URÉMIE. — SYMPTÔMES

reste, se prolonger ou réapparaître au cours de la période d'état, ils peuvent aussi ne se manifester pour la première fois que dans le cours de cette période; enfin quelques-uns d'entre eux peuvent prendre une importance et une intensité telles qu'ils ont donné leur nom à certaines formes d'urémie : nous aurons soin, chemin faisant, d'insister sur ces différents points.

La céphalalgie est un symptôme assez fréquent, elle est quelquefois le premier phénomène : longtemps avant d'arriver à la période d'urémie confirmée, bien des brightiques se plaignent de maux de tête : aussi le médecin doit-il attacher une certaine valeur diagnostique et pronostique à ce phénomène, car il indique déjà l'intoxication urémique.

Souvent combinée à d'autres manifestations morbides, la céphalalgie reste quelquefois le seul symptômes appéciable de l'intoxication urémique commençante. Lorsqu'elle existe ainsi isolée et persistante, aussi bien que dans les cas où elle domine, par son intensité, tous les autres phénomènes, elle constitue une forme spéciale de l'urémie, la forme céphalalgique. Elle peut n'être constituée que par une simple sensation de pesanteur ; dans d'autres cas elle acquiert une acuité extrême ; la douleur gravative, pulsatile, occupe généralement toute la tête, mais peut se localiser aussi à une moitié du crâne, simulant la migraine (Lécorché, Labadie-Lagravej ; assez fréquemment elle est frontale ou occipitale (Piberet). En général continue, elle offre parfois des exaspérations, principalement le soir, et c'est à ce moment de la journée également que surviennent surtout les accès lorsque la céphalalgie est intermittente. Pendant l'accès ou au moment des exacerbations de la céphalalgie continue, il est rare que le mal de tête reste le seul phénomène qui tourmente le malade ; souvent celui-ci accuse des vertiges, des éblouissements, des étourdissements qui se produisent au moindre mouvement.

A partir du moment surtout où apparaît la céphalalgie, le faciès du malade présente des caractères presque pathognomoniques : le masque de la physionomie devient absolument immobile; les traits sont pendants, le visage exprime l'anxiété, le jeu des muscles de la face s'immobilise comme dans un calme méditatif; d'autre fois le regard est vague et incertain (Charcot, Rayer, Lécorché), le malade semble plongé dans une profonde torpeur physique et intellectuelle (Fournier, Lécorché). Intermittente, uniformément continue ou paroxystique, la céphalalgie peut précéder Féclosion des autres phénomènes urémiques, elle persistait depuis près d'un an chez un malade, sous forme hémicrânienne ^ et faisait le désespoir du patient et des médécins qui avaient été appelés à le traiter, lorsqu'il nous vint à l'esprit que nous pourrions bien avoir affaire à de la migraine urémique ; l'examen des urines vînt justifier nos prévisions et quelque temps après le malade succombait dans le coma urémique.

Avec la céphalalgie apparaissent d'ordinaire deux symptômes : V apathie intellectuelle et Vinsomnie. Ce n'est qu'avec peine que le malade peut être tiré de son engourdissement ; profondément indifférent à tout

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ce qui l'entoure, il passe les nuits sans goûter un moment de sommeil : l'insomnie qui d'ailleurs peut apparaître en même temps que la céphalalgie ou la suivre, constitue parfois le seul phénomène appréciable, et acquiert à ce titre une importance pronostique de premier ordre.

Vamblijopie urémîque, qui présente ce caractère essentiel d'apparaître et de disparaître quelquefois très-rapidement, est comme la céphalalgie et l'insomnie de cause centrale : « elle se montre indépendamment de l'œdème et de l'hyperémic de la rétine; jamais elle n'est due aux lésions graves de l'amblyopie albuminurique persistante » (Charcot, Wagner, Lecorché). — D'intensité variable, elle peut aller jusqu'à la cécité complète ; elle précéderait à bref délai, selon Monod, les symptômes solennels de l'urémie. Elle ne constitue pointa elle seule tous les troubles visuels; on a signalé encore l'achromatisme, la presbytie, l'hémiopie, la diplopie, l'héméralopie. Les malades ont quelquefois la sensation de mouches volantes. Il est des sujets chez lesquels ces phénomènes se sont montrés excessivement fugaces et passagers : témoin celui de Piberet qui, par deux fois et dans l'espace d'une demi-heure environ, se trouva dans l'impossibilité de lire; tous ces troubles oculaires ont pour caractère essentiel d'apparaîtr^t de disparaître avec rapidité ; quelquefois cependant ils persistent d'une façon durable dans tout le cours de l'urémie.

