SÉDIMENTS : ACIDE HIPPURIQUE. SULFATE DE CHAUX

ne se dépose pas seul, il est associé, le plus souvent, à l'acide urique ou aux urates, quelquefois aux phosphates terreux, et sa présence, en pareil cas, n'a pas de signification précise. 11 s'observe à l'é'at normal comme dans les conditions pathologiques les plus diverses : dyspepsie avec ou sans hypochondrie, maladies de la colonne vertébrale et de la moelle épinière, rhumatisme chronique, maladies de la plèvre et du poumon (Ch. Robin).

Il serait enfin l'expression la plus frappante de l'état morbide désigné sous le nomd'oxalurie. Nous renouvellerons à ce propos les réserves que nous avons déjà formulées à l'égard de cet état morbide, rappelant qu'il faut se garder de l'erreur dans laquelle sont tombés presque tous ceux qui se sont occupés de l'oxalurie, erreur qui consiste à conclure de la présence d'un dépota une élimination surabondante d'oxalate calcaire. La sédimentation de l'acide oxalique, mal connue dans ses causes, paraît être plutôt affaire d'acidité, et telle urine riche en phosphate acide de soude peut contenir beaucoup d'oxalate de chaux, sans qu'il s'en précipite, tandis que dans une urine peu acide une quantité minime de cette substance ne peut rester en dissolution.

Acide hippurique. — Golding Bird dit avoir trouvé dans l'urine d'un alcoolique un sédiment d'acide hippurique. Beale doute que l'acide hippurique puisse spontanément se déposer et cite l'observation de Budd qui, chez un goutteux, aurait rencontré un dépôt floconneux d'acide benzoïque provenant très-probablement de la décomposition de l'acide hippurique. Robin et Verdeil disent avoir constaté un dépôt d'acide hippurique mêlé d'urates et d'un peu de phosphate ammoniaco-magnésien chez un homme de trente ans, vigoureux, prenant une nourriture très-azotée et qu'un travail de bureau obligeait à ne faire que peu d'exercice. Le dépôt augmentait après l'usage des excitants, café, liqueurs, etc. Dans son Traité des humeurs, Ch. Robin ajoute que «l'urine chargée d'acide hippurique cristallisé se trouble par l'agitation, puis laisse précipiter rapidement un sédiment mobile blanc à peine grisâtre, d'aspect minéral, qui, pour une seule miction, peut avoir un demi-centimètre d'épaisseur. 11 est composé de petits prismes longs de quelques centièmes de millimètre, incolores ou d'un jaune ambré, plus ou moins pâle. Ils sont très-lentement solubles dans l'acide acétique et l'ammoniaque et se dissolvent en quelques minutes dans les acides nitrique ou chlorhydrique. » Nous ajouterons sans autre commentaire que les caractères micro-chimiques indiqués ne sont pas de nature à entraîner la conviction.

Sulfate de chaux. — Lcube cite deux exemples de sédiment sulfaté calcique. L'un, emprunté à W. Valentiner, est relatif à un sujetanémique de quatorze ans qui plusieurs fois par semaine pissait une urine trouble blanchâtre contenant un abondant dépôt de prismes aplatis, groupés en étoile et constitués par du sulfate de chaux. Il y avait un gramme environ de sédiment par litre d'urine.

Le second exemple observé par Fùrbringer concerne un malade affaibli par une myélite chronique. L'urine était très-acide, la quantité de sulfate

URINE. SÉDIMENTS : CYSTINE. XANTHINE. 511

calcaire variait par jour de 20 à 50 centigrammes. Le dépôt fut observé pondant plusieurs semaines, puis disparut. Au plus fort de la sédimentation, les cristaux existaient dans l'urine au moment de la miction ; plus tard, ils n'apparurent qu'après le refroidissement de l'urine. La figure donnée par Fauteur montre des prismes transparents dont l'aspect n'a rien de bien caractéristique. Ils résistaient complètement aux acides sulfurique et acétique, presque complètement à l'acide chlorhydrique, et se dissolvaient en partie dans Tacide azotique. Ces caractères ne suffiraient pas pour identifier le produit, l'analyse chimique est en pareil cas indispensable.

