URÈTIIRE. ANATOMIE. U. DE L HOMME. DIRECTION
Pour expliquer comment des observateurs aussi distingués ont pu soutenir des opinions si diamétralement opposées, il faut se souvenir que la direefion du canal est très-facilement modifiable, aussi bien sur le cadavre dans les recherches anatomiques que sur le vivant dans les nombreuses opérations oii l'urèthre doit recevoir un instrument rigide.
Lorsque le pénis est pendant entre les cuisses, il est de toute évidence que l'urèthre est alors verticalement ascendant du méat à la racine de la verge, c'est-à-dire jusqu'au point d'insertion du ligament suspenseur. A ce niveau, après avoir décrit un angle ouvert en bas et en arrière (angle uréthral ou pénien), il descend un peu obliquement jusqu'à son point le plus déclive, le cul-de-sac du bulbe, situé immédiatement audessous et à 18 millimètres environ de l'ogive pubienne. Mais rien n'est plus facile que d'effacer cet angle et de donner à cette, première portion du canal, à tout l'urèthre antérieur, une direction rigoureusement rectiligne. Il suffit, à cet effet, de placer la verge dans sa position d'activité, celle qu'elle prend dans l'érection, celle qu'on lui donne pour la miction ou le cathétérisme ; si on la relève suivant un angle de 50° environ, un instrument droit parcourt directement et, pour ainsi dire, seul, toute la longueur de la portion spongieuse, pour aller heurter dans le cul-de-sac du bulbe à la porte de la région membraneuse. En somme, il est permis au chirurgien d'admettre que l'urèthre antérieur est rectiligne dans tout son trajet.
Arrivé au-dessous de la symphyse pubienne, l'urèthre devient courbe pour embrasser dans sa concavité antéro-supérieure cette arcade osseuse, dont le sépare, nous l'avons dit, un intervalle de 18 à 20 millimètres d'abord, puis de 30 millimètres au niveau de sa terminaison au col vésical. C'est principalement la direction exacte de cet urèthre postérieur (portions membraneuse et prostatique réunies) qui a provoqué des recherches multipliées dont les résultats ont parfois été contradictoires. Si, grâce à certains artifices de dissection, Amussat croyait pouvoir démontrer la rectitude de cette partie profonde du canal, « oblique en bas et en arrière », disait-il, aujourd'hui les anatomistes sont d'accord pour admettre une incurvation de la région membrano-prostatique à peine variable, et que ne modifie pas sensiblement la réplétion de la vessie et du rectum. Richet et Sappey se sont appliqués, à l'aide de tiges de fer, à fixer la courbure urétlirale d'une part, et à immobiliser les organes pelviens d'autre part, avant de procéder à la dissection. En effet, ni les simples sections antéro-postérieures, ni les sections après congélation, ni le durcissement par les acides, ni les injections solidifiables, ne fournissaient de données réellement satisfaisantes. Malgré quelques légères divergences d'appréciation, ces deux auteurs, comme d'ailleurs tous les anatomistes actuels, reconnaissent à l'urèthre rétro-pubien une incurvation manifeste. Autrefois, Gély (de Nantes), à la suite de nombreuses recherches, prétendit que « la courbe uréthrale se rapporte assez sensiblement à une portion de circonférence engendrée par un rayon de 6 centimètres, et que sa longueur représente un peu moins du tiers de cette circonférence » .
fJRÈTHRE. ANATOMIE. U. DE l'hOMME. DIRECTION.
Cette opinion, dans sa première partie du moins, est très-contestable, car la concavité uréthrale subit des modifications multiples suivant les individus, et aussi chez le même individu suivant l'âge, c'est-à-dire suivant l'augmentation de volume delà prostate. Ainsi, chez un jeune homme de vingt-cinq ans, le rayon de courbure ne mesurait que 5 centimètres, tandis qu'il atteignait 6 centimètres chez un vieillard de soixante-cinq ans (Guyon). Pour les sujets avancés en âge, il faut en outre tenir compte, non-seulement du degré et de la courbe décrite par l'urèthre, mais aussi de la coudure brusque et très-variable due à l'hyperthrophie prostatique. Par suite, chez ces individus, qui précisément réclament plus souvent que d'autres le cathétérisme, l'exacte concordance etl'adaption réciproque du canal et des instruments semblent-elles impossibles à réaliser, malgré les travaux de Gély. Il convient cependant de reconnaître que ce chirurgien semble avoir raison, quand il regarde la longueur de la courbe uréthrale comme à peu près uniforme, c'est-à-dire proportionnelle au rayon de la circonférence à laquelle on la rapporte.
L'incurvation de l'urèthre profond n'a donc, on le voit, rien de fixe. Mais on a essayé de déterminer la situation des deux points extrêmes de cette courbe, l'un constituant l'union de la portion membraneuse avec la portion bulbeuse, l'autre l'union de l'urèthre prostatique avec le col vésical. Pour le premier de ces deux points, l'accord est complet entre les auteurs ; il répond exactement au bord inférieur de la symphyse pubienne, dont le sépare un espace de 18 millimètres environ. C'est cette limite précise qui permet de diviser le canal en urèthre prépubien (urèthre antérieur de Guyon, portion spongieuse des auteurs) et urèthre rétropubien (urèthre postérieur ou profond de Guyon, portions membraneuse et prostatique des auteurs). Quant à l'embouchure vésicale de l'urèthre, située à 50 millimètres à peu près en arrière du pubis, elle correspondrait à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de cette symphyse pour Sappey, à son bord inférieur pour Ricliet. Cette divergence d'interprétation entre ces deux auteurs tient probablement au degré d'inclinaison de l'ogive pubienne, très-variable suivant les sujets.
En résumé, l'urèthre antérieur, étendu du méat au cul-de-sac bulbaire, est rectiligne, puisqu'il suffit de redresser et de tendre un peu la verge' pour faire disparaître l'angle uréthral ; l'urèthre postérieur, allant de l'entrée de la portion membraneuse au col vésical, décrit une courbe à concavité antéro supérieure dont le rayon n'est d'ailleurs pas fixe. Néanmoins des instruments à tige rigide et droite sont chaque jour, sans grande difficulté, introduits dans le canal qui les tolère, comme on le voit, par exemple, danslalithotritie. C'est que la courbure uréthrale est, en général, assez facilement redressable, en abaissant lentement le pavillon de l'instrument dès que l'on est arrivé d'emblée dans le cul-de-sac du bulbe. En effet, les ligaments suspenseurs, trës-élastiques, s'allongent légère-ment, l'aponévrose de Carcassonne ne maintient pas assez fixement la portion membraneuse pour que celle-ci ne puisse être un peu relevée dans ce mouvement; du reste, les plexus de Santorini, dont les veines nom-
URÈTHRE
ANATOMIE. U. DE l'hOMME. LONGUEUR.
breuses, voluinineuses et anastomosées, se vident et s'affaissent sous la pression de l'instrument, permettent à la paroi supérieure de se rapprocher de la symphyse pubienne. A moins d'hypertrophie exagérée de la prostate et du coude qu'elle détermine, ce soulèvement en masse de la paroi supérieure dans l'urèlhre membrano-prostatique suffit d'ordinaire pour provoquer l'ascension et l'arrivée du bec de l'instrumenta l'orifice vésical. Assurément, l'introduction d'instruments droits dans le canal a, dans certains cas, des limites qu'on ne saurait impunément franchir; mais, en démontrant l'innocuité habituelle du cathétérisme rectiligne, et malgré les erreurs anatomiques sur lesquelles il s'appuyait, Amussat a permis à la chirurgie des voies urinaires de réaliser un progrès considérable.
Quant aux inflexions latérales de l'urèthre, que Jarjavay avait décrites, prétendant que le canal était oblique à gauche du col au bulbe, oblique à droite jusqu'à l'angle uréthral, puis de nouveau oblique k gauche jusqu'au méat, elles ne sont plus admises aujourd'hui, et l'on considère l'urèthre comme très-directement médian et ne présentant ni coudes, ni flexuosités. Mais, en pratiquant le cathétérisme, rien n'est plus facile que d'en produire dans la région spongieuse, et surtout dans la région bulbeuse. Par suite de l'irrégularité et de la dépressibilité de la paroi inférieure, l'instrument, lorsqu'il s'engage sous le pubis, est parfois obligé de chercher soit à droite, soit à gauche, l'ouverture que l'anatomic enseigne être immédiatement médiane (Félix Guyon).
Longueur. — Quoique la longueur normale de l'urèthre intéresse le chirurgien beaucoup moins que sa direction et que son calibre, les mensurations du canal ont été très-souvent répétées, principalement dans la première moitié de ce siècle, et il faut avouer qu'elles ont fourni des résultats fort différents. C'est ainsi queDucamp, Whately, Amussat, assignaient à ce conduit une étendue de 20 à 25 centimètres; Meckel et Rougier, 26 centimètres; Sabatier, J. Cloquet et Lisfranc, oO centimètres. Quant à Boyer, il prétendait que cette longueur variait de 27 à 55 centimètres ! Les minutieuses recherches deMalgaigne, de Velpeau, de Richet et de Sappey, ne laissent phis actuellement aucun doute à l'égard de ces appréciations exagérées, dues certainement à ce fait que jadis on mesurait l'urèthre après l'avoir détaché des parties qui l'englobent. On arrivait ainsi presque inévitablement, en tiraillant un peu cet organe éminemment élastique, à lui compter 8, 10 ou 12 centimètres de plus qu'il en présente en réalité.
Le procédé de Richet consiste à pratiquer le cathétérisme avec une sonde à laquelle est fixée une ficelle. La vessie étant préalablement ouverte, dès qu'on est parvenu à l'orifice vésical, on détache et on retire l'instrument rigide, en laissant en place la hcelle, puis on masse la verge et le périnée, de façon à rétablir les parties molles dans leur état normal. line reste plus qu'à mesurer sur la hcelle la dislance comprise entre les deux points d'affleurement au méat et au col.
Sappey se contente, par une incision hypogastrique, de mettre à nu
URÈTHRE. — ANATCMiE. u. DE l'homme. longueur.
l'orifice interne du canal et d'introduire dans sa cavité, d'arrière en avant, une sonde molle de très-petit calibre, en tenant la verge relevée de manière à effacer l'angle uréthral. Lorsque le bec de la sonde apparaît au méat, on saisit le pavillon en marquant avec l'ongle le point d'affleurement au col vésical. Retirant alors l'instrument, on l'applique sur une échelle métrique.
Ces deux procédés, on le voit, diffèrent peu : Richet obtient une moyenne de 15 centimètres, et Sappey de 16 centimètres et quelques millimètres. C'est se rapprocher beaucoup des conclusions deMalgaigne, qui fixait la longueur du canal à 15 centimètres et demi.
