URÈTHRE. — CALCULS

Sur le cor(3S que l'on fait saillir autant que possible on incise directement sur la ligne médiane ; si le corps étranger est profondément enclavé dans la portion m.embraneuse ou en partie engagé dans la vessie, il est prudent d'introduire un cathéter et d'inciser sur sa cannelure. Un doigt introduit dans le rectum peut en même temps faire saillir une extrémité du corps à extraire. Par la boutonnière ainsi pratiquée, Notta put avec un lithotriteur aller chercher un fragment de sonde qui avait quitté Turèthre et était tombé dans la vessie.

La meilleure conduite à tenir après l'opération consiste à ne pas laisser dans le canal de sonde à demeure et à sonder le malade au bout de vingtquatre heures avec une sonde molle. La sonde à demeure n'évacue pas la totalité des urines, dont une partie filtre toujours le long de ses parois, agace le col de la vessie et détermine de la cystite avec modification défavorable des qualités de l'urine. Le cathétérisme répété présente beaucoup moins d'inconvénients.

D'une manière générale, Topération de la boutonnière est parfaitement innocente.

Calculs. — A côté des corps étrangers accidentellement ou volontairement introduits dans l'urèthre de dehors en dedans doit se placer l'histoire des calculs de l'urèthre. Ceux-ci peuvent se rencontrer dans toute la portion du canal; les calculs de la portion prostatique ayant été décrits à l'article Prostate ne devront pas trouver place ici.

Les calculs uréthraux reconnaissent deux origines distinctes: les uns viennent de la vessie et sont arrêtés dans le canal ; les autres se forment dans l'urèthre. Ces derniers sont de beaucoup les plus rares. Il est même impossible de dire si leur point de départ n'a pas toujours été une concrétion venue du rein ou de la vessie, arrêtée dans le canal où elle a augmenté de volume par le dépôt de couches nouvelles à la surface d'un noyau central. Au point de vue symptomatique, cette différence d'origine ne présente aucune importance.

Les calculs uréthraux, de beaucoup les plus fréquents, viennent donc de la vessie, soit formés de toute pièce dans le réservoir urinaire, soit engagés dans le canal à la suite de séances de lithotritie. Peu volumineux, ils sont expulsés dans une miction; plus gros ou arrêtés en un point de la muqueuse, ils se trouvent le plus souvent dans la portion prostatique et ensuite dans la portion spongieuse, soit dans le voisinage du bulbe, soit près de la fosse naviculairc.

Le volume des calculs de l'urèthre est très-variable et le plus souvent en raison inverse de leur nombre. M. Fleury a retiré par la boutonnière uréthrale un calcul ayant la forme d'une petite poire allongée et recourbée suivant son grand diamètre, qui mesurait cinq centimètres de longueur. Chez un malade opéré par Civiale, ce chirurgien a retiré soit de la portion membraneuse de l'urèthre, soit d'une excavation qui s'était formée entre la prostate et le rectum, deux cent-vingt petits calculs, ayant tous les mêmes caractères chimiques, mais tous différents

474 URÈTHRE. — calculs.

par leurs formes, leurs facettes, leurs inégalités. Tous les intermédiaires sont possibles entre ces degrés extrêmes.

L'effet le plus constant de ces calculs sur le canal de l'urèthre est d'en déterminer une dilatation, régulière ou inégale, avec des poches et des diverticules dans lesquels les calculs se dérobent aux explorations. L'ulcération de la muqueuse peut donner lieu à une infiltration d'urine ou à la formation d'abcès circonvoisins par lesquels le calcul peut se faire jour à l'extérieur. Le plus souvent après cet accident il reste une fistule plus ou moins rebelle.

La présence d'un calcul dans l'urèthre peut ne pas déterminer pendant longtemps de phénomènes bien appréciables ; le malade opéré par Fleury avait gardé son calcul pendant vingt ans sans éprouver une grande gène. Le plus souvent, ce corps étranger détermine de la douleur au siège qu'il occupe, provoque des envies fréquerjtes d'uriner et donne lieu de temps en temps à de la rétention passagère d'urine.

Dans un très-grand nombre de cas, il détermine des accidents graves caractérisés par la rétention complète de l'urine avec inhltration urineuse et tout le cortège de symptômes qui accompagnent celle-ci.

Une sonde métallique introduite dans l'urèthre est arrêtée par le calcul et fait entendre un son rude et caractéristique au moment du contact ou passe en donnant lieu à une sensation toute particulière de grattement ou de vibration. Dans le cas de calculs multiples, on sentirait, d'après Civiale, une espèce de crépitation déterminée par le frottement des calculs les uns contre les autres. Le calhétérisme peut ne fournir aucun renseignement, si la pierre est enchatonnée dans une dilatation de l'urèthre.

La palpation du canal peut faire reconnaître en un point la saillie formée par le corps étranger; le toucher rectal peut éclairer sur sa présence dans la portion membraneuse ou bulbeuse ; quelquefois on peut l'apercevoir au niveau du méat.

Le diagnostic ne peut être fait d'une manière certaine que si le cathétérisme donne le contact caractéristique; en l'absence de ce signe de certitude, la palpation du canal, la connaissance d'une opération de lithotritie faite plus ou moins longtemps auparavant, pourront donner des renseignements utiles.

Si les accidents ne sont pas pressants, si l'exploration du canal révèle la présence d'un point rétréci en avant du calcul, on pourra se contenter de la dilatation de l'urèthre; elle a quelquefois suffi pour permettre la sortie de calculs peu volumineux.

Le moyen le plus sûr est ïextraction. Les instruments employés dans ce but ne diftèrent pas de ceux que nous avons énumérés à propos des corps étrangers de l'urèthre. Le type le plus communément mis en usage est la curette articulée de Leroy d'Étiolles, modifiée par Charrière de manière à pratiquer la lithotritie uréthralc. Voij. t. XX.

Si le corps est volumineux et ne peut être retiré après broiement, il sera extrait par la boutonnière uréthrale; cette dernière conduite s'im-

URÈTHRE

LÉSIOIVS TR\UMATIQUES. PLAIES. RUPTURES.

pose quand il y a infiltration d'urine ou abcès urin eux ; l'une des incisions pratiquées pour donner issue à l'urine iniîltrée peut servir en même temps pour l'extraction du calcul.

Fleury (de Clermont) a retiré par ce procédé un calcul de 5 centimètres de diamètre en le faisant repousser par le doigt d'un aide introduit dans le rectum et en le dégageant à l'aide d'une petite pince à polype courbée.

Il est bon après cette opération de ne pas laisser de sonde à demeure dans le canal, les incisions longitudinales simples de l'urèthre n'ayant pas de tendance à donner lieu à la formation d'un rétrécissement.

Lésions ïraumatiques. — Elles comprennent 1° les plaies proprement dites par instruments piquants ou tranchants ; 2" les contusions eiplaie^ contuses plus souvent désignées sous le nom de ruptures ou de déchirures de l'urèthre, lorsqu'elles ne s'accompagnent pas de solution de continuité des parties molles périuréthrales.

Plaies proprement dites, — L'urèthre n'est que fort rarement blessé seul dans sa portion libre par suite des rapports qu'il affecte avec la gouttière des corps caverneux ; ceux-ci sont en même temps atteints.

Les piqûres sont rares et sans gravité; elles donnent lieu à un petit écoulement sanguin par le méat, à une ecchymose, et guérissent spontanément en quelques jours.

Les plaies par instruments tranchants sont accidentelles ou chirurgicales: à la portion périnéale, elles appartiennent presque toutes à cette dernière variété; elles succèdent à la taille, à la boutonnière uréthrale, aux manœuvres del'uréthrotomie interne. L'issue de l'urine par la plaie, la tendance rapide à la guérison, l'absence ordinaire de rétrécissement à leur suite, sont la caractéristique de ce genre de plaie. Nous conseillons dans ce cas de ne pas introduire de sonde à demeure dans le canal et de laisser les urines se frayer un passage momentané par la plaie accidentelle. Au bout de peu de temps elles retrouvent leur chemin, et ce n'est qu'à ce moment que la dilatation temporaire peut combattre avec avantage une tendance au rétrécissement.

Les plaies de la portion libre de l'urèthre, presque toujours accompagnées d'une solution de continuité des corps caverneux, fournissent une hémorrhagie abondante, mais sans gravité. Le professeur Duplay conseille de pratiquer la suture enchevillée de la plaie après l'introduction d'une sonde à demeure cylindrique. Si cette sonde ne peut être introduite dans le bout postérieur, Yoillemier conseille néanmoins do suturer quand même en surveillant la miction avec le plus grand soin et en enlevant les fds à la moindre alerte. La conséquence la plus redoutable des plaies transversales du canal est la formation consécutive d'un rétrécissement qu'on ne peut prévenir que par le maintien prolongé de la sonde à demeure.

2° Ruptures et déchirures, — On désigne sous ce nom la solution de continuité complète ou incomplète de l'urèthre sans plaie des parties

URÈTHRE. — LÉSIONS traumatiques. ruptures.

molles. Rares dans la portion libre du canal, ces lésions sont Pjeaucoiip plus fréquentes dans les régions bulbeuse et membraneuse.

Étiologie. Rupture de la portion pénienne. — On ne connaît que des exemples assez rares de la rupture par contusion directe de la portion libre de la verge à l'état de flaccidité. Un coup de pied de cheval (Voillemier), le passage d'une roue de voiture (Bollard), ont déterminé cette lésion par compression et déchirure de Turèllire sur le pubis. Dans un autre cas (Yoillemier), l'uréthre se rompit, fortement comprimé dans un tiroir de commode violemment poussé avec la partie supérieure des cuisses. Pendant une érection, l'uréthre fut rompu par un coup de pincette reçu en avant du scrotum (id.).

Le plus souvent, l'uréthre se rompt pendant Péroction par torsion ou exagération de courbure de la verge. En général, il est vrai, on aura affaire à une rupture comprenant le corps spongieux et les corps caverneux; c'est ce qu'on a appelé la fracture de la verge ou plutôt pseudofracture (Demarquay). Mais d'autres fois l'uréthre sera seul rompu sur une de ses parois, et c'est ordinairement l'inférieure. Une des causes les plus fréquentes de ce genre de rupture est l'accomplissement du coït dans certaines conditions, tantôt à la suite d'un violent effort d'intromission, tantôt à la suite d'un faux mouvement, par torsion brusque du pénis contre le pubis ou le périnée.

L'organe en érection peut aussi être saisi avec la main et être courbé ou tordu violemment au point de se rompre. EnQn, l'uréthre peut être rompu dans la manœuvre brutale qui consiste à rompre la corde dans la chaudepisse ou se rompre spontanément dans cette affection quand sous l'influence d'une érection violente les corps caverneux tendent à mettre le pénis dans la rectitude, tandis que la paroi uréthrale devenue inextensible forme corde qX ne peut suivre le développement des corps caverneux.

Terrillon signale encore la possibilité d'une rupture spontanée de l'uréthre survenant pendant une violente érection, au niveau d'un ancien rétrécissement traumatique, par suite de la perte de l'élasticité en ce point.

Rupture de la portion périnéale. — La portion périnéale de l'uréthre peut être rompue dans deux circonstances différentes, ou bien par un choc portant sur le périnée ou par une fracture du pubis. La différence de ces mécanismes entraîne une différence dans le siège et l'étendue des lésions.

Les exemples de la première variété sont nombreux : ils se rapportent [)resque tous à des chutes à califourchon sur des corps de nature variable^ une traverse de bois, un madrier, une vergue, le bord d'un bateau, etc. Dans d'autres circonstances beaucoup plus rares, un coup directement appliqué sur la partie antérieure du périnée, comme un coup de pied d'homme ou de cheval, détermine les mêmes effets.

Le mécanisme et le siège de la rupture de l'uréthre ont été diverse-, ment acceptés par les auteurs ; pendant longtemps on a admis avec Franc et Yelpeau que la lésion uréthrale résultait d'un écrasement de la por-

URÈTHRE. — LÉsioiNs traumatiques. 177

tion membraneuse de l'urèthre contre le bord inférieur de l'arcade pubienne, ou de sa portion bulbeuse sur la face antérieure du pubis. La théorie de Velpeau a été reprise et défendue en 1871 par Ollier et Poncet (de Lyon): ces chirurgiens pensent aussi, d'après l'expérimentation cadavérique, que la portion bulbeuse de l'urèthre peut se déchirer par écrasement contre le pubis; en outre, ils admettent que les déchirures de la portion membraneuse résulteraient d'une véritable section du canal contre le bord tranchant d'un ligament spécial (ligament transverse de Henle), sorte de bride fibreuse, à bord coupant, légèrement concave, étendu transversalement entre les deux paHies descendantes du pubis et dont la hauteur est de 10 à 12 millimètres.

Dans ces dernières années, d'après un mémoire important de Cras (1876), la thèse d'agrégation de Terrillon (1878), les idées se sont un peu modifiées à ce sujet: ces auteurs, se fondant sur les descriptions des autopsies, sur l'examen fait sur le vivant au moment où l'on pratique l'incision périnéale, sur les expériences cadavériques, ne pensent pas que dans les chutes à califourchon : 1° la portion membraneuse soit intéressée ; 2" que l'agent de la rupture soit le bord inférieur ou la face antérieure du j)ubis.

Suivant Cras, le corps contondant n'atteint presque jamais la ligne médiane du périnée. Le plus souvent, il agit sur l'un des côtés, repoussant l'urèthre latéralement; celui-ci, mobile dans la partie antérieure du périnée, est ainsi transporté du côté opposé et se trouve coincé entre le corps contondant et la partie la plus élevée de la branche descendante du pubis. En ce point les deux lèvres de la face interne de la branche descendante soni fortement déjetées en dehors et en avant et se réunissent pour constituer une crête osseuse qui dépasse de plusieurs millimètres un plan tangent à la face antérieure du pubis.

C'est cette arête vive que la palpation sur le vivant nous permet de constater qui nous paraît devoir jouer le principal rôle dans le mécanisme de la section uréthrale (Gras). D'après ses expériences, Terrillon se rattache à cette donnée et pose les conclusions suivantes : 1» Dans la chute à califourchon sur un corps peu volumineux, pouvant s'enclaver facilement dans l'angle sous-pubien, la rupture se produit par le mécanisme indiqué par Cras, l'écrasement de l'urèthre sur le bord tranchant delà branche ischio-pubienne, et la lésion siège à la partie moyenne du bulbe, sur la paroi inféro-latérale du canal.

2* Lorsque la chute à califourchon a lieu sur un corps volumineux s'enclavant difficilement sous le pubis, l'urèthre est pressé directement sur la ligne médiane contre la partie inférieure de la face antérieure du pubis ou même sur la partie la plus saillante du bord inférieur de cet os et se rompt à ce niveau. C'est alors le corps spongieux lui-même ou la partie antérieure du bulbe qui sont atteints, et la paroi inférieure de l'urèthre sera encore la première ou la seule brisée. Dans ce cas, la rupture sera moins linéaire, elle sera déchiquetée et formera même des lambeaux.