A ces phénomènes s'ajoutent bien souvent des vertiges, des bourdonnements d'oreilles, des mouvements convulsifs, d'autres fois le malade est pris de somnolence intermittente ou continue.

La dyspnée est quelquefois un symptôme de début, et c'est à ce titre seulement que certains auteurs l'ont considérée comme un signe prodro. raique; elle constitue, comme les vomissements et la diarrhée à cette période, un symptôme certain de l'urémie.

Qu'elle ait été ou non précédée des phénomènes que nous venons de décrire, l'urémie, à sa période d'état, peut revêtir plusieurs formes et, i«elon la prédominance de ses manifestations symptomatiques, elle a été distinguée en urémie cérébrale, urémie dyspnéique ou respiratoire, urémie gastro-intestinale, urémie articulaire.

L L'urémie cérébrale peut être aiguë ou chronique, et dans les deux cas, elle peut se manifester par du délire, du coma, des convulsions. Il est rare cependant que ces trois phénomènes se montrent exactement isolés sur le même malade ; plus souvent ils s'associent entre eux (forme mixte), et ce n'est que selon la prédominance d'intensité ou de durée de l'un d'eux que Furémie cérébrale est dite convulsive, comateuse ou délirante.

A. Urémie cérébrale aiguë. — 1° Forme convulsive. — Les convulsions, au cours de l'urémie cérébrale aiguë, peuvent être cloniques ou ioniques. D'autres fois elles consistent simplement en soubresauts, tremblements des tendons (Robert). — Tantôt elles conservent le même type pendant toute la durée des accidents; tantôt les différehts types que nous venons de signaler se remplacent, se substituent l'un à l'autre, se combinent de ditférentes façons chez le même individu. Les convulsions

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occupent quelquefois tout le corps, d'autres fois elles restent localisées à certains groupes musculaires : aux muscles de la face (Lasègue), aux muscles des Lras (G. Sée) ; enfin Raymond rapporte des observations de brightiques anciens avec hémiplégie flaccide qui ont eu subitement des convulsions ou de la contracture hémilatérale du côté de leurs membres déjà pandysés; l'autopsie ne révélait que de l'œdème cérébral urémique, rien de la lésion ancienne qui pût expliquer les phénomènes nouveaux.

Selon que les divers types convulsifs se montrent associés ou isolés, selon leur ordre de succession, leur degré de prédominance, selon que les convulsions tendent à se généraliser ou à rester localisées, l'attaque convulsive peut prendre une physionomie bien différente : elle peut simuler l'épil^psie, l'attaque éclamptique des sujets nerveux, le tétanos, la tétanie, l'épilepsie Jacksoniene, la contracture et les convulsions des hémiplégiques. (Raymond.)

a. Le type épileptique débute par de la perte de connaissance ; il s'accuse par des convulsions qui passent successivement par les deux phases tonique et cloniquo ; la fm de l'attaque est marquée par un état de somnolence ou de coma, avec respiration slertoreuse; les convulsions, durant l'attaque, d'ordinaire généralisées, peuvent être cependant, comme dans l'épilepsie essentielle, localisées à une moitié du corps (Lécorché). Ce type présente, on le voit, certaines analogies avec l'épilepsie vraie ; cependant les auteurs ont signalé quelques phénomènes susceptibles d'éclairer le diagnostic dans les cas difficiles; nous devons nous y arrêter quelque temps, car, s'ils n'ont point, à notieavis, pris isolément, toute la valeur qu'on a voulu leur attribuer, il est rare que, l'un d'eux venant à manquer, les autres ne le suppléent point pour concourir au diagnostic. « La similitude avec l'accès d'épilepsie est en effet rarement absolue » (Jaccoud). L'absence d'aiira serait, pour certains auteurs, constante dans l'épilepsie urémique, et l'on pourrait de sa présence seule ou de son absence conclure à l'épilepsie vraie ou à l'urémie. Nous ne croyons pas, pour notre part, à la certitude absolue de ce signe. Si, en elfet, l'aura manque le plus souvent dans l'urémie, on peut du moins observer quelques phénomènes précurseurs de l'attaque qui semblent en imposer pour une aura véritable. On a signalé aussi l'absence du cri initial^ et quelques médecins ont attaché à ce symptôme négatif une importance capitale. Le plus souvent, l'attaque urémique survient sans cri initial, mais nous avons pu souvent observer des exceptions à cette règle. La pronation forcée du pouce dans la paume de la main manque habituellement dans l'urémie, et cependant elle a été quelquefois observée, notamment par Cahours. On a signalé quelques autres caractères différentiels : « l'absence de perte de connaissance au début de l'attaque urémique, sa constance presque absolue dans le cours de l'attaque épileptique » (Lécorché), la prédominance des convulsions d'un côté du corps, l'existence possible dans l'épilepsie vraie des paralysies consécutives à des accès nombreux et répétés, l'absence de morsures de la langue dans l'urémie, mais Raulh a observé cette complication ; on a insisté sur ce fait