Mais il existe des variations considérables suivant les individus et suivant les âges. Ainsi, sur cinquante-quatre canaux, présumés sains, d'hommes ayant de 20 à 75 ans, Sappey n'en a trouvé aucun mesurant moins de 14 centimètres et plus de 21 centimètres (sauf un seul qui avait 23 centimètres). Voici du reste ses chiffres :
!i4 à 15 centimètres 7
Les différences dues à l'âge, si bien connues des chirurgiens, ont été soigneusement notées par Sappey dans le tableau précédent. Dans une première série, comprenant les individus de 20 à 45 ans, la longueur moyenne était de 0'",158, tandis que dans la seconde (de 45 à 75 ans) elle atteignait 0'",168. Il faudrait donc admettre que sous l'influence de l'âge Turèthre s'allonge d'un centimètre. Sappey explique cet accroissement en longueur par la stase du sang veineux dans les aréoles de la trame érectile, stase due elle-même à la contractilité décroissante des trabécules musculaires : car !e bulbe comme la prostate augmente singulièrement de volume chez le vieillard. L'hypertrophie de la prostate contribued'ailleurs encore davantage, par la déviation et la coudure qu'elle imprime au canal, à l'allongement sénile de l'urèthre.
En pratique, cette longueur moyenne, si discutée, n'offre qu'un intérêt médiocre, et la dimension des instruments usuels (sondes, bougies, lithotriteurs, etc.), continuera à excéder notablement les proportions que l'anatomie assigne à l'étendue du canal. Non-seulement ces instruments doivent présenter une portion vésicale, une portion uréthrale, et aussi une portion extra-uréthrale, pour faciliter les manœuvres, mais il leur faut répondre à toutes les longueurs d'urèthre, et la clinique apprend tous les jours combien elles varient chez les sujets avancés en âge. Souvent, en sondant des vieillards atteints d'hypertrophie prostatique, on s'aperçoit que l'urine commence à couler seulement lorsque l'instrument a disparu tout entier dans le canal et que son extrémité libre vient affleurer au méat; et les sondes ont en nioyenne 50 à 35 centimètres de longueur.
URÈTHRE
ANATOMIE. U, DE l'hOMME. CALIBRE.
Par contre, Félix Guyon a démontré que, chez les individus ayant la vessie très-distendue, l'œil de la sonde n'a pas besoin d'arriver au sphincter yésical forcé, pour que l'urine s'échappe; il lui suffit d'avoir franchi la portion membraneuse. Aussi est-il inutile d'insister sur l'infidélité du procédé employé par certains auteurs pour mesurer l'uréthre sur le vivant. Us enfoncent lentement une sonde dans le canal, puis, dès que l'urine coule, ils supposent que l'œil de l'instrument est parvenu au col vésical. Alors ils retirent la sonde après avoir marqué avec l'ongle le point d'affleurement au méat, et, en mesurant la distance entre ce point et l'œil, ils croient avoir obtenu la longueur réelle du canal.
Si, comme nous le disions plus haut, la longueur moyenne de l'uréthre n'a qu'une importance très-secondaire pour le chirurgien, la répartition de ces 16 centimètres entre les trois portions du canal n'offre guère plus d'intérêt. Généralement, on accorde environ 27 millimètres à la portion prostatique, 15 millimètres à la porlion membraneuse, et 12 centimètres à la portion spongieuse : l'uréthre postérieur ne mesurant ainsi que 4 centimètres et l'uréthre antérieur atteignant 12 centimètres, celui-ci constituerait donc à lui seul les trois quarts de l'étendue totale du conduit uréthral. Mais en pratique on reconnaît chaque jour Tinsuffisance et l'inutilité de ces renseignements mathématiques. Il n'est pas rare de constater par une exploration méthodique la présence d'un rétrécissement blennorrhagique siégeant à 13 ou 14 centimètres du méat ; eh calculant par centimètres et millimètres, il faudrait conclure que cette stricture est située dans la région membraneuse, voire même dans la région prostatique. Or, on sait que jamais on n'a rencontré un rétrécissement d'origine blennorrhagique ailleurs que dans l'étendue de l'uréthre antérieur : tel est du moins le résultat de la pratique du professeur Guyon. La division de l'uréthre en régions chirurgicales, établie par le chirurgien de l'hôpital Necker et dont nous parlions au début de cet article, offre une utilité d'application bien supérieure aux mensurations et fournit une précision bien plus rigoureuse, sans avoir besoin d'être formulée par des chiffres, trop souvent variables et par suite trompeurs.
Calibre. — L'uréthre ne représente pas un canal régulièrement cylindrique. Il offre dans son parcours une succession de points rétrécis et dilatés qu'il importe au chirurgien de bien connaître. Il est doué en outre d'une extensibilité dont il est nécessaire de fixer les limites avec le plus grand soin. A ces notions, en elïet, se rattachent certaines règles du cathétérisme normal et surtout la détermination du plus grand calibre que Ton puisse donner aux instruments, en particulier aux bougies dilatatrices et aux sondes évacuatrices.
Pour étudier les variations du calibre de l'uréthre, on a recouru à divers procédés. Parmi les meilleurs nous citerons le moulage avec un liquide solidifiable, et la mensuration du canal incisé sur sa paroi supérieure et étalé sur une plaque de liège. D'autre part, le cathétérisme à l'aide des explorateurs à boule olivaire permet de vérifier en partie, sur le vivant, les résultats obtenus par les premiers moyens.
ANATOMIE. U. CE l'hOMME. CALIBRE.
On arrive ainsi à constater les particularités suivantes : 1° U orifice antérieur ou méat urinaire, qui revêt l'aspect d'une fente verticale, est le point le plus étroit et le moins dilatable. Tout instrument qu'il laisse passer doit, sur un urèthre sain, pouvoir franchir tout le reste du canal. Sur quelques sujets, il offre une étroitesse exagérée. On a cru pouvoir attribuer à cette disposition la persistance de certaines affections des voies urinaires, notamment de l'urétlirite chronique. Nous ne pensons pas qu'on puisse accepter sans réserve cette manière de voir.
2° Immédiatement en arrière du méat, l'urèthre s'élargit progressivement jusqu'au niveau du frein ou un peu au delà, et constitue ainsi une première portion dilatée, la fosse naviculaire, dont les parois sont, comme les lèvres du méat, appliquées l'une contre l'autre, dans le sens vertical. La fosse naviculaire est susceptible d'une grande extension: aussi, lorsque la lithotritie se pratiquait en plusieurs séances, il n'était pas rare de voir des fragments qui, après avoir traversé l'urèthre, s'arrêtaient dans cette ampoule.
S"" Plus loin, pendant \di traversée péniennef le canal se rétrécit d'abord graduellement, puis conserve un calibre à peu près uniforme jusqu'au niveau de l'angle uréthral et du ligament suspenseur de la verge. Il est, dans ce trajet, plus étroit que le méat lui-même, mais il se laisse trèsfacilement distendre.
¥ Au niveau du bulbe, il s'élargit tout à coup et atteint son plus grand diamètre en offrant une sorte de cul-de-sac éminemment dépressible, creusé surtout aux dépens de la paroi inférieure.
5*" En arrière et au-dessus de la dilatation bulbaire se trouve Ventrée de la régioîi membraneuse. Elle est marquée par un soulèvement de la paroi inférieure dû à la présence d'une bride demi-circulaire décrite par Amussat sous le nom de collet fibreux du bulbe. En ce point le canal se rétrécit brusquement et conserve ensuite le même calibre dans toute l'étendue correspondant au sphincter uréthral (12 millim. environ). Ce dernier, en vertu de sa tonicité, détermine, dans les conditiojis normales, une occlusion complète du canal qui oppose une certaine résistance aussi bien à la pénétration des instruments qu'à la pression de l'urine.
Le cul-de-sac du bulbe et le collet qui marque sa limite méritent, en raison des importantes applications chirurgicales qui s'y rattachent, d'arrêter tout spécialement l'attention.
Lorsqu'on étale un urèthre fendu par sa paroi supérieure, la dépression bulbaire n'est pas appréciable à l'œil, à moins qu'il ne s'agisse d'un vieillard à périnée épais et flasque. Mais ce qui caractérise cette région, c'est une dépressibilité des plus remarquables, même sur un adulte à tissus fermes et maigres. On en a des preuves multiples : ce sont d'abord les moules obtenus par des injections solidiliables qui montrent que le cul-de-sac se constitue presque entièrement aux dépens de la paroi inférieure. C'est ensuite la manœuvre qui consiste, après avoir fixé le coude présymphysien de l'urèthre par une broche transversale et ouvert le canal
URÈTHRE
ANATOMIE. U. DE l'hOMME. CALIBRE.
par sa face supérieure, à promener doucement un stylet sur la paroi inférieure perpendiculairement à ia surface. Sans que l'on augmente la pression, on voit cet instrument creuser, à partir de la région scrotale, un sillon qui s'accentue de plus en plus à mesure qu'on se rapproche du bulbe et qui atteint jusqu'à un centimètre de profondeur. Si le stylet n'est pas conduit perpendiculairement, mais parallèlement à la paroi, il déprime la muqueuse de la région dépressible et, au niveau du cul-de-sac du bulbe, il se coiffe littéralement et ne peut plus avancer. C'est exactement ce qui se produit dans le cathétérisme, avec d'autant plus de facilité que la région bulbaire est précisément le point le plus déclive de la courbure uréthrale. Aussi le cul-de-sac du bulbe est-il de tous les points du canal celui qui est le siège le plus fréquent des fausses routes. Elles sont toujours creusées sur la paroi inférieure. La manœuvre du stylet, répétée sur la paroi supérieure, ne détermine aucune dépression et ne rencontre aucun obstacle.
Pour n'être pas toujours très-apparent, le cul-de-sac du bulbe n'en est pas moins virtuellement constitué chez tous les sujets, en vertu de celte singulière dépressibilité de la paroi inférieure. Il est d'ailleurs d'autant plus marqué que l'âge est plus avancé ou que les tissus sont moins perméables et plus chargés de graisse (Guyon).
L'occlusion permanente de la région membraneuse qui succède brusquement au cul-de-sac du bulbe accentue encore le contraste qui existe entre ces deux régions.
La disposition qui en résulte exerce une influence remarquable en pathologie. L'uréthrite est arrêtée dans sa progression d'avant en arrière par la région membraneuse, et ne la franchit que sous des influences mécaniques ou diathésiques : elle ne dépasse donc pas ordinairement le cul-de-sac du bulbe, mais elle s'y cantonne volontiers. Les produits de sécrétion y sont facilement retenus en raison de la dépressibilité sur laquelle nous avons tant insisté et, comme ils sont toujours un peu irritants, ils concourent, par un cercle vicieux, à éterniser l'affection. La longue durée de l'uréthrite chronique est elle-même la cause par excellence des rétrécissements. On s'explique ainsi ce fait paradoxal au premier abord du siège des rétrécissements les plus étroits dans le point normalement le plus large du canal.
