URINE. PRODUITS PATHOLOGIQUES. MATIÈRES ALBUMINOÏDES

de transparence. On a conseillé dans ce cas d'essayer de clarifier l'urine avec un peu d'acide acétique, de carbonate de soude ou de lait de chaux, et de filtrer ensuite, mais ces moyens sont souvent insuffisants.

^0 Procédé Tanret. — Il est basé sur la précipitation de l'albumine en solution acétique par l'iodure double de potassium et de mercure. Un équivalent d'iodure double pesant 593 précipite 1004 d'albumine. Pour effectuer l'opération, il faut une pipette graduée par centimètres cubes et un compte-goutte donnant avec la liqueur titrante des gouttes de cinq centigrammes. La liqueur titrante est ainsi formulée :

On reconnaît la fin de la précipitation avec la solution suivante, dite liqueur témoin :

Voici maintenant comment on opère :

On mesure avec la pipette 10 centimètres cubes d'urine que l'on additionne de 2 centimètres cubes d'acide acétique. Avec le compte-gouttes on y verse ensuite goutte à goutte la liqueur titrante et, quand le précipité qui d'abord se dissout dans l'excès d'urine est devenu stable, on essaye avec une goutte de liqueur témoin une goutte du mélange d'urine et de liqueur titrante. Si la précipitation est complète, on obtient un précipité jaune rouge de biiodure de mercure. Si la liqueur témoin ne modifie pas l'apparence de l'autre goutte, on continue l'addition de la liqueur titrante en essayant après chaque goutte avec la solution de sublimé. On s'arrête à l'apparition du biiodure. Déduisant du nombre total des gouttes écoulées 5 gouttes pour tenir compte de l'excès de l'iodure double nécessaire à la réaction finale, on calcule la quantité d'albumine à raison de 50 centigrammes par goutte pour un litre d'urine. Chaque goutte de 5 centigrammes contient en effet 0 gr. 00 196 d'iodure double représentant 5 milligrammes d'albumine. Autant de gouttes, autant de fois 5 milligrammes d'albumine dans les 10 centimètres cubes ou de demi-grammes par litre.

S*^ Procédé cVEshach. — Le réactif qui sert à précipiter l'albumine est un mélange de neuf volumes de solution d'acide picrique à 10,5 pour 1000, avec un volume d'acide acétique de densité 1040. L'opération nécessite un tube gradué spécialement pour cette analyse. Ce tube fermé à un bout, et assez semblable à ceux qui servent clans les analyses qualitatives ordinaires, porte dans son tiers supérieur un trait R; à sa partie moyenne un trait U et au-dessous de ce dernier superposés à distance variable des traits marqués à partir du fond de 1 jusqu'à 12. Pour le dosage on y verse de l'urine jusqu'au trait U, puis du réactif jusqu'au trait R; on bouche ensuite avec le pouce et on retourne le tube dix fois

lodure de potassium

Sublimé

Eau distillée . . .

Q. S. pour 100 c. cubes.

Sublimé

Eau distillée . . . .

1 gr-

Q. S. pour 100 c. cubes.

448 URINE. — PRODUITS pathologiques, matières albuminoïdes.

sans secouer. On ferme ensuite avec un bouchon de caoutchouc et on abandonne verticalement au repos pendant 24 heures. Au bout de ce temps l'albumine s'est déposée et tassée. Le chiffre coïncidant avec la surface supérieure du dépôt indique en grammes la quantité d'albumine par litre. Les fractions de gramme s'estiment à l'œil quand le niveau du dépôt ne répond pas exactement à une division. Si la densité de l'urine est supérieure à 1006 ou 1008, il sera bon de la diluer dans une proportion connue, si l'on présume la quantité d'albumine supérieure à un ou deux grammes par litre. Si l'urine était fortement ammoniacale, il faudrait préalablement à l'analyse la neutraliser.

-;-T^ Dans tous ces procédés, les deux albumines de l'urine (sérine et globiiline) sunt dosées ensemble. Peur évaluer la proportion relative de chacune d'elles il faut, dans un échantillon d'urine, déterminer l'albumine totale et dans un autre l'albumine qui reste après précipitation de la globuline par du sulfate de magnésie. L'opération n'offre pas de difficulté spéciale, elle est identique à celle qui a pour objet le dosage de ces substances dans le sang (Voy. art. Saing, t. XXXII, p. 527).

Sous le rapport séméiologique nous n'aurons que très-peu de chose à ajouter aux savantes considérations développées par Jaccoud, dans l'article Albuminurie. Malgré les innombrables travaux publiés sur cette question, la pathogénie de ce symptôme a fait peu de progrès. La division de Jaccoud en albuminurie hématogène, néphrogène, nerveuse ou mixte, est aujourd'hui encore généralement adoptée, et la difficulté est toujours de décider pour tel ou tel cas en particulier dans quel groupe on doit la classer. Aujourd'hui, comme alors, on discute l'importance comparative de la pression du sang, de sa vitesse, de l'innervation vaso-motrice, de la composition de la masse sanguine, de l'intégrité plus ou moins complète de l'épithélium tubulaire, sans parvenir à s'entendre. A côté d'auteurs comme Bartels, qui mettent presque en doute l'influence de l'épitbélium glomérulaire ou tubulaire sur l'albuminurie et font jouer un rôle prépondérant, sinon exclusif, aux lésions vasculaires, d'autres comme Lecorché subordonnent l'albuminurie aux lésions de l'épitbélium.

Sur un point cependant l'accord paraît près de se faire, car presque tous les travaux récents tendent à placer dans le glomérule rénal le siège

FiG 19.

Tube (l'Esbach le dosage de l'albumine.

pour

URINE. PROD. PATHOLOG. MATIÈRES ALBUMINOÏDES.

de l'albuminurie. A l'appui de cette opinion on peut invoquer les raisons suivantes : Tandis qu'à l'état normal le rein extirpé sur l'animal vivant et jeté immédiatement dans l'eau bouillante ne montre jamais de coagulum dans la capsule de MùUer (Possner), il en est tout autrement sur l'animal albuminurique. Dans l'albuminurie consécutive à la ligature temporaire de l'artère rénale, la lésion paraît porter exclusivement sur l'épilhélium des glomérules (Ribbert). Dans l'empoisonnement par la cantharide Schacbowa a constaté que la lésion des glomérules est indispensable à la production de l'albuminurie et que celle-ci manque tant que la néphrite reste tubulaire. Toutes les fois enfin que les tubes contiennent une urine coagiilable, toujours un coaguliim existe dans l'intérieur des capsules (Ribbert). Dans le même ordre d'idées, nous croyons devoir rappeler l'expérience curieuse imaginée par Nûssbaum. On sait que chez les amphibies les glomérules sont irrigués par les artères rénales et les tubuli par une veine spéciale (Vena renalis advehens). Après la ligature de l'artère, la sécrétion urinaire s'arrête, mais par l'injection dans le sang d'un diurétique (urée) ( lie reprend énergiquement, grâce à l'activité de l'épithélium des tubes contournés. On sait, d'autre part, que, si l'on injecte dans le sang une solution d'albumine d'œuf, celle-ci passe dans l'urine (Bernard). Or, si l'on tente l'expérience avec un amphibie placé dans les conditions précédentes, l'albuminurie n'a pas lieu, ce qui semble prouver que l'albumine ne peut s'éliminer que par les glomérules. Ajoutons enfin que les recberches nécroscopiques sur l'homme (Klebs, Langhnns, etc.) tendent également vers cette conclusion que \e glomérule est Vélément dont la lésion ou le trouble fonctionnel déterminent Valbuminurie. Lésion ou trouble fonctionnel, telle est en effet la question qui se pose tout d'abord et dont la solution, par les caractères de l'albumine elle-même, a été plusieurs fois, mais vainemeiit cherchée. On se rappelle les tentatives infructueuses faites par Icery et par de Beauvais pour séparer chimiquement l'albumine des albuminuries curables de celles qui se lient aux dégénérescences du rein. Tout récemment, Bouchard a essayé quelque chose d'analogue en distinguant au cours des maladies aiguës infectieuses doux variét''s d'albuminurie, d'après la manière dont se comporte l'urine quand on la traite |)ar la chaleur. Tantôt, en effet, l'albumine coagulée se rétracte en flocons qui se précipitent au fond du tube, tantôt elle reste à l'état de nuage opalescent sans donner de llocons. L'albumine rétiactile indiquerait une néphrite, l'albumine non rétractile un simple trouble de la fonction rénale. Antérieurement déjà, Gnbler avait, bien qu'avec moins de précision, tenté une distinction semblable. Malgré le haut patronage sous lequel s'abrite celte idée, nous la croyons inexacte ou du moins beaucoup trop absolue. La rétractilité de l'albumine dépend de deux facteurs, sa quantité et la réaction du liquide qui la contient. Le premier élément joue le principal rôle et dans toute solution fortement chargée l'albumine est rétraclile. Comme c'est dans les néphrites aiguës que l urine est le plus albumineuse, il est vrai de dire (|ue l'albuminurie rétractile se lie généralement à une lésion du rein, mais, dans les termes

KOUV. DICT. MÉD. ET CHIR. XXXYII — 29

450 URINE. PROD. PATHOLOG. MATIÈRES ALBUMINOÏDES .

OÙ l'a formulée son auteur, la proposition nous semble inacceptable, car elle tend à établir entre l'albumine rétractile et celle qui ne l'est pas une différence de nature qui n'existe point, ou que du moins jusqu'à présent la chimie ne justifie pas. La rétractilité de l'albumine nous paraît être plutôt une question d'acidité. Avec une même urine, on peut souvent, toujours peut-être, obtenir à volonté de l'albumine rétractile ou opalescente en faisant varier la réaction du liquide. Lorsque l'on fait un dosage d'albumine par le procédé de Scherer, si l'urine est trop peu acide, on obtient souvent une simple louche ; avec un peu d'acide acétique, le louche devient un coaguhim ; mais, si l'on ajoute trop d'acide, le coagulum ne se produit pas et il faut pour l'obtenir diminuer l'acidité. Cette simple expérience montre que les conclusions basées sur la rétractilité de l'albumine sont fort incertaines, et nous ajouterons que depuis l'apparition du travail de Bouchard les contestations ne lui ont pas manqué. Dans l'état actuel de la science, on ne peut déduire des réactions physicochimiques de l'albumine aucune indication véritablement utile, et pour remonter du symptôme à la maladie, pour décider si l'on a affaire à une lésion ou à un trouble fonctionnel, c'est de l'ensemble des signes (symptômes concomitants, analyse microscopique, etc.) qu'il faut tenir compte.

Comme symptôme isolé de lésion rénale nous croyons que l'abondance de l'albuminurie a beaucoup plus de valeur que la rétractilité.

Depuis qu'il a été reconnu que dans toute albuminurie les deux albumines du sang (sérine, globuline) se rencontrent dans l'urine, on s'est demandé s'il serait possible d'utiliser pour le diagnostic les variations de leur proportion relative. A priori, cette idée est fort rationnelle ; mais les travaux entrepris dans cette direction sont encore trop peu nombreux pour que l'on puisse en rien conclure. Disons seulement que d'après Senator c'est dans la dégénérescence amyloïde des reins que la globuline est la plus abondante.

Au point de vue séméiologique, les acquisitions les plus utiles dues aux travaux des quinze dernières années sont relatives aux albuminuries chroniques et à l'albuminurie physiologique.

11 est de plus en plus admis que toute albuminurie chronique, réserve faite des cas exceptionnels où elle se lie au mélange de l'urine avec un liquide albumineux (ex.: albuminurie chyleuse), dépend d'une lésion des reins. Jadis on disait purement et simplement : maladie de Bright. Les tentatives de Rayer, pour ramener à l'unité l'albuminurie chronique, avaient eu pour conséquence d'enrayer longtemps le progrès. Depuis quinze ans environ, grâce aux travaux des médecins étrangers, des anglais principalement (Dickinson, Grainger-Stewart, Johnson, etc.), on est revenu à une conception plus juste des faits. On a reconnu qu'il n'y avait pas une, mais des albuminuries chroniques, et l'on a pu ramener celles-ci à trois types principaux, différents les uns des autres, sous le double rapport des lésions et des symptômes :

a. Le rein amjjloïde oiilardacé, fréquemment observé dans l'albumi-

URINE. l'ROD. PATHOLOG. MATIÈRES ALBUMINOÏDES.

nurie contemporaine des suppurations prolongées, osseuse surtout (syphilis, scrofule, etc.);

h. Le rein sclérosé ou petit rein rouge des arthritiques, saturnins, etc., caractérisé chimiquement par l'absence d'œdème, lapolyurie, la haute tension vasculaire, l'hypertrophie cardiaque avec bruit de galop, etc.;

c. Le gros rein blanc, rein brightique ou en dégénérescence épithéliale, dont le symptôme dominant est une albuminurie abondante avec anasarque.

