U. DE LA FEMME. STRUCTURE

rieure du vagin et particulièrement du bulbe du vagin. Ce tubercule est le point de repère pour pratiquer le cathétérisme, en glissant la sonde sur le doigt introduit dans le vagin sans découvrir les malades.

La surface interne ou muqueuse de l'urèthre présente une coloration rosée un peu grisâtre; elle est parsemée de plis longitudinaux peu accentués qui s'effacent par la distension. On y remarque en outre la présence de petits orifices circulaires et linéairement disposés; ils sont plus abondants sur la paroi inférieure et sur les parties latérales que sur la paroi supérieure : ce sont les orifices des lacunes et des glandes de l'urèthre. Notons enfin que cette muqueuse présente aussi des papilles analogues à celles de l'homme.

Structure. — L'urèthre de la femme se compose de deux tuniques, l'une musculaire, l'autre muqueuse : cette dernière est la plus interne. La tunique musculaire est elle-même décomposable en deux ordres de faisceaux ; les uns, longitudinaux, sont constitués par des fibres musculaires lisses; les autres, circulaires, ne renferment que des fibres striées. Intimement unis les uns aux autres, ils donnent à cette tunique une épaisseur de 5 à 4 millimètres. Les hbres lisses longitudinales sont les plus internes et elles succèdent aux fibres longitudinales de la couche plexiforme de la vessie. Quant aux fibres circulaires, étendues jusqu'au méat, elles s'enroulent régulièrement autour des précédentes : quelques-, unes, vers la partie inférieure, s'écartent du canal pour s'unir à celles du vagin. On voit donc que l'urèthre de la femme est extrêmement contractile.

La tunique muqueuse présente la même structure que celle de l'urèthre de l'homme: on y retrouve la même disposition des cellules épithéliales, devenant également pavimenteuses près du méat, la même abondance de fibres élastiques dans la lame fondamentale, les mêmes fibres lamineuses et les mêmes éléments glandulaires. Toutefois, pour une surface égale en étendue, les glandes y sont moins nombreuses que chez l'homme. De plus, la muqueuse uréthrale de la femme est séparée de la tunique musculaire par une couche de tissu cellulaire très-làche, dans laquelle sont logées de nombreuses veines et qui permet le glissement des deux tuniques l'une sur l'autre.

Les artères proviennent de la honteuse interne et des vaginales. Les veines vont se rendre dans les plexus périvaginaux. Les lymphatiques, nombreux sur la moitié antérieure du canal, deviennent plus rares à mesure qu'on se rapproche du col de la vessie. Ils se rendent aux ganglions situés sur les parties latérales de l'excavation pelvienne.

En traitant précédemment du développement de l'urèthre de l'homme, nous avons indiqué les différences qui existent à cet égard entre le type masculin et le type féminin. L'étude anatomique de ce canal diez la femme confirme d'ailleurs les notions einbryogéniques exposées plus haut, en ce sens que l'urèthre de la femme semble ne représenter que l'urèthre postérieur de l'homme.

Robert Jamin.

Pathologie. — Nous nous proposons dans cet article d'étudier successivement : IMes malformations de Vurèlhre; 2' les corps élrangers et les calculs; 5° les lésions traumatiques; 4" les affections inflammatoires qui n'ont pu trouver place à l'article Blennorrhagie ; 5" les rétrécissements ; 6° les tumeurs de Vurèthre.

YicEs DE CONFORMATION. — L'histoirc dcs viccs de conformation de l'urèthrea déjà été traitée en partie dans un autre endroit de cet ouvrage (art. Pénis, t. XXYl, p. 479); néanmoins, il nous semble nécessaire de revenir en quelques mois sur le même sujet.

Les vices de conformation de l'urèthre qui peuvent intéresser le chirurgien sont : r l'étroitesse congénitale du méat et le rétrécissement d'une portion du canal ; T l'imperforation complète de l'urèthre avec ou sans canal de dérivation; 5*^ les fissures, qui comprennent l'hypospadias etl'épispadias; 4° les dilatations; 5*^ les embouchures anormales des orifices de l'urèthre.

Je néglige à dessein les faits exceptionnels d'absence totale ou parlielle de l'urèthre, de même que les faits de duplicité du canal, qui appartiennent à l'histoire des anomalies de la verge et ne mènent à aucune considération pratique.

r Étroitesse du méat. — Chez nombre de sujets, cette anomalie peu prononcée n'est reconnue que s'il y a nécessité d'introduire dans le canal des sondes ou des bougies; mais, chez d'autres, ce méat est si incomplètement perforé qu'il n'existe qu'une ouverture presque imperceptible laissant échapper l'urine goutte à goutte ou par un jet filiforme. D'autres fois, l'ouverture peut à peine admettre un stylet de trousse. L'excrétion de l'urine peut longtemps s'accomplir avec une semblable étroitesse sans autre inconvénient qu'une lenteur plus ou moins grande de la miction. Mais cette disposition peut entraîner des troubles beaucoup plus prononcés. Furneaux Jordan a vu l'étroitesse du méat donner lieu aux conséquences d'un rétrécissement ou déterminer une cystite qui simule un calcul dans la vessie. Une indigestion, une mauvaise alimentation, l'exagération de l'acidité de l'urine, font éclater les signes d'un rétrécissement. Il en résulte une uréthrite avec toutes ses conséquences, la prostatite, la cystite ou l'épididymite. On pourrait croire alors à une affection virulente du canal; pour Furneaux Jordan, c'est la vessie qui est affectée la première ; puis la portion prostatique et le canal déférent transmettent de proche en proche l'inflammation à l'épididyme sans qu'il y ait de suppuration uréthrale. Souvent les symptômes sont bornés à la vessie et se tra duisent par une miction fréquente, par une douleur sus-pubienne ou par la présence du mucus ou du sang dans l'urine; le seul symptôme est quelquefois la douleur sus-pubienne; d'autres fois, il n'y a que l'hématurie. '

Pour Otis, l'étroitesse du méat peut donner lieu à l'incontinence d'urine, à des douleurs dans l'éjaculation, à des névralgies testiculaires, sus-pubiennes, crurales, s'irradiant jusqu'à la plante des pieds, à des phénomènes de rétrécissement spasmodique avec ou sans rétention d'u-

rine. Elle peut aggraver ou prolonger la blennorrhagie et donner lieu à des pliénonnènes bizarres d'un caractère très-obscur (Henry Thompson).

Enfin le séjour prolongé d'3 Turine dans le canal incomplètement vidé peut enflammer la muqueuse et rulccrer au point qu'il en résulte une inliltralion d'urine comme dans les rétrécissements acquis (Dulioinme».

Chez la femme, la malformation est moins frécjucnte ; son symptôme le plus ordinaire est la Iréquence de la miction ; chez quelques sujets prédisposés, elle peut donner lieu à des phénomènes hystériques (Furneaux Jordan).

Le traitement de l'étroitesse du méat est des plus simples : il consiste à agrandir l'ouverture d'un coup de bistouri dirigé soit en bas, soit en haut, selon la position de l'orifice. On porte dans l'ouverture un stylet cannelé sur lecjuel on glisse un bistouri ordinaire ou bien on se se' t d'un ténotome mousse introduit dans le canal et qu'on fait couper en le retirant. On se sert quelquefois d'un petit litliotome caché fabriqué tout exprès. Après l'incision, on maintient une sonde à demeure pour tenir l'orifice dilaté jusqu'à la cicatrisation.

Réti^ëcissements congcnilaux. — Les faits très-rares qui existent dans la science permettent de distinguer des rétrécissements cylindriques et annulaires et des rétrécissements valvulaires . Guyon). D'après Philips, Nélaton auraitobservéquatre cas dupremier genre et Syme enrapporte un cinquième. Dans deux faits (Nélaton) le canal était converti sur une grande étendue en un tube dur et droit entre la courbure de l'urèthre etlegland; les tentatives de dilatation restèrent inutiles. Chez un homme de 51 ans ayant éprouvé des troubles de la miction depuis sa première enfance, Nélaton reconnut un rétrécissement très-étroit placé à l'extrémité du bulbe, le traita sans succès par la dilatation répétée et dut conseiller l'uréthrotomie, qui permit l'introduction facile de sondes de 8 millim. Le malade de Syme présentait un rétrécissement situé à deux pouces et demi du méat avec un épaississement notable du canal au même point; à 19 ans il fut atteint d'un abcès avec fistule périnéale consécutive et dut subir trois fois l'uréthrotomie avant d'obtenir la guérison.

