URÉMIE. MÉDECINE LÉGALE. TRAITEMENT

dents urémiques peuvent être annoncés à plus ou moins bref délai : chez de vieux prostatiques, chez d'anciens vésicaux, on voit survenir quelquefois du malaise, de l'inappétence, souvent des frissons intenses et qui revêtent le type pseudo-intermittent ; bientôt les malades accusent des douleurs lombaires, la langue se sèche, devient fuligineuse, les urines se suppriment ou deviennent filantes, poisseuses; elles contiennent des globules de pus ert quantité considérable ; elles doivent leur viscosité à la dissolution des globules de pus commencée par l'ammoniaque dans la vessie. Les choses marchent ainsi quelques jours, puis le malade est pris de vomissements, de diarrhée, quelquefois de dyspnée , souvent il perd connaissance, et l'on croit à une syncope : ainsi débutent chez ces malades les premiers accidents urémiques qui bientôt se dérouleront avec leur fatal cortège.

Médecine légale. — On prévoit aisément l'importance de l'urémie au point de vue médico-légal, puisqu'elle peut être confondue avec certains empoisonnements (strychnine, belladone, opium, etc.). Yoici un fait intéressant deBrouardel, et qui se trouve reproduit dans le travail de Raymond : Un homme jusqu'alors bien portant en apparence, après avoir largement fêté Bacchus dans une maison publique, venait de se mettre au lit lorsqu'il fut pris de convulsions violentes. La courtisane épouvantée prit la fuite ; lorsqu'elle revint, l'homme était mort. L'idée d'un empoisonnement s'imposait; l'analyse des boissons qui se trouvaient dans la chambre, faite avec le plus grand soin, demeura absolument négative; mais l'autopsie démontra l'existence de lésions rénales qui rendit compte tardivement des accidents urémiques.

Enfin on examinera soigneusement les urines d'un malade avant de conclure à l'aliénation mentale, car le délire, la manie urémique, pourraient, nous l'avons vu, exposer à des erreurs regrettables.

Traitement. — Le traitement doit être prophylactique et curatif. L Prophylaxie et traitement hygiénique. — Le traitement préventif consiste à combattre la lésion des voies urinaires qui peut être la source des accidents ; ne pouvant insister ici sur ce point particulier, nous renvoyons aux articles spéciaux.

Lorsqu'un malade est atteint d'une lésion qui est susceptible de provoquer l'urémie, il devra éviter avant tout les causes qui peuvent abaisser la tension vasculaire ou favoriser la congestion rénale. (( Pour bien comprendre toute l'importance qu'il y a pour les albuminuriques à éviter toute cause de perturbation du système circulatoire, il suffit de se rappeler que chez eux l'urémie n'apparaît souvent qu'à la suite d'une exposition au froid (Picard), après un excès de table, ou consécutivement à une émotion vive » (Lécorché). — On devra, dans le même ordre d'idées, proscrire les purgatifs drastiques, recommander au m.alade ie repos ; on devra lui conseiller de s'abstenir de courses, de fatigues ou de médicaments qui pourraient amener une grande déperdition des sueurs.

11. Lndications thérapeutiques. Traitement des formes de l'urémie. — Le traitement curatif ^mi se résumer en une seule indication : favoriser

URÉMIE. TRAITEMENT

la sortie des matériaux nuisibles accumulés dans l'organisme ; on arrive à ce but : 1° en combattant l'état congestif du rein ; 2° en relevant la tension cardio-vasculaire ; 5*^ en retirant directement les produits toxiques accumulés dans la circulation.

1° Un excellent moyen de combattre la congestion rénale est l'emploi de ventouses sècbes, fréquemment répétées, tous les jours ou tous les deux jours, et dans les cas graves deux fois par jour. — On pourra aussi tous les deux ou trois jours recourir à l'emploi des ventouses scarifiées; appliquées sur la région lombaire, les ventouses donnent de bons résultats.

2" La deuxième indication est de relever chez les brightiques la tension cardio-vasculaire, lorsqu'elle vient à faiblir. On y arrive a) en combattant la cause de l'insuffisance cardiaque (bronchite, par exemple); b) par l'administration de la digitale et de ses succédanés ; c) par l'ingestion de liquides en grandes proportions.

