TYPHUS. T. EXANTHÉMATIQUE. APERÇU HISTORIQUE ET GÉOGRAPHIQUE

de la Roumanie et les lignes secondaires de Bourgas et d'Hirsova, c'est le typhus qui a fourni la plus large proportion des évacués, peut-être près d'une centaine de mille hommes, ce qui suppose que 50 000 hommes au moins ont succombé au fléau. Quand on songe que l'armée d'invasion est partie avec un effectif de 120 à 130 000 hommes, on est conduit à affirmer que cette armée à disparu tout entière sous les coups de l'épidémie typhique » (Rapp. Rev. mil. de méd. et chir., juin 1881). Cette épidémie sévit également sur l'armée turque en Asie, notamment àKars, et rappelle celle tout aussi désastreuse que l'armée russe et les armées alliées eurent à subir devant Sébastopol pendant les hivers de 1854 et 1855. Toute cette zone limitrophe de la mer Noire et de la Caspienne constitue aujourd'hui un vaste centre endémique de typhus, mitoyen entre l'Europe et l'Asie. Zuber a pu le constater pour le cours inférieur du Volga, et il est à prévoir que, chaque fois qu'une armée entrera en campagne dans ces contrées, elle y rencontrera le typhus comme hôte assidu, pour peu qu'elle s'y prête par l'inobservance des préceptes de l'hygiène.

Le typhus n'existe pas aux Indes, mais fait de petites épidémies sur le versant sud de l'Himalaya; Morache l'a rencontré en Chine avec \Qrelapsing fever et les médecins français l'ont vu sur les hauts plateaux du Mexique, notamment à Mexico.

En 1861 on signalait le typhus dans la province d'Alger et en 1862 dans le massif de Bougie. En 1865 il se montre à Constantine, presque exclusivement sur la population israélite ; l'année d'après il fait quelques victimes dans la classe aisée et va ainsi couvant jusqu'en 1867 à côté de la scarlatine et du choléra; en novembre de cette année il reste seul maître du terrain, à un moment oii les prisons, les dépôts, les bouges des villes, regorgeaient d'une population pressée et malpropre : cette libation n'a pas pu être suivie pour les provinces d'Alger et d'Oran. Toujours est-il qu'en décembre 1867 et janvier 1868, dans toute l'Algérie, des bandes d'Arabes faméliques chassés de leurs tribus par le besoin se pressèrent dans les centres européens dans un état de malpropreté horrible, mourant de variole, de diarrhée et de dysenterie, et communiquant partout le typhus dont eux-mêmes ne présentaient que des cas relativement rares. A lire les descriptions du médecin inspecteur J. Périer et du médecin principal Vital on croirait relire l'émouvant récit que Graves a fait du typhus d'Irlande en 1847; partout les mêmes phases se renouvellent : des milliers de malheureux harcelés par la faim se pressent aux portes des villes et dans les rues; ils y trouvent des secours précaires, étant donné l'immensité des besoins, une assistance toujours louable, mais souvent mal inspirée : on les enlasse dans des asiles où sous l'influence de l'encombrement le typhus ne tarde pas à se montrer avec sa forme la plus virulente et la plus meurtrière.

Le typhus couve encore actuellement à Constantine comme il l'a fait avant la grande épidémie de 1868 ; il y semble endémique dans le

TYPHUS. T, EXANTHÉMATIQUE. ÉTIOLOGÏE.

Ghetto : pendant l'hiver de 1881 quelques typhiques de ce quartier admis à l'hôpital civil contagionnèrent quelques infirmières dont une mourut du typhus. Cette année-ci (1882) il n'y a pas eu de nouveaux cas, à notre connaissance du moins, mais la malpropreté, l'encombrement, le manque d'nir et de lumière, subsistent toujours dans les logements israélites de Conslantine qui à ces divers titres rappellent les garnis irlandais, et il est probable que le germe typhique se conserve dans ce milieu qui lui convient à tous les points de vue.

L'Italie a vu une épidémie de typhus pendant le siège de Gaëte (1861). Sormani nous Si\)\ivmà (Geogr a fia 7îo s ologica deWItatia, p. 199) que le typhus exanthématique couve également à Naples où il a fait 427 victimes en 1875 et 314 l'année suivante : ici encore on peut invoquer les mêmes conditions d'encombrement et de saleté de la population pauvre.