Cystine. — « C'est une forme de sédiments des plus rares, sinon celle qui l'est le plus » (Robin).

Cette substance est facilement reconnaissable à la forme de ses cristaux constitués par des lamelles hexagonales ou des prismes à six pans trèsplats tout à fait incolores (fig. 53). Elle est ordinairement accompagnée de granules d'urates alcalins et d'acide urique. Charles Robin dit que la plupart des urines cystincuses qu'il a examinées étaient louches, jaunâtres, alcalines et d'une forte odeur ammoniacale, bien que rendues depuis peu de temps. Les sédiments de cystine s'observent avec ou sans concrétions de même matière. Les lamelles hexagonales ont une grande analogie avec la forme semblable de l'acide urique dont elles se distinguent facilement par leur absence de coloration et leur solubilité dans l'ammoniaque.

Xanthine. La présence de la xanthine dans un dépôt urinaire a été indiquée par Douglas, Maclagan et Bence Jones. Le cas de ce dernier se rapporte à un enfant de neuf ans et demi en état de fièvre et qui avait antérieurement souffert de coliques néphrétiques. Les cristaux avaient une apparence fusiforme comme ceux d'acide urique dont ils se distinguaient par leur solubilité dans l'eau chaude et les acides (?).

Leucine et Tyrosine (Voy. p. 486 et suiv.).

Il nous reste à parler maintenant des sédiments qui se rencontrent presque exclusivement dans l'urine alcaline. Ils sont constitués par l'urate d'ammoniaque et les sels que l'acide carbonique et le monophosphate de soude contribuent à tenir en dissolution : phosphates terreux et carbonates de chaux. En général ces différents corps coexistent côte à côte. Celui qui s'observe le plus fréquemment est le phosphate ammoniaco-magnésien. Il ne fait jamais défaut dans les urines alcalines par fermentation ammoniacale, mais peut ne pas exister quand l'alca- Hnité dérive d'une base fixe.

Phosphate de chaux. — (fig. 55). Le phosphate neutre PO'.CaH •4- 2 H^O et le phosphate basique (PO'') ^Ca^ se rencontrent tous deux dans les dépôts urinaires. Le premier, plus rare, se sépare de l'urine en cristaux cunéiformes convergeant par leur sommet de manière à constituer des rosettes plus ou moins régulières (fig. 55). Le phosphate basique est sous forme de petites granulations analogues à celles de l'urate de soude, dont elles se distinguent par leur dépôt en liqueur alcaline et leur solu-

512 URINE. — SÉDIMENTS PHOSPHÂTIQUES.

bilité dans l'acide acétique. Indépendamment des formes précédentes, Beale figure, sans dire de quel phosphate de chaux il s'agit, des cristaux parallélipipédiques et des cristaux en haltères.

FiG. 55. — Phosphate de chaux. Fig. 56. — Carbonate de chaux.

(L, Beale, de l'urine, des dépôts urinaires, pl. XX).

Carbonate de chaux. — Il se sépare de l'urine alcaline en sphérules agglomérées extrêmement petites , « noires ou jaunâtres très-foncées » (Charles Robin), régulières ou déformées par pression réciproque et dont la nature se reconnaît sous le microscope à Teffervescence qui s'y développe quand on dépose une goutte d'acide sur le bord de la préparation. A la lumière transmise, ces granulations, examinées dans un milieu très-réfringent (baume du Canada, glycérine), se montrent souvent composées d'aiguilles irradiant du centre. Dans quelques cas, elles sont réunies deux à deux par un mince tractus et prennent la forme d'haltères. Le carbonate de chaux est toujours en petite quantité et jamais seul. Il accompagne à titre accessoire le phosphate triple.