6" En traversant la portion prostatique^ l'urèthre se renfle de nouveau et représente une dilatation ellipsoïde, déprimée de haut en bas et allongée transversalement. Cette portion naturellement Irès-dilatée est encore susceptible d'une distension très-considérable. A l'état normal, le doigt introduit parla vessie peut s'y engager facilement et parcourir toute la portion prostatique.
7<> Enfin, au niveau du col de la vessie, le canal offre un dernier point rétréci, mais toujours plus large cependant que le méat. En le traversant, la boule exploratrice ne donne en général qu'une sensation nulle ou très-obscure. Sappey évalue le calibre de cet orifice à 5 rnillim. à l'état de repos, de 7 à 8 pendant le passage de l'urine. Mais il estime
URÈTHRE. — ANATOMiE. u. DE l'homme. calibre.
que sa dilatabilité peut être portée jusqu'à 12 ou 15 millim. de diamètre, limite qui ne pourrait guère être dépassée. Les recherches de Dolbeauont montré toutefois qu'avec des précautions minitieuses on pouvait atteindre 20 millim. sans produire de déchirures. Circulaire chez l'enfantet l'adulte, le col de la vessie se déforme à mesure qu'on avance en âge. Ces déformations sont dues à l'hypertrophie du lobe moyen de la prostate, luette vésicale de Lieutaud, qui proémine du côté de la vessie en formant une espèce de valvule. Elles sont parfois excessives, mais alors elles sortent du domaine de Panatomie normale.
On le voit, le calibre de l'urèthre est loin d'être uniforme. Rétréci au niveau de ses deux orifices, de la portion pénienne et scrotale et surtout de la région membraneuse, il présente trois dilatations, toutes creusées aux dépens de la paroi inférieure, la fosse naviculaire, le cul-de-sac du bulbe, la dépression prostatique. Bien qu'il soit difficile d'évaluer avec rigueur les dimensions normales de chacune de ces parties, on peut dire avecSappey et F. Guyon que la circonférence du conduit, abstraction faite du méat, est de 15 à 18 millim.: par conséquent il doit être possible de pratiquer le cathétérisme avec un instrument de 5 à 6 millim. de diamètre, sans faire appel à la dilatabilité du canal et sans provoquer d'autre sensation que celle du contact. Il est vrai qu'un instrument métallique de 7 à 8 millim. pourrait é^ralement pénétrer sans rencontrer de résistance sérieuse. Mais il mettrait certainement en jeu la dilatabilité de l'urèthre. Le volume d'un jet d'urine normal est assurément inférieur à ce chiffre. L'observation simple ne permet pas d'en douter, bien que les dimensions du jet n'aient jamais été rigoureusement déterminées.
Otis, de New- York, admet cependant d'après les mensurations attentives de plus de 100 urèthres que la moyenne du diamètre varie entre8""",90 et 12™°',75- Au-dessous de ces chiffres le canal serait rétréci. De là les rétrécissements larges de cet auteur qu'il rend justiciables de l'uréthrotomie interne.
Quoi qu'il en soit, il n'est pas douteux qu'il y ait à opposer au calibre normal de l'urèthre un calibre artificiel, obtenu en mettant en jeu sa dilatabilité, et il importe de savoir avec précision quelles limites extrêmes cette dilatabilité peut atteindre sans amener de déchirure.
Les expériences instituées par F. Guyon et Campenon ont conduit ces auteurs à conclure que l'urèthre du cadavre laisse pénétrer avec facilité et très-probablement sans lésion des instruments de 9 millim.; (Béniqué n^ 54). Avec des instruments plus volumineux, les résultats sont variables. S'ils ont pu atteindre sans déchirure 10 millim. 2/6 (Béniqué n"* 62) sur 7 sujets, ils en ont produit 19 fois entre 9 millim. 4/6 et 10 millim. 4/6, c'est-à-dire entre les Béniqué n''^ 58 et 64. Dans 11 autres cas des déchirures se sont également produites au-dessus de 9 millim., sans qu'on en eût été averti, au moment de leur production, par aucune sensation spéciale.
En résumé, lorsqu'on avoulu atteindre lOmillim. 4/6 (Béniquén'*64), on a eu des déchirures 26 fois sur 37. Il est vrai que souvent ces déchi-
ROUV. DIGT. MÉD, ET CUfP, XXXVII — 9
URÈTHRE. — ANATOMiE. u. DE l'homme. rapports.
rures ont été légères et qu'à la rigueur elles n'auraient pas été suffisantes pour interdire le bénéfice d'une dilatation un peu considérable, si elle avait été jugée utile. Mais d'autres fois, dans les mêmes conditions expérimentales, les déchirures ont été longues et profondes. Il serait donc imprudent de vouloir porter la dilatabilité de Turèthre au delà deOmillim., même en faisant abstraction de l'état des reins et de l'état du malade tout entier dont il faut toujours tenir le plus grand compte.
Au point de vue clinique, on peut dire que, pour un urèthre rétréci, il est difficile, dans la majorité des cas, de s'élever au-dessus de 8 millim. (Béniqué n° 48), sans inconvénient ou sans danger; pour un urèthre normal (aspiration par la méthode deBigelow), on peut atteindre 9 millim. (Béniqué n° 54) ; mais il est plus sage de se tenir un peu en deçà de ces chiffres que de s'élever au-dessus.
Rapports. — L'étude des rapports de l'urèthre est certainement facilitée par la division de ce conduit en trois portions : prostatique, membraneuse et spongieuse. Nous les décrirons donc pour chacun de ces trois segments séparés.
Portion prostatique. — Elle est tout entière logée dans l'épaisseur de la prostate : à sa sortie de la vessie, le canal s'enfonce immédiatement dans la base de cette glande pour ne s'en dégager qu'à son sommet, au point où commence la portion membraneuse. Exposer les rapports de l'urèthre prostatique équivaut par conséquent à rappeler ceux de la prostate elle-même: or ces derniers ont été déjà très-complétement étudiés (art. Prostate, par V. Campenon, t. XXIX, p. 585 etsuiv.). D'ailleurs, aujourd'hui que la chirurgie tend de plus en plus à remplacer la taille périnéale par la taille hypogastrique (voy. art. Taille), les rapports de cette région, qui naguère encore devaient être précisés avec une rigoureuse exactitude, ont perdu actuellement à cet égard une certaine part de leur intérêt pratique. La figure ci -jointe nous dispensera de très-longs développements.
Quoi qu'il en soit, il est indispensable de connaître le trajet intra-prostatique du canal uréthral. Celui-ci, d'après Richet et Sappey, aborde la glande à l'union du quart antérieur avec les trois quarts postérieurs de sa base, quelquefois à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs, et tout à fait exceptionnellement en un point plus reculé encore. L'avis de ces deux anatomistes est presque généralement partagé, mais où l'accord disparaît entre les auteurs, c'est lorsqu'il s'agit de suivre l'urèthre dans sa traversée prostatique. Il est des opinions extrêmes : ainsi, Amussat et Jarjavay pensaient que l'élément glandulaire faisait absolument défaut au devant du canal ; pour Mercier, au contraire, la portion antérieure de la glande était plus épaisse que la postérieure. En Angleterre, Ilogdson, Thompson, croient que, chez l'adulte, le conduit uréthral traverse la prostate en son milieu et qu'il la divise ainsi en une moitié antérieure et une moitié postérieure, à peu près égales. Henry Thompson admet cependant que souvent la couche rétro-uréthrale est un peu plus volumineuse que la couche préuréthrale. Nous avons exposé
URÈTHRE. — ANATOMiE. u. DE l'homme. rapports. 151
FiG. o. — Coupe anléi'O-postérieure et niédianc du liassin chez l'homme t-.
plus haut l'appréciation de Richet et de Sappey à propos de l'orifice d'entrée du canal dans la prostate ; pour ces auteurs si compétents, l'urèthre conserverait la même disposition dans toute la hauteur de la glande, séparant le quart antérieur (5 millimètres) des trois quarts postérieurs (17 millimètres). Robin et Cadiat n'admettent pas cependant que chez tous les individus la prostate forme une véritable gaine complète entourant de toutes parts la première portion de l'urèthre : chez les jeunes sujets notamment, la glande serait parfois disposée en une sorte de gouttière ouverte en avant. En tous cas, si d'une part ou a pu rencontrer des calculs développés dans le segment préuréthal de la prostate, preuve manifeste de l'élément glandulaire en ce point (Sappey), d'autre part, on ne constate que très-exceptionnellement l'hypertrophie sénile de ce lobe antéro-supérieur (F. Guyon) ; c'est pour ainsi dire toujours le segment rectal seul (lobe moyen et lobes latéraux) qui, par son augmentation de volume, détermine chez les vieillards des déviations de l'urèthre, en rendant ce conduit à la fois plus long, plus courbe et plus coudé dans la traversée prostatique.
* A, vessie; B, rectum; C, sympliyse du pubis ; D, anus ; E, corps caverneux ; F, bulbe de l'urèthre; G, gland; H, prostate; 1, vésicule séminale; K. testicule; L, méat urinaire; M, cul-de-sac du bulbe; 0, coccyx; R, péritoine; S, pyramidal; T, grand droit antérieur de l'abdomen ; U, plexus de Santorini; V, releveur de l'anus; X, sphincter interne ; Y, sphincter externe; Z, col de la vessie; a, transverse superficiel du périnée; b, transverse profond ; d, orbiculaire de l'ui'éthre ; e, bulbo-caverueux; gr, tunique musculeuse de la vessie; p. cul-de-sac rccto-vcsical (Legendre, Analoinie chirurgicale)
152 URÈTHRE. — anatomie. u. de l'homme, rapports.
Il est de toute évidence que Turèthre à son orifice interne est en rapport avec le sphincter vésical, puisque ces fibres musculaires le limitent. Mais, dans l'épaisseur même de la prostate, il est aussi en contact, en avant, avec le sphincter prostatique de Sappey : ce petit muscle strié sera décrit plus loin, au chapitre de la structure, car, d'après Cadiat, il ne doit pas être séparé de l'appareil musculaire à fibres striées annexé au canal et qui entre véritablement dans la constitution intime de l'urètlire. En arrière, le manchon périuréthral n'est formé que par le tissu prostatique (glandules et fibres lisses), étroitement adhérent à la paroi postéro-inférieure du canal.