La (^/^iVa/e indiquée, dans certains cas, offre cependant de grands dangers chez les brightiques. Chaque fois que l'urémie est sous la dépendance d'une insuffisance rénale , son administration peut être cause d'accidents redoutables ; le rein élimine peu ou n'élimine point, on a donc ici plus que jamais à redouter l'accumulation dans l'organisme, si fatale dans bien des cas.

Lorsque les accidents urémiques sont sous la dépendance d'une insuffisance cardiaque, la digitale peut être employée plus volontiers ; l'élimination devient à peu près suffisante dès que la tension cardiaque est augmentée, et l'on n'a plus à redouter, comme tout à l'heure, les accidents d'accumulation. C'est dans ce dernier ordre de cas que la digitale peut rendre de grands services, mais dans ce dernier ordre de cas seuleiTient; dans tous les autres, son emploi serait inefficace et pourrait être suivi de graves accidents.

En toute circonstance, l'administration de la digitale doit être surveillée de très-près chez les urémiques, alors même que les accidents brightiques paraîtraient devoir être mis de préférence sur le compte d'une insuffisance cardiaque; le rein, dans l'espèce, est malade; son [)Ouvoir sécréteur peut se rapprocher de la normale sous l'influence d'une tension vasculaire plus forte, mais ce résultat peut n'être que transitoire, il peut faire monter la diurèse près de son taux physiologique sans qu'elle y atteigne cependant : ici donc, plus que dans toute autre maladie, on doit redouter les dangers de l'accumulation .

C'est pour obvier à ces inconvénients que nous administrons volontiers chez les malasles de la catégorie à laquelle nous faisons allusion hcafëine, dont nous avons eu bien souvent à nous louer, et la scïUe, qui nous a paru réussir dans bien des cas, et notamment chez les entants. Peut-être le muguet [Gonvallaria maïalis], dont G. Sée a doté la science française et qui possède une très gi ande j)uissance diurétique sans danger d'accumulation, pourrait-il rendre de grands services dans l'urémie. Nous n'avons pas une expérience suflisante pour nous prononcer : nous tenions toutefois à poser la question.

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Mais un médicament précieux et auquel on peut recourir dans tous les cas, car il ne présente jamais aucun danger, c'est le lait; le régime lacté exclusif et copieux; il présente deux avantages immenses : 1° il augmente la quantité des liquides contenus dans le système circulatoire et relève par conséquent la tension vasculaire, d'où tension plus grande au niveau du rein, et élimination des principes nuisibles; 2° il agit comme diurétique et favorise l'élimination des matières extractives. Grâce à cette double action, le lait rend chez les individus atteints d'urémie les plus grands services ; le meilleur moyen de débarrasser l'économie des produits toxiques est en effet de provoquer l'urination, car l'élimination par cette voie se fait dans des proportions énormes; tandis qu'un litre d'urine contient environ 50 grammes de matières extractives, 1 litre de sang n'en contient que 15 grammes environ, et un litre de sueur seulement 0^%005.

5° Cependant il est des cas dans lesquels le médecin ne peut attendre les effets toujours un peu lents du régime lacté. A défaut de l'urination, c'est alors le sang qui doit servir d'émonctoire ; c'est la saignée qui se trouve indiquée. — Une saignée de 52 grammes de sang enlève en effet de l'organisme 0.50 centigrammes de matières extractives, c'est-à-dire autant que 280 grammes d'une diarrhée obtenue par les drastiques, juste autant que 100 litres de sueur. — Ces chiffres sont éloquents; ils condamnent les diaphoréliques d'une façon formelle. Priver le s^-stème vasculaire d'une énorme quantité de liquide, abaisser notablement la tension sanguine par des sueurs abondantes pour n'obtenir que l'élimination d'une faible quantité de matières extractives, relativement au chiffre que permet d'atteindre une saignée de quelques grammes de sang, n'est-ce pas là une thérapeutique irrationnelle et dangereuse? d'ailleurs, le jaborandi, la pilocarpine, favorisent le collapsus cardiaque, nouvelle source d'accidents. — « Les tentatives que j'ai faites moi-même, dit Jaccoud, du jaborandi et de la pilocarpine, m'ont déterminé à renoncer complètement à cette méthode qui présente, entre autres dangers, l'inconvénient de favoriser l'œdème pulmonaire. Ma conclusion sur ce point est confirmée par les observations de plusieurs médecins étrangers. »