Phosphate de magnésie (PO'')^(MgO)''. — Beale considère sa présence comme douteuse et dans son Traité des humeurs Robin n'en parle pas. Il est au moins excessivement rare dans les dépôts urinaires. Cette rareté tient à ce qu'il est moins insoluble que le triple phosphate et surtout à ce qua l'alcalinité des urines est presque toujours due à l'ammoniaque : or, dans toute solution phosphatique rendue ammoniacale, c'est sous forme de sel ammoniaco-magnésien que se précipite l'acide phosphorique quand la solution contient de la magnésie. Il paraît toutefois avoir été constaté par Stein chez un sujet atteint de vomissements abondants liés à une dilatation gastrique et dont l'urine était fortement alcaline. Il constituait un sédiment blanchâtre d'aspect floconneux identique d'aspect avec le phosphate de magnésie que l'on prépare en précipitant le phosphate neutre de soude par le sulfate de magnésie sous forme de parallélipipèdes très-allongés terminés par des facettes do troncature oblique, uniques ou doubles, et dans ce dernier cas égale ment inclinées l'une sur l'autre. Ultzmann aurait observé des cristau de même apparence dans les névroses et les maladies de l'appareil sexuel.

Phosphate ammoniaco-magnésien. (PO'')Mg.Azir h- GII'O (Synon. : triple phosphate). — C'est le dépôt le plus constant et le mieux caractérisé de ceux qui se rencontrent dans les urines alcalines. Quand il est abondant, il forme parfois une couche blanche ou blanc-jaunâtre de

URINE. SÉDIMENTS PHOSPHATIQUES.

FiG. 57. — Phosphate ammoniaco-magnésien (Rouix, Atlas de chimie anatomique, pl. Vil, cl f^eçons sur les humeurs).

plus d'un centimètre d'épaisseur ressemblant beaucoup à un dépôt de pus quand on l'examine à l'œil nu (Charles Robin). Il peut exception nellement et en très-petite quantité se rencontrer dans les urines non ammoniacales neutres ou même très-légèrement acides (Beale, Bouchardat) , mais, toutes les fois qu'il est abondant, sa présence se lie à la décomposition ammoniacale de l'urée et l'urine dont il se dépose exhale une odeur infecte. Quand, ce qui est commun, la décomposition commence dans la vessie, on observe, outre les phosphates, des dépôts organisés liés à la cystite concomitante (pus, épithélium, sang, microbes, etc.). Le triple phosphate se montre au microscope sous forme de parallélipipèdes allongés, souvent tronqués aux extrémités par des facettes qui leur donnent une certaine ressemblance avec les pierres tumulaires : d'où le nom de cristaux en tombeaux. Les seuls cristaux avec lesquels on pourrait les confondre dans les dépôts urinaires sont les formes anomales de l'oxalate de chaux dont ils se distinguent par leur solubilité dans l'acide acétique.

Dans quelques cas rares, le triple phosphate cristallise sous forme radiée, formant des étoiles à trois ou quatre rayons sur lesquels viennent s'implanter des aiguilles parallèles comme les barbes d'une plume sur la nervure principale. Cristaux en feuilles de fougère de Lôbisch). Quelquefois enOn il se dépose sous forme de sphérules ou de cristaux en haltères. Dans toutes ces modifications, il a pour caractère de se produire au sein d'une urine alcaline et de se dissoudre sans effervescence dans l'acide acétique.

Pour distinguer les uns des autres les phosphates de chaux, de

URINE,

SÉDIMENTS ORGANISÉS : HÉMATIES.

magnésie et ammoniaco-magnésien, Stein a conseillé la réaction microchimique suivante : on humecte le cristal sur le porte-objet du microscope avec une solution de carbonate d'ammoniaque au cinquième. Le phosphate triple ne change pas. le phosphate de magnésie s'attaque rapidement et ses cristaux, rongés aux bords et à la surface, perdent leur transparence en prenant un aspect opaque et chagriné. Au bout de 48 heures, les prismes primitifs sont résolus en une poussière cristalline dont les grains anguleux n'adhèrent pas au verre. Ces changements sont dus à la formation du phosphate triple. Les cristaux de phosphate de chaux sont attaqués aussi, mais lentement, et se résolvent en masses sphériques qui adhèrent au porte-objet.