Peut-être quelques auteurs sont-ils allés trop loin dans cette voie, en voulant toujours individualiser et séparer nettement les types. Il est certain, en effet, que la division ainsi présentée est souvent excessive, qu'en pratique les types mixtes sont peut-être les plus communs. On doit reconnaître néanmoins que la distinction ci-dessus répond à des différences très-réelles et qu'elle constitue le plus grand progrès réahsé depuis longtemps dans la pathologie des reins.

En même temps que l'on débrouillait le chaos des albuminuries chroniques, une autre notion se faisait peu à peu jour, celle de l'albuminurie physiologique. 11 y a quelques années, si en examinant l'urine d'un sujet sain en apparence un médecin l'avait trouvée albumineuse, il eût presque sans hésiter porté un pronostic grave et conclu à une lésion du rein. Les recherches multipliées faites récemment sur cette question montrent que cette conclusion ne doit pas être acceptée dans toute sa rigueur. Il ne suffit pas même en dehors de tout état aigu de constater qu'il existe de l'albumine dans l'urine, pour être en droit de conclure à une lésion rénale, il faut en outre que celle-ci s'y présente en certaine proportion et continuellement. Cette notion de continuité est absolument indispensable, car on sait actuellement que chez nombre d'individus on peut trouver de temps en temps l'urine albumineuse pendant quelques heures ou jours, sans dommage pour la santé, sans trouble apparent de l'économie. Cette albuminurie, dite physiologique, étudiée surtout en Allemagne et en Angleterre, est de notion récente. Anciennement déjà, Vogel avait signalé des faits de cet ordre; plus récemment (1870), Ultzmann en avait publié d'autres. Ces derniers étaient relatifs à des médecins qui, examinant par hasard leur urine, avaient été tout surpris de la trouver albumineuse. Une étude plus complète de cette albuminurie physiologique, observée chez l'adulte, a été faite récemment par Leube, qui eut l'idée d'examiner systématiquement l'urine chez 119 jeunes soldats en activité de service et bien portants. L'examen porta sur l'urine du matin et sur celle émise au miheu du jour après une marche fatigante. L'urine du matin fut trouvée albumineuse chez cinq soldats, soit 4 °/o, celle du milieu du jour chez dix-neuf, soit 16 7oî l'urine du soir était exempte d'albumine. La quantité d'albumine, toujours peu considérable, ne s'élevait pas à plus de 1 ^j^^. Faute d'arguments plus solides, Leube explique cette albuminurie physiologique par une porosité anormale des glomérules. On ne peut invoquer d'une manière générale l'anémie, car, si on l'a notée dans quelques cas, dans d'autres il est dit expressément que les sujets

URINE. PROD. PATHOLOG. MÀTIÈRES ALBUMINOÏUES.

étaient vigoureux. Un point remarquable est l'influence de l'heure, l'albuminurie physiologique se montrant presque exclusivement dans la matinée. On a noté l'influence des affections morales dépressives. Fùrhringer parle d'un jeune médecin de vingt-neuf ans en parfaite santé, qui découvrit par hasard que son urine devenait de temps en temps albumineuse, quel(]uefois sans cause appréciable, le plus souvent à l'occasion d'émotions pénibles. La quantité d'albumine variait de o à 6 7oo î ^t cette susceptibilité dura plus de huit mois. Ultzmann a fait également la remarque que chez les sujets très-nerveux et excitables, pendant l'excitation, l'urine devient souvent temporairement albumineuse. L'influence des efforts musculaires (marches forcées, exercices violents), si manifeste chez les soldats de Leube, a été également signalée par d'autres. Edlefsen a observé trois sujets anémiques, chez lesquels l'urine devenait passagèrement albumineuse toutes les fois qu'ils se livraient à des efforts musculaires. De cette albuminurie physiologique transitoire on peut rapprocher celle qui est déterminée par les bains froids, car chez les trois étudiants dont Johnson a rapporté l'histoire et chez lesquels, après chaque bain froid, l'urine fut trouvée fortement albumineuse, le symptôme fut absolument éphémère et disparut le lendemain.

Ce n'est pas, du reste, exclusivement chez les adultes que l'on a constaté l'albuminurie physiologique ; des remarques analogues ont été faites chez déjeunes sujets par Gull et Dukes. Ce dernier a rapporté dix faits d'albuminurie passagère chez des enfants de treize à dix-sept ans, anémiques, mais sans maladie déterminée. Des écarts de régime, un refroidissement, des émqtions vives, des efforts, suffisaient pour faire apparaître l'albumine dans l'urine. Tantôt cette albuminurie était absolument passagère; tantôt elle persistait quelques jours ou même plusieurs semaines, pour disparaître définitivement avec l'amélioration de l'étal général. Fûrbringer, examinant systématiquement l'urine de 61 enfants de trois à six ans dans une école, l'a trouvée 7 fois albumineuse: et, ici encore, l'albumine ne se montrait guère que dans l'urine du matin. Chez le nouveau-né enfin, des observations semblables avaient été faites antérieurement par Virchow (1856) etparDohrn. Ce dernier avait trouvé que l'urine pri>e à l'aide d'une sonde dans la vessie d'un nouveau-né est souvent albumineuse, et cela dans la proportion de 58 7c après l'accouchement normal, de 45 après un accouchement difficile. La question a été reprise récemment par Martin et Ruge (1876), dont les recherches ont porté sur 17 sujets observés pendant plusieurs jours. Chez tous, l'urine a été trouvée albumineuse, mais d'une manière très-inconstante comme époque d'apparition et comme quantité. Réellement congénitale chez quelques sujets, l'albuminurie ne s'est montrée chez d'autres que le second ou le troisième jour, pour diminuer et disparaître vers le sixième ou le huitième. Chez quelques enfants, l'albuminurie n'a pu être constatée que sur un seul échantillon d'urine, son existence étant absolument passagère. L'albuminurie a paru plus marquée dans l'urine du matin que dans celle du soir. En général très-modérée ou même à peine perceptible, elle a quelquefois été

UPiINE. ^ PROD. PATHOLOG. MATIÈRES ALBUMINOÏDES. FIBRINE.

plus considérable (chez87o)- La durée du travail a semblé sans influence.

Si les recherches précédentes démontrent l'albuminurie physiologique, elles n'éclairent en aucunefaçon le mécanisme de sa production. A défaut de preuves , on peut invoquer tous les processus imaginés à propos de l'albuminurie en général, mais il faut admettre en outre une susceptibilité particulière des individus, et l'on doit se demander s'ils ne seraient pas, du fait de celle-ci, prédisposés à l'albuminurie pathologique. Il est d'observation en effet que dans la néphrite interstitielle, par exemple, l'albuminurie commence souvent par être intermittente. Néanmoins les observations des précédents auteurs prouvent qu'il n'en estpas forcément ainsi et que l'albuminurie physiologiquen'est pas toujours le prélude d'une affection rénale. On a dit, il est vrai, que l'albuminurie physiologique dépendait d'une néphrite partielle et que sa disparition correspondait, non à la guérison, mais à la destruction définitive de la portion malade de l'organe. Bien que nous n'ayons pas de preuves décisives à faire valoir contre cette opinion, nous la croyons inexacte, car, si elle peut à la rigueur expliquer l'existence de certaines albuminuries permanentes et curables, nous ne croyons pas qu'elle puisse rendre compte de l'évolution capricieuse de l'albuminurie physiologique, en particulier de son apparition à certaines heures seulement. Tout ce qu'il nous paraît permis de conclure, c'est que chez un individu sujet à l'albuminurie physiologique on devra craindre que le rein ne soit un organe de moindre résistance, redouter une prédisposition à l'albuminurie chronique et prescrire une hygiène a[)propriée. Quant au diagnostic différentiel de l'albuminurie physiologique, il repose sur la considération de l'état général et surtout sur l'évolution, toute albuminurie même intermittente qui persiste longtemps et résiste à une hygiène appropriée devant être réputée suspecte.

b. Fibrine. — Toutes les fois que l'urine renferme du sang, elle contient nécessairement une certaine quantité de fibrine; mais en dehors de celte condition il est des cas rares où l'urine est fibrineuse sans être sanguinolente ou du moins sans que la quantité de sang qu'elle contient soit suffisante pour expliquer la présence de la fibrine.

Le plus ordinairement, la fibrine se montre alors sous forme de lambeaux flottants ou de dépôt. C'est ce qui s'observe quelquefois dans la néphrite cantharidienne consécutive à un empoisonnement ou à l'application de larges vésicatoires. La même apparence a été rencontrée par Vogcl chez une malade briglitique ; on l'a signalée aussi chez quelques sujets atteints de pemphigus ayant probablement des bulles sur la muqueuse urinaire. Les malades dans ces conditions rejettent et parfois avec de douloureux efforts des caillots de fibrine moulés sur les parties où elle s'est concretée (bassinet, uretère). Ces fragments ont alors une configuration qui peut devenir une cause d'erreur. Les caillots allongés, moulés sur l'uretère, ont été pris pour des entozoaires, et les fragments membraniformes pour des lambeaux de muqueuse. L'examen attentif, aidé au besoin du microscope, permettra de se garder d'une telle mé-

454 URINE, — PROD. patholog. matières albuminoïdes. fibrine.

prise; grâce au microscope, on évitera aussi la confusion de la fibrine avec des flocons de mucus. Sans entrer à ce sujet dans plus de détails, nous rappellerons que l'aspect strié de mucus ne ressemble que de loin à celui de la fibrine et qu'en cas de doute la distinction est facile par Tacide acétique qui gonfle la fibrine et fait disparaître son aspect strié, tandis qu'il coagule le mucus et en exagère la striation. On ne confondra pas non plus avec la fibrine les débris membraneux introdivts dans la vessie dans un but de simulation. Charles Robin dit avoir eu plusieurs fois occasion d'examiner des lambeaux d'épiploon , de veesie de porc et d'autres tissus animaux rendus avec l'urine par des simulateurs et particulièrement des femmes. Chez d'autres sujets, la fibrine ne préexiste pas à la miction, l'urine est émise claire et limpide, puis se prend dans le vase en une masse tremblotante gélatineuse. Parfois au bout d'un ou deux jours la fibrine se rétracte assez pour se séparer seule du liquide, l'urine qui reste après cette séparation étant toujours très-albumineuse. Cette fibrine, normale d'aspect, se montre au microscope parsemée d'hématies assez abondantes par places pour colorer en rose le caillot (Charles Robin). Outre ces globules rouges et quelques leucocytes elle renferme parfois des corpuscules d'un gris jaune arrondis ou ovoïdes, finement grenus, non attaqués par l'acide acétique, isolés ou en groupes larges de un centième à un dixième de millimètre. Robin, à qui nous empruntons ces détails, n'a pu déterminer l'origine et la nature de ces agglomérations. Ces faits sont théoriquement d'une interprétation assez difficile. Il est naturel de considérer ces cas d'urine coagulable comme liés à des hémorrhagies d'une nature particulière dans lesquels l'hémorrhagie est plus plasmatique que globulaire. Tout se passe comme si les orifices qui livrent passage au plasma étaient trop petits pour permettre l'issue des globules rouges en grande quantité. On pourrait peut-être aussi invoquer une lymphorrhagie. Charles Robin a émis sur ce sujet une hypothèse que nous croyons peu soutenable, il pense qu'il s'agit d'hémorrhagies rénales dans lesquelles les hématies resteraient dans les tubuli; on les y trouve, dit-il, à l'autopsie. Nous ignorons sur quels faits s'appuie i'éminent professeur pour justifier son assertion, mais nous comprenons difficilement à cette rétention des hématies dans les canalicules. Il n'est d'ailleurs nullement prouvé que la plasmine de ces urines coagulables soit toujours exsudée dans le rein. Dans la chylurie parasitaire, par exemple, il n'y a pas de raison pour incriminer le rein plutôt que toute autre partie des voies urinaires. Ailleurs on peut affirmer que le rein n'est pas en cause. Il en est ainsi, par exemple, dans le cancer vilieux de la vessie, maladie dont la fibrinurie peut, d'après UUzmann, être un des symptômes. Dans ce cas, la fibrinurie passagère, et très-irrégulièrement intermittente, est caractérisée par l'émission souvent douloureuse d'une urine ténue, légèrement rouge, peu chargée de globules et qui néanmoins se prend bientôt en une masse gélatineuse. On dirait qu'une transsudation du plasma s'est effectuée à travers les parois trop perméables des capillaires du tissu

URINE. PROD. PATHOLOG. MATIÈRES ALBUMINOÏDES. HÉMI-ALBUMOSE. 455

morbide. La distinction que nous avons faite entre les deux formes de fibrinurie caractérisée, l'une par la préexistence intra-vésicale de flocons fibrineux, l'autre par la coagulation en masse de l'urine à l'extérieur, ne doit pas faire nécessairement supposer une différence de nature, car chez certains sujets au cours d'une même affection on peut observer les deux apparences. Stocks de Salford a rapporté l'histoire d'une malade atteinte d'eczéma avec chute des cheveux (?) et d'irritation inflammatoire sur la bouche et la conjonctive. Il y avait des troubles urinaires caractérisés par des douleurs de rein et des mictions fréquentes. L'urine fortement albumineuse se prenait en masse transparente comme une gelée un peu molle. Le volume du caillot mesurait environ la moitié de la masse liquide. A différentes reprises, la malade rendit des concrétions fibrineuses par l'urèthre.