ÎJOUV. DlCr. MÉD. ET CMIH,

XXXYII — 12

URÈTHRE. — LÉsiOiNS traumatiques. ruptures.

Les coups portés sur le périnée produisent des résultats analogues aux précédents.

La fracture du pubis détermine la rupture de l'urèthre par un mécanisme différent: le plus souvent, le bord inférieur du fragment déplacé vient déchirer la portion membraneuse ^ fixée par le ligament de Carcassonne et ne pouvant échapper à l'action du corps vulnérant. D'autres fois, une esquille osseuse détachée vient directement atteindre et perforer l'urèthre; quelquefois enfin la rupture est produite par traction, par déplacement des parois uréthrales fixées par les aponévroses. Un fragment du pubis, en s'enforfçant du côté du bassin, entraîne avec lui le ligament de Carcassonne qui lui-même tiraille les parois de l'urèthre et les déchire.

Certaines contusions violentes du tronc et du bassin peuvent s'accompagner de rupture de l'urèthre sans fracture du pubis: une simple disjonction, même momentanée, de la symphyse pubienne, ayant produit un chevauchement des os, peut déchirer le canal ; Voillemier a observé le fait à la suite d'un éboulement. Chez un jockey que j'ai soigné à l'hôpital Beaujon pour une chute de cheval suivie de fracture du rachis, une disjonction des symphyses sacro-ihaques retrouvée à l'autopsie, produite au moment de la chute dans une flexion forcée du tronc, pouvait expliquer une large déchirure de l'urèthre à la partie supérieure de la portion membraneuse.

Anatomie pathologique. — Suivant le siège et l'étendue des lésions, on peut admettre dans les ruptures de la portion spongieuse composée de trois tuniques : un premier degré ou rupture interstitielle (KQ'jhdiVdi) ; un deuxième degré: rupture de la muqueuse et du tissu sous-jacent; un troisième degré : rupture totale de la paroi de l'urèthre, complète ou incomplète, selon qu'elle intéresse tout ou partie de la circonférence du canal.

Le premier degré ou rupture interstitielle comprend la déchirure du seul tissu spongieux, sans lésion de la muqueuse et de l'enveloppe extérieure fibreuse. Sous l'influence d'un choc instantané, le sang contenu dans les vacuoles du tissu spongieux en fait éclater les minces parois. Il en résulte la formation à ce point contus d'une poche sanguine limitée par le tissu spongieux resté sain, par la tunique fibreuse inextensible et par la muqueuse refoulée vers la cavité de l'urèthre au point d'en oblitérer momentanément le canal.

Cette rupture interstitielle qui peut exister seule est le premier degré de toutes les autres variétés de rupture ; la muqueuse ne saurait être rompue profondément sans que le tissu spongieux sous-jacent soit lésé également (Tcrrillon).

Dans un second degré, la muqueuse est plus ou moins atteinte et sa rupture communique le plus souvent avec le foyer interstitiel qui est constant. De cette communication résulte l'issue facile du sang à l'extérieur par le méat et l'introduction de l'urine dans le foyer de la rupture.

La muqueuse est rarement intéressée sur tout le pourtour du canal ;

URÈTHRE. ~ LÉSIONS traumatiques. ruptures. 179

Cras a cependant trouvé, après une chute à califourchon, une rupture complète de tout le calibre de l'enveloppe muqueuse, au niveau de la portion moyenne du bulbe.

Dans la rupture incomplète, c'est ordinairement la paroi inférieure qui est lésée.

Le troisième degré est caractérisé par ce fait qu'il y a rupture simultanée du tissu spongieux et des deux membranes interne et externe qui l'entourent ; la déchirure est transversale et toutes les couches de la paroi sont rompues au même niveau. Il y aura donc communication entre le canal de l'uréthre et le périnée.

On constate dans ce degré deux variétés : la rupture incomplète et la rupture complète.

Dans le premier cas, la rupture n'occupant qu'une partie de la circonférence de l'uréthre, il existe une languette plus ou moins étendue qui relie les deux bouts l'un à l'autre. Cette paroi intacte, que l'on peut reconnaître après l'incision et le nettoyage du foyer sanguin, jouera un grand rôle pour l'introduction de la sonde par le cathétérisme et pour la recherche du bout postérieur.

Dans la rupture complète, l'uréthre divisé sur toute la circonférence du canal présente un bout antérieur correspondant au gland, un bout postérieur se continuant avec la vessie. L'élasticité des parois peut écarter ces deux bouts l'un de l'autre de 2 à 4 centimètres; la cavité intermédiaire, en communication avec les parties molles du périnée, remplie d'abord de caillots, plus tard de sang et d'urine, est anfractueuse et irrégulière ; c'est dans cette poche que pénètre et s'arrête le bec de la sonde dans les tentatives de cathétérisme.

Le corps spongieux coupé en travers présente une surface irrégulière, comme mâchonnée, hérissée de filaments multiples surtout visibles sous un filet d'eau. La muqueuse froncée, recroquevillée, est difficile à reconnaître ; parfois décollée, disséquée et flottante par sa partie antérieure, elle met obstacle au cathétérisme.

Quand la lésion siège à la région membraneuse, la rupture est ordinairement totale; elle peut être complète ou incomplète par rapport à la circonférence du canal ; en général la cavité du canal communique avec les couches profondes du périnée.

Dans la fracture du bassin, l'un des fragments peut entraîner avec lui un des bouts de l'uréthre de façon qu'ils ne se correspondent plus.

A. h i^oriion pénienne, la rupture rarement totale n'intéresse que la muqueuse et une certaine portion du tissu spongieux sous-jacent, d'où la rareté des infiltrations sanguines et urineuses dans ce point du canal.

Le siège de la rupture ne serait pas le même pour tous les auteurs ; Franc et Reybard, sans préciser exactement, ont admis que la rupture, lorsqu'elle est le résultat d'un choc sur le périnée, avait lieu le plus souvent dans la partie de l'uréthre qui s'étend depuis l'aponévrose de Garcassonne jusqu'au ligament suspenseur de la verge. Gras etTerrillon, le

U[\ÈTHRE.

LÉSIOJNS TRAUMÂTIQUES. RUPTURES.

professeur Guyon, avancent que les ruptures siègent le plus souvent au niveau de la partie moyenne ou antérieure du bulbe. Il reste toujours en avant du ligament de Carcassonne un lambeau de canal ayant une longueur qui varie de 1 à 5 centimètres (Terrillon).

Les ruptures de la portion membraneuse s'accompagnent presque toujours de frariure du pubis ou de dislocation du bassin ; celles de la région prostatique sont absolument exceptionnelles.

V étendue de la rupture est fort difficile à préciser : les ruptures complètes seraient plus fréquentes dans la région membraneuse, tout à fait exceptionnelles dans la région pénienne (Terrillon). Il est admis en général que les ruptures incomplètes occupent la partie inférieure du canal; Ollier seul soutient que la rupture se fait aux dépens de la paroi supérieure.

Les parties voisines de l'urèthre présentent souvent des lésions concomitantes capables d'aggraver de beaucoup le pronostic de la rupture uréthrale : ce sont des décollements sous-cutanés ou sous-aponévrotiques communiquant ou non avec U déchirure de l'urèthre ; l'arrachement du ligament de Carcassonne à ses insertions latérales avec épanchement sanguin dans le petit bassin ; le décollement de la racine du corps caverneux au niveau de son insertion ischio-pubienne; la fracture du pubis produite par la même violence qui a rompu l'urèlhre avec communication possible du foyer de la fracture dans la rupture uréthrale; enfin une déchirure des téguments du périnée mettant quelquefois la lésion de l'urèthre en rapport avec l'extérieur.

A la région pénienne, la seule lésion voisine digne d'intérêt est la rupture d'un ou des deux corps caverneux.

Symptômes. — Ils sont au nombre de trois principaux : la douleur ^ les troubles de la miction, V uréthrorragie .

La douleur, très-variable, quelquefois légère, quelquefois syncopante,. a son maximum au niveau du point lésé et s'irradie dans les parties voisines; un peu plus tard, elle est exagérée par le passage de l'urine sur la plaie, les efforts de la miction, la distension de la vessie et les réflexes douloureux qui envahissent tous les muscles voisins.

Les troubles de la miction sont, pour ainsi dire, constants; la rétention d'urine peut être complète d'emblée; quelquefois elle ne devient complète qu'au bout de quelques heures, pour cesser tout à coup spontanément. Dans des cas légers, le blessé peut expulser avec effort quelques gouttes par un jet petit et présenter une rétention temporaire et intermittente.

La rétention d'urine est liée dans la rupture interstitielle à la compression qu'exerce sur le canal la collection sanguine produite dans le corps spongieux ; dans la rupture complète, la rétraction des bouts du canal, la perte de leur continuité, le recroquevillement de la muqueuse, l'accumulation des caillots dans le canal, le spasme de la portion membraneuse, sont autant d'obstacles à l'émission de l'urine. Au bout d'un jour ou deux vient s'ajouter le gonflement inflammatoire.

URÈTHRE. — LÉSIONS traumatiques. ruptures.

Inutile d'ajouter que l'on constate alors tous les symptômes et signes liés à la rétention de l'urine : les envies fréquentes d'uriner, la douleur périnéale et hypogastrique, la distension de la vessie au-dessus du pubis.

Dans quelques cas (Mahot, Civiale, Henry), on a signalé une incontinence succédant à cette rétention.

L'uréthrorrhagie constitue aussi un signe de premier ordre; fournie par le corps spongieux, elle peut ne se traduire que par l'apparition de quelques gouttes de sang au niveau du méat; d'autres fois c'est un suintement continu ou même un jet de sang abondant. L'uréthrorrhagie augmente par les efforts de miction, les tentatives de cathétérisme ; elle peut être assez abondante ou assez prolongée pour entraîner la mort.

Elle peut faire défaut dans les premiers jours qui suivent l'accident et n'apparaître qu'à la chute d'une eschare ou après l'introduction d'une sonde.

Le sang ne peut s'accumuler dans la vessie que dans le cas de rupture de la portion membraneuse.

Le plus souvent, la région périnéale présente une ecchymose étendue et dans les cas graves la formation d'une tumeur siégeant sur la ligne médiane, quelquefois réductible en partie par la pression en laissant écouler par le méat du sang pur qui sera plus tard mélangé à l'urine.

Marche. Complications, Terminaisons. — Les ruptures de l'urèthre aboutissent fatalement et comme dernier terme à la formation d'un rétrécissement, mais elles n'arrivent à celte dernière étape qu'après une série de troubles et de complications capables d'entraîner par eux-mêmes des indications thérapeutiques et opératoires du plus haut intérêt. Terrillon divise très-justement la marche des ruptures en trois périodes qui sont surtout remarquables par leurs complications :

1** Période des complications immédiates ;

2^ Période des complications secondaires ;

5"* Période des lésions tardives ou du rétrécissement.

Première période. — Elle est caractérisée par des complications (graves ou urgentes pouvant imposer une intervention immédiate. Ce sont riiémorrhagie et la rétention d'urine.

L'uréthrorrhagie peut être assez abondante pour entraîner une anémie i*apide; elle peut se prolonger pendant plusieurs jours et causer une faiblesse extrême ; dans un cas du professeur Gaujot, elle dura dix jours et se reproduisait après chaque miction.

La rétention d'urine, d'abord salutaire en mettant obstacle à l'épanchement d'urine dans le périnée, devient bientôt un danger pressant sur lequel nous reviendrons à l'occasion du traitement.

EnQn, des lésions de voisinage, la déchirure de la peau et la contusion des parties molles, la fracture du pubis et la communication de son foyer avec celui de la rupture uréthrale, peuvent donner lieu à des complications inflammatoires et septiques qui méritent d'être surveillées.

Deuxième période, — C'est la période des accidents liés à l'infiltration d'urine dans le tissu cellulaire péri-uréthral. L'urine ne trouvant plus sa

URÈTHRE

LÉSIONS TRAUMATIQUES. RUPTURES.

voie libre s'épanche dans le foyer delà rupture au moment d'un effort de miction et passe avec effraction en grande quantité dans le tissu cellulaire du périnée. Le malade éprouve une sensation de soulagement, de bien-être, bientôt suivie des phénomènes de l'inflammation suraiguë du périnée distendu.

D'autres fois, si la miction est redevenue possible, une faible quantité d'urine s'engage à chaque fois dans le foyer de la rupture, y séjourne en partie et y développe des phénomènes inflammatoires plus lents qui se traduisent par la formation d'un phlegmon urineux.

L'infiltration d'urine, rare dans les lésions de la région pénienne, fréquente dans la région périnéale, diffère de siège suivant le point de la rupture.

Dans les ruptures de la région périnéale antérieure par chutes à califourchon et chocs directs, l'urine s'épanche dans la loge inférieure du périnée, gagne le scrotum, la verge, la racine des cuisses, et peut remonter plus haut vers les parois abdominales.

Dans les fractures du bassin, quand la portion membraneuse est rompue près de la région bulbaire, l'aponévrose de Carcasonne plus ou moins déchirée permet à l'urine de passer dans le périnée antérieur, ou bien l'urine gagne les fosses ischio-rectales. Si la rupture siège plus haut, vers le voisinage de la prostate, l'infiltration se fera dans le bassin, der-. rière le pubis, disséquant les plans profonds, et arrivera au contact du péritoine.

En quelque point que se produise l'épanchement d'urine, il est rapidement suivi des accidents phlegmoneux, septiques et gangreneux, auxquels on ne remédie utilement que par de larges incisions par lesquelles s'écoule l'urine.

Le degré de la lésion primitive joue un grand rôle dans le développement de ces suites plus ou moins désastreuses.

Dans la rupture interstitielle, si la tumeur sanguine ne se résorbe pas spontanément, elle peut donner lieu à la formation d'un abcès dont l'ouverture se fera tantôt dans le canal, tantôt en dehors du côté du périnée, tantôt simultanément par ces deux voies.

Dans la rupture au second degré, une déchirure petite peut se cicatriser sans accidents; plus large, elle reçoit de l'urine dont la présence peut déterminer plus tard de graves accidents locaux et généraux; de sorte qu'un cas de cette nature, simple dans les premiers jours, peut se transformer en quelque temps en une autre variété de gravité réelle (Gras, Guyon.

Les ruptures au troisième degré entraînent presque fatalement les graves complications d'infiltration que nous avons signalées plus haut.