Rappelons que cette paroi, sur sa face interne ou muqueuse, contraste singulièrement avec la paroi antéro-supérieure. Tandis que celle-ci présente seulement quelques petits orifices glandulaires, rares et très-fins, et décrit une courbe toujours régulière, l'autre, plus ou moins déviée par l'hypertrophie prostatique, affecte la direction d'une ligne brisée, déterminant un angle dont le sommet postérieur serait situé exactement au-dessus du verumontanum. On remarque en outre sur cette paroi inférieure :
1^ Les orifices des glandules prostatiques nombreux, apparents, et irréguliers sous le rapport du diamètre.
2° Deux petites gouttières longitudinales, situées de chaque côté du verumontanum.
La crête uréthrale ou vei^umontanum, petite saillie médiane, antéro-postérieure, longue de 12 à 14 millimètres, arrondie en arrière, effilée en avant : elle s'avance jusqu'à la portion membraneuse.
4° Trois orifices situés sur la saillie du verumontanum, dont deux latéraux, circulaires, qui représentent l'embouchure des conduits éjaculateurs, et un médian, allongé en forme de fente longitudinale. Ce dernier n'est autre que l'ouverture de Vutricule prostatique^ ce diverticule de la muqueuse uréthrale qui s'enfonce de 1 centimètre environ entre les deux conduits éjaculateurs. On sait que sa cavité renferme un liquide de couleur grisâtre qui se mêle au sperme et qui est sécrété par de petites glandes en grappe très-nombreuses venant déboucher dans l'utricule.
Portion rnembraneuse. — Intermédiaire à la portion prostatique et a la portion spongieuse, la portion membraneuse est la plus courte des trois (12 à 14 millimètres); une fois arrivée à son complet développement, elle ne varie pas de longueur avec l'âge, comme les deux autres, et semble avoir sensiblement la même étendue chez tous les sujets (Tillaux) .
Régulièrement cylindrique, elle est située, à l'extrémité inférieure de la portion courbe de l'urèthre. Sous-jacente à la symphyse pubienne, elle en est séparée par un intervalle de 18 à 20 millimètres : aussi, dans les fractures du pubis, un fragment osseux vient-il souvent déchirer l'urèthre membraneux. Dans son trajet, elle traverse les deux feuillets du ligament de Carcassonne et est comprise dans le dédoublement de cette aponévrose.
URÈTHRE
ANATOMIE. U. DE l'hOMME. RAPPORTS.
Sa face inférieure repose, dans sa moitié antérieure, sur le bulbe de i'urèthre, dont l'extrémité renflée s'avance jusque-là ; dans sa partie moyenne, sur les glandes de Méry ou de Cooper, et enfin dans sa moitié postérieure elle est en rapport avec le rectum. D'avant en arrière, elle se rapproche progressivement de cet intestin, de sorte que, à la jonction des portions membraneuse et prostatique, la paroi rectale est presque directement adossée à la paroi uréthrale. Grâce à la mince épaisseur qui sépare ces deux conduits, un doigt introduit dans le rectum peut tout au moins sentir et jusqu'à un certain point guider le bec de la sonde pendant le calhétérisme ; en poussant l'instrument en avant, on l'aide ainsi à s'engager dans la prostate. C'est dans cet espace triangulaire, limité par le périnée et l'angle de jonction de I'urèthre et du rectum, que porte l'incision dans la taille périnéale.
La face supérieure de la portion membraneuse est séparée de l'ogive pubienne en arrière parle plexus veineux de Santorini, et plus en avant, par le muscle de Wilson. La compression facile de ces grosses veines par un instrument droit a été déjà signalée; on a vu combien plus aisé était ainsi rendu le cathétérisme rectiligne. Quant au muscle de Wilson, de même que le muscle de Guthrie, il fait partie intégrante de la charpente musculaire striée de I'urèthre, au même titre d'ailleurs que le sphincter prostatique. En traitant plus loin de la physiologie du canal, nous nous réservons d'insister longuement sur le rôle capital et actif joué dans certains phénomènes par les nombreuses fibres musculaires qui entourent ou plutôt qui constituent la portion membraneuse, à laquelle on donnera peut-être un jour le nom de musculeuse qu'Amussat lui avait proposé avec raison.
Portion spongieuse. — Lapins longue des trois portions de I'urèthre, puisqu'elle s'étend du méat à l'entrée de la région membraneuse (douze centimètres en moyenne), n'est en rapport qu'avec un seul organe qui l'entoure presque complètement dans toute son étendue, le corps spongieux de I'urèthre. Cette gaine érectile peut être divisée en trois segments : l'un postérieur, renflé, qui est le bulbe de I'urèthre, l'autre moyen, cylindrique, qui est le corps spongieux proprement dit, et le troisième, qui csl aussi renflé : ce dernier est le gland.
Appendu à la face inférieure du canal, le bulbe est un renflement spongieux, à base postérieure arrondie, laquelle est logée dans un dédoublement de l'aponévrose moyenne du périnée. En avant, son sommet se confond avec le reste du corps spongieux. Embrassé par les muscles bulbo-caverneux, qui lui forment un manchon contractile complet, il est en outre en rapport : en bas avec l'aponévrose périnéale inférieure ou superficielle, à laquelle il adhère sur la ligne médiane ; en haut avec les muscles de Guthrie et de Wilson ; latéralement avec la racine des corps caverneux dont il est séparé par du tissu cellulaire. Rudimentaire chez l'enfant, il augmente de volume avec l'âge et peut s'hypertrophier chez le vieillard assez notablement pour entraver la taille périnéale. Nous avons vu en étudiant le calibre de I'urèthre ce qu'il convient d'entendre
URÈTHRE
ANATOMIE. U. DE L HOMME. RAl'PORTS.
par ces mots « cul-de-sac du bulbe, collet du bulbe » ; nous n'y
reviendrons pas.
Entre le bulbe et la face inférieure de la portion membraneuse, dans l'angle formé par la réunion de ces deux organes, on rencontre deux petites glandes, l'une droite, l'autre gauche, situées de chaque côté de la ligne médiane, et dont les conduits excréteurs très-minces viennent s'ouvrir sur la paroi inférieure du cul-de-sac bulbaire par un orifice invisible après un trajet oblique de 5 à 4 centimètres. Ce sont les glandes hulbo-uréthrales, appelées encore glandes deMéryou deCooper, très-complétement étudiées en 1849 par Gubler. On a comparé leur volume à un pois (Haller), ou à une cerise (Winslow) ; quelques-unes ne dépassent pas les dimensions d'une lentille, rarement elles atteignent celles d'une noisette. Elles appartiennent à la classe des glandes en grappe et elles sécrètent un liquide opalin, de consistance visqueuse, qui apparaît au méat pendant l'érection alors que le bulbe turgide vient comprimer et exprimer pour ainsi dire ces petites glandes. Ce liquide, qui n'a d'autre rôle que de lubrifier, comme celui des glandules uréthrales et de l'utricule prostatique, les parois du canal avant le passage du sperme, est souvent pris par les malades nosomanes pour une perte de liquide prostatique ou même séminal. D'ailleurs il n'est pas rare, après la guérison d'une blennorrhagie, de constater pendant un certain temps encore une hypersécrétion facile etprolongée de ces glandes. Quant à leur inflammation dans le cours d'une uréthrite aiguë, elle est très-rare (Félix Guyon) ; quand elle existe, on perçoit en palpant le périnée une petite tumeur douloureuse, dure d'abord, mais qui peut s'abcéder, et qui a pour caractère significatif de siéger toujours à droite ou à gauche de la ligne médiane.
Le renflement postérieur du corps spongieux de l'urèthre, c'est-à-dire le bulbe, n'existe qu'à la paroi inférieure du canal. On a coutume dédire que ce revêtement érectile forme une gaine parfaite, entourant complètement le conduit uréthral, depuis l'entrée delà portion membraneuse jusqu'au méat. Or voici les résultats des coupes transversales de la verge, pratiquées par Guyon et destinées à montrer la prédominance manifeste du tissu spongio-vasculaire à la face inférieure du canal :
«[Au niveau du cul-de-sac du bulbe, la paroi supérieure de l'urèthre est absolument dépourvue de tissu érectile : elle est en contact immédiat avec le tissu fibro-élastique interposé entre elle et l'origine des corps caverneux. A un centimètre plus en avant, l'aspect est encore sensiblement le même; c'est à peine si une légère traînée rougeâtre passe au-dessus du canal. La disposition reste la même jusqu'au moment où l'urèthre est reçu dans la gouttière formée par l'adossement des corps caverneux. Ce n'est qu'à partir de ce point que la paroi supérieure de l'urèthre présente, elle aussi, un revêtement manifeste de tissu aréolaire; encore ce tissu, qui n'existe que sous forme de couche assez mince, est-il dense et beaucoup moins vasculaire que le tissu spongieux des parties inférieures et latérales de l'urèthre, où la gaine érectile prend toute son expansion. La couche spongieuse sus-uréthrale va ensuite s'accusant de plus en plus jusqu'au
URÈTHRE
ANATOMIE. U. DE l'hOMME. RAPPORTS.
niveau du gland » (Guyon, p. 705). Il est inutile d'insister sur l'importance de ces données anatomiques au point de vue de l'uréthrotomie interne.
Recouvert par la tunique élastique de la verge, le cylindre spongieux de l'urèthre adhère donc en haut à la gouttière des corps caverneux. Sa face inférieure se divise en avant pour se continuer par chacun de ses bords avec le renflement antérieur, le gland. Celui-ci, constitué exclusivement par du tissu spongio-érectile, est situé presque tout entier au-dessus du canal, qui à ce niveau très-superficiel est totalement dépourvu à sa paroi inférieure de revêtement spongieux. Aussi e *-ce dans Taxe du frein et au-dessous du méat que l'on a coutume de débrider cet orifice. Cependant Guyon fait remarquer que l'incision pourrait être pratiquée en haut, sans crainte d'hémorrhagie plus sérieuse, car au niveau du méat et sur une hauteur de 8 à 10 millimètres il existe dans le gland un raphé fibreux, situé exactement sur la ligne médiane.
Comparaison entre la, paroi supérieure et la paroi inférieure de l'urèthre, — Lorsqu'elles ne sont pas mécaniciuemont écartées par le passage de l'urine, du sperme ou d'un instrument, nous avons dit que les parois uréthrales sont appliquées l'une contre l'autre dans le sens anléro-postéricur, ou mieux de haut en bas, puisqu'on les distingue en Supérieure et inférieure. Au point de vue clinique, elles ont été comparées Tune à l'autre par le professeur Guyon: or ce parallèle, basé sur leur anatomie de rapports et de structure, offre un intérêt si éminemment pratique pour le chirurgien qu'il doit être résumé ici :
Tout d'abord, V extensibilité de l'urèthre, si manifeste dans sa portion spongieuse et surtout à la région périnéo-bulbaire, est beaucoup plus marquée à la paroi inférieure, qui change avec une extrême facilité de forme et de dimensions, La formation du cul-de-sac du bulbe [Voy. plus hmi Calibre) ne laisse aucun doute à cet égard; d'ailleurs, en exerçant de fortes tractions à l'aide de poids sur chacune des deux parois séparées, on voit que l'allongement est sensiblement moindre à la paroi supérieure. Aussi le chirurgien ne doit-il point compter sur la résistance de la paroi inférieure : celle-ci fuit devant les instruments et ne peut leur servir de guide. Elle ne saurait être incisée avec précision, et elle se déchire, après avoir trop facilement et trop rapidement cédé aux agents mécaniques qui mettent son extensibilité à l'épreuve.
