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pressure de Péanetde Kœberlé, destinées à l'hémostase directe (t. XXV, p. 575) ; les autres pinces en L, pinces en J, pinces en cœur, en ovale, en trèfle, destinées à saisir les adhérences (fig. 104); d'autres encore sont de grandes pinces qui devront saisir soit une poche kystique, soit la tumeur, si elle est solide ; ce sont les mêmes que celles que l'on em-
FiG. 104. — Pinces hémostatiques de Péan. *
ploie pour Tovariotomie ; pinces à plateau carré muni de pointes, pinces à plateau rond, pinces à plateau rond cannelé et muni de pointes, pinces à plateau quadrillé (fig. 105 et 106) ; outre cela il faut être muni, pour se rendre maître de larges adhérences et même prendre le pédicule, de pinces à pression à longs mors cannelés droits et courbes; Mariaud on construit 4 grandeurs graduées suivant la longueur de 15 à 24 cenlimètres ; la pince moyenne la plus employée est celle de 21 centimètres (fig. 107). Enfin une pince à plaques garnie d'amadou sert à pincer la paroi abdominale dans les cas de suintement sur de larges surfaces (fig. 108). Après les pinces nous arrivons aux ligateurs, serre-nœuds et clamps.
Le ligateur ou serre-nœud le plus employé est celui de Cintrât (fig. 109); il est destiné à serrer le pédicule. Ce ligateur se compose de 2 pièces mobiles l'une sur Tautre : Tune constitue le serre-nœud proprement dit; l'autre est destinée à donner un point d'appui au fil qui entoure le pédicule, quand on serre ce fil par torsion.
1, A, B, crémaillère pour fixer la pince au degié de pression qu'on désire; 2, pince losangique; el 6, p. en cœur variées; i, p. en tréfile; 5, p. en ï; 7, p. à olive de Borde (de Genève); 8, p. à i>\\\e avec griffes.
UTÉRUS. HYSTÉRECTOMIE APPL. AUX T. FIBREUSES ET FIBRO-KYSTIQUES. 819
Ce ligateur a été heureusement modifié par Mariaud en ce que la pièce mobile est divisée par une arête médiane en deux coulisses dont chacune reçoit l'un des bouts de Tanse de fil de fer; celle disposition empêche le croisement accidentel et permet de onider facilement chacun des bouts; généralement on fait faire au ligateur quatre tours pour serrer et fixer.
FiG. 105. — Pince à kyste Fig, 106. — Pince à kyste de Péan. Fig. 107. — Pince à clamps à plateau rond (Nclaton). * provi&oire. **
A côté de ces ligateurs se placent les différents clamps dont les principaux sont ceux de Péan (fig. 110), de Kœberié, de Spencer Wells, de Baker Brown. Tous ces clamps consistent en 2 branches en métal soit unies à an^le aigu, soit parallèles, pouvant être rapprochées l'une de l'autre pur un mouvement de vis ou de levier et pouvant être fixées dans la position qui iCur est donnée. Leui- description nous entraînerait trop loin ; nous rappellerons que les plus simples sont les meilleurs (Kœberié). La ligalure élastique étant entrée dans ces dernières années dans le domaine de l'hystérecloniie , les chirurgiens et fabricants d'appareils se sont ingéniés à construire un instrument fixateur de la ligature élasli(jue, soit définitive, soit tenjporaire.
* A, mors portant une certain nombre de pointer-grilles pour attirer le kyste; B, crômaillèi'e de la pince.
** A, mors dentelés de la pince ; B, crémaillère servant à la fixer au degré de pression que l'on désire.
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Nous ne citerons à ce propos que l'appareil assez ingénieux construit par Mariaud sur les données de notre collègue et ami Pozzi, et que celuici a présenté à la Société de chirurgie dans la séance du 28 novembre •1883 (%. Ml).
GUERiDE
fiG. 108. — Pince pour les liéraorrliagies en nappe. *
La traction du iil se fait par une vis de rappel comme dans le serre-nœud ou l'écra&eur. Il suffit de tenir le ligateur de la main gauche par les deux grandanneaux Cet de tourner la visD.
S'il s'agit de lier, il faut tenir et fixer la tête A, et imprimer au corps de l'instrument un mouvement de rotation en agissant sur les grands anneaux C.
On obtient alors une ligature par torsion du fil représenté en E.
FiR. 109. — Ligateur serre-nœud de Cintrai.
Une pince à bec coupant sert à couper les broches et les fils de fer employés pour le traitement du pédicule.
FiG. 110. Clamp de Péan.
Pour faire le morcellement qui n'est guère employé que par Péan, l'on
* A A', plateau de compression s'articulant dan^ tous les sens et se monlaru sur la partie principale ■*le la pince en li li .
UTERUS. HYSTÉRECTOMIE APPL. AUX T. FIBREUSES ET FIBRO-KYSTIQUES. 8^1
se sert de broches courbes montées sur un manche universel et destinées à traverser la tumeur de part en part.
FiG. 111. — Ligateur de Pozzi pour ligature élastique.
Enfin, l'opérateur devra être muni d'une aiguille tubulée pour faire les sutures abdominales, d'aiguilles droites et courbes ordinaires, s'il en est besoin.
FiG. 112. — Lit à ovariotomio de Péan. -i^
A côté des instruments proprement dits se placent les fils pour sutures, pour ligatures, les drains, les éponges, etc.
A, poignée servant à déclancher les deux valves pour permettre à l'opérée d'être posée dans son lit sans secousse; B, gouttière se lisant sur les valves réunies pour supporter les jambes de la malade s'ccartant à tous les degrés.
1, cadre du lit supportant les valves 2, 2', ainsi que les gouttières 4, A' qui s'y fixent; E, E', échancrure où viennent s'encastrer les poignées des valves; 3, table de rallonge se fixant sur le cadre du lit pour la position à donner à la malade pendant la première période de chloroformisation
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Ces fils seront de gros fils d'argent pour la suture abdominale ; des fils de catgut, de soie phéniquée de divers numéros, voire même les crins de Florence, pour les sutures superficielles et pour les ligatures proprement dites.
La question de la bonté des matériaux de ligature est une des plus importantes dans toutes les grandes opérations sur le Ventre, et l'on ne saurait trop insister sur la nécessité de s'en assurer au préalable. Bien des hémorrhagies internes, bien des accidents de septicémie, sont à mettre sur le compte du mauvais catgut ou de la mauvaise soie que l'on a employée.
Les drains, les cordes en caoutchouc dont on se servira pour la ligature élastique, devront être des drains assez rigides pour ne pas s'aplatir facilement sous l'action de la pression; les cordes assez épaisses pour ne pas se rompre. Le diamètre de la corde le plus généralement employé est celui du n** 15 de la filière Charrière. Le caoutchouc rouge est en tout cas bien préférable aux autres. Ces matériaux auront dû séjourner pendant quelques jours dans l'acide phénique au 1/20 avant leur emploi.
Bien grosse aussi est la question des éponges. Elles doivent être absolument aseptiques et préparées spécialement dans ce but. Avant l'opération, toute éponge dont on n'est pas sûr devra être éliminée; elles devront être conservées dans un bocal fermé, après avoir été purifiées. On en préparera de grosses et de petites destinées à être attachées soit à des manches spéciaux ou à des tiges de bois (éponges montées). Ces dernières devront servir à la toilette du péritoine.
Certains chirurgiens, las de ne pouvoir se procurer des éponges sur la propreté desquelles ils puissent compter, se servent pour éponger de tampons de ouate hydrophile phéniquée et de ouate phéniquée. Ces tampons ont l'inconvénient de laisser échapper de petits fils de coton qui s'attachent aux tissus sur lesquels on les applique. C'est aussi là le grand inconvénient des serviettes dont on se sert encore souvent après qu'elles ont été désinfectées et portées à une température de 40** à 50*^ pour protéger les intestins et la section de la paroi abdominale. Une large éponge plate choisie à cet effet et munie d'une pince est bien préférable.
Les serviettes chauffées serviront à envelopper autant que possible les parties découvertes pendant l'opération (flancs, poitrine).
Quand nous aurons dit que l'on devra avoir à sa disposition une quantité suffisante de solution phéniquée faible (1/40) et de solution phéniquée forte (0/20), ou encore d'autres solutions reconnues antiseptiques au choix du chirurgien, nous aurons terminé l'énumération du matériel que met en mouvement une opération d'hystércctomie.
Il est certain que bien des instruments, bien des dispositions, ne sont qu'accessoires, et pourront ne pas servir; mais il vaut mieux avoir trop que trop peu, les surprises étant souvent grandes même pour le chirurgien le plus expérimenté.
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Décrivons maintenant l'opération en elle-même et les différents temps dont elle se compose. La malade étant endormie dans son lit, et préparée comme nous l'avons indiqué, est transportée soit sur une table arrangée le mieux possible à cet effet, soit bien mieux sur le petit lit à ovariotomie de Mariaud et Aubry (fig. J12).
La question du chloroforme est certes une des plus importantes pour la bonne conduite d'une gastrotomie. Il devra être donné par un aide sur lequel le chirurgien puisse compter de toute façon; l'on devra obtenir la résolution complète et avant tout éviter les vomissements si fréquents chez les femmes. Pas n'est besoin d'insister sur l'utilité du précepte. La femme une fois placée comme pour l'ovariotomie, le chirurgien se place généralement entre les 2 membres inférieurs suffisamment écartés et maintenus par les gouttières du lit Mariaud ou par 2 aides ; quelques chirurgiens se placent à droite de la patiente ; la position générale est celle de face ; un aide se place à gauche, un autre à droite de l'opérateur ; celui de droite a surtout pour mission les soins à donner au pédicule. Celui de gauche doit éponger, et aider selon les besoins qui se présenteront. Un aide passera les instruments placés à la gauche de l'opérateur; un autre aide à droite passera les éponges et autres accessoires.
La question du spray phéniqué pendant l'opération même est actuellement encore en litige ; certains, comme Mikuliez, Keith, le rejettent absolument, l'accusent de refroidir la patiente par son action sur le péritoine ; d'autres, et c'est peut-être le plus grand nombre, l'emploient sans hésitation, du moment que la température de la pièce est assez élevée, et que celle-ci est déjà saturée de vapeurs.
Quand on sait d'avance qu'il faudra en arriver à une amputation supra-vaginale ou ouvrir la cavité utérine, il sera bon de faire dans le vagin des irrigations avec une solution tiède phéniquée (1/40) ou d'acide salicylique ou borique, ou encore de le tamponner après irrigation avec de la gaze iodoformée.
Toutes ces précautions prises, les aides et le chirurgien aussi aseptiques que possible, la vessie étant vidée, la paroi abdominale bien lavée d'abord à l'eau savonneuse, puis à la solution antiseptique, l'opération proprement dite commence.
Elle comprend :
1^ L'incision de la paroi abdominale ;
2" La libération et l'extraction de la tumeur;
La formation, la ligature et le traitement du pédicule après l'ablation de la tumeur;
4*" La toilette du péritoine et les ligatures ;
5*" La suture des parois abdominales, après fixation ou non du pédicule au dehors.
Nous étudierons ensuite le pansement et les soins consécutifs, l*' Incision de la paroi abdominale. — Celle-ci sera en général bien plus grande pour une hystérectomie que pour une ovariotomie, la tumeur
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utérine étant très-souvent solide, ou du moins formée d'un kyste dans une masse solide : elle est par conséquent bien moins réductible comme Yolume ; nous verrons plus loin les moyens employés pour la diminuer dans certains cas. Ainsi : Incision commençant au-dessus du pubis^ allant jusque près de l'ombilic et graduée, une fois la tumeur découverte, suivant son volume. îl vaut mieux faire une incision un peu plus grande et ne pas contondre la paroi abdominale en cherchant à extraire le fibro-myome; quelques centimètres d'incision de plus ne nuisent pas lorsqu'on a soin, une fois la tumeur extraite, de faire refermer par un aide l'abdomen ouvert. L'incision se fera couche par couche, au niveau de la ligne blanche, en tâchant d'arriver autant que possible dans l'interstice des deux muscles grands droits. Le sang sera étanché et arrêté au fur et à mesure, de façon à avoir une plaie exsangue quand on arrivera sur le péritoine. Il est d'une importance considérable dans les hystérectomies, surtout quand d'après les explorations on pense trouver une tumeur de la paroi antérieure de l'utérus, d'inciser peu à peu en ayant soin d'introduire au préalable une sonde dans la vessie.
Certains auteurs ont préconisé une incision différente de celle que nous venons de décrire. C'est ainsi que tout récemment Hagen Torn [Centralhlatt fur Chirurgie, n° 55, 1884), se fondant sur un cas où, l'incision ayant dévié dans les muscles droits, la partie correspondant à la ligne blanche était devenue le siège d'une hernie abdominale, tandis que la partie musculaire était résistante, pense qu'il y aurait lieu de faire l'incision en dehors de la hgne blanche dans les muscles droits. D'après lui la cicatrice se faisant entre des surfaces plus larges ne se laisserait pas distendre comme celle de la ligne blanche, et beaucoup de hernies ventrales seraient ainsi évitées. Nous ne croyons pas devoir nous rendre à ces raisons, et nous nous tiendrons à l'incision le long de la ligne blanche, qui offre de grands avantages ; on est séparé de la tumeur par la moindre épaisseur de tisssu possible, de plus, c'est là que la vascularité de la paroi abdominale est la plus faible et par conséquent l'hémostase la plus facile. Il est certain que l'on observe quelquefois des hernies ventrales, mais nous nous demandons si ces hernies ne se formeront pas presque aussi facilement au niveau d'une cicatrice musculaire, surtout lorsque les muscles auront été distendus et amincis par la tumeur de l'abdomen.
Quand la tumeur (fibrome ou sarcome) occupe la paroi antérieure de la matrice, il est fréquent de trouver la vessie comme allongée et placée au devant de la tumeur. On l'ouvre du premier coup, si on n'est pas prévenu de sa présence. C'est là un point bien mis en relief par Péan.
Le péritoine est pincé, ouvert en dédolant, puis fendu sur une sonde cannelée. S'il n'y a pas d'adhérences et qu'il y ait de l'ascite, ce qui arrive souvent dans les cas de tumeurs sarcomateuses, on voit s'écouler par l'incision le liquide ascitique. Il arrive quelquefois qu'il est assez difficile, quand il existe des adhérences antérieures de distinguer le péritoine de la couche néomembraneuse qui unit la tumeur à la paroi abdo-
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minale ; c'est dans ces cas que la section strictement couclie par couche rend de signalés services ; on pourra aussi se guider sur la présence de l'ouraque et des artères ombilicales. Le fait s'est présenté chez une de nos opérées chez laquelle le péritoine et la tumeur étaient si intimement unis qu'il était impossible de savoir la limite de l'un et de l'autre. Le néoplasme mis à découvert dans toute l'étendue de l'incision, on se rendra facilement compte s'il est solide ou s'il contient une ou plusieurs poches kystiques. Dans le second cas on procédera comme pour Tovariotomie, on ponctionnera le ou les kystes, et la réductibilité comme volume s'en accroîtra d'autant.
La poche vidée, la paroi fermée par une grande pince plate, ou bien encore la tumeur étant reconnue solide, on passe à la libération et à l'extraction.
2"" Libération et extraction. — Et tout d'abord on s'assure que l'incision est suffisante pour les manœuvres que l'on devra exécuter. Si elle ne Test pas, on l'agrandira sans crainte vers le haut en plaçant deux doigts au-dessous de la paroi abdominale soulevée et en sectionnant l'ombilic par le milieu ou encore en le contournant à gauche. Celte dernière manière de faire a été adoptée pour la gastrotomie dans le but d'éviter la veine ombilicale. Cette veine est toujours oblitérée chez l'adulte, et it n'y a aucun inconvénient à sectionner directement l'ombilic comme l'a depuis longtemps proposé Kœberlé.
C'est alors que commence généralement l'ère des difficultés. Si la tumeur n'est pas adhérente, ce dont on s'assure en introduisant la main, en la contournant et en la mobilisant facilement, il s'agit de l'extraire et de former ensuite le pédicule. S'il y a des adhérences, ce qui est fréquent, il s'agit avant tout de libérer le néoplasme.
Les adhérences peuvent être pariétales et viscérales. Les pariétales unissent la tumeur aux parois abdominales et, quand elle est dans le petit bassin, aux parois de celui-ci.
Outre les adhérences, le fibrome, le sarcome ou la tumeur fibro-kystique, peuvent se prolonger dans les ligaments larges ou les espaces celluleux sous-péritonéaux. Ces cas constituent incontestablement de beaucoup les plus graves au point de vue opératoire. Les adhérences viscérales unissent la tumeur aux viscères abdominaux ou pelviens; les plus fréquentes sont les adhérences épiploï(jues et intestinales (intestin grêle et gros intestin); viennent ensuite les adhérences de la vessie, du foie, de la rate, de l'estomac, etc. On conçoit toutes les complications qui vont naître de ces rapports pathologiques.
Quoi qu'il en soit, qu'elles soient pariétales ou viscérales, les adhérences se présentent sous deux aspects bien différents pour l'opérateur : tantôt ce sont des brides plus ou moins résistantes et longues, tantôt au contraire les adhérences sont en surface, en nappe: ce sont les plus difficiles à rompre, pour peu qu'elles soient un peu anciennes, et celles qui saignent le plus. C'est en face de leur nombre et de leur résistance, surtout quand elles affectent les organes importants et à parois minces comme
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l'intestin, la vessie, que le chirurgien se voit quelquefois obligé de reculer devant l'extirpation du corps fibreux.
Parmi les adhérences pariétales les plus graves sont les adhérences pelviennes, qui empêchent de f.iire basculer la tumeur quand elles sont résistantes. On doit les détacher à sa surface en la serrant de près soit à l'aide des ongles, soit à l'aide de spatules; si l'adhérence s'y prête, on la saisira entre deux pinces en J ou en [ ou deux pinces à pressions courbes ou droites et on coupera entre les deux pour lier ensuite, s'il y a lieu, le bout non adhérent à la tumeur. Il nous est impossible d'insister ici sur toutes les manœuvres plus ou moins délicates que l'on peut avoir à exécuter pour libérer une tumeur solide ou fibro-kystique de l'utérus: il est permis, quand une paroi kystique, par exemple, adhère très-fortement à un organe important ou ailleurs, d^ découper la partie adhérente pour l'enlever ensuite, si l'on peut, une fois la place nette, ou au contraire la laisser dans le ventre. Dans un cas notre maître Tillaux, ayant affaire à une tumeur fibro-kystique adhérente à la vessie, réséqua la partie adhérente et la réduisit dans le ventre; il eût infailliblement blessé le réservoir urinaire, s'il se fût obstiné à le désinsérer de la surface de la tumeur. Dans un cas qui nous appartient, nous fûmes amenés à laisser adhérents au bassin et à la paroi abdominale des parties d'une tumeur fibro-kystique que nous enlevâmes une fois le pédicule fait et la tumeur sortie.
Au point de vue des ligatures, les adhérences se divisent en adhérences vasculaires et non vasculaires. Celles qui sont vasculaires seront liées au catgut ou à la soie de Chine phéniquée après division en 2, 3 parties selon leur épaisseur : le bout dépassant le fd et contus par le mors de la pince sera coupé aussi ras que possible; enlîn le petit moignon sera touché avant la réduction déQnitive avec la solution phéniquée forte.