Des valvules analogues aux valvules veineuses ont été observées en divers points de l'urèthre ; d'après Jarjavay, elles siègent surtout à la face supérieure de la portion spongio-vasculaire, bien qu'il en puisse exister aussi à la face inférieure (Velpeau). Leur bord libre, concave, tourné en avant, n'oppose aucun obstacle aux fonctions du canal; une disposition inverse de ce bord libre a pu amener la dilatation de la vessie, des uretères et des reins, et causer la mort (Budd).

2« Imperforalion de rurctiivc. — L'urèthre peut être fermé sans qu'il y ait sur un point (pielcoïKjue de son trajet de canal de dérivation: l'occlusion peut porter sur le méat seul ou sur l'un des segments du canal ou sur ces deux parties à la fois.

L'occlusion congénitale du méat est la variété la plus fré(|uenle; elle a été surtout observée chez les garçons. Tantôt il n'y a aucune trace d'ouverture au bout du gland, tantôt l'extrémité de l'urèthre est disposée

comme à l'ordinaire, mais les bords de l'ouverture sont collés l'un à l'autre. Le professeur Le Fort a fait remarquer que, dans ces cas, l'ouverture de l'urèthre se trouve sous forme de fente étroite au niveau du frein. Cette fente dont les deux lèvres sont agglutinées, qui est même quelquefois cachée par un prépuce assez court, ne donne pas tout d'al)ord un passage facile à l'urine, et l'on croit à une oblitération vraie qui n'existe pas. Il suffît de rechercher cette fente, d'en écarter les lèvres, pour que le jet d'urine puisse toujours s'écouler librement. Le méat impeiforé n'est séparé de cette ouverture et par conséquent du canal que par une mince épaisseur de tissus.

Cependant l'accolement des lèvres du méat peut se prolonger dans le gland (Eberth), et Witchend a rapporté un cas d'impeiforation congénitale de l'urèthre occupant toute l'étendue du gland et ayant nécessité h formation d'une fistule à la base de celui-ci.

L'occlusion de l'urèthre par un diaphragme de la muqueuse tendu sur un point du canal est beaucoup moins bien établie; une seule fois on constata directement par l'autopsie (Duparcque) la présence d'un obstacle siégeant au niveau du col de la vessie; dans les autres cas, le diagnostic ne fut posé que par les difficultés du cathétérisme qui eut toujours raison de l'obstacle.

Un autre vice de conformation coïncidant souvent avec des malformations de la verge, de l'anus ou du rectum, consiste dans l'occlusion de l'urèthre par transformation du canal en un cordon plein. Le plus souvent cette oblitération fibreuse occupe toute la portion membraneuse ; elle peut s'étendre à la partie prostatique ou envahir tout le canal.

Toutes ces dispositions peuvent s'accompagner d'une rétention d'urine intra-utérine capable d'opposer un obstacle à raccouchement par le développement de la vessie (Depaul). Cette rétention est prévenue dans certains cas par un abouchement anormal de l'urèthre ou du bas-fond vésical dans le rectum ou par la persistance de la perméabilité de l'ouraque.

Contre l'imperforation complète du méat, la conduite est fort simple : quand les lèvres sont dessinées, on peut facilement les décoller l'une de l'autre; sinon, une incision, puis une ponction avec un petit trocart, permettent de retrouver le segment d'urèthre voisin. La dilatation est ensuite maintenue par les moyens appropriés.

L'incertitude des connaissances anatomo-pathologiques sur les occlusions profondes de l'urèthre ne permet pas de donner des règles précises pour l'intervention ; dans les cas connus, l'obstacle a été vaincu par un cathétérisme forcé ou par une incision faite plus ou moins profondément dans la direction présumée du canal. Aujourd'hui, la ponction de la vessie à l'aide des appareils aspirateurs permet d'attendre quelques jours en cas de danger imminent et d'impossibilité de rétablir immédiatement la perméabilité du canal.

5° Fissures de Vurèthre: Hypospadias, Épispadias. — L'histoire de ces vices de conformation n'ayant pu être traitée que d'une manière incomplète à l'art. Pénis (t. XXVI, Dict, méd. et chir. prat.)y nous croyons

UPiÈTHRE. —

devoir revenir ici sur divers points de leur étude et en particulier sur les méthodes et procédés opératoires appliqués à leur traitement.

a. Hypospadias. — Nous rappelons que, suivant l'étendue de la perte de substance à la partie inférieure du canal de l'urètlire, on a distingué quatre variétés (Bouisson) d' hypospadias désignées sous les noms d'hypospadias halanique^ pénien, scrotal et périnéal.

L'hypospadias balanique consiste dans l'ouverture de l'urèthre à la face inférieure du gland, tandis que dans l'hypospadias pénien l'ouverture anormale de l'urèthre se trouve à la face inférieure de la partie libre de la verge dans l'intervalle compris entre le gland et le scrotum.

Le professeur Duplay, pour mieux préciser lesiége de l'ouverture anormale de l'urèthre dans les deux autres variétés, distingue un hypospadias pénoscrotaleipërinéo-scrotal^suiyâni que l'urèthre s'ouvre sur le scrotum, soit au voisinage de l'union de la verge avec les bourses, soit au voisinage de l'union des bourses avec le périnée. Cette variété périnéo-scrotale constitue le degré le plus avancé de la malformation et coïncide souvent avec des anomalies complexes des organes génito-urinaires appartenant à l'histoire de l'hermaphrodisme et nullement justiciables de la chirurgie. Dans les cas où le sexe est facilement reconnaissable et où l'on peut intervenir pour rendre aux organes une conformation qui se rapproche aussi exactement que possible de l'état normal, le scrotum est plus ou moins fendu sur la ligne médiane, et c'est au fond de cette fente que s'ouvre l'urèthre. Celuici caché par la verge s'ouvre au fond del'infundibulum formé par la fente scrotale sous forme d'une petite vulve allongée d'avant en arrière et bordée par deux replis cutanéo-muqueux qui se terminent insensiblement en arrière. En avant, ces plis se rapprochent et par leur fusion constituent une bride médiane creusée en gouttière, de longueur variable, qui occupe le milieu de la face inférieure de la verge et vient se terminer de chaque côté de la base du gland.

La verge d'apparence normale à sa partie supérieure présente sa partie inférieure considérablement diminuée d'avant en arrière, grâce à l'ab senc de l'urèthre remplacé par la bride précédemment indiquée et fendue entre l'ouverture hypospadienne et la base du gland. Celui-ci est imperforé et présente à la place du méat une échancrure plus ou moins profonde (Duplay). L'incurvation de la verge en bas soit à l'état de flaccidité, soit surtout pendant l'érection, est maintenue par la présence à la face inférieure des corps caverneux d'une bande fibreuse plus ou moins épaisse et résistante qui représente la partie absente du canal de l'urèthre (Bouisson). En outre, les corps caverneux eux-mêmes participent à la malformation de l'urèthre, et leur arrêt de développement à leur partie inférieure contribue aussi à l'incurvation delà verge.

Il est facile de prévoir les troubles fonctionnels inhérents à une pareille disposition : émission de l'urine dans une direction vicieuse, impossibilité du coït par incurvation de la verge au moment de l'érection ; émission perdue du sperme qui s'écoule en bavant sur le scrotum.

Nous exposerons d'abord et en détail le traitement de l'hypospadias^

URÈTHRE

périiiéo-scrotal, certains des temps de l'opération pouvant s'appliquer avec succès aux formes moins graves de Thypospadias balanique et de riiypospadias pénien.

