SYPHILIS. DU VIRUS SYPHILITIQUE. PRODUITS VIRULENTS

démontrent qu'un enfant sain peut être impunément allaité par une femme syphilitique pendant plusieurs semaines, à la condition que les mamelons restent intacts et que le nourrisson échappe d'ailleurs aux autres causes de contagion. Cullerier (1850) avait réuni cinq observation s de ce genre (mais il est possible que les enfants fussent syphilitiques par hérédité, ce qui expliquerait l'immunité). Venot (1852) cita l'exemple de plusieurs nourrices syphilitiques, qui purent, sans préjudice pour leurs nourrissons, continuer plus au moins longtemps l'allaitement. La thèse de Dugès (1852) a pour objet de démontrer l'innocuité du lait. H, Lee (1868) cite ie cas très-remarquable d'une femme saine qui allaitait son enfant, et qui, ayant pris un nourrisson syphilitique, contracta un chancre du mamelon suivi de roséole. Elle eut soin de donner exclusivement l'un des seins à chacun des deux enfants et put ainsi continuer pendant six semaines, à nourrir son enfant, sans l'infecter. Les observations da Profeta etcellesde Pellizari surtout ne sont pas moins probantes. Ce dernier fait mention de six cas, dans lesquels il constata des lésions de syphilis récente chez des nourrices-mères, dont les enfants étaient sains, et où il fit continuer l'allaitement, en se bornant à recommander certaines précautions. Un seul des enfants devint syphilitique, mais suivant le mode habituel de la contagion, il contracta en effet un chancre du sourcil en dormant à côté de sa mère, qui avait des plaques muqueuses de la bouche.

Il est donc à peu près certain que le lait des femmes syphilitiques n'est pas virulent par lui-même. Une série d'expériences, faites par Pa^dova (1866), et confirmées par Profeta, ont démontré qu'il n'est pas inoculable, de quelque manière qu'on procède, par simple piqûre, par contact prolongé à la surface de la peau dénudée, ou par injection hypodermique.

Le sperme d'un sujet syphilitique est-il virulent? C'était une opinion acceptée par la plupart des anciens syphiligraphes, et par Astruc en particulier, que le liquide séminal est fréquemment l'agent de la contagion. Hunter niait la virulence du sperme, mais, en même temps, il niait la transmission de la syphilis par l'hérédité. Les deux questions, en effet, sont étroitement liées l'une à l'autre : s'il est vrai que la vérole du père peut se transmettre à l'enfant, sans que la mère ait été primitivement contaminée, il est difficile de ne pas admettre que la matière qui a fécondé l'ovule a joué le rôle d'élément infectieux. Je discuterai bientôt cet important et difficile problème, et j'étudierai en même temps l'infection de la mère par le fœtus qu'elle a conçu d'un père syphilitique, mais je dois dès maintenant examiner un autre côté de la question.

Quelques syphiligraphes ont pensé qu'une femme saine peut, sans devenir enceinte, sans avoir subi de contagion directe par inoculation et sans présenter d'accident local initial, être cependant infectée parla cohabitation avec un homme syphilitique, du seul fait des rapprochements sexuels.

Aucun des faits cités à l'appui de cette opinion par Porter (1857) et

648 SYPHILIS. — relations de la s. avec le chancre simple.

Langston Parker (1865) n'est vraiment démonstratif. Il est inutile de rappeler ces observations : dans toutes, il s'agit de sujets syphilitiques qui, sans présenter aucune manifestation locale, transmettent néanmoins la vérole à leur femme, et, dans toutes, on ajoute que l'accident primitif a fait défaut chez celle-ci. Je n'ai pas besoin de dire avec quelles réserves on doit accueillir des fails de ce genre et combien on est fondé à soupçonner que l'examen de l'homme et de la femme a été insuffisant.

Zeissl, tout en reconnaissant les difficultés du sujet, dit qu'il a vu bien des fois des hommes alfectés de syphilis récente, mais latente, infecter leurs femmes par le sperme, sans les féconder. Il ajoute que la vérole se manifesle en pareil cas par des formes tardives, et en particulier par des périoslites douloureuses. Diday (1864) ne paraît pas éloigné d'admettre un pareil mode d'infeclion. Il suppose que le sperme d'un syphilitique peut contaminer l'ovule, alors même qu'il ne le féconde pas, et que cet ovule, devenu syphilitique, peut à son tour infecter la femme. On ne peut voir là qu'une ingénieuse hypothèse.