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que l'urémique, au début de l'attaque» ne présente point la pâleur cadavérique de l'épileptique. On note enfin que l'apparition d'un accès épileptil'orme à un âge avancé sans manifestations épileptiques antérieures doit plutôt faire songer à l'urémie. Ainsi que nous le disions tout à l'heure, ainsi qu'il ressort de celte énumération, il n'est pas un de ces phénomènes que l'on puisse considérer comme constant et qui présente une valeur séméiologique absolue; ceppndant il est rare qu'ils ne se réunissent poi»it à plusieurs pour éclairer le médecin ; il est rare que la netteté des uns ne supplée pas à l'insuffisance des autres ; en somme, nous ne craignons pas de le redire avec Jaccoud : la similitude de l'accès urémique et de l'accès épileptique est rarement complète.

b. Dans certains cas, l'urémie est caractérisée par des convulsions généralisées qui rappellent plus ou moins les convulsions cloniques de Vhystérie. Les convulsions cloniques apparaissent ici « sans stade tonique précurseur, et le stade de collapsus, tel qu'on l'observe dans le type épi leptique, manque complètement » (Lécorché).

c. Quelquefois les convulsions cloniques se localisent à la face (Lasègue), au bras (G. Sée), et pourraient peut-être simuler ici l'épllepsie partielle, le tic convulsif de la face, mais il suffit d'être prévenu de la possibilité du fait pour éviter l'erreur.

d. Le type tétanique se rencontre moins souvent que ceux qui précèdent, cependant il est signalé par un certain nombre d'auteurs comme relativement assez fréquent. Il affecte diverses variétés importantes : dans un cas d'Aran, c'était du trismus avec incurvation du tronc, puis apparaissaient des convulsions. Un malade observé par Hausser offrait des symptômes analogues ; Rauth signale la rétraction des membres consécutivement à l'existence de convulsions cloniques ; Avrard a vu des convulsions d'un côté du corps et des contractures de l'autre ; trois fois Jaccoud a observé une variété « dans laquelle les contractions spasmodiques étaient limitées aux fléchisseurs des avant-bras et aux muscles cervico-dorsaux; les malades étaient en opislhotonos » ; enfin Raymond a publié des cas relatifs à des malades qui, sans lésions cérébrales antérieures, ont présenté des convulsions et des contractures d'un côté du corps. Nous rappelons ici les observations d'hémiplégie flaccide se transformant subitement, pendant une attaque d'urémie, en hémiplégie avec convulsions et contractures.

Lorsque l'on considère chacune des variétés du type tétanique, on voit de suite toutes les erreurs auxquelles elles exposent. En fait, on peut les confondre avec le tétanos, la tétanie, les convulsions et les contractures des hémiplégiques. — L'absen- e de raideur des mâchoires dans l'urémie tétanique n'a qu'une valeur illusoire, le trismus a été observé par Jaccoud, Aran, Hausser, chez les urémiques. Nous ne voyons, en l'espèce, que l'examen du malade, de ses antécédents, l'analyse des urines, la marche de la température, qui soient susceptibles de lever les doutes; la même remarque s'applique aux cas de Avrard et de Raymond.