Dauxbuts doivent être atteints : l** le redressement de la verge incurvée; 2° la création d'un nouveau canal avec oblitération de l'ouverture hypospadienne.

La première tentative sérieuse et vraiment rationnelle appartient à Bouisson (1861). Ce chirurgien, le premier, a montré la possibilité de corriger l'incurvation de la verge en incisant d'abord transversalement la bride qui représente l'urèthre et en pratiquant plus tard la section sous-cutanée de l'enveloppe fibreuse et de la cloison des corps caverneux. En outre, il a fait voir que la création d'un nouveau canal ne pouvait être obtenue que par l'autoplastie, par l'uréthroplastie, c'est-à-dire par l'emprunt aux parties voisines de lambeaux tégumentaires, en ayant soin de prendre des lambeaux qui puissent être retournés de manière à offrir leur surface épidermique à la cavité même du nouveau canal qu'ils doivent reconstituer, afin de prévenir la rétraction consécutive de ce canal.

Bouisson a emprunté au scrotum le lambeau autoplastique « en le taillant assez long pour qu'il pût non-seulement être ramené d'arrière en avant sur la face inférieure de la verge, où il doit former le plancher du nouveau canal, mais pour qu'il pût ensuite être ramené d'avant en arrière sur sa propre longueur, en s'accolant par sa surface saignante et par conséquent en se doublant lui-même, de manière à présenter deux surfaces épidermiques. Deux incisions longitudinales pratiquées sur les parties latérales de la verge doivent recevoir les bords du lambeau scrotal doublé, qui donne ainsi une paroi uréthrale épaisse et circonscrit avec la portion correspondante de la paroi inférieure de la verge un canal complet, au fond duquel aboutit l'ouverture désormais cachée de l'hypospadias. »

L'opération pratiquée chez un jeune homme de 25 ans échoua complètement par suite de la gangrène totale du lambeau.

Une tentative analogue fut faite par Moutet (1870) : seulement, le lambeau scrotal, au lieu d'être doublé sur lui-même, fut recouvert à sa face inférieure cruentée par un pont de peau détaché à la région pubienne, et au-dessus duquel on fît passer la verge, de sorte que la face saignante du lambeau pubien se trouvait en rapport avec la face cruentée du lambeau scrotal. L'insuccès fut complet.

Ces procédés, dans lesquels la vitalité du lambeau ne saurait être assurée, ne peuvent trouver d'application pour l'hypospadias périnéo-scrotal, où il serait impossible de trouver en arrière un lambeau assez long pour recouvrir toute la face inférieure de la verge.

Procédé de Th. Anger, — Sur un garçon de 15 ans atteint d'hypospadiaspérinéo-scrotal,Th. Anger pratiqua avec succès l'uréthroplastie par un procédé ayant la plus grande analogie avec celui décrit par Thiersch (de Leipzig) en 1869 pour la cure de l'épispadias. L'opération est décrite de la manière suivante : première incision longitudinale sur le fourreau de

URÈTllRE.

l'ATHOLOGlE. VICES DE CONFORMATION.

la verge, allant de la base du gland au scrotum, parallèlement à la direction de rurètlire,et à une distance del c. 1/2 du raphé médian. Deux petites incisions transversales partant de chaque extrémité de la précédente vont rejoindre la ligne médiane, l'antérieure au niveau du méat, la postérieure au-dessous du pertuis uréthral sur le scrotum. Le lambeau cutané circonscrit par ces trois incisions forme une bandelette qui est soulevée et détachée du corps de la verge, jusqu'à ce qu'elle puisse être renversée comme un ourlet, de façon à constituer un canal qui se continue en arrière avec l'urèthre et aboutit en avant au gland. La surface épidermique de la peau ainsi renversée fait suite à la surface épithéliale de la muqueuse.

Pour recouvrir la surface saignante de ce nouvel urèthre et l'inclure dans l'épaisseur du pénis, Anger décolla la peau de la verge et des bourses du côté droit à partir de la ligne médiane, jusqu'à ce que le lambeau chevauchant par-dessus le précédent vînt affronter son bord libre avec le bord correspondant de la plaie du côté opposé.

Le nouvel urèthre fut maintenu enroulé sur une sonde à l'aide de six points de suture disposés de la façon suivante. Chaque fd traversait premièrement le bord libre et renversé du lambeau uréthral, puis les deux chefs réunis, après avoir perforé la peau de dedans en dehors à la base du lambeau superficiel, étaient engagés dans un tube de Galli; c'était la suture profonde. Quelques points de suture entre-coupée et des serresfines assurèrent la réunion exacte des bords du lambeau superficiel avec les bords correspondants de la peau du côté opposé.

Après divers accidents d'œdème du prépuce, de désunion des sutures, d'orchite, de phlegmon des bourses, la restauration du canal fut seulement obtenue dans la partie antérieure dans une étendue de 2 c. 1/2 environ. Quelques mois plus tard, une opération exécutée selon le même procédé parvint à reconstituer les 5 centimètres de canal qui restaient à refaire. Le résultat définitif fut très-satisfaisant.

Le professeur Duplay considère le procédé de Th. Anger comme étant d'une exécution assez difficile et comme exposant, dans le cas de sphacèle, à des pertes de substance très-étendues : d'où résulterait parfois l'impossibilité de nouvelles tentatives.

Procédé de Duplay. — Le professeur Duplay a fait remarquer l'imperfection des résultats acquis par ces divers procédés (Bouisson, Moutet, Anger) et montré la cause des insuccès. Il a d'une part insisté sur la nécessité de creuser dans l'épaisseur du gland un nouveau méat, sans lequel la copulation est presque totalement inféconde, et d'autre part il a montré que l'on échouerait presque constamment, si l'on voulait restaurer d'un seul coup la totalité de l'urèthre. Le contact de l'urine sur de larges surfaces avivées fait naître des complications graves capables de compromettre non-seulement le succès de l'opération, mais l'existence même de l'opéré. Aussi Duplay s'est-il arrêté à la pratique d'opérations successives, suffisamment éloignées, ayant pour objet la reconstitution partielle des divers segments du canal et l'oblitération de la fistule. Ce

URÈTHRE

même principe avait été déjà préconisé et appliqué par Tliiersh dans la cure del'épispadias.

Les divers temps opératoires peuvent être ainsi répartis :

a Redressement de la verge ;

h Création d'un nouveau canal à partir du méat urinai re et en se rapprochant autant que possible de l'ouverture hypospadienne, qui doit rester libre jusqu'à la constitution définitive du nouveau canal ;

c Abouchement des deux portions du canal.

Pour redresser la verge, le procédé opératoire consiste à inciser transversalement et au niveau de sa partie moyenne la bride qui unit le gland à l'ouverture hypospadienne. En sectionnant couche par couche, on arrive jusqu'à l'enveloppe fibreuse des corps caverneux, que l'on entame ainsi que la cloison jusqu'à ce que toute incurvation de la verge ait disparu. La plaie losangique qui résulte de la dissection est réunie par quelques points de suture ; pendant toute la durée de la cicatrisation, et même lorsque celle-ci est achevée, la verge doit être attirée et fixée sur le ventre avec des bandelettes agglutinatives.

Pour être bien assuré que la rétraction secondaire ne reproduira pas l'incurvation de la verge, le second acte opératoire, c'est-à-dire la restauration du canal, ne doit être tentée que six ou huit mois seulement après la première opération (Duplay).

Cette restauration du canal consiste essentiellement à créer d'abord le nouveau canal à la face inférieure de la verge en laissant subsister l'ouverture anormale de l'urèthre, de manière à soustraire ce nouveau canal, durant sa confection, au contact de l'urine, puis, lorsque ce canal sera bien formé, sans aucune tendance à la rétraction, à pratiquer l'abouchement des deux portions de l'urèthre par l'occlusion de la fistule scrotale.

l""' temps. Restauration du méat urinaire. — Elle peut se faire en même temps que le redressement de la verge. Les deux lèvres de l'échancrure qui représente le méat sont avivées et suturées sur un bout de sonde laissée à demeure. Si ce simple avivement était insuffisant, une incision médiane dans l'épaisseur du gland permettrait de loger un bout Fig. 6.

de sonde convenable G. IlypospacUas. Premier procédé de Duplay.