Il paraît démontré par les expériences de Mireur (1876) que le sperme n'est pas inoculable.

Relations de la syphilis avec le chancre simple. Unicisme et dualisme. — La conclusion générale à tirer des faits que je viens d'étudier, c'est que, dans sa diffusion parmi les hommes, la syphilis naît de la syphilis, et l'on doit ajouter, comme corollaire, qu'elle naît toujours et exclusivement de la syphilis. Cette proposition, émise au sujet d'une maladie qui présente en quelque sorte le type delà spécificité morbide, n'a pas besoin, ce semble, d'être démontrée, mais elle suppose évidemment que l'on peut distinguer d'un manière certaine la syphilis des maladies qui ont quelque affinité avec elle. L'erreur qui a longtemps réuni toutes les maladies vénériennes dans l'unité de la vérole (doctrine de l'identité) se perpétuait encore à l'hôpital Saint-Louis, il y a moins de vingt cinq ans, dans l'enseignement de Gibert et de Cazenave; mais elle ne compte plus de partisans et il n'est plus nécessaire de prouver que la blennorrhagie et les végétations n'ont rien de commun avec la syphilis ; quant aux rapport du chancre simple avec la syphilis, il importe de les définir très-nettement, pour mettre fin à la confusion que l'on retrouve encore dans quelques onvrages de date assez récente. Les discussions mémorables auxquelles ce problème a donné lieu pendant près de trente ans intéressent surtout l'histoire des doctrines médicales, la science est faite maintenant et l'on est autorisé à considérer les deux propositions suivantes comme l'expression de faits scientifiques aujourd'hui démontrés :

La syplrilis et le chancre simple sont deux ?naladies tout à fait distinctes.

La syphilis dérive de la sjjphilis et se reproduit dans son espèce; elle ne dérive ja mais du chancre simple et ne le reproduit jamais.

Une des causes qui ont le plus contribué à perpétuer la confusion dans ces matières est l'importance prépondérante que la plupart des syphiligraphes ont donnée à la considération des lésions extérieures, à ce point

SYPHILIS

que l'étude comparée des deux espèces de chancre semble faire oublier souvent tout l'ensemble des caractères nosologiques, qui séparent deux maladies, au point de vue de leur évolution et de leur nature.

Lorsque Ricord eut définitivement séparé la blennorrhagie et la syphilis, les médecins étaient à peu près unanimes à considérer le chancre, quels que fussent d'ailleurs ses caractères, comme le signe certain de la vérole. On savait bien, depuis le seizième siècle, que tout chancre n'est pas suivi d'accidents constitutionnels, mais on avait oublié la distinction fondamentale que les vieux observateurs avaient établi entre deux espèces de carie, dont l'une appartient au mal français, tandis que l'autre lui est étrangère. Ricord, après Hunter, avait affirmé la valeur séméiotique de l'induration chancreuse, comme signe d'infection générale, mais il attribuait au mode de réaction individuelle ou aux conditions délocalisation les caractères variables des chancres, qu'il considérait tous également comme syphilitiques.

La méthode des confrontations permit à Bassereau (1852) d'édifier sur des fondements inébranlables la doctrine du dualisme. Elle démontrait d'une manière formelle : 1° que le chancre simple reproduit par contagion le chancre simple, qui apparaît sans incubation et peut être inoculé presque indéfiniment sur le malade même, ou sur toute autre personne, syphilitique ou non; 2° que le chancre induré reproduit par contagion le chancre induré, qui apparaît seulement après une incubation prolongée, et qui ne peut être inoculé ni sur le malade lui-même, ni sur aucun autre sujet syphilitique.