Supposons la tumeur libre de toute adhérence; il s'agit de l'extraire. Son volume peut s'y opposer : deux manières de faire sont alors en présence, si ce volume ne peut être réduit par une ponction dans une poche kystique.
Les uns, et c'est le plus grand nombre, n'hésitent pas à agrandir l'incision de manière à permettre la sortie de la masse; il faut avant tout gagner du temps et ne pas prolonger une opération dont le danger se mesure pour ainsi dire à la durée qu'elle comporte; les autres, et parmi eux nous citerons avant tout Péan qui a le premier préconisé la méthode, font le morcellement. Le morcellement consiste à réduire le volume de la tumeur en en enlevant successivement des portions plus ou moins considérables. Péan a exposé sa m^mière de faire, la méthode du morcellement, dans une communication faite à l'Académie de médecine dans la séance du 2i! mars 1881, et la pratiquait déjà depuis nombre d'années.
Yoici en quoi elle consiste : on fixe dans le manche universel, qui n'est autre qu'une poignée creuse munie d'une vis de pression latérale, une grosse broche courbe en acier, et l'on traverse la tumeur de part en part dans sa partie moyenne, ou au moins la partie la plus accessible ; une
UTÉRUS. HYSTÉRECTO'VIIE APPL. AUX T. FIBREUSES ET FIBRO-KYSTIQUES. 827
seconde broche est placée en croix avec la précédente; au-dessous d'elle et dans la tumeur on passe 2 anses de fil de fer que l'on serre ensuite avec le serre-nœud de façon à interrompre toute circulation dans le segment qui est au-dessus des anses; on coupe immédiatement au-dessous des broches et au-dessus de Tanse ; on continue de la sorte en replaçant de nouvelles anses jusqu'à ce que le volume de la tumeur lui permette de sortir par la plaie de la paroi abdominale.
Il est certain que c'est là une opération longue qui peut être pratique entre les mains de chirurgiens qui joignent à une grande expérience une grande habileté, mais qui ne saurait être préconisée; l'agrandissement de l'incision est bien préférable.
Pour extraire le corps fibreux, on se sert soit des mains passées audessous et en arrière de lui en le faisant basculer de haut en bas et de dedans en dehors, ou encore, si l'on n'a pas suffisamment de prise, on traversera la masse par une anse de fil de fer qui servira à faire la traction. On pourra encore, si la surface n'est pas trop vasculaire, la saisir avec de fortes pinces érignes. Il sera quelquefois avantageux, surtout quand b^ corps fibreux est enclavé dans le bassin, de le faire soulever par le doigt d'un aide introduit dans le vagin. Il est bien entendu que nous supposons avoir affaire à une tumeur interstitielle, nécessitant la section supra-vaginale de l'utérus. Il s'agit maintenant de constituer un pédicule.
50 Formation du pédicule. — C'est là certainement le temps le plus important d'une hystérectomie. Autant il est facile dans certains cas, lorsque le corps fibreux est nettement pédicule (corps fibreux sous-péritonéal) ou encore quand il part du fond ou de la partie supérieure du corps de l'utérus, autant au contraire la formation du pédicule devient pénible, lorsque le corps fibreux ou la tumeur solide (sarcome, etc.) s'est glissée entre les feuillets des ligaments larges ou encore s'est insinué dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Enfin il est presque impossible à faire quand le corps fibreux part du col et s'élève dans la cavité pelvienne au lieu de pousser vers le vagin.
Dans une communication à la Société gynécologique de Berlin, Schrœder distingue au point de vue de la constitution du pédicule 5 classes de fibromes, de fibro-kystes et d'autres tumeurs utérines. La première comprend les tumeurs nettement pédiculées sous-séreuses; rien de plus facile que de faire le pédicule.
La seconde comprend lesmyomes insérés sur le fond de l'utérus, laissant libres les ovaires et les trompes ; là encore, le pédicule est facile à trouver immédiatement au-dessus de l'insertion des annexes.
Dans une troisième il range les myomes interstitiels des parois; dans ces cas, les rapports avec les annexes sont beaucoup plus intimes, et c'est jusqu'au col de l'utérus qu'il faut aller pour pédiculiser la tumeur.
La quatrième renferme les néoplasmes infiltrés dans un ou deux ligaments larges, ou encore dans le tissu cellulaire du bassin. Alors, après avoir sectionné et lié les ligaments larges et les ligaments ronds et énu-
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cléé la tumeur, c'est encore sur le col qu'il faut jeter la ligature. Celte quatrième catégorie est bien plus grave au point de vue opératoire. En effet, l'énucléation est souvent, pour peu que les prolongements aillent un peu loin, très-difficile, elle est accompagnée généralement d'une perte de sang abondante; enfin elle laisse à sa suite après l'ablation de la tumeur une cavité plus ou moins vaste, plus ou moins anfractueuse, communiquant avec le péritoine et donnant lieu à des sécrétions qui peuvent devenir septiques.Schrœder conseille dans ces cas avecKûster et d'autres encore la suture de la pocbe péritonéale et son drainage par le vagin. Enfin vient une cinquième catégorie. Quand les tumeurs viennent d'une des lèvres du col ou sont dans le col, qu'elles sont volumineuses et qu'on ne peut les atteindre par l'hystérotomie vaginale, il est impossible défaire un pédicule. Dans un cas semblable, Schrœder incisa la capsule de la tumeur, l'enucléa de la capsule utérine, sutura cette cavité qui se rétrécit par suite de la contraction des fibres musculaires et draina par le vagin. La malade mourut le cinquième jour avec des phénomènes d'étranglement. Gusserow {Handbuch der Chirurgie de Pitha et Billroth)i^ense que dans ces cas l'opération de la laparo-hystérectomie est contre-indiquée; quand le fibrome a envahi le col, il est impossible de se servir de ce col comme pédicule.
Supposons le pédicule constitué par le col et la partie inférieure du corps de l'utérus : il s'agit avant d'abraser la tumeur de faire une hémostase suffisante pour qu'il n'y ait pas d'hémorrhagie après la section; il s'agit ensuite de traiter le pédicule et d'éviter par ce traitement les hémorrhagies, la péritonite et la septicémie.
Nous avons indiqué plus haut les moyens constricteurs dont on se sert habituellement pour faire l'hémostase soit temporaire, soit définitive.
Voici comment on les applique :
La tumeur et Tulérus qui la porte, étant soulevés par un aide en dehors de l'abdomen, le chirurgien armé du clamp ou du serre-nœud, ou de tout autre moyen de constriction, tel que l'écraseur de Chassaignac qui a été employé quelquefois, l'applique à une certaine distance de l'insertion du fibrome, de façon qu'après l'abrasion le moignon, s'il a de la tendance à glisser et à échapper, puisse facilement être ressaisi et qu'il soit possible d'appliquer une seconde ligature au-dessous de la première. Depuis quelques années, certains opérateurs se servent pour opérer la constriction d'une corde de caoutchouc de gros calibre (6"'™ environ) qu'on enroule 2 fois autour du pédicule après l'avoir suffisamment tendue, et dont on fixe les 2 bouts à l'aide d'un fil de soie fort. Il est bon que la ligature soit définitive ou temporaire, de la soutenir en passant immédiatement au-dessous d'elle 2 broches en fer, pouvant se courber et placées en croix. Ces manœuvres, faciles quand le pédicule est suffisamment long, le deviennent beaucoup moins quand il est court et qu'il faut tirer fortement sur lui pour l'amener dans l'interstice des lèvres de la plaie abdominale, à plus forte raison lorsqu'il reste malgré tout dans le petit bassin, comme cela arrive quelquefois.
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Une fois l'hémostase faite, il s'agit d'enlever la tumeur à une certaine distance du lien constricteur. Cela se fait généralement avec un couteau à amputation à l'aide duquel on coupe peu à peu et à petits coups le tissu du pédicule immédiatement au-dessous du néoplasme.
Le docteur Léon Labbé, pensant que la perte de sang produite par l'ablation de certaines tumeurs volumineuses vasculaires n'était pas pour peu dans la production des accidents immédiats et consécutifs del'hystérectomie, a proposé avant de faire la ligature de refouler dans le torrent circulatoire le fluide nourricier contenu dans le néoplasme. Il y arrive en appliquant sur la tumeur une bande élastique de la périphérie vers le centre. De cette façon il anémie la production morbide comme on anémie un membre en enroulant autour de lui la bande d'Esmarch.
Cette manière de faire n'a guère eu d'imitateurs. Outre qu'elle est difficile comme manœuvre et qu'elle allonge singulièrement une opération où l'épargne du temps est l'épargne de la vie, on risque de faire pénétrer dans le torrent circulatoire des thrombus qui se forment dans les veines du corps fibreux, comme Bastard l'a démontré dans son excellente thèse. Peut-être faudrait-il réserver néanmoins cette manière de faire pour les sujets très-anémiés chez lesquels l'économie du sang est un des points essentiels.
Dès que le néoplasme est enlevé et même pendant son extraction, il faut avoir grand soin de protéger l'intestin, soit en fermant l'ouverture de la paroi abdominale le plus possible, soit à l'aide d'épongés propres, ou de serviettes chauffées et désinfectées.
Supposons la tumeur abrasée et le pédicule constitué, qu'ailons-nous faire de lai?
Deux méthodes de traitement se trouvent actuellement en présence, la méthode extra-péritonéale et la méthode inlra-péritonéale.
Depuis l'hystérectomie pratiquée par Gilman Kimball jusqu'à il y a quelques années, le traitement extra-péritonéal a été exclusivement employé; mais un revirement analogue à celui qui s'est produit dans le traitement du pédicule des kystes de l'ovaire s'est manifesté dans les dernières années et a amené des modifications importantes dans le manuel opératoire.
Par le traitement extra-péritonéal du pédicule on cherchait à obtenir les conditions suivantes :
Le serre-nœud, le clamp ou la pince à comprimer le pédicule, étant solidement fixés au-dessus de broches métalliques entre-croisées, la tumeur est abrasée à une certaine distance; puis le pédicule est attiré aussi au dehors que possible et fixé dans la partie inférieure de l'incision abdominale par des points de sutures placés au-dessus et au-dessous de lui, soit encore par une broche le traversant de part en part ainsi que les parois. L'abdomen étant refermé par des points de suture profonds, puis superficiels, la surface du pédicule est touchée par les uns au perchlorure de fer, par les autres au fer rouge ou au Paquelin, tandis que d'autres encore le laissent tout à fait intact.
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Au bout de quelques jours (10 à 20 jours) suivant le volume du moignon, celui-ci, mortifié au-dessus du point où se trouve la conslriction, tombe et laisse alors une surface granuleuse en entonnoir qui se cicatrise peu à peu.
Quand le pédicule est long, quoique volumineux, et contient de gros vaisseaux, l'adaptation est facile; malgré son épaisseur la compression donne une hémostase complète ci sûre ; la fixation solide à la paroi permet l'écoulement au dehors des produits sepliques résultant de la nécrose du moignon ligaturé.
Mais, lorsque le pédicule est court, la tension nécessaire pour le fixer est très-forte, et alors surgissejit de grands inconvénients. Le pédicule fixé risque, une fois l'opérée pansée, de rentrer dans le ventre et d'amener des phénomènes inflammatoires rapidement mortels ; dans d'autres cas, il tiraille la paroi abdominale et rend plus tard très insupportable l'existence de la malade. Enfin, il peut être tellement court que, quoi que l'on fasse, il soit impossible d'amener sa surface de section au dehors ; on est alors obligé de laisser dans le ventre une certaine longueur de l'instrument constricteur et Ton voit sans peine quels peuvent être les inconvénients d'une pareille manière de faire.
Aussi a-t-on cherché, pour parer aux accidents inflammatoires et septiques, à perfectionner le traitement extra-péi itonéal tel qu'il était appliqué, tandis que d'autres chirurgiens se sont tournés vers la méthode intrapéritonéale.
Les grands inconvénients du traitement extra-péritonéal sont les suivants :
Le traitement du pédicule ne se fait véritablement en dehors du péritoine que lorsque le moignon utérin est long et peut être facilement amené au dehors. Quand le pédicule est court, presque toujours les ligatures se trouvent entre les lèvres de la plaie et même à la face profonde de l'abdomen, et cette situation ne fait que s'accentuer par la rétraction et la section des parties molles par les broches en acier.
L'autre inconvénient est dans la rapide décomposition de la partie ligaturée et dans la difficulté d'obtenir l'asepsie. Ilegar, poursuivant la perfection du traitement exlra-péritonéal, a cherché à obvier à ces inconvénients de la façon suivante :
Pour empêcher la réduction spontanée du moignon, il traverse le péritoine pariétal et le pédicule au-dessous des ligatures d'un gros fil qui les applique fortement l'un contre l'autre ; puis il suture séparément le péritoine dans la partie inférieure de l'angle supérieur de la plaie. Ce n'est que plus haut qu'il réunit en même temps téguments et séi euse ; dans l'angle inférieur, il est inutile de faire des sutures séj);irées, le péritoine et le pédicule s'adossant lacilement. Il obtient de la sorte une espèce d'entonnoir formé par le péritoine et les lèvres de l incisian et dont le fond est constitué par la surface de section du moignon. Pour arrivera une asepsie aussi partaite que possible du pédicule, llegar procède à une hémostase très-minutieuse, puis cautérise sa surface avec une
UTÉRUS. HYSTÉRECTOMIE APPL. AUX T. FIBREUSES ET FIBRO-KYSTIQUES. 851
solution de chlorure de zinc au 1/10; le fond de l'infundibulum péripédiculaire est touché avec une solution plus faible. On interpose entre ses faces et le pédicule de la ouate imbibée d'une solution de chlorure de zinc à 2/00, et dès que se manifeste la moindre humidité, Hogar retouche avec une solution forte de même sel. De cette façon, on obtieirt un moignon pour ainsi dire corné, momifié; mais aussi les bords de la plaie s'escharifient, ce qui n'est pas un petit inconvénient.
Depuis ces dernières années, Hegar ne se sert plus pour les ligatures des broches et des fils de fer, mais des cordes élastiques. Il lie en masse ou divise le pédicule en deux en faisant d* ux lii^^atures.
Dans un mémoire oii Dorff expose la manière de faire de son maître, et celle de Kaltenbach, sont relatées 8 observations d'hystérectomies supra-vaginales, toutes guéries. Dans une communication plus récente, Kasprzik en ajoute encore 4 autres dont une terminée par la mort.
Dans une revue très-bien faite sur rhyslérectomie appliquée au traitement des fibro-myomes utérins, Bii^elow examine les différentes manières de traiter le pédicule. Voici quelle est la manière de faire de Thomas : application du clamp; fixation du pédicule à l'aide de broches, cautérisation du pédicule au fer rouge, puis ablation du clamp. Il y a peutêtre là un danger, et il vaut mieux laisser le clamp en place jusqu'à la chute de la portion escharifiée par la ligature, ainsi qu'on le pratique en tçénéral.
Bantock est aussi pour la méthode extra-péritonéale avec le clamp ou le ligateur de Cintrât et la cautérisation au fer ronge.
Dans une discussion qui eut lieu en 1883 à la Société de chirurojie, à propos d'une communication de Ternllon sur le traitement du pédicule dans l'hystérectomie, la plupart des chirin-giens qui prirent la parole îippuyèrent fortement le traitement exlra-péritonéai qui, malgré des inconvénients manifestes, donne beaucoup plus de sécurité contre Fhémorl'hagie et la septicémie. Il faut toujours laisser le pédicule dehors quand cela est jtossible, et ce n'est qu'en cas d'absolue nécessité (brièveté trèsgrande) ou encore quand le pédicule est très-mince (fibromes pédiculés) ({u'on peut ou (ju'on doit le réduire.
Nous devons exposer mamtenant la méthode dite intra-péritonéale, qui consiste, comme on le fait couramment aujourd'hui pour le pédicule des kystes de l'ovaire, à lier, puis à rentrer dans le ventre le pédicule utérin.
11 s'agit de prévenir, quand on emploie cette méthode, les deux accidents les plus formidables dans les cas de réduction, l'hémorrhagie et rinl'ecti«sn Sfptiquo partie du moignon ligaturé. C'est contre ces deux facteurs qu'ont cherché à lutter les [jartisans de la réduction et du traitement intra-péritonéal. La première condition à remplir est l'asepsie la plus complète possible, l'absence d'inflammation et de suppuration à la surface du moignon; la seconde est la f>erfection de l'hémostase.
Yoici comment procède Schrœder, qui a surtout prôné le traitement inlra-péritonéal.
Après avoir fait saillir la tumeui' hors du ventre et coupé les annexes
852 UTÉRUS. — hystérectomie appl aux t. fibreuses, et fibro-kystiques.
jusqu'au col entre deux rangées de ligatures, il serre le pédicule avec une corde en caoutchouc et fait l'excision cunéiforme de la tumeur en entaillant le moignon de telle sorte qu'il présente deux surfaces opposées réunies par en bas. Il suture ensuite les deux surfaces cruentées par des sutures en étages [Etagennaht] et recouvre le moignon ainsi réuni par une doublure péritonéale. Le tube de caoutchouc est alors enlevé et le pédicule réduit, si l'hémostase est parfaite. Si quelques points saignent encore, on les traverse par des fils de catgut et on lie; il ne faut pas craindre de mettre trop de fils et ne s'arrêter que lorsque l'hémostase est complète. Dans un cas Schrœder en mit 56. Quand la cavité utérine est ouverte, ce qui est la règle dans tous les cas d'amputation supra-vaginale, Schrœder avant de suturer touche la muqueuse cervicale avec une solution phéniquée au 1/10.
Le procédé de Schrœder a été modifié par Marcy (cité par Bigelow) en ce que ce dernier, après avoir entouré le pédicule d'une forte ligature élastique, le divise en un certain nombre de parties par des ligatures animales, faites d'après le point du cordonnier.
Quand le pédicule est ainsi lié en plusieurs parties, les surfaces cruentées sont adossées l'une à l'autre, puis suturées, après abrasion de la tumeur ; on enlève alors le tube élastique, on examine si la suture ne saigne pas et on réduit le pédicule.
Marcy pense que ce procédé permet d'éviter la toilette du péritoine, ce qui nous paraît téméraire, et assurer d'une façon plus certaine l'hémostase parfaite du moignon.
Léopold expose ainsi qu'il suit, dans les Archiv far Gijnœcologie , le traitement intra-péritonéal qu'il applique au pédicule des hystérectomies.
1° Application d'une ligature élastique temporaire sur le pédicule ; 2" Ligature des ligaments larges; section et dissection du péritoine; S*" Ablation de la tumeur;
4° Suture des 2 faces du moignon utérin et du péritoine, puis double ligature et ablation de la ligature élastique ;
5*^ Nettoyage du péritoine et réduction du pédicule.
Spencer Wells, après avoir longtemps fixé le pédicule dans la partie inférieure de la plaie abdominale, expose dès 1878 sa nouvelle manière de faire qui consiste, quand il le peut, à réduire le pédicule. Pour ce faire, il le fixe solidement dans une pince spéciale, sectionne la tumeur, lie ensuite le pédicule en masse ou en plusieurs parties suivant son épaisseur et suture le péritoine par-dessus le tout. Il réduit ensuite.
Certains chirurgiens n'ont pas craint de réduire le pédicule entouré d'une ligature élastique rendue aseptique.