Les convulsions urémiques ne sont pas également fréquentes chez tous

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les individus; elles ne le seraient point non plus, selon quelques auteurs, dans les diverses affections du rein.; il existerait certaines néphrites au cours desquelles elles apparaîtraient plus fréquemment ; l'urémie puerpérale serait dans ce dernier cas. — Nous devons dire, à ce propos, que le nombre des accès nous semble devoir être mis sur le compte de l'acuïté et de l'étendue de la néphrite, bien plus que sur le compte de la variété de la maladie du rein. Nous avons vu les accès survenir également en grand nombre chez des scarlatineux, chez des femmes atteintes d'urémie puerpérale, et chez des malades atteints de néphrite dite à frigo7^e.

Les accès qui constituent l'attaque durent en général deux ou trois minutes; quelquefois cependant ils se prolongent pendant un quart d'heure et plus ; souvent ils sont séparés par des périodes de calme pendant lesquelles le malade reprend connaissance, surtout si les accès sont distants les uns des autres ; mais bien plus souvent il reste dans leur intervalle de l'apathie intellectuelle, de la somnolence et même du coma. Ces derniers phénomènes se montrent surtout quand les accès se rapprochent et deviennent subintrants; au contraire, quand les attaques sont très-éloignées, il peut se faire que le malade jouisse, dans leur intervalle, d'un repos relatif, et ne présente aucun phénomène urémique, ou bien il conserve à un degré léger de la céphalalgie, de l'apathie intellectuelle et de la somnolence.

Au début de l'attaque, le pouls présente un caractère de dureté particulière, caractère qui pourrait, selon Wilks, Vogel, Lécorché, indiquer l'approche des convulsions ; il acquiert, pendant l'attaque, un certain degré de fréquence qu'il ne conserve qu'autant qu'il existe des complications inflammatoires (Christison). .^u milieu de l'accès, le malade présenterait de la contraction pupillaire, puis de la dilatation à la fin de la crise (Wilks, Goodfellow); quelquefois, au cours de l'accès, il urine involontairement ; enfin il peut, au sortir de l'attaque, présenter des troubles sensitifs (Raymond).

Il est rare que la mort survienne dans la période convulsive ; presque toujours elle arrive pendant le coma qui suit l'attaque. La terminaison fatale est surtout observée dans la forme tétanique.

2" Le ttjpe délirant, étudié par Christison, Grégory, Wilks, Lasègue, G. Sée, puis par Lécorché et Talamon, a été récemment, de la part de Raymond, l'objet d'un intéressant mémoire. Si le délire éclate souvent au cours de l'urémie, rarement il se montre seul, constituant une forme isolée. c( Il peut, ainsi que le fait remarquer Fournier, s'ajouter aux formes comateuse et convulsive, sans constituer une forme à part lorsqu'il n'est que modéré ; peu intense ou transitoire, alors surtout qu'il ne survient pas à une époque voisine de la période terminale. »

Mais il est cependant des cas bien nets dans lesquels le délire existe seul; d'autres fois, le délire, quoique associé aux convulsions et au coma, l'emporte tellement sur ces derniers, que l'urémie mérite alors^ à juste titre, le nom de type délirant.

URÉMIE. — FORMES : urémie cérébrale aiguë.

Seul ou combiné, comme nous venons de le dire, il est quelquefois doux et tranquille; souvent il devient d'une violence telle, qu'on est obligé de recourir à la camisole de force, comme dans les cas de Lasègue. Parfois les malades, « privés de connaissance, poussent des cris encéphaliques » et semblent atteints de véritable manie aiguë (Lasègue, Wunderlich, Quinquaud). En général, le type délirant offre une durée assez courte ; il fait place aux autres types d'urémie cérébrale ; il ne peut durer que quelques heures (Lasègue); cependant G. Sée l'a vu persister plusieurs mois.

5"" Tijpe comateux. — Le coma urémique se manifeste quelquefois d'une façon brusque. Brutalement frappé, le malade tombe dans la résolution complète, absolument insensible aux excitations extérieures : la respiration est stertoreuse, ou présenterait un sifflement particulier sur lequel ont insisté Adams et Wilks; tantôt ralentie, elle est d'autres fois accélérée sans qu'il existe de dyspnée véritable; celle-ci ne s'observe qu'autant qu'il existe quelque complication (Monod). Enfin, les pupilles sont dilatées, plus rarement rétrécies; la face est pâle; elle conserve le teint spécial propre aux urémiques ou bien elle présente un aspect livide ; en un mot, l'état apoplectique est complet.

