URÉMIE. THÉORIES CHIMIQUES

position chimique, ne sont pas assez bien établis pour qu'il nous soit permis de nous étendre plus longtemps sur ce sujet.

6" Bence Jones et Thudicum ont cru que la présence dans le sang d'acide oxalique ou d^urochrome pourrait bien être cause des accidents urémiques.

Plus récemment Feltz et Ritter ont rattaché ceux-ci à l'accumulation dans le sang des sels potassiques ; leurs expériences ne paraissent point concluantes, si toutefois elles ne sont point entachées d'erreur.

8° Picot enfin, frappé de la diminution des chlorures dans les urines des urémiques, a recherché, au moyen d'injections d'eau tenant en solution du sel marin, si les accidents urémiques n'étaient pas dus à la rétention des chlorures dans le sang. Les symptômes observés chez les animaux à la suite de ces injections parurent analogues à ceux de l'urémie, mais on trouva à l'autopsie une hémorrhagie méningée bulbaire et protubérantielle, ce qui, de l'aveu de l'auteur, enlève à l'expérience toute son autorité.

Chacune des théories pathogéniques que nous venons d'envisager successivement est donc insuffisante ou entachée d'erreur; si quelques-unes rendent compte de certaines manifestations, elles sont impuissantes à les exphquer toutes ; peut-être est-ce bien souvent de leur combinaison, de leur association, que résulte le syndi'ome urémie : « Dans les maladies des reins, dit Vulpian (cours inédit, 1872, cité par Hutinel), l'excrétion des matériaux de désassimilalion ne se fait pas, et la nutrition souffre parce que la rétention des produits de désassimilation l'entrave ; ce ne sont ni Purée ni les matières extractives prises isolément qui causent les accidents de l'urémie, c'est un trouble de la nutrition de tous les tissus consécutif à la viciation du sang. » Les manifestations urémiques sont, en un mot, le fait d'un trouble de nutrition des tissus ; ce trouble est consécutif lui-même à une viciation du sang par rétention de tous les produits de désassimilation dont l'excrétion est entravée.

Conditions pathogéniques de l'urémhî:. — Quelles sont les causes qui entravent l'excrétion des produits de désassimilation, puisqu'elles constituent le phénomène primordial, celui duquel relève tous les autres? Ici^ c'est dans la clinique et la physiologie pathologique que nous devons chercher des éclaircissements.

Il est certains facteurs qui doivent intervenir nécessairement pour maintenir la sécrétion rénale à son taux physiologique. Le cœur, la tension vasculaire, doivent être suffisants pour maintenir le sang sous une certaine pression au niveau du rein; le rein doit être intact, ses éléments absolument sains. Que Pun de ces facteurs vienne à être troublé, que , pour une cause quelconque, le rein vienne à être malade ou la tension cardio-vasculaire à faiblir, aussitôt la sécrétion urinaire s'abaisse; l'eau, les matières excrémentitielles, sont émises en moindre quantité, s'accumulent dans le sang et menacent le malade d'urémie.

Un fait frappe d'une façon bien évidente quiconque a observé avec quelque attention les malades atteints de lésions rénales, c'est la fréquence de l'urémie dans les formes aiguës du mal de Bright (néphrite

URÉMFE. CONDITIONS PATHOGÉNIQUES.

puerpérale, néphrite scarlatineuse, néphrite dite à frigore, etc.). On connaît aussi la fréquence des accidents urémiques chez les individus qui, au cours d'une néphrite chronique, font de la dégénérescence épithéliale ou présentent tout à coup des phénomènes inflammatoires aigus du côté du rein (Piberet, Richardson). On sait, d'autre part, que dans ces conditions, lorsqu'une poussée aiguë ^ient compliquer une néphrite chronique préexistante, l'abaissement du taux habituel de l'urination (Abercrombie, Golding Bird, Romberg, 0. Rees, Aran, Cahen, Richardson) est un des premiers phénomènes qui se manifestent ; c'est un symptôme des plus redoutables, puisqu'il annonce, à plus ou moins courte échéance, l'approche des accidents urémiques. Si l'on a l'occasion de pratiquer l'autopsie en pareil cas, les reins se montrent volumineux, ils sont mous, flasques, infiltrés ; l'œdème rénal est bien des fois tellement considérable qu'il force le médecin à lui rattacher tous les accidents, comme si une infiltration abondante des divers éléments de l'organe mettait entrave à leur fonctionnement.