Il se passe en outre des modifications importantes au niveau de la déchirure ; le bout postérieur de l'urèthre éloigné de 2 ou 4 centimètres du bout antérieur se retracte et adhère par ses bords aux tissus voisins ; le bout antérieur se rétrécit de plus en plus et forme un cul-de-sac pouvant aller jusqu'à l'oblitération complète. L'espace intermédiaire des

URÈTHRE. — LÉSIONS traumatiques. ruptures.

deux bouts représente un carrefour formé de tissu fibreux, cicatriciel, tapissé de plaques dures, de nodosités, et se rétrécissant de plus en plus.

Troisième période. — Elle est caractérisée par la formation du rétrécissement cicatriciel, fatal, pour ainsi dire, dans les ruptures du canal. Toute rupture de Turèthre est un rétrécissement en germe (Bœckel). La simple contusion interstitielle, sans déchirure de la muqueuse, peut elle-même en être suivie ; la rétraction cicatricielle du tissu spongieux forme une virole plus ou moins complète, adhérente à la muqueuse et diminuant la lumière du canal.

La déchirure de la muqueuse et des tissus sous-jacents donne lieu à la formation d'une cicatrice suivie d'un rétrécissement inévitable. Si une partie seulement de la circonférence de l'urèthre a été lésée, le rétrécissement a la forme d'une bride, d'un demi-anneau, saillant du côté du canal et transportant la lumière de ce dernier dans une direction qui n'est plus parallèle à la direction primitive.

Dans la rupture complète avec éloignement des deux bouts, la partie rétrécie est constituée entièrement par le tissu inodulaire. Le trajet qui parcourt ce tissu est ordinairement filiforme, contourné, irrégulier, anfractueux, et communique souvent avec des poches urineuses comprises dans la cicatrice; le rétrécissement est essentiellement formé de tissu fibreux, inodulaire et rétractile, dépourvu de muqueuse.

Son apparition et son évolution sont tellement rapides qu'on pourrait lui donner le nom de rétrécissement aigu (Terrillon) ; on l'a vu se manifester au 11® jour (Carbonnel); dans un autre cas, il était infranchissable au 24" jour (Le Fort).

A cette période éloignée des ruptures de l'urèthre appartient aussi, outre les troubles de la miction, une gêne de l'érection et de l'éjaculation surtout marquée dans les traumatismes de la région pénienne.

Diagnostic. — Il est en général facile : les commémoratifs, l'uréthrorrhagie, la rétention d'urine, la tumeur périnéale, constituent des éléments de première valeur sur lesquels nous avons déjà insisté.

On pourra hésiter parfois entre une rupture interstitielle sans déchirure de la muqueuse et par suite sans hémorrhagie, et une contusion simple du périnée.

Je suis loin de recommander la recherche précise du siège de la rupture à l'aide d'une sonde ou d'un explorateur à boule ; cette excessive précision dans le diagnostic immédiat est absolument inutile, et l'introduction des instruments dans le canal ne peut que réveiller la douleur et provoquer une nouvelle hémorrhagie.

Une notion plus importante et déjà longuement exposée est tirée de l'anatomie pathologique et de l'expérimentation, qui nous ont appris que la contusion du périnée, suivie de rupture de l'urèthre, détermine cette rupture à la portion bulbeuse, et que la fracture du pubis en déchire au contraire la portion membraneuse.

La rupture de la vessie s.e distingue par l'absence de la tumeur hypogastrique que forme le réservoir urinaire dans la rétention d'urine due à la

URÈTHRE. — LÉSIONS traumatiques ruptdres.

rupture de l'urèthre; en outre, elle s'accompagne ordinairement d'accidents généraux plus graves que cette dernière lésion.

Pronostic. — La fatalité d'un rétrécissement consécutif entraîne un pronostic éloigné toujours assez sérieux; le pronostic des accidents immédiats ne saurait être formulé d'une manière univoque pour tous les cas. La variété des lésions anatomiques a fait admettre (Gras, Guyon) : 1° des cas légers ; 2° des cas moyens ; 3** des cas graves.

Aux cas légers, auxquels appartiennent une douleur moyenne, une uréthrorrhagie non inquiétante, une miction douloureuse, mais possible, l'absence de tumeur périnéale, s'applique un pronostic relativement bénin qui n'est assombri que par l'idée du rétrécissement ultérieur.

Cependant dans des cas de ce genre l'urine peut s'infiltrer dans le foyer de la rupture et provoquer au bout de quelque jours des phénomènes assez sérieux (Cras).

Enfin il est bon de savoir qu'une très-faible uréthrorrhagie surverue pendant un coït sans autre accident immédiat peut être suivie, tout comme une rupture plus importante, de la formation d'un rétrécissement cicatriciel (Guyon).

Dans les cas de gravité moyenne, la muqueuse de l'urèthre est rompue ordinairement en travers, mais dans une partie seulement de sa circonférence, ordinairement à la partie inférieure. Il en résulte que, malgré l'abondance de l'hémorrhagie, la difficulté de la miction, la présence d'une tumeur périnéale, la possibilité d'introduire une sonde dans la vessie, en suivant la paroi supérieure du canal, rend le pronostic immédiat assez bénin. Néanmoins, il ne faut pas oublier que beaucoup de ces cas moyens peuvent devenir des cas graves par l'introduction de l'urine dans le foyer traumatique et toutes les complications qui peuvent en être la conséquence.

Dans les cas graves, la rétention d'urine est complète, l'écoulement du sang par le méat souvent abondant, la tumeur périnéale volumineuse et le cathétérisme impossible ou très-difficile. L'infiltration d'urine est inévitable et les accidents inflammatoires et septiques sont rapidement graves, si l'intervention ne les prévient pas ou ne les enraye pas. La rétention d'urine, l'imminence des accidents du côté des parties contuses, les souffrances du blessé, constituent des indications d'urgence de pre mier ordre.

Traitement. — Laissant de côté les nombreuses discussions auxquelles a donné lieu ce sujet, nous n'en retiendrons que la conduite à tenir d'une manière générale en présence d'un blessé atteint de rupture de l'urèthre. La division qui a été faite en cas légers, moyens et graves, prend ici une grande importance.

Dans les cas légers, le rôle du chirurgien est tout entier de temporisation et de surveillance ; l'hémorrhagie sera combattue par le froid et la compression ; une sonde en caoutchouc rouge, n" 16 ou 17, sera introduite dans la vessie ; des boissons délayantes et abondantes seront prescrites pour rendre l'urine aussi peu irritante que possible, et le

URÈTHRE. — LÉSIONS traumatiques. ruptures.

malade ne sera abandonné que lors de la cicatrisation complète du canal sans possibilité d'accidents d'infiltration consécutifs.

La même conduite est applicable aux cas moyens, avec une surveillance encore plus grande du côté de la tumeur périnéale, afin d'agir à la moindre menace d'infiltration ou de phlegmon.

La rétention d'urine constitue l'indication d'urgence, dans les cas graves; après des tentatives modérées faites avec la plus grande prudence à l'aide de différentes sondes, molles ou rigides, grosses et petites (car il ne saurait y avoir de règle unique de conduite), le chirurgien dispose de deux méthodes, la ponction hypogastrique et l'incision périnéale, ou mieux V uréthrotomie externe d'emblée.

La ponction hypogastrique, pratiquée sans inconvénients à l'aide des appareils aspirateurs à trocarts de petit volume, ne saurait être qu'un moyen palliatif; elle peut être avec avantage employée dans les premières heures et permettre de renouveler encore une fois avec précaution une tentative de cathélérisme de la vessie par le canal. Si les accidents périnéaux sont peu menaçants, elle peut être recommencée deux ou trois fois et permettre l'attente des préparatifs et des secours pour la véritable intervention chirurgicale.

En général, dans l'immense majorité des cas, celle-ci ne doit pas être différée ; l'abondance de l'épanchement sanguin, la pénétration presque certaine de l'urine dans le foyer de la rupture, les douleurs du blessé renouvelées à chaque instant par les envies d'uriner et la distension de la vessie, l'élévation rapide de la température, commandent l'uréthrotomie externe d'emblée.

L'opération a pour but de donner une large issue aux caillots accumulés dans la région, à l'urine au moment de la miction, et de permettre l'introduction d'une sonde dans la vessie.

Le blessé, après aneslhésie, étant couché sur le dos dans la position de la taille, le chirurgien incise directement le périnée sur la ligne médiane, dans toute l'étendue de la tumeur périnéale ; après incision des parties molles et de Taponévrose périnéale superficielle, on arrive sur des caillots que Ton écarte avec le doigt et que l'on irrigue largement avec une solution antiseptique; on est alors sur l'urèthre rompu. Après un nettoyage aussi minutieux que possible de la région, après avoir obtenu l'hémostase par la compression momentanée, on fait écarter les parties latérales du foyer et on cherche à se rendre compte de la disposition des parties. Cela fait, et afin de placer une sonde à demeure, on procède à la recherche des deux bouts. Une bougie introduite par le méat fait aisément découvrir le bout antérieur ; la recherche du bout postérieur est beaucoup plus délicate. Si l'on peut supposer que la paroi supérieure de l'urèlhre est intacte, une sonde en caoutchouc rouge, introduite par le méat armée d'un mandrin coudé comme la sonde à béquille suivant cette paroi supérieure et guidée ou maintenue par le doigt au niveau de la rupture, cherchera à s'engager dans le bout postérieur; ou bien, un stylet, une sonde cannelée ou une sonde en caoutchouc rouge un peu

186 URÈTHRE. — lésions traumatiques. ruptures.

rigide à son extrémité, directement introduite par la plaie, cherchera la voie pendant qu'on engagera le blessé à faire un effort de miction, s'il n'est pas endormi, ou qu'on exercera une pression sur l'hypogastre pour faire sourdre l'urine, s'il est anesthésié.

Si le bout postérieur est retrouvé et si la sonde a pu être introduite dans la vessie, rien de plus facile que de la faire pénétrer dans le bout antérieur à l'aide d'un cathéter ou d'une autre sonde introduits par le méat et avec lesquels on l'anastomose au niveau de la plaie périnéale. La sonde est alors fixée à demeure ; un pansement antiseptique ouvert est appliqué sur le périnée et l'opération est finie.

Mais il peut arriver que cette recherche du bout postérieur reste infructueuse et qu'aucun instrument ne puisse être introduit dans la vessie. Quelle est alôrs la conduite à tenir? Il est sage de s'abstenir, dans une première séance, de recherches trop prolongées qui ne peuvent qu'augmenter les dégâts; le malade sera abandonné à lui-même et deux circonstances peuvent se présenter : ou bien il urinera spontanément par la plaie périnéale, et alors les jours suivants, au moment de la miction et au point d'où sort l'urine, le chirurgien fera de nouvelles tentatives pour introduire une sonde dans le bout postérieur; ou bien la rétention d'urine persistera et le blessé se trouvera dans les mêmes conditions qu'avant l'opération, moins les chances d'infiltration d'urine prévenues par le large débridement du périnée. Je pense qu'en pareil cas et avant d'arriver à une nouvelle intervention chirurgicale proprement dite on pourra encore pendant quelques jours vider la vessie par la ponction capillaire hypogastrique. J'ai suivi cette conduite dans un cas de rupture complète de l'urèthre : après une recherche inutile du bout postérieur, le périnée étant largement ouvert, le malade ne pouvait uriner spontanément. Trois jours de suite, la vessie fut ponctionnée, et le quatrième jour, le malade urinant seul et avec facilité par la plaie périnéale, une sonde put être introduite par le point d'où sortait le jet d'urine.

Dans une circonstance analogue, Demarquay a conseillé de découvrir l'urèthre à une certaine distance de la lésion au moyen d'une incision analogue à celle de la taille bilatérale, de diviser le canal à ce niveau et de pratiquer par cet orifice le cathétérisme rétrograde. Cette opération grave et difficile n'a pas toujours donné les résultats auxquels on pouvait s'attendre (Cras).

On a conseillé, dans la même circonstance, de pratiquer le cathétérisme rétrograde à l'aide de la ponction sus -pubienne déjà pratiquée contre la rétention d'urine. Cette conduite, préconisée par Hunter, par Chassaignac (1854), a été suivie avec succès par Giraldès. Assez récemment G. Lawson(1881) a procédé de la manière suivante : après avoir ponctionné la vessie à la région hypogastrique avec un trocart, la canule en argent fut fixée à demeure et laissée pendant quatre jours dans la vessie ; au bout de ce temps, elle est remplacée par une sonde en caoutchouc. Cinq jours plus tard, une large incision périnéale est pratiquée. La sonde de caoutchouc pubienne est remplacée par un cathéter d'ar-

URÈTHRE. — LÉSIONS traumatiques. ruptures.

gent qui est engagé dans l'orifice yésical de l'urèthre, de dedans en dehors, et vient faire saillie au périnée. Une sonde à bout coupé fut passée par le méat jusqu'à la plaie périnéale et chargée sur le bout du cathéter d'argent. Celui-ci, retiré, entraîna la sonde dans la vessie. La plaie de la vessie fut fermée avec du coton et du collodion. Les suites de cette intervention furent très-simples et très-heureuses.

Nous croyons en pareil cas pouvoir préconiser cette même conduite ; nous n'en proscrivons que deux détails, à savoir : l'ouverture tardive du périnée, qui doit être faite de bonne heure, et l'occlusion exacte de la plaie vésico-pubienne avec un tampon de coton collodionné; il nous semble préférable de se contenter d'un petit pansement humide légèrement compressif, mais incapable de s'opposer complètement au passage de l'urine, si un obstacle quelconque venait s'opposer à son issue par la sonde uréthrale.

Quel que soit le procédé d'introduction de cette sonde, celle-ci sera une sonde molle en caoutchouc rouge, n° 17 ou 18, munie d'un œil large ou même à bout coupé. Cette sonde, qui ne s'altère pas facilement, pourra rester en place une semaine ; au bout de ce temps, elle sera remplacée par une autre de même calibre. Son fonctionnement sera sévèrement surveillé; car grâce à leur élasticité les sondes de cette nature peuvent facilement sortir de la vessie. La verge sera maintenue autant que possible dans un des plis inguinaux de manière à éviter son incurvation en avant, position dans laquelle il peut se développer au niveau de la courbure, vers l'angle uréthral, un abcès signalé dans plusieurs observations. Cette incurvation aurait aussi pour inconvénient de mettre en jeu l'élasticité de la sonde et de déterminer une pression douloureuse de la muqueuse par son extrémité vésicale.

Enfin, si les urines s'altèrent, des injections antiseptiques seront poussées dans la vessie.