Étiologie. — Le typhus exanthématique est dû au développement dans l'organisme humain d'un parasite spécial que le microscope ne nous a pas encore révélé, mais dont l'existence ne saurait plus être révoquée en doute. 11 est permis d'espérer que le jour n'est pas loin où un grossissement nouveau, un nouveau procédé technique, transformeront en certitude absolue ce qui est actuellement la plus légitime des hypothèses. En attendant nous admettons son existence comme démontrée et nous ne nous attarderons pas à recommencer ici le plaidoyer en faveur de la théorie parasitaire, persuadé que l'aiitorilé des faits, la consécration des découvertes sans cesse grandissantes dans le domaine des ()arasites infectieux, sauront mieux que nous convaincre les réfractaires, s'il en reste.

Le milieu le plus propre à la pullulation du parasite typhogène se trouve dans les déchets organiques sécrétés par l'homme, surtout l'homme malade : tels sont les déchets des scorbuti(jues, des dysentériques, des diarrhéiques, les sécrétions des catarrhes bronchiques, les liquides purulents. Ainsi les Arabes faméliques souillés par leurs déjections diarrhéiques et toutes les sécrétions qui s'étaient accumulées sur eux constituaient de véritables milieux de culture pour le microbe typhique : ces bandes faméliques qui sillonnaient l'Algérie étaient des foyers d'infection ambulants. De tout temps on a remarqué que le typbus ne se déclare pas d'emblée au sein d'une population vigoureuse : son terrain est préparé par des états morbides divers, scorbut, cachexie palustre, dysenterie, pourriture d'hôpital, cachexie famélique. Lorsque dans un camp ou dans un pays ces maladies ont encombré les hôpitaux, les matériaux sont tout trouvés pour le développement du germe typhique; ils le sont aussi dans ces logements tristement célèbres où les Irlandais misérables s'entassent au milieu de la malpropreté la |)lus repoussante. Hirsch dit : « Si nous jetons les yeux sur les pays d'Europe qui îîOnt encore aujourd'hui voués au typhus, nous y constatons un concours remarquable de toutes les plaies sociales qui, issues de l'ignorance ou d'une incurie fruit du plus grossier fatalisme, ont pour conséquence la paresse la plus abjecte, la pauvreté et l'extrême misère de la majorité de la population, laquelle tombe au point de vue physique et intellectuel au dernier degré

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de l'échelle dans la civilisation européenne. Le type de cette situation se trouve réalisé en Irlande, cet éternel foyer du typhus qui, de l'avis unanime des médecins de ce pays, y naît dans la saleté, dans les habitations misérables, humides, encombrées, sans air, notamment dans ces misérables garnis des villes irlandaises qui défient toute description : c'est dans ces bouges de la misère et du vice que le typhus a toujours trouvé, sinon sa source, du moins les éléments de son plus florissant épanouissement ; c'est là que la maladie couve en permanence, comme le feu sous la cendre, prête à faire de terribles explosions le jour où elle est favorisée par quelque circonstance fortuite, et de telles circonstances sont communes, entre autres la disette ou la famine : et de fait, les années de typhus coïncident presque régulièrement en Irlande avec les années de famine. Toutes les mesures prises par le gouvernement anglais pour réprimer ce terrible fléau ont échoué devant l'incurie de cette malheureuse nation en qui la tare de son origine est si profondément gravée que, suivant les paroles de Popham, le typhus suit fidèlement l'Irlandais dans tous les pays où il promène sa misère » (llirsch, Ilandbuch der hist. geogr. Path., l'*' édition, l*''"vol.,p. 185).

L'encombrement, telle est, pour l'unanimité des auteurs qui ont écrit sur le typhus, la condition maîtiesse de sa genèse, et Murjchison fait avec raison du typhus la maladie de l'encombrement. L'air confiné accumulant la matière organique disponible en fait comme une réserve où le parasite pourra végéter avec exubérance; les foyers lyphogènes les plus redoutables sont les espaces clos, étroits, à air confiné, peu ou point ventilés; tels ont été fréquemment les bagnes, les prisons, les vaisseaux, les hôpitaux, les taupinières de Crimée.

