SÉDIMENTS ORGANISÉS : CYLINDRES AMYLOÏDES

l'âge et la gravité de la lésion rénale. Durs et à bords bien ombrés, ils indiquent, d'après ces auteurs, un état avancé de maladie chronique de Bright. Leur composition est aujourd'hui encore absolument incertaine. Les premiers auteurs qui en ont signalé la présence les croyaient formés par de la fibrine et leur ont, pour ce motif, donné le nom de moules fibrineux, mais leur homogénéité, l'absence de striation , leur résistance à l'acide acétique, les distinguent absolument de cette substance. Il est infiniment probable qu'ils sont constitués par une matière protéique et non moins certain que celle-ci n'est pas de la fibrine, mais nous n'en savons pas davantage.

Leur mode de formation n'est pas mieux établi que leur nature. On les a fait dériver d'une métamorphose de l'épithélium (Burkarl), d'une exsudation avec coagulation intra-tubulaire du plasma sanguin (Perl etWeissberger), d'une sécrétion morbide de l'épithélium (Rovida, Aufrecht, Cornil), enfin d'une coagulation par l'acide urinairede l'albumine pathologiquement contenu dans les tubuli (Ribbert).

Des cylindres précédents nous rapprocherons ceux que l'on a décrits sous le nom de cijliiidres amyloïdes. Ils se distingueraient des moules hyalins et séreux auxquels ils seraient très-analogues par une réfringence plus grande, un aspect cireux plus accusé et souvent aussi une légère teinte jaune. Leur caractère essentiel serait de se colorer en bleu par l'iode additionné d'acide sulfurique, et en rouge par le violet de mélhylaniline; réactions qui les ont fait considérer comme formes de substance amyloïde. L'existence de ces cylindres n'est pas généralement admise. Cornil et Ranvier disent que dans la dégénérescence amyloïde des reins les rares concrétions cylindriques de l'urine sont des moules hyalins. Nous n'avons jamais eu l'occasion d'en constater l'existence ; une fois, cependant, dans l'urine d'une femme albuminurique et atteinte d'une coxalgie suppurée nous avons trouvé non des cylindres, mais des blocs réfringents de matière amyloïde, prenant avec l'iode une couleur marron qui devenait d'un beau bleu par l'action de l'acide sulfurique.

A priori, l'examen microscopique des cylindres devrait fournir au clinicien de précieux indices sur la nature des lésions rénales, puisque c'est le tissu malade lui-même que l'on a sous les yeux et que l'on peut juger non-seulement du degré de l'altération, mais de son siège précis, d'après le diamètre des moules et l'état de l'épithélium. Malgré ces présomptions favorables, l'examen des cylindres n'a pas tenu ce qu'il semblait promettre et, si l'on voulait baser sur lui le diagnostic ou surtout le pronostic d'une néphrite, on s'exposerait à de grosses erreurs. Tout d'abord, pour

FiG. 69. — Grands et petits moules cireux (L. Beale).

URINE

SÉD. ORGANISÉS : SÉMÉIOLOGIE DES CYLINDRES.

que la présence des cylindres ait une signification pathologique, il faut qu'ils se présentent en assez grand nombre, car à l'état normal l'urine peut charrier quelques rares cylindres hyalins ou épithéliaux (Henle, Robin). Leur présence en grand nombre se lie à un état morbide des reins et généralement à l'albuminurie, mais sur ce point encore la conclusion n'est pas absolument certaine, car dans certains états morbides, notamment dans l'ictère intense, quelle qu'en soit la cause, les cyUndres hyalins apparaissent en quantité dans l'urine, même quand l'albuminurie fait défaut (Vallin, Nothnagel, Cornil et Ranvier).

Ces prémisses posées, voici ce que l'on peut dire de plus général relativement à ces productions.

Les cylindres muqueux (cylindres faux de quelques auteurs) se montrent dans des urines presque normales quand le rein est le siège d'une congestion ou d'un catarrhe très-léger des tubuli (Cornil et Ranvier).

Beale émet une opinion analogue. D'après lui, c'est dans les urines très-acides, d'une densité élevée (1050 et au-dessus), chargées d'urates et d'urée, qu'on les rencontre. Il est probable, ajoute-t-il, qu'ils sont dus à l'action irritante exercée par une telle urine sur la muqueuse.