Il me paraît bien difficile de fixer d'une manière absolue et générale la durée du maintien de la sonde en demeure : Bœckel , F. Guyon , Gras, sont d'avis d'enlever la sonde dès les premiers jours et de passer tous les jours une bougie avec précaution de façon à maintenir béantes les extrémités divisées. Cras fixe le maintien de la sonde à '^demeure entre 5 et 8 jours, en moyenne à 5 jours. Ces préceptes nous paraissent trop absolus : l'ablation de la sonde à demeure devra être subordonnée à la tolérance de la vessie, à l'état de la plaie périnéale, à la facilité du passage quotidien d'une bougie et à l'habitude des manœuvres uréthrales. Dans le cas auquel nous avons fait allusion plus haut, la sonde en caoutchouc rouge fut maintenue à demeure pendant un mois sans le moindre inconvénient, et à partir de ce moment le cathétérisme dilatateur fut des plus faciles.

En effet, l'ablation de la sonde doit être suivie de l'introduction répétée et longtemps prolongée des cathéters Beniqué, de manière à prévenir et à combattre la formation du rétrécissement traumatique sur la gravité duquel tous les auteurs ont insisté. G. Bouilly.

URÈTHRE

INFLAMMATIONS. URÉTHRITES.

Inflammations. URÉTmarES. — Les causes d'inflammation de la muqueuse uréthrale sont multiples et variées. Tantôt ce sont des substances, des objets, des instruments, qui, introduits par le méat, déterminent par leur passage ou leur séjour une irritation plus ou moins vive, plus ou moins durable, du canal: des calculs développés en un point quelconque du conduit uréthral ou des fragments de pierre vésicale broyée, engagés dans la portion prostato-membraneuse ou spongieuse, produisent parfois un effet analogue. Tantôt l'agent inflammatoire n'est autre que l'urine elle-même chargée de principes pathologiques ou médicamenteux. D'autres fois, l'uréthrite est subordonnée à un état général diathésique, que celui-ci engendre des lésions précises du canal (chancre

syphilitique, granulations tuberculeuses, ) ou bien qu'il se contente

seulement d'influencer la muqueuse uréthrale (rhumatisme, goutte> herpélisme...). Enfin, le plus souvent, c'est la blennorrhagie qui, contractée dans les rapports sexuels, est la cause pour ainsi dire habituelle de l'uréthrite. On comprend tout de suite que ces diverses inflammations sont bien loin de présenter toutes la même importance : aussi, tandis que nous nous bornerons à consacrer quelques lignes à peine à certaines d'entre elles, nous accorderons au contraire à d'autres tout le développement qu'elles comportent. i

I. Urélhrites dues à des corps étrangers. — Il est un fait d'obser-. vation journalière, c'est que le passage dans le canal des bougies ou des sondes y provoque une irritation qui peut devenir parfois assez intense pour se traduire par un écoulement plus ou moins purulent. A plus forte raison en est-il de même, lorsque ces instruments sont laissés à demeure dans le conduit uréthral, comme on est si souvent obligé de le faire en chirurgie urinaire. Ici, il n'y a pas de lésion, de plaie, d'écorchure de la muqueuse : celle-ci s'enflamme, comme en tout autre point du corps, par la simple présence du corps étranger. Bien entendu, si par hasard la sonde, au lieu d'être absolument propre, n'avait pas été suffisamment nettoyée, l'action irritante serait encore plus sûrement et plus rapidement produite. D'ailleurs, dans certains cas, il est nécessaire que la muqueuse soit convenablement influencée et modifiée par le contact de l'instrument, par exemple, lorsqu'il s'agit de traiter les rétrécissements par la dilatation progressive; nous reviendrons du reste plus loin sur ce sujet intéressant.

De la même façon agissent les différents objets (et l'on sait s'ils varient à l'infini) que des individus dépravés, en proie à une aberration génitale inconcevable, s'introduisent par le méat dans un but inavouable. Trèssouvent, ces objets progressant, petit à petit, tombent dans la vessie oii ils constituent par la suite le noyau d'un calcul; mais parfois ils s'arrêtent en une région quelconque du canal, où il se développe alors une inflammation aiguë, quelquefois même un abcès.

En outre, il n'est pas rare de voir des injections^ des poudres médicamenteuses ou autres, amener une urcthrite qu'elles étaient destinées à faire avorter, ou l'augmenter, si elle existait déjà. Dans la même caté-

URÈTHRE. LNFLAMMATlOiSS. URETHRITES.

gorie, nous rangerons ces substances que certains soldats se déposent dans l'urèthre pour provoquer un écoulement et simuler une affection vénérienne dans le but d'être dispensés de leurs exercices quotidiens. L'inflammation est due alors à une action véritablement caustique de la matière employée, et non plus, comme dans les cas précédents, au simple contact d'un corps étranger.

Enfin, l'agent irritant, au lieu d'avoir été introduit dans le canal de dehors en dedans, peut provenir de la vessie ou même être né sur place : nous voulons parler des calculs. Les calculs formés d'emblée dans l'urèthre sont rares, d'autant plus qu'il n'ei?t pas toujours facile de savoir si primitivement un gravier rénal ou vcsical ne leur a pas donné naissance; cependant, il existe dans la science un certain nombre d'observations qui ne laissent aucun doute à cet égard. Quoi qu'il en soit, on comprend aisément comment le séjour prolongé d'un calcul finit par irriter les parois urélhrales, les enflamme, et détermine un écoulement plus ou moins abondant. Quant aux fragments de pierre, broyée dans la vessie par la litholritie, ils s'engageaient autrefois assez fréquemment dans le canal, lorsqu'on employait l'ancienne méthode de Civiale, c'està-dire les séances souvent répétées, courtes et forcément incomplètes. Aujourd'hui qu'une lithotritie est terminée en une seule séance ou en deux séances au maximum, aujourd'hui que le broiement et l'évacuation du résidu calculeux, réduit en fine poussière, sont poussés jusqu'à leurs extrêmes limites, cet accident est tout à fait exceptionnel.

Toutes ces uréthrites n'ont, en somme, qu'un intérêt très-secondaire: elles constituent pour ainsi dire un simple épiphénomène et sont dépourvues de caractères et de symptômes particuliers: dès que leur cause a disparu, elles guérissent ordinairement d'elles-mêmes, sans aucune complication et très-rapidement, en vertu de ce principe : « Siiblatâ causâ, tollitur effectus. »

II. Uréthrites dues à Vurine. — Ce n'est pas par le pus qu'elle contient parfois que l'urine, en traversant l'urèthre, est offensive pour ce conduit. Tous les jours, en effet, on voit des matières purulentes, provenant des reins, de la vessie ou même de la prostate, être évacuées par les mictions sans qu'il en résulte aucune uréthiite. Mais il en est tout autrement de certaines substances, médicamenteuses ou autres, qui, ingérées par le tube digestif, sont éliminées après s'être incorporées à l'urine, dont le contact avec la muqueuse uréthrale suffit alors pour l'enflammer.

Dans la classe des médicaments, nous citerons tout d'abord les cantharidesj dont la coupable absorption, au lieu des effets aphrodisiaques qu'on cherchait, n'a souvent réussi qu'à causer des cystites et des uréthrites (Tardieu). Quelquefois l'ingestion des cantharides est involontaire et accidentelle. C'est ainsi que les médecins militaires ont observé des pseudo-épidémies d'uréthrites sur des troupes qui avaient mangé des grenouilles se nourrissant de différents coléoptères (Guyon, Boucher). De même, des enfants furent pris d'écoulements urélhraux après avoir

190 UUÈTHRE. — inflammations, uriîthrites.

fait usage d'huile de foie de morue : chez le droguiste peu soigneux, on retrouva des mouches cantharides entières, tombées et séjournant dans le fond du bocal où était conservée celte huile (Boutin).

Le nitrate de potasse a été aussi incriminé à plusieurs reprises. Lallemand a vu un malade qui, après avoir avalé par mégarde trente grammes de sel de nitre dans un verre d'eau, fut atteint d'une uréthrite des plus intenses. On sait que les soldats usent et abusent de la poudre de guerre, qu'ils ont toujours à leur disposition, comme traitement abortif de la blennorrhagie : or, très-souvent l'écoulement n'est qu'augmenté à la suite d'une telle pratique, sans parler des accidents généraux toxiques qui peuvent en résulter (Robert).

A. Mercier a également accusé l'emploi longtemps prolongé de Vio— dure de potassium de produire des uréthrites chroniques ; il est permis de douter d'une pareille assertion, qui manque de preuves suffisantes.

Quant aux préparations arsenicales^ certains auteurs les croient capables de déterminer, entre autres conséquences, des écoulements uréthraux (Delioux de Savignac, Delacour, Saint-Philippe).

Des symptômes d'inflammation du côté de l'urèthre, et même des sécrétions catarrhales, ont été encore attribués à l'absorption d'autres principes médicamenteux, et en particulier de la scille, de la térébenthine^ de certains baumes, de certaines essences, de certaines teintures alcooliques. — L'usage des vins diurétiques doit être parfois suspendu en raison de l'irritation uréthrale qu'il provoque chez quelques malades. — Desruelles ayant prescrit à deux jeunes enfants un vin antiscorbutique, dont les feuilles de cochléaria, de trèfle d'eau, de cresson, et la racine de raifort, formaient la base, vit se développer chez ses deux petits malades (un garçon et une fille) un écoulement uréthral des plus douloureux. — D'ailleurs, l'action du cresson, du raifort, de la rave, de la roquette, sur les voies urinaires, a de tous temps été signalée : Hippocrate et Aristophane en parlent. Il en est de même, mais à un degré moindre, des asperges, de l'oseille, du persil, de l'essence de moutarde, du poivre, etc —

Enfin, l'usage immodéré de diverses boissons alimentaires (bière, vin blanc, cidre* et vins nouveaux non fermenlés, vins fortement chargés de tartrates) agit d'une double façon sur la muqueuse de l'urèthre. A l'action nocive des principes irritants mélangés à l'urine s'ajoute la fréquence des mictions répétées à de courts intervalles; l'enduit muqueux qui revêt et protège la surface interne du canal n'a pas le temps de se renouveler et la paroi urélhrale est ainsi plus facilement atteinte. On n'ignore pas que, chez les étudiants allemands, il est très-fréquent de voir apparaître une uréthrite le lendemain de ces orgies de bière auxquelles ils se livrent si souvent, et cela en l'absence de tout coït suspect.

De même que les uréthrites dues à la présence des corps étrangers dans le canal, les uréthrites causées par le passage d'une urine irritante se guérissent dès que l'on a fait cesser la cause qui leur a donné naissance. Régime doux ou même diète lactée, boissons délayantes, bicarbo-

URÈTHRE. INFLAMMATIOISS. UUÉTHRITES. 191

nate de soude, bains, repos de l'organe affecté, telles sont les prescriptions auxquelles se borne l'intervention médicale.

III. Uréthrites constitutionnelles. — Quelques auteurs ont admis que la muqueuse uréthrale n'échappait pas plus que les autres membranes analogues du corps humain à certaines influences extérieures, par exemple, à celles qui dérivent des variations atmosphériques. Aussi les uréthrites catarr/iales , frappant un grand nombre d'individus à la fois, ont-elles pu revêtir une sorte de caractère épidémique. Depuis Hippocrate, des épidémies d'uréthrites ont donc été décrites à diverses reprises, ceux-ci les attribuant à de fortes chaleurs, ceux-là au contraire à des froids excessifs. Mercier lui-même dit avoir vu parfois une inflammation catarrhale des voies urinaires, et notamment de l'urèthre, survenir à Paris pendant la saison froide et humide, et particulièrement aux époques où la grippe s'y manifeste avec le plus d'intensité.

Sans nous arrêter à discuter la possibilité de telles uréthrites, apparaissant spontanément, en dehors de tout coït suspect et reconnaissant pour seule cause des changements de température, hâtons-nous d'arriver aux états diathésiquesy auxquels on a accordé une importance bien autrement considérable dans la genèse des écoulements uréthraux.

Parmi ces états généraux, la diathèse rhumatismale, héréditaire ou acquise, occupe la première place. Il semble que tout ait été dit sur les uréthrites rhumatismales et les rhumatismes uréthraux, surtout après l'importante discussion, soulevée par Peter en 1867 à la Société médicale I des Hôpitaux, que Georges llomolle a fort bien résumée dans ce Dictionnaire, t. XXXI, p. 675. Et cependant la question est loin d'être complètement élucidée. L'intluence du rhumatisme sur la marche, l'extension, la durée, les modifications d'une blennorrhagie, est certaine- I ment incontestable; de même aussi, fort souvent la première attaque de rhumatisme articulaire éclate à l'occasion d'une chaudepisse. Mais, parmi les observations publiées jusqu'à ce jour, aucune n'est assez : concluante pour qu'on puisse affirmer en toute assurance que la I diathèse rhumatismale est capable à elle seule de déterminer une uré- ! thrite chez un individu n ayant pas pratiqué le coït depuis plusieurs ! semaines et surtout n ayant jamais eu de blennorrliagie antérieure. Telle est du moins la conviction qui ressort de l'analyse attentive des faits cités y^: les auteurs, qui accordent à certains écoulements uréthraux une origine purement et exclusivement rhumatismale ou goutteuse. La plupart de ceux qui ont écrit sur la goutte rapportent en effet aussi des exemples d'uréthrite goutteuse, de blennorrhée arthritique... Biet va même jusqu'à dire que celle-ci se présente le plus souvent à l'observation après les écoulements vénériens. Home, Ilunter, Murray, Prout, Scudamore, Schônlein, Barthez, Requin, font une large part à la diathèse goutteuse dans la production de l'uréthrite. Rayer prétend que l'urèthre des rhumatisants et des goutteux est très-susceptible de s'enflammer au contact fréquemment répété « d'une urine foncée, très-acide, donnant un sédiment rouge-brique ou teinté en rose, composé en grande partie

URÈTHRE

COMPLICATIONS. URETHRITES.

d'urates et de cristaux d'acide urique. » Combien nous semble plus acceptable l'opinion de sir H. Thompson qui, en parlant de l'uréthrite, attribue aux tendances constitutionnelles une puissance plutôt prédisposante ou modificatrice que véritablement causale ! C'est d'ailleurs également la manière de voir du professeur F. Guyon.

A la suite de la diathèse arthritique viennent les différentes affections cutanées^ aiguës ou chroniques, qu'on a jugées capables de donner lieu à une uréthrite. Cullerier a vu un écoulement uréthral aigu et douloureux succéder à une éruption furonculeuse et s'arrêter net après l'appa rition d'un nouveau clou. D'autres auteurs ont prétendu que, chez les sujets dartreuXf une gonorrhée pouvait alterner avec la production de dartres, et ils voyaient dans ce fait l'indice certain du tempérament de l'individu. La même remarque a été faite pour les herpétiques.