D'où provient le germe premier qui ensemence ces milieux? Autrefois le typhus était une maladie commune sur tout le continent et chaque cas reproduisait le parasite qui se conservait et se transmettait ainsi sans interruption. Après chaque épidémie il restait un levain pour les épidémies subséquentes, comme cela a encore lieu en Irlande, dans la Silésie supérieure, dans les provinces russes de la Baltique. Ce levain semble très-viable, puisqu'on a vu dans une même maison des cas de typhus naître par infection locale à des intervalles très-éloignés comprenant des mois et des années. En France, où le typhus n'est plus endémique depuis près de soixanle-dix ans, on peut admettre, pour expliquer les épidémies isolées qui se sont produites dans cet intervalle, ou une importation des germes qui n'est pas toujours facile à prouver, ou une réviviscence des germes anciens conservés dans le sol (le[)uis des épidémies antérieures. Si pendant la guerre de 1870-71 le typhus ne s'est montré ni dans l'armée française ni dans l'armée allemande, c'est que ses germes sont depuis longtemps éteints sur la terre de France : ils auraient pu être importés par l'armée allemande, mais celle-ci ne les recélait pas elle-même dans son sein; en temps de paix elle a toujours des typhiques^ mais seulement dans les régions où le typhus est endémique ou accidentellement épidémique.

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11 est possible toutefois que le microbe typhique végète dans le sol en certains points, habituellement inoffensif pour l'homme dont il ne devient le parasite qu'accidentellement lorsque l'accumulation de détritus humains vient créer un milieu exceptionnellement favorable à sapullulation. Koch a démontré de même pour la bactéridie charbonneuse qu'elle vit le plus souvent extérieurement aux animaux et ne devient pathogène que dnns certaines conditions. Quoi qu'il en soit et quelle que soit l'interprétation qu'on adopte, il ne saurait jamais être question de genèse spontanée du typhus, mais de genèse autochihone.

Lebert accuse l'eau de boisson de conserver et recéler les germes typhiques.

Les détritus animaux, les cimetières, les abattoirs, les immondices, ne peuvent faire naître le typhus, mais contribuent à sa propagation.

Les épidémies naissent lentement et leur intensité augmente à mesure que les cas se multiplient. D'abord les affections régnantes prennent un caractère mauvais dû à une intoxication typhique légère surajoutée : peu à peu la virulence du poison augmente par des cultures successives à travers une série d'organismes humains, enfin le typhus se trouve créé et règne à l'état de maladie indépendante; à ce moment il prend une extension irrésistible, marche fatalement sans ces hauts et ces bas qu'on observe dans le choléra, mais il ne fait pas non plus de ces bonds qui déconcertent.

Les germes typhiques se transmettent avec une facilité excessive que l'on ne constate à un égal degré que dans peu d'autres maladies infectieuses. La contagion dont l'importation n'est qu'un mode spécial constitue après l'infection le grand mode de propagation et de dissémination du typhus. Cette contagion semble nécessiter un contact assez prolongé avec les malades, moins long toutefois que pour la fièvre typhoïde : aussi les infirmiers, les internes, sont-ils bien plus exposés que les médecins traitants : à la longue il est rare que ceux qui ont un commerce intime avec les typhiques échappent à la contagion. Dans les hôpitaux de fiévreux de Londres il est de règle que les médecins, les infirmiers, ont à subir le typhus. La contagion s'exerce à court rayon, de lit à lit : les salles voisines sont respectées, à plus forte raison les maisons voisines : ainsi pendant la guerre de Crimée, à Constantinople, malgré vingt hôpitaux typiuques, la population fut épargnée. Les effets des typhiques, la literie, recèlent le contage le plus virulent : le personnel des vestiaires et des buanderies a toujours été fortement éprouvé. Les personnes saines qui manient les typhiques peuvent porter le poison dans leurs habits et le transmettre à leur entourage au dehors sans en subir elles-mêmes les effets.