Hémi-albumose. — C'est un produit de la digestion stomacale des matières azotées, intermédiaire entre l'albumine et la peptone, d'où le nom de propeptone qu'on lui donne quelquefois. Découvert dans le chyme par Kûhne, ce corps existerait, paraît-il, en petite quantité dans le sang pendant la période digestive ; on l'aurait aussi trouvé dans le pus, enfin il serait identique avec la substance signalée par Bence Jones dans la moelle normale et par Virchow et Fleischer dans celle des ostéomalaciques.

La préparation de ce corps par l'action du suc gastrique est assez délicate, car il faut le séparer de la syntonine, de la peptone et de l'albumine en excès avec lesquelles il est mélangé. Le lecteur peut consulter à ce sujet les ouvrages allemands de chimie biologique. A l'état sec, l'hémi-albumose constitue une poudre azotée, blanche, insoluble dans l'alcool sulfurique. Elle ne se dissout pas dans l'alcool ni même dans l'eau, quand elle est absolument pure, mais il suffit d'une trace de sel d'acide ou d'alcali pour la rendre soluble dans l'eau. Elle donne avec le tannin, l'acide phosphotungstique, le ferrocyanure de potassium en solution acétique, le réactif de Millon, le sulfate de cuivre et la potasse, les réactions générales des albuminoïdes avec quelques différences que nous ne pouvons indiquer ici. Les suivantes sont plus caractéristiques :

1° La solution aqueuse reste claire à l'ébullition ;

T L'acide nitrique précipite l'hémi-albumose. Le précipité se dissout à chaud en colorant le liquide en jaune et reparaît à froid. 11 se dissout également à froid sous forme d'un liquide jaune dans un excès d'acide nitrique ;

5° Si l'on acidulé fortement une dissolution d'hémi-albumose et si l'on ajoute une solution concentrée de chlorure de sodium, il se produit à froid un trouble ou un précipité suivant la concentration des deux dissolutions. A chaud, le précipité disparaît pour se reproduire quand le liquide se refroidit. En ajoutant assez de chlorure sodique, la précipitation est complète et l'ébullition ne fait plus disparaître le précipité.

La recherche de ce corps est basée sur la réaction précédente. Si

URINE. PROD. PATHOLOG. MATIÈRES ALBUMINOÏDES. PEPTONE.

Turine contient de Talbumine, on l'éliminera de la manière suivante : l'échantillon d'urine fortement acidulé par l'acide acétique sera mélangé avec un sixième de son volume d'une solution concentrée de chlorure sodique et chauffé à l'ébuUition. L'albumine, s'il en existe, sera coagulée par la chaleur et restera sur le filtre. La présence de l'héini-albumose dans le liquide filtré s'accusera par l'apparition d'un trouble ou d'un précipité pendant le refroidissement. Quand le précipité manque, il est bon d'ajouter au liquide refroidi un excès de solution chlorurée sodique (deux volumes pour un volume d'urine), de manière à être bien certain de précipiter l'hémi-albumose, s'il y en a (Salkowsky). La quantité de l'hémi-albumose est difficile à évaluer avec précision, d'autant plus que cette substance ne se rencontre jamais qu'en petite quantité. On a conseillé de peser le précipité sec, de l'incinérer et de déduire par différence l'hémi-albumose, ou bien d'avoir recours soit à la polarisation (le pouvoir rotatoire spécifique de l'hémi-albumose est de — 75° pour la lumière du sodium), soit à une évaluation colorimétrique basée sur la réaction des matières albumineuses avec la potasse et le sulfate de cuivre (coloration violette identique à celle déterminée par le biuret). Cliniquement nous ne savons presque rien sur la présence de l'hémialbumose dans l'urine. On lit bien dans les auteurs qu'elle a été rencontrée par Bence Jones , Prout et plus récemment par Langendorff et Mommsen dans l'urine des ostéomalaciques, mais les détails à l'appui ne sont pas de nature à imposer la conviction. Fùrbringer a publié également trois observations tendant à faire supposer qu'il a aussi trouvé dans l'urine l'hémi-albumose. Son premier malade était atteint de chlorose, le second de néphrite, le troisième de néphrite chronique avec délire alcoolique ; mais les réactions de l'urine n'ont pas été assez nettes pour permettre l'affirmation. L'hémi-albumosurie chez l'homme a pourtant été prouvée par une publication récente de Kïihne (osleomalacie). Brasser l'aurait rencontrée sur des chiens enduits de pétrole. Bécemment Ter-Grigoriantz affirme l'avoir constatée dans un cas de dermatite grave provoquée par des hictions mercurielles. L'hémi-albumosurie fut trèspassagère et remfdacée dès le lendemain par une peptoourie qui dura plusieurs semaines. L'auteur ajoute que dans une partie de l'urine abandonnée à elle-même l'hémi-albumose se transforma ensuite en peptone (?).

Peptone. — Nous rappellerons d'abord que ce corps, produit ultime de la digestion stomacale, existe, d'après Drosdorff, à l'état de traces pendant la digestion dans le sang porte et à l'état pathologique drins quelques organes, notamment dans le foie et la rate des leucémiques (Salkowsky), dans le poumon enflammé (pneumonie, abcès, d'après Holmeister), circonstances qui permettent de concevoir la possibilité de sa présence en minime quantité dans l'urine. Sans insister sur les propriétés chimiques de la peptone, nous ne pouvons nous dispenser de signaler que :

1" La peptone est vraisemblablement un hydrate d'albumine;

Elle précipite comme l'albumine et l'hémi-albumose par le tannin,

UBINE. PROD. PATHOLOG. MATIÈRES ALBUMINOÏDES. PEPTOiXE. 457

le sublimé, les acides phospho-tungstique et phospho-molybdique, l'iodure double de potassium et de mercure (réactif Tanret, réactif Mayer), l'acide picrique, et donne avec le réactif de Millon la réaction rouge des matières albuminoïdes ;

5"^ Elle se distingue de l'albumine (sérine ou globuline) en ce qu'elle ne précipite, ni par la chaleur, ni par l'acide nitrique, ni par le ferrocyanurede potassium et l'acide acétique; et de l'hémi-albumose par ce dernier caractère, ainsi que par l'absence de précipité à chaud ou à froid par l'acide nitrique, et par le chlorure de sodium additionné d'acide acétique. Comme tous les albuminoïdes elle donne avec le sulfate de cuivre et la potasse la réaction du biuret avec une légère différence qui la rapproche de l'hémi-albumose et l'éloigné de l'albumine. Avec l'albumine proprement dite, la réaction colorée du sulfate de cuivre est d'un bleu pur, avec l'hémi-albumose ou la peptone, la couleur est violette ou bleu pourpré (Salkowsky). Cette réaction très-sensible est celle qui sert à reconnaître la présence de la peptone, mais pour en faire usage il faut débarrasser préalablement l'urine des autres produits qui la donnent : mucine, albumines (sérine, globuline), hémi-alhumose. Alors seulement la réaction peut être envisagée comme probante.

Pour éliminer la mucine, on précipite incomplètement l'urine par l'acétate basique de plomb. Le précipité floconneux qui se produit contient la totalité du plomb et entraîne, outre la mucine, une partie des matières colorantes, ce qui offre l'avantage de rendre plus nette la réaction finale. Pour enlever en bloc la totalité des albuminoïdes moins la peptone (sérine, globuline, hémi-albumose), on se sert du procédé suivant indiqué par Hofmeister : 500 centmiètres cubes d'urine sont mélangés avec 10 centimètres cubes d'une solution concentrée d'acétate de soude, €t l'on y verse goutte à goutte du perchlorure de fer, jusqu'à production d'une teinte rouge persistante. Le liquide offre alors une réaction acide forte que l'on neutralise presque complètement à l'aide d'un peu d'alcali (potasse, soude ou carbonate alcalin). On fait ensuite bouillir et on filtre après refroidissement. Si on a bien opéré, le liquide filtré ne doit contenir ni fer ni albumine, ce dont on peut s'assurer en y versant du ferrocyanure de potassium et de l'acide acétique. Une trace de fer n'aurait d'ailleurs pas d'inconvénient.

Le liquide ainsi préparé, on en isole la peptone en la pi'écipitant par le tannin ou l'acide phospho-tungstique. Les deux réactifs sont à peu près également sensibles, mais l'opération ultérieure est plus courte avec le dernier. Voici comment HoCmeister conseille d'opérer. On mêle l'urine avec le dixième environ de son volume d'acide chlorhydrique concentré, et l'on y verse une solution de phospho-tungstate de soude au dixième. Si le liquide contient de la peptone, il se fait aussitôt un précipité que l'on filtre sans retard pour éviter son mélange avec des dépôts floconneux rougeâtres, qui ne tardent pas à se former et dont la couleur gênerait le reste de l'oi^ération. Le précipité lavé avec de l'acide sulfurique faible (3 à 57o) est mis dans une capsule et mélangé avec de l'hydrate de

URINE

PROD. PATHOI.OG. MATIÈRES ALBUMINOÏDES. PEPTONE.

baryte et un peu d'eau. On chauffe ensuite quelque temps et l'on filtre, la peptone mise en liberté se trouve dans le liquide filtré. Dans l'opération précédente, le mélange intime de la baryte et du précipité doit être effectué avant de chauffer, sinon, il s'agglomère par la chaleur en une masse résineuse que la baryte n'attaque ensuite que très-lentement. Pour déceler la peptone, on ajoute au liquide qui est supposé la contenir quelques gouttes de sulfate de cuivre et on filtre de nouveau, après avoir fortement agité pour séparer un peu de sulfate de baryte. Si alors le liquide examiné sous une épaisseur de 4 à 5 centimètres présente une couleur rouge ou violette, on peut conclure à la présence de la peptone. 15 à 20 centigrammes de peptone dans un litre d'urine peuvent se reconnaître de cette manière (Salkowsky).

Quand on veut être fixé rapidement sur la présence probable de la peptone dans une urine, il faut la précipiter incomplètement par l'acétate basique de plomb pour enlever la mucine, et l'additionner ensuite de ferrocyanure et d'acide acétique. Si elle est claire (ce qui prouvera l'absence d'albumine et d'hémi-albumose), on la mêlera avec un cinquième d'acide acétique concentré et quelques gouttes d'une solution de phospho-tungstate de soude acidulée par l'acide acétique. Un précipité immédiat ou développé en quelques minutes indique la peptone, toutefois cette manière d'opérer est beaucoup moins probante que la précédente (Hofmeister).