Kleberg d'Odessa le premier a eu cette idée. Après avoir tiré l'utérus en dehors et en haut, on traverse avec un trocart l'union du col et du corps et l'on passe dans la canule 4 ligatures élastiques (tubes de 1 mill. 1/2) ; on fait deux ligatures en masse en prenant chaque fois deux des tubes, puis on maintient leurs extrémités à l'aide de ligatures en soie.
UTÉRUS. HYSTÉRECTOMIE APPL. AUX T. FIBREUSES ET FIBRO-KYSTIQUES. 835
Les bouts des ligatures élastiques ressortent par la plaie de l'abdomen. Olshausen, Fischer, n'ont pas craint d'abandonner complètement la ligature élastique dans le ventre après en avoir coupé les bouts à ras ; Fischer conseille la manière de faire de Schrœderà laquelle on ajouterait la ligature élastique définitive.
Pour empêcher le glissement des ligatures, soit en catgut, soit en soie phéniquée, soit en caoutchouc, certains chirurgiens tels que Czerny, Billroth, préparent la rainure dans laquelle les ligatures devront tenir; ils serrent d'abord avec un serre-nœud et un fil de fer ; Czerny divise généralement le pédicule en deux parties creuse à l'aide du serre-nœud, les rainures, et fait une double ligature définitive.
Nous avons déjà parlé, en décrivant les instruments, de l'appareil présenté par Pozzi à la Société de chirurgie et qui sert, une fois la corde élastique tirée autour du pédicule, à la fixer pour lier les deux bouts avec des fils de soie ; les bouts liés, le petit fixateur est enlevé facilement.
Nous n'insisterons pas plus longtemps sur différentes autres manières de faire que nous avons exposées dans la Revue de chirurgie de 1882 et 1883 et à laquelle nous renvoyons.
En résumé, le traitement intra-péritonéal du pédicule consiste à le lier aussi sûrement que possible pour éviter l'hémorrhagie interne, et à le rendre aussi aseptique que possible pour éviter la péritonite et la septir cémie. Malgré tous les procédés employés, on n'est pas encore arrivé, à notre avis, et surtout pour les pédicules volumineux et vasculaires, au but que l'on se propose; tout récemment encore Netzel (Hygiœa, nov. 1883, p. 679) fit le traitement intra-péritonéal, d'après Schrœder, d'un moignon d'amputation supra-vaginale ; l'opérée mourut le troisième jour d'une hémorrhagie interne ; la ligature autour du col avait cédé. D'autres fois (Wildt, Grùnenwald, Sulzenbacher, Gerrish), etc., des phénomènes do septicémie ont été occasionnés par la gangrène du pédicule, et les femmes n'ont été sauvées que grâce à l'élimination des ligatures et de la partie gangrénée par le vagin.
Aussi, quoiqu'il faille tendre à perfectionner le traitement intra-péritonéal et à le regarder comme celui de l'avenir, sommes-nous d'avis qu'actuellement le meilleur encore est l'extra-péritonéal. Nous pensons que, quand le pédicule est tant soit peu volumineux et surtout quand il est constitué par le corps ou le col de l'utérus, il faut le laisser dehors après l'avoir traité par le serre-nœud, le clamp, et mieux encore après avoir jeté autour de lui une anse élastique. Quand le pédicule est mince, comme celui d'un fibrome sous-péritonéal, on pourra lier avec du fort fil de soie et réduire. Quand le pédicule est gros, mais trop court pour pouvoir être amené entre les lèvres de la plaie abdominale, alors on se rabattra sur le traitement intra-péritonéal ; ce sera le traitement de nécessité.
Bigelow, dans sa Revue, a réuni 247 cas où l'on a appliqué le traitement extra-péritonéal. Il y a eu 143guérisons et 97 morts.
NOUV. DICT. MÉD. ET CHIR. XKXVfl — 53
834 UTÉRUS. — hystéregtomie appl. aux t. fibreuses et fibro-kystiques.
Il a réuni 84 cas où le Iraitement intra-péritonéal a été employé et a relevé 50 guérisons et 53 morts. Ce qui donne pour 100 :
Traitement extra-péritonéal 57,8 giiérisons.
42,2 morts.
Traitement intra-péritonéal 59,5 guérisons.
40,5 morts.
La différence est peu considérable et plutôt en faveur du traitement intra-péritonéal, mais aussi les chiffres sont bien plus forts quand on considère le nombre d'opérations faites en employant la méthode extrapéritonéale, et, jusqu'à nouvel ordre, on ne pourra juger qu'avec des chilfres à peu près comparables et avec des opérations faites dans les mêmes conditions.
En réunissant dans notre Revue critique de 1883 77 opérations d'amputation supra-vaginale, nous avons trouvé :
Traitement extra-péritonéal 56,60 guérisons.
45,40 morts.
Traitement intra-péritonéal 54,17 guérisons.
48,83 morts.
Ces chiffres se rapprochent beaucoup des précédents, qui semblent néanmoins accuser une amélioration au point de vue des guérisons obtenues.
En somme, tant que nous ne serons pas plus garantis contre l'infection septique partant du moignon utérin dans l'hystérectoraie supra-vaginale et qu'il y aura lieu de craindre l'hémorrhagie, lorsque le pédicule sera gros et renfermera une portion plus ou moins grande de la cavité utérine, il est absolument indiqué de fixer le pédicule en dehors après l'avoir traité par le clamp, la ligature de Cintrât, ou encore l'anse élastique, soit simple, soit double, soit multiple. Si le pédicule, quoique gros, est bien trop court pour l'attirer facilement au dehors et qu'il y ait à risquer sa réduction spontanée après l'opération ou bien un tiraillement trop grand des parois, il faudra se résoudre à employer le procédé de Schrœder, ou celui de Spencer Wells, ou encore réduire avec le tube élastique.
Quand l'hystérectomie n'ouvrira pas la cavité utérine, que le pédicule sera peu volumineux, peu vasculaire, il n'y aura aucun inconvénient à agir pour lui comme pour celui de kystes ovariens : on le liera et on le réduira. En un mot, si le pédicule est utérin, tirez-le au dehors; réduisez-le ou maintenez-le au dehors, selon les conditions, s'il n'est pas formé par l'utérus proprement dit, à moins qu'il ne soit gros et vasculaire, auquel cas il vaudra toujours mieux mettre en usage le traitement extra-péritonéal.
Outre le pédicule du fibro-myome proprement dit, constitué par l'utérus, ou son insertion sur la matrice, le chirurgien a encore à s'occuper souvent de pédicules accessoires constitués soit par les ligaments larges, soit par
UTERUS. HYSTÉRECTOMIE APPL. AUX T. FIBREUSES ET FIBRO-KYSTIQUES. 855
les trompes et les ovaires. Quand les pédicules sont pelils, on les traite absolument comme ceux des kystes ovariques, on les lie soit à la soie phcniquée, soit au bon catgut, et on les réduit : quelques chirurgiens les rentrent après les avoir sectionnés avec le thermo-cautère Paquelin.
C'est ici que se présente la question de savoir si, dans toute hystérectomie, il faut ou non enlever les ovaire».
Deux cas peuvent se présenter : ou les ovaires sont sains ou ils sont malades. S'ils sont malades sans que pour cela il y ait un kyste ovariquc véritable qui nécessite les manœuvres d'une ovariotomie, il n'y a aucun doute, il faut les enlever après avoir lié leur pédicule. S'ils sont sains, la plupart des chirurgiens sont encore d'avis de les enlever, s'ils tiennent à la tumeur, et s'ils n'y tiennent pas, lorsque la cavité utérine est ouverte. Dans toute hystérectomie supra-vaginaie il faut enlever les ovaires, du moment que la femme n'a pas atteint la ménopause : c'est h un précepte mis en lumière par Kœberlé, Spencer Wells, iïegar, Gusserow, etc.
En 1865, Kœberlé lit de propos délibéré l'extirpation simultanée des 2 ovaires et de la matrice dans un cas d'amputation supra-vaginale. On blâma son opération : mais une malade opérée et ayant gardé les ovaires devint enceinte et mourut dans le cours d'une grossesse extra-utérine : aussi depuis 1867 fait-il constamment la castration quand la femme est encore susceptible d'être enceinte, llegar, Gusserow, agissent de même quand l'opérée a encore ses règles, dans la crainte non-seulement d'une grossesse extra-utérine, mais encore d'une hématocèle cataméniale.
Si l'utérus n'est pas ouvert et que les ovaires sont sains et ne sont pas adhérents à la tumeur, peut sans inconvénients les laisser.
Quelle conduite tenirquand, après avoir ouvert le ventre, on tombe sur un kyste de l'ovaire compliqué de la présence d'un fibrome utérin?
Kœberlé dans ces cas est pour l'abstention ; il faut faire l'ovariotomie, mais laisser le fibrome chez les femmes près de la ménopause et à plus forte raison chez celles qui l'ont dépassée.
Spencer Wells est pour l'ovariotomie seule et ne touche pas à la tumeur utérine, à moins que celle-ci ne soit disposée de telle façon qu'elle puisse à bref délai amener des accidents (nature maligne, accroissement rapide, rapports pouvant amener des compressions fâcheuses). Dans mie discussion qui a eu lieu (29 mars 1882) à la Société de chirurgie à propos d'un rapport du professeur Duplay sur une observation de Queirel, les avis furent conformes aux précédents.
Queirel, se trouvant en présence d'un kyste de l'ovaire et d'un fibrome utérin, enleva l'un et l'autre, l'opérée mourut. Le professeur Duplay fu d'avis qu'il faut dans la plupart des cas, à moins d'indications pressantes, laisser le fibrome et se borner à faire l'ovariotomie. Ce fut aussi celui du professeur Trélatet du docteur Terrier, qui lui-môme perdit deux opérées dans des conditions analogues.
Celui-ci pense qu'on peut enlever les fibromes quand les tumeurs sont petites, pédiculées.
Quand la tumeur est volumineuse et occupe tout le corps de l' utérus^
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il faut s'arrêter : si la malade est âgée ou voisine de la ménopause, il ne faut jamais toucher au corps fibreux. Si avec un fibrome volumineux et donnant lieu à des hémorrhagies on a affaire à une femme encore jeune, il sera permis d'hésiter, et cela d'autant plus que l'opérée sera plus jeune.
Dans ses leçons cliniques, Péan professe des opinions analogues. On jugera d'après le volume et le siège des tumeurs utérines de la conduite à tenir, indépendamment de l'idée que pourront avoir suggéré les accidents auxquels la malade a été soumise et l'état où l'auront mise les métrorrhagies, s'il y en a eu. Si l'on se trouve en présence d'une tumeur qui a produit des accidents graves pouvant nécessiter par eux-mêmes une nouvelle opération, on n'hésitera pas à en pratiquer l'ablation, surtout si elle est petite. L'extirpation est encore indiquée, si le point d'implantation est restreint, si le fibrome est bien pédiculé, quel que soit d'ailleurs son volume. L'opération est rendue plus longue, sa gravité est augmentée, mais de la sorte on a évité à la malade des accidents ultérieurs qui nécessiteraient peut-être une nouvelle opération.
Cette conduite avait déjà été suivie, dès 1871, parle professeur Panas, qui enleva un kyste de l'ovaire et un corps fibreux sous-péritonéal gros comme un œuf de pigeon et guérit son opérée.
Millot en 1882 a présenté une observation analogue à la Société de chirurgie; il fit l'ovariotomie et amputa l'utérus pour un corps fibreux- Sa malade guérit. Spencer Weîls cite aussi deux cas où il fut amené à suivre la même règle de conduite et guérit ses opérées.
Cette question de l'ovariotomie et de l'hystérectomie nous semble donc résolue de la façon suivante :
l'' Ne jamais faire l'ovariotomie et une hystérectomie proprement dite, à moins d'indications spéciales, tirées de la nature, du volume, des accidents que peut amener la tumeur;
2° 11 est permis de faire l'ovariotomie et la myomectomie quand celle-ci ne constitue pas un traumatisme trop grave surajouté à celui qui l'a précédé.
Avant de passer à l'étude des soins à prendre avant de refermer la cavité abdominale, nous avons encore à parler des cas où la tumeur utérine envoie des prolongements dans le tissu cellulaire pelvien, ou bien encore dans les ligaments larges.
Cet enkystement est généralement annoncé et par des prolongements que l'on a sentis par le toucher vaginal et rectal, et au moment de l'opération, par l'impossibilité même, toutes les adhérences étant détruites, de faire basculer la masse àu dehors, en admettant, bien entendu, que ce ne soit pas le volume de la tumeur qui s'y oppose. Dans ces cas, l'on sera obligé d'énucléer pas à pas toute la partie enkystée après avoir incisé directement le péritoine à ce niveau ; cette énucléation est généralement difficile et accompagnée d'un écoulement sanguin abondant.
On peut dire que c'est là un des cas les plus graves qui puissent se présenter au chirurgien, qui le plus souvent est obligé de manœuvrer dans un espace restreint, au milieu du sang, et d'énucléer peu à peu les différents prolongements de la tumeur. C'est alors surtout que l'on
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est exposé à blesser le rectum, la vessie, les gros vaisseaux qui courent dans les ligaments larges... Quand on est parvenu à décapsuler la tumeur, comment traiter l'espèce de sac dans lequel ses prolongements sont contenus?.. Certains chirurgiens, réunissant les parois de la poche, en forment un pédicule qu'ils amènent au dehors à côté du pédicule principal; mais on constitue de la sorte une sorte de cavité dans laquelle peuvent s'amasser du sang, de la sérosité, qui pourront subir la décomposition et amener des accidents de septicémie graves. Aussi a-t-on été amené à fermer la capsule du côté de l'abdomen par une série de sutures et à la drainer soit du côté de la plaie abdominale, soit du côté du vagin.
C'est ainsi que Kùster rapporte (Centralblatt fur Gynekologie, n"" i, 1884) un cas où il fit l'ablation d'un fibromyome plongeant dans le tissu cellulaire du petit bassin ; il décolla le péritoine et forma une poche que l'on tamponna avec de la gaze iodoformée et que l'on fit communiquer avec l'angle inférieur de la plaie; l'opérée guérit. Hofmeier communiqua le 15 juin 1884 à la Société de Gynécologie de Berlin l'observation intéressante que voici : Il opéra une femme d'un gros fibrome encapsulé sous le tissu cellulaire du petit bassin entre la vessie et l'utérus; il fit une suture de la grande cavité cellubuse et draina dans le vagin. L'opérée mourut de septicémie, mais par le fait de la gangrène d'un fibrome implanté sur la paroi postérieure de la matrice qui avait été respectée. Schrœder dans la même séance communiqua un cas d'amputation totale de l'utérus et de la voûte vaginale pour un vaste fibrome; on fit la suture du vagin et on constitua un pédicule avec la capsule delà tumeur; le chirurgien ne nous donne pas le résultat de son opération.
Quoi qu'il en soit, on voit que c'est toujours une complication trèsgrave que cet enkystement de certains fibromes, et certains chirurgiens ont dû s'arrêter devant les difficultés de l'extirpation totale.
4° Toilette du péritoine après ligature de toutes les parties qui peuvent saigner. On examine avec soin toutes les adhérences saisies par des pinces et on lie celles qui saignent, soit avec des fils de catgut, soit avec de la soie phéniquée, puis à l'aide d'épongés montées on fait la toilette du péritoine pelvien.
On s'assure de la sorte que rien ne donne dans la profondeur et, quand on ramène les éponges à peu près sèches, on peut se préparer à refermer le ventre. Avant cela on dispose l'épiploon au devant de la masse intestinale; on l'étalé au devant d'elle, on applique ensuite entre lui et les parois abdominales une grande éponge plate fixée à une pince que l'on retirera au dernier moment, lorsqu'on fera les derniers points de suture de la paroi.
5^ Suture de la paroi abdominale.
On a prôné plusieurs procédés de suture de l'abdomen. Les uns ne prennent pas le péritoine dans la suture ; les autres s'efforcent au contraire d'adosser les surfaces séreuses au-dessous des surfaces de la paroi abdominale proprement dite ; les autres encore font une suture séparée du
858 UTÉRUS. — hystérectomie appl. aux t. fibreuses et fibro-kystiques.
péritoine et de la paroi abdominale. Quand le pédicule est fixé au dehors et que l'on cherche une adhérence aussi solide que possible entre lui et les parois de l'abdomen, il nous semble indiqué de suturer le péritoine et la paroi contre la surface séreuse du pédicule. De toutes façons, nous croyons que la suture englobant péritoine, aponévrose et peau, est celle qui est la meilleure, en ayant soin de prendre une large portion de la membrane séreuse, quand toutefois le développement de la paroi le permet. On commence par appliquer les sutures profondes supérieures; pour cela, comme d'ailleurs pour toute laparotomie, on se sert de l'aiguille tubulée et de fort fd d'argent. Quand on arrive au niveau du pédicule, s'il doit être fixé et maintenu au dehors, on applique une suture profonde immédiatement au-dessus, puis au-dessous de lui. Quelques chirurgiens ont conseillé de suturer la surface séreuse du pédicule disséquée en manchette à la séreuse pariétale, de façon à avoir comme une barrière destinée à empêcher l'entrée des produits de sécrétion dans l'abdomen ; cette manière de faire, qui a été conseillée par un élève de OIshausen, Schwarz, avait d'ailleurs été employé, déjà par Moore (de Rochester). Nous n'y attachons pas une grande importance et croyons uue la manière de faire ordinaire est encore la meilleure. Si le pédicule a grande tendance à rentrer et qu'on tienne à le maintenir à l'extérieur, il sera bon de le suturer à la paroi, ou encore de le traverser ainsi que la paroi de 2 broches en acier placées en croix.
Toutes ces précautions seront inutiles, si le pédicule est réduit ; on fera alors la suture comme on la pratique pour l'ovariotomie. Une fois les sutures profondes placées, on a soin, avant de serrer les inférieures, d'enlever la grosse éponge plate glissée sous la paroi, puis on fait quelques sutures superficielles partout où il y a entre-bâillement des lèvres de la plaie.
C'est le moment maintenant de discuter la question du drainage.
Celle-ci est diversement résolue. Tandis que les uns avec Rardenheuer (Centralhlatt fur Gynaekologie, 1881) en sont partisans absolus, les autres avec Mikulicz le repoussent, l'accusent d'être incomplet et par cela même inefficace et même nuisible. 11 faut là comme toujours se conduire d'après les indications (jui surgissent.
Quand l'opération se sera faite sans grand décollements d'adhérences, sans qu'on ait été obligé d'en laisser dans le bassin, lorsque l'hémostase aura été satifaisante et qu'il n'y aura pas d'anfractuosités résultant de l'énucléation des prolongements delà tumeur, il sera bon de faire l'occlusion complète de l'abdomen. Si les conditions opposées se présentent, on drainera soit par l'abdomen, soit par le vagin. II vaut mieux en général drainer par la partie la plus inférieure de rincisiou de l'abdomen, soit à l'aide d'un gros tube en caoutchouc, soit encore à l'aide de gros tubes de verre. Le drainage vaginal est accueilli aujourd'hui avec beaucoup moins d'enthousiasme, car il est reconnu qu'il est très-difficile d'obtenir une bonne asepsie du vagin. Cependant il peut être indiqué quand les cavités où peut s'accumuler de la sérosité et du sang se trouvent au niveau du
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€ul-de sac de Douglas, et lorsque les jours qui suivent l'opération le chirurgien constate la présence d'une tumeur fluctuante dans le cul-de-sac postérieur du vagin.