Cependant le coma n'atteint pas toujours d'emblée un tel degré d'intensité ; souvent il s'annonce par des troubles psychiques variés ; le malade devient insouciant ou étranger à tout ce qui l'entoure; l'intelligence s'affaisse plus ou moins rapidement, le cercle des idées se rétrécit, puis la somnolence s'accuse de plus en plus pour aboutir finalement au coma complet.

Quel qu'ait été son mode de début, brusque et soudain, ou lent et graduel, le coma une fois constitué persiste parfois d'une façon continue jusqu'à la mort; le plus souvent il y a des rémissions pendant lesquelles on constate V absence absolue de paralysie motrice (G. Sée, Lasègue, Jaccoud). Tout le temps que durent ces rémissions, le malade peut être dans un état satisfaisant ; le bien-être peut être tel qu'on croie tout danger conjuré; d'autres fois, au contraire, on voit persister, dans l'intervalle des attaques comateuses, de l'amblyopie, des bourdonnements d'oreilles, de la céphalalgie, avec anxiété et apathie intellectuelle. Rarement isolé, le coma s'associe ordinairement ou alterne avec le délire ou les convulsions. Les accidents comateux peuvent emporter les malades dès la première attaque (Wilson, Christison, Moore, Raymond); en général, cependant, ils subissent des alternatives d'amendement ou d'exacerbation, avant d'aboutir au terme fatal qui arrive alors en trois ou quatre jours; si le coma est de courte durée et ne se prolonge guère au delà d'un quart d'heure ou d'une demi-heure, le pronostic est favorable. Mais la règle est loin d'être absolue : on peut observer la guérison même alors que le coma a duré longtemps, et qu'il a présenté pendant plusieurs jours ces alternatives de mieux et de pire qui sont cependant d'un si sombre augure. Enfin, dans certains cas, le coma ne cesse que pour faire place à une autre forme d'urémie.

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FORMES : URÉMIE CÉRÉBRALE CHRONIQUE

Ainsi envisagée, la forme comateuse de l'urémie offre, on le voit, plusieurs variétés, elle peut-être complète ou incomplète, grave ou légère, caractérisée ici par de la somnolence, là par le coma absolu.

Il est un certain nombre d'états comateux que l'on pourrait confondre avec le coma urémique. En outre des antécédents du malade, de la connaissance de son état de santé ou de maladie antérieure, de la notion des phénomènes qui ont précédé de près l'apparition du coma, toutes conditions des plus importantes au point de vue du diagnostic, il est un certain nombre de points qui permettent souvent de reconnaître le coma urémique à l'exclusion de toute autre manifestation pathologique.

Le coma de l'apoplexie cérébrale est plus prolongé, n'est pas sujet à ces rémissions ou exacerbations toujours si passagères, que l'on rencontre dans le coma urémique ; une respiration stertoreuse à sifflement spécial (Wilks),mais surtout l'absence de toute paralysie et l'abaissement de la température, établissent de sérieuses présomptions en faveur de l'urémie comateuse. Le coma de l'apoplexie paludéenne a pour lui, outre les antécédents, l'état de la rate et du foie, dont la tuméfaction peut être très-grande, et surtout l'augmentation de l'urée. Enfin la nature des vomissements, l'état des pupilles, la suppression des sueurs, l'odeur spéciale exhalée par le malade, pourront, en dehors de tout renseignement, différencier le coma urémique des accidents soporeux dus à l'empoisonnement par les opiacés ou par l'alcool.

B. Urémie céisébrale chronique. — L'urémie cérébrale chronique compte au nombre de ses manifestations tous les phénomènes que nous avons étudiés à propos de l'urémie cérébrale aiguë : aussi serons-nous bref sur sa description. Les caractères qui la différencient de l'urémie cérébrale aiguë consistent en effet presque exclusivement en la lenteur que mettent les symptômes à apparaître et à se développer : c'est donc sa marche seule qui a valu à la forme que nous étudions d'être distinguée de la forme aiguë.