Ici encore, comme pour les conditions étiologiques de l'uréthrite précédemment examinées, le passage dans le canal d'une urine très-acide, très-concentrée, très-irritante et renfermant de l'urate d'ammoniaque, a été incriminé. Il en est de même pour un certain nombre d'affections, dans lesquelles on a parfois observé des ardeurs, des cuissons pendant la miction, avec ou sans écoulement uréthral. Nous nous contenterons de citer les transpirations abondantes, les troubles digestifs (gastroentérite, dyspepsie, dysenterie, évacuations diarrhéiques répétées...), et par suite la dentition, qui s'accompagne si souvent d'inflammation gastrointestinale, les diverses pyrexies, la pneumonie entre autres.

Nous avons tenu à rapporter tous ces faits avec quelques détails parce que, quoique rares, ils n'en constituent pas moins un groupe particulier d'écoulements urélhraux, dont il faut être prévenu pour bien saisir, le cas échéant, leur signification étiologique et pronostique. Dans tous ces cas, oii la constitution particulière du sujet joue un certain rôle, l'uréthrite est habituellement légère et peu douloureuse. Si l'écoulement est d'ordinaire peu abondant, muqueux, transparent ou opalin, caractérisé parfois seulement par l'agglutination des lèvres du méat, par une gouttelette visqueuse, il peut d'autres fois devenir franchement purulent et aussi considérable que dans une uréthrite blennorrhagique aiguë. Cependant il n'arrive pas d'emblée à ce degré de développement, et c'est le plus souvent sous l'influence de la marche, de la fatigue, des veilles prolongées, des excitations génitales, qu'il l'atteint. Enfin, b il disparaît en quelques jours et de lui-même, il ne faut pas oublier qu'il peut se prolonger pendant plusieurs mois, avec des alternatives de diminution et de recrudescence. D'ailleurs, par leur marche ces uréthrites diffèrent essentiellement de celles que l'on contracte par le coït. Elles débutent presque toujours par l'urèthre profond où elles se cantonnent pendant un temps plus ou moins long, car avant de voir apparaître au méat une goutte de muco-pus le malade a éprouvé la plupart du temps des symptômes d'irritabilité du col vésical et de la portion membranoprostatique de l'urèthre. On sait au contraire que la blennorrhagie uréthrale commence toujours par le méat et la fosse naviculaire, qui

URÈTHRE

INFLAMMATIONS. URETHRITES.

ont subi le contact impur, pour progresser ensuite dans la profondeur du canal.

En présence de ces écoulements, dans la production desquels l'état diathésique du sujet entre pour une part plus ou moins large, la principale, et quelquefois la seule indication qui se présente, est de recourir à une médication générale. Les préparations alcalines ou arsenicales, les cures thermales, la balnéation sulfureuse ou autre, devront être prescrites suivant les cas. Quant à l'intervention locale, elle sera pour ainsi dire insignifiante et se bornera à quelques soins de propreté, constitués surtout par des bains locaux et des lavages de l'urèthre à l'aide d'injections d'eau tiède. Celles-ci seront toujours pratiquées à canal ouvert, c'est-àdire en permettant au liquide de ressortir au fur et à mesure qu'il est injecté, sinon, on risquerait de pousser la sécrétion muco-purulente jusque dans la vessie, où pourrait alors se développer une cystite.

Ainsi que nous l'avons dit plus haut, à part une certaine hyperémie de la muqueuse, les uréthrites constitutionnelles ne sont ca ractérisées par aucune lésion particulière. Chez les syphilitiques et chez les tuberculeux on observe des écoulements uréthraux, produits par des altérations spécifiques du canal.

Le chancre syphilitique intra-uréthral existe : depuis les travaux de Bell et surtout de Ricord, le doute à cet égard n'est plus permis. Si l'accident primitif de la vérole n'occupe que le méat ou la fosse naviculaire, il sera facilement visible par l'écartement des lèvres de l'orifice antérieur ou par l'emploi d'un petit spéculum à valves un peu allongées. Dans quelques cas, on l'a rencontré au tiers antérieur ou à la moitié de la région pénienne, mais jamais il ne siège plus profondément. Inaccessible à la vue, il est constitué par une petite masse noueuse et indurée, plus ou moins sensible au toucher et gênante pour la miction, s'accompagnant de l'engorgement dur et indolent des ganglions moyens de l'aine. La sécrétion à laquelle il donne lieu est peu abondante; inoculée à l'individu lui-même, elle ne produit aucune ulcération, contrairement à ce qui se passerait pour celle provenant d'un chancre simple. Le diagnostic d'une telle lésion est fort difficile, car souvent avec l'accident initial coexiste une blcnnorrhagie qui peut en imposer. Aussi comprend-on qu'autrefois quelques auteurs aient pu croire à des uréthrites syphilitiques lorsqu'ils voyaient les éruptions spéciales éclater à la suite de pareils écoulements (L. Jullien).

Le chancre simple, lui aussi, a été rencontré dans l'urèthre. Si certains spécialistes (Fournier, Rollet, Langlebert, Clerc.) ne l'ont jamais observé, par contre des observations et des autopsies, fort probantes d'ailleurs, de Ricord et de Yidal (de Cassis), ont montré des ulcérations chancreuses dans l'urèthre profond et même dans la vessie. Ici, l'inoculation dont nous parlions tout à l'heure offre un moyen de contrôle trèsprécieux.

A côté de ces faits très-exceptionnels de chancres syphililiques et simples siégeant dans le cariai, nous en rangerons d'autres, beaucoup

NODV. DICT. MÉO. ET CHIR. XXXYII — 13

URÈTIiRE.

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moins rares, mais peu étudiés jusqu'à présent : ce sont les granulations et les ulcérations tuberculeuses de Turtehre. Elles ont été signalées à diverses reprises, principalement par Dolbeau, par le professeur F. Guyon dans ses leçons, et par son élève le D'' Tapret dans son remarquable mémoire sur la tuberculose urinaire; mais leur histoire complète reste encore à faire. La riche collection de pièces anatomo-pathologiques du musée Civiale à l'hôpital Necker renferme des exemples très-nets de ces intéressantes lésions. Constituées par des granulations grises d'abord, puis jaunes, de la muqueuse uréthrale, elles coïncident ordinairement avec des altérations analogues de la vessie. Plus abondantes et plus avancées en âge dans la région du col vésical et de la prostate, ces granulations se retrouvent néanmoins dans toute l'étendue du canal et jusque dans la fosse naviculaire. Peu à peu, elles se ramollissent et se fusionnen plusieurs ensemble, donnant lieu par leur fonte à des ulcérations plus ou moins larges, qui occupent toute l'épaisseur de la muqueuse, laissant à nu la musculeuse.

Il n'est pas douteux que, durant la vie, l'éclosion de ces semis tuberculeux se traduise par un écoulement uréthral, d'autant plus qu'elle s'accompagne souvent d'un certain degré d'inflammation, soit propre à la néoplasie (Barnier, Védrine), soit existant antérieurement sous forme de felennorrhagie ou de blennorrhée (Richet, Mougin). Mais, nous le répétons, une étude détaillée de Vuréthrite tuberculeuse manque encore à la science.

IV. Uréthrite blennorrhagique. — L'histoire de la blennorrhagie a été trop complètement traitée par un maître éminent, le professeur A. Fournier, dans un des premiers volumes de cet ouvrage (Voij. art. Blennorrhagie, tome V), pour que nous songions à la refaire à cette place. Notre intention est donc seulement d'ajouter à la description magistrale qui en a déjà été tracée le résumé de quelques travaux récents publiés sur ce sujet.

1^ Uréthrite blennorrhagique aiguë. — Des causes, de la nature, des complications, des symptômes de la blennorrhagie uréthrale, nous ne dirons rien : c'est seulement sur quelques points du traitement et surtout de la marche de cette inflammation que nous tenons à attirer l'attention. Cette étude est d'ailleurs singulièrement facilitée par les considérations anatomo-physiologiques précédemment exposées, au début de cet article, sur Turèthre de l'homme et sur le rôle de son sphincter membraneux (Voy. Anatomie et Physiologie de Vurèthre).

Née dans la fosse naviculaire, l'inflammation uréthrale se propage, comme on sait, de proche en proche, d'avant en arrière. On a assigné diverses phases à cette évolution et on a prétendu que le processus inflammatoire s'étendait naturellement et, pour ainsi dire, fatalement jusqu'à la portion la plus reculée de l'urèthre. Or, l'extension profonde de l'uréthrite est exceptionnelle et subordonnée à certaines conditions : les faits cliniques le démontrent surabondamment.

Ce n'est pas à dire pour cela qu'elle reste limitée au premier quart ou

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INFLAMMATIONS. URKTHRITES.

au premier tiers du canal : au bout de quelques jours, le cul-de-sac du bulbe devient et demeure son réceptacle jusqu'à ce qu'une influence mécanique ou autre permette l'invasion du second urèthre. Les symptômes de la blennorrhagie ordinaire ne sont-ils pas d'ailleurs ceux d'une uréilirite exclusivement antérieure, c'est-à-dire localisée dans l'avant-canal? L'écoulement se produit à tout instant et d'une façon continue, preuve manifeste que le pus ne prend pas naissance en arrière du sphincter uréthral; celui-ci ne permettrait qu'une expulsion intermittente, principalement lorsqu'il s'entr'ouvre au moment de la miction.

Los douleurs, plus ou moins cuisantes, accompagnent pendant toute leur durée les mictions dont le nombre n'est pas augmenté. Cette fréquence, si elle apparaissait, serait un signe certain d'invasion de l'urèthre postérieur, comme du reste ne tarderaient pas à se montrer les orchites, les prostatites, les cystites, complications si habituelles de l'uréthrite rétro-membraneuse.

Si d'ordinaire la blennorrhagie ne siège que dans l'urèthre antérieur, et en particulier dans le cul-de-sac du bulbe, il est des cas où l'extension de la phlegmasie à la portion membrano-prostatique ne saurait être niée. Voyons sous quelles influences peut s'opérer cette propagation.

Tantôt le sujet est absolument sain: il est et restera indemne de toute manifestation diathésique avant comme après sa blennorrhagie. A la suite d'excitations génitales, d'un excès de boisson, d'une marche ou d'une fatigue un peu prolongée, son uréthrite devient spontanément postérieure et se traduit par une diminution de l'écoulement, des mictions fréquentes, des douleurs très-vives en finissant d'uriner, tous ces symptômes se compliquant bientôt de déterminations testiculaires ou vésico-prostatiques. On est forcé d'admettre alors que le processus inflammatoire a traversé la portion membraneuse et a envahi l'urèthre profond, grâce à la seule continuité de la muqueuse. Celle-ci, dans les régions jusqu'alors épargnées, à l'occasion d'une des circonstances précédentes, a peut-être subi un excès de congestion qui l'a rendue plus apte à contracter l'inflammation voisine.

D'autres fois, le sujet n'ayant toujours aucun soupçon de diathèse, il s'est effectué une véritable inoculation de l'arrière-canal par une sorte d'entrebâillement du sphincter uréthral, qu'on a forcé à l'aide d'instruments ou d'injections. C'est une bougie que le malade lui-même ou un médecin a introduite dans le canal, sous prétexte de combattre un rétrécissement commençant. Quelquefois c'est une sonde destinée à remédier à une rétention d'urine; mais, celle-ci étant due la plupart du temps à I une prostatite, l'inflammation est alors déjà dans l'urèlhre profond. Dans l'un et l'autre cas la boule de la bougie ou l'œil de la sonde ont opéré le transport du pus blennorrhagique de l'un à l'autre urèthre. Enfin, sans parler ici de leur vertu thérapeutique, les injections exercent sur le canal une action mécanique déplorable, en ce sens que la petite seringue de verre, avec laquelle on les pratique habiluellement, contient 8 centimètres cubes ou 8 grammes de liquide. Or, avec 5 ou 6 grammes de liquide.

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l'urèthre antérieur est distendu, et, si l'on dépasse cette quantité, le sphincter membraneux est vaincu : il s'ouvre et laisse passer dans l'urèthre postérieur et la vessie le liquide injecté, ainsi que le pus blennorrhagique avec lequel il est mélangé ou qu'il chasse devant lui. Et l'on sait que les malades qui s'administrent des injections ont l'habitude de pousser le piston de la seringue jusqu'au bout et souvent d'un seul coup.

La blennorrhagie aiguë, ordinairement limitée à l'urèthre antérieur, peut donc se propager à l'urèthre postérieur, chez les sujets exempts de tout soupçon diathésique, suivant deux modes : tantôt spontanément par simple continuité de la muqueuse, à la suite d'un excès, par exemple, tantôt mécaniquement par transport du pus dans la portion membranoprostatique à Taide de sondes, de bougies ou d'injections.

Mais il est une troisième catégorie de malades (et c'est peut-être la plus nombreuse) chez lesquels l'extension profonde de l'uréthrite est pour ainsi dire la règle. Ce sont ces individus en puissance de diathèse, congénitale ou acquise, confirmée ou encore larvée, laquelle, dans ce dernier cas, s'affirme parfois seulement à l'occasion de la blennorrhagie ; qu'ils soient rhumatisants, tuberculeux, scrofuleux ou simplement lymphatiques, ils verront leur urèthre postérieur envahi presque d'emblée.

Si un état constitutionnel préexistant peut modifier la marche d'une blennorrhagie, de même à l'occasion d'une uréthrite éclatent parfois les manifestations d'une diathèse restée jusque-là à l'état virtuel, et qui leur sert de pierre de touche, suivant l'heureuse expression du professeur Guyon. Telle est, à notre avis, la note vraie, devant prendre place entre ces deux opinions extrêmes qui regardent la blennorrhagie l'une comme une affection générale capable de développer des généralisations, l'autre comme une simple inflammation purement locale.

Nous aurions mauvaise grâce à revenir longuement sur la question du traitement de la blennorrhagie, après tout ce qui a été dit et écrit sur ce sujet. Le traitement médical a une importance considérable et une action évidente, d'autant plus que les injections prématurément et mal pratiquées déterminent souvent des accidents profonds. Or, généralement on dit qu'au début il convient de ne pas s'opposer à l'écoulement, mais au contraire de le favoriser : telle est, par exemple, la pratique deFournier, de Diday, qui laissent et font couler une chaudepisse pendant un temps plus au moins long avant de songer à la couper (onze mois dans un cas de Diday). Ici cependant il faut tenir plus grand compte du malade que de la maladie. Chez les dialhésiques, la tendance facile et naturelle de l'extension phlegmasique doit engager à remplacer rapidement la médication antiphlogistiquc (bains, cataplasmes, tisanes et boissons délayantes, bicarbonate de soude...) par la thérapeutique suppressive. D'ailleurs, chez ces individus, l'uréthrite n'est pas ordinairement très-inflamii<atoire; l'écoulement arrive très-vite au-dessous de l'état subaigu, car souvent au bout de quelques jours il revêt la forme presque chronique d'emblée. Il y a donc indication formelle dans ces cas de recourir hâtivement aux balsamiques, au cubèbe, au copahu et surtout à l'essence de

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santal, cet excellent médicament dont l'action directe sur l'urèthre postérieur et le col vésical est absolument manifeste.