Les cylindres épithéliaux indiquent, quand ils sont abondants, une néphrite desquamative, et comme un tel état ne s'observe que sous forme aiguë, on peut dire qu'ils sont symptomatiques d'une néphrite aiguë. A priori, les caractères de l'épithélium devraient indiquer s'il s'agit d'une néphrite parenchymateuse profonde et totale (néphrite des tubes contournés) ou d'une néphrite superficielle (lésion des tubes droits). Mais dans la néphrite profonde, à cause probablement de l'étroitesse considérable que présente la branche ascendante des tubes de Henle, les épithéliums des canalicules contournés sortent difficilement, et l'on observe surtout dans l'urine les produits desquamés des canaux collecteurs comme dans la néphrite superficielle. Aussi la différence entre les deux états s'établitelle moins d'après la considération des cylindres que par la constatation du sang dans l'urine, l'abondance de l'albumine et l'hydropisie, phénomènes qui caractérisent presque exclusivement la néphrite profonde.

Les cylindres granuleux et granulo-graisseux n'ont pas une signification aussi nettement déterminée. Se montrant consécutivement à un état aigu, ils indiquent simplement la régression de l'épithélium et n'ont pas de valeur pronostique précise. Il n'en serait pas de même, s'ils persistaient longtemps et surtout s'ils augmentaient ensuite de nombre en devenant de plus en plus graisseux. On devrait, en pareil cas, redouter le passage à l'état chronique avec dégénérescence graisseuse des reins. Mais on n'a guère l'occasion de constater une telle modification et, dans les cas exceptionnels où la néphrite débute par une phase aiguë, souvent le passage à la chronicité coïncide avec la diminution du nombre des cylindres.

Les considérations précédentes sur l'incertitude des signes pronostiques et autres, fournis par l'étude des moules urinaires, s'appliquent en partie aux cylindres hyalins. Ils n'ont pas de signification unique et peuvent s'observer dans toutes les néphrites avec quelques diflérences

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DIVERSES SUBSTANCES ÉTRANGÈRZS.

toutefois. Dans les néphrites chroniques où ils existent souvent seuls, leur présence en grand nombre indique toujours une forme grave et avancée, mais la gravité n'est souvent pas moindre quand on en trouve quelques-uns seulement. Il nous souvient d'une malade, atteinte d'albuminurie gravidique et arrivée au huitième mois de la gestation, chez laquelle, nous basant sur la rareté des cylindres hyalins, le peu d'intensité de l'albuminurie et de l'œdème, nous avions cru pouvoir porter un pronostic favorable, et qui, prise dans la journée d'accès éclamptiques, succomba en moins d'une heure. On a remarqué que dans les néphrites chroniques les cylindres hyalins sont en général plus gros que dans les néphrites aiguës, mais les différences de diamètre sont souvent bien peu appréciables. En comparant sur les belles planches (XIV, XV) de Beale (édition anglaise) le diamètre des cylindres hyalins dans un cas de néphrite chronique et dans un autre où le malade succomba en moins de trois semaines, on n'y voit, sous le rapport des dimensions, aucune différence. Ajoutons que dans les néphrites aiguës les moules hyalins peuvent être aussi abondants que dans les formes chroniques. Ce qui, mieux que les cylindres, permet d'affirmer alors l'acuité, c'est la présence simultanée d'épithéliums et de globules du sang. La constatation positive des réactions amyloïdes serait, croyons-nous, une preuve presque certaine de la dégénérescence lardacée des reins; mais la rareté de ce symptôme lui retire toute son importance et, s'il fallait l'attendre pour établir le diagnostic, on n'y arriverait presque jamais.

FiG. 70. — Diverses substances étrangères t..

* (I, clicvcu; b, poils de chat; c, laine; J, tibre de coton; e, de lin; feuille de thé; g, fwgments (le plumes; h amidoa de blé (miettes de pain). (L. Beale, de furine).

528 URINE. SÉDIMEiNTS PARASITAIRES.

Débris divers. — Mentionnons en terminant que l'on peut trouver dans l'urine les corps organiques les plus variés, tels que fibres végétales (lin, coton), ou animales (soie, laine), des débris de plumes, de cheveux, de poils, de crachats ou de substances alimentaires introduites accidentellement.

FiG. 71. — Échardes de bois. Fig. 72. — Graines d'amidon.

(L. Beale, de l'urine, pl. VII).

B. Sédiments formés par des parasites . — L'urine constitue un milieu de culture favorable pour un certain nombre de microrganismes qui peuvent y tomber et s'y développer en grand nombre lorsqu'elle est abandonnée librement à l'air (micrococcus urese, bacterium lanceolœ, bacterium termo, saccharomyces urinse, saccharomyces sacchari, leptothrix, pénicillium glaucum, sarcina urinse, etc.).