La paroi inférieure offre plus de longueur que l'autre, non-seulement grâce à la traction exercée par le chirurgien qui tend la verge dans le cathétérisme et par l'instrument qu'il introduit dans le canal, mais encore par sa position excentrique à la supérieure. On a vu du reste précédemment que l'allongement sénile de l'urèthre prostatique, dû à l'hypertrophie de la glande, ne portait que sur la paroi inférieure, c'est-à-dire sur le segment uréthro-rectal de la prostate.
Les changements de configuration et de courbure résultent de cet accroissement en longueur du plancher uréthral, qui se coude même plus ou moins sous l'influence de l'augmentation de volume de la prostate,
URÈTHRE. — ANATOMiE. u. DE l'homme, structure.
ainsi que nous l'avons dit d'ailleurs. La paroi supérieure au contraire offre un trajet presque géométriquement régulier : elle est fixe, résistante, de façon à pouvoir garder une situation et une configuration à peu près invariables, aussi bien à la région prostatique que dans la région bulbaire. Or, au niveau de celte dernière, au-dessous et en avant du collet du bulbe, on connaît l'existence de ce cul-de-sac si dépressible et si accentué par les progrès de l'âge, lieu d'élection d'un grand nombre de fausses routes. Notons encore à la paroi inférieure, mais sans y insister, la présence des sinus prostatiques, lorsqu'ils existent, de la saillie du verumontanum et des oriP-^es des canaux éjaculateurs.
Enfin les rapports comparés des deux parois sont non moins intéressants. A la région prostatique, en bas, un énorme segment de la glande, sa presque totalité, qui, avec l'âge, s'hypertrophie dans tous les sens; en haut, une mince languette de tissu glandulaire, à peu près immuable. Si la portion musculo-membraneuse ne présente pas de distinctions pour le chirurgien entre ses deux parois, étroitement serrées par le sphincter uréthral, par contre, dans la portion spongieuse, la disposition de la gaine érectile est différente au-dessus et au dessous de l'urèthre. A la région périnéo-bulbaire, siège habituel des rétrécissements blennorrhagiques, que l'uréthrotomie interne a si souvent à inciser, la paroi inférieure est en contact avec le renflement spongio-vasculaire du bulbe; la paroi supérieure n'est doublée que de quelques îractus insignifiants- Quant à la portion pénienne, tendue en haut et bien soutenue par la gouttière des corps caverneux dans toute sa longueur, elle n'est recouverte au-dessous que par les téguments.
En somme, Guyon propose à juste titre de donner à la paroi supérieure de l'urèthre le nom de paroi chirurgicale parce qu'elle offre « le chemin le plus court, le plus régulier, le plus constant dans sa forme et dans sa direction; le plan le plus uni et le plus ferme, le moins capable de fuir et de se modifier sous la pression instrumentale; la plus grande résistance aux déchirures et à la pénétration, par le fait même de ses rapports anatomiques, et, grâce à sa structure, le territoire le moins vasculaire.»
Structure. — Isolé des différents organes auxquels il s'accole durant son trajet, l'urèthre peut être considéré comme exclusivement constitué par une paroi muqueuse, engaînée dans une couche musculaire. Ces deux tuniques adhèrent si intimement l'une à l'autre qu'il est impossible d'enlever la première sans entamer la seconde.
Tunique musculaire. — Elle est formée de faisceaux de fibres lisses ^ qui affectent les uns une direction longitudinale, les autres une disposition circulaire : ils se continuent en arrière avec ceux de la couche réticulée de la vessie. La couche longitudinale, la plus épaisse, est en contact immédiat avec la muqueuse : elle s'étend sur presque loute la longueur du canal, tandis que la couche circulaire fait défaut dans certaines régions : son existence est même niée par Sappey. Ainsi, dans la portion spongieuse, il n'y a pas, à proprement parler, de couche musculaire véritable ; on n'y trouve que des faisceaux longitudinaux isolés et de plus en
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ANATOMIE. U. DE l'hOMME. STRUCTURE.
plus minces à mesure que l'on s'approche du méat : ils disparaissent même dans la fosse naviculaire. Dans la région membraneuse, l'élément musculaire prend un développement plus considérable et forme un cylindre complet; la couche longitudinale, épaisse de 5 à 8 dixièmes de millimètre, s'entre-croise à sa périphérie avec des faisceaux transversaux qui, devenant de plus en plus réguliers et abondants, constituent la couche circulaire extérieure. Celle-ci, après avoir présenté une épaisseur d'un millimètre environ, se réduit de moitié au voisinage du bulbe et cesse bientôt d'exister après s'être brusquement amincie (Ch. Robin et Cadiat). A la région prostatique, partout où l'urèthre est entouré de la prostate, la tunique musculaire lisse manquerait, suivant Robin et Cadiat, et la muqueuse serait en contact direct avec la glande. Pour Sappey. au contraire, la couche de fibres lisses existerait, mais à la paroi supérieure principalement où elle formerait une bande continue, épaisse de 2 millimètres au niveau du sphincter vésical. A la paroi inférieure de l'urèthre prostatique, ces fibres sont séparées les unes des autres par de très-minimes intervalles, dans lesquels la muqueuse se déprime, en reliant entre eux ces sortes de faisceaux, et ceux-ci constituent les freins du verumontanum.
Divers petits appareils musculaires à fibres striées sont annexés à cette tunique externe de l'urèthre et viennent la renforcer.
Le premier que l'on rencontre en partant de la vessie est le sphincter prostatique, décrit par Sappey. Ce petit muscle, de couleur rouge plus ou moins foncée suivant la vigueur des sujets, présente vers sa partie médiane une épaisseur de 6 à 7 millimètres, qui va en s'amincissant sur les parties latérales. Etendu du sphincter de la vessie à la portion membraneuse de l'urèthre, et, dans le sens transversal, du bord gauche de la face rectale de la glande au côté opposé, il présente la forme d'un plan triangulaire, concave en arrière, convexe en avant, dont le sommet se confond en bas avec les fibres annulaires de la portion membraneuse, et dont la base s'adosse sur la ligne médiane au sphincter vésical. Ce muscle, n'occupant que la paroi antérieure du canal, ne peut agir à la manière d'un véritable sphincter: il a pour usage, d'après Sappey, de déprimer la paroi antérieure de l'urèthre prostatique et de l'appliquer sur la paroi inférieure, au moment de l'éjaculation, pour empêcher le sperme de pénétrer dans la vessie.
Dans toute sa portion membraneuse, l'urèthre possède un appareil musculaire strié complet, habituellement décrit sous les noms de muscles de Guîhrie en avant et de muscles de Wilson en arrière. Les premiers, appelés encore muscles transverses profonds du périnée, sont compris dans le dédoublement de l'aponévrose de Carcassonne. Parti de la lèvre interne de l'arcade du pubis, le muscle de Gutbrie va se porter en bas et en dedans, à la paroi inférieure de l'urèthre et à la face supérieure du bulbe. Il sert principalement à fixer la portion membraneuse et le bulbe; en outre, en comprimant les glandes de Cooper, qu'il loge dans son épaisseur, il contribue à expulser leur sécrétion. — Le muscle de Wilson ou
URÈTHRE. — A^ATOMIE. u. de l'homme, structure.
constricteur de Vurèthre correspond à la moitié postérieure de la région membraneuse. Ses fibres latérales s'attachent de chaque côté de la symphyse et forment une anse dont la concavité embrasse la partie postérieure de Turèthre ; ses fibres moyennes se portent directement du ligament de Carcassonne à la paroi supérieure du canal. En procédant à l'étude des muscles de Guthrie et de Wilson à l'aide de coupes pratiquées sur des fœtus et étudiées au microscope, Cadiat a cru pouvoir conclure que ces muscles ne méritaient pas de description particulière; ils feraient partie intégrante de cet appareil sphinctérien, constitué par la portion membraneuse tout entière, à laquelle Amussat avait proposé avec raison de donner le nom de portion musculeuse. En tous cas, il reste bien acquis que Furèthre possède en ce point, non-seulement les fibres musculaires lisses singulièrement épaisses, décrites plus haut, mais encore un anneau strié, complet et puissant, qui lui est propre, qui l'entoure dans toute son étendue et auquel plus loin nous attribuerons son véritable rôle physiologique.
Quant à la portion spongieuse, elle n'a pas de relation immédiate avec l'appareil musculaire strié, qui est tout à lait extrinsèque au canal, puisqu'il enveloppe le bulbe, cette portion renflée de la gaîiie spongieuse.
Dans la tunique musculaire de furèthre, outre les fibres lisses et striées, qui viennent d'être étudiées, on trouve: 1® des fibres élastiques fines, qui unissent entre eux les faisceaux musculaires et ceux-ci à la muqueuse; 2^* des filets nerveux qui s'y perdent, tandis que d'autres ne font que la traverser; 5° quelques artérioles grêles ; 4"* des veines trèsnombreuses et différemment disposées dans chaque région : elles sont intra-musculaires dans la portion spongieuse, suus-musculaires pour la plupart dans la région membraneuse, et à la fois intra et sous-musculaires dans furèthre prostatique, où elles forment un plexus se continuant avec celui qui entoure le col vésical.
Tunique muqueuse. — La muqueuse uréthrale est très-mince et demitransparente. Sur le vivant, sa coloî^ation est pâle, mais d'autant plus rosée qu'on se rapproche davantage de la fosse naviculaire. Lorsqu'on a fait passer un courant d'eau dans les veines, ou simplement après la mort, elle prend cette teinte mate, blanc jaunâtre, qui rappelle l'aspect de la face interne de l'aorte. Ce fait s'explique par la vacuité des capillaires, déterminée par le retrait des fibres élastiques extrêmement abondantes dans cette membrane.