Présentée sous cette forme, la doctrine du dualisme consacrait la séparation des deux espèces de chancre, mais elle renfermait aussi implicitement la séparation absolue de deux maladies. Ce qu'elle ne disait peut-être pas assez clairement, c'est que le caractère fondamental qui distingue les deux chancres est la différence des virus bien plus que la différence des formes. Aussi parut elle donner prise à de sérieuses objec tions, qui séduisirent de bons esprits et les entraînèrent dans l'erreur de Vunicisme.

Théorie uniciste. — Melchior Robert (1861), l'un des partisans les plus autorisés de cette doctrine, en a formulé les données fondamentales dans les propositions suivantes :

«Le chancre infectant reconnaît ordinairement pour cause un chancre infectant. Le virus du chancre infectant, inoculé à un individu diathésé, produit le chancroïde ou chancre mou. Le virus du chancre infectant détermine par exception un chancre simple chez un individu sain.

« Le chancre simple dépend essentiellement du chancre infectant et résulte : 1° de l'insertion du virus infectant sur un sujet diathésé ; 2° de l'inoculation à un individu sain du virus provenant d'un chancre induré à sa période de déclin; 5° de la contamination par le virus infectant, effectuée sur un sujet dcué d'une immunité naturelle. Le chancre simple peut se communiquer dans son espèce pathologique, pendant un temps variable, qui dépend des conditions individuelles et du siège de

l'inoculation; mais ces conditions et le siège aidant, il recouvre la propriété d'infection et se comporte comme le chancre induré. En d'autres termes, la propriété infectante n'est pas interdite au virus du chancre simple.

« Le chancre induré, le chancroïde, le chancre simple, sont des manifestations pathologiques d'un même principe, dont les effets variés dépendent moins des propriétés inhérentes au virus lui-même que des conditions de l'organisme.

« Il n'y a donc qu'un seul virus ».

La même idéé se trouve exprimée dans la définition du chancre simple, mou, non infectant, qui, pour l'auteur, est une « ulcération spécifique déterminée, sur un point de la peau ou des muqueuses par l'inoculation directe du virus syphilitique. »

L'unicisme de H. Lee est quelque peu différent. Le syphiligraphe anglais regarde les deux chaucres comme deux formes ou deux variétés de la maladie syphilitique. Il admet que l'inoculation de la matière syphilitique peut, suivant les cas, déterminer des phénomènes pathologiques tout à fait dissemblables : « la maladie locale qui commence par la forme suppurative de l'inflammation est, dit-il, un acte morbide entièrement distinct et séparé de l'affection inflammatoire, adhésive, spécifique, qui est suivie de symptômes constitutionnels ; mais, ajoute-t-il en un autre endroit, de ce que nous pouvons décrire plusieurs formes d'actes morbides, il ne s'ensuit pas que l'on doive admettre un même nombre de poisons. »

D'après Bœck, qui est aussi un uniciste, le contage qui produit le chancre inoculable en série (chancre simple), n'est autre que le contage syphilitique, mais à un degré supérieur d'intensité ; c'est la matière du chancre induré, renforcée en quelque sorte, et capable de susciter dans les ganglions une inflammation violente, qui s'oppose à la diffusion du poison et prévient l'infection générale de l'organisme.

Arguments des unicistes. — Voyons donc quels sont les faits et les arguments que l'on a invoqués en faveur de l'unité du virus et cherchons à en reconnaître la signification véritable.

1° Les unicistes opposant aux faits accumulés par Bassereau des confrontations contradictoires, se sont crus autorisés à conclure que le cliancre infectant peut dériver par contagion du chancre simple, et réciproquement. M. Robert a cité plusieurs faits à l'appui de cette opinion. Plus récemment, Morgan (1871) fait remarquer que les prostituées qu'on reçoit au Lock hospital de Dublin, n'ont presque jamais de chancres indurés, tandis que cet accident est commun chez les hommes infectés par cette classe de femmes. Il dit avoir pu, dans quelques cas, retrouver l'origine de l'infection et avoir constaté, chez la femme, un chancre mou, chez l'homme, un chancre induré. L'argumentation est plus spécieuse que solide. La question capitale n'est pas en effet de connaître les apparences qu'a présentées le chancre chez les deux sujets confrontés, mais bien de savoir si, en réalité, l'un et l'autre ont eu la syphi

lis ; or personne n'a cité aucun fait démontrant qu'une femme affectée de chancre simple, mais bien et dûment indemne de toute manifestation syphilitique, ait jamais donné la vérole à qui que ce soit. Quant à la rareté supposée du chancre induré chez la femme, c'est une question que je traiterai plus loin.