Quant au traitement abortif par les injections plus ou moins caustiques, il peut être avantageusement remplacé par les instillations de nitrate d'argent du professeur Guyon. En parlant de l'uréthrite chronique, nous exposerons tout à l'heure plus complètement cette excellente méthode. Qu'il nous suffise dès maintenant de rappeler que des blennorrhagies, prises deux ou trois jours ?près le début, ont pu être complètement guéries en quelques instillations. Il faut pratiquer plusieurs fois dans la journée des lavages de l'urèthre à canal ouvert avec un peu d'eau tiède et tous les jours déposer 5 à 6 gouttes d'une solution de nitrate d'argent au 50^ dans le cul-de-sac du bulbe. Pendant les premières heures qui suivent l'opération, la douleur est un peu vive, les mictions sont légèrement cuisantes, la sécrétion est augmentée, mais en quelques jours l'écoulement est tari, sans aucun danger pour l'urèthre postérieur et sans les troubles gastriques que provoque souvent l'usage des balsamiques.

'2° Uréthrite chronique blennorrhagique. — A quelle époque d'une blennorrhagie commence la période chronique? Pour fixer cette limite, les uns se sont basés sur le temps, les autres sur l'aspect et l'abondance de l'écoulement, d'autres enfin sur la contagiosité. Un seul de ces éléments ne suffit pas, à notre avis. Néanmoins la notion de durée a sa valeur, puisque presque tous les auteurs s'accordent à attribuer à l'uréthrite aiguë blennorrhagique une évolution de six à huit semaines en moyenne. Passé ce temps, il est fort rare que l'écoulement ne change pas de caractères : il devient moins épais, moins abondant, et ne détermine plus la douleur cuisante au moment de la miction inhérente à la période aiguë. Alors, si tout ne larde pas à s'amender pour disparaître dans un laps de temps rapproché, c'était le stade subaigu ou de déclin, avant-coureur de la guérison. Si au contraire les symptômes atténués semblent s'éterniser sans aucune tendance à l'amélioration, on se trouve en présence de la période chronique dont la durée est indéterminée. Quelques auteurs ont établi des distinctions assez précises en apparence entre les différents modes de cbronicité de l'écoulement : c'est ainsi qu'on a séparé celui de la blennorrhagie chronique de celui de la blennorrhée. Ces divisions sont peut-être bien superflues et bien difficiles à soutenir, quand on songe combien est aisée la transformation de l'un en l'autre de ces écoulements soit spontanément, soit sous la plus légère influence.

11 est inutile de revenir sur les causes nombreuses qui facilitent, déterminent et entretiennent la chronicité de l'uréthrite blennorrhagique. Leur énumération et leur interprétation ont été très-complétenicnt exposées à l'article Blennorrhagie. Fournier les a, comme on sait, divisées en plusieurs groupes : 1*^ les infractions hygiéniques ; 2'^ les fautes thérapeutiques; 3*" les états constitutionnels; 4*^ les causes locales. Parmi ces dernières, les rétrécissements passent encore pour une des causes

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les plus habituelles des écoulements chroniques, et nombre de praticiens ont recours à la dilatation progressive dès qu'une uréthrite se prolonge. Sans parler des dangers qu'une telle pratique fait courir au malade en risquant de transporter l'inflammation dans l'urèthre postérieur souvent indemne, une telle manière de voir n'est pas justifiée par la clinique. On avait bien reconnu que la plupart du temps, dans ces cas, les bougies parcouraient le canal avec la plus grande facilité, et sans que la moindre stricture fût constatée, à moins que l'on ne prît pour telle l'arrêt normal et physiologique que subissent tous les instruments à l'entrée de la portion membraneuse. Mais Otis n'avait-il pas imaginé la complaisante doctrine des rétrécissements larges? Or, dans le premier semestre de l'année 1882, 61 malades, porteurs de rétrécissements, sont passés par le service du professeur Guyon à l'hôpital Necker : 4 seulement présentaient un écoulement blennorrhéique. Sur 103 malades atteints d'uréthrite chronique et examinés dans les mêmes conditions, une dizaine à peine étaient rétrécis, c'est-à-dire que leur canal n'admettait pas une boule olivaire n° 18 ou 20. Ce n'est pas à dire pour cela que, dans la portion dilatée du canal qu'on observe souvent en amont des strictures, on ne puisse rencontrer un certain degré d'irritation chronique de la muqueuse uréthrale, due à la stagnation d'une ou deux gouttes d'urine : ce fait est au contraire très-fréquent.

Ceci nous amène à parler des localisations de F uréthrite chronique. On s'imagine communément qu'elle siège toujours dans l'urèthre profond ou postérieur et que les écoulements chroniques naissent de la région membrano-prostatique. Or, vu la rareté des autopsies, l'anatomie pathologique ne nous fournit à cet égard que peu de renseignements, mais ceux qu'elle nous donne ont cependant leur valeur. C'est ainsi que sur un homme, mort dans le service du professeur Guyon d'une affection accidentelle et qui avait une uréthrite chronique depuis 7 ans, on trouva les lésions exactement limitées au cul-de-sac bulbaire, l'urèthre postérieur étant absolument sain. Sur un épispade, chez lequel on pouvait constater de visu pendant la vie des altérations de la muqueuse, la localisation était la même.

Mais la clinique apporte les meilleurs arguments en faveur du fréquent cantonnement bulbaire de l'uréthrite chronique. C'est le matin, au réveil, que le malade constate perlant au méat un suintement plus ou moins incolore ; le sphincter interuréthral, physiologiquement fermé et que n'a pas encore entr'ouvert la première miction, n'a donc pas livré passage à cette goutte, sécrétée par conséquent en avant de la portion membraneuse (Voy. plus haut Physiologie de Vurèthre). Du reste, l'exploration directe du canal fournit une preuve bien plus concluante. Avec une bougie à boule olivaire de moyen volume, on pénètre d'abord jusqu'à mi-trajet de la région spongieuse, et on la retire sans qu'elle ramène le moindre vestige de sécrétion. Dans une seconde exploration, on la pousse jusqu'au bulbe, et à son retour on trouve sur son talon une certaine quantité de muco-pus. D'autre part, si on ramone ainsi avec soin l'urè-

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thre antérieur et qu'on le lave avec une ou deux injections poussées à canal ouvert et ne forçant pas le sphincter membraneux, la boule exploratrice introduite ensuite dans Farrière-canal ne rapporte absolument rien. C'est donc dans la dépression bulbaire que se forme et stagne la sécrétion, comme dans le cul-de-sac vaginal postérieur de la femme, d'où la vaginite est si difficile à déloger et s'éternise si longtemps. D'ailleurs, sur les 105 malades atteints d'uréthrite chronique, 74 fois l'écoulement a été constaté dans l'avant-canal seul, et 29 fois dans l'urèthre postérieur, en même temps du reste que dans l'urèthre antérieur. Cette coexistence des deux uréthrites explique ainsi comment on peut observer la goutte matinale, même chez les individus ayant de l'uréthrite postérieure.

Cette localisation de l'inflammation à l'un ou à l'autre des deux urèthres n'est pas la seuie qu'il importe de distinguer. Il en est une autre à laquelle le Guiard a récemment attribué la plus grande influence au point de vue de la chronicité de certaines uréthrites et surtout de leur résistance à l'action si puissante des instillations. Pour lui, l'inflammation serait tantôt localisée exclusivement à la muqueuse elle-même, tantôt étendue aux glandules qui en dépendent, mais qui sont situées dans la couche musculaire sous-jacente. Dans le premier cas, la guérison serait rapidement obtenue par les instillations, le nitrate d'argent modifiant profondément tous les points qu'il touche; dans le second cas, au contraire, les culs-de-sac glandulaires ne peuvent être atteints et l'inflammation s'éternise.

Quant à la nature des lésions elle est variable. Presque toutes les altérations ont été constatées sur la muqueuse depuis sa desquamation épidermique et son exulcéralion jusqu'à la production des granulations.

Les symptômes de l'uréthrite antérieure sont connus ; ils ne sont ordinairement représentés que par le suintement du matin, car les sécrétions de la journée, balayées par les mictions, passent inaperçues. Mais la sécrétion de l'arrière-canal n'arrive pas au méat au fur et à mesure qu'elle se forme ; elle s'accumule en arrière du sphincter interuréthral et ne sort que mélangée aux premières gouttes du jet d'urine. Il peut se faire cependant que le liquide muco-purulent soit assez abondant pour forcer de lui-même la barrière ; il est alors propulsé brusquement, en bloc, comme par une éjaculalion, et macule largement le linge. Cette irruption soudaine a lieu quelquefois pendant les efforts de la défécation, et l'on a souvent confondu avec le sperme cette substance, agglutinée par son séjour dans l'urèthre profond en forme de filaments allongés ou enroulés et de bouchons concrétés, qui nagent dans l'urine au grand effroi du malade. En outre, la fréquence des mictions est un signe habituel d'inflammation de l'urèthre postérieur, en dehors de toute complication de cystite. Le rôle du sphincter membraneux dans l'émission des urines, développé plus haut, explique suffisamment ce phénomène. Néanmoins l'uréthrite de l'arrière-canal se complique parfois, moins facilement cependant à l'état chronique qu'à l'état aigu, de cystite, de prostatite, d'orchite, devésiculite, etc."

URÈTHRE. INFLAMMATIONS URÉTHRITES.

Nous avons, il nous semble, assez longuement insisté, en traitant de l'uréthrite aiguë, sur les conditions, constitutionnelles ou autres, qui déterminent l'invasion blennorrhagique de l'urèthre postérieur; nous n'y reviendrons pas, en nous contentant de rappeler que, si la propagation profonde ne s'est pas effectuée pendant la période franchement inflammatoire, elle peut se faire dans la période subaiguë ou chronique.

Le pronostic est donc connu en ce qui touche la possibilité des complications de voisinage; on sait également que, si un simple échauffement de quelques jours de durée est capable d'amener par la suite un rétrécissement, une inflammation se prolongeant pendant des mois ou des années favorise encore davantage le travail néoplasique qui aboutit à la constitution de la stricture. Mais on doit se souvenir aussi que les statistiques ont formellement prouvé la très-longue évolution de ce travail patliologique : c'est en effet seulement plusieurs années après l'inflammation causale que la coarctation commence à devenir perceptible par le toucher uréthral à l'aide de la boule exploratrice.

Peut-être aurions-nous pu essayer de rattacher dans une certaine mesure la contagiosité de l'écoulement blennorrhagique chronique à la présence dans le muco-pus des microbes qui y ont été signalés. Ces organismes inférieurs existent incontestablement : après d'autres expé rimentateurs, nous les avons vus, étudiés et même cultivés; mais véritablement ils ne présentent aucun caractère assez spécial pour qu'on puisse songer à établir sur leur présence les bases d'un pronostic inattaquable.

La nécessité absolue d'un traitement général, approprié à chaque cas particulier et à chaque catégorie d'individus, ne fait plus de doute pour personne, lorsqu'il s'agit de tarir un écoulement chronique. A. Fournier, art. Blennorrhagie, de cet ouvrage, a magistralement posé les indications de cette thérapeutique générale, qui doit agir bien plus sur la constitution tout entière du sujet que sur l'état de son canal, mais qui favorise ainsi l'action de la médication locale. Celle-ci, qui est surchargée de remèdes, dont la nature variée et le nombre exagéré prouvent l'ineftîcacité habituelle, pourrait cependant être considérablement restreinte. On ne devrait en effet recourir ni aux bougies, inutiles par suite de la coïncidence très-rare d'un rétrécissement et souvent dangereuses, ni aux injections, dangereuses aussi dans bien des cas, c'est-à-dire quand elles vont trop loin, ou impuissantes à guérir quand elles n'atteignent même pas le siège du mal, ni enfin aux cautérisations solides, si difficiles à pratiquer et qui dépassent par leur action violente le but que l'on cherche à atteindre. Avec notre maître, le professeur Guyon, qui les a imaginées, nous conseillons donc d'employer les instillations de nitrate d'argent qui offrent le triple avantage : 1° d'agir directement sur un point du canal, qu'il soit situé dans l'urèthre postérieur aussi bien que dans l'antérieur; 2° d'agir exclusivement sur ce point; 5" de mesurer exactement et de varier à volonté la quantité de liquide porté dans l'urèthre et, par suite, d'en graduer l'action avec précision.

L'agent modificateur employé est le nitrate d'argent en solution, cet

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INFLAMMATIONS. URÉTHRITES.

ami des muqueuses, comme on Ta si justement dénommé. La forme liquide facilite l'emploi de cette substance, bien préférable à toute autre, d'autant qu'en changeant le degré de la solution on peut déterminer une action tout aussi bien caustique que simplement astringente. Quelques instillations, répétées à deux ou trois jours d'intervalle, suffisent en général pour amener la guérison. Pour pratiquer une instillation, on se munira : 1" d'un explorateur en gomme flexible, à boule olivaire, creux dans toute sa longueur et percé d'un oriQce très-fin au sommet de son olive terminale; 2" d'une seringue compte-gouttes, analogue à celle de Pravaz, mais d'une contenance trois à quatre fois supérieure. Une petite canule, filiforme à l'intérieur, conique et disposée en pas de vis à l'extérieur, permet d'adapter exactement la bougie à la seringiie. Après avoir rempli celte dernière d'une solution de nitrate d'argent au cinquantième, ou quelquefois au trentième et même au vingtième, on a soin d'amorcer l'explorateur qui lui est fixé jusqu'à l'apparition du liquide à l'orifice de la boule olivaire. Puis, à chaque demi-tour du piston, une goutte sort de l'instrument.

Donc, pour cautériser le cul-de-sac du bulbe, refuge habituel des lésions chroniques de l'uréthrite, on introduit l'olive dans le canal jusqu'à ce qu'on la sente buter contre la porte de l'urèlhre membraneux ; on la retire alors de un ou deux centimètres, et, en tournant le piston de la seringue, on instille quatre, cinq ou six gouttes. Celles-ci restent enfermées entre le sphincter interuréthral fermé et la boule olivaire qui forme bouchon et empêche le reflux au méat. Cette boule, sufOsamment vokimineuse (n°^ 19, 20 ou 21), est laissée en place pendant quelques minutes, puis 1 elle est ramenée lentement au dehors. A ce moment, grâce à la force i expulsive de Turèlhre antérieur, les gouttes instillées s'échappent, mais ] après avoir eu le temps d'imprégner les surfaces altérées ; à la miction suil vante, en effet, avec le premier jet d'urine, sont expulsés quelques petits grumeaux blanchâtres caractéristiques.