On a conseillé le dosage delà peptone par la polarisation (rotation spécifique pour la lumière du sodium ~6o, 5), ou par les méthodes colorimétriques (réaction avec le sulfate de cuivre); les résultats sont comme pour l'hémi-albumose fort incertains. Sa présence dans l'urine a été l'objet de recherches nombreuses. Harley, Mathieu et d'autres ont prétendu qu'elle y existe toujours normalement; par contre Stokvis et Leube dans leurs expériences de contrôle n'ont obtenu que des résultats négatifs, et affirment que l'urine physiologique ne contient pas habituellement vestige de peptone. Cette divergence n'a rien de surprenant, si l'on réfléchit que dans l'urine comme dans le sang où des traces de peptone ont également été constatées (sang porte) elles disparaissent rapidement, pour peu que l'on tarde à faire l'analyse, sans doute par transformation en albumine.

A l'état pathologique, la peptonurie paraît avoir été soupçonnée par Christison, par Frérichs (atrophie jaune aiguë du foie, 1851). La première donnée positive est due à Eichwald et se rapporte à un malade atteint de néphrite parenchymateuse, mais c'est seulement à Gerhardt que l'on doit d'avoir nettement posé la question et d'avoir identifié le premier l'albumine latente avec la peptone de Meissner. Il signala la peptone dans l'urine de la pneumonie, de la diphthérie, de l'intoxication phosphorée, de la syphilis tertiaire, du typhus pétcchial et de la dothiénentérie. Il conclut de ses recherches que l'albumine latente se rencontre dans l'urine des sujets dont la température reste longtemps, ou s'élève à plusieurs reprises au-dessus de 40"^, et que ce corps précède ou suit l'ai-

URINE. PROD. PATHOLOG. MATIÈRES ALBUMÎNOÏDES. PEPTONE. 459

bumine ordinaire. Des recherches confirmatives de Schultzen et Riess ont signalé la peptonurie dans l'intoxication phosphorée et Tatrophie jaune aiguë du foie. Obermuller, Pietri, Senator, l'ont indiquée comme très-fréquente dans la maladie de Bright. Le travail le plus étendu sur la peptonurie est dû à Maixner. Il a été fait d'après les procédés perfectionnés de Hofmeister pour la séparation des matières albumhioïdes et conduit l'auteur à cette conclusion, que la peptone urinaire peut être un symptôme de maladie locale ou générale, et qu'elle est constante dans la pneumonie, ou quand il existe dans un organe quelconque un foyer de suppuration.

L'origine de la peptonurie dans ces maladies ne devrait pas être rapportée à l'alimentation, mais au travail morbide des organes. Maixner aurait constaté qu'il se développe dans le poumon des pneumoniques des quantités colossales de peptone. Il s'en produirait également dans tous les foyers purulents, à tel point que Lôbiscli se demande si la peptonurie ne pourrait pas devenir pour la pleurésie, par exemple, un signe différentiel entre la purulence et l'exsudation séreuse dans le cas (assez improbable d'ailleurs) où, pour une raison quelconque, on croirait devoir s'abstenir d'une ponction exploratrice. Récemment Hofmeister, confirmant l'existence de la peptone dans le pus, ajoute qu'elle réside dans les globules qui la retiennent énergiquement, et ne devient libre dans la sérosité que quand les globules se détruisent. Il en résulterait que la peptonurie serait plutôt un indice de la désintégration du pus. Nous pensons que ces vues de pathologie transcendante ne doivent être acceptées qu'avec infiniment de réserves, car, en admettant, ce qui n'est nullement prouvé, l'exactitude des observations qui leur servent de base, on doit reconnaître que les conditions de la peptonurie sont multiples, puisque, outre les suppurations, on aurait rencontré la peptone dans l'urine au cours d'affections peu ou point suppuratives, telles que le cancer stomacal, l'atrophie du foie et le rhumatisme articulaire aigu. Dans cette dernière maladie, d'après R. v. Jaksch, la peptonurie serait constante et due à la résorption sous forme de peptone des exsudats articulaires.

Yoici du reste sur ce sujet de la peptonurie le tableau résumé des recherches de Maixner. Sur 56 malades, 29 ont donné un résultat positif ; 27, un résultat négatif.

Les faits positifs étaient relatifs aux maladies suivantes: F. typhoïde 1, Tuberculose miliaire 1, Intoxication phosphorée 2, Pleurésie séreuse 1, Pleurésie purulente 1, Pleurésie tuberculeuse 2, Pyo-pneunothorax 2, Bronchorrhée 2, Phthisie chronique 2, Pneumonie 7, Cancer stomacal 1, Catarrhe de l'intestin 1, Péritonite enkystée 1, Abcès rétro-péritonéal 1, Abcès du foie 1, Pyélonéphrite 1, Abcès par congestion 4, Méningite cérébro-spinale épidémique 1 .

Les. faits négatifs comprennent: Typhus 5, Tuberculose miliaire 1, Diphthérie et typhus 1, Malaria 1, Pleurésie séreuse 5, Pleurésie secondaire 2, Tuberculose chronique 4, Péritonite séreuse 1, Abcès aigu du foie 1, Néphrite parenchymateuse aiguë 2, Néphrite chronique intersti-

URINE. PROD. PATHOLOG. MUCINE.

tielle 2, Reins amyloïdes 2, Tumeur blanche cervicale 1, Myélite avec fistule purulente (?)1, Cancer colloïde 1, Méningite tuberculeuse 1.

On voit que de Ténumération précédente aucune conclusion ne se dégage, et la réserve est d'autant plus nécessaire que, sur le point où il a été le plus affirmatif, Maixner est en contradiction absolue avec Leube. Tandis que le premier déclare la peptonurie constante chez les pneumoniques, le second, procédant absolument de même, n'a obtenu sur un grand nombre de ces malades que des résultats négatifs. Ces divergences ne peuvent s'expliquer que par l'inconstance du phénomène, et alors la proposition de Maunner est fausse, ou par une erreur de manipulation. Le point délicat dans la recherche des peptones, c'est l'élimination préalable des autres albuminoïdes. Avec les procédés anciens, cette phase de l'opération était toujours imparfaite, et c'est probablement pour cette raison que Senator a prétendu qu'il y avait peptonurie chez tous les brightiques ; avec le procédé de Hofmeister, la séparation est plus exacte; mais a-t-on le droit d'affirmer qu'elle est dans tous les cas absolue et complète? Peut-être est-il permis de conserver quelques doutes. Tant que l'on ne sera pas absolument fixé sur la valeur des procédés destinés à éliminer les albuminoïdes autres (jue la peptone, les recherches manqueront de base, et l'obscurité qui règne actuellement sur la peptonurie et sa valeur séméiologique ne sera pas dissipée.

II. Mucîne. — Des matières albuminoïdes nous rapprocherons la mucine. Ce corps dont il existe des traces dans l'urine normale se présente sous deux formes : dissous ou à l'état de dépôt nuageux. Sauf le cas où sa portion est considérable, il se trouve au moment de l'émission à l'état dissous, et se dépose peu à peu sous la forme d'un nuage plus ou moins opaque, englobant de l'épithélium et des leucocytes. Une partie reste cependant en dissolution et communique à l'urine une certaine viscosité. La mucine donne avec le réactif de Millon et le sulfate de cuivre la réaction des albuminoïdes, d'où la nécessité de la séparer complètement quand on recherche la peptone. Elle est précipitée à chaud et à froid par l'acide acétique, et ne se redissout pas dans un excès. Par les acides minéraux, elle précipite également, mais un léger excès la redissout. Sa solution chlorhydrique bouillie acquiert la propriété de réduire le réactif cupro-polassiquc. Insoluble dans l'eau pure, elle s'y dissout à la faveur de beaucoup de matières étrangères, d'acides minéraux, d'alcalis, et c'est probablement à cette propriété qu'elle doit d'être en partie dissoute dans l'urine. Ses solutions ne se modifient pas par l'ébullition, et ce caractère joint à sa coagulabilité par l'acide acétique la différencie nettement des matières albumineuses. La mucine concrète séparée par le filtre et lavée sera caractérisée par son insolubilité dans l'acide acétique, sa dissolution facile dans les acides minéraux, le sulfate de cuivre et la potasse, l'aspect microscopique, etc. Pour séparer celle qui se trouve dissoute dans l'urine, on traitera celle-ci par l'acide acétique. Lobisch recommande pour rendre le précipité plus visible d'additionner l'acide acétique d'une petite quantité d'iode. La précipita-

URINE

PROD. PATHOLOG. MATIÈRES SUCREES. GTYCOSE.

tion par l'acide acétique décèle la mucine sans ambiguïté, cependant dans les urines très-chargées d'urate un précipité d'acide urique ou d'urate acide pourrait être une cause d'erreur. On évitera Cacilement celle-ci en tenant compte de l'aspect spécial du précipité urique et au besoin on refera l'essai après avoir étendu l'urine de son volume d'eau. Dans cette condition, un précipité urique ne pourra plus se reproduire. L'inconvénient de la précipitation par l'acide acétique est d'être incomplète : aussi ne peut-on s'en servir quand on recherche la peptone, et doit-on lui préférer l'acétate basique de plomb qui la précipite en totalité. L'acétate neutre ne la précipite pas (Salkowsk^).

L'intérêt clinique de la mucine est assez restreint. Elle existe en petite quantité dansTurine normale plutôt mélanj^ée que dissoute, car, en recevant dans trois verres différents l'urine ^mise dans une même miction par un individu qui vient de rester longtetïips assis, on trouve que la première portion est beaucoup plus chargée de mucine que la seconde et qu'il n'y en a presque pas dans la troisième (Berzelius).

C'est à la mucine que l'urine non albuiuineuse doit la propriété de mousser par l'agitation. A l'état pathologique, elle est abondante dans le catarrhe vésica!, la leucorrhée, etc.; souvent aussi chez les vieux blennorrhéiques elle forme dans l'urine des filaments allongés. Toujours ces concrétions muqueuses (fil blennorrhéique) englobent des leucocytes, et c'est à leur nombre plus ou moins considérable qu'elles doivent leur opacité. Dans l'urine en repos, la mucine se dépose en grande partie en l'espace de quelques heures (énéorèmes) et celte réaction suffit généralement en clinique pour juger de son abondance.

IIL Matières «!$ucrées. — Nous étudierons ici les différentes espèces de sucres lermentescibles ou non qui peuvent se trouver dans l'urine : ghjcose, lévulose, dextrine, lactose, inosite.

Glycose CH'^O^ — La glycose ayant été l'objet d'une étude trèscomplète aux articles Glycose et Diabète sucré, nous n'aurons qu'à ajouter quelques renseignements. D'après les travaux récents, le pouvoir rotatoire de la glycose doit être abaissé. Au lieu de 56, chiffre autrefois classique, il faudrait prendre, d'après Tollens, 55,1 (raie D) et, d'après Neubauer, 52,5. Eu acceptant comme exact ce dernier nombre, il en résulte que le chiffre polariinétrique indiqué par les instruments anciennement gradués est trop faible dans la proportion de 52,5 à 56 et, par conséquent, que le résultat obtenu doit être multiplié par 1,067.

La glycose peut être précipitée de sa dissolution aqueuse par l'acétate de plomb anrimoniacal ; elle est également entraînée en solution cuivf ique avec le précipité déterminé par la potasse. Pour cela le cuivre et la potasse doivent être en grand excès dans la liqueur par rapport au sucre. D'après Salkowsky, il faut cinq molécules au moins de sulfate de cuivre et onze de potasse pour une de glycose, et la précipitation n'est complète qu'au bout de vingt minutes. L'intérêt des deux réactions précédentes provient de ce qu'elles ont été employées pour isoler les traces de glycose que contient l'urine normale.

LRINE.

PROD. PATHOLOG. MATIÈRES SUCRÉES, GLYCOSE.

Pour caractériser le sucre dans l'urine par la réduction du cuivre, nous croyons avec l'auteur de l'article Diabète que la réaction de Trommer est la plus sûre que l'on puisse employer. On peut aussi se servir des liqueurs cupro-potassiques que livre le commerce, mais il faut être en garde contre la réduction spontanée qu'elles éprouvent souvent à l'ébullition quand elles sont anciennes. On aura soin de n'ajouter à la liqueur cuprique que quelques gouttes d'urine. Celle-ci ne contînt-elle que 2 à 3 pour 1000 de glycose donnerait encore très-nettement la réduction. Si l'on était obligé d'ajouter un égal volume d'urine et de faire bouillir longtemps, la conclusion serait moins certaine. Il faut, en elfet, pour que l'opération soit tout à fait probante, que la réduction du cuivre soit presque immédiate, commence un peu avant l'ébullition et se propage ensuite même sans chauffer à la plus grande partie du liquide. Il faut de plus qu'il y ait précipitation d'oxydule de cuivre et non simple décoloration de la liqueur.