La saignée compte annuellement de très-nombreux partisans ; elle est suivie souvent de succès rapides, car elle possède sur les diaphorétiques et les purgatifs l'avantage immense : 1*^ de ne point abaisser sensiblement la tension vasculaire, puisqu'elle soustrait relativement une faible quantité c!e liquides; 2° d'éliminer de l'organisme, sous ce faible volume de liquide, une proportion assez considérable de matières extractives.

Abercrombie, Marshall-Hall, Rayer, avaient recours d'emblée à une saignée générale ; ils la renouvelaient, deux et trois ou quatre fois par jour, en retirant chaque fois une moindre quantité de sang. Avec Bouchard, nous prescrivons volontiers deux saignées par jour de 200 à 250 grammes chaque. Dans les cas graves, nous n'hésitons point à retirer d'emblée trois ou quatre cents grammes de sang; cependant, s'il n'y a point urgence, nous préférons procéder par saignées répétées et peu

URÉMIE. TRAITEMENT

copieuses, dans le but de ne point abaisser la tension sanguine trop brusquement et dans de trop grandes proportions.

C'est dans les cas aigus, surtout dons les cas de sérumurie, comme les désigne Peter, qu'on pourra recourir aux saignées copieuses. Ici l'organisme est pour ainsi dire surpris par l'accumulation rapide d'une forte proportion de matières solides et liquides qui infiltrent tous ses éléments; la saignée fait disparaître cette sorte de pléthore et procure un soulagement rapide.

Dans tous les cas, il est bon d'employer à titre d'adjuvants les frictions sèches et stimulantes (Jaccoud); on devra entretenir la liberté du ventre, mais à l'aide de purgatifs très-légers ou mieux à l'aide de lavements froids qui favorisent la diurèse et n'entraînent jamais aucun inconvénient. Ces notions fondamentales constituent la base du traitement de toutes les variétés d'urémie; il nous reste encore à examiner si les accidents urémiques ne réclament point quelque intervention spéciale : l'' selon la cause des altérations rénales qui leur donnent naissance; 2'' selon qu'ils affectent tel ou tel organe, selon qu'ils se montrent sous une forme ou sous une autre.

Sous le premier point de vue, le traitement des accidents urémiques présente quelques particularités : les urémies aiguës de la scarlatine, de la grossesse, réclament plus spécialement une intervention active; c'est ici surtout que les saignées copieuses donnent de bons résultats ; c'est ici surtout que le régime lacté, les ventouses sèches et scarifiées à la région lombaire, procurent un grand soulagement.

Dans l'urémie de la grossesse les inhalations chloroformiques paraissent donner parfois de bons résultats; mais cette médication ne doit être employée que dans l'urémie réflexe (Jaccoud) qui se montre au début de la grossesse : dans toutes les autres formes d'encéphalopathie urémique ce moyen n'est pas exempt de dangers.

A part ces quelques indications propres à certaines variétés, le traitement de l'urémie reste à peu près le môme ; voyons maintenant si l'urémie réclame des soins parliculiers selon qu'elle affecte telle ou telle modalité clinique. Outre le traitement général de l'urémie, on se trouvera bien, dans les cas où prédominent les accidents cérébraux , de l'application de sangsues aux apophyses mastoïdes ; souvent nous avons vu les phénomènes névropathiques céder ou diminuer d'intensité sous l'influenee de ce moyen. Vhrjdrate de chloral seul ou associé aux bromures serait, en pareils cas, utilement employé.