Ils n'offrent aucun intérêt clinique, bien que la facilité avec laquelle quelques espèces se développent puisse aider au diagnostic et que certains de ces éléments se rencontrent parfois dans l'urine intra-vésicale. On sait, par exemple, que le micrococcus urese coïncide avec la fermentation ammoniacale de l'urine, que le champignon de la levure (saccharomyces sacchari) ne se développe guère que dans l'urine diabétique et que le pénicillium glaucum végète avec une activité toute particulière dans l'urine albumineuse acide ou surtout alcaline; mais nous possédons pour constater l'ammoniaque, le sucre et l'albumine, des réactifs plus sûrs et plus simples à la fois que la recherche des microbes. Tout au plus leur présence inattendue pourrait-elle indiquer une recherche à faire.

Nous avons dit que certains des microbes énumérés plus haut se rencontrent parfois dans l'urine intra-vésicale. Leur mode de pénétration est encore entouré d'obscurité.

On conçoit qu'une sonde malpropre puisse servir de véhicule, mais on a maintes fois constaté leur présence en dehors de tout cathétérisme. Certains ont admis que le parasite s'élimine alors par le rein, après avoir pénétré dans le sang. La sarcine urinaire, par exemple, pourrait ainsi provenir de la sarcine stomacale, mais, outre que les deux éléments ne sont peut-être pas identiques, la sarcine de l'urine étant toujours un peu plus petite quecelle de l'estomac, celle-ci fait souvent défaut quand l'autre existe dans l'urine. Leube dit même formellement qu'il n'y a entre les deux excrétions parasitaires aucun rapport étiologique. Au lieu d'invo-

LlUiNK. SÉDIMENTS PARASITAIRES. 529

quer l'absorption du parasite et son élimination par le glomérule, on peut aussi expliquer sa présence dans la vessie par un bourgeonnement de proche en proche, du méat jusqu'à la vessie, à la faveur d'une altéralion de l'urine ou de la muqueuse uréthrale.

Contestable pour le micrococcus ureae, la sarcine et la plupart des parasites signalés au début de ce chapitre, l'origine héraatique est, au contraire, la seule possible pour d'autres éléments. Parmi ceux-ci les uns sont des êtres infiniment petits, mal caractérisés, appartenant aux limites du monde visible et dont il est difficile de dire s'ils ressortissent au règne animal ou à celui des végétaux ; les autres sont des embryons ou parasites dont la nature animale est au contraire bien établie.

Les premiers se rencontrent ou du moins peuvent exister dans les urines de toutes les maladies infectieuses, surtout quand il y a simultaném-ent albuminurie. Ils seraient caractéristiques des néphrites dites infectieuses. On les observerait à toutes les phases du mal, mais il se ferait à certaines périodes des éliminations critiques, véritables décharges de microbes. Dans ces dernières années, nombre d'auteurs ont décrit des microbes dans l'urine des fièvres éruptives (scarlatine, rougeole, érysipèle, etc.), des typhus (abdominal, tacheté ou récurrent), de l'impaludisme, de la diphthérie, de la pneumonie, de la tuberculose urinaire, etc. Ces organismes, qui seraient éliminés par le rein au cours des néphrites infectieuses, paraissent assez différents les uns des autres et n'ont pas été, du reste, rigoureusement individualisés. On a rencontré :

1^ Des microbes en boule (micrococcus), dénommés suivant qu'ils sont isolés ou réunis par deux ou en chaînes (mono-diplo-streptococcus);

2^ Des éléments en forme de bâtonnets elliptiques ou cylindroïdes (bactéries) ;

5"" Des éléments allongés filiformes de longueur variable (bacilles, leptothrix) ;

4^ Des microbes en vrille (spirilles).

Pour l'étude générale de ces parasites, nous renvoyons le lecteur aux travaux de Cohn, Eberth, Klebs, Koch, etc. Nous nous bornerons à indiquer rapidement ici le procédé micro-chimique le plus propre à en constater cliniquement la présence. On prend une gouttelette du dépôt et on l'étalé en couche très-mince sur une lame porte-objet de manière à obtenir une dessiccation rapide. Celle-ci effectuée, on humecte la préparation avec du violet de méthylaniline en solution aqueuse, et au bout de quelques instants un lavage très-ménagé à l'eau enlève l'excès de matière colorante. La préparation est ensuite examinée sèche, ou après addition d'une goutte de baume, du Canada et d'un couvre-objet. On voit alors à un grossissement faible (7 à 9, Hartnack) que le noyau des cellules (épithéliums et surtout leucocytes) est fortement imprégné de matière colorante, le protoplasma restant relativement incolore. Avec un grossissement considérable (12 à 15, immersion Hartnack), on reconnaît que la coloration tient à des dépôts de coccus accumulés autour des noyaux (Koch).

Pour rechercher les microbes adhérents ou incorporés aux cylindres,