La période initiale est quelquefois assez longue; les symptômes à grand fracas n'arrivent que tardivement ; et cependant, avant même qu'ils se soient manifestés, le diagnostic est déjà presque toujours facile; le malade se plaint de céphalalgie, d'amblyopie ; son intelligence s'obnubile, tous les symptômes que nous avons considérés comme prodromiques de l'urémie peuvent se montrer ici et annoncent l'imminence d'accidents plus sérieux. La céphalalgie est très-fréquente; elle existait 15 fois sur 22 cas, GO fois sur 69 (Malmstcn), 17 sur 26 (Jones Bence).

Constituée définitivement avec tout son cortège symptomatique, l'urémie cérébrale chronique peut, avons-nous dit, revêtir tous les types qu'affecte l'urémie cérébrale aiguë; nous ne pouvons y revenir sans nous exposer à de continuelles redites : un seul point mérite d'être signalé, c'est la durée quelquefois très longue de l'urémie délirante chronique, qui peut atteindre plusieurs semaines (Raymond et Dérignac), plusieurs mois (G. Sée), à un ttl point qu'elle a pu donner le change et en imposer pour de l'aliénation mentale.

URÉMIE. — FORMES : ur. gastro-intestinale, ur. dyspnéique ou respir. 105

II. Urémie gastro-intestinale. — L'action de l'urée ou du carbonate d'ammoniaque sur les glandes sécrétoires, surtout sur le suc gastrique (G. Sée), donne lieu à cette forme d urémie signalée pour la |)remière fois par Bernard et Barreswill. Il est rare de voir apparaître d'emblée les deux symptômes caractéristiques de cette forme : la diarrhée et les vomissements. Le plus souvent le début est marqué par de l'inappétence, du dégoût pour les aliments; puis apparaissent les vomissements qui, d'abord alimentaires, simulent souvent ceux de l'indigf^stion ; ils deviennent bientôt bilieux, puis séreux ; ils peuvent pendant longtemps n'être que muqueux ou alimentaires (G. Sée).

La constipation qui existe parfois au début fait rapidement place à de la diarrhée. Celle-ci est muqueuse, sanguinolente, dysentériforme, dans certains cas (Lécorché) ; dans d'aulres, elle est absolument séreuse, hydrorrhéique (Treitz).

A son début, lorsqu'elle est constituée uniquement par de la dyspepsie, l'urémie gastro-intestinale peut être confondue avec l'une quelconque des formes de dyspepsies connues, à un tel point que c est quelquefois par l'examen des urines que le problème peut être résolu. L'examen des urines s'impose encore même après l'appartion des vomissements et de la diarrhée : « J'ai vu des malades affectés de vomissements chroniques graves, muqueux ou alimentaires, qui avaient été traités pendant de longs mois pour des états nerveux, sans qu'on en ait soupçonné l'origine. Le simple examen des urines, la constatation de l'albumine, m'ont souvent suffi pour lever tous les doutes et faire reconnaître l'origine de ces vomissements » (G. Séc). Il ne faudrait pas confondre l'uréuiie gastrique avec le catarrhe dû à l'insuffisance cardi^ique, et celui-ci, du reste, guérit ou s'amende par la digitale, quelquefois même rapidement.

III. UiŒMiE dyspnéique OU PULMONAIRE. — La dijspnée urémique décrite par Heaton, Christensen , Wilks, Piberet, Pihan-Dufeuillay, Lasègue, présente quatre types principaux :

a. Dans un premier ordre de faits, la dyspnée existe seule; la respiration est normale et l'on ne trouve aucun signe particulier à l'examen stéthoscopique : quand il existe quelques signes à l'auscultation, ils sont loin d'expliquer, par leur intensité ou leur étendue, la gêne de la respiration, quelquefois cependant le murmure vésiculaire semble faire défaut dans toute l'étendue du poumon : il n'existe alors qu'au sommet où il est à peine perceptible. Il semble que dans ces cas les troubles respiratoires soient dus à une paralysie diaphragmatique.

h. Dans un second ordre de faits, la dyspnée est sifflante, comme croupale; on pourrait croire qu'il existe au niveau du larynx un obstacle à la respiration, et cependant la trachéotomie n'amène aucun soulagement : il semble qu'il s'agisse là bien plutôt d'un phénomène d'origine centrale, car on ne trouve point d'altérations pulmonaires, ou du moins celles-ci sont peu accusées « Quelquefois elles paraissent consécutives à la gêne respiratoire » (Lécorché).