La contamination est d'autant plus redoutable et plus sûre que le poison est plus concentré : plus les typhiques sont resserrés dans des espaces mal ventilés, plus ils sont nombreux, plus aussi les cas de contagion sont multipliés et graves. S'il n'est pas permis de dire qu'on peut créer le typhus de toutes pièces, il est rigoureusement

TYPHUS

T. EXANTHÉMATIQUE, ÉTIOLOGIE.

exact qu'on peut en graduer la virulence à volonté ; l'encombrement aggrave fatalement l'épidémie, la dissémination l'atténue tout aussi fatalement. En plein air le typhus ne se propage qu'avec une grande difficulté.

L'exportation du typhus à distance de ses foyers d'origine est un fait habituel dans l'histoire de cette maladie et une bonne partie de son histoire est là. Les armées ont été de tous temps les grands véhicules du poison : en 1815-14, le typhus a pénétré en France avec les armées alliées, en 1856 avec les soldats rapatriés. Pendant la guerre de Crimée le typhus s'est déclaré fréquemment à bord des bateaux faisant le service entre le théâtre de la guerre et Toulon et il a été importé de cette façon à Marseille, Avignon, Neuf-Chàteau, jusqu'au Yal-de-Grâce. D'après Virchow, chaque fois que le typhus s'est montré à Berlin il a été importé par des ouvriers silésiens.

Le typhus est en général une maladie des contrées froides, mais le froid n'a sur cette genèse qu'une action indirecte ; pour échapper aux rigueurs de l'hiver les habitants s'enferment dans les maisons, évitent toute ventilation qui entraînerait une perte de calorique et passent dans cet air confiné une grande partie de leur temps. La chaleur a une action précisément inverse, mais de l'avis de tous les auteurs le chaud serait bien plus favorable que le froid à la germination du poison et ce dernier acquerrait une virulence croissante avec la température ; pour la fièvre typhoïde le fait est hors de doute, elle est plus grave en Algérie qu'en France, ainsi que l'ont démontré MM. Arnoud et Kelsch. Quoi qu'il en soit, le typhus peut naître dans tous les climats, sous toutes les latitudes, à toutes les altitudes et dans toutes les saisons ; il n'a pas avec celles-ci ce rapport constant que Besnier a signalé pour la fièvre typhoïde.

La famine agit comme le froid, très-indirectement; elle peut comme en Algérie faire naître en grand nombre des affections intestinales qui fournissent un aliment au microbe ; en outre elle déprime les individus et les rend vulnérables à tous les parasites. Aussi, bien que les riches ne soient pas épargnés, les pauvres paient toujours le plus lourd tribut au fléau.

Les prédispositions individuelles ne sont pas d'un grand poids dans l'étiologie qui nous occupe ; tous les âges et les deux sexes y sont également sujets; la race n'est pas une garantie, le nègre est frappé comme le blanc et les Arabes sont devenus typhiques en 1868 tout comme les Européens ; nous voulons parler des Arabes aisés, car les Arabes faméliques jouissaient à l'égard du typhus d'une immunité qui reste encore un fait inexpliqué. Cette même immunité a été observée sur les Tartares de Crimée en 1860 et sur les Circassiens du Caucase en 1865-1864 qui, fugitifs et mourant de faim, faisaient naître le typhus partout où ils passaient et séjournaient, quoique le plus souvent ne l'ayant pas euxmêmes : sur 500 000 Circassiens il en mourut 200 000 en 6 mois de faim et de misère, très-peu du typhus (E. Vallin, 2^ édit. de Griesinger, p. 201).

TYPHUS. T. EXAKTHÉMATIQUE. SYMPTOMATOLOGIE.

Une atteinte antérieure garantit presque à coup sûr d'une atteinte ultérieure, je dis presque, car il peut y avoir comme dans la fièvre typhoïde des rechutes à courte échéance, une vingtaine de jours après la défervcî^cence, ou des récidives après des mois et des années. Les exemples cités sont très-authentiques, mais la peine qu'on a eue à les rassembler témoigne de leur rareté. D'une manière générale on peut dire que le typhus confère l'immunité à peu près absolue : F. Jacqiiot, ayant choisi d'anciens typhiques pour intirmiers des hôpitaux de typhiques, n'a pas observé une seule récidive. Le typhus ne confère aucune immunité ni contre la fièvre typhoïde ni contre la fièvre récurrente et réciproquement ; on est même allé jusqu'à dire qu'une atteinte de fièvre récurrente prédisposait à contracter ultérieurement le typhus; nous croyons qu'il y a là une exagération et que tout individu guéri du récurrent tombe à l'égard du typhus sous la loi commune.