Dans Vurémie respiratoire il est bon d'appliquer souvent des ventouses sèches sur la poitrine. Plusieurs fois, contrairement à l'opinion de Guffer, qui prétend que dans l'urémie les globules rouges ont perdu leur faculté d'absorption pour l'oxygène, et conformément aux vues d'Ortille, qui soutient la thèse opposée, nous avons observé une grande amélioration à la suite d'inhalations d'oxygène, sans que jamais nous ayons eu à déplorer aucun accident : aussi ne saurions nous trop recommander ce moyen thérapeutique. Dans la forme d'urémie respiratoire qui affecte de préfé-

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rence le type asthmatique, nous avons eu quelquefois recours avec avantage à l'administration de la teinture de Quebracho. G. Sée conseille Viodure de potassium, et nous avons pu bien souvent constater les heureux effets de ce médicament. L'inhalation de quelques gouttes d'iodure d'éthyle procure souvent un prompt soulagement mais, malheureusement momentané ; lorsque le cœur paraît plus spécialement en cause, le nitrite d'amyle que nous faisons respirer de la même manière amène bien souvent une rapide diminution de la dyspnée.

Dans la forme gastro-intestinale, il est indiqué de combattre les vomissements, car ils fatiguent le malade, empêchent l'alimentation, inconvénients qui sont loin de compenser le bénéfice que pourrait procurer la sortie d'une bien faible quantité de matières extractives hors du système circulatoire ; il ne faut, à notre sens, tolérer la diarrhée qu'autant qu'elle est peu abondante; si les selles deviennent fréquentes et copieuses, il convient de combattre et de modérer la diarrhée, car elle entrave la nutrition, affaiblit le patient et peut produire un abaissement trop considérable de la tension sanguins, tout en éliminant une trop faible quantité de matières extractives : on pourra alors recourir, mais avec une extrême prudence, aux opiacés, et mieux aux absorbants et aux préparations astringentes (ratanhia, monœsia, tannin).

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F. Labadie-Lagrave.

URÈTHRE (ail. EarnvÔhvê), — Canal unique et médian qui, partant de la vessie, transmet au dehors l'urine dans les deux sexes, et en outre le sperme chez l'homme : c'est donc le conduit excréteur de l'appareil urinaire et de l'appareil génital mâle. Il est nécessaire d'en étudier l'anatomie séparément chez l'homme et chez la femme.

I. Urèthre de l'homme. — Etendu de la partie anléro-inférieure de la vessie à l'extrémité de la verge, dans son trajet successivement il traverse un organe glandulaire, la prostate, puis il s'enveloppe d'une gaine musculo-memhraneuse, et enfin il s'enchâsse dans un cylindre érectile, renflé à ses deux extrémités, en arrière par le bulbe, en avant par le gland. Aussi les anatomistes divisent-ils l'urèthre en trois portions : pi^ostatique^ membraneuse et spongieuse, qui sont ainsi suffisamment distinguées par leur siège et par la nature des organes traversés. Parfaitement justifiée au point de vue anatomique pur, cette division devient insuffisante pour le chirurgien. C'est pourquoi Velpeau avait différencié dans la portion antérieure de l'urèthre la région spongieuse proprement dite de la région bulbeuse. Richet, se basant sur la facilité avec laquelle on peut varier la direction et même la longueur de l'urèthre spongieux, n'admet que deux divisions : la portion 2?ermea/e, qui est fixe, et la portion pénienne, qui est mobile. A l'aide de nombreuses preuves anatomo physiologiques, expérimentales et cliniques, Guyon démontre qu'il serait préférable de séparer complètement Vurèlhre antérieur (portion spongieuse des auteurs), subdivisé en régions naviculaire, pénienne, scrotale et périnéo-bulbaire, de Vurèlhre postérieur ou profond, comprenant les portions membraneuse et prostatique réunies. Cette manière d'envisager le canal uréthral, qui offre l'incontestable avantage de préciser les notions pathologiques et de faciliter les manœuvres chirurgicales, ce qui doit être le but pratique de toute étude anatomique, sera d'ailleurs plus complètement développée tout à l'heure. Il nous faut d'abord exposer la direction, la longueur et le calibre de l'urèthre, avant d'en étudier les ra/)por^5, la structure, le développement let la physiologie.

Direction. — Pour Blandin, Velpeau, Malgaigne, l'urèthre présentait deux courbures considérables, énormes même, selon l'expression de l'un de ces chirurgiens. Suivant Amussat, il était, au contraire, rectiligne.