Ces fibres élastiques de la muqueuse se continuent avec celles de la couche musculaire et celles du tissu spongieux. V adhérence aux organes sous-jacents est donc intime, d'autant plus qu'il n'existe pas, sous la muqueuse uréthrale, de couche de tissu cellulaire comme dans l'œsophage ou la vessie. La sonde ne détermine donc pas au devant d'elle ces plissements, ces bourrelets de déplacement, que l'on peut observer dans d'autres conduits. Jamais on n'a rencontré sur les parois de furèthre ces plis transversaux, ces plis obliques, et encore moins ces replis valvulaires dont quelques auteurs ont tant abusé (Sappey). En revanche, il est
URÈTHRE. — ANATOMiE. u. DE l'homme. structure.
presque constant de découvrir sur la surface interne du canal quelques rides, quelques sillons, disparaissant par une légère distension: leur direction est toujours longitudinale et ne peut, par conséquent, apporter aucune entrave au cathétérisme.
Quant à la consistance de la muqueuse uréthrale, elle est assez faible. Sur le cadavre, on la déchire facilement avec un stylet qu'on peut faire cheminer ensuite au-dessous d'elle. Sur le vivant, de fines bougies créent parfois ainsi des fausses routes, en pénétrant, non pas dans la couche cellulaire sous-muqueuse qui n'existe pas, mais, ce qui est plus grave, dans le tissu spongieux éminemment vasculaire.
La structure est très-simple. La muqueuse de l'urèthre chez l'homme est constituée par une lame épithéliale et par une lame fondamentale ou chorion : à celle-ci sont annexés des glandes, des vaisseaux et des nerfs.
L'épithélium comprend deux couches : l'une, profonde, formée de cellules nucléaires, et l'autre, superficielle, composée de cellules prismatiques se juxtaposant par leurs facettes. A 15 millimètres du méat jusqu'à cet orifice, l'épithélium devient pavimenteux. L'épaisseur totale de la lame épithéliale est de 8 à 10 centièmes de millimètre.
Le chorion se compose: 1° d'une couche amorphe, hyaline, superficielle, signalée par Robin et Cadiat; 2" de fibres élastiques en très-grand nombre; 3*^ de fibres lamineuses, isolées ou réunies en faisceaux, se mêlant aux précédentes.
Ce sont les fibres élastiques seules qui méritent d'attirer l'attention. Elles sont fines, d'un diamètre de 2 jj., peu flexueuses, souvent anastomosées entre elles ; leur direction générale est parallèle à l'axe de l'urèthre. Dans la portion membraneuse, elles sont particulièrement nombreuses: d'où la coloration jaunâtre de cette région, lorsqu'elle est exsangue, et sa remarquable élasticité que le passage des sondes et des bougies met si souvent en jeu. D'ailleurs, les propriétés élastiques des parois urélhrales sont suffisamment démontrées lorqu'on les incise. Que l'incision soit transversale ou longitudinale, immédiatement les lèvres de la plaie s'écartent et demeurent écartées, surtout au centre de la section. Telle est la plaie losangique ou plutôt fusiforme que l'on obtient dans i'uréthrotomie interne.
Lorsqu'on examine la surface libre de la muqueuse uréthrale à l'œil nu ou mieux avec la loupe, on y découvre trois sortes d'orifices. Ce sont ceux: 1^ des sinus ou lacunes de Morgagni; 2° des follicules simples; 3** des glandes en grappe. C'est à 2 centimètres environ en arrière du méat que l'on commence à apercevoir des orifices ; jusque-là, la muqueuse ne présente que des papilles. On rencontre d'abord quelques sinus, avant les orifices glandulaires qui n'apparaissent que plusieurs millimètres plus loin, et ordinairement l'ouverture la plus antérieure est celle du grand sinus, situé à la partie supérieure de la fosse naviculaire, et dont le bord libre forme valvule (valvule d'Alph. Guérin).
Les sinus sont quelquefois appelés lacunes de Haller, ou mieux de Morgagni. Ce dernier anatomisté, qui les a décrits pour la première fois
URÈTHRE
U. DE l'homme, structure.
en 170G, les a divisés en foraraina et en foraminula d'après la dimension de leurs orifices ; mais il eut le tort de les regarder comme de véritables glandes. Aujourd'hui, il est admis que ces sinus ne sont que de simples dépressions de la muqueuse, terminées en culs-de-sac, plus larges et plus profondes que les orifices glandulaires. Leur paroi est représentée par le tissu même du chorion, dans lecjuel 1rs sinus sont directement creusés: ils n'ont donc |)as de tunique propre. Quant à leur épitliélium, il est le même que celui de la muqueuse. Presque tous ces sinus occupent la paroi supérieure du canal : on les rencontre surtout dans la portion spongieuse. Leurs orifices sont tournés vers le méat, de sorte que le bord libre des plus vastes forme une légère saillie à la surface de la muqueuse. Les sondes ou les instruments d'un certain calibre ne sont nullement arrêtés par ces petites irrégulai ités de la paroi suj)érieure ; mais il n'en est pas de même des bougies fines. Celles-ci, dans la première portion du canal, devront donc suivre autant que j)ossible la paroi inférieure de l'urèthre. Très-rarement une ou deux glandules urelluales viennent s'ouvrir au fond ou sur les côtés de ces lacunes.
Les follicules <^\anduh\ves existent dans loutela longueur de l'urètbre: ils sont disséminés entre les glandes proprement dites et les sinus. C'est dans la portion spongieuse qu'ils sont surtout nombreux ; un peu moins abondants dans la portion membraneuse, ils devieimenl rares dans la portion prostatique, pour disparaître totalement aux environs du sphincter vésical. Les uns sont desimpies tubes cylindriques, longs de 6 à '25 centièmes de millimètre, larges de 5 à 9 centièmes de millimètre; les autres sont, vers leur fond, bi ou tri-lobés. Ces follicules ont une paroi propre ; leur épithélium est semblable à celui de la muqueuse jusqu'au milieu de leur profondeur; au delà, il est formé de deux rangées de noyaux libres, au milieu desquels on trouve quelques cellules polyédriques. Comme les sinus, les follicules siègent dans le chorion de la muqueuse, mais ils ne sont pas en rapport avec les faisceaux de la tunique musculaire. Il n'en est pas de même des glandes en grappe proprement dites, toujours sous-muqueuses.
Ces glandes^ décrites sous le nom de glandes de Liltre, qui a signalé leur existence en 1700, occupent toute la périphérie de la portion membraneuse de l'urèthre, sans cependant être uniformément réparties: c'est en effet sur la paroi supérieure (pi'on en trouve le plus grand nombre. iiCur volume est variable : les plus grosses égalent (juinze ou vingt fois les plus minimes. Elles présentent deux variétés de formes. Les unes ont leurs culs-de-sac très-irrégulièrement dessinés : ce sont les plus répandues. Les autres, bi ou tri-lobées régulièrement, ne s'observent (jue sur les parties supérieure et latérales de la région membraneuse. Ici, leurs conduits excréteurs sont per()endiculaires à la nuKiueuse et peuvent être parfois oblitérés par de petits calculs microscopiques. Ces glandes man- (pient complètement dans la région prostati(jue. Celles de la région spongieuse ont aussi |)our siège de prédilection la j)aroi supérieure du canal, tandis (ju'elles sont clairsemées sur la [)aroi inléricHn-e ; elles ont
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U. DR l'homme, développement.
pour caractères principaux : la longueur et l'obliquité de leur canal excréteur, le nombre et l'irrégularité de leurs culs-de-sac. Leur longueur totale est de 1 à 2 millimètres, et leur conduit (1 à 2 dixièmes de millimètre) s'élargit peu à peu près de son embouchure sur la muqueuse. Leur structure comprend une paroi propre, hyaline, très-mince, et un épithélium : celui-ci est formé de cellules qui, polyédriques, peu volumineuses et à noyau ovoïde dans les culs de-sac, deviennent prismatiques dans le conduit excréteur. — Les deux glandes bulbo-uréthrales (glandes de Méry ou de Cooper), décrites plus haut (voir Rapports), appartiennent à cette variété de glandes en grappe : elles ne se distinguent des précédentes que par leur volume plus considérable et leur siège plus profond. — Toutes les glandes de Turèthre sécrètent un mucus, très visqueux pour les glandes de Cooper, plus liquide pour les autres : comme elles sont toutes situées entre les fibres musculaires qui s'allongent en tous sens pendant la turgescence érectile, elles se trouvent alors comprimées. L'excrétion du liquide contenu dans leur cavité se produit donc pendant l'érection, que celle-ci soit suivie ou non d'émission spermatique.
Il reste à étudier les papilles de la muqueuse uréthrale : disposées en séries longitudinales assez rapprochées, surtout dans la fosse naviculaire, elles ont une longueur variant de 4 à 15 centièmes de millimètre. Elles offrent des formes très-diverses : elles sont coniques, effilées, cylindriques, quelquefois en massue ou même globuleuses, avec un pédicule court et mince. La substance qui les constitue n'est autre que la couche intermédiaire hyaline, avec quelques noyaux embryoplastiques et des fibres lamineuses, minces à la base. L'épithélium de la muqueuse uréthrale les recouvre. Dans chaque papille s'avance une seule anse du réseau superficiel des capillaires: placée au centre, elle approche plus ou moins du sommet sans jamais l'atteindre.
Les artères de la muqueuse uréthrale proviennent des ramifications artérielles qui se distribuent à la prostate, au sphincter membraneux et au corps spongieux (vésicales, dorsales de la verge et bulbeuses, venant delà honteuse interne). Les veines vont se réunir à celles de la tunique musculaire pour se rendre dans les plexus qui entourent la prostate et le col vésical. Les vaisseaux lymphatiques^ grêles et disséminés dans la région bulbeuse, forment à mesure qu'ils s'avancent vers le méat un réseau riche et serré. Tous aboutissent dans un plexus, situé à la partie antérieure de l'urèthre, au niveau du frein de la verge, et de là se jettent avec les lymphatiques du gland dans le tronc médian qui accompagne la veine dorsale de la verge, ou dans les deux troncs latéraux qui reçoivent les lymphatiques du pénis : en tout cas, ils aboutissent aux ganglions inguinaux. La muqueuse uréthrale possède une vive sensibilité, qui est sous la dépendance du nerf honteux interne. Elle reçoit aussi des rameaux sympathiques, venus des plexus caverneux et des plexus prostatiques.
DÉvELOPPEiMEiNT. — Vcrs la sixième semaine de la vie intra-utérine, on voit se développer dans le cloaque une cloison transversale, qui le divise
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en deux cavités secondaires, l'une postérieure ou anale, l'autre antérieure ou uro-génitale . C'est l'ouverture de cette dernière qui porte le nom de sinus uro-génital. Bientôtcette cavité antérieure se rétrécit peu à peu, s'allonge en forme de tube et prend une direction oblique en bas et en avant. Chez la femme, ce prolongement représente tout l'urèthre ; incrusté dans la paroi antérieure des conduits de Miiller formant le vagin , il a suivi ceux-ci dans leur descente derrière le pubis. Chez l'homme , cette cavité uro-génitale rétrécie constitue seulement les portions membraneuse et prostatique du canal : progressivement leur texture histologique se complète, et l'élément musculaire vient se surajouter à la muqueuse.