Le précipité cuprique peut se présenter sous deux apparences : jaune orangé (hydrate d'oxydule de cuivre), rouge brique (oxydule proprement dit). On obtient l'une ou l'autre suivant des conditions qu'il n'est pas toujours facile de préciser. Ce que l'on peut dire à ce sujet de plus général, c'est que l'oxydule se dépose quand la solution sucrée est mêlée en petite quantité à un grand excès de réactif cuprique fortement alcalin. Lorsque, au contraire, la quantité d'urine est relativement forte et le réactif moins alcalin, le précipité est plus souvent de l'hydrate d'oxydule.

Contrairement à l'auteur de l'article Diabète, nous n'accordons aucune confiance au réactif de Mulder (carmin d'indigo alcalinisé par le carbonate de soude). La réaction qu'il fournit est extrêmement belle et saisissante comme expérience de cours, mais très-infidèle, car souvent la réduction se produit sans qu'il y ait de sucre.

Depuis Tapparition de l'article cité, on a indiqué quelques manières nouvelles de faire la recherche du su^cre avec le bismuth. On sait que dans toute urine renfermant des matières albuminoïdes (albumine, mucine, pus, sang, etc.), la formation du sulfure de bismuth peut être une cause d'erreur. Pour éviter celle-ci, Briicke a proposé l'emploi de l'iodure double de bismuth et de potassium que l'on obtient en dissolvant dans 20 centimètres cubes d'eau additionnés de 20 gouttes d'acide chlorhydrique, 7 grammes d'iodure potassique et 15 grammes de sous-nitrate de bismuth récemment précipité. Ce réactif versé dans de l'urine acidulée par l'acide chlorhydrique en précipite complètement l'albumine ; on sursature par la potasse la liqueur hltrée et on la fait bouillir avec le nou veau précipité qu'y produit la potasse; l'apparition d'une teinte noire prouve la présence du sucre.

On peut aussi, l'urine étant supposée exempte d'albumine, employer une solution alcaline dans laquelle le bismuth est maintenu en dissolution par l'acide tartrique. Cette liqueur peut, comme la liqueur cupro-potas- &ique, être établie d'après des formules diverses. La suivante, dueàAlmèn, fournit, paraît-il, un liquide qui se conserve sans altération pendant des

URINE

PROD. PATHOLOG. MATIÈRES SUCRÉES. GLYCOSE.

années : on dissout 4 grammes de sel de Seignelte dans \ 00 centimètres cubes de lessive potassique à 56^ Baumé (1,53 densité) et l'on y ajoute en chauffant du carbonate basique de bismuth tant qu'il s'en dissout (environ 2 grammes). La liqueur séparée du précipité qui s'y produit pen dant le refroidissement sert pour la réaction.

Dans ces dernières années, on a utilisé dans le même but l'action réductrice exercée par la glycose sur les sels de mercure en solution alcaline, cyanure de mercure (Knapp), iodure double de mercure et de potassium (Sachsse). On a même basé sur elle des procédés de dosage de la glycose urinaire.

A l'aide des précédentes réactions, dont la plus répandue est celle du cuivre, il sera facile de s'assurer si une urine est ou non sucrée. Pour peu que l'urine contienne par litre quelques grammes de glycose, la réaction cuprique est d'une netteté parfaite. En général, avec ce réactif, il est permis dans un essai qualitatif de négliger l'albumâne que J'urine peut contenir, à moins que sa quantité ne soit excessive. Maintes fois, en effet, nous avons vérifié que l'on peut additionner l'urine sucrée d'une grande quantité d'albumine sans qu'elle cesse d'agir sur le réactif cupropotassique. La séparation préalable de l'albumine n'est nécessaire que dans deux conditions, lorsque l'on recherche des traces de sucre (l'albumine pouvant maintenir l'oxydule en dissolution) et quand on fait un dosage au polarimètre, l'albumine ayant un pouvoir rotatoire contraire et sensiblement égal à celui de la glycose.

Dans quelques cas, la réaction cuprique, malgré sa sensibilité, reste indécise. Nous avons vu précédemment qu'elle doit réaliser deux conditions : réduction rapide, formation d'un précipité. Or, il arrive parfois qu'il y a discordance. La réduction est lente, ce qui fait douter de la présence du sucre, mais d'un autre côté le précipité finit par se faire avec une abondance telle qu'il est difficile de nier son existence et, dans ces cas embarrassants, les autres réactions, présentant généralement le même caractère d'incertitude, ne sont pas utilisables. Ailleurs et principalement quand l'urine est concentrée, l'oxydule se réduit sans qu'il y ait de précipité. On n'est pas en droit dans les cas précédents de nier la glycose, car il arrive parfois que l'urine normale additionnée de 5 à 5 pour 1000 de glycose se comporte de même (Salkowsky, Lôbisch) ; mais, d'un autre côté, on ne saurait affirmer sa présence, vu la multiplicité des corps réducteurs qui peuvent dans l'urine normale ou morbide donner cette réduction bâtarde (acide urique, créatine, créatinine, allantoïne, mucine, lactose, pyrocatéchine, hydrochinone, bilirubine, urobiline, indican, substances mal connues, apparaissant après l'ingestion des acides benzoïque, salicylique, oxalique, du chloral, du camphre, de la nitro-benzine, de la glycérine, etc.) (Neubauer).

En clinique l'embarras est sans conséquence, car, lorsque le sucre n'est pas assez abondant pour déceler sa présence par une réduction massive, sa quantité est négligeable. Il n'en est pas de même dans une recherche de physiologie scientifique. Pour tourner la difficulté, il faut alors ou bien

464; URINE. — PROD. patholog. matières sucrées, glycose.

séparer par des réactifs n'agissant pas sur le sucre les éléments perturbateurs et voir si leur départ effectué la réaction devient plus nette; ou mieux encore isoler la glycose et vérifier ses propriétés. On peut essayer de purifier l'urine en la précipitant avant l'essai de Trommer avec du sublimé ou de l'acétate neutre de plomb (éviter un excès de plomb). Pour séparer la glycose, on connaît plusieurs procédés. Le plus simple est celui de Seegen, basé sur une remarque de Bence Jones relative à l'action du charbon animal lavé qui enlève la glycose à l'urine et l'abandonne ensuite quand on le reprend par l'eau distillée. On verse sur le charbon assez d'urine pour faire une bouillie claire et, après quelques minutes de contact, on jette sur un filtre l'urine qui doit s'écouler incolore. On lave trois fois le charbon avec un peu d'eau distillée et l'on essaye après chaque lavage la réaction de Trommer; c'est généralement avec le liquide du deuxième et du troisième lavage qu'elle est la plus nette.

Dans les recherches délicates, il vaut mieux encore précipiter la glycose soit avec l'acétate de plomb ammoniacal (Brùcke), soit avec une solution saturée à chaud de chlorure de plomb ammoniacal (Abelès), soit enfin avec un excès de sulfate de cuivre et de potasse (Salkowsky). Dans le précipité on isole par un procédé approprié la matière organique des substances minérales (traitement par l'hydrogène sulfuré, le carbonate de baryte, etc ) et l'on recherche si la substance isolée présente, outre les propriétés réductrices connues, les autres caractères de la glycose (pouvoir rotatoire, fermentation par la levure, etc.).

C'est en procédant de cette manière qu'Abelès a pu démontrer avec certitude la présence du sucre dans l'urine normale. On sait que cette question longtemps discutée a divisé et divise encore les physiologistes. Les résultats positifs obtenus par Brûcke, Bence Jones, Kùhne, Pavy, Abelès, etc., ne permettent pas de douter de la réalité du fait; d'un autre côté, les recherches négatives de Babo, Seegon, Kûlz, Moscatelli (ces deux derniers ont opéré sur 200 litres d'urine), ne sont pas moins dignes d'intérêt. 11 nous paraît légitime de conclure que la glycose peut, comme l'albumine et dans des conditions qu'il reste à préciser, apparaître temporairement dans l'urine normale. Elle y est toujours en quantité infiniment faible : 0^%05 par litre d'après Pavy; 0^%01 d'après Abelès; au maximum, 1 décigramme dans l'urine de vingt-quatre heures d'après Lôbisch.

En raison des développements donnés sur ce sujet dans l'article Diabète, nous nous abstiendrons pour. éviter d'inutiles redites de toute étude théorique sur l'explication de la glycosurie, nous contentant de rappeler que glycosurie et diabète sont loin d'être synonymes et que, si la glycosurie est un des symptômes du diabète, il s'en faut beaucoup que tous les glycosuriques soient des diabétiques. On a constaté la glycosurie non diabétique dans la grossesse, l'état puerpéral, l'allaitement (Blot, Rollo, etc.), chez les nourrisons (Pollack); les polysarciques (Seegen), les gros mangeurs d'aliments ternaires (Durand-Fardel, Becquerel, Cl. Bernard), les vieillards (Dechambre, Reynoso), chez des malades atteints d'affections

URINE

— PROD. PATHOLOG. MATIÈRES SUCRÉES. GLYCOSE.

gastro-hépatiques (RoUo, Nottingham, Bouchardat, Bence Jones), d'affections pulmonaires (Reynoso), d'anthrax (Prout, Charcot et Vulpian, etc.), de maladies cérébro-spinales (Goujon, Lailler, Leudet, etc.), de lésions traumatiques du système nerveux (Cl. Bernard, etc.), d'intoxications (malaria, typhus cérébro-spinal, arsenic, chloroforme, oxyde de carbone, etc.).

Dans tous ces états, la distinction entre la glycosurie et le diabète repose sur l'évolution de la maladie. Le propre de la glycosurie symptôme est de relever d'une cause occasionneile appréciable et de disparaître avec elle: aussi est-elle généralement temporaire ou intermittente; le diabète, au contraire, est continu. 11 en est, en un mot, de la glycosurie comme de l'albuminurie et, de même que les expressions albuminurie chronique et maladie de Bright sont à peu près termes synonymes, de même glycosurie prolongée et diabète ont sensiblement la même signification.

Malgré la différence qui les sépare, on doit d'ailleurs reconnaître qu'il existe souvent entre le diabète et la glycosurie une étroite affinité. Hors le cas des individus dont la glycosurie purement accidentelle succède à une cause bien déterminée et ne se reproduit pas (juand elle a une fois disparu, il est des sujets sains qui, à l'occasion d'une cause légère (émolion pénible, fatigues, etc.), présentent de temps à autre du sucre dans l'urine. On doit les considérer comme prédisposés au diabète et les traiter en conséquence. Quelquefois, en effet, chez ces sujets en état d'imminence morbide, la limite est franchie et l'on voit le diabète légitime succéder à la glycosurie intermittente.

Dans le diabète comme dans l'albuminurie chronique, le chiffre de l'élimination quotidienne a une valeur à la fois pronostique et diagnostique. De même qu'avec une forte proportion d'albumine on peut affirmer une forme fatale, à bref délai, de dégénérescence rénale, de même à une très-forte quantité de sucre on peut reconnaître un diabète grave. Toutefois, ainsi formulée, la proposition n'est pas entièrement exacte et l'état général de l'individu est un élément de pronostic plus sûr que le chiffre du sucre éliminé. Si, en effet, l'individu ne maigrit pas, quelle que soit d'ailleurs l'abondance du sucre, le pronostic est moins immédiatement grave que si l'élimination, même moins abondante, se complique d'amaigrissement. Cette réserve faite, il faut reconnaître que le dosage du sucre est dans le cours du diabète un des éléments les plus sûrs pour juger son évolution, ses tendances et l'effet de la médication.