Les sutures appliquées, il s'agit de faire le pansement, qui variera un peu suivant que l'on aura employé la méthode extra ou intra-péritonéale de traitement du pédicule. Après avoir sondé l'opérée, on place le long delà ligne des sutures au fil d'argent ou au crin de Florence (ceux-ci sont surtout indiqués pour les sutures superficielles) une bande de prolective ou de gaze iodoformée interrompue au niveau du pédicule, s'il est dehors.
Puis le pansement de Lister est placé par-dessus, le tout en ayant bien soin de fermer le pansement en haut et en bas. La surface du moignon est recouverte d'un tampon d'ouate imbibée d'une solution phéniquée forte, après avoir été touchée soit au chlorure de zinc, soit au perchlorure de fer, soit au fer rouge ou au Paquelin. Les parties molles et ia paroi sont protégées contre l'action des broches, des ligatures ou du clamp, par de la ouate imbibée d'eau phéniquée faible, soit de toute autre façon.
Le ventre est enfin comprimé à l'aide d'une épaisse couche d'ouate serrée avec une ceinture de flanelle.
L'opérée est ensuite portée dans son lit et réchauffée, surtout quand l'opération a duré un certain temps, comme cela arrive dans la plupart des cas. Les jambes sont maintenues fléchies sur les cuisses et les cuisses sur le bassin à l'aide d'un coussin placé sous les genoux. C'est maintenant que commence la série des soins consécutifs.
Quand le pédicule est dehors, il arrive souvent que les premières heures l'opérée souffre beaucoup ; ces douleurs seront calmées à l'aide d'opiacés et surtout d'injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine. Si les phénomènes de collapsus ont le dessus, on cherchera à la remonter par les excitants de toute sorte. Souvent elle est atteinte d'une rétention d'urine qui peut être très-opiniâtre et que l'on combattra par le cathétérisme répété 3 ou 4 fois en 24 heures.
Lorsque tout se passe bien et qu'il ne se produit pas de complications, il s'agit de savoir quand il faudra renouveler le pansement, enlever les sutures; quand, si le pédicule est fixé dans la paroi, tomberont les fils constricteurs et les broches. ,
Si le pansement reste sec, on pourra le laisser pendant 48, même 72 heures ; s'il y a eu du suintement, il ne faut pas hésiter à le renouveler dès les premières 24 heures.
En général les sutures seront enlevées du huitième au dixième jour; en les enlevant trop tôt on risquerait de voir se produire une rupture de la cicatrice; en les enlevant trop tard, on risque de voir les fils couper les téguments ou produire de petits abcès de la paroi. Le chirurgien devra donc juger du moment le plus opportun.
Si le pédicule est réduit, tout se passera comme pour une ovariotomie et l'opérée pourra se lever dès le 15^ jour en général.
Il n'en sera pas de même, si le pédicule estextra-péritonéal. Tout dépend alors du volume; s'il est très-gros, il faudra jusqu'à 20 jours et plus pour
840 UTÉRUS
HYSTÉr.ECTOlIIE APPL. AUX T. FIBREUSES ET FIBRO-KYSTIQUES.
voir se détacher les broches et le fil constricteur; il faudra moins de temps, s'il est moins volumineux. En général dans ces cas l'opérée ne se lèvera guère avant le 25*^ jour environ.
Il s'agira, pendant tout le temps que le pédicule sphacélé dans sa portion extra-péritonéale restera au dehors, déparer à la suppuration qui se produit et de le rendre aussi aseptique que possible. C'est ce que Hegar obtient en le touchant avec une solution de chlorure de zinc au 1/12, c'est ce que l'on peut obtenir aussi en le traitant par de fortes solutions phé niquées. Lorsque le pédicule sera tombé, il restera à sa place un enton. noir d'autant plus profond que les parois abdominales sont plus épaisses, et que leur rétraction est plus considérable. Le fond de l'entonnoir est constitué par une surface granuleuse formée par la section produite par le lien constricteur ou le clamp. Souvent il faut plusieurs semaines jusqu'à ce que la cicatrisation de ce côté soit complète. Elle sera encore bien plus longue, si dans le pédicule on a compris soit l'ouraque, soit une portion de la vessie, comme cela a été vu plusieurs fois et comme nous en avons observé un exemple dans le service de Lucas-Championnière. Il se produit alors une fistule qui dans le cas particulier guérit lentement sans aucune autre intervention.
On devra veiller pendant toute la durée de la convalescence à ce que les fonctions de l'opérée s'accomplissent le plus régulièrement possible.
Accidents. — Nous étudierons les accidents qui peuvent survenir pendant l'opération, du fait même de l'acte opératoire, ou après.
Les uns sont communs à toutes les opérations, mais peut-être plus, redoutables pendant celle-ci, à coup sûr une des plus graves : tels sont les accidents produits par le chloroforme, la syncope, l'asphyxie; nous pourrons y ajouter les vomissements incoercibles qu'on observe chez certaines femmes et qui empêchent absolument la continuation de l'opération ; le moyen de les arrêter presque toujours est de pousser le chloroforme.
L'hémorrhagie primitive résultant de la lésion d'un gros vaisseau est un fait auquel on pare facilement.
Les blessures de l'intestin, de la vessie, de l'uretère, même du foie, ont été observées. On comprend combien ces lésions sont graves, si malheureusement le chirurgien les laisse passer inaperçues. Il en résulte inévitablement soit une hémorrhagie interne, soit une issue des matières contenues dans les réservoirs et une péritonite foudroyante, pour peu que 1» plaie le permette.
Si le chirurgien s'aperçoit au cours de l'opération de la blessure, il faudra y obvier immédiatement, mais le pronostic de l'hystérectomie en sera bien assombri, car tout ce qui la fait durer plus longtems pèse d'un grand poids dans le plateau de l'insuccès, même en admettant que la lésion par elle-même n'ait pas de suites graves. Les adhérences trèsétendues sont aussi une complication qui peut même empêcher de continuer l'acte opératoire.
Pendant la confection du pédicule, il peut arriver qu'on prenne avec lui, dans le clamp ou la ligature, la vessie, l'uretère, l'ouraque, l'intestin;
UTÉ[\IjS. HYSTÉRECTOMIE APPL. AUX T. FIBREUSES ET FIBRO-KYSTIQUES. 841
si le pédicule est extra-peritonéal, cet accident se manifestera à la chute de l'eschare par une fistule urinaire ou un anus contre nature; la gravité de cette faute est autrement grande si le pédicule est réduit.
Un des accidents contre lequel le chirurgien a le plus souvent à lutter est le glissement le long du pédicule de l'anse métallique, ou de l'anse élastique qui l'enserre. Les broches sont destinées à s'y opposer mais cellesci peuvent elles-mêmes, quand le tissu est friable, se déplacer, et la ligature se détacher. Il en résulte le plus souvent une hémorrhagie interne mortelle. Ce sont surtout les pédicules riches en sucs qui donnent lieu à ces déboires; leur volume diminue sous Tinfluence de la constriction et Tanse devenant trop peu serrée glisse facilement ou du moins ne comprime plus assez pour assurer l'hémostase.
Si le fait se produit pendant l'opération et que le chirurgien s'en aperçoive, il devra resserrer l'anse à Taide du ligateur, ou rapprocher les branches du clamp, ou encore replacer la ligature élastique; s'il se produit une fois le ventre fermé, ou le pédicule est dedans, et alors il se produit une hémorrhagie interne presque toujours mortelle, si l'on n'arrive pas à temps pour ouvrir le ventre et rechercher la source des accidents, ou le pédicule est dehors, et alors le sang coulera dans le pansement; le chirurgien averti pourra aussitôt prendre les mesures nécessaires ; la sécurité contre l'hémorrhagie est beaucoup plus grande pour le pédicule extra-péritonéal que pour l'intra-péritonéal. On a cherché à diminuer les chances de glissement des anses en les fixant dans des rigoles tracées d'avance comme le fait Billroth, par exemple, ou encore en les cousant contre le moignon avec des fils de soie. Ces moyens ne sont pas à dédaigner quand on veut réduire le pédicule, mais sont inutiles quand on le maintient à l'angle inférieur de la plaie.
Une fois l'opération terminée et l'opérée replacée dans son lit, on peut observer des accidents consécutifs et des complications proprement dites.
Les uns tiennent à l'action directe sur l'économie de l'acte opératoire, les autres sont des complications survenant soit du fait de la présence du pédicule, soit du fait de l'opération elle-même.
Il n'est pas rare, pour peu surtout que l'on ait été obligé de prendre une grande épaisseur de tissu utérin et de ligaments larges dans le lien constricteur, d'observer immédiatement après l'opération un affolement du pouls qui bat 120, 140 fois à la minute, une fréquence anormale et une difficulté de la respiration pouvant aller jusqu'à la dyspnée vraie et à l'asphyxie; ces phénomènes sur lesquels Lucas-Championnière a insisté à la Société de chirurgie, et qui semblent avoir pour cause la constriction d'un grand nombre des nerfs de l'utérus et des ligaments larges, sont généralement d'un mauvais augure, et l'opérée succombe dans les 24 ou 48 premières heures avec une dyspnée croissante et un état de collapsus progressif.
A côté de cet accident se range le choc traumatique, surtout à craindre quand l'opération a été longue et auquel la blessée peut succomber dans les premières heures. On observe alors la petitesse du pouls, avec un abaissement progressif de la température jusqu'à la mort.
«42 UTÉRUS
HYSTÉRECTOMIE APPL. AUX T. FIBREUSES ET FIBRO-KYSTIQUES.
Comme accidents locaux, il n'est pas rare de constater des coliques utérines assez vinlcntes pour amener de l'agitation qu'il faut calmer à tout prix; ces coliques surviennent surtout quand le pédicule tiraille la paroi abdomifiale.
La rétraction peut être telle que le moignon fixé au dehors rentre dnns le ventre. C'est là un accident grave qui peut amener soit la production d'une hémorrhagie interne, soit la producion d'accidents inQ^ammatoires plus ou moins violents du côté de l'abdomen (abcès, péritonite).
On a observé quelquefois la rupture de la suture abdominale et l'issue au dehors des intestins soit pendant des efforts de vomissements comme ceux qui succèdent à l'administration du chloroforme, soit pendant des accès de toux. On comprend toute la gravité d'une pareille lésion qui presque toujours a la mort comme terminaison.
Les complicalions les plus graves sont la péritonite et la septicémie, sans compter l'hémorrhagie interne quand le pédicule a été réduit.
La |)éritonite éclate généralement au 2% Séjour; elle se manifeste par les signes ordinaires de celte affection, qui prend ici un caractère particulier de malignité. C'est presque toujours une péritonite septique qui tue très-rapidement et est quelquefois très-insidieuse.
La septicémie se montre généralement plus tard et résulte de suppurations et d'accumulations de matières septiques dans l'abdomen. Elle occasionne la sécheresse de la langue, la diarrhée, une élévation notable de température. On recherchera le cul-de-sac postérieur du vagin pour s'assurer que l'accumulation ne s'est pas produite dans l'espace ds Douglas.
Des abcès peuvent se former au milieu du pédicule et autour de lui, soit quand il est fixé au dehors, soit quand il est réduit, et donner lieu à des accidents graves. Nous avons rccusilli plusieurs faits oii le pédicule, étant traité par la méthode intra-péritonéale, une portion de sa substance ou les ligatures ou les deux ensemble furent éliminées par le vagin, après avoir fait traverser à l'opérée des accidents de la plus haute gravité.
C'est ainsi que Sulzenbacher rapporte une observation d'hystérectomie supra-vaginale faite par Nicoladoni ; on fit le traitement intra-péritonéal du pédicule et la malade fut prise d accidents scpticémiques qui se terminèrent 6 semaines après par l'expulsion du pédicule utérin gangrené par le vagin. Gerrish rapporte une observation où le 10® jour l'opérée présenta des symptômes de septicémie. On observa plus tard l'issue des ligatures par le vagin. Nous pourrions encore citer d'autres faits analogues.
Le tétanos est assez rare. Nous nous rappelons à ce sujet un cas de notre maître, le docteur L. Labbé; tout, après une hystérectomie trèsdifficile, marchait à souhait, quand l'opérée fut atteinte de trismus, puis de tétanos généralisé auquel elle succomba rapidement. Un grand point est de ne pas exposer au refroidissement une hystérectomisée.
L'étranglement interne a été observé un certain nombre de fois ce n'est pas là une complication spéciale à cette opération.
Il en est de même pour les éventrations qu'on trouvera, d'autant plus que la paroi abdominale est moins épaisse, et que Tincision aura divisé
UTÉRUS. HYSTÉRECTOMIE APPL. AUX T. FIBREUSES ET FIBRO-KYSTIQUES. 845
une plus grande longueur de l'abdomen ; on y remédie généralement par une ceinture abdominale à pelote.
On observe assez souvent que les opérées prennent un embonpoint très-remarquable; que d'autres, surtout Celles chez lesquelles le pédicule est fixé dans la paroi abdominale, ont pu présenter des phénomènes comme hystériques, accompagnés de douleurs dans l'abdomen, des congestions céphaliques au moment des règles. Presque toujours, quand l'amputation a été supra-vaginale, celles-ci se suppriment quelque temps après l'opération, et sont alors remplacées, quand la femme n'a pas encore atteint l'âge de la ménopause, par des hémorrhagies supplémentaires, qui elles-mêmes disparaissent à un moment donné. Il serait intéressant d'étudier l'influence qu'a l'ablation des ovaires sur ces états. Kaltenbach cite une observation où après l'ablation de l'utérus au-dessus du col et des 2 ovaires subsistèrent des congestions céphaliques, des palpitations, des insomnies et des troubles psychiques déjà existants avant l'opération. Une autre fois, Kaltenbach observa une issue des règles par le moignon; celles-ci continuèrent ensuite; la malade a été revue 6 mois après l'opération.
Dans une troisième observation, il rapporte l'histoire d'une femme ayant subi l'amputation supra-vaginale et celle des ovaires, et qui présenta encore 5 mois après son opération , à toutes les époques menstruelles, une congestion céphalique très-marquée.
Quand l'utérus n'a pas été enlevé ni les ovaires, les choses se passent comme pour l'ablation d'une tumeur abdominale n'ayant pas intéressé les organes génitaux internes.
Quand l'utérus a été partiellement enlevé sans les ovaires, il peut survenir des hématocèles périutérines, des grossesses extra-utérines pouvant amener par elles-mêmes la mort des opérées.
Pronostic. — L'hystérectomie abdominale ou laparo-hystérectomie est une opération très-grave et qui ne doit être pratiquée que lorsqu'il n'y a aucune chance de sauver la malade. Ce n'est pas à dire qu'il faille la faire à toute extrémité ; c'est le meilleur moyen de ne pas réussir. On a pu se rendre compte, d'après la description même de l'opération et de ses complications, combien le chirurgien devait être armé d'habileté et de sang-froid : c'est donc une entreprise qu'il ne faut tenter que lorsque la vie de la malade est en jeu; il faut qu'il y ait, en un mot, indication vitale.
Les principales indications sont tirées : 1° De l'augmentation rapide du volume de la tumeur ; 2° De la production de ménorrhagies et de métrorrhagies profuses qui anémient la malade et risquent par elles-mêmes de la tuer ; 5^ D'accidents de compression et d'obstruction intestinale ; 4° De douleurs violentes qui rendent la vie insupportable.
Depuis ces dernières années, nous avons à notre disposition une opération bien moins grave que l'hystérectomie pour obvier aux pertes pro-
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HYSTÉRECTOMIE \PPL. AUX T. FIBREUSES ET FIBRO-KYSTIQUES.
fuses occasionnées par les fibromes chez les femmes qui sont encore menstruées : nous voulons parler de Voophorectomie, préconisée d'abord par Hegar. Knowsley Thornston est d'avis que, toutes les fois qu'elle sera applicable, il ne faudra pas manquer d'y recourir. C'est ainsi que sur 60 cas qu'il a rassemblés il n'a relevé que 5 morts : tout autre est la mortalité de l'hystérectomie abdominale.
Bigelow a rassemblé 575 observations d'hystérectomie abdominale pour fibro-myomes de l'utérus.
Nous lui empruntons le tableau suivant dressé d'nprès le pays dans lequel a été faite l'opération :
HYSTÉRECTOMIES POUR FIBRO-MYOMES UTÉRIKS.
Pays.
Nombre.
Guérison:.
Morts.
Angleterre
Allemagne .
Italie
Ce qui donne 54, G 7„ et 46 M 7,.
Bigelow a ensuite réuni les statistiques spéciales à certains opérateurs ; nous les reproduisons aussi à cause de l'intérêt qu'elles présentent :
opérateurs.
Dates.
Nombre.
Guéris.
Morts.
Bantock
Tait
Sp. Vells
Billrolh
Ilegar et Kaltenbacli. . .
Kimball
Olshausen.
* 10 morts pour la première série de 25; 5 morts pour la seconde série.
UTÉRUS. HYSTÉRECTOMIES APPL. AUX T. FIBREUSES ET FIBRO-RYSTIQUES. 845
Les dates indiquées sont celles jusqu'où a été poussé le relevé.
Même entre les mains d'opérateurs connus par leur habileté dans les opérations sur l'abdomen, la mortalité est encore considérable.
Dans une communication toute récente au congrès de Copenhague, Xœberlé résume ainsi les indications de l'h^^stérectomie :
1° Gravité de l'état de la malade par suite des hémorrhagies cataméniales excessives et prolongées et par suite de l'accroissement rapide et continu de la tumeur;
Age relatif de la malade plus ou moins éloigné de ia ménopause; Siège de la tumeur;
4° Circonstances particulières, lorsque les tumeurs rendent la vie insupportable aux malades, par la gêne, par les accidents et les infirmités qu'elles occasiisnnent.
L'opération est contre-indiquée lorsqu'il existe des adhérences vasculaires étendues à la paroi abdominale, ou lorsque la tumeur est inopérable par suite de connexions trop étendues; lorsqu'elle est enclavé'^ dans l'excavation pelvienne, lorsqu'il existe un épanchement ascitiqu qui tend à augmenter et à se reproduire rapidement ; lorsqu'il existe une affection concomitante incurable ou des circonstances qui peuvent influer d'une manière défavorable sur la guérison.
Kœberlé termine sa communication en posant que la laparotomie constitue un progrès réel de la chirurgie contemporaine et mérite à tous égards d'être prise en sérieuse considération. Nous ne pouvons que nous associer pour notre part à cette conclusion.
Certaines conditions, outre celles indiquées plus haut, peuvent encore îiifluer sur le pronostic de l'hystérectomie.
Dans sa thèse (Agrégation, 1880), Lefour se pose en adversaire de l'iiyslérectomie pratiquée pendant la grossesse. Barnes a fait une fois I hystérectomie chez une femme grosse de 2 mois i/'i; la mort s'ensuivit rapidement. Wasseige enleva au 5*^ mois un gros fibro-myome kystique, en même temps que l'utérus et les ovaires; la femme succomba le |j''jour.Knowsley,Thornton, Kaltenbach, Savage, ontsauvé leurs opérées.
Schrœder amputa un utérus garni de myomes interstitiels et gros de 4 mois au moins; mais il ne dit rien ni de la marche ni du traitement.
En général, il faut éviter d'opérer dans de semblables conditions, la mort en étant la suite presque inévitable.
Pozzi et Polaillon ont appelé l'attention sur les complications que peut faire naître, après Thystérectomie, l'état des organes urinaires.