2*" temps. Création d'un nouveau canal à la face inférieure dé la verge, depuis le rriéat jusqu'à une

URÈTHRE

— PATHOLOGIE. VICES DE COiNFORMATION.

petite distance de V ouverture hypospadienne . — La verge étant maintenue relevée, on pratique à sa face inférieure et parallèlement à la ligne médiane deux incisions longitudinales AA', coupées à leurs extrémités par deux incisions transversales, et circonscrivant deux lambeaux quadrilatères BB' étendus depuis la base du gland jusqu'à 1 cent, ou même 4/2 centim. de l'ouverture hypospadienne. Ces lambeaux présentent une largeur suffisante pour que, disséqués et renversés de dehors en dedans vers la ligne médiane, ils puissent recouvrir une sonde de volume convenable, préalablement introduite par le méat (fig. 6).

La face cutanée de ces lambeaux est donc tournée vers la cavité du nouveau canal, tandis que leur face cruentée se trouve exposée à l'extérieur. On dissèque alors à partir des incisions longitudinales, et en prolongeant les incisions transversales, la peau des parties latérales de la verge, toujours extrêmement lâche chez les hypospades; on la détache suffisamment pour qu'elle puisse être attirée sur la ligne médiane, constituant de chaque côté un nouveau lambeau capable de recouvrir la surface cruentée des premiers. Enfin, on avive avec soin le bord inférieur du gland dans toute l'étendue qui correspond au nouveau canal.

Il ne reste plus qu'à réunir sur la ligne médiane les deux épaisseurs de peau, traversée simultanément et d'un côté à l'autre, soit à l'aide d'épingles, soit à l'aide de points de suture métallique ; enfin, pour que le méat se continue avec le nouveau canal, on prend soin de fixer le bord supérieur de chaque lambeau quadrilatère, ainsi que celui du lambeau cutané qui le recouvre au bord inférieur du gland préalablement avivé.

Le professeur Duplay a plus lard (4879) modifié ce procédé opératoire

auquel il reconnaît quelques inconvénients, et il s'est arrêté à la manière de faire suivante : au lieu de tailler sur la face inférieure de la verge deux lambeaux assez larges pour recouvrir complètement la sonde, il se borne à tracer de chaque côté de la ligne médiane et à quelques millimètres en dehors de cette ligne une incision longitudinale, dont on dissèque à peine la lèvre interne de manière à l'incliner en dedans sur la sonde, mais sans chercher à la recouvrir entièrement. Au contraire, la lèvre externe de chaque incision est largement disséquée de manière à amener vers la ligne médiane la peau des parties latérales de la verge (8g. 7).

La sonde n'est pas entièrement recouverte par une surface cutanée, mais il n'en résuUe aucun inconvénient pour le nouveau canal.

La suture à points séparés est remplacée par la suture enchevillée avec des fils d'argent très- fins; les extrémités de chaque fil sont passées dans des trous pratiqués à des distances convenables à travers des bouts de sonde, et, lorsque la constriction est jugée suffisante, les fils sont assujettis par des tubes de Galli. Quelques points séparés de suture superficielle peuvent compléter la réunion (fig. 8).

5" et dernier temps. Abouchement des deux portions de Furèthre, —

Le pourtour de l'ouverture hypospadienne est largement avivé dans une étendue de près d'un centimètr e, puis, une sonde étant introduite parle nouveau canal jusque dans la vessie, on place un nombre suffisant de sutures métalliques qui traversent profondément les surfaces avivées, de manière à les affronter aussi exactement que possible.

Dans ses dernières opérations, Duplay a trouvé un grand avantage à appliquer à ce temps le mode de suture décrit plus haut, c'est-à-dire la suture enchevillée à l'aide de fils d'argent simple traversant deux bouts de sonde et arrêtés de chaque côté par des tubes de Galli.

Une sonde à demeure et ouverte est laissée en place pendant deux ou trois jours ; au bout de ce temps, les malades urinent seuls.

L'âge auquel on doit pratiquer l'opération n'est pas indifférent : on se trouvera bien d'opérer le redressement de la verge dans les premières années, de manière à favoriser le développement de l'organe. Il sera avantageux aussi de créer le nouveau canal dans l'enfance, vers l'âge de 5 à 6 ans, par exemple, huit à dix mois après l'opération du redressement, quand toute crainte de rétraction cicatricielle sera passée (Duplay). Au contraire, le troisième temps de l'opération, c'est-à-dire la tentative d'abouchement des deux portions du canal, devra être ajourné jusqu'à l'époque de la puberté. Il est indispensable en effet de pouvoir compter sur le concours intelligent de l'opéré pour régler la miction; en outre, on n'aura plus à redouter à cet âge de modification dans la constitution du nouvel urèthre par le développement des organes génitaux.

Les résultats obtenus par les opérations de Duplay sont aussi satisfaisants que possible : les formes extérieures se sont reconstituées à un tel point qu'il est pour ainsi dire impossible de soupçonner Texistence antérieure d'une difformité aussi considérable.

UBÈTHRE.

Les résultats fonctionnels ne sont pas moins remarquables : les opérés urinent maintenant à la façon ordinaire, avec un jet direct en avant, n'ayant d'autre inconvénient que le séjour dans la portion nouvellement créée du canal de quelques gouttes d'urine qu'il est nécessaire d'expulser par la pression des doigts. L'érection est devenue à peu près complètement rectiligne et permet facilement la copulation ; deux des opérés de Duplay se sont mariés, et l'un d'eux est devenu père peu de temps après

Il est inutile d'ajouter que la méthode thérapeutique que nous venons de décrire pour remédier à l'hypospadias périnéo-scrottil est à plus forte raison applicable aux variétés moins compliquées de l'hypospadias pénoscrotal et pénien.

b. Épispadias. — L'auteur de l'article Pénis (t. XXVI, p. 488) ayant exposé avec détails les divers degrés de l'épispadias, les troubles fonctionnels qui en sont la conséquence et certains des procédés mis en œuvre pour remédier à cette malformation (procédé de Nélaton), nous ne ferons que décrire ici les ressources opératoires beaucoup plus complètes que possède aujourd'hui la chirurgie et signaler les excellents résultats qu'elle a su obtenir.

L'épispadias, comme l'hypospadias, peut être balanique, pénien, complet^ suivant que l'orifice uréthral s'ouvre à la base du gland, sur le dos de la verge ou au niveau du pubis. Cette dernière variété est de beaucoup la plus fréquente, et c'est contre elle qu'ont été imaginés les divers procédés opératoires.

Le professeur Thiersch (de Leipzig) a formulé comme principe (1869) de ne procéder à la réparation de l'épispadias que par une série de temps successifs ; en outre, il a conseillé la création préalable d'une fistule périnéale destinée à détourner le cours de l'urine. De ces deux points le premier est de beaucoup le plus important ; la restauration de Purèthre en plusieurs temps constitue un véritable progrès dans la cure de ses malformations; la création d'une fistule périnéale de dérivation ne semble pas devoir être recommandée.

Le procédé autoplastique de Thiersh est compliqué et d'une exécution assez difficile : il est basé sur le principe de l'autoplastie par doublement des lambeaux, et l'opération a été faite en quatre temps.

Procédé de Thiersch. — Le premier temps consiste dans la restauration du canal au niveau du gland. Deux incisions latérales sur les côtés de la gouttière uréthrale pénètrent dans la moitié environ de l'épaisseur du gland; une sonde au niveau de la gouttière déprime la portion isolée par les incisions, et les portions latérales avivées sont ramenées au-dessus de la sonde et maintenues adossées par une suture entortillée (fig. 9).

FiG. 9. — Procédé de Thiersch. Premier temps.

URÈTHRE

Fjg. 10. — Pi'océdo lie Tliierscli. Deuxième temps. Tracé dôs incisions (Ai'chiv der Heilkuiide).