Mais l'état du rein n'est pas le seul élément dont il faille tenir compte dans l'interprétation des accidents urémiques. Beaucoup de brightiques, sans aucune poussée inflammatoire du côté des reins, sont pris d'insuffisance cardiaque, complication, onle sait, d'une extrême fréquence, et ces derniers sujets, aussi bien que ceux qui présentent de l'œdème rénal inflammatoire, sont menacés d'urémie ; on connaît enfin à quel danger sont exposés les brightiques quand se déclare quelque maladie fébrile (pneumonie, érysipèle, etc.), car les artères périphériques contractées pendant le frisson reprennent, lorsque celui-ci est terminé, ou dépassent même leur calibre normal : d'où abaissement de la tension vasculaire, et ici, comme dans les cas d'insuffisance cardiaque, absence de pression au niveau du rein, accumulation des déchets urinaires dans le sang, menace d'urémie! Les altérations épithéliales primitives ou développées secondairement dans le cours d'une néphrite chronique, l'œdème rénal, l'abaissement de la tension cardio-vasculaire, voilà donc des faits indiscutables dont l'apparition annonce de près l'urémie; ce ne sont pas des facteurs contingents, accessoires, leur place est au premier rang, ils ont une importance pathogénique de premier ordre, ils tiennent sous leur dépendance tous les autres phénomènes; la viciation du sang, les troubles nutritifs, ne viennent qu'en seconde ligne, ils ne se montrent point tant que l'urination est suffisante, tant que le sang est soumis à une certaine tension nu niveau du rein; ils n'apparaissent pas non plus tant que l'organe préposé à la sécrétion rénale est sain.

Ces considérations, que nous avons déjà exposées à l'article Rein (t. XXX), nous montrent quelles sont les causes primordiales de l'urémie; on peut considérer comme telles, par l'obstacle qu'elles apportent à la sécrétion ou à l'excrétion urinaires : les néphrites aiguës, les néphrites chroniques à poussées aiguës ; les néphrites épithéliales primitives ou même celles que Ton observe dans le .cours de la néphrite interstitielle, l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance de la tension vasculaire, les obstacles à

URÉMIE. CONDITIONS PATHOGÉNIQUES.

l'issue de Turine au dehors (liydronéphrose , transformation kystique des reins, tubercules, cancer, obstruction des bassinets, rétention d'urine, etc.). L'importance de quelques-unes de ces causes est de toute évidence; d'autres paraissent avoir une action plus effacée, une influence moins directe : nous devons mettre leur rôle en lumière, puis, pour compléter l'étiologie, nous aurons à discuter l'influence des variations atmosphériques, celle des climats ; nous aurons enfin à étudier quelques phénomènes, tels que : la disparition des œdèmes, la suppression des sueurs, dont le rôle, à notre avis, a été mal interprété ou du moins exagéré.

Parmi les causes qui préparent, ipso fado, l'approche ou l'éclosion des accidents urémiques, comptent, avons-nous dit, l'acuité de la néphrite, les poussées aiguës qui surviennent au cours d'un mal de Bright préexistant. Cette opinion ne nous est pas personnelle, car elle a été émise avant nous par Richardson et professée par Bouchard. C'est aussi celle qu'adopte Lécorché lorsqu'il dit que la réapparition dans l'urine de globules sanguins et de masses fibrineuses, l'augmentation du taux de l'albumine (toutes manifestations qui sont l'indice d'une nouvelle poussée inflammatoire), ont souvent précédé de bien près l'apparition des accidents urémiques. L'étendue des lésions bien plus que leur profondeur favorise l'éclosion de l'urémie. Ces lésions extensives se montrent, en effet, surtout dans les néphrites aiguës. « De là sans doute l'urémie que l'on observe chez les scarlatineux, chez les femmes en couches, dans le typhus, la fièvre jaune et le choléra » (Jaccoud). Mais, si les lésions aiguës, si l'œdème inflammatoire du rein, ont une action pa- Ihogénique évidente sur la production des accidents urémiques, s'ils sont susceptibles à eux seuls de faire apparaître l'urémie au cours de néphrites chroniques jusqu'ici restées latentes, .ce rôle ne leur est point exclusif; le rein, organe de sécrétion et de sélection, a besoin, nous le répétons, que le sang qui lui arrive soit en assez grande abondance et sous une tension suffisante. Chaque fois donc que la tension cardiovasculaire viendra à baisser, les fonctions rénales seront diminuées ou supprimées : ainsi s'explique l'urémie qui survient sans poussée rénale aiguë, lorsque le cœur vient à faiblir (asystolie, myocardite scléreuse) ou lorsque la tension vasculaire s'abaisse au cours d'une maladie fébrile évoluant chez un brightique.