Polaillon fit une hystérectomie abdominale; l'opérée mourut de péritonite 5 jours après l'opération ; il existait à droite un rein kystique el une dilatation de Turetère.
Pozzi a publié dans les Annales de Gynécologie un mémoire sur la valeur des altérations du rein consécutives aux corps fibreux de l'utéirus pour les indicat^ions et le pronostic de riiystérectomie. Ce sont là évidemment de très-mauvaises conditions, et il n'y a que peu de chances de succès, malgré celui qui a été obtenu par l'auteur.
846 UTÉRUS. — hystérectomie appl. au traitement du cancer de l'u.
Le pronoslic est moins sombre pour les hystérectomies qui intéressent le fond de l'utérus seulement ; une hystérectomie pratiquée à ce niveau et sans ouvrir la cavité utérine est bien moins redoutable que l'amputation supra-vaginale ; à plus forte raison iamyomectomie proprement dite est-elle encore beaucoup moins grave, et c'est d'elle qu'on pourrait dire qu'elle n'est presque pas plus dangereuse que l'ablation d'une tumeur ovarienne, pour peu que le pédicule ne soit pas trop volumineux.
Enfin la nature delà tumeur est pour beaucoup, bien entendu, dans le pronostic de l'opéralion et de ses suites. Sous ce rapport il y aura une grande différence entre les fibromes, les fibro-kystes et les sarcomes de l'utérus.
De la colpohystérectomie pour fibromes. — 11 n'y pas que la laporohystérectomie (jui ait été appliquée au traitement des corps fibreux. Dans quelques cas, les chirurgiens ont eu recours à la colpohyslérectomie pour extraire des corps relativement peu volumineux et situés dans le segment inférieur de la matrice.
C'est ainsi que Sânger rapporte quatre observations d'ablation totale de l'utérus par le vagin pour fibromyomes. Dans un cas, Czerny décorlica du péritoine l'utérus porteur d'un myome œdémateux avec végétations glandulaires. L'opérée guérit. Olshausen enleva un utérus pour un myome suppuré du col, pensant avoir affaire à un cancer. La malade guérit. Deux autres autres cas appartiennent, l'un àKothmann, l'autre à Teuffel.
Malgré les résultats favorables, nous ne pouvons encore apprécier cette façon d'agir devant un chiffre si minime d'observations.
Connaissant toutes les dificultes de l'extirpation totale de l'utérus par le vagin, on ne soumettra une malade à un traumatisme aussi sérieux que si l'on ne peut user d'autres modes de traitement et si Ton y est poussé par les raisons spéciales.
2° De l'hystérectomie appliquée au traitement du cancer de l'utérus. — Le cancer (que ce soit de l'épilhéliorna ou du carcinome) envahit soit le col, et alors c'est de préférence de l'épithélioma ; soit le corps, soit les deux segments utérins presque simultanément ou du moins progressivement.
Quand il occupe le col , il débute tantôt par le museau de tanche, tantôt dans le canal cervical, et se présente alors sous la forme d'un cancer végétant ou d'un cancer ulcéreux, et quelquefois même atrophique ; quand il se développe dans le canal cervical, il remplit rapidement tout le col utérin et s'étend profondément vers le corps avant d'avoir fait de grands ravages à la surface.
Nous renvoyons pour la description de ces faits à l'excellent article de F. Siredey et Danlos, mais nous devions les rappeler pour décrire les opérations qui ont été dirigées contre le cancer de l'utérus.
Nous n'avons pas à exposer ici les cautérisations , les destructions par l'acide chromique, le chlorure de zinc, le fer rouge, mais bien les opérations proprement dites qui se pratiquent sur l'utérus, et qui consistent soit en ablations ixiriielles^ soit dans V ablation totale de la matrice.
UTÉRUS. HYSTÉRECTOMIE APPL. AU TRAITEMENT DU CANCER DE l/u. 847
A. Hystérectomies partielles. — Ainsi que cela est exposé dans le chapitre cancer de Tutérus, c'est presque toujours le col soit au niveau du museau de tanche, soit au niveau de la cavité cervicale, soit dans son épaisseur, qui est primitivement atteint. Le cancer primitif du corps est rare, presque toujours c'est un cancer propagé.
Lorsque le néoplasme est limité au col ou lorsque, tout en ne se trouvant pas limité, le chirurgien pense rendre service à la malade en supprimant un certain nombre de symptômes pénibles (tels que les pertes fétides, les écoulements sérosanieux abondants, les hémorrhagies), il est indifjué de faire l'ablation du col de l'utérus par le vagin.
Cette amputation peut être sous-vaginale ou supra-vaginale suhant que les limiles du mal remonteront plus ou moins haut, autant du moins que ce diagnostic sera possible. Nous étudierons successivement ces deux opérations.
a. Amputation du col de Vutérus sous-vaginale. — C'est Osiander qui l'a pratiquée le premier en 1801. Il passa à travers le col dos anses de ruban pour pouvoir l'attirer à la vulve et le sectionner ensuite. Dupuytren remplaça les rubans par les pinces deMuseuxau moyen desquelles il alla saisir le col et l'attirer assez bas pour pouvoir l'enlever. Il fut suivi par Récamier. Mais c'est surtout Lisfranc qui donna à l'opération une extension qu'il a certainement exagérée : combien de cols atteints d'engorgements chroniques n'ont pas été pris pour des cols cancéreux et enlevés î
Quoi qu'il en soit, ce fut la méthode sanglante avec excision par le bistouri qui fut appliquée par ces différents chirurgiens, comme elle l'est d'ailleurs encore par les chirurgiens américains et allemands, parmi lesquels nous citerons surtout Schrœder.
Depuis d'autres moyens d'excision ont été proposés : la chaîne d'écraseur, l'anse galvano-caustique, le couteau galvano-caustique elle couteau thermique de Paquelin, la curette, ont remplacé en grando partie le bistouri.
Nous ne ferons que citer la ligature élastique très-peu employée.
1) Amputation du col de Vutérus par Vinstrument tranchant. — • La ftmme étant couchée sur le dos, les 2 membres inférieurs fléchis, écartés et soutenus par deux aides, le siège élevé, on introduit dans le vagin un spéculum bivalve ou la valve de Bozeman qui sert à mettre à nu la tumeur qu'on déterge avec soin de tout le sang et de l'ichor dont elle est généralement recouverte ; avec une pince de Museux on saisit le museau de tanche; ce temps peut offrir de grandes difficultés, lorsque tout le col en forme de champignon est envahi et friable; la pince déchire alors le tissu néoplasique, pour peu qu'on tire sur elle, et donne lieu à un écoulement de sang qui obscurcit le champ opératoire; il faut alors attendre que tout l'écoulement ait à peu près cessé ou chercher à implanter les crochets dans une portion de col relativement saine et résistante. A l'aide de la pince on attire l'utérus en bas, non pas brusquement, parce qu'on risquerait de déchirer le tissu sur lequel la pince a prise et
848 UTÉRUS. — hystérectomie appl. au traitement du cancer de l'u.
de provoquer par le tiraillement du paramètre des accidents graves de péritonite, mais lentement et graduellement. On a imaginé de construire, pour attirer et maintenir l'utérus, des pinces qui introduites dans la cavité utérine s'ouvrent ensuite et s'implantent dans un tissu sain. Il serait trop long de les citer toutes, d'autant plus qu'elles ne sont guères entrées dans la pratique.
Le temps de l'abaissement est assez souvent rendu impossible par la rigidité des ligaments utérins et plutôt encore par l'infiltration cancéreuse qui a déjà pu se produire à ce niveau. Quand la matrice ne descend que peu, l'opération est rendue bien plus difficile et quelquefois même impossible, si à cela s'ajoute de l'étroitesse des voies génitales.
Lorsque le spéculum froisse le tissu friable du cancer, il arrive souvent, pour peu que celui-ci soit vasculaire, qu'il se produit un écoulement sanguin très-gênant : il faut alors laisser le spéculum de côté et aller cbercher le col, en conduisant la pince de Museux sur le doigt.
Si pour faire ces différentes manœuvres la position dorsale ne convenait pas tout à fait, il serait bon d'essayer la position latérale, la femme étant couchée sur le côté comme pour l'opération de la fistule vésico-vaginale. Un spéculum de Bozeman attirant en arrière la paroi recto-vaginale, on aborde ainsi plus facilement le cul-de-sac postérieur et la lèvre postérieure du col.
Supposons le col attiré à la vulve : on applique au-dessus de la première pince une seconde pince de sûreté et un aide les relève en avant pour laisser libre à l'opérateur l'accès vers la partie postérieure du col. Avec un bistouri droit ou courbé sur le plat et boutonné, ou avec les ciseaux, on commence par inciser la face postérieure du col en ayant soin de ne pas blesser le cul-de-sac du péritoine, puis on incise, en faisant tourner le col du côté opposé à l'aide des pinces, les faces latérales et enfin la face antérieure; pour ce dernier temps, l'aide abaisse les pinces vers le périnée ; il faut avoir grand soin de ne pas ouvrir par cette incision la vessie accolée au-dessus du cul de-sac vaginal à la face antérieure du col de l'utérus.
Il est bon de diriger l'instrument tranchant vers le tissu utérin, en haut, de façon à faire une incision en cône qui enlève le mal sur une plus grande hauteur vers la cavité cervicale.
Une fois le col excisé, on surveille l'bémorrhagie toujours assez abondante et on l'arrête soit par des injections glacées, soit par l'application d'épongés trempées dans de l'eau glacée mélangée à de l'eau de Pagliari, soit encore, si l'artériole qui donne est visible, par l'application d'une pince hémostatique ou de la pointe rougie du thermo-cautère; on est quelquefois obligé de recourir au tamponnement du vagin.
Une fois l'bémorrhagie arrêtée, il s'agit de procéder au pansement.
Mais avant cela on examinera le col enlevé pour se rendra compte si l'instrument tranchant a bien coupé au delà des limites du mal, afin de pouvoir exciser encore la matrice, s'il y a lieu. Certains auteiars laissent alors les choses en l'état et la plaie utérine telle quelle. D'au-
UTÉRUS. HYSTÉRECTOMIE APPL. AU TRAITEMENT DU CANCER DE l'u. 849
très au contraire préconisent la réunion des surfaces cruentées, ou la doublure de la plaie par la muqueuse vaginale et cervicale. Mayrhoffer décrit les deux procédés suivants :
Le premier, celui de Sims, consiste à réunir par des points de suture les surfaces cruentées, sans s'occuper de la muqueuse cervicale; mais il reste alors en arrière de la suture une cavité qui se remplit de sang et de sérosité qui peuvent consécutivement empêcher la réunion par première intention,
Le second procédé, employé par Hégar, évite ces inconvénients- On fait alors une suture de la muqueuse cervicale à la muqueuse vaginale ; les fils sont placés en cercle autour de Torifice utérin. On agit en somme comme lorsque Ton réunit dans l'anus imperforé la muqueuse rectale à la peau de l'anus.
Nous ne pouvons guères prôner l'une ou l'autre de ces manières de faire que nous n'avons jamais vu employer par nos maîtres.
Généralement le pansement consiste, après l'ablation, dans des injections vaginales tièdes et légèrement faites avec des solutions antiseptiques (acide phénique au 1/100, acide borique au 1/25, sublimé au 1/2000, etc.).
Quand la plaie commence à bourgeonner, on la cautérise de temps en temps avec le crayon de nitrate d'argent, ou avec une solution du même sel.
Lorsque par les procédés de Sims et d'Hégar on cherche la réunion, il faudra se conduire en conséquence, appliquer sur la partie suturée un tampon iodoformé, ou tamponner avec de la gaze iodoformée; ce tampon sera changé, quand la moindre fétidité se fera sentir; les lavages antiseptiques seront de mise comme précédemment.
Nous avons dit dès le début que ce n'est que rarement et dans des cas bien spéciaux, lorsque le col est facilement accessible, que l'on emploie en France l'exérèse par le bistouri.
La plupart du temps le col cancéreux est enlevé soit avec la chaîne d'écraseur, soit avec l'anse galvano-caustique, soit avec les couteaux thermique ou galvano-caustique.
Décrivons successivement ces différentes méthodes d'amputation.
2) Ablation par Vécraseur deChassaignac. — C'est une des méthodes les plus généralement employées en France. Elle a été tout récemment l'objet d'un mémoire très-judicieux de Yerneuil {Arch, de méd., janvier et février 1884).
Après avoir montré comment la méthode sanglante d'ablation par le bistouri est rendue souvent impraticable par suite de l'hémorrhagie et des difficultés de l'hémostase, il passe rapidement en revue l'extirpation à l'aide du thermo-cautère et de l'anse galvanique pour arriver enfin à la résection par la chaîne de l'écraseur.
La manière de faire primitive pour enlever le col avec l'écraseur de Ghassaignac consiste à : la femme étant placée comme précédemment, saisir le col avec une pince de Museux, l'attirer autant que possible,
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puis passer par-dessus la pince et dans elle une chaîne d'écraseur courbe qui, franchissant le néoplasme, vient se placer en arrière de lui. On s'assure avec le doigt qu'elle est bien au delà des limites apparentes du mal et qu'elle ne pince ni le cul-de-sac postérieur du vagin, ni la vessie antérieurement. On serre alors, en avançant d'un cran, une fois la constriction opérée, toutes les 20 ou 50 secondes.
On s'est aperçu bien vite que la chaîne de l'écraseur était passible d'un gros reproche : il est souvent très-difficile de la placer et surtout de la maintenir au point où l'on veut pratiquer la section.
On coupe trop ou trop peu. Dans le premier cas on s'expose à ouvrir le cul-de-sac péritonéal et même la vessie ; dans le second, on reste en deçà des limites du mal. En effet, la chaîne placée, dès qu'on la resserre, tend à glisser vers l'endroit le plus étroit et se dérange, si elle n'y est pas maintenue. Si cet endroit est aussi la limite du mal et ne correspond pas à la région dangereuse, tout va bien : il n'en est plus de même dans le cas contraire. Aussi Chassaignac chercha-t-il un procédé qui lui permît d'assurer la stabilité de la chaîne. Voici comment il procédait :
Il traversait le col d'arrière en avant, au-dessus des limites présumées du cancer, avec un trois-quarl courbe qui lui servait en même temps à attirer en bas l'utérus malade et à le faire proéminer à la vulve. La canule restant une fois le trois-quart retiré, il jetait par-dessus elle une chaîne d'écraseur qu'il serrait ensuite. La canule du trois-quart maintient la chaîne au niveau du point oii doit porter la section et maintient aussi le col assez bas pour qu'on puisse le surveiller. Comme le montre le professeur Yerneuil, le procédé a deux grands inconvénients :
1° Il faut attirer l'utérus très-bas pour pouvoir traverser ainsi le col avec le trois-quart courbe et ramener ses deux extrémités au dehors ; l'abaissement porté à ce degré eat souvent impossible ou du moins trèspénible et dangereux pour l'opérée qu'il expose à des accidents péritonéaux, d'autant plus qu'il doit durer pendant tout le temps de la section;
2° La canule sur laquelle la chaîne s'appuie coupe assez facilement le col, surtout quand celui-ci est rendu friable par l'infiltration néoplasique, et la section se fait bien plus bas qu'on ne le croit.
Ce sont là des reproches sérieux à faire au procédé de Chassaignac.
Verneuil, partisan très-chaud de l'ablation par la chaîne d'écraseur, a cherché à éviter les inconvénients que nous venons de signaler. Voici comment il décrit sa manière de faire : « Je fais très-soigneusement la toilette du vagin , sans toutefois espérer une asepsie complète ; pendant le cours même de l'opération, j'injecte à plusieurs reprises de l'eau phéniquée à 2 7o» touche la surlace de l'ulcération avec un pinceau ou une fine éponge imbibée d'une solution plus forte.
Je recherche avec le plus grand soin l'étendue de la lésion et j'explore minutieusement les culs-de-sac. La chloroformisation rend en général plus facile cette reconnaissance et permet aussi d'apprécier le degré de mobilité de l'utérus. »
UTÉRUS. HYSTÉRECTOMIE API'L. AU TRAITEMENT DU CANCER DE l'u. S.>i
Nous sommes tout à fait d'accord avec le maître pour conseiller l'aneslliésie, lorsque l'envahissement étendu ou le volume considérable de la lèvre postérieure rend malaisée l'exploration du cul-de-sac postérieur, si la malade résiste ou si la vulve est étroite ou rigide. Nous pensons même qu'il est bon de chloroformer toutes les fois que Ton veut enlever le col de l'utérus ; les manœuvres sont beaucoup plus faciles, et l'opérée ne se ressent pas de la douleur toujours provoquée par un abaissement un peu forcé de la matrice.
Le professeur Yerneuil se sert pour déprimer la paroi postérieure du vagin d'une valve du spéculum deBozeman et procède ensuite ainsi qu'il suit :
1" Perforation du col. — On peut conserver le trocart courbe qu'employait Chassaignac. La malade étant placée dans la position de la taille, on confie le spéculum univalve à un aide qui déprime directement le périnée en bas, puis on saisit le col à l'aide d'une pince de Museux ou d'une érigne ; un aide le fixe en le tirant lentement en bas ; on le perfore alors au-dessous des parties malades d'arrière en avant avec le trocart courbe. L'index droit ou gauche vient se placer à la partie antérieure du col pour protéger contre la piqûre du trois-quart la paroi vésico-vaginale. Dès que la canule a traversé le col utérin, on retire le poinçon, puis on place les chaînes d'écraseur. Au lieu du trocart courbe on peut se servir de la forte sonde de Broca pour faire la perforation et utiliser sa cannelure pour faire la manœuvre que nous allons maintenant indiquer. Une bonifie flexible va remplacer le poinçon dans la canule ; dès que la partie olivaire a franchi la canule , celle-ci est enlevée, et on attache deux forts fils cirés à l'extrémité de la bougie : les pinces de Museux et le spéculum sont alors retirés. La bougie amène au dehors les deux bouts des fils qui constituent deux anses contiguës traversant le col utérin au niveau du point où l'on a fait la ponction.
Quand on se sert d'une forte sonde cannelée, on glisse dans sa cannelure un long stylet flexible aiguillé qui sert ensuite à ramener les deux chefs comme précédemment.
Les fils placés pendent par leurs deux bouts hors de la vulve : ils doivent donc être assez longs; le professeur Yerneuil conseille une longueur de 0™,50 environ. L'un va servir à passer la première chaîne autour de la moitié du col, l'autre à attirer légèrement l'utérus en bas.
2° Placement des chaînes. — Quand on dispose de deux écraseurs on attache à chacun des fils une chaîne qu'on amène à travers le col utérin, en ayant soin que la partie concave regarde la partie à sectionner, puis on serre après avoir guidé avec le doigt les manches des deux instruments jusqu'au niveau de l'endroit où doit porter l'excision, de façon que celle-ci soit bien perpendiculaire à l'axe de l'organe. Les deux écraseurs fonctionnant en même temps, la section se fait rapidement.
Si on ne dispose que d'un écraseur, on passe d'abord une chaîne et on fait la section d'une moitié, puis avec le fil restant on lie l'autre moitié
852 UTÉRUS
HYSTÉRECTOMIE APPL. AU TRAITEMENT DU CA>CER DK hU.
très-fortement, on place dans la rigole ainsi constituée l'anse de l'ccraseur et on termine l'ablation.