Le développement de Turèthre antérieur est tout différent. Quelques jours avant que s'eflectue le cloisonnement du cloaque (sixième semaine), apparaît au devant de son orifice un bourgeon : c'est le tubercule génital, appelé aussi phallus ou renflement génital, qui forme le pénis chez l'homme, le clitoris chez la femme. De chaque côté du tubercule se développe un repli demi-circulaire, origine des grande s lèvres ou du scrotum. Vers la fin du deuxième mois, le tubercule génital se creuse à sa partie inférieure d'une gouttière longitudinale, dite sillon génital. Jusque-là, il est impossible de reconnaître le sexe de l'embryon : c'est ^'état indifférent. Un peu plus tard, à mesure que le type masculin s'accentue, le tubercule génital augmente de volume et, dès le troisième mois, présente à son extrémité un petit renflement qui deviendra le gland. Quant au sillon génital, de gouttière, il se transforme peu à peu en canal par le rapprochement et la soudure de ses bords. L'urèthre spongieux ainsi formé continue la portion membrano-prostatique, constituée, ainsi qu'il est dit plus haut, par la partie antérieure du sinus uro-génital qui s'est rétrécie.
La muqueuse uréthrale dérive d'une involution ectodermique, qui finalement se transforme en canal complet : elle est, dans le principe, réduite à sa couche épithéliale, et celle-ci se double peu à peu d'éléments celluleux, élastiques et vasculaires, grâce à une couche mésoblastique qui vient l'entourer. Ajoutons que, chez le fœtus, la muqueuse est absolument lisse et ne présente pas ces lacunes ou sinus de Morgagni, décrits précédemment, et qui ne se montrent qu'après la naissance. Mais les véritables glandules commencent à apparaître en même temps que la prostate, c'est-à-dire au commencement du troisième mois de la vie intra-utérine (Gadiat, Remy, Debierre). Comme ce dernier organe, elles résultent manifestement d'une involution épithéliale, sous forme de petits tubes qui s'enfoncent progressivement dans l'épaisseur de la néo-muqueuse.
Après la naissance, l'urèthre s'accroît à peu près dans les mêmes proportions que les autres organes du corps humain. Chez un fœtus de sept mois, ce canal, malgré ses dimensions très-rcduites, représente exactement ce qu'il sera plus tard chez l'adulte; les portions rétrécies et dilatées, que nous avons signalées en étudiant le calibre de l'urèthre normal, sont déjà indiquées ; à cette période de la vie intra-utérine, la
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longueur est de 56 millimètres et la circonférence de 7 millimètres ; quant à la direction, elle est sensiblement plus rectiligne qu'après l'accroissement du volume de la prostate (Etienne). D'après Sappey, à la naissance, le conduit uréthral mesure environ 6 centimètres ; à cinq ans, 7 centimètres ; à dix ans, 8 à 9 centimètres ; à la puberté, c'est-à-dire entre quinze et seize ans, 12 à 14 centimètres; c'est entre dix-huit et vingt ans que l'urèthre atteindrait sa longueur moyenne de 16 centimètres.
Physiologie. — Dans l'urèthre absolument sain et normal d'un adulte, h l'union de son quart postérieur et de ses trois quarts antérieurs, il existe un anneau long de 12 à 14 millimètres, qui esta la fois rétréci en apparence, contractile et hermétiquement fermé. C'est la région musculo-membraneuse, divisant le canal en deux portions complètement indépendantes et distinctes Tune de l'autre sous tous les rapports, et jouant le rôle de sphincter interuréthral, rôle autrefois entrevu par Yésale et signalé par Amussat, aujourd'hui admis par Thompson et plusieurs auteurs, péremptoirement prouvé par Guyon.
1" L'urèthre membraneux est rétréci en apparence. — Nous disons qu'il est rétréci seulement en apparence, car sur un canal fendu et étalé les mensurations au compas n'assignent pas à cette région une largeur sensiblement moindre qu'aux autres. La portion membraneuse admet sans grande difficulté des instruments volumineux, mais elle tend constamment, à cause de sa structure musculaire, à se contracter sur la tige qui la parcourt. On ne peut donc pas la comparer à un autre point du canal qui, lui, est réellement rétréci; nous voulons parler du méat urinaire. Peut-être conviendrait-il de dire que cette portion est normalement contractée.
Quoi qu'il en soit, lorsqu'on introduit dans le canal une bougie souple exploratrice à boule olivaire de moyen volume n*' 17 ou 18, l'instrument parcourt facilement et sans rencontrer d'obstacle les trois quarts environ du trajet uréthral. A moins de se trouver en présence d'un sujet particulièrement nerveux, aucune sensation douloureuse ne se manifeste chez la grande majorité des individus. Puis, arrivée dans la profondeur, à peu près au-dessous de la symphyse pubienne, tout à coup la boule s'arrête. Ce temps d'arrêt, parfois extrêmement court et à peine appréciable, peut se prolonger pendant plusieurs secondes et laisser croire que l'on bute contre un rétrécissement. Mais, fait qui ne s'observe jamais dans le cas de stricturc, si Ton continue à appuyer doucement contre cette résistance, celle-ci est bientôt vaincue ; on la sent céder progressivement, puis brusquement la boule exploratrice est pour ainsi dire aspirée. A ce moment, on perçoit le contact des parois uréthrales; l'olive plus ou moins serrée touche de toutes parts, et en même temps le sujet accuse presque toujours une sensibilité qui dans quelques cas peut aller jusqu'à la douleur. Mais peu h peu, en s'enfonçant davantage, l'instrument se trouve dégagé ; il opère à l'aise, et sans provoquer de douleur, la traversée de la région prostatique. Enfin, il pénètre dans la vessie en
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rencontrant parfois une très-faible résistance et une très légère sensibilité au sphincter vésical. Au retour, même arrêt, mêmes sensations, peut-être plus accentués encore, quand le talon de la boule exploratrice est aplati au lieu d'être effilé.
Des expériences de cathétérisme post mortem ont toujours donné à Richet, Sappey et Guyon, les mêmes résultats sur le cadavre que sur le vivant. Tant que dure la rigidité cadavérique, on apprécie nettement l'arrêt de l'olive à la portion membraneuse, que l'instrument soit normalement poussé d'avant en arrière ou que, par une sorte de cathétérisme rétrograde, il pénètre par la vessie dans l'urèthre, c'est-à-dire d'arrière en avant. On ne rencontre plus cette résistance de l'urèthre membraneux, dès que la rigidité cadavérique a disparu : d'ailleurs, cette sorte de contracture sphinctérienne, une fois vaincue par un premier cathétérisme, ne se reproduit plus aux cathétérismes suivants.
En somme, nous devons donc conclure avec Richet que : « Si les parois de l'urèthre sont dans tout le reste du canal simplement appliquées l'une contre l'autre, dans la région membraneuse elles sont énergiquement resserrées par la contraction de fibres musculaires nombreuses... »
2^* Uurèthre membraneux est contractile. — Si, après avoir été violentée 'par le passage de la boule exploratrice, la portion membraneuse ne faisait que reprendre sa disposition et son calibre primitifs, ce phénomène pourrait, avec raison, n'être attribué qu'aux seules propriétés élastiques de la région. Mais la petite expérience suivante démontre d'une manière irréfutable la contractilité de l'urèthre membraneux.
Ayant reconnu que l'incontinence infantile était due le plus souvent à l'atonie de ce petit cylindre membrano-musculaire, Guyon le fait électriser directement à l'aide d'une boule métallique analogue à l'olive terminale des bougies exploratrices. Lorsqu'il n'est pas en communication avec l'appareil électrique, l'instrument parcourt plus aisément même que chez un sujet sain toute l'étendue de la portion membraneuse; mais à ce niveau la boule métallique est étroitement serrée et ne peut ni avancer ni reculer tant que le courant passe. Elle joue librement dans le canal et la même constriction énergique ne se reproduit plus, malgré la faradisation, lorsqu'on laisse la petite olive dans la portion spongieuse ou qu'on l'enfonce dans la portion prostatique.
La preuve est concluante: il existe au niveau de la portion membraneuse, et à ce niveau seulement, un appareil musculaire relativement puissant, dont la contractilité est suffisamment démontrée par cette expérience.
5" Uurèthre membraneux est hermétiquement fermé. — Non-seulement la région musculo-membraneuse se contracte, mais elle est à Tétat normal hermétiquement fermée dans l'intervalle des mictions, des éjaculations et des cathétérismes.
Certains faits cliniques nous fournissent d'abord la preuve de cette occlusion parfaite. Chacun sait que dans les blessures de la portion spongieuse, dans les ruptures dues aux fausses manœuvres pendant le
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coït, par exemple, Vuréthrorrhagie se produit immédiatement par le méat. Si profonde que soit la déchirure, qu'elle siège même à la région périnéo-bulbaire, comme on le voit dans les chutes à califourchon, il en est exactement de même; le sang coule, sans aucune tendance à refluer vers la vessie. L'hémorrhagie aurait-elle duré plusieurs heures, à la miction suivante on constate, dès que le canal a été balayé par le premier jet d'urine, que celle-ci coule claire et limpide, montrant ainsi que le sang n'a pas pénétré dans la cavité vésicale. — Un phénomène inverse s'observe dans les blessures del'urèthre profond, lorsque, par exemple, les branches du pubis fracturées viennent léser le canal. Si le sphincter membraneux n'est pas entamé ou si la quantité de sang épanché n'est pas trop considérable, celui-ci tombe dans la vessie et n'est expulsé qu'à la première miction, intimement mélangé à l'urine.
Autrefois, Voillemier a montré que les injections pratiquées à canal ouvert, c'est-à-dire en n'adaptant pas exactement le bec de la seringue aux lèvres du méat, ne pénétraient pas très-profondément dans le canal et refluaient au dehors. L'élasticité propre des parois uréthrales a certainement une large part dans cette expulsion du liquide, au fur et à mesure qu'il est injecté. Mais la résistance de la portion membraneuse fermée ne s'oppose-t-elle pas aussi à la pénétration profonde de l'injection? Il est facile de l'admettre, d'autant qu'il est des cas où cette barrière est manifestement franchie, dans les injections à canal feimé, par exemple. Ainsi, la petite seringue en verre, que l'on voit entre les mains de presque tous les malades atteints de blennorrhagie, contient huit centimètres cubes ou huit grammes de liquide. Or, nous avons pratiqué l'an dernier une série d'expériences cadavériques à l'aide de cet instrument. Et il est permis, faute d'ailleurs de pouvoir expérimenter sur le malade, de conclure ici du mort au vivant, étant donné la tonicité persistante du sphincter uréthral sur le cadavre.