Avant d'aborder ou mieux de compléter la question du dosage de la glycose urinaire traitée déjà aux articles diabète et sucre, nous dirons quelques mots du diagnostic de la glycosurie simulée. Quand un sujet simule le diabète, la supercherie est, en général, facile à découvrir. Les simulateurs, peu chimistes d'ordinaire, s'imaginent imiter la nature en ajoutant sinjplement à leur urine du sucre de canne. Ils en mettent généralement beaucoup et l'urine offre, par conséquent, une densité considérable. Une telle urine, examinée fraîche, ne donne pas les réacions de la glycose, celles-ci ne s'y développent que peu à peu à mesure

mCT. MÉD. ET CHIB» XXXVII — oO

URINE. PROD, TATHOLOG. MATIÈRES SUCRÉES. GLYCOSE.

que, sous l'influence de l'épithélium et des autres matières organiques (néphrozymase de Bechamp, etc.), le sucre de canne s'intervertit. La densité anormale de l'urine et le développement graduel du caractère réducteur mettront facilement sur la voie , comme il est arrivé dans des cas de ce genre communiqués par Bourdon et G. Sée à la Société médicale des hôpitaux. L'examen an polarimètre et l'interversion du sucre compléteront la démonstration. Mais la simulation n'est pas toujours aussi maladroite. Abelès et Hofmann ont rapporté le fait curieux d'une femme dont la première simulation avec du sucre de canne avait été facilement déjouée et qui, instruite par l'expérience, eut l'idée de mêler de la glycose à son urine. Cette fois encore la fraude fut reconnue grâce à l'analyse chimique. La matière commerciale vendue sous le nom de glycose est toujours un produit complexe contenant de la dextrine ou un corps intermédiaire à cette substance et à la glycose. Il résulte de la présence de cet élément étranger (la dextrine ayant une énergie réductrice beaucoup moindre que la glycose) que, si l'on fait un dosage comparatif par le polarimètre et la liqueur cuprique, on obtient des chiffres discordants et dont le désaccord est inverse de ce que l'on constate d'ordinaire. On sait, en effet, que dans l'urine glycosurique, par suite de la présence de substances réductrices autres que le sucre, les résultats de l'analyse polarimétrique sont généralement inférieurs de 1 à 2 gr. par litre à ceux donnés par la liqueur cupropotassique. Avec une solution de glycose du commerce, au contraire, le polarimètre indique sensiblement deux fois autant de sucre que la liqueur de Fehiing. Dans le cas précédent, celte anomalie fit découvrir la simulation.

Relativement au dosage de la glycose urinaire, nous n'ajouterons que fort peu de chose aux détails donnés à ce sujet dans les articles cités (Diabète, Sucre). Jaccoud recommande de décolorer par le charbon l'urine foncée avant de la soumettre à la lumière polarisée. Cette pratique est défectueuse en raison du pouvoir absorbant du charbon pour le sucre (Voy. page 464, le procédé de Seegen fondé sur cette propriété) ; il vaut mieux ajouter à l'urine un dixième de sous-acétate de plomb, et tenir compte dans le calcul de la dilution, ou, plus simplement, prendre le tube de 22 centimètres qui dispense de toute correction. Comme dans certaines conditions mal connues l'acétate basique de plomb paraît susceptible d'entraîner une petite quantité de sucre, Salkowsky conseille d'ajouter un peu d'acétate neutre de plomb en poudre ; mais l'acétate neutre décolore beaucoup moins bien que le sous-acétate. D'après Salkowsky, la décoloration réussit quelquefois très-bien avec l'acide phosphotungstique. On acidulé avec de l'acide chlorhydrique, puis on verse une solution concentrée de phosphotungstate de soude tant qu'il se produit un précipité. On sépare celui-ci par le filtre et on tient compte de la dilution du liquide.

Pour le dosage proprement dit, on fait usage des polarimètres de Soleil ou de Laurent. Nous renvoyons, pour leur description et leur usage, à l'article SagcHx\rimétrie, prévenant simplement que l'article Diabète donne

URINE. PROD. PATHOLOG. MATIÈRES SUCRÉES. GLYCOSE. 467

sur l'analyse polarimétrique des renseignements inexacts. Jac(;oud dit, en effet, qu'il suffit de lire le nombre de degrés saccharimétriques pour savoir combien l'urine contient pom^ cent de glycose. Appliquée aux polarimètres de construction française (Soleil, Laurent), cette assertion est fausse. Pour connaître la teneur centésimale d'une urine en glycose, il faut, si l'on se sert d'un tube de 20 centimèlres, multiplier par 0,222 le degré saccharimétrique (avec le tube de 20 centimètres un degré saccharimétrique = 2s%22 de glycose par litre ou 0,222 par 100 centimètres cubes). Quand il est nécessaire de décolorer l'urine, on fait usage du tube de 22 pour éviter de tenir compte de la dilution et on calcule comme précédemment.

Relativement au dosage de sucre par la liqueur cuprique, nous rappellerons que, suivant la concentration des liqueurs en présence, l'oxydation de la glycose demande plus ou moins de cuivre (Soxhlet) et que, par conséquent, il faut placer l'urine et la liqueur de cuivre sensiblement dans l'état déconcentration qui a été employé pour la fixation du titre. On aura donc soin d'étendre les 10 centigrammes de liqueur cupropotassique avec 40 centimètres cubes d'eau et, quant à l'urine, on la diluera de façon telle qu'elle ne renferme pas plus d'un demi pour cent de sucre. On pourra généralement la diluer au dixième ou, mieux encore, évaluer approximativement le sucre par la formule deBoucbardat (Voy. page 530) et diluer en conséquence. La fin de l'opération se reconnaît à la décoloration de la liqueur examinée sur fond blanc (feuille de papier). On est averti de son imminence par la manière rapide dont se dépose à ce moment l'oxydule de cuivre.

On a conseillé, pour bien reconnaître la fin de la réaction, de filtrer une petite quantité d'urine et de la diviser en deux parties que l'on essaye l'une au point de vue du cuivre après acidulation (précipité marron par le ferrocyanure), l'autre au point de vue du sucre (ébullition avec quelques gouttes de liqueur bleue (précipité d'oxydule et décoloration). Si l'on est au point, les deux réactions doivent manquer. Très-satisfaisant en théorie, cet essai est pratiquement défectueux, car très-souvent une trace d'oxydule se redissout sur le filtré en quelques instants et l'on trouve du cuivre dans le liquide filtré, même quand il n'en devrait pas contenir.

Le point précis n'est donc pas toujours facile à saisir avec certitude : aussi quelques chimistes préfèrent-ils précipiter un e^cès de liqueur cuprique par un volume connu d'urine et peser l'oxydule réduit (ex.: Salkowsky), mais ce procédé rend l'opération beaucoup plus longue et n'est pas sans inconvénients. En généra!, le polarimètre et la liqueur de cuivre donnent des résultats concordants à une dilférence près de 1 à 2 par litre en plus avec le cuivre. La liqueur cupropotassique, étant beaucoup plus sensible que le polarimètre, paraît à priori préférable. Peut-être en serait-il ainsi, si l'on opérait avec des liqueurs sucrées pures, mais il n'en est pas de même avec Turine qui renferme normalement des corps réducteurs dont la proportion peut s'élever jusqu'à 5,7 pour 1000

URUnE. —

PROD. PÂTHOLOG. MATIÈRES SUCRÉES. GLYCOSE.

(Worm-Mùller et J. Hageii). Aussi nombre de chimistes considèrent-ils le chiffre donné par le polarimètre comme plus exact.

La difficulté de reconnaître avec certitude la fin de l'opération, quand on se sert de la liqueur de Fehling, et l'erreur résultant de la rapidité avec laquelle se redissout l'oxydule pendant le refroidissement, ont fait imaginer d'autres procédés pour le dosage volumétrique de la glycose.

a. Méthode de Knapp. — Elle repose sur la réduction du cyanure de mercure en solution alcaline par la glycose. La liqueur se prépare en dissolvant dans l'eau 100 gramm.es de cyanure de mercure. On ajoute à la solution 100 centimètres cubes de lessive de potasse à 18° Baumé et l'on étend avec de l'eau distillée de manière à avoir exactement un litre. 40 centimètres cubes de cette liqueur décèlent un décigramme de glycose. On opère à chaud comme avec la liqueur de Fehling. Pour reconnaître la fin de la réaction on prélève, avec une tige de verre, une goutte du liquide éclairci, et on la place sur un papier que Ton expose à la vapeur du sulfhydrate d'ammoniaque (Knapp) ou à l'hydrogène sulfuré après acidulation (Lenssen) ou encore à l'action d'une solution alcaline de chlorure d'étain. Si l'opération n'est pas terminée, la présence du mercure dans la liqueur se révélera, soit par une coloration noire de la goutte d'essai (sulfure de mercure), soit par une teinte grise (mercure réduit par l'étain).

L'avantage de la liqueur de Knapp est la facilité de sa préparation, sa conservation indéfinie, la sécurité que donne son emploi, puisque l'on n'a pas à craindre, comme avec le cuivre, la redissolution du métal réduit ; enfin la possibilité d'une réaction colorée finale. Néanmoins on n'est pas fixé sur la valeur du procédé. Worm-MûUer et Hagon préfèrent la liqueur de Knapp à celle de Fehling, Hoppe Seyler et Salkowsky sont d'un avis opposé. En tous cas on peut affirmer qu'elle donne comme la liqueur cupropotassique et pour les mêmes raisons des chiffres un peu trop élevés.

b. Méthode de Sachsse. — Elle est fondée sur un principe analogue. Le composé mercuriqué employé est l'iodure double de mercure et de potassium en solution alcaline. La liqueur contient, sous le volume d'un litre, 18 grammes d'iodure mercuriqué, 55 d'iodure potassique et 80 grammes d'hydrate de potasse. 40 centimètres cubes valent 15 centigrammes de glycose. La fin de l'opération se reconnaît conime ci-dessus avec une dissolution de chlorure d'étain dans la potasse (mercure réduit).

Nous signalerons enfin pour mémoire lé dosage du sucre par la termentation. On déduit le poids du sucre de celui de l'acide carbonique dégagé. L'acide carbonique lui-même est déterminé, soit par la perte de poids du flacon contenant le liquide fermenté, soit par l'augmentation de poids d'un tube à potasse placé sur le trajet du gaz, soit en mesurant le gaz développé dans une cloche graduée. On a proposé enfin de calculer le poids du sucre d'après la perte de densité par la fermentation

URINE. MATIÈRES SUCRÉES. LÉVULOSE. DEXTRINE. LACTINË. 469

(Roberts, Manassein). Chaque millième de densité perdu indiquerait 0,219 7o de sucre. D'après Neubauer, cette méthode ne serait pas plus inexacte que les autres.

Lévulose. CIP^O^ — Ce sucre a été quelquefois rencontré (on l'a du moins affirmé) à coté de la glycose dans l'urine diabétique. Ses propriétés réductrices sont identiques au degré près à celle de la glycose. Avec les liqueurs de Knapp et de Fehling elle se comporterait comme la glycose ; avec le réactif Sachsse elle aurait, au contraire, un pouvoir réducteur beaucoup plus grand représenté à poids égal par |, celui de la glycose étant 1 (Sachsse, Soxhlet). Son caractère essentiel est son pouvoir rotatoire à gauche et c'est sur lui que l'on peut se fonder pour affirmer sa présence. Il ne suffit pas cependant pour légitimer cette affirmation que l'urine soit lévogyre et présente les propriétés réductrices des urines sucrées, car après l'ingestion du camphre, du chloral, de la benzine, du phénol, des bromo et nitro-benzines, on peut trouver des urines présentant ce caractère ; il faut que l'on ne puisse mettre en cause aucun des produits précédents, et en outre que la discordance des méthodes analytiques soit considérable, par exemple, que le polarimètre indique une rotation à gauche ou, en cas de déviation à droite, beaucoup moins, et la liqueur de Sachsse beaucoup plus de sucre que celles de Knapp et de Fehling. Ainsi dans le cas de Zimmer le polarimètre marquait une rotation à gauche répondant à 2,2 "/o de sucre et la liqueur de Fehling donnait 9,8 7o de sucre. Ces différences bien constatées et interprétées peuvent servir non-seulement à déceler la présence simultanée des deux sucres, mais aussi leur proportion relative à l'aide de formules analogues à celles employées dans l'industrie des sucres. On en trouvera l'indication raisonnée dans la 8" édition allemande du livre de Neubauer.