2° Après les observations cliniques, on a invoqué des expériences.

lilV. Deux inoculations de Wallace (7 et 8) ont pu ru favorables à la doctrine de l'unité du virus : dans l'une, le pus qui servit à l'expérience fut recueilli sur un ulcère des parties génitales non accompagné de manifestations syphilitiques; dans l'autre, il provenait d'un bubon suppuré, consécutif à des pustules ulcérées. Les deux sujets inoculés eurent la syphilis, mais, en l'absence de détails suffisants pour prouver que les malades qui ont fourni la matière d'inoculation n'ont eu qu'un chancre simple, sans accidents syphilitiques généraux, on ne peut tirer de ces faits aucune conclusion certaine.

3° On a cité, d'autre part, un certain nombre d'observations tendant à prouver que les accidents généraux de la syphilis peuvent avoir pour phénomène initial un chancre mou. c'est-à-dire cette forme de lésion locale qui est considérée par les dualistes comme le type du chancre simple, et (jui a pour caractères, avec l'absence d'induration de la base et certains détails morphologiques, d'apparaître sans incubation et d'être réinoculable en série sur le malade lui-même. Bazin croyait à la syphilis consécutive au chancre simple : « Le chancre simple, dit-il, reste, dans la majorité des cas, un accident local, sans retentissement dans l'organisme ; mais il peut être suivi à courte distance des symptômes d'une syphilis constitutionnelle normale» et déplus il est parfois l'accident initial d'une syphilis irrégulière, c'est à-dire d'une syphilis dont les premières manifestations n'apparaissent qu'au bout d'un temps considérable (2,5, 10 ans et plus) et qui consiste dès l'abord en des lésions profondes et circonscrites, telles que syphilides circonscrites et ulcéreuses, lésions osseuses, etc. » Ai-je besoin de faire remarquer combien de chances d'erreur sont possibles dans l'observation d'accidents que sépare un si long intervalle? Quant à la syphilis dont les manifestations secondaires suivent de près le chancre mou, considéré comm e lésion initiale, elle prouve seulement que les caractères objectifs de l'accident primitif peuvent être trompeurs, ou bien elle doit faire supposer, comme les faits dont je vais m'occuper, une double inoculation de virus chancreux et de virus syphilitique. Je ne discuterai donc pas la valeur des observations publiées (voir en particulier celles de E. Vidal, 1875); elles sont surtout intéressantes en ce qu'elles montrent les difficultés que peut présenter le diagnostic de la vérole, à l'époque de l'accident primitif.

Le plus souvent, l'évolution des accidents est la suivante : 24 ou 48 heures après un contact infectant ou une inoculation expérimentale, se produisent localement des phénomènes de réaction inflammatoire; une pustule se développe, se rompt et fait place à une perte de substance, qui s'agrandit et forme une ulcération suppurante, à base molle, plus ou moins exactement conforme au type vulgaire du chancre simple, puis, après quinze ou vingt jours, sans réaction phlegmoneuse locale, la base

652 SYPHILIS. — relations de la s. avec le chancre simple.

de l'ulcération s'indure et la lésion se transforme sur place en un chancre induré, auquel succèdent les accidents consécutifs de la syphilis. Dans d'autres circonstances, les phénomènes de réaction locale immédiate sont Irès-atténués et se bornent à une pustule éphémère; la perte de substance qui succède à la pustule d'inoculation se répare très-vite; c'est une cicatrice, et non plus une ulcération, qui s'indure secondairement; les deux actes morbides sont séparés par une période intermédiaire, où toute lésion locale fait défaut.