1'' Avec la petite seringue de verre, en poussant une injection colorée (encre, teinture d'iode) à canal ouvert, c'est-à-dire en laissant le liquide ressortir par le méat et en fendant ensuite l'urèthre, jamais la coloration n'est parvenue qu'au cul-de-sac du bulbe, si énergiquement et si promptement que fût poussé le piston, et cela sur onze cadavres.
2" En appliquant hermétiquement les lèvres du méat sur le bec de la seringue (injection forcée), avec cmg, six ou sept grammes de liquide, suivant les cas, l'urèthre antérieur se laissait distendre et remplir. En dépassant cette limite, le sphincter membraneux était forcé et l'urèthre postérieur envahi. Naturellement, une fois que la portion membraneuse était franchie, le liquide coulait dans la vessie.
Mais les résultats fournis par ces injections expérimentales ne permettent que de soupçonner l'occlusion de l'urèthre membraneux ; ceux que donnent les instillations la mettent en évidence complète. Chacun connaît aujourd'hui cette méthode des instillations, imaginée par le professeur Guyon et avec laquelle on obtient des guérisons parfois si rapides de l'uréthrite chronique blcnnorrhagique ou des cystites du col. Une
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bougie exploratrice à boule olivaire, perforée d'un canal filiforme dans toute son étendue, vient, comme on sait, déposer goutte à goutte sur le point malade le liquide modificateur. Suivant que l'inflammation chronique occupe telle ou telle portion de l'urèthre, la solution médicamenteuse, de nitrate d'argent, par exemple, est instillée en avant ou en arrière de la portion membraneuse. Or, de toutes les gouttes versées dans l'urèthre rétro-membraneux, aucune ne revient dans la portion antérieure; un certain nombre va, au contraire, dans la vessie former avec l'urine des chlorures d'argent que l'on retrouve à la miction suivante sous forme de grumeaux blanchâtres. Si la boule perforée de l'explora- . teur n'est pas assez volumineuse pour en arrêter le reflux et former bouchon, pour ainsi dire, à peine deux ou trois gouttes sont-elles tombées dans la portion spengieuse, voire même dans le cul-de-sac du bulbe, qu'immédiatement elles apparaissent au méat.
Expérimentalement, on peut arriver avec ce procédé des installations à prouver d'une façon plus précise encore la fermeture hermétique du sphincter membraneux. Choisissant un malade à urine franchement acide, nous lui avons instillé en arrière de la portion membraneuse quarante gouttes d'une solution acide (deux gouttes d'acide sulfurique pour cent grammes, d'eau) qui ne pouvait être aucunement offensive ni pour l'urèthre, ni pour la vessie. Puis, après avoir retiré l'instiliateur et après avoir pratiqué le lavage de l'urèthre spongieux avec plusieurs injections d'eau tiède poussées à canal ouvert, afin d'y faire disparaître toute trace d'acidité, l'olive d'un explorateur coiffée d'une sorte de petit capuchon en papier bleu de tournesol a été introduite dans le cul-de-sac du bulbe et laissée là à demeure pendant une heure et demie. Au bout de ce temps, cette boule a été retirée sans qu'aucune tache rouge se fût produite sur son revêtement de papier bleu. Or, en projetant sur celui-ci une goutte de la solution acide qui avait servi à l'expérience, la coloration rouge caractéristique se manifestait aussitôt. En somme, aucune goutte du liquide instillé dans l'urèthre rétro-membraneux n'avait reflué dans le cul-de-sac bulbaire.
Quelle conclusion tirer de tous ces faits cliniques et expérimentaux, sinon la division de l'urèthre en deux portions par un sphincter sensible, contractile et fermé? L'urèthre antérieur s'étend du méat à la portion membraneuse, Vurèthre postérieur va de la portion membraneuse au col vésical.
Déjà Vembryogénie nous a montre ces deux segments du canal se développant indépendamment l'un de l'autre, le postérieur par le rétrécissement du sinus uro-génital, l'antérieur par la transformation de gouttière en canal de ce sillon génital creusé à la face inférieure du tubercule du même nom.
Sous le rapport de Vanatomie, l'urèthre antérieur et l'urèthre postérieur ne sont-ils pas aussi fort différents? Si la tunique muqueuse est sen siblement la même dans toute l'étendue du conduit uréthral, l'élément musculaire est très-inégalement réparti entre les diverses portions :
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accumulé pour ainsi dire dans l'arrière-canal, il devient rare dans la partie prépubienne. Si nous considérons d'abord les fibres musculaires lisses, sous-muqueuses, nous les trouvons minces et isolées dans la portion spongieuse : elles manquent même dans la fosse naviculaire. Dans Turèthre prostatique, elles ne sont pas extrêmement abondantes : il est vrai de dire que la glande qui l'entoure est constituée pour les deux tiers de son volume par ces fibres-cellules. Mais, à la région membraneuse, la muqueuse est doublée d'une véritable couche continue de fibres lisses étroitement juxtaposées et dont l'épaisseur atteint presque un millimètre. Quant à l'élément musculaire strié, on le rencontre encore prédominant dans celte même portion sphinctérienne. N'avons-nous pas à ce niveau l*" la couche circulaire, épaisse de 6 millimètres, s'enroulant autour de l'urèthre, perpendiculairement à son axe, condition essentielle pour contribuer énergiquement à la fermeture de la lumière; 2° le petit muscle de Guthrie s'y rattachant par l'intermédiaire de l'aponévrose périnéale moyenne; 3" le muscle de Wilson, véritable constricteur de la région membraneuse ^ sur laquelle il s'insère en effet directement? Cadiat va même jusqu'à regarder ces deux muscles comme faisant partie intégrante de la paroi uréthrale. Dans la traversée de la prostate, c'est le sphincter proslatique de Sappey, muscle strié et triangulaire, à base insérée sur le sphincter vés.ical, à sommet venant se perdre sur le sphincter uréthral. A la région spongieuse, l'élément contractile est représenté par un seul muscle, le bulbo-caverneux, mais celui-ci, extrinsèque au conduit uréthral dont le sépare toute l'épaisseur du bulbe, n'a qu'une action qu'on pourrait appeler médiate.
Comment fonctionnent ces différents appareils ? Quel est le rôle physiologique de l'urèthre dans les deux actes, la miction et l'éjaculation, auxquels il prend part en tant que canal excréteur des organes génitaux et urinaires ?
Tout d'abord disons, pour n'y plus revenir, que dans ces deux émissions l'urèthre antérieur n'intervient que d'une manière presque exclusivement passive. Il se laisse distendre par la colonne liquide et, suivant la comparaison de F. Guyon, il remplit 1 office d'une manche à eau. Le jet d'urine ne sera donc régulier que si le canal possède non-seulement un calibre, mais aussi une souplesse uniformes, à condition toutefois que la colonne urinaire soit assez abondante et normalement poussée par une vessie qui se contracte bien et qui n'est pas gênée par une prostate hypertrophiée. Dans la région spongieuse, ce ne sont guère, en somme, que l'extensibilité et l'élasticité des parois uréthrales qui entrent en jeu. Cependant, par un mécanisme, mis en évidence par Alph. Guérin, les contractions du muscle bidbo-caverneux [accelerator seminis et urinœ) aident à l'expulsion saccadée du sperme et à la projection du dernier jet d'urine. Les quelques gouttes qui tombent verticalement à la fin de la miction sont rejetées par le fait du rapprochement des deux parois de l'urèthre.
Dans l'éjaculation, le rôle actif de l'urèthre postérieur se manifeste.
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Amené dans la portion prostatique par la contraction des vésicules séminales, le sperme s'y trouve tout d'abord emprisonné. L'entrée de la vessie lui est interdite par l'érection du verumontanum et l'action du sphincter prostatique de Sappey, grâce auxquelles la miction devient impossible pendant l'érection. D'autre part, le sphincter membraneux est fermé par sa propre tonicité. La liqueur séminale s'accumule donc dans l'étroite portion du canal comprise entre le verumontanum et le sphincter uréthral. Mais bientôt celui-ci est vaincu : il se relâche et s'entrouvre; en vertu de la haute tension qu'il a acquise, le sperme se précipite avec force. Aussitôt le muscle se contracte de nouveau et arrête l'éruption spermatique, pour la laisser ensuite se reproduire en se relâchant encore, et ainsi de suite tant que dure l'éjaculation. On voit que la sensibilité de la muqueuse prostatique, au contact du sperme, joue un rôle important dans les fonctions génitales, puisqu'elle semble être le point de départ du réflexe qui détermine cette sorte de tétanos intermittent du sphincter uréthral (Kiiss et Duval).
Voyons maintenant le rôle du canal pendant la miction. Et tout d'abord pourquoi l'urine ne s'écoule-t-elle pas constamment par l'urèthre? Pendant la vie, on peut pour expliquer cette rétention invoquer la tonicité des sphincters ; mais il n'en est plus de même après la mort, alors que la rigidité cadavérique a disparu. Peut-être conviendrait-il d'attribuer un certain rôle aux fibres élastiques si nombreuses qui entrent dans la structure de l'urèthre et qui, comme on sait, ne sont pas soumises à l'influence du système nerveux.
Comment naît le besoin d'uriner? Ce n'est vraisemblablement pas un réflexe partant de la muqueuse vêsicale, qui est habituée à être impressionnée par l'urine. D'après Kùss, ce réflexe partirait de la muqueuse de l'urèthre prostatique de la façon suivante. Quand la vessie est arrivée à un certain degré de réplétion, par le fait même de cette distension le col s'entr'ouvre et l'urine pénètre dans la région prostatique de l'urèthre. Elle rencontre là une muqueuse très-sensible qui n'est en contact avec le liquide urinaire qu'au moment de la miction, et il est naturel de supposer qu'elle réagisse en donnant lieu à un réflexe sous l'influence de ce contact. C'est ainsi qu'entre en jeu la tonicité et l'action du sphincter membraneux, qui, seul, s'oppose à Técoulement de l'urine, et qui résiste pendant un temps plus ou moins long. Mais cette résistance ne saurait se prolonger outre mesure ; elle se relâche et l'urine s'échappe lentement, car les fibres musculaires de la vessie surdistendues ont perdu une partie de leur élasticité. Cette théorie est d'ailleurs confirmée par un fait clinique signalé déjà dans le cours de cet article. Lorsqu'on pratique le cathétérisme évacuateur chez un malade ayant envie d'uriner et la vessie trèspleine, il suffit que l'œil de la sonde ait seulement franchi la p(^rtion membraneuse pour que l'urine commence à couler : il n'y a nul besoin d'enfoncer l'instrument plus profondément et de dépasser le col vésical. En outre, ce que nous avons dit de l'étiologie de l'incontinence infantile par atonie de la portion membraneuse montre bien le rôle capital joué