Akatomie pathologique. — - Il n'existe aucun caractère anatomo-pathologique qui permette de reconnaître à coup sûr le typhus. La lésion initiale poite vraisemblablement sur le sang : celui-ci est noir, formant des caillots mous, gélatineux, à peine recouverts d'une légère lame de fibrine : il n'est pas rare de trouver des thrombus adhérents dans les grosses veines des extrémités inférieures.

La rate est tuméfiée et ramollie; le ramollissement peut aller jusqu'à la rupture; cependant ces lésions de la rate sont moins constantes et en général nîoins prononcées que dans la fièvre récurrente.

Les épithéliums, du foie et du rein sont en état de tuméfaction trouble et, si la maladie a duré longtemps, en voie de devenir graisseux. Cette même lésion dégénérative s'observe dans les muscles qui sont rouge-bruns, secs, en dégénérescence granuleuse ou vitreuse. Le myocarde est granulo-graisseux, flasque et décoloré: cette altération crée un des principaux dangers du typhus en ce qu'elle peut amener une syncope et qu'elle entraîne dos stases dans tout le système veineux, notamment dans le poumon et le cerveau. Stokes a observé fréquemment la dilatation du cœur à la suite de la dégénérescence du myocarde.

Dans la première période les méninges et les centres nerveux sont hypcrémiés, les sinus sont gorgés de sang ; plus tard au contraire il existe de l'anémie et une suffusion séreuse.

Les séreuses, les mu(jueuses et les tissus sous-cutanés montrent fréquemment des evtravasations sanguines.

Le tube digestif n'offre rien de spécial.

La muqueuse des bronches est hyperémiée, recouverte d'un enduit muqueux, épais ; cette lésion peut s'étendre aux plus fines bronches et conduire à la broncho-pneumonie. La j)ncumonie fibrineuse, la pleurésie avec exsudât fibrineux modéré, s'observent assez souvent : la gangrène pulmonaire est rare.

Sy.mftomatologie. — L'ensemble de la maladie a été divisé en périodes ; chaque auteur a donné sa division plus ou moins compliquée ; la

TYPHUS. — T. EXANTHÉMATIQUE. SïMPTOMATOLOGIE.

plus simple est celle de F. Jacquot, qui admet une première période (réactionnelle) comprenant la première moitié de la maladie, une seconde période (nerveuse) comprenant la seconde moitié. J. Périer de son côté dit que dans les cas de typhus qu'il a pu observer en Algérie les symptômes étaient tellement variables et mêlés que toute division serait arbitraire et sans valeur.

Vincuhalion est de 9 à 15 jours, les fatigues l'abrègent. Les prodromes manquent deux fois sur trois, ils sont toujours courts, dépassent rarement une durée de quatre jours : ils consistent en lassitude, abattement, insomnie, céphalalgie, douleurs, contusions dans les membres, perte de l'appétit.

Le début est en général brusque; le soir ou la nuit un sujet en pleine santé jusque-là est pris subitement de céphalalgie et de fièvre : le lendemain matin ces accidents se calment un peu pour reprendre dans la soirée, le second matin il peut y avoir encore une légère rémission. La température monte rapidement; dès le Séjour elle est à oO'^iS ou 40** le matin, à 40^,5-41° le soir, et se maintient à ce niveau durant toute la première semaine. Le pouls devient d'emblée très-fréquent (100 à 120) ; large au début, il ne tarde pas à devenir dépressible, quelquefois petit, rarement dicrote; dans les cas très-graves il peut se montre!^ irrégulier et même ralenti comme dans la méningite. La peau est brûlante, la face vultueuse, la conjonctive bulbaire est injectée, couleur rouge brique ; ces deux derniers signes sont précieux pour le diagnostic. La céphalalgie continue, intense et persistante; les malades éprouvent une sorte d'ivresse qui les fait tituber dès qu'ils se mettent sur leur séant. On observe aussi à celte période des bourdonnements d'oreilles. La langue est blanche, la bouche mauvaise et sèche; il y a souvent des vomissements au début. Il existe du catarrhe nasal et laryngobronchique, les râles sont humides au lieu d'être secs comme dans la fièvre typhoïde. Les malades tombent dans une faiblesse extiême et évitent tout mouvement. Les réponses sont nettes, mais lentes, les imits sont agitées par des rêves et le malade quitte souvent son lit.