La seconde opération consiste à reformer le canal au niveau de la portion pénienne. Nous en empruntons les détails à l'excellent manuel de médecine opératoire de Malgaigne-Le Fort. <c Deux incisions longitudinales furent faites sur le dos de la verge (fîg. 10), celle de gauche le long de la gouttière uréthrale, celle de droite sur la partie latérale du pénis ; deux incisions transversales menées à leurs extrémités circonscrivirent ainsi deux lambeaux quadrilatères qui furent disséqués par leur face profonde, celui de gauche ayant sa base adhérente à la partie latérale de la verge, celui de droite adhérant au contraire au bord droit de la gouttière uréthrale. Ces lambeaux furent rabattus l'un sur l'autre (fig. 11). Le lambeau A relevé, renversé sur une sonde couchée dans la gouttière uréthrale, venait par sa face épidermique former la paroi supérieure de l'urèthre de nouvelle création et présentait extérieurement sa surface saignante. Le lambeau B. sans subir de renversement, venait le recouvrir de manière à mettre en contact les surfaces saignantes des deux lambeaux. Les fils furent disposés comme l'indique la figure 11.

(( Ces deux premières opérations effectuées, on avait

ainsi un nouveau canal au niveau du gland, une autre portion de canal au niveau du pénis, mais sans communication directe Tune avec l'autre : c'est ce qui fit l'objet du troisième temps. Utilisant le prépuce exubérant qui existe d'ordinaire dans ce cas, Thiersch fît vers la base du prépuce (fig. 12) une incision transversale et fit passer le gland à travers cette ouverture, de telle sorte que le sommet du prépuce venait répondre à l'union du gland et du pénis. Il aviva alors le bord inférieur du lambeau formant le canal uréthral pénien et le bord supérieur de la couronne du gland, obtenant ainsi une surface avivée quadrilatère et transversale, l'épaisseur du prépuce étant assez forte, la laxité des tissus assez grande pour que le bord de la fente qui y avait été faite fût, par une légère traction, transformé en une surface saignante. L'une des lèvres de la plaie préputiale fut suturée avec le bord inférieur du lambeau pénien avivé, l'autre réunie au gland, le résultat fut l'oblitération de l'ouverture et la mise en communication des deux parties du nouveau canal (fig. 11).

NOIIV. DICT. JIÉD. ET CUIR. XXXVII — 11

Fig. 11. — Tracé et rapports des lambeaux {Archiu der Heilkunde) .

162 TjRÈTHRK. PATHOLOGIE. VICES DE CONFORMATION.

FiG. 12 — Procédé de Thiersch.

Deuxième temps achevé *. Troisième temps. Incision au prépuce.

(( Il restait alors à mettre ce nouveau canal en communication avec la vessie, c'est ce qui fit l'objet de la quatrième opération. Elle fut également basée sur le principe de la superposition de doubles lambeaux. Un premier lambeau triangulaire (fig. 12) fut taillé sur la peau de la région pubienne, renversé, la face cruentée en dehors au devant de l'ouverture et suturé à la partie supérieure du lambeau pénien préalablement avivé. Pour compléter l'occlusion qui eût été imparfaite vers le pubis et donner au premier lambeau un point d'appui, Tbiersch tailla un secoud lambeau qu'il lit glisser de haut en bas de manière à recouvrir le premier » (fig. 12).

Ces opérations successives furent suivies d'un succès complet.

Procédé de Duplay. — Duplay reproche au procédé de Thiersch de ne reconstituer le nouveau canal qu'à l'aide de lambeaux cutanés et de négliger l'incurvation de la verge vers la partie supérieure.

1^'' temps. Redressement de la verge. — Il est obtenu à l'aidé de sections simples ou multiples pénétrant plus ou moins profondément dans les corps caverneux au voisinage du pubis.

temps. Création du nouveau canal depuis Vexlrémité du gland jusqu'au voisinage de l'ouverture épispadienne. — Duplay pratique à la face supérieure de la verge, de chaque côté de la ligne médiane et à une distance suffisante de cette ligne, un avivement de forme quadrilatère, large d'un demi-centimètre environ, s'étendant de l'extrémité du gland jusqu'au voisinage de l'ouverture épispadienne. L'adossement parfait des surfaces avivées est obtenu à l'aide de la suture enchevillée à simple fil employée pour la cure de l'hypospadias (fig. 15 et fig. 14).

La restauration du canal peut être faite en deux temps ; la portion balanique peut être refaite en même temps que l'on opère le redressement de la verge, tandis que la restauration de la portion pénienne peut

* A, ouverture de Turèthre; B, gouttière uréllu-ale ; G, laml)eau retourné et retenu par les points de Sature fixés parles tubes de Galli, Visibles à la base du lambeau D (Tuierscii, At^cliiv der Heilkunde).

URÈTIIRE. PATHiLOGIE. VICES DE CONFORMATION.

Procédé de Thiersch.

FiG. 13. — Placement des sutures *. Fie. 1-4. — Occlusion de l'ouverture postérieme.

être remise à plus tard. On se trouve bien pour cette dernière de la présence d'une sonde à demeure dans l'ouverture épispadienne.

FiG. 15. — Création du nouveau canal. Fjg. 16. — Sutures enchevillées.

Avivement et passage des fils, DuPLAY. Archives (jénéralcs de médecine et Pathologie externe, t. Yll.

* AA, sutures du bord antérieur du prépuce avec le lambeau D. — BB, suture du bord postérieur du prépuce avec le gland avivé.

164 URÈTHRE. — pathologie, vices de conformation.

Avant de procéder au troisième temps, c'est-à-dire à l'abouchement des deux portions du canal, Duplay a perfectionné le résultat en doublant la face dorsale de la verge dont la peau est mince et rosée avec le prépuce exubérant. Une large boutonnière pratiquée dans l'épaisseur du prépuce et à la base du gland permet d'y faire passer ce dernier, puis les deux lames du prépuce étant séparées par la dissection sont appliquées sur la face dorsale de la verge préalablement avivée et maintenues en place par quelques points de suture.

S"* temps. Abouchement des deux portions du canal. — Il suffit de pratiquer un large avivement sur les parois de la fistule infundibuîiforme qui représente l'ouverture épispadienne et d'adosser les surfaces opposées à l'aide de quelques points de suture enclievillée.

Les résultats obtenus chez les opérés sont des plus satisfaisants ; les formes extérieures ont été restaurées d'une manière tout à fait surprenante ; la miction a beaucoup gagné par la diminution de l'incontinence d'urine et l'un des opérés avait pu coïter facilement.

Les préceptes relatifs à l'âge le plus favorable pour l'opération ne diffèrent pas de ceux énoncés pour la cure de l'hypospadias.

4° Dilatation congénitale de Vurèthre, — Ce vice de conformation paraît être fort rare ; il peut coïncider avec d'autres malformations urétlirales, telles qu'une absence des corps caverneux et une imperforation de l'urèthre au niveau du ligament pubien.

Une fois la dilatation siégeait au niveau du gland où le canal étalé mesurait 15 millimètres, tandis qu'il n'en mesurait que 5 dans le reste de son étendue (cas de Delbovier).

Le fait le plus remarquable, observé par Laugier, est rapporté dans la thèse deGuyon. A la face inférieure de la verge, chez un garçon de huit ans, existait un appendice en forme de crête, épais, pendant de 4 cent, et demi environ. Un stylet introduit dans le méat parfaitement visible et découvert tombe immédiatement dans la poche. Au moment de la miction, la poche se gonfle et au bout de quelques instants elle prend le volume d'un gros œuf de poule environ, en devenant résistante et parfaitement transparente. A ce moment l'urine sort par le méat par un jet régulier de forme et de dimensions ordinaires. La poche ne se vide pas d'ellemême et la miction doit être terminée par une pression qui achève l'évacuation. Cet appendice qui existait au moment de la naissance avait augmenté du double depuis cette époque.