Dextrîne. C^irW. — A été signalée par Reichardt et Vogel dans l'urine des diabétiques soumis à l'usage de l'eau de Carslbad et s'y rencontrerait quand le sucre a disparu ou n'existe plus qu'à l'état de traces. L'urine se comporterait alors avec le réactif de Trommer comme une solution de dextrine, c'est-à-dire qu'elle ne se réduirait que par une ébuUition trèsprolongée, le liquide devenant peu à peu vert, puis jaune et quelquefois enfin brun sombre (Lôbisch). Pour l'extraire de l'urine, Reichardt précipite celle-ci par l'alcool après concentration et addition de potasse caustique. Le précipité dissous dans l'acide acétique et reprécipité par l'alcool absolu (l'acétate de potasse et le sucre, s'il y en a, restent alors en solution) donne une poudre blanche dépourvue de goût. Cette poudre aurait la composition de la dextrine, réduirait comme elle la liqueur cupropotassique très-lentement et se colorerait en rouge brun par l'iode. Son pouvoir réducteur augmenterait beaucoup par un chauffage de quelques instants avec l'acide sulfurique (transformation en glycose).

L.actîiie ou Sucre de lait. C^^IP'O^^ H- IPO. — Pour l'étude chimique voir l'article Glycose de ce Dictionnaire, où les propriétés de ce corps sont très-complétement exposées. Nous nous bornerons à rappeler ici que le sucre de lait est dextrogyre, insoluble dans l'alcool, précipitable

URINE

PROD. PATHOLOG- MATIÈRES SUCREES. LACUNE.

par l'acétate de plomb ammoniacal et réducteur comme la glycose. Grâce à cette analogie de propriétés la lactine urinaire a été longtemps confondue avec le sucre des diabétiques et pour cette raison la réduction de la liqueur cuprique par l'urine des femmes en état de grossesse, de puerpéralité ou d'allaitement, rapportée à la glycosurie {Voy. plus haut p. 464).

C'est à llipp. Blot que revient le mérite (1856) d'avoir signalé le premier dans l'urine des femmes aux dernières périodes de la grossesse, dans celle des femmes en couche et des nourrices, la présence d'un sucre. L'exactitude des observations de ce médecin, malgré quelques contestations qui prouvent tout au plus l'inconstance du phénomène, est aujourd'hui généralement admise et sa fréquence semble même plus grande que Blot ne le croyait. Celui-ci, en effet, n'avait trouvé du sucre que chez la moitié environ des femmes gravides. Abelès (1874) en a trouvé constamment chez trente femmes examinées par lui vers le terme de la grossesse. Jamais il ne l'a vu apparaître avant le sixième mois. Blot avait cru l'élimination du sucre par l'urine proportionnelle à l'activité des glandes mammaires; les recherches ultérieures ont vérifié cette manière de voir en précisant davantage les conditions du phénomène. De Sinéty, Spiegelberg et Hempel, Johannosky, ont montré que chez les nourrices c'est quand, par une cause quelconque, l'allaitement se trouve brusquement suspendu, que le sucre apparaît dans l'urine (engorgement laiteux). Et il s'agit bien réellement d'une résorption, car les analyses de Hofmeister ont montré que le sucre que contient l'urine en pareil cas est de la lactine. Peut-être la méliturie observée chez de jeunes enfants alimentés exclusivement au lait (PoUack, Erchorst) est-elle aussi une lactosurie, mais la lumière est loin d'être faite sur cette question (Parrot et Robin, Cru se).

La recherche de la lactine est, en effet, une opération de chimie longue et laborieuse. Il n'est pas, sauf peut-être la production de l'acide mucique, de réaction spéciale à la lactose et la distinguant des autres sucres, et nous ne croyons pas que l'on ait tenté d'en obtenir avec l'urine. Actuellement, pour prouver l'existence de la lactose dans l'urine, il faut l'isoler, la purifier et constater ses propriétés ])hysico-chimiques. C'est le procédé qu'a suivi Hofmeister. Dans ce but, l'urine est d'abord précipitée par l'acétate neutre de plomb. Le liquide filtré et l'eau de lavage sont additionnés d'ammoniaque tant qu'il se fait un précipité. La précipitation terminée, on cherche si le liquide surnageant est encore optiquement actif et dans ce cas on renouvelle l'addition d'acétate plombique et d'ammoniaque jusqu'à perte complète du pouvoir rotatoire. La totalité de la lactine est dans le précipité plombique. Pour l'en extraire, on le traite lavé et suspendu dans l'eau par l'hydrogène sulfuré, on sépare le sulfure plombique par le filtre et on agite le liquide filtré avec de l'oxyde d'argent récemment précipité. Cette addition d'oxyde d'argent a pour but de saturer et précipiter les acides chlorhydrique et phospliorique mis en liberté par l'hydrogène sulfuré et qui pendant les opérations ultérieures

URINE. PROD. PATHOLOG. MATIÈRES SUCREES. INOSITE 471

décomposeraient la lactine. On filtre pour enlever les phosphate et chlorure d'argent ainsi que l'oxyde d'argent en excès ; on ajoute ensuite du carbonate de baryte pour neutraliser la liqueur et l'on concentre. La concentration jugée suffisante on mélange avec de l'alcool à 90° tant qu'il se fait un précipité. Celui-ci séparé par le filtre, le liquide surnageant donne par une nouvelle concentration des masses cristallines que l'on purifie par cristallisation répétée dans l'eau, décoloration par le noir animal et extraction des impuretés par l'alcool de 60 ou 70 7o- La substance doit offrir les propriétés de la lactine : cristaux rhombiques craquant sous la dent, à saveur douce à peine sucrée, solubles dans six parties d'eau froide, insolubles dans l'alcool et l'éther, perdant à 150° 5 7o d'eau de cristallisation, fusibles avec brunissement entre 202 et 205 7o- Pouvoir rotatoire à droite = 58,7 (Da). Pouvoir réducteur inférieur à poids égal à celui de la glycose d'un quart environ.

Inosite. CH^'^O'' + 2H'0. — Ce corps isomère de la glycose appartient aux sucres par sa composition, mais en diffère absolument par ses propriétés. 11 ne réduit pas la liqueur de cuivre, ne fermente pas, et n'agit pas sur la lumière polarisée. Il se présente à l'état de cristaux ^/^^'^-^p rhombiques efllorescents à l'air, quelquefois de masses ^ ' agglomérées, ne se dissout ni dans l'alcool, ni dans l'éther, mais dans 16 parties d'eau, et précipite à chaud surtout par le sous-acétate de plomb (pas par l'acé- ^inôsîte tate neutre) sous forme d'une gelée qui d'abord transparente devient blanche en peu d'instants et rappelle l'empois d'amidon (fig-50)-

D'après Iloppe Seyler on trouverait l'inosite à l'état de trace dans toutes les urines normales. Kùlz affirme toutefois que sa présence est inconstante. Elle n'existe en proportion notable que dans certaines urines pathologiques : maladie de Bright (Cloetta, N. Gallois), diabète sucré (Vohl, Gallois), polyurie (Mosler). Mais dans ces affections elles-mêmes i'inosurie n'est pas constante, car dans 20 litres d'urines rendues par un polyurique Kùlz n'a pu trouver trace d'inosite. Claude Bernard et N. Gallois ont montré que dans la piqûre du quatrième ventricule on obtient parfois de l'inosite au lieu de sucre et que dans d'autres cas l'inosite précède la glycose. On a vu de même au cours du diabète l'inosite remplacer le sucre, l'accompagner ou alterner avec lui (N. Gallois, Vohl). Dans le cas de Vohl, le malade éliminait 18 à 20 grammes d'inosite par jour. Cette alternance ou concomitance est tout au moins exceptionnelle et les cas de diabète qui en offrent des exemples ne paraissent différer à aucun autre point de vue des diabètes ordinaires.

L'origine de I'inosurie pathologique est difficile à déterminer. On pourrait àpriori la faire dériver de l'alimentation, car l'inosite est abondamment répandue dans le règne végétal (haricots verts, raisin, asperges, etc. ) ; toutefois il est plus que douteux que Ton doive s'en tenir à cette explication, car l'inosite des aliments se détruit dans l'or-

URINE

PROD. PATHOLOG. MATIÈRES BILIAIRES.

gaiiisme. Kù!z a montré en effet que sur 50 grammes d'inosite absorbés par un sujet sain 50 centigrammes à peine se retrouvent dans l'urine; qu'il en est de même chez les diabétiques en général, et que chez eux la quantité de sucre éliminé ne subit dans ce cas aucune augmentation. On ignore en réalité les conditions qui favorisent sa production ou sa nonconsommation par l'organisme et son élimination par l'urine.

Pour rechercher l'inosite dans l'urine, on se sert avec avantage de la réaction dite de Gallois. On emploie dans ce but une solution de nitrate mercurique préparée avec une partie de mercure pour deux d'acide (la solution évaporée à moitié est additionnée d'un volume et demi d'eau. Après 24 heures de repos, on sépare le liquide du sel basique précipité). L'urine doit être préalablement privée de sucre (fermentation) et d'albumine (coagulation à chaud par l'acide acétique et le sulfate de soude). A quelques centimètres d'urine débarrassée des produits précédents et évaporée à un volume de quelques gouttes on ajoute une ou deux gouttes du réactif mercnriel. Un précipité jaunâtre se produit, on l'étend aussi complètement que possible sur les parois de k capsule et l'on chauffe doucement an bain-marie. Quand toute l'eau est évaporée il reste un résidu jaune blanchâtre qui prend par la chaleur une couleur rouge foncée. Cette coloration disparaît par le refroidissement et se reproduit quand on chauffe. Aucun des produits normaux de l'urine ne donne cette réaction (Gallois, Neubauer) ; elle ne réussit pas non plus avec la mannite, le glycocolle, la taurine, la cystine, etc.; mais l'albumine se colore avec le réactif en rose (réaction de Millon) et le sucre en noir, d'où la nécessité de leur élimination préalable.

Pour extraire l'inosite de l'urine, il faut opérer suivant la méthode donnée par Cooper-Lane. On précipite plusieurs litres d'urine par l'acélate neutre de plomb, et le liquide filtré par l'acétate basique tant qu'il se dépose quelque chose. Au bout de 48 heures, ce dernier précipité est lavé et décomposé par l'hydrogène sulfuré. On sépare le sulfure de plomb par le filtre et on laisse reposer quelques heures pour permettre à l'acide uiique de se déposer. La séparation faite, on évapore à consistance sirupeuse et on précipite par l'alcool absolu. Pour purifier le produit, on le redissout dans l'eau chaude; on ajoute à celle-ci 4 à 5 fois son volume d'alcool, puis de l'éther jusqu'à trouble persistant. L'inosite se sépare cristallisée. On vérifie si elle offre les propriétés indiquées plus haut. On peut en outre avec ce produit pur effectuer une réaction très-sensible indiquée par Schérer, et qui réussit même avec un milligramme de substance. Cette réaction très-analogue à celle de la murexide consiste à évaporer l'inosite avec l'acide nitrique fort presque à siccité. Le résidu humecté d'ammoniaque et de chlorure de calcium, puis évaporé avec précaution à siccité, prend une teinte d'un rose vif. D'après Bœdeker, l'addition d'ammoniaque est inutile et souvent nuisible.

IV. Matières biliaires. — Nous avons dans ce chapitre trois éléments à étudier, les piginenls hiliaireSy les acides de la hile^ la cho-

URINE

PROD. PATHOLOG. MATIÈRES BILIAIRES. PIGMENTS.

lestérine. Les pigments ont seuls de l'importance pour le clinicien. Leur étude clinique a été faite aux articles Bile et Ictère : aussi bornerons-nous ce que nous avons à en dire à l'indication sommaire des procédés les plus propres à constater rapidement et d'une manière sûre leur présence.

Pigments. — Souvent il n'est pas besoin de réaction chimique, l'ictère manifeste sur la peau et les conjonctives prouve la présence de la bile dans les humeurs ; et l'urine elle-même a des reflets jaunâtres et une mousse colorée tout à fait caractéristiques. H est toutefois des cas où l'ictère manque même aux conjonctives et où la couleur de l'urine est insuffisante pour imposer la conviction. Dans ces conditions l'examen chimique de l'urine acquiert une haute valeur. Il en est de même quand l'urine colorée par des produits d'origine médicamenteuse (sené, semen contra, rhubarbe) prend une teinte identique pour l'œil avec celle que détermine le pigment biliaire. Dans certaines coliques hépatiques frustes sans ictère ni douleurs très-vives, quand faute de signes positifs le médecin hésite incertain entre la lithiase hépatique et une gastralgie, l'examen chimique de l'urine montrant une trace de pigment biliaire peut encore trancher la difficulté.