Yers le 5^ ou 6*" jour se montre une éruption caractéristique semblable à celle de la rougeole, mais d'un ton plus foncé : le plus souvent les taches sont de niveau avec la peau, d'autres fois elles font une très-légère saillie. Elles se montrent sur le tronc, les membres, exceplionnellement sur la face et sur les muqueuses, s'effacent d'abord sous la pression di; doigt, mais plus tard elles disparaissent moins complètement; elles sont devenues pétéchiales, autrement dit hémorrhagiques. Les taches ne deviennent pas toutes pétéchiales et il y a des pétéchies d'emblée. La rate est tuméfiée.

Au commencement du deuxième septénaire tous les phénomènes nerveux s'accentuent et la physionomie de la maladie se modide sensiblement. Le catarrhe oculaire a souvent donné lieu à une conjonctivite; la stupeur est portée à son comble ; l'ouïe est dure, la langue devient fendillée, brune, croûteuse. Les douleurs des membres font place à du tremblement

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TYPHUS. T. EXANTHÉMATIQUE. SYMPTOMATOLOGIE.

musculaire. Il s'établit de la diarrhée, souvent selles et urines sont involontaires. La toux est sèche, fatigante, la voix éteinte. Insomnie opiniâtre. j\lais ce qu'il y a de plus caractéristique, c'est le délire, la typhomanie, comme on l'a appelé, délire violent, comparable à l'ébriété, au délirè alcoolique, à idées plutôt gaies que tristes, idées bizarres, mais souvent suivies.

Cet état persiste une semaine environ et du IO*" au 18'' jour de maladie la défervescencc s'établit brusquement : elle est complète en 24 ou 48 heures, parfois en une nuit : on retrouve au matin calme et reposé tel malade qu'on avait laissé la veille agité et délirant, il lui semble à luimême qu'il sort d'un long rêve. Le pouls se ralentit, la peau devient moite, l'éruption pâlit, l'appétit revient vite. La convalescence est franche et rapide, néanmoins il s'écoule encore une quinzaine avant que le convalescent soit rendu à ses occupations. On observe fréquemment la chute des cheveux.

Le tableau clinique que nous venons d'esquisser est loin d'être constamment le même, les variétés sont infinies et expliquent les formes innombrables que les cliniciens se sont mis en devoir de décrire suivant la prédominance de tel ou tel symptôme . De toutes ces formes il n'y a à conserver que les suivantes : typhus léger, typhus commun, typhus grave, typhus compliqué. Outre ces formes cliniques qu'on retrouve partout, chaque épidémie présente en outre un cachet propre, tenant à la prédominance d'un ordre donné de symptômes : on a voulu interprêter ces différences par un mot mystérieux, « le génie épidémique », qui n'explique rien ; la vraie explication doit être cherchée dans le sang qui, outre le germe typhique propre, contient vraisemblablement dans quelques épidémies un microbe spécial non gêné dans son évolution par le microbe typhique, se développant parallèlement à lui et occasionnant des désordres à part. C'est ainsi qu'on voit dans les pays chauds beaucoup d'affections, notamment la malaria, se compliquer en certains cas variables suivant les saisons, les lieux et les années, d'un élément spécial, l'état bilieux : cet état est une intoxication à part surajoutée à la maladie primitive.

Dans le typhus léger (typhisation à petite dose de F. Jacquot) ou abortif les symptômes peuvent être bénins au point que le malade ne garde même pas le lit : la fièvre est très-modérée, l'exanthème est discret, les phénomènes nerveux manquent et la durée de la maladie est courte, de 5 à 7 jours en moyenne, cependant elle peut aller jusqu'à 14.