3° Section du col. — Celle-ci doit se faire très-lentement, si on veut obtenir une exérèi^e non sanglante; dès que la constriction est un peu forte, il ne faut pas avancer de plus d'un cran par | minute et même augmenter ce dernier temps de 10 à 20 secondes lorsqu'on approche de la fin.
4** Pansements, soins consécutifs. — La section achevée, tout est terminé. Après s'être rendu compte de l'endroit précis où elle a porté, de la nature du tissu à cet endroit, de l'intégrité du cul-de-sac péritonéal, on injecte doucement dans le vagin une solution phéniquée à jusqu'à ce que le liquide sorte presque incolore. Quand l'écrasement a bien marché, il y a à peine de sang, et la dernière condition est rapidement obtenue. S'il y a du sang, ou c'est que le tissu est très-friable et vasculaire, ou c'est que la section a été trop rapide. Il faut alors arrêter le sang, soit par des injections glacées, soit par des attouchements au thermo-cautère. Enfin, l'on peut mettre, mais pour quelques heures seulement, dans le vagin, une petite éponge imbibée d'une solution antiseptique et astringente.
Si l'on constate une blessure du cul-du-sac péritonéal, il sera bon, après avoir appliqué le spéculum, de suturer la brèche ; si l'on trouve qu'il y a encore sur la coupe des points suspects, il faudra, soit immédiatement, soit quelques jours après, ce qui vaudra mieux, chercher à les détruire, soit avec la curette tranchante, soit avec le couteau thermique.
Le pansement consistera en une compresse de gaze antiseptique, soit phéniquée, soit iodoformée, que l'on changera quand elle sera souillée.
Le professeur Verncuil est tout à fait opposé à l'introduction de tampons dans la cavité vaginale. On y poussera deux fois par jour des injections tièdes antiseptiques.
Le régime de la malade sera celui d'une opérée pour une affection pouvant retentir sur le péritoine. Il conseille la compression du ventre avec de la ouate ; surveillance de la miction et de la défécation, etc.
Telles sont les règles énoncées par le savant maître. Nous avons tenu à les reproduire le plus complètement possible, parce que nous sommes convaincus que c'est effectivement la méthode la plus sim{)le, la plus à la portée de tout le monde.
Nous ne ferons que citer l'écraseur à double chaîne auquel M. Verneuil a depuis complètement renoncé.
19 ablations du col ont été faites par lui avec l'écraseur; de ces 19 il faut en retrancher 5 pratiquées pour des hypertrophies simples.
De ces trois cas deux se sont terminés par la guérison ; le troisième par la mort ; la malade, avait été prise pour une cancéreuse ; l'examen histologique démontra l'erreur de diagnostic. Les 16 autres ablations ont été faites pour des cancers, 15 ont guéri ; 1 seule a été fatale; le cul-de-sac péritonéal fut ouvert et l'opérée succomba à une péritonite
UTÉRUS. HYSTÉRECTOMIE APPL. AU TRAITEMENT DU CANCER DE l'u. 855
aiguë. Dans ce cas, le col était court et volumineux ; la traction faite sur la matrice abaissa le cul-de-sac péritonéal et facilita son ouverture d'autant mieux que la chaîne non fixée s'était portée peu à peu en haut et avait sectionné les parties profondes sur un point plus élevé que les superficielles.
C'est ainsi que s'explique ce revers opératoire qui ne se reproduisit plus à partir du moment où l'on eut apporté à l'opération les perfectionnements que nous avons indiqués.
5) Amputation du col de l'utérus avec Vanse galvano-caustique. — Le manuel opératoire est analogue à celui que nous avons précédemment décrit.
Toutes les précautions étant prises, la femme étant placée comme cidessus, la tumeur est saisie avec des pinces de Museux ou des érignes, puis une anse de platine, fixée au manche dugalvano-cautère est passée au. dessus de la tumeur et guidée par le doigt de l'opérateur. L'anse métallique étant très-souple et se moulant facilement sur les parties environnantes est beaucoup plus facile à placer que la chaîne de l'écraseur. Une fois qu'elle a dépassé le grand diamètre du néoplasme, elle glisse sur la face tournée vers le bassin et le doigt toujours laissé dans le vagin et contourne le col au niveau de l'endroit où doit se faire la section ; on serre alors l'anse, et avant de faire passer le courant on s'assure que l'anse serrée embrasse bien le col là où elle le doit. Il y a généralement pendant ces manœuvr(;s très-peu d'écoulement de sang, et il est presque inutile d'abaisser l'utérus. Ainsi est-ce là une méthode à préconiser toutes les fois que ce dernier ne peut être déplacé vers en bas et qu'il sera difficile d'appliquer une chaîne d'écraseur.
Le fil serré, il faut sectionner. C'est le temps le plus délicat. Tenant le manche de l'instrument, on appuie sur le bouton pour laisser passer le courant ; on est averti que Panse rougit et brûle par un petit bruit de cuisson et un peu de fumée qui sort parfois du vagin, et cela d'autant mieux qu'on aura pu y introduire un spéculum bivalve ou univalve de Bozeman.
Il faut pour sectionner à sec faire des interruptions fréquentes du courant, de façon que le fil métallique n'ait pas le temps de s'échauffer au delà du rouge sombre et, par conséquent, de sectionner trop vite et d'une façon non hémostatique. Quand l'opération est bien faite, il ne doit pas s'écouler une goutte de sang. A mesure que la section s'opère, on resserre l'anse peu à peu à l'aide du tambour qui est fixé sur la face latérale du manche. La section dure en général quelques minutes; cette durée dépend, tous autres facteurs égaux, de l'épaisseur des tissus à traverser. Pendant la section, il est bon de faire dans le vagin quelques irri-^ations antiseptiques froides, pour ne pas permettre un échauflement trop considérable.
Certes, l'ablation avec Panse galvanique est une des opérations les plus séduisantes qui existent; facilité très-grande et hémostase parfaite quand on procède avec lenteur. Toutefois la pile électrique destinée à produire le courant est encombrante et demande à être maniée par un aide expé-
854 UTERUS. — hystérectomie appl. au traitemem du cancer de l'u.
rimenté, et c'est là évidemment le grand inconvénient de la généralisation de la méthode.
Un second point sombre pour la galvano-caustique appliquée à l'ablation du cancer utérin est la possibilité d'hémorrhagies secondaires graves. Le docteur Terrillon, notre ami et collègue, dont tout le monde connaît l'habileté opératoire, observa chez une de ses opérées, au bout de 8 jours, au moment de la chute des eschares, une hémorrhagie qui se produisit pendant le sommeil et tua la malade avant que les secours aient pu arriver. Polaillon a rapporté d'autres faits semblables qu'il attribue, non à l'opération, mais à des imprudences de la part des malades. Toutefois cela doit nous inviter à surveiller de très-près toutes les opérées par ce procédé, très-brillant, il est vrai, mais peut-être moins sûr que le procédé d'ablation par la chaîne d'écraseur.
Un autre accident pouvant arriver, celui-là, pendant l'opération même, consiste dans la rupture de l'anse métallique: C'est là un fait peu grave et auquel on remédiera facilement dès que l'on s'en sera aperçu. Il faudra remplacer l'anse rompue et chercher à remettre la nouvelle dans la section produite par la précédente.
L'eschare que produit le galvano-cautère est blanc grisâtre; elle se détache généralement du sixième au quinzième jour ; c'est dans ces limites que la surveillance devra être très-active. Une fois l'eschare détachée, on pourra facilement voir s'il n'y a plus de tissus suspects et poursuivre ceux-ci, s'il en existe, soit avec le fer rouge, soit avec les couteaux thermique ou galvanique, soit encore avec les flèches de Canquoin.
Les pansements consistent en lavages antiseptiques plusieurs fois par jour, puis, quand la plaie se met à bourgeonner, en cautérisations au nitrate d'argent pour exciter la cicatrisation qui met d'ailleurs assez longtemps à se faire.
Nous avons pratiqué trois fois cette opération et nous n'avons eu jusqu'ici qu'à nous en louer.
4) Ablation du col au couteau thermique ou galvanocaustique. — Nous nous étendrons peu sur ces deux manières de taire qui se rapprochent beaucoup de l'ablation par l'instrument tranchant. Elles ont l'avantage de permettre de pratiquer une opération exsangue ou presque exsangue, si le thermo ou le galvano-cautère sont bien manœuvrés, mais aussi elles sont plus longues. De plus, elles exigent, si la matrice ne peut pas être attirée à la vulve, l'introduction d'un spéculum protecteur des parois vaginales, qui complique singulièrement les choses en restreignant l espace dans lequel on peut opérer.
11 arrive as*sez souvent que l'on soit obligé après une opération faite, soit avec l'écraseur, soit avec l'anse galvanique, de se servir ensuite pour évider la surface de section encore suspecte, soit de la curette, soit du couteau de Paquelin courbe, soit du couteau galvanique. Ce dernier sera en général préférable, quand on pourra l'avoir à sa disposition, parce qu'on peut ne le chaufler que lorsqu'il est au niveau des points à enlever.
UTÉRUS. HYSÏÉRECÏOMIE APPL. AU TRAITEMENT DU CANCER DE l'u. 855
Le pansement, une fois l'ablation terminée, sera celui que nous avons précédemment indiqué.
Avant d'exposer les résultats opératoires et thérapeutiques de l'amputation vaginale du col cancéreux, nous allons encore étudier l'amputation dite supra-vaginale, qui cherche à dépasser les insertions du vagin et à couper beaucoup plus haut que la précédente.
b. Amputation supra-vaginale du col deV utérus par le vagin. — Cette opération a été pratiquée assez souvent comme complément de la résection du col, lorsqu'on s'apercevait que celle-ci ne suffisait pas à amputer tous les tissus malades et qu'il y avait lieu de les poursuivre aussi loin que possible. Tantôt on a enlevé de la sorte une portion de la paroi antérieure, tantôt une portion de la paroi postérieure, en ouvrant alors la plupart du temps le cul de sac du péritoine.
Demarquay décrit de la façon suivante une amputation de la lèvre antérieure et d'une portion de la paroi antérieure de la matrice :
« La malade est couchée sur le côté et un spéculum américain est placé de façon à éclairer parfaitement le vagin, ce qui est obtenu en le poussant du côté de la fourchette en arrière, tandis qu'un aide fait une traction du côté opposé. Une érigne est implantée dans le col et une sonde de femme est introduite dans la vessie, puis l'érigne est attirée d'avant en arrière, ce qui donne la facilité de disséquer la muqueuse vaginale, de façon à isoler le col de la face postérieure de la vessie; la dissection est poussée assez loin. Cela fait, on porte sur l'utérus une chaiîie d'écraseur et l'on peut commencer la diérèse sans crainte d'intéresser la vessie. En effet, la partie malade est bien attirée lorsque l'instrument la presse, mais la vessie, isolée par la dissection préalable de la muqueuse, ne suit pas le mouvement d'entraînement qui, sans cette précaution, attirerait cet organe. On met un intervalle de 20 secondes entre l'engrenage de chaque tour, et bientôt on se trouve en possession de la tumeur.
Celle-ci repose sur une portion de tissu sain enlevé en même temps. »
La malade guérit, malgré une hémorrhagie très-violente qui fut arrêtée par un tamponnement au perchlorure de fer; « elle a été revue et sa santé est des plus satisfaisantes. »
Schrœder a fait de l'amputation supra-vaginale une opération réglée qu'il applique lorsque le cancer ne dépasse pas les limites proprement dites du col; il emploie comme toujours le bistouri.
On commence par désinfecter à l'aide de lavages phéniqués à 2 0/0 le champ opératoire, c'est-à-dire le vagin ; une anse de fil est passée de chaque côté dans le col, le plus haut possible au-dessus de la hmite de la tumeur ; l'utérus est attiré en bas ; le vagin est circulairement incisé autour du museau de tanche et le col est détaché à l'aide du doigt et de la spatule, de la vessie en avant, du cul-de-sac péritonéal et du rectum en arrière; cela fait, on passe de nouvelles anses de fil à côté et en dedans de celles qui avaient déjà servi à abaisser la matrice et l'on sectionne au-dessous d'elles. Grâce à ces hls, on peut suturer l'utérus
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au vagin, tandis que de chaque côté on suture la paroi vaginale antérieure à la postérieure. Il peut arriver que dans quelques cas on ne soit pas obligé d'ouvrir le cul-de-sac péritonéal postérieur ; alors on place un drain qui aboutit dans le tissu celluleux sous-péritonéal de la région.
Schrœder a fait, jusqu'en 1882, 37 fois cette opération supra-vaginale avec :
4 morts ; 5 par fepticémie et 1 de l'opéralion. 7 guérisons ; 1 seule femme revue 7 mois après. 17 récidives rapides, 9 résultais inconnus.
Czerny a fait 4 opérations analogues avec 5 guérisons et 1 mort ; des
3 femmes guéries I est morte de récidive, 1 autre en est menacée au moment où l'auteur fait sa communication.
Ce ne sont pas là des exemples bien encourageants à suivre.
Lorsque le cancer, au lieu de débuter par le col, envahit d'abord le corps de l'utérus, son ablation par la voie vaginale ne devient possible que si l'on enlève la totalité de la matrice. Schrœder a fait pour ces cas l'amputation du corps seul au-dessus du col par la laparotomie.
Amputation supra-vaginale du corps de V utérus par la laparotomie. — Voici quels sont, d'après Schrœder, les principaux temps de l'opération :
l'* Laparotomie, ligature des artères du ligament large de chaque côté ;
2** Section susvaginale du col de l'utérus au niveau de l'orifice interne ;
5° Excision cunéiforme du col avec excision de la muqueuse;
4"" Suture des deux faces cruentées comme pour l'hystérectomie supravaginalc pour corps fibreux ;
5" Suture du péritoine par-dessus le moignon formé par le col et réduction, — puis fermeture du ventre.
Schrœder, en 1880, avait fait cette opération 5 fois avec une mort et une récidive rapide.
Baum l'a faite 5 fois aussi ; les 5 femmes ont guéri de l'opération; mais l'auteur, lors de sa communication, connaît déjà 3 récidives.
Dans une statistique récente, publiée par Hofmeier, de tous les cancers de l'utérus, vus et opérés par Schrœder, à la clinique de Berlin, depuis le l""' avril 1876 jusqu'au 1^' janvier 1884, il rapporte 13 cas d'amputations supra-vaginales par laparotomie pour des cancers limités au corps;
4 opérées sont mortes ; 4 résultats sont incertains ; il y a eu 1 récidive rapide, enfin, 4 opérées sont encore guéries au bout de 2 ans.
Nous avons terminé l'énumération et la description des ablations partielles pratiquées contre le cancer de l'utérus.
Quel jugement porter en général sur ces opérations?
Au point de vue du succès opératoire, l'amputation du col par l'instrument tranchant, l'écraseur ou l'anse galvanique, etc., est une bonne
UTÉRUS. HYSTÉRECTOMIE APPL. AU TRAITEMENT DU CANCER DE l'u. 857
opération ; nous avons surtout préconisé l'ablation par la chaîne de Chassaignac, qui nous paraît plus simple, plus inoffensive et plus à la portée de tout le monde.
Il en est tout autrement quand on considère le succès thérapeutique. Chez la plupart des femmes opérées, pendant la cicatrisation même de la plaie opératoire, chez quelques autres plus favorisées, quelques mois après l'ablation, l'on voit se produire des récidives dont la marche est généralement rapide et qui les emportent en quelques mois.
Néanmoins, lorsque le cancer est bien limité au col, qu'il n'a pas dépassé le museau de tanche, que la cavité cervicale n'est pas envahie, il y a lieu d'espérer, par une large ablation, d'arrêter détinitivemcnt les progrès du mal, et on cite un certain nombre de guérisons avérées de cancer du col de l'utérus reconnues cliniquement et histologiquemcnt.
C'est ainsi que Hofmeier sur 105 femmes opérées par Schrœder et ses élèves cite 2 femmes revues guéries trois ans après.
L. Labbé, Polaillon, Terrillon, le professeur Verneuil, et bien d'autres encore, ont observé des cas où les femmes sont restées guéries plusieurs années. On a dit de ces cas que l'opérateur avait fait une erreur de diagnostic ; c'est là une fin de non-recevoir qui ne peut être admise lorsque l'examen clinique a concordé avec l'examen histologique de la tumeur enlevée.
Voici quels ont été les résultats obtenus dans la clinique de Schrœder par l'amputation large du col de l'utérus parle vagin. On a fait 105 opérations :
Ces 105 opérations ont donné 13 morts.
56 opérées ont été ou perdues de vue ou atteintes de récidives avant le mois après l'opération ;
56 sont restées guéries 6 mois 15 — 2 ans 1/2
26 — 1 an 12 — 5 ans
21 — 1 an 1/2 4 — 4 ans
18 — 2 ans
Il est à noter que parmi les femmes disparues de 6 en 6 mois ou d'année en année toutes n'ont pas été prises de récidive, et certaines n'ont pu être revues par l'auteur.
Paulik, publiant la statistique des opérations d'ablation du col de l'utérus par l'anse galvano-caustique pratiquées par Braun (de Vienne), en rapporte 136 cas qui se décomposent ainsi :
10 morts dont 8 des suites de l'opération.
22 — perdues de vue.
16 — non guéries.
51 — mortes une fois l'opération guérie et en dehors de la clinique.
22 — récidives constatées.
2 — mortes de suite de couches sans récidive.
55 — bien portantes depuis 1 an et plus ; l'une depuis 19 ans 1/2.
En somme, 24.15 % guérison pendant 1 an et plus. Et 92,7 ^/o de guérisons opératoires.
A supposer que l'ablation du col ne puisse emporter en totalité les
858 UTÉRUS. — hystérectomie : extirpation totale de l'u. cancéreux.
masses néoplasmiques, il faut quelquefois la pratiquer comme opération palliative, lorsque les bourgeons cancéreux proéminents dans le vagin saignent facilement ou donnent lieu à un écoulement par trop abondant et fétide qui épuise les femmes et les empoisonne.
Nous ne ferons que signaler, en terminant l'étude des ablations partielles de l'utérus par le vagin en cas de cancer, l'opération proposée et exécutée par Martin dans les cas de cancer inopérables, décrite par V. Rabenau et G. Sander.
Elle consiste, après avoir pratiqué le curage aussi radical que possible du cancer, à faire la suture des bords de la muqueuse utérine avec ceux de la muqueuse vaginale. L'auteur prétend éviter ainsi les hémorrhagies qui succèdent aux cautérisations et amener une guérison temporaire sans suppuration prolongée et sans perte d'ichor.
Les récidives n'arrivent pas plus vite que si on emploie d'autres moyens palliatifs.
Van de Warker a exécuté plusieurs fois l'opération qu'il décrit ainsi : après avoir enlevé autant que possible tout le mal avec le bistouri et la curette et avoir creusé en cône le tissu utérin, il applique, une fois le sang arrêté et la plaie bien détergée, du coton trempé dans une solution de chlorure de zinc à 1/2 : cette solution est graduée d'ailleurs suivant l'épaisseur des tissus qui restent. Le coton caustique produit une eschare qui s'élimine après avoir détruit le mal bien plus profondément, et van de Warker prétend obtenir de bons résultats de sa manière de faire.
Nous croyons, en résumé, que l'amputation du col de l'utérus cancéreux est une bonne opération, rarement curalive malheureusement, et en cela elle ne diffère pas des autres opérations dirigées contre le cancer, mais utile à coup sûr dans un grand nombre de cas.