Peu pénétrés des vues que nous venons de développer, certains auteurs ont accumulé, sans ordre et sans s'expliquer bien l'action qu'elles sont appelées à jouer, des causes qu'ils ont considérées comme banales, d'autres leur ont attribué un rôle différent de celui qu'elles possèdent en réalité ; on trouve enfin classées, parmi les causes de l'urémie, des manifestations qui relèvent bien évidemment de la poussée de néphrite aiguë ou de l'insuffisance cardio-vasculaire. Nous devons étudier ici tous ces phénomènes et apprécier leur rôle pathogénique réel ou supposé.

Étiologie. Causes prédisposantes. — L'urémie se montrerait plus volontiers, suivant Barthcz, chez les filles que chez les garçons. Elle attein-

URÉMIE

FRÉQUENCE. CONDITIONS ETIOLOGIQUES.

drait de préférence, suivant Barlow et Bright, les personnes qui ont déjà présenté des convulsions ; elle trouverait, d'après Rillet. un terrain plus favorable à son éclosion chez les sujets hystériques. Ces faits ne doivent point nous surprendre : on conçoit très-bien qu'un système nerveux impressionnable manifeste son excitation là où tout autre fût resté en état de calme ; on conçoit très-bien qu'une insuffisance urinaire au taux de X réveille chez un individu nerveux des manifestations morbides, tandis qu'elle reste incapable de les faire apparaître chez l'individu dont le système nerveux est sain et bien équilibré ; c'est là peut-être le mode pathogénique de l'urémie qui a été décrite comme réflexe et qui surviendrait au début de la grossesse (Jaccoud) ; les impressions morales agissent sans doute de la même façon. Leur influence est d'autant plus marquée qu'à l'ébranlement nerveux s'ajoute ici le trouble circulatoire que ne manquent point de produire les impressions excitantes ou dépressives, de joie, de frayeur.

Raymond vient de mettre en lumière le rôle que peuvent jouer, au cours de l'urémie, les lésions nerveuses centrales ; il a montré que les individus atteints d'hémiplégie flaccide peuvent pendant une attaque d'urémie voir la flaccidité de leurs membres paralysés se transformer en contracture. L'explication physiologique proposée par l'auteur nous semble pouvoir être rapprochée de celle que nous venons de développer : c< On conçoit très-bien, dit-i], qu'une fibre nerveuse déjà malade et en imminence de dégénérescence fasse entrer en contracture les parties du corps auxquelles elle se rend, si une cause quelconque vient à agir sur elle. »

Si Ton consulte les statistiques, au point de vue de Vinfluence des climats, on voit que l'urémie serait plus fréquente en Suède, où elle tuerait les deux tiers des malades atteints de néphrite parenchymateuse ; elle se montrerait plus rarement en Angleterre, oii la proportion des morts se réduit à deux cinquièmes, tandis qu'en Allemagne la mortalité est d'un quart, et en France d'un onzième (Rayer). L'urémie sévit donc de préférence dans les climats froids, elle devient plus rare dans les climats tempérés, probablement parce que, dans les premiers, les habitants prennent plus facilement des néphrites aiguës, ou des poussées aiguës, sur une néphrite chronique.

