignent de la ^sympathie qui relie l'utérus à certains organes éloignés ; nombre de femmes souffrent de dyspepsie, de manifestations chloro-anémiques ou hystériformes. La défécation est fréquemment douloureuse à cause de la distension des ligaments et de la congestion qu'elle provoque presque fatalement. Quand le museau de tanche porte sur la périnée, une pression brusque déterminée sur celui-ci par l'action de s'asseoir sans précaution transmet à la matrice un ébranlement qui retentit douloureusement dans l'abdomen : aussi ces femmes comme celles qui sont atteintes de périmétrite ne se meuvent-elles alors qu'avec beaucoup de précaution. Cette douleur par refoulement des parties molles est indiquée par tous les auteurs; il est vraisemblable toutefois qu'elle appartient surtout à l'allongement hypertrophique du col, affection qui, comme nous l'avons dit, se confond pour certains médecins avec la chute de l'utérus et offre avec elle de nombreux rapports.

Si l'on pratique l'exploration des organes génitaux, on trouve l'utérus manifestement abaissé et plus ou moins complètement dévié dans l'axe du vagin. Les culs-de-sac sont moins profonds, particulièrement l'antérieur; le doigt peut généralement refouler sans difficulté l'organe, et si l'on pratique le toucher dans le décubitus horizontal, il arrive souvent, par suite d'une réduction spontanée, que la lésion ne peut être constatée.

Lorsque par les progrès du mal la chute tend à se compléter, le col de l'utérus distend la vulve et apparaît au dehors. Peu saillant tout d'abord, il descend de plus en plus, entraînant avec lui la vessie et parfois le rectum, de manière à constituer une tumeur de volume variable, identique d'aspect avec celle que détermine l'élongation hypertrophique du col, mais pouvant dans certains cas devenir plus volumineuse, lorsque l'intestin

UTERUS.

CHUTE DE LA MATRICE. SYMPTOMES

s'engage dans la poche à la suite des annexes. C'est en pareil cas que la tumeur saillante à la vulve peut avoir les dimensions d'une tête d'enfant ou même d'adulte. Celle dont nous avons parlé plus haut, d'après West, mesurait sept pouces et demi de longueur sur treize de circonl'érence. En général la tumeur ne dépasse guère le volume du poing, mais ses dimensions s'exagèrent naturellement par toutes les causes, telles que fatigue ou effort, capables soit de la congestionner, soit d'augmenter la propulsion. Elle offre au début la forme d'un cône dont la base répond à la vulve et, comme le museau de tanche figure assez bien le gland, on s'explique qu'en pareil cas des observateurs inattentifs aient pu songerà l'hermaphrodisme. Saviard rapporte un cas où cette erreur fut commise : « Duval, dit-il, fut tout à fait trompé dans le cas de la fille M... L... par la ressemblance frappante qui existait entre le col de l'utérus et le gland d'un homme ». Mais, quand la tumeur est plus ancienne et le prolapsus complet, quand le fond de la matrice est au-dessous de la vulve, la masse est de forme ovoïde à grosse extrémité inférieure, l'extrémité vulvaire formant la portion la plus étroite. En suivant pas à pas la manière dont elle acquiert ces dimensions, on voit que sa partie antérieure se développe de plus en plus, rejetant peu à peu le col en bas et en arrière ; c'est le prolapsus de la vessie qui vient compliquer la chute de la matrice et se loger au devant d'elle. Plus tard, l'extrémité inférieure du rectum peut également participer à la procidence. En examinant la tumeur, on lui trouve tous les caractères que nous avons déjà indiqués à propos de l'allongement hypertrophique ; la paroi antérieure, lisse et unie, est formée par la muqueuse vaginale déplissée, souvent enflammée ; en arrière, le déplissement étant souvent incomplet, quelques rides persistent encore. L'orifice de l'utérus occupe la partie déclive et un peu postérieure. Dans quelques cas il est obliléré soit à la surface, soit à peu de distance ; plus souvent encore il est notablement distendu, béant, au point de présenter parfois une ouverture de quatre à cinq centimètres, rouge, enflammé, excorié dans une étendue plus ou moins considérable, et souillé par le mucus glairo-purulent qui s'écoule de la cavité utérine ou de la surface ulcérée. La muqueuse vaginale exposée à l'air subit les modifications déjà indiquées, elle s'épaissit, se sèche en prenant un aspect blanchâtre qui rappelle l'épiderme et s'exfolie par places en écailles croûteuses, tandis que des excoriations dues à l'écoulement de l'urine et à la stagnation de la leucorrhée se développent en divers points. En palpant la tumeur, on constate qu'elle est formée au centre par l'utérus plus ou moins hypertrophié. Quand la totalité de la matrice est au dehors, on peut en explorant au voisinaj^e de la vulve suivre l'utérus dans toute sa longueur et constater un vide au-dessus de lui. Cette disposition bien caractérisée suffirait à distinguer la procidence du col de l'allongement hypertrophique qui lui ressemble à tant d'égards. Quand la procidence est incomplète, ce qui est le cas le plus ordinaire, on supplée à l'impossibilité de cette constatation par le toucher rectal, qui permet de juger la part prise par le rectum au développement de la tumeur