B. De l'extirpation totale de l'utérus cancéreux. — C'est, paraît-il, à Andréas a Cruce que revient l'honneur d'avoir enlevé le premier l'utérus (1680). Cette opération tomba complètement dans l'oubli et n'en fut tirée qu'au commencement de ce siècle par Sauter, chirurgien de Constance, en 1822. Il excisa tout le pourtour du vagin, décolla l'utérus, le renversa en arrière, mais il ne fit pas la ligature préventive des ligaments larges pour éviter l'hémorrhagie. D'après une thèse passée en 1826, à Berlin, par Kd. Casp. J. de Siebold, Langenbeck l'Ancien a pratiqué deux fois l'ablation totale de l'utérus cancéreux. La première fois il lit l'opération d'après les indications de Gutberlet ; la deuxième fois, il suivit la voie vaginale qu'avait indiquée Sauter. Les deux femmes succombèrent rapidement. Il en fut de même d'une troisième, opérée en 1851 par Elias V. Siebold. Celui-ci extirpa l'utérus par le vagin, et l'opérée mourut d'hémorrhagie. En 1828, Blundell proposa l'extirpation de l'utérus cancéreux comme dernière ressource; il fit quatre fois l'opération par le vagin ; trois opérations furent mortelles ; la quatrième opérée survécut au traumatisme, mais fut emportée un an après, présentant des masses cancéreuses dans le petit bassin. En 1829, Récamier publia un exemple
UTERUS.
HYSTÉRECTOMIE : EXTIRPATION TOTALE DE l'u. CaNCÉREUX. 859
remarquable d'extirpation de l'utérus cancéreux par le vagin, suivi d'un succès opératoire complet. Il avait fait la ligature préventive des ligaments larges. En 1859, Delpelch fit une opération mixte par les voies abdominale et vaginale. Dans la suite, malgré quelques succès, c'est à peine si les auteurs en parlent, et il faut arriver jusqu'en 1876 pour la voir remettre en question. Coudereau, à cette époque, publia un procédé d'extirpation de l'utérus par le vagin sur lequel il revint en 1878, dans une communication faite au Congrès pour l'avancement des Sciences tenu à Paris. C'est en 1876 aussi qu'Hennig opéra par le vagin une malade âgée de 45 ans qui avait des inétrorrhagies très-graves, il enleva l'utérus dans la position de la taille, et avec lui l'ovaire et la trompe gauche. L'opérée guérit, malgré une blessure du rectum qui fut aussitôt suturée, et elle était encore en bonne santé huit mois après. Malgré ce succès relatif, l'opération reste encore isolée, et il faut en venir à Freund pour voir proposer et exécuter régulièrement une ablation totale de la matrice cancéreuse par laparotomie. C'est de ses travaux sur la question que date effectivement l'histoire de l'hystérectomie totale appliquée au traitement du cancer de l'utérus.
Voici la description de l'opération de Freund :
Il fit l'extirpation par la voie abdominale chez une femme de 62 ans, atteinte d'un cancer du col traité en vain par le curage et les cautérisations au fer rouge. Après avoir au préalable vidé le rectum et désinfecté le vagin, il procède de la façon suivante : 1*" Incision de la paroi abdominale sur la ligne blanche ; on va à la recherche du corps de l'utérus, qu'on traverse d'un fil pour l'attirer au dehors. 2'' Ligature des ligaments larges en trois portions, le fil supérieur comprend dans son anse la trompe et le ligament de l'ovaire ; le fil moyen le ligament rond et celui de l'ovaire; enfin l'inférieur le ligament rond et la partie la plus inférieure du ligament large. Freund s'est servi pour placer ces ligatures d'une aiguille spéciale fortement recourbée. 3° Détachement de la vessie de l'utérus après section des ligaments, incision de la partie supérieure du vagin, ablation de l'utérus. 4*^ Réunion des bords de la plaie vaginale par des sutures en ayant soin d'y comprendre le péritoine, puis fermeture de la plaie abdominale et pansement antiseptique.
L'opération de Freund dura deux heures ; le quatorzième jour les fils passés par le vagin tombèrent et la femme guérit.
Crédé modifia dans la suite le procédé de Freund d'une façon trèsoriginale, pour ne pas dire plus.
Afin de découvrir facilement le champ opératoire et d'atteindre plus largement le cancer dans les cas d'utérus peu mobile, il conseille de pratiquer au préalable la résection du pubis. La première malade qu'il opéra mourut 6 heures après.
Massari, Spiegelberg, Baum, proposèrent des modifications destinées à donner à l'opérateur plus de sécurité contre les blessures des organes importants de la cavité pelvienne.
Toutes ces modifications ne changèrent en rien les statistiques déplo-
860 UTÉRUS. HYSTÉRECTOMIE *. EXTIRPATION TOTALE DE l'u. CANCÉREUX.
rables de la laparo-hystérectomie de Freund. C'est ainsi que Osterloh, ayant rassemblé 59 observations de Freund, nous donne les résultats suivants :
27 morts; 2 opérations inachevées ;
10 guérisons.
Des 10 femmes guéries de l'opération, 5 eurent une récidive précoce.
Malgré cela, Freund fut imité par Rydigier, Schrœder, qui cherchèrent à améliorer la méthode de leur prédécesseur. Nous n'insisterons pas sur leur manière de faire, qu'ils ont d'ailleurs eux-mêmes abandonnée pour l'opération de Czerny et Billroth, l'extirpation par le vagin.
Ce n'est que rarement que nous voyons les chirurgiens étrangers se lancer dans cette entreprise.
C'est ainsi que Mac Cormac a publié un cas d'ablation par laparotomie d'un utérus cancéreux. Il fit le drainage vaginal; l'opérée guérit.
Janvrin opéra de cette façon un cancer du col et du corps chez une femme de 50 ans. Il existait une infiltration cancéreuse entre l'utérus et la vessie et dans la cavité de Douglas. Pendant l'opération la vessie se rompit, il fut impossible d'enlever le col. La vessie fut suturée, et l'opérée mourut 51 heures après l'intervention. Masonfit une laparo-hystérectomie pour cancer par la méthode de Freund ; la femme mourut 5 jours après de péritonite. Spencer Wells opéra de la môme façon une femme de quelques mois. L'opérée guérit, mais fut revue 5 mois après avec une cicatrice suspecte de la voûte vaginale.
En somme, nous n'avons parlé de l'opération de Freund que pour être complet dans notre historique ; nous ne nous y arrêterons pas plus longtemps.
Elle pourrait à la rigueur être justifiable, dans les cas de cancers primitifs du corps, si rares et si difficiles à reconnaître, lorsque les ganglions ne sont pas atteints, et aussi dans les cas de sarcomes du corps de la matrice, et alors il vaudrait mieux faire avec Schrœder l'amputation supra-vaginale par la laparotomie. De l'avis de Polk, jamais elle ne devra être dirigée contre les cancers du col.
Cependant une méthode rivale s'élevait à côté de la méthode abdominale de Freund qui donnait de si déplorables résultats : nous voulons parler de la méthode vaginale déjà mise en pratique par Sauter, Langenbeck et Récamier.
Ce furent Czerny, Billroth et Schede, qui les premiers reprirent Popéraiion par le vagin, et c'est surtout à Wœlfler et Mikulicz,tous deux élèves de Billroth, que nous devons la relation des premières observations de cancers de l'utérus opérés de la sorte.
Mikulicz combat la laparo-hystérectomie de Freund, grave par son manuel opératoire, grave par ses complications.
Le choc traumatique, la péritonite septique et le phlegmon diffus du bassin, les hémorrhagies, les blessures des uretères, de la vessie, sont les
UTÉRUS. HYSTÉRECTOMIE : EXTIRPATION TOTALE DE l'u. CANCÉREUX. 861
accidents soit secondaires, soit primitifs, le plus fréquemment observés et mortels.
L'extirpation par le vagin est loin d'être aussi grave et mérite d'être prise en sérieuse considération. Voici comment opérait Billroth: plusieurs jours avant, lavage du vagin avec la solution phéniquée à 57o' puis tamponnement phéniqué de la cavité : si le cancer est friable, il est indiqué d'en enlever les parties les plus molles à l'aide de la cuiller tranchante. Immédiatement avant l'opération lavage du vagin avec la solution phéniquée forte (5 7o)-
Évacuation de l'urine; position de la taille; mise en usage de toutes les précautions de la méthode antiseptique.
Billroth laisse les éponges de côté, pour ne se servir que d'ouate phéniquée. Écartement des parois vaginales antérieure et postérieure; si le vagin est trop étroit, ne pas craindre d'inciser la cloison vulvo-périnéale pour se donner du jour, quitte à faire plus tard la colpopérinéorrhaphie.
On saisit le col cancéreux ou ce qui en reste à l'aide de fortes érignes et l'on fait passer à travers la masse une anse de fil pour l'attirer en bas.
Une des conditions essentielles est de pouvoir attirer l'utérus en bas; si cela est impossible, autant vaut abandonner l'opération : tous les opérateurs ont insisté sur ce point et récemment encore, à la Société de chirurgie, Boeckel, Bouilly, étaient d avis que l'ablation totale est pour ainsi dire impossible, si l'utérus ne peut être suffisamment abaissé.
L'utérus abaissé, on incise circulairement la paroi du vagin à \ centimètre au moins du bord du néoplasme, puis on dissèque à l'aide du doigt ou d'un instrument mousse les insertions du col ; section des brides et ligatures des vaisseaux qui donnent à l'aide de fils de soie. Ablation de ce que Ton peut enlever de la partie malade : on repasse un nouveau fil double dans ce qui reste encore pour l'attirer davantage en bas, et on noue les fils des deux côtés de façon à constituer une ligature en masse.
Cela fait, lavage de toute la surface sectionnée avec une solution phéniquée à 5 7o î on se sert alors de nouveaux instruments.
Ouverture du péritoine. Il vaut peut-être mieux commencer par inciser le cul-de-sac antérieur, en protégeant la vessie que l'on attire en avant à l'aide d'une sonde d'homme introduite dans sa cavité et dont le bec est dirigé en bas. Une fois le cul-de-sac ouvert, on y pénètre avec le doigt et on libère l'utérus en l'attirant en bas à l'aide d'une pince de Museux. Quand il y a de la périmétrite, ce temps devient très-difficile et même impossible : témoin un fait de Czerny : il commença par le vagin, mais, une fois arrivé à ce temps de l'ablation, il fut obligé de reculer devant les difficultés et il continua en faisant la laparo-hystérectomie de Freund.
Quand l'utérus est hbéré, les ligaments larges sont divisés en trois faisceaux et liés à l'aide de fils de soie, qu'on laisse très-longs ; après cela on sectionne le péritoine du cul- de-sac postérieur en gardant cependant
862 UTÉRUS. — hystérectomie : extirpation totale de l'u. cancéreux.
un point intact pour fixer l'organe en cet endroit, puis on passe 6 à 7 fils dans le bord postérieur de la plaie postérieure, on divise le reste des parties encore adhérentes et l'on passe les fils dans le bord antérieur de la plaie vaginale. Ceux-ci sont serrés et pendent dans le vagin et en dehors. De cette façon, les surfaces péritonéales se rapprochent et s'adossent ; il faut généralement 48 heures pour que des adhérences solides se soient produites.
Mikulicz décrit alors un tube à injections pour le vagin, perforé latéralement et avec lequel on fait, pour ainsi dire d'une façon continue, l'irrigation du vagin avec des solutions thymolées ou salicylées. La femme est soignée comme pour une opération grave sur le ventre.
Dès le début de l'introduction de l'hystérectomie vaginale totale contre le cancer, les chirurgiens ont discuté sur la conduite à tenir vis-à-vis de la large ouverture du péritoine dans le vagin. Billroth, laissant de côté la suture qu'il faisait primitivement, a ensuite laissé le péritoine complètement ouvert, de façon à permettre un écoulement facile des produits sécrétés, tout en cherchant à éviter la septicémie par l'asepsie aussi rigoureuse que possible du vagin. Baum avait commencé par donner l'exemple. Chacun sur 4 opérations rapportées a eu 2 succès opératoires et 2 insuccès.
Baum a même drainé le cul-de-sac du péritoine à l'aide de 2 gros drains placés par le vagin et à Taide desquels, dès que la température s'élève, il fait des injections antiseptiques. Les drains sont enlevés le cinquième ou le sixième jour : la guérison dure de 5 à 6 semaines.
Loebker et Mikulicz sont absolument opposés au maintien de l'ouverture de la cavité abdominale et conseillent la suture.
Bardenheuer prône au contraire le drainage qu'il applique presque exclusivement.
L'extirpation vaginale de l'utérus cancéreux fut défendue au dixième Congrès des Chirurgiens allemands, à Berlin, par Martin et Olshausen, qui la trouvent bien supérieure à l'opération de Freund, ce qui est incontestable. Mais là se produisit une dissidence : tandis que la plupart des auteurs sont d'avis de n'opérer que lorsqu'il y a possibilité d'abaisser l'utérus, Martin pense, au contraire, que l'abaissement est inutile et même dangereux, et en cas d'étroitesse des voies génitales il n'hésite pas à fendre le périnée pour arriver facilement jusqu'au mal.
Teuffel, Kocher, Mûller (de Berne), publièrent chacun un certain nombre d'observations, et, dès 1881,Haidlen pouvait dresser une statistique de 52 cas d'extirpations totales faites les unes pour inversions et chutes de la matrice, les autres, au contraire, et pour la plus grande part, pour des cancers.
Dans 57 cas on draina le péritoine, 8 fois il fut suturé ; la première manière de faire a donné 52 7o de morts, la seconde 21 ^1^.
Kocher croit le drainage indiqué, lorsqu'on a eu à lier des ligaments larges épais et pouvant donner lieu à de fortes sécrétions.
Mùller (de Berne), frappé des difficultés qu'il a éprouvées pour amener
UTÉRUS
HYSTÉRECTOMIE : EXT1RPAT10^' TOTALE DE l'u. CANCÉREUX. 805
l'utérus en bas et placer les ligatures, proposa de sectionner préalablement la matrice en deux parties sur la ligne médiane et d'attirer séparément en deliors chacune des deux moitiés pour lier successivement les deux ligaments larges.
L'opération, patronnée par les plus illustres gynécologistes allemands, tels que Olshausen, Martin, Scbrœder, Hegar, est entrée dans la pratique courante en Allemagne, et nous avons pu relever un grand nombre d'opérations faites dans ces deux dernières années.
Tout récemment, Zweifel a relaté (1884) 3 cas d'extirpation de l'utérus par le vagin ; à ce propos il expose la manière de faire actuelle et discute certaines manœuvres opératoires. C'est ainsi que Schrœder, après avoir incisé les culs-de-sac du vagin, fait basculer l'utérus en arrière et attire son fond en dehors, tandis que Czerny le fait basculer en avant.
D'autres chirurgiens prônent la ligature en masse des ligaments larges, Zweifel y est absolument opposé; cette ligature nécessite un abaissement forcé de la matrice : or, lorsque celle-ci est tirée en bas, beaucoup de vaisseaux ne saignent pas qui, au contraire, donnent dès qu'il n'y a plus de tension : il peut donc arriver, une fois la ligature faite et l'utérus remonté, qu'il se produise une hémorrhagie très-inquiétante. Zweifel rejette aussi la section sur la ligne médiane de l'utérus; d'après lui les deux parties pincées avec de grandes pinces deBillroth gênent beaucoup l'opérateur pour les ligatures. Celles-ci doivent selon lui être faites successivement de bas en haut, au moyen d'une aiguille courbe spéciale ; il dénomme sa ligature : ligature en étage. Les ovaires doivent être extirpés, une fois l'utérus enlevé.
Le pansement consiste en tampons iodoformés qu'on change le premier jour et que l'on remplace jusqu'au 8"" ou lO*' jour. Les fils qui ont embrassé les ligaments larges sont pour les supérieurs coupés à ras, tandis que les inférieurs pendent dans le vagin et s'éliminent spontanément du 11 au 20" jour. En terminant son mémoire il rapporte 5 opérations dont 2 guérisons, 1 mort de péritonite ; l'une d'elles est trèsintéressante en ce qu'elle concerne une jeune fille de 13 ans opérée pour un sarcome récidivé ; la guérison était achevée 5 semaines après l'opération.
Nous indiquerons encore le travail statistique de Sânger qui accuse pour l'extirpation totale de l'utérus cancéreux une mortalité de 28 7o> et plus récemment une statistique de Hoffmeier et de Schrœder sur laquelle nous aurons, au moment de l'appréciation, l'occasion de revenir.
En Angleterre, en Amérique, en Italie, on suivit assez rapidement l'exemple donné par l'Allemagne. En Amérique l'opération fut défendue par Anderson, Fenger, Clinton Cushing; plus récemment Bùrke, William Polk, de Vecchi, ont publié des mémoires ou des observations en sa faveur.
En Italie l'ardeur n'a pas été moindre, comme le démontrent les
864 UTÉRUS. — hystérectomie : extirpation totale de l'u. cancéreux.
nombreuses publications parues; nous ne citerons que celles de Paggi, Margary, Cecherelli, Bottini, Bompiani.
En Angleterre, l'enthousiasme semble moins considérable et Ton compte les opérations ; Spencer Wells espère que l'ablation totale par le vagin pourra donner un résultat favorable, si elle est faite de très-bonne heure ; Duncan, Mason, Simpson, l'ont faite avec plus ou moins de succès: c'est ainsi que Duncan a enlevé avec bon résultat immédiat un utérus cancéreux par le vagin en suivant les règles données par Schrœder; Mason, au contraire, a eu un insuccès complet: son opérée mourut de péritonite le 5^ jour. Il ne fut d'ailleurs pas plus heureux en pratiquant l'opération de Freund pour un autre' cas de cancer envahissant aussi le vagin. La question a été discutée tout récemment à la réunion annuelle de « British médical Association », août 1883.
La plupart des chirurgiens anglais furent plutôt hostiles à l'extirpation totale de l'utérus cancéreux et favorables aux larges opérations partielles.
En France, l'ablation totale de l'utérus par le vagin contre le cancer fut accueillie avec beaucoup de réserve, et ce n'est qu'à Bordeaux que nous la voyons pratiquer. Dès le mois de novembre 1882, Démons extirpa l'utérus par le vagin pour un cancer. Cette observation fut publiée en septembre 1883 dans les Archives de médecine en même temps que 3 autres ; ces 4 opérations avaient donné 1 mort par péritonite et 3 guérisons opératoires.
En juin de cette année 1884, Démons appela de nouveau l'attention sur la question en la portant devant la Société de chirurgie ; sur 7 opérations faites à Bordeaux jusqu'à ce moment, 3 se sont terminées par la mort par péritonite; on a obtenu 4 guérisons opératoires; 2 des femmes guéries avaient une récidive, l'une 5 mois après, l'autre 9 mois après l'ablation; les 2 autres sont guéries l'une depuis 18 mois, l'autre depuis 5 mois. Enfin, dans un mémoire publié dans lâ Revue de chirurgie (août 1884), il passe rapidement en revue l'histoire, puis les indications et le manuel opératoire.