Urate cV ammoniaque C^irAz'O^ (Azll'). — Il se dépose dans les urines alcalines à côté du phosphate triple sous forme de masses sphériques hérissées de prolongements épineux comme parfois l'urate acide de soude (fîg. 54). La distinction des deux corps ne peut être faite que par une analyse chimique minutieuse (isolement du produit, et incinération sur une lame de platine. Pas de résidu pour l'urate d'ammoniaque; résidu alcalin pour l'urate de soude) et par la réaction de l'urine où se fait le dépôt (urate d'ammoniaque, urine alcaline; urate de soude, urine acide).

B. Sédiments organisés. — De nature très-diverse, ils fournissent dans certains cas au diagnostic des renseignements qu'aucun autre mode d'exploration ne saurait donner et peuvent se diviser en deux classes : 1" Sédiments constitués par des éléments normaux ou pathologiques provenant de l'économie ; 2° sédiments constitués par des organismes parasitaires. Les sédiments du premier groupe sont formés par un ou plusieurs des éléments suivants : globules du sang, leucocytes, mucus, épithéliums, cylindres urinaires, débris de tumeurs, filaments de fibrine, spermatozoaires.

a. Globules du sang, hématies. — Nous avons étudié déjà les caractères extérieurs et spectroscopiques des urines sanglantes et indiqué à ce propos que la présence des globules est le seul caractère différentiel entre l'hématurie et l'hémoglobinurie. Il nous reste à parler de Faspect microscopique des hématies. Dans des cas très-exceptionnels, lorsque l'urine est presque exclusivement formée par du sang, il est possible que les hématies se groupent en pile comme dans les préparations histologiques du sang ; mais habituellement les globules se présentent dans l'urine et son dépôt à l'état isolé, reconnaissables à leur forme arrondie, discoïde, aplatie au centre, et à leur couleur légèrement jaunâtre. Leurs dimensions ne sont généralement pas altérées (G à 7 \x). Charles Robin dit cependant qu'elles sont d'ordinaire un peu réduites. Quelques globules présentent aussi l'aspect crénelé mûri forme que prennent souvent les hématies hors des vaisseaux. Dans une urine acide, les globules peuvent se conserver presque intacts pendant deux ou trois jours. Au bout de ce temps, ils se détruisent peu à peu ; l'hémoglobine diffuse et le stroma d'abord décoloré et indistinct finit par dispa-

URINE. SÉDDIENTS ORGANISÉS : LEUCOCYTES.

raître. Dms les urines alcalines, l'altération est plus prompte, les globules se gonflent, pâlissent, prennent la forme sphérique avant de se détruire. La présence des hématies constatée au microscope indique qu'une hémorrhagie s'est faite dans les voies urinaires, mais ne peut nous renseigner ni sur le point où elle s'est produite, ni sur la cause qui lui a donné naissance. Ce diagnostic relève surtout de l'étude symptomatique, et accessoirement de celle des éléments figurés d'autre nature , qui dans le dépôt accompagnent les globules du sang. 11 est un cas toutefois où le microscope permet de reconnaître d'emblée et avec certitude le siège de l'hémorrhagie, c'est quand le dépôt urinaire contient des moules fibrineux farcis de globules rouges. On ne saurait dans ce cas douter que le sang soit au moins en partie d'origine rénale ; mais l'absence des moules fibrino-globulaires ne permet pas de nier qu'il s'agisse d'une néphrorrhagie , car dans l'hématurie rénale leur présence est inconstante et dans les urines purulentes et bactéridiennes ils sont promptement désagrégés, le plus souvent avant la miction.

Lorsque le sang séjourne quelque temps dans les tubuli ou les capillaires du rein avant de passer dans l'urine, on peut trouver dans celle-ci des cristaux d'hématoïdine. Beale, à qui nous empruntons ce détail, estime que la stagnation peut durer jusqu'à deux semaines. Il cite à ce propos le fait d'un individu qui se fit en tombant dans un escalier une contusion lombaire suivie d'une hématurie abondante. L'urine émise au quinzième jour contenait encore un abondant dépôt brun , dans lequel on trouvait, outre quelques globules rouges altérés, d'abondants cristaux d'hématoïdine. Ces cristaux, que l'auteur figure (édition anglaise, planche 55, fig. 202) et sur la nature desquels il y aurait peut-être des réserves à faire, avaient une apparence étoilée irrégulière bien différente de celle des cristaux losangiques que l'on trouve dans les anciens foyers hémorrhagiques.