Le cas de Hendrisksz (d'Amsterdam), décrit sous le nom de dilatation fossiculaire congénitale de l'urèthre et observé chez un enfant de huit ans, était tout à fait analogue au précédent. Le chirurgien lit à l'aide de deux incisions semi-elliptiques antéro-postérieures la résection de la poche et de la muqueuse uréthrale sous-jacenle qui la tapissait ; il sutura isolément cette muqueuse et les lambeaux cutanés de manière à reconstituer un canal de dimension à peu près normale et obtint une guérison complète.

5^ Duplicité de Vurèthre. — La véritable duplicité du canal de l'urèthre ne semble pas avoir été constatée d'une manière rigoureuse ; on a

URÈTHRE. PATHOLOGIE. VICES DE COiNFORMATION.

seulement observé sur le gland plusieurs ouvertures qui ont pu faire croire à cette disposition. Le gland peut présenter deux orifices à un intervalle de 2 à 6 millimètres et plus; la fente supérieure fait suite à un canal qui a été trouvé une fois profond de 3 centimètres, mais qui se termine toujours en cul-de-sac ; la fente inférieure occupe la place du frein de la verge qui manque en partie ou en totalité ; c'est elle qui est le véritable orifice do l'urèthre, et il y a réellement un commencement d'hypospadias (Malgaigne). Jarjavay a constaté aussi cette disposition et a remarqué que c'est toujours l'orifice supérieur qui aboutit à une grande lacune terminée en cul-de-sac. Cette grande lacune supérieure pourrait cependant avoir un orifice interne ; un sujet observé par Marchai aurait longtemps uriné par les deux orifices ; le supérieur s'oblitéra graduellement.

Vidal a observé un sujet chez lequel existaient trois ouvertures : deux perçaient le gland et la troisième était à la partie la plus inférieure de la fosse naviculaire, à la base même du frein ; celle-ci était la plus large, les deux ouvertures du gland, extrêmement réduites, ne laissaient passer l'urine que quand elle était fortement projetée ; le sperme pouvait les traverser.

Enfin, on a vu un conduit anormal sous-cutané, situé à la face dorsale de la verge, s'étendre jusqu'à la symphyse, sans que la communication avec l'urèthre ait pu être démontrée (Marchai de Calvi, Picardat). Ce conduit était atteint de blennorrhagie.

Des vices de conformation de l'urèthre chez la femme. — Infiniment moins fréquents que chez l'homme, ils méritent cependant d'être signalés en quelques mots, car leur description fait défaut dans la plupart de nos livres classiques et leur ignorance peut causer aux praticiens de sérieux embarras.

Dans le cas d'absence ou d'atrésie du vagin, le méat est voisin de l'anus et l'urèthre peut être appliqué contre la paroi antérieure du rectum. En l'absence de cette malformation du vagin, on peut trouver le méat situé au-dessus du clitoris, au lieu de s'ouvrir au-dessous comme à l'habitude (L. Gosselin).

Malgaigne a observé une anomalie de direclion de l'urèthre qui n'a pas été signalée à nouveau : le méat se trouvait en avant et au niveau de la symphyse et celle-ci se trouvait inscrite dans la concavité de l'urèthre, de sorte que depuis la naissance le jet de l'urine, au lieu de se porter en bas et en avant, se portait au contraire en avant et en haut.

Mais les anomalies de l'urèthre chez la femme de beaucoup les plus fréquentes sont celles que l'on peut rapporter à un défaut d'évolution dans le travail formateur des organes génito-urinaires : la persistance d'un état embryonnaire ordinairement transitoire donne lieu à la formation d'un cloaque dans lequel on a vu s'ouvrir l'intestin, l'utérus et le vagin, et un canal formé par la fusion des deux uretères, la vessie, le vagin et le rectum dévié. La persistance partielle du canal uro-génital opposée à ces derniers cas où le cloaque existe en entier rend compte de

URÈTHRE

DES CORPS ÉTRANGERS PE l'uRÈTHRE.

ces malformations dans lesquelles existe un urèthre rudimentaire s'ouvrant dans un canal commun avec le vagin. Les choses se présentent ordinairement avec l'aspect suivant : au-dessous du clitoris dans la région du vestibule on trouve un orifice ordinairement rétréci derrière lequel est le canal uro-génital ; celui-ci, situé sur le prolongement du vagin, qu'il simule, cylindrique, souvent de faible calibre, reçoit par son extrémité supérieure l'abouchement du vagin et celui de l'urèthre.

Quand l'orifice est assez grand pour permettre l'introduction du pénis, celui-ci peut s'engager vers l'orifice uréthral et même y pénétrer, donnant lieu à des troubles de la miction.

La présence d'un clitoris en général volumineux avec un orifice étroit à sa base a pu faire croire dans ce cas à un hypospadias masculin et faire commettre une erreur sur le sexe du sujet, et à ce propos Curling a donné le précepte d'introduire avec soin une sonde dans la fente qui se trouve à la racine de la verge ou du clitoris hypertrophié, afin de savoir si le canal se divise en deux, ce qui est une preuve certaine du sexe féminin de l'individu.

Deux observations très-concluantes (Heppner, Lebedeff) permettent de reconnaître la possibilité de V hypospadias chez la femme ; l'urèthre est représenté par une simple gouttière à concavité inférieure commençant au vestibule pour finir au col de la vessie, limitée latéralement par un repli antéro-postérieur, résultant de l'adossement des muqueuses uréthrale et vaginale.

Dans un cas, il y avait une incontinence d'urine datant de l'enfance et presque constante; dans l'autre, l'incontinence ne s'était manifestée que quatre ans après les rapports conjugaux.

La possibilité de Vépispadias chez la femme, citée par la plupart des auteurs, semble être démontrée par une observation rapportée dans la thèse de Henry et recueillie dans le service du professeur Guyon : chez une jeune femme de 27 ans, présentant diverses malformations de l'appareil génital externe, — l'absence de clitoris, l'écartement des nymphes à la partie supérieure, — à la place du méat et du vestibule on trouvait un orifice considérable donnant issue à une hernie de la muqueuse vésicale. Celle-ci réduite, on reconnaissait une paroi inférieure du canal qui fut considérée comme la paroi inférieure de l'urèthre, dont la paroi supérieure faisait défaut.

La femme était atteinte d'une incontinence d'urine presque totale.

Des corps étrangers de l'urèthre. — L'étude des corps étrangers de l'urèthre fait partie de l'histoire plus générale des corps étrangers des organes génito-urinaires : nombre de ces corps en effet ne font que traverser le canal pour tomber dans la vessie où ils sont l'origine de nouveaux signes et de symptômes différents. Néanmoins, un certain nombre de corps pouvant séjourner dans l'urèthre et y devenir le point de départ de phénomènes particuliers et d'indications thérapeutiques spéciales, leur étude doit trouver place à l'article Urèthre, tout en pouvant donner lieu à quelques redites dans l'histoire des corps étrangers de la vessie.

URÈTHRE

DES CORPS ÉTRANGERS DE l'uRÈTHRE.

Nature des corps étrangers de Vurèlhre. — Il est presque fastidieux de revenir sur l'énumératioii de tous les corps introduits accidentellement ou volontairement dans l'urèthre; ils peuvent se diviser en deux grandes classes, les uns ayant une origine thérapeutique, les autres introduits par perversion du sens génésique ou aberration des facultés mentales. Aux premiers appartiennent les sondes, les débris de sonde, métalliques ou non, les bougies, les fragments de brise-pierres, etc. ; les seconds comprennent une variété considérable d'objets de toute nature et de toute dimension, dont l'énumération comprend des aiguilles, des épingles, des plumes, des crayons, des porte-plumes, des morceaux de bois, des tuyaux de pipes, des morceaux de linge, des étuis, des cailloux, des graines, une fourchette de 4 pouces, etc., etc.

La fréquence des maladies urinaires chez l'homme le prédispose à la pénétration des corps étrangers dits chirurgicaux; chez la femme, l'introduction a lieu surtout dans un but lubrique et a lieu presque toujours d'emblée jusqu'à la vessie.