A l'autre extrémité de l'échelle de gravité se place le typhus sidérant: le malade succombe dès les 2 ou 5 premiers jours au milieu de désordres nerveux extrêmement violents, avec une température très-élevée ; mais habituellement les cas graves ont une durée plus longue que le typhus régulier et sont en majorité dus à des complications dont les plus ordinaires sont la pneumonie lobaire, les parotidites, les eschares, les abcès; plus rares sont : la néphrite avec possibilité d'urémie, l'endocardite ulcéreuse, les embolies, la gangrène pulmonaire. Ces complica-

TYPHUS. T. EXANTHÉMATIQUE. ANALYSE DES PRINCIPAUX SYMPTOSTES. 11

tions surviennent dans le 2^ septénaire et, nous le répétons, augmentent de beaucoup la durée habituelle de la maladie.

Le typhus peut se compliquer d'autres affections : en première ligne viennent la dysenterie, qui affecte alors une forme suraiguë, et le scorbut. On l'a aussi vu se combiner avec le choléra (province de Constantine, 1868) , avec l'impaludisme, la variole (Algérie), la diphthérie.

Lorsque deux ou plusieurs de ces affections coexistent, comme cela se passe souvent dans les villes assiégées, dans les armées en campagne, le tableau clinique devient tellement confus qu'il est difficile d'y démêler les éléments revenant à chacune des affections constituantes.

Analyse des principaux symptômes. — La température est typique, à ascension plus rapide, à maxima plus élevés, à rémissions moins marquées que dans la fièvre typhoïde : le maximum ordinaire de 40^ à 40*^5 se trouve atteint dès le premier ou deuxième soir et conserve ce niveau durant les dix premiers jours ; la température du matiQ est de 59%5 à 40°; néanmoins on observe aussi des oscillations plus marquées (de r,5 à T et même 2'',5). La défervescence a lieu du 10^ au 14' jour dans 7 cas sur 10 ; au delà du 15' dans 2 sur 10 et en deçà du 10' dans 1 sur 10 ; elle est complète en 12 à 56 heures et porte sur un abaissement thermique de T-^"". Elle peut être annoncée la vieille soit par une rémission, soit par une ascension procritiques.

Le pouls marche avec la température, il est rarement dicrote. La faiblesse des contractions cardiaques, conséquence de la dégénérescence granulo-graisseuse du myocarde, est un des caractères et aussi des dangers du 2' septénaire : le pouls est petit, filiforme, accéléré, les bruits du cœur sont très-affaiblis, les extrémités et la face sont cyanosées et la mort peut survenir par syncope ; dans d'autres cas le ralentissement de la circulation a pour conséquence une thombosc artérielle ou veineuse.

Uexanthème n'est pas constant ; Lebert dit qu'il manque dans le 5' des cas, mais on a vu des épidémies entières où il était l'exception ; de plus, il est loin d'être identique dans les diverses épidémies. 11 ressemble à celui de la rougeole, un peu plus foncé toutefois, ou encore à la roséole confluente qu'on observe parfois dans la fièvre typhoïde. 11 disparaît sous le doigt dans les premiers jours, incomplètement dans la suite. Les taches sont planes et ne font une saillie papuleuse que dans des cas exceptionnels. Cette éruption est le fait d'une congestion en certains points du derme ; lorsque la congestion est plus intense ou que l'altération du sang est très-prononcée, il se produit autour des taches morbilliformes une extravasation sanguine, une pétéchie ; la combinaison de la tache exanthématique avec la pétéchie a été appelée tache mùricolore par Jenner, exanthème tacheté de rouge par F. Jacquot. Il peut d'ailleurs se faire des hémorrhagies sous-cutanées ou sous-épidermiques en dehors des taches. Celles-ci n'ont par elles-mêmes aucune valeur pronostique d'après Lebert, qui dit qu'elles peuvent manquer même dans les cas les plus graves ; néanmoins Griesinger leur attribue une signification fâcheuse lorsqu'elles sont confluentes etPérier dit également que, lorsqu'elles envahis-