L'extirpation totale de l'utérus cancéreux a été pratiquée par notre ami le docteur J. Bœckel (de Strasbourg), qui est venu lire sa remarquable observation à la Société de chirurgie le 4 juin 1884. La femme guérit, mais il resta une fistule de l'uretère gauche consécutive au pincement de cet uretère par une pince placée dans le fond de la plaie pour arrêter un écoulement de sang assez abondant; Bœckel n'hésita pas à proposer et à pratiquer la néphrectomie dont l'opérée guérit encore pour mourir 7 mois après d'une récidive de son cancer. Voilà donc deux des opérations les plus sérieuses de la chirurgie, brillamment et sainement conduites, et aboutissant malgré tout à un désastre complet. Cela était bien fait pour ne pas enflammer d'enthousiasme les chirurgiens présents dont la plupart furent hostiles à l'ablation totale de l'utérus dans les cas de cancer.
Telles sont les diverses phases que celle-ci a parcourues ; nous devons
UTÉRUS
HYST£RECTOM[E ! EXTIRPATION TOTALE DE l'l^ CANCEREUX. 865
décrire successivement le manuel opératoire, les indications et contreindications.
Manuel opératoire. — Mesures à prendre avant Vopération. — Rechercher avant tout la désinfection du champ opératoire et se créer^ s'il est possible, de l'espace pour manœuvrer.
Dans ce but, quelques jours avant l'intervention, Ton pratique 2, 5 fois par jour, des injections vaginales antiseptiques.
Si le cancer utérin proémine beaucoup dans la cavité vaginale, on en enlève préalablement ce que l'on peut, surtout si c'est un cancer en choufleur qui saigne facilement et donne lieu à l'écoulement d'un ichor abondant; cette ablation préventive peut être faite soit avec !e bistouri, soit avec le thermo-cautère, soit encore et plus simplement avec la curette tranchante. On laisse une certaine partie du col de façon à avoir encore prise sur lui. Si le cancer est ulcéreux et fongueux, on racle les fongosités de façon à avoir moins d'écoulement sanguin. Tauffer insiste beaucoup sur l'opération préliminaire qui consiste à enlever d'avance tout ce qui peut gêner pendant l'opération. Il s'y prend quelquefois à plusieurs reprises et fait deux, trois curages successifs 1 mois et 1 mois 1/2 avant l'intervention définitive. Il ne pratique l'extirpation totale que lorsque la plaie produite est bien détergée et désinfectée.
Le jour fixé, tout est de nouveau désinfecté à l'aide de lavages antiseptiques, et le rectum est vidé à l'aide d'un lavement : cela fait, on peut entreprendre l'opération.
Opération proprement dite. — La malade est couchée dans la position de la taille, dans une pièce bien chauffée, les cuisses relevées, les jambes fléchies sur elles; le siège est élevé sur un coussin. Il est absolument nécessaire d'endormir l'opérée, l'abaissement de l'utérus se faisant beaucoup plus facilement pendant la résolution qui doit être complète.
On introduit alors dans le vagin une valve du spéculum Bozeman, en avant ou latéralement, et on écarte la paroi opposée à l'aide d'une autre valve étroite et longue qui puisse facilement être maintenue par un aide. Si les voies génitales sont trop étroites pour y pouvoir manœuvrer, il est indiqué de débrider le périnée, quitte à en refaire la suture ensuite.
i" temps. — Avec une pince-érigne de Museux longue et mince on accroche le col : s'il est dur et qu'on ne craigne pas qu'il se coupe, on le. traverse d'un fort fil de soie qui servira à l'attirer en bas; s'il est un peu friable, il vaut mieux se servir de pinces de Museux que l'on implante très-haut ou encore d'une de ces pinces intra-utérines qui s'ouvrent dans l'utérus, embrochant son tissu et permettant d'agir sur lui; elles n'on* pas assez d'avantages pour que nous les recommandions bien chaudement; une des plus connues est celle de Bernays.
Les pinces ou l'anse du fil étant tenues par un aide, on conseille à ce dernier d'attirer le col en bas lentement et progressivement de façon à l'avoir à la vulve ou à peu près. On peut agir pour provoquer cette
866 UTÉPvUS. HYSTÉRECTOMIE : EXTIRPATION TOTALE DE l'u. CANCÉREUX.
descente de îa matrice, soit par une pression de haut en bas sur la paroi abdominaie et par son intermédiaire sur le fond de l'utérus, soit à travers le rectum. C'est ainsi qu'Hoftmeier a rapporté à la Société de gynécologie de Berlin un cas où il n'a pu abaisser l'utérus qu'en exerçant sur lui des pressions avec le doigt introduit dans le gros intestin (27 avril 1883).
L'abaissement du col à la vulve peut durer de 15 à 20 minutes, car il faut avant tout agir avec douceur et par degrés, de façon à éviter les tiraillements des ligaments et du péritoine, qui peuvent donner lieu à des accidents très-graves. Il peut arriver, et cela est relativement assez fréquent, comme semblent îe démontrer les recherches qu'à faites Bouilly sur le cadavre, que le col descende très-difficilement à la vulve, voir même que l'abaissement soit impossible.
L'opération est par cela même rendue très difficile, nous dirons même presque impraticable, et il vaut mieux ne pas l'entreprendre : c'est l'avis de la plupart des chirurgiens et nous le partageons complètement. Nous avons essayé de la faire sur le cadavre dans ces conditions, et malgré la largeur des voies génitales il a été très-difficile de placer les ligatures sur les ligaments larges à une si grande profondeur. Que serait-ce sur le vivant !
L'utérus abaissé, Ton passe au second temps, qui consiste dans l'incision tout autour du col et dans son détachement d'avec les organes^ voisins.
2^ temps, — L'aide le tirant en avant, puis de côté, puis en arrière;, le chirurgien avec le bistouri sectionne le vagin tout autour de lui, puis avec le doigt il décolle en avant la vessie, en arrière le tissu sous-péritonéal. On peut se servir pour désinsérer les tissus périutérins de la spatule ou de ciseaux mousses; mais le doigt est préférable; on ne risque pas avec lui de s'égarer dans des parties malades, lorsque le cancer remonte assez haut. Lorsqu'on est arrivé au niveau du péritoine, on l'ouvre avec le doigt ou le bistouri boutonné, et alors le col est complètement libre. La matrice ne tient plus que par les ligaments larges de chaque côté. — Ce temps de l'opération est accompagné d'un écoulement de sang abondant qu'on arrête assez facilement par des injections glacées, ou en tamponnant avec des tampons de ouate imbibée d'eau de Pagliari ou simplement d'eau glacée.
Il arrive malheureusement trop souvent, et cela sans qu'on ait pu en faire le diagnostic avant l'intervention, que le cancer ait envahi les tissus périutérins, les ganglions qui se trouvent dans les ligaments larges et dans le bassin.
Si, une fois le col libéré, on veut enlever tout le mal, l'opération se complique horriblement, et c'est dans ces cas surtout que l'on a observé tous les accidents graves dont nons parlerons plus tard.
C'est en excisant un ganglion induré que Jules Boeckel coupa un vaisseau important sur lequel il fut obligé de placer une pince à demeure qui prît en même temps l'uretère. Cet accident est aussi arrivé à Schatz,
UTÉRUS. HYSTÉRECTOMIE : EXTIRPATION TOTALE DE l'u. CANCEREUX. 867
qui fît même de propos délibéré la résection de l'uretère sur une longueur de 3 centimètres !
C'est précisément la grande difficulté du diagnostic de l'extension profonde du cancer qui fait que l'ablation totale de l'utérus par le vagin est actuellement encore l'objet de controverses pour beaucoup de chirurgiens. On est très-souvent amené a faire une opération très-grave et incomplète. N'aurait-on pas rendu à la malade plus de services en îui faisant une opération palliative qui ne l'expose pas à la mort une fois sur trois? Quoiqu'il en soit, supposons le cas favorable et le col détaché partout de ses connexions, il s'agit maintenant de lier les ligaments.
'5^ Temps. Ligature des ligaments larges. — Ce temps est certes le plus difficile de l'opération et, quoique certains chirurgiens n'aient jeté aucune ligature avant de couper les ligaments et n'aient pas eu d'hémorrhagies graves, il serait téméraire de les imiter. Il faut, avant de faire la section des attaches pelviennes de la matrice, oblitérer les vaisseaux plus ou moins volumineux qui rampent entre les feuillets du péritoine, ainsi que l'avait déjà prescrit Récamier.
Afin de pouvoir arriver plus facilement sur la partie supérieure du ligament large, il faut renverser l'utérus de façon que le fond de l'organe soit dirigé en bas de même que les feuillets séreux qui s'y alt.ichent. Pour cela, avec le doigt ou avec une érigne glissée à plat sur lui, on va accrocher le fond de la matrice et on le renverse soit en arrière, soit en avant, en faisant sortir le fond soit derrière la vessie, soit en avant du rectum. Il est généralement plus facile de la renverser en avant, surtout quand la lèvre postérieure du col est envahie par le néoplasme, mais il ne faut pas s'attarder à vouloir la faire sortir en avant et essayer le renversement en arrière dès que le renversement en avant ne réussit pas. Celui-ci pratiqué, on a sous les yeux le fond de l'utérus et deux cordes qui en partent et qui ne sont autres que les ligaments larges tendus. Il est évident que le renversement est rendu très-difficile, quelquefois même impossible, par des adhérences aux organes ou parois voisines, ou encore par l'infiltration néoplasique du péritoine. L'opération prend alors une physionomie bien plus sérieuse et peut même devenir impossible. Tauffer conseille, pour renverser plus facilement l'utérus, de lier d'abord la base des ligaments larges in sitii; la ligature faite, on les coupe de chaque côté des ligatures, et alors seulement on fait basculer la matrice soit en avant, soit en arrière, et sans grande difficulté.
Supposons l'utérus renversé et le fond à la vulve : muni d'une aiguille de Cowper, le chirurgien lie en trois ou quatre parties séparées les ligaments larges, en se tenant très-près de l'utérus, autant du moins que l'étendue du néoplasme le permet. Il faut éviter de prendre la trompe dans la ligature supérieure, jeter sur elle une ligature spéciale et lier avec de plus gros fils de catgut ou de soie phéniquée, les deux tiers inférieurs, qui contiennent les gros vaisseaux de la région : Cushing fait même la ligature séparée de l'artère utérine. Les ligatures placées et bien serrées, on coupe avec des ciseaux contre l'utérus les insertions ligamen-
868 U TÉ nus. HYSTÉP.ECTOMIE : EXTIRPATION TOTALE DE LU. CANCÉREUX.
teuses de chaque côté, et on l'enlève après avoir sectionné le péritoine en arrière et les parties du vagin qui peuvent encore le retenir. Quant aux fils, on leur laisse une certaine longueur, de façon à les amener dans le vagin, si on laisse le péritoine ouvert; si on le ferme, on les coupe à ras, le plus près possible de la ligature. Tauffer amène dans les angles de la plaie vaginale les petits moignons ligamenteux pour fermer ensuite le péritoine et suturer partiellement la paroi du vagin.
Mûller conseille, s'il y a une hémorrliagie assez forte, de comprimer l'aorte, et pour faciliter la ligature des ligaments il fend l'utérus sur la ligne médiane, qui est relativement très-peu vasculaire.
Olshausen pratique la ligature en masse avec des fils élastiques, enfin certains chirurgiens ont préféré au bistouri et aux ciseaux les couteaux thermique ou galvano-caustique.
Malgré tout, la section des ligaments est accompagnée souvent d'une hémorrhagie abondante. J. Bœckel dans un cas semblable ne put l'arrêter qu'en plaçant profondément à demeure une pince à forcipressure, à longs mors : mais il prit en même temps que le vaisseau l'uretère de ce côté, et l'eschare tombée il en résulta une fistule uretérale qui nécessita à son tour la néphrectomie. Cette manière de faire doit donc être proscrite autant que possible.
Il vaut mieux attirer les tissus en bas à l'aide d'une érigne, recherclier le point qui saigne et y jeter une ligature, ou le cautériser au thermo-cautère. Ici se pose la question de savoir ce qu'il faut faire des ovaires. La plupart des chirurgiens sont d'avis, s'ils se présentent dans la plaie, de les enlever, sinon de les laisser. Dans le premier cas on placera sur leur pédicule une ligature et on excisera l'organe au delà d'elle. L'utérus enlevé, reste à traiter le large orifice qui fait communiquer le péritoine avec le vagin.
4" Temps. — Après avoir obtenu une bonne hémostase et avoir touché la plaie avec une solution phéniquée forte dont on a imbibé des éponges montées, on peut suivre trois manières de faire :
Ou bien suturer le péritoine et le vagin (Kaltenbach, Olshausen, Mikulicz, Tauffer) ;
Ou bien suturer le vagin seul;
Ou bien encore laisser largement ouvert l'orifice péritonéal vaginal (Schatz).
Pour suturer le péritoine et le vagin, à l'aide de deux valves on écarte les parois du canal vulvo-vaginal, et Ton pratique une suture transversale de la séreuse et des parois du vagin à l'aide de catgut, ou de soie phéniquée. Il n'est pas douteux que la suture péritonéale soit pour la plupart du temps incomplète, car il est difficile de bien s'assurer à la profondeur où l'on opère de la nature des parties que l'on suture.
D'autres chirurgiens se contentent de suturer le fond du vagin, en laissant ou non de chaque côté un orifice pour l'introduction de drains destinés à amener l'écoulement des liquides péritonéaux et de ceux qui sont sécrétés par le tissu cellulaire sous-péritonéal. C'est la manière de
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faire qu'a suivie Démons. D'autres enfin laissent ouverte la large brèche du péritoine, et cherchent, pour compenser les dangers inhérents à ce procédé, à obtenir une asepsie aussi parfaite que possible du vagin.
Il n'est guère possible, dans l'état actuel des choses, de conseiller plutôt telle façon d'agir que telle autre; néanmoins, si l'opération a été facile, si Ton n'a pas eu besoin de contondre beaucoup les tissus périutérins, si les bords de la plaie péritonéo-vaginale se laissent facilement atteindre et adosser, nous croyons qu'il vaut mieux suturer péritoine et vagin, surtout si les intestins ont de la tendance à faire hernie par la boutonnière péritonéale. Si les conditions contraires ont existé, il sera préférable de iaisser une porte ouverte à des sécrétions qui deviennent facilement septiques, de placer des drains et de ne suturer partiellement que la voûte vaginale, comme l'ont fait presque toujours Démons et ses collègues. J. Bœckel ne fît aucune suture dans le cas qu'il a rapporté.
L'opération étant terminée, il s'agit de faire le pansement.
Pansements. — Ceîui-ci consistera dans un lavage à l'eau phéniquée au 1/40 ou à l'eau boriquée, ou encore avec une solution au 2/1000 de sublimé ; on placera ensuite dans le vagin un ou plusieurs tampons de gaze iodoformée que l'on changera, s'ils sont salis par un écoulement trop abondant de liquide, qu'on peut au contraire laisser en place, si cet écoulement est minime. Si l'on est obligé de les changer tous les deux ou trois jours, on fera chaque fois une injection antiseptique pour bien laver et désinfecter le conduit vaginal. La malade devra être couchée dans un lit légèrement incliné pour faciliter l'issue des liquides et sur un cadre qui permette de la soulever facilement et de la tenir dans un état de propreté irréprochable. Les premiers jours on cathétérisera la vessie.
La durée de la guérison varie beaucoup ; généralement elle est effectuée au bout de trois ou quatre semaines, à moins d'accidents et de complications qu'il nous reste à décrire.
Accidefits et complications. — Des accidents peuvent survenir pendant l'opération même. Nous n'insisterons pas sur l'abondance de Thémorrhagie, qui peut tuer les malades, si on ne parvient pas à s'en rendre maître; les auteurs rapportent un certain nombre de cas de mort par cette cause. On peut, pendant l'opération, blesser la vessie pendant le temps du décollement du col ; pour l'éviter il suffira d'introduire un cathéter qui avertira l'opérateur du voisinage du réservoir urinaire.
Dans les cas oij la plaie vésicale ne pourrait être évitée, il faudrait la suturer de façon à empêcher la formation d'une fistule et l'explosion d'accidents très-graves par suite de l'épanchement de l'urine. Nous avons parlé tout à l'heure déjà de la blessure des uretères, qui peuvent être intéressés par l'instrument tranchant, ou pincés comme dans le cas de Dœckel. C'est là une lésion très-grave, quoi qu'en dise Schatz, surtout SI les uretères sont coupés pendant l'opération. L'infiltration d'urine, la péritonite, ou tout au moins une fistule vagino-uretérine, en sont la conséquence. Dans un cas, Stark réséqua 2 centimètres de l'uretère adhérents à la tumeur ; il lia le bout central du canal et fit 6 jours après la
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néphrectomie. La malade guérit et fut revue trois mois après, sans récidive. On a bien conseillé, pour l'éviter, le cathétérisme des uretères : avouons que c'est là une manœuvre bien difficile et qui ne peut réussir entre toutes les mains.
Il est remarquable de ne pas voir les intestins faire plus souvent hernie par la brèche du péritoine, une fois l'utérus enlevé. Leur réduction est ordinairement facile, s'ils se présentent, et leur procidence ne complique en rien l'opération. On a néanmoins observé plusieurs fois la production d'une fistule intestino-vaginale, par suite de récidive ou de la propagation du cpncer aux anses intestinales voisines du vagin (Sângcr, Schrœder) : Kottmann et Bardenheuer ont relaté des cas de fistules vagino-intestinales, suites de gangrènes partielles de l'intestin produites par des tubes à drainage.
Les complications les plus graves sont, outre le collapsus : la péritonite, la cellulite pelvienne et la septicémie.
Elles éclatent généralement les premiers jours qui suivent l'opération, si ce n'est le collapsus qui la suit immédiatement.
D'autres complications plus lointaines peuvent encore survenir: ce sont des phlegmons et abcès pelviens qui s'ouvrent soit dans le vagin, soit dans les organes voisins, ou sont ouverts par la main du chirurgien. Les fils placés sur les ligaments larges ne sont quelquefois pas étrangers à leur production.
Des complications moins fréquentes sont la phlébite et la thrombose des veines du bassin et des veines iliaques. Olshausen a observé un cas de mort par embolie pulmonaire, vingt-quatre jours après une opération tout à fait apyrétique.
Résultats de la colpo-hystérectomie totale. — Comparée à la laparohystérectomie de Freund, elle a donné de bien meilleurs résultats opératoires : toutes les statistiques le prouvent outre mesure.
Klftinwâchter a rassemblé, en 1881, 94 cas d'opération de Freund; sur ces 94 cas, il y a eu 24 succès opératoires et 70 morts: ainsi la mortalité est de 4 sur 5.
Il nous semble que définitivement la laparo-hystérectomie de Freund doive être condamnée ou en tout cas n'être pratiquée que tout exceptionnellement. L'amputation supra-vaginale abdominale sera réservée aux cas où un cancer aura envahi le corps de l'utérus sans atteindre le col ; cette opération a été faite plusieurs fois par Schrœder et avec de bons résultats (13 fois avec 4 morts).
Les statistiques de la colpo-hystérectomie sont plus favorables.
Sânger rapporte dans son travail très-intéressant les statistiques précédentes faites par : Hégar et Kaltenbach, Olshausen, Ilaidien, Czerny. Il a rassemblé lui-même 135 cas d'extirpation totale de l'utérus cancéreux qui ont donné 95 guérisons, 38 morts; 10 opérations n'ont pu être achevées et 6 fois les opérées ont guéri ; 4 fois elles sont mortes ; ces 10 opérations sont comprises dans les 133 cas.
En somme, il y a eu :
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71, i % de guérisons.