La recherche des hématies dans l'urine ne présente généralement aucune difficulté. Il suffit de prélever une gouttelette du dépôt et d'examiner. Si la diffusion de l'hémoglobine rendait les globules indistincts, il pourrait être avantageux de colorer par l'iode ou la fuchsine.. Beale indique cependant la possibilité de confondre les hématies avec des spores très-analogues de forme et de couleur qui parfois se trouvent dans l'urine. Ces spores se distinguent des globules du sang à un très-fort grossissement par une certaine variabilité de leurs dimensions, le développement fréquent d'expansions germinatives arrondies ; leur pullulation rapide dans l'urine placée dans un endroit chaud et l'absence d'albumine. On pourrait ajouter les caractères fournis par l'examen spectroscopique.

Globules du pus, leucocytes. — Le pus se mêle à l'urine dans une multitude d'affections. Il lui communique un aspect louche opalescent dont le degré est proportionnel à son abondance, et une grande facilité à entrer en putréfaction. Souvent même , particulièrement chez les

URINE. SÉDIMENTS : LEUCOCÏTES.

sujets atteints de cystite ancienne, l'urine est émise ammoniacale et déjà partiellement décomposée. Quand les leucocytes sont en petit nombre, il est nécessaire, pour en constater la présence, de laisser l'urine se déposer dans un verre conique et de décanter pour examiner le dépôt. Les globules de pus mêlés à l'urine sont reconnaissables à leurs caractères ordinaires : forme arrondie, aspect granuleux s'éclaircissant par l'addition d'acide acétique avec production de deux à trois noyaux parfois pourvus de nucléoles. Leur apparence éprouve d'ailleurs suivan la composition de l'urine certaines modifications. Dans les urines acides

et concentrées riches en sels, les globules de pus sont petits y^' ^ et granuleux a; dans les urines

^^^h x?^- alcalines au contraire ou dans celles dont le poids spécifique est léger, ils sont volumineux, gonflés, les granulations du protoplasma ont disparu et les noyaux sont très-distincts (fig.

58, b, d'après Ultzmann. Dans les pyuries anciennes et tenaces , ils ont souvent une forme irrégulière c et sont moins nettement modifiés par l'acide acétique (Vogel). Souvent aux globules de pus sont mêlées des bactéries et un nombre plus ou moins considérable d'éléments organisés ou non (épithéliums, phosphate triple, etc). Quand lapyurie est très-peu abondante, les leucocytes du pus peuvent être confondus avec des globules de mucus. L'apparence de ces éléments étant identique, la distinction n'est théoriquement possible que par l'aspect strié de la masse fondamentale qui englobe habituellement les globules du mucus et manque dans ceux du pus. Mais le plus souvent la question ne se pose même pas, car, dans les urines muqueuses, les globules sont toujours assez rares et dans toute pyurie les leucocytes beaucoup plus abondants. Ils le sont quelquefois assez pour constituer au fond du vase un dépôt de plusieurs centimètres de haut. Ce sédiment a un aspect blanc ou blanc verdàtre assez caractéristique à l'œil nu, et qui cependant peut être imité par certains dépôts phosphatiques. La distinction est du reste très-facile, soit au microscope, soit par des réactions chimiques très-simples. Les dépôts phosphatiques se dissolvent instantanément dans l'acide acétique, qui n'exerce sur les globules aucune action immédiate. Traités par l'ammoniaque caustique ou un alcali fixe, les phosphates ne se modifient pas; le pus au contraire se transforme pour

t a, globules de pus normaux ronds de l'urine acide; c, globules de pus à contours irréguliers, des pyuries ancicntiiis; b, globules de pas goudés, avec noyaux apparent, provenant d'un« urine tièsé tendue ou alcaline.