Les instillations dans l'urèthre postérieur sont d'un manuel opératoire plus simple encore. On utilise une boule peu volumineuse, mais de dimensions suffisantes pour bien sentir la résistance du sphincter. Cette fois, on franchit la portion membraneuse et, après avoir instillé quinze, vingt ou vingt-cinq gouttes, on peut retirer l'olive immédiatement, car ici la tonicité du sphincter interuréthral s'oppose au retour des gouttes argentiques dans le premier urèlhre et, par suite, à leur issue au dehors. Si, dans ces instillations profondes, un plus grand nombre de gouttes est nécessaire, c'est que quelques-unes tombent dans la vessie et vont se neutraliser dans l'urine, avec laquelle elles forment des chlorures d'argent insolubles, qu'on retrouve à la miction suivante. Aussi, lorsqu'on veut agir seulement sur la muqueuse de l'arrière-canal, doit-on laisser, avant l'instillation, une certaine quantité d'urine dans la vessie, tandis que, si l'on tient à modifier le col et la muqueuse vésicale, il faut avoir soin de faire uriner le malade au préalable.

Uréthrite de la femme, — L'inflammation du canal uréthral chez la

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INFLAMMATIONS. URETHRITES.

femme, n'ayant pas été traitée à l'article Blennorrhagie , a droit ici à quelques développements.

Toutes les uréthrites d'ailleurs, dans le sexe féminin, ne reconnaissent pas pour cause la contagion blennorrhagique. Il n'est pas rare de constater, en même temps que la vulvo-vaginite, un écoulement muco-purulent du canal chez les filles récemment déflorées, alors même que les violences ont été exercées par un individu indemne de toute affection vénérienne. La masturbation intra-uréthrale, si fréquente chez la femme, peut aussi déterminer un certain degré d'uréthrite, par suite de l'introduction répétée d'étuis, de crayons, de porte-plumes, d'épingles, etc. On a même accusé, dans quelques cas, la grossesse et les affections rénales, de provoquer la suppuration plus ou moins aiguë de l'urèthre. De même qu'il existe une vaginite simple, traumatique ou non, de même on rencontre parfois une uréthrite simple, soit isolée, soit concomitante d'une inflammation vaginale. Mais, il faut le reconnaître, de tels faits sont très-exceptionnels et, pour un grand nombre de praticiens, le pus qui suinte de l'urèthre d'une femme est presque toujours d'origine blennorrhagique (Tardieu, Ricord, A. Guérin, Langlebert, Jullien).

Les auteurs ont longuement discuté sur la fréquence de l'uréthrite blennorrhagique chez les femmes. Tandis que les uns, avec Swediaur, Martin et Belhomme, Cullerier, Langlebert, la considèrent comme assez rare, les autres admettent que souvent la blennorrhagie envahit Turèthre : telle est la manière de voir de Bell, Ricord, Guérin, Rollet, Fournier, Chéron, Jullien. Ce dernier auteur, qui a fourni récemment une excellente description de l'affection qui nous occupe, description que nous reproduisons en partie ci-dessous, explique cette divergence d'opinion de la façon suivante : généralement, ceux qui proclament la rareté de l'uréthrite n'ont en vue que l'inflammation aiguë du canal. Or, celle-ci est en effet relativement rare ; elle n'existerait, d'après Chéron, que dans la proportion de 1 à 5 par rapport aux suintements chroniques de l'urèthre.

Quoi qu'il en soit, l'uréthrite débute suivant deux modes. Tantôt elle est primitive : pendant le coït, le pus a été déposé sur le méat urinaire, d'où la propagation s'est effectuée à toute l'étendue du canal ; dans ces cas, peu nombreux, la blennorrhagie reste d'ordinaire exclusivement limitée à l'urèthre. Tantôt, grâce à l'humidité constante, à la continuité et Fapplication l'une contre l'autre des petites lèvres, la sécrétion purulente n'atteint l'orifice antérieur du conduit uréthral qu'après la vulve et le vagin; cette uréthrite secondaire est celle que l'on rencontre le plus habituellement.

Les symptômes sont beaucoup moins accusés que chez l'homme : la brièveté du canal, la rareté des fibres musculaires au niveau du col vésical, l'absence de sphincter musculo-membraneux de l'urèthre, et peutêtre aussi de prostate, donnent l'explication de cette différence.

Néanmoins, on observe ordinairement au début une sensation de prurit, qui devient bientôt une véritable cuisson, s'exaspérant au moment des mictions.

URÈTIIRE. INFLAMMATIONS. URETHRITES. 1205

Si l'écoulement spontané est très-peu abondant, et parfois ne se manifeste même pas à l'extérieur, il est facile, à Taide d'une petite manœuvre très-simple et nullement douloureuse, de faire sourdre au méat une goutte jaune verdàtre qui révèle l'inflammation blennorrliagique : il suffit d'introduire l'index dans le vagin et de presser d'arrière en avant la cloison urétliro-vagiiiale. li va sans dire que cette exploration, qui ne devra jamais être négligée, ne réussit que si la femme n'a point uriné depuis un certains temps. Aussi se souviendra-t-on que celles qui cherchent à dissimuler l'affection dont elles sont atteintes ont toujours soin de balayer leur canal par une miction avant de se laisser examiner. Il est vrai que souvent le gonflement et la rougeur foncée du méat attireront l'attention de ce côté,

La du7^ée moyenne d'une uréthrite aiguë est de trois à quatre semaines : au bout de ce temps, tout phénomène imflammatoire diparaît complètement quelquefois ; mais, dans la majorité des cas, à cette première phase succède une période chronique, toujours fort longue à guérir.

Il n'y a plus alors d'écoulement apparent, ni de mictions cuisantes ; la muqueuse a repris son aspect normal. Le seul symptôme qui persiste consiste dans l'apparition au méat d'une gouttelette blanchâtre ou opaline, quand on pratique la pression digitale de l'urèthre, suivant la manière indiquée plus baut. La malade, qui de bonne foi se croit guérie, n'a d'ailleurs pas conscience de ce suintement qui ne se manifeste que lorsqu'on le provoque. Mais, aux époques menstruelles ou sous l'influence d'excès de coït ou de boisson, il n'est pas rare d'observer une sorte de réchauffement de cette uréthrite latente. Et alors cette sécrétion chronique, dont la contagiosité est contestée, communiquera presque à coup sûr à l'homme une blennorrhagie vraie.

Nous n'insisterons pas sur le diagnostic de l'uréthrite chez la femme ; il ne présente généralement aucune difficulté, vu que cette affection ne saurait être confondue ni avec les douleurs d'une névralgie vésicale ou d'un calcul, ni avec l'écoulement insignifiant d'un chancre intra-uréthral facile à voir et à sentir, ni enfin avec un polype ou une excroissance vasculaire du canal.

Quant au pronostic, à part la prolongation parfois extrême de la période chronique, si sujette à recrudescences, il est relativement bénin. En dehors de la cystite, il n'y a aucune complication immédiate à redouter, puisque la femme ne possède pas ces glandes, qui chez l'homme subissent si facilement l'influence blennorrhagique. Les rétrécissements consécutifs ont été signalés : ils ont même été dilatés et uréthrotomisés ; mais ils sont tellement exceptionnels que nous ne nous attarderons pas à les décrire à cette place.

Le traitement local de l'uréthrite est singulièrement plus facile chez la femme que chez l'homme, en raison de la disposition anatomique de son canal plus court et plus large. Il est vrai qu'ici les balsamiques ingérés par la voie gastro-intestinale semblent à peu près inefficaces.

URETHRE. RÉTRÉCISSEMENTS.

C'est donc aux modificateurs directs de la muqueuse uréthrale qu'on devra recourir.

Après avoir calmé pendant quelques jours les symptômes inflammatoires de la période aigué à l'aide de grands bains tièdes fréquemment répétés et de boissons délayantes prises en abondance, on pourra essayer les différentes injections astringentes en usage. Mais, ici encore, nous donnons sans hésiter la préférence au nitrate d'argent. Les attouchements directs avec le crayon sont certainement possibles et mêmes faciles dans toute la longueur du canal, mais le caustique lunaire en solution au 50*" et au 25* donne des résultats infiniment supérieurs, sans doute à cause de sa forme liquide, qui lui permet d'imprégner et de modifier plus complètement la muqueuse, en pénétrant au fond des glandules uréthrales. Les instillations du professeur F. Guyon, décrites préc'^demment, trouvent ici leur indication; nous les avons vues, dans certains cas, amener en quelques jours la guérison complète d'écoulements uréthraux, soit récents, soit invétérés. Robert Jâmin.

Rétrécissements. — Le calibre de l'urèthre peut être rétréci en bien des circonstances : les tumeurs du voisinage, qu'elles siègent à la verge ou au périnée, l'hypertrophie de la prostate, les corps étrangers et les calculs intra-uréthraux diminuent incontestablement la largeur du canal. Cette oblitération plus ou moins incomplète du conduit uréthral par compression ou par aplatissement ne doit pas porter le nom de rétrécissement, qui s'applique seulement à un obstacle permanent et pro- . gressif déterminé par des altérations pathologiques des parois de Vurèthre.

Cette définition élimine donc d'emblée les rétrécissements dits inflam- matoires aigus et les rétrécissements dits spasmodiques. Sous la dénomination de rétrécissements inflammatoires aigus, quelques auteurs avaient compris ce léger effacement de la lumière du canal, qu'on observe parfois dans certaines uréthrites très-intenses par suite de la tuméfaction plus au moins accentuée de la muqueuse uréthrale. Ici, la coarctation n'est ni permanente, ni progressive, puisque au contraire elle cesse dès que l'inflammation causale disparaît. Quant aux rétrécissements spasmodiques, ils n'ont jamais été rencontrés qu'à la région membraneuse : transitoires, passagers, variables d'un instant à l'autre, ils sont plus souvent symptomatiques, en dehors de toute excitabilité nerveuse individuelle, d'une affection vésicale ou uréthrale profonde (Guyon) que d'une altération de l'urèthre antérieur (Verneuil, Otis). Il existe un spasme de l'urèthre, ou plus exactement de la portion musculo-membraneuse, la seule pourvue de fibres musculaires puissantes, mais l'appellation de rétrécissement spasmodique est improprement appliquée à ce phénomène pathologique. D'ailleurs, ces contractions et ces contractures passngères n'ont jamais été observées ni dans la portion pénienne, ni dans la portion prostatique, ni même au niveau du prétendu sphincter vésical; le sphincter interuréthral est leur seul et unique siège.

URÈTHRE. RÉTRÉCISSEMENTS. ANATOMIE PATHOLOGIQDE. ÉTIOLOGIE. 205

Il est, croyons-nous, inutile d'exposer ici les diverses phases par lesquelles est passée l'histoire des rétrécissements ; à chaque pas de leur étude anatomo-pathologiqtie, symptomatique et thérapeutique, on trouvera cités les noms des auteurs qui ont soutenu telle ou telle opinion à l'égard des coarctations uréthrales.

Anatomie rATHOLOG[QUE. Etiologie. — L'élude anatomo-pathologique des rétrécissements uréthraux est de date relativement récente. Les idées des Anciens étaient des plus erronées sur ce point comme sur beaucoup d'autres, et jusqu'au commencement du dix huitième siècle on a attribué la dysurie et la rétention d'urine des rétrécis à la présence de carnosités, de caroncules, de végétations et d'exubérances de chair, siégeant au col de la vessie et dans le canal. Puis vint la théorie du rétrécissement toujours cicatriciel, succédant par conséquent à une ulcération de la muqueuse et du tissu sous-jacent, ulcération due à une inflammation vive de ces parties. C'est depuis un demi-siècle environ que la chirurgie possède des notions plus précises sur les lésions qui constituent les strictures. Et encore combien les opinions n'ont-elles pas varié à cet égard ! les nombreuses classifications, le plus souvent arbitraires, imaginées par les auteurs, donnent la preuve de ces divergences.

Pour réagir contre cette multiplicité de divisions et de sous-divisions anatomo-pathologiques des rétrécissements, Cruveilhier n'admit qu'une seule altération du canal, la transformation fibreuse soit de la muqueuse seule, soit de celle-ci et des tissus sous-jacenls : pour lui, tous les rétrécissements étaient fibreux. Cette manière de voir est exacte en ce qui concerne la lésion elle-même, puisque, quelle qu'en soit l'origine, la stricture est toujours essentiellement constituée par un tissu de môme nature. Mais l'analogie anatomique que l'on constate entre les diverses variétés de rétrécissements doit s'effacer devant les différences qui existent dans leurs causes, dans leurs modes de pathogénie, d'évolution, et par conséquent de traitement.

Aussi doit-on préférer la division qu'a établie Voillemier en se basant sur l'étiologie pathologique, et qui distingue les rétrécissements cicatriciels des rétrécissements inflammatoires. Dans son livre qui va paraître prochainement et que nous avons eu la bonne fortune de consulter ( Leçons cliniques sur les rétrécissements, publiées par P. Segond), Ouyon admet une troisième variété mixte, parfaitement justifiée et sur laquelle nous reviendrons tout à l'heure.

ï. Rétrécissements cicatriciels. — Comme pour toute plaie, dès qu'il s'est produit dans le canal une perte de substance soit à la sâite d'un traumatisme, soit à la suite d'une ulcération chancreuse ou autre, la cicatrisation s'effectue par la néoformation d'un tissu inodulaire sur la muqueuse et dans les couches sous jacentes, si celles-ci ont été aussi lésées. Ces cicatrices se distinguent par plusieurs caractères des altérations qu'on observe dans les rétrécissements inflammatoires. Ce sont d'abord leurs limites nettes et tranchées : aucune zone intermédiaire, où les lésions vont en s'atténuaiit, ne leur sert de transition avec les parties voisines. Le tissu

206 URÈTHRE. — rétrécissemeints. anatomie pathologique, étiologie.

cicatriciel n'est destiné qu'à remplacer la substance détruite : il ne se produit pas ce processus envahissant, qui est le propre de la seconde classe de rétrécissement, dont nous parlerons plus loin. En outre, l'apparition de ces strictures de nature cicatricielle est toujours hâtive : quelques semaines après le traumatisme ou l'ulcération, on en constate déjà les premiers symptômes ; par contre, ordinairement plusieurs années sont nécessaires à l'évolution des rétrécissements ii ammatoires. Enfin, tandis que ceux-ci offrent des localisations habitui es, les cicatrices ont des sièges variables et se développent dans tous les points du canal où a lieu la solution de continuité. Néanmoins, les rétrécissements traumatiques s'observent de préférence : 1° à la région pénienne, soit après un traumatisme direct, soit après ces ruptures incomplètes dues à une fausse manœuvre pendant le coït, soit enfin après cette pratique brutale qu'on a appelée rupture de la corde ; 2° à /a région jpérinéo-bulbaire, après les déchirures de l'urèthre succédant à une chute à califourchon ou à un coup de pied violent ; 3° à la région membraneuse, c'est-à-dire en un point où jamais l'on ne rencontre de coarctation due à l'inflammation blennorrhagique : ces lésions de la portion musculo-membraneuse ne sont point rares au contraire dans les fractures du bassin, lorsque les branches descendante du pubis et ascendante de l'ischion brisées viennent déchirer ce segment uréthral.