UTÉRUS. CHUTE DE LA MATRICE. SYMPTOMES

et la situation précise du fond de la matrice, limitée de chaque côté par une corde oblique que constituent les annexes (ligament rond, etc.). Le doigt introduit dans le rectum peut également toucher, sans autre interposition que celle d'une cloison membraneuse, le bec d'une sonde introduite dans la vfssie; enfin le cathétérisme intra-utérin indique que l'organe, bien qu'hypertrophié, ne présente pas les dimensions excessives caractéristiques de l'allongement du col et qu'il est généralement en rétroflexion. En prenant entre les doigts le vagin qui recouvre la tumeur, on voit qu'outre son changement d'apparence il a subi une altération de texture caractérisée par un épaississement plus ou moins grand que West estime pouvoir aller à un demi-pouce et devenir un obstacle à la réduction. En pratiquant le toucher vaginal on trouve, suivant le degré de la lésion, tantôt que le vagin persiste encore, mais raccourci; tantôt qu'il n'existe plus en arrière; tantôt enfin qu'il est entièrement déplissé. Si l'on cherche à réduire la tumeur, on y parvient généralement suns difficulté. Parfois même la tumeur se réduit presque d'ellemême dans le dccubitus horizontal, mais dans certains cas de procidence totale la réduction présente quelques difficultés ou même est impossible, soit passagèrement quand une congestion menstruelle ou autre di^tend l'organe et rend le taxis douloureux, soit d'une manière définitive. West estime qu'en pareil cas l'obstacle provient de l'épaississement de la paroi vaginale et surtout d'adhérences par péritonite chronique.

Chose singulière, lorsque le mal se complète ainsi par l'apparition de l'utérus au dehors, certains symptômes, tels que la leucorrhée et l'ébranlement douloureux déterminés par les secousses extérieures, se calment souvent. La sensibilité de l'organe paraît en effet s'émousser beaucoup lorsque la matrice est devenue externe, mais, comme le fait remarquer West, cet avantage est plus que contre-balancé par des souffrances d'autre origine, caria procidence de la vessie et souvent celle du rectum, la première surtout, exagèrent alors leurs symptômes. Le besoin d'exonérer la vessie, tout en devenant de plus en plus fréquent, n'est jamais satisfait, et cet accident rend misérable l'existence des malades qui ne peuvent parfois uriner qu'en comprimant elles-mêmes leur tumeur dont l'urine s'écoule en bavant et en déterminant sur elle des excoriations douloureuses. Veulent-elles aller à la garde-robe, elles sont parfois obligées, pour vider le rectum, de soutenir et de repousser en arrière la masse procidente avec les mains. Le malaise et les douleurs qu'elle provoque leur font redouter la défécation : d'où des selles trop rares et une aggravation des symptômes dyspeptiques.

Tel est en abrégé le tableau des accidents déterminés par la procidence de l'utérus. Dans les classes aisées où les femmes ont soin d'ellesmêmes, on voit très-rarement, grâce à la précaution de se faire soigner de bonne heure, le mal dépasser un degré moyen. Ce n'est guère que dans les conditions sociales opposées qu'on observe le prolapsus complet. La maladie, en effet, n'atteint jamais d'emblée un degré considé-

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