Toutes les parties du canal peuvent être le siège de corps étrangers ; le plus souvent ils sont arrêtés entre le méat et la racine des bourses> fixés dans une des lacunes normales où se trouvent retenues les épingles^ les aiguilles, les agrafes, ou enclavés par leur volume et la compression qu'ils exercent sur les parois de l'urèthre. Les bouts de sonde cassés se renqpntrent presque exclusivement à la région membraneuse.

Un des points les plus curieux de l'histoire des corps étrangers de l'urèthre est leur migration rapide vers la vessie ; à moins que le corps ne soit très-volumineux ou fixé par une de ses extrémités dans les parois du canal qu'il peut perforer, une tendance invincible l'attire vers la profondeur et l'engage dans le réservoir urinaire. Cette migration a été l'objet de nombreuses discussions auxquelles se rattachent les noms de Civiale et de Ségalas, qui ont conslaté les faits sans en fournir de véritable explication. Denucé pense que la progression centripète des corps étrangers dans l'urèthre s'explique par une loi physiologique générale qui fait que tous les canaux excréteurs, après l'acte d'émission, jouissent d'une sorte de reprise du mouvement péristaltique excité par les dernières parties de la matière excrétée et qui tend à la ramener violemment vers leurs réservoirs. Mercier invoque l'action des fibres musculaires du corps de la vessie, mais son explication ne peut s'appliquer qu'aux corps ayant franchi la portion membraneuse. On admet plus justement aujourd'hui avec Foucher et Granjux que le corps étranger introduit en général au moment de l'érection ou l'ayant déterminée est entraîné en arrière au moment où l'affaissement de la verge survient; que cette progression jusqu'au pubis est favorisée par les manœuvres du malade et les fibres longitudinales de l'urèthre. Ce retrait de la verge après l'érection, emportant plus profondément le corps qu'elle renferme, pourrait être comparé avec assez de justesse au deuxième temps de la déglutition, dans laquelle le pharynx par son simple mouvement d'abaissement transporte déjà au loin le bol alimentaire.

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DES CORPS ÉTP.AÎSGERS DE l'uRÈTHRE.

Au delà du pubis, pris par la région musculaire, le corps est solidement fixé et sa progression devient un phénomène fort complexe dont la production est due en partie aux mouvements du plancher du bassin, en j)artie à l'action du col, comme l'a démontré Mercier (Poulet). La région bulbeuse représente un lieu d'arrêt temporaire pour un grand nombre de corps étrangers et définitif pour quelques-uns. Cette migration depuis le méat jusque dans la vessie peut, suivant la nature et la forme du corps, s'effectuer en un temps très-variable, pouvant s'étendre entre moins de vingt-quatre heures et plus de quinze jours (Terrillon).

Les accidents produits par la présence d'un corps étranger de l'urèthre sont faciles à prévoir : ce sont d'abord une douleur plus ou moins vive, très-aiguë, s'il s'agit de corps pointus fichés dans la paroi, plus sourde et gravative quand le corps volumineux occupe la région bulbeuse où il est enclavé; ensuite une dysurierendue plus pénible encore parla fréquence des besoins d'uriner déterminée par l'irritation du col de la vessie. La rétention complète de l'urine n'a été que très-rarement signalée; elle est quelquefois prévenue par la nature même du corps introduit, qui comme un tuyau de pipe (Velpeau), un tube de verre, un bout de sonde, peut encore permettre le passage de l'urine. Celle-ci est le plus souvent sanguinolente, et un suintement sanguin en général peu abondant se fait jour par le méat. Ces premiers phénomènes sont bientôt suivis d'accidents inflammatoires d'autant plus graves que la muqueuse uréthrale ^lus largement déchirée laisse filtrer l'urine dans l'épaisseur de la verge ou dans la profondeur du périnée. Dans le premier cas, le pénis devient volumineux, avec un gonflement d'apparence phlegmoneuse ; dans le second, la région périnéale est tendue, douloureuse, comme dans l'abcès urineux. La fièvre s'allume et prend facilement le type intermittent.

Dans des cas heureux et surtout lorsqu'il s'agit de fragments de sonde ou de bougies, le corps peut être expulsé sous un effort de miction favorisé par un bain chaud ou de légères pressions au niveau du méat forçant le canal à se laisser dilater par le jet d'urine ; le plus souvent, par le mécanisme que j'ai indiqué plus haut, il est entraîné dans la vessie ; enfin et par exception il peut séjourner dans l'urèthre qu'il dilate en un point et dans lequel il se creuse une loge dans la portion périnéale ou dans la prostrate. Là il s'incruste rapidement des sels calcaires de l'urine altérée, augmente peu à peu de volume, détermine des accidents de cystite d'abord aiguë, puis chronique, et provoque dans les tissus de voisinage la formation d'un abcès qui ne peut guérir que par Textraction du corps anormal.

Ces accidents assez rares ne se produisent que dans les cas où la présence du corps étranger a été méconnue et où aucun traitement immédiat n'est utilement intervenu.

Diagnostic. — Quand il ne s'agit pas de corps étrangers d'origine chirurgicale où Ton peut se faire représenter le bout de sonde ou bougie restant, les renseignements fournis par les malades n'ont en général que peu de valeur, les sujets cherchant souvent à en imposer au chirurgien.

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Tout au plus peut-on savoir le temps depuis lequel raccident esl arrivé et s'éclairer sur la nature du corps en pressant le malade de questions et en lui mettant sous les yeux des objets se rapprochant plus ou moins du corps introduit.

La palpation, le toucher rectal et Texploralion du canal, sont les meilleurs moyens de diagnostic; l'exploration donne des renseignements précis pour les premières portions du canal; combinée au toucher rectal elle peut éclairer sur le siège des corps arrêtés à la portion membraneuse; enfin le cathétérisme pratiqué avec prudence, pendant qu'un doigt introduit dans le rectum maintient le corps étranger et l'empêche de fuir vers la vessie, révèle la présence de corps courts et peu volumineux.

Le pronostic est trop variable pour qu'il puisse être formulé d'une manière générale; il est en rapport avec le volume, la nalure et le siège du corps, la possibilité de son extraction par les voies naturelles ou la nécessité d'une opération sanglante, et avec l'état antérieur des organes urinaires.

Traitement. — Tout corps étranger de l'urèthre doit être retiré le plus vite et le plus simplement possible. Les moyens destinés à obtenir ce résultat ont été rangés en trois méthodes (Poulet) : l'^ méthode comprenant tous les moyens qui ont pour but de favoriser Texpnlsion spontanée; 2° méthode comprenant tous les procédés dans lesquels le corps étranger est extrait par le méat; 5*^ méthode comprenant tous ceux qui créent aux corps étrangers une voie artificielle à travers les téguments.

Dans les cas de corps réguliers et peu volumineux, l'issue de l'urine lancée avec force et rendue plus abondante par l'usage de boissons mucilagineuses, l'injection d'huile dans le canal pendant qu'on serre les lèvres du méat sur la seringue, ont pu donner quelques succès.

L'extraction par les voies naturelles peut être obtenue soit par des manœuvres externes, soit par la préhension au moyen d'instruments divers, soit par des manœuvres spéciales qui modifient le volume du corps étranger. Les manœuvres externes consistent essentiellement en pressions qui refoulent le corps d'arrière en avant, en pressant d'abord par le rectum, puis de proche en proche dans la portion pénienne jusqu'au méat où l'opération peut se terminer à l'aide d'une pince quelconque. Ce moyen, surtout utile dans le cas de fragment de sonde, de bougies, de porte-plumes, paraît supérieur au refoulement de l'urèthre et du pénis jusqu'au corps étranger conseillé par Morel-Lavallée.