Dans les rétrécissements traumatiques, rarement la cicatrice occupe toute la circonférence du canal, puisque dans les ruptures de l'urèthre il persiste presque toujours un lambeau de tissu sain à la paroi supérieure. En raison de la contusion plus ou moins profonde qui accompagne d'ordinaire ce genre de lésion, la réparation fibreuse est habituellement étendue, saillante et irrégulière : quant à la rétraction consécutive, elle peut déterminer une coudure et un raccourcissement très-notables de la verge. Quelques cas d'occlusion complète de la lumière de l'urèthre ont même été signalés (Voillemier, Ch. Bell, Bérard, Thompson), l'urine s'écoulant alors à l'extérieur par des fistules. Guyon a observé une oblitération totale du canal chez un malade de son service qui, pendant la guerre de 1870, avait eu le pénis traversé par une balle.

Quant aux rétrécissements cicatriciels succédant à des ulcérations chancreuses syphilitiques ou simplement vénériennes, ils n'occupent guère que le tiers antérieur du conduit uréthral, et spécialement le méat et la fosse naviculaire. Facilement accessibles à la vue, au toucher et aux in struments, ils sont par là même relativement moins graves, quoique plusieurs fois on les ait vus compliqués d'infiltration d'urine. Comme les strictures d'origine traumatique, ils ont une évolution rapide et ils sont constitués par du tissu franchement inodulaire.

Les détails qui précèdent sur la pathogénie, la structure et le siège de cette première variété de rétrécissements, peuvent en somme se résumer d'un seul mot : ce sont des cicatrices.

II. Rétrécissements inflammatoires. — Ici, nous ne nous trouvons plus en présence d'une perte de substance traumatique ou ulcéreuse qui

URÈTHPlE. RÉTRÉCISSEMENTS. ANATOMIE PATHOLOGIQUE. ÉTIOLOGIE. 207

se comble, en vertu des lois qui président à la réparation de nos tissus, par la genèse rapide d'une cicatrice. Dans cette seconde classe de rétrécissements, l'hyperplasie cellulaire est toujours provoquée par la seule inflammation de la muqueuse, par l'uréthrite, de telle façon que le genre de coarctations uréllirales qui va nous occuper pourraiL presque aussi bien porter le nom de rétrécissements blennorrhagiques . Nous n'avons donc plus affaire à une cicatrisation réparatrice, mais à une véritable sclérose interstitielle, marchant lentement, se substituant progressivement aux éléments constitutifs de la paroi du canal et ne manifestant ses effets qu'à échéance parfois très-longue.

Deux théories sont en présence pour expliquer le point de départ de la néoformation fibreuse qui caractérise le rétrécissement inflammatoire ou scléreux.

La première de ces théories place le foyer principal dans les tissus vasculaires périuiéthraux, en dehors de la muqueuse, qui ne participerait pas aux lésions qu'elle a provoquées à distance. L'autre, au contraire, accorde à la membrane interne du canal le rôle essentiel : c'est elle-même qui produit le rétrécissement.

Le défenseur le plus autorisé de la théorie extra-muqueuse, Alph. Guérin, a réuni, dans un mémoire publié en 1854, tous les arguments invoqués pour démontrer l'intégrité de la muqueuseet l'influence prépondérante de altérations vasculaires périphériques. Suivant lui, il se produirait à la suite de l'inflammation de la muqueuse uréthrale dans la blennorrhagie une sorte de phlébite autour du canal. Des caillots s'organiseraient et, en ajoutant la rétraction inflammatoire des trabécules du tissu spongieux, le rétrécissement se trouverait ainsi constitué. Pour prouver quela muqueuse reste indemne, A. Guérin se base sur son aspect macroscopique demeuré lisse et poli. Or, ce caractère va précisément à l'encontre de sa théorie, car, si la muqueuse ne participait pas à la rétraction de toute la paroi, elle se comporterait comme un tube entouré d'un étroit anneau fibreux et rigide qui l'enserre : elle formerait des plis longitudinaux, qu'on n'observe jamais dans les rétrécissements. A cette théorie, autrefois déjà défendue par Lallemand, manquait le contrôle histologique, car la simple inspection à l'œil nu peut bien souvent induire en erreur. Néanmoins, l'examen macroscopique a permis à des chirurgiens, tels que Gosselin, Guyon, Thompson, de constater à l'autopsie de certains rétrécissements, non plus comme le voulait Alph. Guérin, la localisation des lésions dans les fibres du tissu spongieux avec intégrité de la muqueuse, mais des altérations exactement contraires. D'ailleurs, lorsque le tissu spongieux a été envabi par le processus inflammatoire, si sur une coupe on examine avec soin les limites antérieure et postérieure de la zone rétrécie, on trouve les lésions beaucoup plus accusées et plus prédominantes dans les couches muqueuses et sous-muqueuses que dans le tissu spongieux, preuve que celui-ci n'a été atteint que secondairement, qu'accessoirement, pour ainsi dire.

Sans compter les arguments précédents, la seconde théorie sur la pa-

208 TJRÈTHRE. — rétrécissements, anatomie pathologique, étiologie.

thogénic des rétrécissements possède l'incontestable appui du microscope. Elle prétend que « les rétrécissements inflammatoires sont dus à la transformation fibreuse des parois du canal, véritable sclérose interstitielle qui s'étend plus ou moins loin, mais qui a son point de départ et son foyer d'irradiation au sein même de la muqueuse chroniquement enflammée, laquelle engendre la stricture. » Les examens histologiques, pratiqués ces années dernières par Brissaud sur les urèthres de malades atteints de rétrécissement blennorrhagique ancien et ayant succombé dans le service du professeur Guyon à des affections intercurrentes, sont encore peu nombreux, il est vrai ; rnais les enseignements qu'ils fournissent sont trop concluants pour laisser aucun doute sur le rôle primordial joué par la muqueuse. Les principales indications anatomo-pathologiques, fournies par ces cas, ont été publiées en 1881 dans un travail de E. Brissaud et P. Segond : nous allons les résumer brièvement.

« Dans toute l'étendue de la portion rétrécie, l'urèthre est le siège d'un processus inflammatoire chronique , qui se traduit de la façon suivante :

« l'* Sur la muqueuse, par une modification très-appréciable de la nature de l'épithélium, dont les cellules sont devenues cubiques;

« 2° Dans le chorion, par un épaississement de celte membrane dont la trame est infiltrée d'un grand nombre d'éléments embryonnaires;

« S** Dans les portions fibreuses du rétrécissement lui-même, par une vascularisation exagérée et une prolifération embryonnaire analogue à celle du chorion.

« Il est important en outre de mentionner un aspect spécial de la muqueuse elle-même dû à des foyers nodulaires de prolifération épithéliale, qui forment à l'intérieur de la lumière uréthrale de petites saillies papilli formes, surtout à la paroi inférieure du canal. »

En outre, sur des coupes histologiques verticales de l'urèthre au niveau du rétrécissement, Brissaud a pu noter avec précision le mode de répartition des néo-éléments constitutifs de la paroi. C'est ainsi que l'anneau rétréci est formé : 1° à la partie inférieure d'un segment fibreux; 2° sur les parties latérales de segments de tissu spongieux absolument respecté ; 5** à la partie supérieure d'un segment de tissu élastique de nouvelle formation. Sur des coupes successives , à mesure que l'on s'éloigne en avant et en arrière du point le plus rétréci, les deux segments supérieur et inférieur diminuent de plus en plus et finissent par disparaître, à mesure que le cercle spongieux interrompu pathologiquement par ces deux segments néoplasiques tend à se reconstituer dans son intégrité normale. Aux extrêmes limites antérieure et postérieure de la zone rétrécie, le segment fibreux inférieur n'est plus représenté que par une sorte de petite travée verticale et médiane, émanant manifestement de la muqueuse. D'ailleurs, celle-ci présente toutes les modifications correspondant à un processus de phlegmasie chronique qui se propagerait par continuité au tissu spongieux sous-jacent (vascularisation exagérée , prolifération d'éléments subissant la transformation fibreuse ,

URÈTHRE

RÉTRÉCISSEMENTS. ANATOMIE PATHOLOGIQI'E.

multiplication, des épithéliums glandulaires...). A ce niv^.au au contraire on ne constate absolument aucune altération du tissu spongieux qui permette d'admettre qu'il est le point de départ d'ur processus pathologique quelconque. Pour ce qui est de l'origine de l'inflammation de la muqueuse, ne pourrait-on pas avec vraisemblance la placer dans les glandules, si souvent et si longtemps atteintes dans l'uréthrite blennorrhagique ?

Le siège et le nombre des rétrécissements cicatriciels sont, nous l'avons vu, exactement limités aux points où la solution de continuité traumatique ou ulcéreuse s'est produite. Dans la blennorrhagie, cause habituelle, sinon unique, des strictures inflammatoires, les lésions prédominent toujours dans cette région qui va de la racine des bourses à l'entrée de la portion membraneuse, c'est-à-dire dans le cul-de-sac du bulbe. C'est donc là que l'on constate les coarctations uréthrales consécutives à la chaudepisse : le rétrécissement périnéo-bulbaire est le type des rétrécissements inflammatoires blennorrhagiques. Est-ce à dire qu'on doive admettre, avec certains auteurs, l'unicité de siège pour ce genre de lésions? Voillemier a répondu à cette question en disant que « le chirurgien a plus souvent affaire à des urèthres rétrécis qu'à des rétrécissements de l'urèthre », et cette opinion est la vraie. Il est hors de doute que la région bulbaire soit le siège ordinaire des strictures blennorrhagiques; quand par hasard il n'existe qu'un seul rétrécissement, c'est là qu'on le trouve ; quand il y en a plusieurs, c'est là que l'on constate le plus étroit. Tels sont en effet les enseignements de l'examen nécropsique lorsqu'on fend la verge longitudinalement. Mais, quand on examine le canal, non plus d'un cadavre, mais d'un malade ayant eu la chaudepisse et présentant des symptômes de rétrécissement de l'urèthre, on doit commencer par essayer d'introduire d'abord un explorateur à boule olivaire, dont les dimensions correspondent au calibre normal du conduit uréthral, n'' 21, par exemple : on est alors ordinairement arrêté en arrière de la fosse naviculaire. On prend donc un explorateur plus faible d'un millimètre, nM8, par conséquent; cette fois, on franchit le premier point rétréci, mais on est encore arrêté à la racine de la verge. On descend de 2 millimètres (n° 12), nouvel arrêt, mais seulement dans la traversée du scrotum. Enfin, si on prend un explorateur n"" 6 ou 7, on avance dans la région périnéale et l'on ne vient plus buter que contre le rétrécissement bulbaire. Si dès le début on avait choisi une bougie fine, tous ces détails auraient échappé, et l'on aurait conclu avec certains auteurs que, à la suite de la blennorrhagie, le canal n'est rétréci que dans le cul-de-sac du bulbe.

En résumé, on peut dire que le rétrécissement bulbaire existe toujours, mais il est extrêmement rare qu'il ne soit pas accompagné d'un ou de plusieurs autres : ceux-ci ont des sièges absolument fixes, qui sont : r dans la fosse naviculaire; 2° à la racine de la verge; S'* dans la traversée du scrotum. Outre ces quatre régions, les strictures inflamruatoires blennorrhagiques ne se rencontrent nulle part ailleurs dans le

IRÈTHRE.

RÉTnSCISSEMEiNTS. ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

canal. Pourtant, dans la portion ponienne, entre la coarctation de la fosse naviculaire et celle de la racine de la verge, il arrive parfois que l'instrument explorateur éprouve quelques petits ressauts. C'est qu'on peut trouver dans cette région cette variété de rétrécissements, à la fois blennorrhagiques et traumatiques, inflammatoires et cicatriciels, qui seront décrits plus loin sous le nom de rétrécissements mixtes ou scléro-cicatriciels.

Quant à l'aspect macroscopique, il est inutile d'y insister. La longueur des rétrécissements varie entre quelques millimètres et 1 ou 2 centimètres; dans certains cas tout à fait exceptionnels, l'urèthre est rétréci dans une plus grande étendue.

La forme est également très-variable. Toujours revêtus d'une muqueuse d'apparence lisse et intacte, ainsi qu'il a été dit plus haut, les rétrécissements inflammatoires se présentent sous l'aspect d'anneau ou de manchon plus ou moins complet, d'entonnoir, de bride, de valvule,

de mamelon, etc Leur orifice antérieur, plus ou moins étroit, est

situé tantôt dans l'axe du canal, tantôt le long de la paroi, et leur trajet est alors très-souvent sinueux : c'est dans ces cas que les petites bougies filiformes et tortillées rendent de si grands services dans les tentatives faites pour franchir ces rétrécissements irréguliers.

Il est une complication anatomo-pathologique que l'on a voulu parfois attribuer aux rétrécissements blennorrhagiques, mais qui en réalité ne se rencontre que dans les rétrécissements traumatiques : c'est V oblitération complète de Vurèlhre. Même chez les individus dont l'urine depuis plusieurs années ne sort plus par le méat, mais s'écoule entièrement par des fistules, le canal est encore perméable, et l'occlusion totale du conduit urélhral par une coarctation d'origine blennorrhagique n'a jamais été observée par le professeur Guyon. D'ailleurs ce chirurgien, pendant dix années de sa pratique à l'hôpital Necker (de 1867 à 1877), n'a eu que deux fois l'occasion de recourir à l'uréthrotomie externe sans conducteur pour des rétrécissements blennorrhagiques infranchissables, tandis que, sans compter les cures par la dilatation progressive, il a pendant la même période sectionné par l'uréthrotomie interne plus de 400 rétrécissements blennorrhagiques qui pouvaient par conséquent admettre une fine bougie conductrice.

Les détails donnés précédemment sur la pathogénie des rétrécissements inflammatoires blennorrhagiques nous dispensent de développer longuement la physiologie pathologique de ces strictures. Sans rappeler la théorie de la lymphe plastique, admise par les Anciens, et à laquelle aucune allusion n'a même été faite plus haut, non plus que la théorie de la phlébite sous-muqueuse, défendue par Alph. Guérin, nous nous sommes déclarés partisans de la théorie scléreuse, ayant son point d'origine dans la muqueuse elle-même. Or, de telles lésions n'ont, on le comprend, aucune tendance à rétrocéder ou à disparaître d'elles-mêmes; bien au contraire, elles s'accentuent chaque jour, et l'on ne saurait prévoir l'arrêt du processus pathologique. Mais l'évolution des altérations