La présence de ce pigment dans l'urine est toujours pathologique. Moscatelli sur plus de 200 litres d'urine normale n'en a pas trouvé. Il paraît cependant que l'on peut exceptionnellement en constater quelques traces pendant la saison chaude (Scherer). Pour le reconnaître, les cliniciens ont recours à la réaction dite de Gmelin. Dans un verre conique tenu incliné et contenant une certaine quantité d'urine on verse doucement de l'acide nitrique chargé de vapeurs nitreuses. L'acide ordinaire légèrement décomposé par une exposition de quelques jours à la lumière remplit parfaitement le but, l'acide fumant vaut mieux encore, mais ne doit être employé qu'en très-petite quantité. Les deux liquides se superposent sans se mélanger et l'on voit se produire dans l'urine au contact de l'acide qu'elle surnage une superbe réaction. C'est d'abord un anneau vert éméraude qui s'élève peu à peu et au-dessous duquel se développent successivement de haut en bas des zones colorées bleue, violette, rouge et enfin jaune, dont l'ensemble constitue le prisme biliaire. De toutes ces couleurs la verte seule est caractéristique et sa présence est indispensable pour affirmer celle de la bile. En général la réaction se produit avec une grande netteté, quelquefois cependant des précautions sont nécessaires. 11 arrive, par exemple, avec l'acide fumant employé en trop grande quantité, que les couleurs du prisme biliaire se succèdent si rapidement, et avec un tel dégagement gazeux (décomposition de l'urée), que la constatation régulière est impossible. On a pour cette raison conseillé de faire la réaction d'une autre manière. Fleisch mêle l'urine avec une solution concentrée de nitrate de soude et fait couler de l'acide sulfurique concentré sur la paroi du verre. La réaction ainsi faite est plus lente et persiste, paraît-il, près d'une demiheure. On peut aussi ajouter à l'urine acidulée par l'acide sulfurique un cristal de nitrite de soude (Masset) ou quelques gouttes de ce sel en

PROD. PATHOLOG. MATIÈRES BILIAIRES. PIGMENTS.

dissolution (Yitali) ou enfin faire usage d'eau bromée (Maly). La teinture d'iode ou une solution d'iodure ioduré de potassium peuvent également servir ; elles développent une belle couleur émeraude assez persistante, mais la réaction est moins sensible qu'avec l'acide nitrique.

La présence de l'albumine n'a pas en général d'inconvénient, car les colorations produites par l'acide apparaissent nettement sur le fond blanc de l'albumine coagulée; quelquefois cependant, quand l'albumine très-abondante prend sous l'action de l'acide une couleur grise, celte coloration jointe à l'opacité de l'urine dissimule le pigment biliaire, s'il est en petite quantité. Il faut dans ce cas coaguler préalablement l'albumine à chaud ou extraire le pigment. L'extraction du pigment biliaire est plus nécessaire encore dans les urines chargées d'indican. En opérant directement sur celle-ci, la superposition de Turobiline jaune au bleu développé par l'acide nitrique pourrait en donnant du vert faire croire à la présence de la bilirubine quand l'urine n'en renferme pas. On évitera l'erreur en traitant par l'éther ou le chloroforme l'urine acidulée par l'acide acétique ou quelques gouttes d'acide chlorhydrique. Le dissolvant neutre agité avec l'urine lui enlèvera la bilirubine. On aura soin de ne pas agiter violemment, surtout si l'on se sert du chloroforme, car ce liquide s'émulsionne facilement avec l'urine et ne s'en sépare plus qu'avec difficulté. On pourra rechercher directement la bilirubine dans le chloroforme par l'acide nitrique, le brome, l'eau iodée. Si l'on emploie ce dernier réactif en agitant le chloroforme avec une solution alcaline aqueuse, la biliverdine produite passera dans cette solution (Gerhard t). On peut aussi laisser évaporer le chloroforme et traiter directement par l'acide nitrique le résidu qui, paraît-il, contient quelquefois des cristaux de bilirubine (essai microscopique). On peut enfin enlever la bilirubine au chloroforme par une solution de carbonate sodique et opérer sur celle-ci. La réaction de Gmelin ne devra jamais être faite avec une solution alcoolique, en raison des colorations qui se produisent dans l'action réciproque de l'acide et de l'alcool.

L'emploi des dissolvants neutres a l'inconvénient de n'extraire souvent que très-imparfaitement la bilirubine, aussi nombre de chimistes préfèrent-ils précipiter le pigment biliaire, soit par un lait de chaux, soit en versant dans l'urine légèrement alcalinisée par le carbonate de soude un peu de chlorure de calcium. Dans les deux cas, le précipité entraîne le pigment. Pour l'en extraire, on traite après lavage par l'eau et l'acide acétique. La solution acide donne la réaction de Gmelin. On peut encore précipiter l'urine par le sous-acétate'de plomb; décomposer le précipité lavé par le carbonate de soude et essayer avec la solution alcaline obtenue la réaction de Gmelin.

Les procédés précédents pour l'extraction ou la précipitation du pigment biliaire dans l'urine ne sont vraiment utiles que pour des recherches délicates de chimie biologique ou quand l'urine renferme plusieurs pigments mélangés; en clinique, on peut toujours arriver à constater le pigment biliaire d'une manière beaucoup plus simple indiquée par

URINE

PROD. PATHOLOG. MATIÈRES BILIAIRES. PIGMENTS.

Rosenbach. Cet auteur a fait judicieusement remarquer que, lorsque l'on filtre une urine, le papier condense et retient en quelque sorte le pigment disséminé dans la masse liquide. En faisant couler à l'intérieur du filtre quelques gouttes d'acide nitrique, la réaction de Gmelin se prod.uit alors beaucoup plus nette que dans l'urine.

L'emploi du violet de Paris (solution à 1 pour 500), dont la couleur vire au rouge dans l'urine ictérique et reste bleue violette dans les autres (C. Paul, Yvon), ne paraît avoir sur l'acide nitrique aucun avantage (Demelle et Longuet, Gubler, Rosenbach). D'après Huppert, toute urine fortement colorée devient rouge par le violet de métliylaniline.

Nous avons indiqué plus haut que l'albumine ne masque généralement pas la réaction de Gmelin ; nous devons ajouter que, d'après Gubler, le précipité blanchâtre produit dans l'urine ictérique n'est pas toujours albumineux et peut être produit par la matière résineuse de la bile. Pour le distinguer de l'albumine, il suffira de constater qu'il ne se produit pas de coagûlum à l'ébullition et que le précipité déterminé par l'acide nitrique disparaît par l'addition d'un peu d'alcool (Gubler).

Dans les lignes précédentes nous avons considéré le pigment biliaire de l'urine comme constitué toujours et uniquement par la bilirubine. Depuis les recherches de Staedeler sur les dérivés de cette substance, il n'est plus permis d'accepter cette opinion comme absolument exacte (Voy. article Bile) ; toutefois elle est pour le clinicien sans inconvénient, car, si la bilirubine n'est pas seule dans l'urine ictérique, elle y existe toujours et les autres produits n'ont pas été l'objet de recherches relatives à leur présence isolée ou simultanée dans le liquide urinaire. On peut dire seulement que la biliverdine existe souvent dans les urines ictériques exposées à l'air et que sa présence se reconnaît aux reflets -verdàtres que présente alors l'urine. L'étude clinique des dérivés de la bilirubine aurait cependant un grand intérêt, principalement dans ses rapports avec l'ictère dit hématogène ou hémaphéique. On sait en effet depuis les importantes observations de Gubler que certains sujets sont fortement ictériques sans que leur urine donne la réaction de Gmelin. Leur peau n'a pas l'aspect jaune doré ou soufre avec reflet verdâtre des ictériques ordinaires; elle est jaune sale pâle sans reflets verts. Ces malades n'ont ni prurit cutané ni éruptions, leurs pouls n'est pas ralenti, et leurs selles, à l'inverse de ce qu'on voit d'ordinaire dans l'ictère biliphéique, restent souvent très-colorées. Leur urine d'un jaune ambré nuancé de brun laisse sur le linge, non la tache jaune du pigment biliaire, mais une coloration rose analogue aux taches produites par du jus de melon. Elle ne donne pas par l'acide nitrique le prisme biliaire, mais prend une teinte brune d'acajou vieilli. Les deux espèces d'ictère séparées par les différences que nous venons d'indiquer brièvement ont néanmoins une affinité manifeste démontrée par leur coexistence fréquente ou mieux leur aUernance. Il n'est pas rare en effet de voir un ictère biliphéique franc dégénérer et devenir hémaphéique avant de disparaître, de telle sorte qu'en examinant l'urine dans une

URIiNE.

PROD. PATHOLOG. MATIÈRES BILIAIRES. ACIDES.

première période on la trouve chargée de bilirubine; ensuite elle offre un caractère mixte (coloration feuille morte par l'acide nitrique) et plus tard enfin les réactions de l'hémaphéisme pur. Gublerconcevait de la manière suivante la différence des doux espèces d'ictère. L'ictère biliphéique indique toujours une résorption de la bile fabriquée par le foie. 11 dépend soit d'un obstacle à l'écoulement (ictère par rétention), soit d'une baisse anormale de la pression sanguine dans les veines du foie (ictère par aspiration, etc. Ictère des nouveau-nés), soit d'une production exagérée (ictère par polycliolie). Quant à l'ictère hémapbéique, son mécanisme serait tout autre. D'après Gubler la bilirubine dérive de l'hémoglobine en passant par un état intermédiaire l'hémaphéine. Celle-ci résulte de la destruction normale ou pathologique des hématies et se transforme dans le foie par l'action des cellules hépatiques en bilirubine. Quand cette transformation n'a pas lieu, l'hémaphéine imprègne les tissus et s'élimine par l'urine, d'où l'ictère hémapbéique. Cette condition se trouve remplie quand avec une dénutrition globulaire normale il existe une lésion du foie, ou quand une déglobulisation excessive jette dans la circulation plus d'hémaphéine que le foie normal n'en peut utiliser; autrement dit l'ictère biliphéique indique plutôt un trouble de l'excrétion, l'ictère hémapbéique plutôt l'activité insuffisante de la glande hépatique. Cette ingénieuse théorie a soulevé beaucoup d'objections ; nous n'entendons ici ni la critiquer ni la défendre, mais il est certain qu'elle donne une explication séduisante des rapports entre les deux espèces d'ictère. L'apparition de l'hémaphéisme dans le cours d'un ictère biliphéique résulterait du trouble apporté par la rétention biliaire dans le fonctionnement du foie, et de la destruction exagérée des hématies consécutive à la pénétration de la bile dans le sang. Nous reconnaissons d'ailleurs volontiers que la théorie de Gubler est hypothétique et qu'il est possible que les deux espèces d'ictère ne présentent d'autre différence que d'être caractérisés l'un par la biliphéine, l'autre par un de ses dérivés formé dans l'organisme grâce à des conditions physicochimiques qu'il resterait à préciser. L'étude chimique de la bilirubine donnera sans doute un jour la clef de cette difficulté ; provisoirement, nous nous bornerons à dire que les recherches récentes de Gerhardt tendent à identifier l'hémaphéine de Gubler avec Turobiline [Voij. page 409).

Acides biliaire;^. — La recherche des acides biliaires dans furine humaine (acides anthropo-glycocholique et anlhropo-taurocholique de Bayer) est restée jusqu'ici sans importance aucune pour le clinicien. Ils y existent cependant même à l'état normal, s'il faut en croire les assertions de Naunyn, Draggendorfl, etc., mais ils n'y sont pas constants et ne s'y montrent qu'à l'état de traces. IIo])pe Seyler dit même qu'il ne les a jamais constatés.

Ce dernier auteur en a, par contre, reconnu la présence dans de nombreux cas d'ictère, mais toujours en quantité très-minime. Ils ne dépassent jamais un tiers de gramme dans l'urine de 24 heures d'après Leube,

URINE