Le plus souvent, l'extraction exige l'emploi d'instruments divers. Les plus simples sont une pince détrousse, une pince à forci-pressure à l'aide de laquelle on peut saisir un corps peu éloigné du méat que l'on fixe en arrière pour l'empêcher de fuir. La pince spéciale la plus ancienne, la pince de Haies, modifiée par Hunter, puis par Desault, qui en la rendant courbe permit de l'appliquer à toutes les portions du canal, se compose essentiellement d'une canule cylindrique, dans laquelle se meut une tige terminée par deux cuillers à ressort en forme de bec de cane. En rentrant dans la canule, les deux ressorts tendent à se rapprocher et saisissent

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DES CORPS ÉTRANGERS DE l'uRÈTHRE.

l'objet. A ces deux pièces primitives on a ajouté un stylet central qui permet d'apprécier si le corps étranger est ou non engagé entre les pinces. Cette pince de Hun ter plus ou moins modifiée a été remplacée par les instruments beaucoup plus pratiques de Charrière et de Mathieu.

Leur pince nréthrale (fig. 17), essentiellement composée d'une branche fixe et d'une branche mobile articulée avec la première au moyen de deux leviers brisés, se manœuvre d'une seule main, et permet de retirer nombre de corps réguliers dont les aspérités ne peuvent blesser les parois du canal au moment de l'extraction. Collin a imaginé une pince à préhension très-ingénieuse (fig. 18) pouvant servir pour les deux premières

Fig. 17. — Pince uréthrale de 3Iathieu. Fig. 18. — Pince uréthrale de Colin.

Il est utile de connaître un certain nombre de procédés plus ou moins heureux, créés le plus souvent par nécessité et faute de mieux et souvent suivis de succès. Viguerie ayant à retirer une sonde brisée dans l'urèthre d'un homme eut l'idée de couper verticalement une sonde d'égal calibre et de la pousser jusqu'à la rencontre de la portion abandonnée. Quand les deux parties furent bien en contact, il introduisit un mandrin carré qui pénétrant le bout de sonde permit de le retirer très-facilement. Young retira un fragment de sonde d'argent en le faisant pénétrer dans une sonde d'un numéro plus fort.

URÈTIIHE.

DES CORPS ÉTRANGERS DE l'uRÈTHRE.

Voillemier put introduire dans l'intérieur d'une sonde métallique brisée une petite bougie en corde à boyau qui en se gonflant donna assez de prise pour qu'on pût la retirer facilement.

Pour les corps étrangers pointus on se trouvera bien, dans nombre de cns, du procédé employé par Caudmont et renouvelé d'un autre beaucoup plus ancien consistant à enfoncer la pointe de l'épingle ou de l'aiguille dans une bougie en cire ou dans une petite boule de poix placée à l'extrémité d'une tige creuse. Caudmont conseille de chercher d'abord à dégager la pointe ; on appuie sur la partie postérieure avec les doigts d'une main, tandis que l'autre introduit dans le canal une grosse sonde en gomme dans l'extrémité de Inquelle on fiche la pointe. On retire ensuite.

Les épingles doubles dont les aspérités rendent l'extraction impossible ou dangereuse sont avantageusement retirées à l'aide d'instruments creux dans lesquels les pointes cachées ne peuvent blesser le canal pendant l'opération. Une canule, une grosse sonde coupée, est introduite jusqu'à l'épingle dont les pointes rapprochées par pression sont enfoncées dans l'extrémité ouverte de la sonde où elles se maintiennent par leur propre élasticité.

La même manœuvre est applicable pour retirer un épi après que Ton a attaché à son extrémité saillante hors du méat un fil que l'on engage dans la sonde et sur lequel on exerce des tractions. — Si l'épi est engagé profondément dans l'urèthre, sans saillie à l'extérieur, on fera dans le canal une large injection d'huile pour agglutiner les barbes et on pratiquera l'extraction avec l'une des pinces appropriées.

Certains corps réguliers et peu volumineux, comme une fève, un petit caillou, peuvent être retirés à l'aide d'un crochet ou d'une anse métallique; on peut réaliser très-simplement un instrument de ce genre à l'aide d'un fil de fer souple et malléable dont on fait deux branches tordues ensemble, sauf à l'extrémité inférieure où elles forment une anse allongée. Aux instruments de cette classe appartient la curette articulée de Leroy d'I^tiolles. Voij. t. XX, p. 700.

Voillemier, appelé près d'un malade qui s'était introduit dans l'urèthre une branche de marronnier grosse comme une très-forte sonde, dont les parois irrégulières entraient dans la muqueuse à chaque tentative d'extraction, fendit le morceau de bois et le traversa dans toute sa longueur avec un stylet boutonné de manière à en faire un paquet d'allumettes. Avec des pinces il enleva d'abord le morceau du centre et successivement tous les autres.

S. Cooper imagina pour les corps étrangers pointus un procédé de version qui fut mis en pratique et vulgarisé par Boinet. Celui-ci l'appliqua à l'extraction d'une aiguille de O*" fixée dans la portion spongieuse par sa pointe enclavée dans la muqueuse. Boinet, avec le pouce de la main gauche, fixa solidement la tête de l'épingle, puis, coudant la verge dans le point qui correspondait à la pointe, il fit sortir celle-ci à travers les parois de l'urèthre, l'attira en dehors, à l'exception de la tête qui, étant trop grosse pour passer parla piqûre pratiquée par l'épingle, resta dans

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DES CORPS ÉTRAJNGERS DE l'uRÈTHRE.

le canal, dans le point occupé par la pointe quelques instants auparavant: il avait donc retiré ce corps étranger d'nne fois sa longueur de 1 urèthre. Cela étant fait, par un mouvement de bascule de haut en bas, il abaissa la pointe de l'épingle vers la racine de la verge pour ensuite la faire rentrer dans le canal en poussant de bas en haut et de telle sorte que la tête pût sortir la première par le méat urinaire. Le corps étranger ainsi amené près du méat fut saisi avec une pince à disséquer (in Poulet). Le même procédé est applicable aux épingles doubles : on perfore la peau par les deux pointes et on retourne l'anse quand tout le corps étranger a été attiré au dehors. La portion recourbée est alors retirée au moyen d'une pince ou d'un crochet.

Reliquet conseille d'extraire certains corps étrangers d'une préhension difficile avec des lithotriteurs ou des instruments spéciaux, après les avoir poussés dans la vessie. Ce procédé, comme le fait justement remarquer M. Poulet, peut-être simple et facile dans les mains d'opérateurs spéciaux habitués à la manœuvre du lithotriteur, ne saurait convenir à la majorilc des praticiens, qui pratiqueront plus sûrement et avec moins de dégâts l'opération de la boutonnière.

Quand le corps étranger ne peut changer de place, si sa forme, son volume, ses aspérités en rendent l'extraction par le méat impossible; si des incrustations calcaires sont venues l'augmenter et l'enclaver dans la muqueuse, c'est à l'extraction par les voies artificielles qu'il faut avoir recours; il en est de même des corps qui siègent en partie dans le canal de l'urèthre et en partie dans la vessie.

Cette méthode comprend deux procédés : l'un, l'extraction par la ponction; l'autre, l'opération de la boutonnière.

L'extraction par ponction, ou procédé Sue-Dieffenbach (Poulet), consiste à pousser Paiguille ou l'épingle à l'aide d'un doigt introduit dans le rectum de manière que sa pointe vienne perforer les téguments et puisse être saisie avec des pinces. Notta (de Lisieux), poussa ainsi dans un cas une aiguille de 58 millimètres avec son doigt armé d'un dé et introduit dans le rectum.

Ce même mode de transfixion peut être employé pour les épingles à cheveux : Sou lé, de Bordeaux, en coudant fortement la verge, fit sortir par pression les deux pointes à travers la peau et attira complètement les deux branches en dehors ; ensuite il redressa la courbure et sectionna l'une des branches au ras de la peau. Il a suffi dans d'autres cas de redresser la courbure pour extraire ce corps sans en faire la section. La piqûre consécutive à cette transfixion se guérit très-facilement avec quelques jours de repos.

L'opération de la boutonnière consiste dans une incision qui intéresse le canal de l'urèthre et qui permet de donner issue au corps étranger. L'incision de la muqueuse doit être aussi petite que possil)le ; néanmoins il faut lui donner des dimensions en rapport avec celle des corps à extraire pour ne pas déchirer le canal dans les manœuvres de l'extraction ; une incision un peu large est moins dangereuse qu'une déchirure.