Conditions étiologiques. — Les excès de table ont été invoqués souvent comme cause des accidents urémiques; on conçoit facilement en effet que l'urémie apparaisse à la suite des modifications profondes qu'apporte un repas copieux à l'état de la tension cardio-vasculaire et rénale.

Certains médicaments ont été incriminés, à juste titre, croyons-nous : le mercure (Lees, Bright), si difficilement toléré parles brightiques, peutêtre parce qu'il détermine des poussées rénales et ne s'élimine pas, l'opium à haute dose (Richardson), la digitale, la pilocarpine, les bains de vapeur, les purgatifs.

Quand on considère combien est utile la tension vasculaire pour combattre les accidents urémiques, à tel point que chez certains malades on

URÉMIE. CONDITIONS ÉTIOLOGIQUES.

peut faire disparaître ces accidents par l'ingestion de grandes quantités de liquide; quand on songe que l'insuffisance de la tension vasculaire est toujours une menace d'urémie, on conçoit tous les dangers que peut faire courir aux urémiques l'administration du jaborandi ou de la pilocarpine. Pour soustraire une quantité presque infinitésimale de matières extractives [puisqu'un litre de sueur n'en contient que 0,04 (Ch. Robin)] , ces médicaments, comme du reste les bains de vapeur, abaissent énormément la tension vasculaire et peuvent, de ce seul fait, devenir la source d'accidents urémiques. Quoiqu'ils la possèdent à un moindre degré que les diaphorétiques, les purgatifs, les drastiques surtout éliminent de faibles proportions de matières extractives et exercent une action dépressive sur la tension vasculaire : aussi leur administration est-elle quelquefois signalée comme cause d'urémie.

Suivant Abercrombie, Golding Bird, Romberg, Lees, Aran, Cahen, Richardson, la diminution ou la suspension de la sécrétion urinaire annonceraient souvent l'approche des accidents urémiques; quelques auteurs, Lécorché entre autres, traitent de ce phénomène au chapitre Étiologie : il résulte bien évidemment de l'asthénie cardio-vasculaire ou d'une insuffisance rénale; à ce titre seul il devance les accidents urémiques. On a signalé des cas d'urémie qui se sont manifestés sans abaissement de la quantité des urines émises dans les vingt-quatre heures, à tel point qu'on pourrait les supposer contradictoires de ceux que nous venons de rapporter dans le paragraphe qui précède ; il n'en est rien à notre avis : si la quantité des urines est normale ou à peu près dans certains cas, l'urée fait presque complètement défaut (Addison, Wilks, Liebermeister, Mattley), le rein persiste en tant que filtre, mais il est détruit comme organe sécréteur, il est tout au moins insuffisant.

Nous ne ferons que signaler les vomissements, la diarrhée que quelques auteurs ont mis au nombre des causes de l'urémie. Ces phénomènes annoncent l'état de souffrance du tube digestif, rien de plus. Nous n'insisterons point non plus sur Y épistaxis, que quelques auteurs ont considérée sinon comme cause, du moins comme phénomène prémonitoire de l'attaque d'urémie ; elle indique l'insuffisance cardio-vasculaire et ne saurait à aucun titre entrer dans l'étiologie de l'urémie.

Le peu de développement des œdèmes (Bright, Barlow), leur disparition (Vogel, Andersen, Rilliet, Fournier), leur recrudescence, ont été observés au début des accidents urémiques ; on a même cru pouvoir les faire figurer parmi les conditions étiologiques de l'urémie. A priori, on ne comprend pas bien le rôle que pourraient jouer des facteurs si disparates dans la production d'un même phénomène; à ce titre, peut-être, leur rôle étiologique eût dû déjà être discuté, il est nul à notre avis. Les cas dans lesquels la recrudescence de l'œdème coïncide avec le début des accidents urémiques s'observent chez des malades qui sont au début de poussées rénales ou qui sont menacés d'insuffisance cardiaque ; la recrudescence de l'œdème est sous l'influence de cette dernière, elle en indique l'approche ou l'apparition; les cas dans lesquels l'urémie survient lorsque les œdèmes commen-