Les observations dans lesquelles on peut suivre l'évolution successive de deux lésions plus ou moins indépendantes l'une de l'autre ne .-ont pas rares dans la clinique et l'on trouve des faits analogues dans les inoculations expérimentales, dans les expériences de Danielssen (11) et de Wallace (XIV), par exemple. C'est pour les interpréter et pour rendre raison des faits d'auto-inoculation positive quelquefois obtenue avec le liquide du chancre syphilitique, queRollet proposa la théorie du chancre mixte ou, pour parler peut-èlre plus correctement, de l'inoculation simultanée du chancre simple et de la syphilis. Avec ses élèves, Laroyenne (1858), Basset (1860) et Naudet (1865), il fit de nombreuses expériences en vue de démontrer que, dans les auto-inoculations positives du chancre syphilitique, on n'a pas réinoculé autre chose qu'un chancre simple, accidentellement greffé sur l'accident primitif; il montra qu'il suffit d'appliquer du pus de chancre simple sur un chancre syphilitique pour rendre ce dernier réinoculable à volonté.

Une expérience de Ifebra et Rosner (1862) reproduit la double inoculation simultanée du chancre simple et de la syphilis :

LV. On dépose du pus de chancre simple sur de gros boutons de syphilide tuberculeuse et on détermine ainsi l'apparition d'ulcères dont le pus mêlé de sang est inoculé à un sujet sain. Deux jours après, se montrent des pustules d'inoculation, puis des ulcérations; l'une d'elles se cicaliise en 4 semaines, l'autre, après une période de régression, grandit et s'indure; plus tard la sypliilis se confirme par ses accidents généraux.

Les deux maladies, le chancre simple et la syphilis, peuvent être contractées simultanément et reconnaître pour cause, comme dans le fait expérimental que je viens de rappeler, l'inoculation de produits renfermant les deux virus. 11 est possible aussi que le chancre simple préexiste et serve en quelque sorte de porte d'entrée au virus syphilitique ; l'accident primitif de la syphilis se superpose alors à la lésion antécédente. Une expérience de Lindwurm a reproduit cette succession d'accidents, qu'il est rare d'observer en clinique :

LYI. (Lindwurm, 1861.) Sur un chancre simple d'aulo-inociilalion, on dépose du pus d'un chancre induré certainement syphilitique (qui avait servi à l'inoculation positive n° X). « Celle infection méthodique d'un chancre simple par du virus syphilitique ne parut d'abord amener aucun changement dans sa marche. Plus lard, il s'étendit en largeur et en profondeur, jusqu'à ce que, 4 semaines après, il se guérit par des pansements au chlorure de zinc, en laissant une cicatrice rouge et saillante. » La malade fut considérée comme guérie, mais elle rentra, 5 mois plus tard, avec un chancre simple récent, un exanthème syphilitique et des plaques muqueuses.

Bien que l'observation soit à quelques égards insuffisante, il a paru

extrêmement probable que l'infection syphilitique avait été produite par l'inoculation expérimentale. Il est intéressant de constater que les caractères objectifs de la lésion locale n'ont pas été modifiés d'une façon caractéristique. Il est permis de supposer que, dans les cas où l'accident primitif de la syphilis a pu être assimilé au chancre simple, il s'agissait ainsi de deux lésions superposées, dont l'une (l'accident primitif de la syphilis) peut être rendue presque méconnaissable.

Des effets produits par le virus syphilitique. — Les partisans de l'unité du virus ont invoqué à l'appui de leur opinion non-seulement les faits dans lesquels la syphilis leur semblait dériver du chancre simple, mais encore une autre série d'observations, où ils ont cru voirie cliancre simple dériver de la syphilis. Ceci m'amène à étudier les effets du virus syphilitique. Ils se résument dans les deux termes suivants :

Le virus syphilitique, agissant sur un organisme qui n'est pas protégé par un état d'immunité spontanée ou acquise, produit la syphilis.

Il ne produit jamais que la syphilis.

On a dit (et c'est le dernier argument des unicistes dont je m'occuperai ici) que le virus syphilitique petit donner origine au chancre simple, lorsqu'il est inoculé à des sujets syphilitiques et, d'une façon tout exceptionnelle, lorsqu'il est inoculé à certains sujets indemnes de vérole. Cette assertion est fondée sur des faits exacts, qui ont été mal interprétés. Il est certain que l'auto-inoculation des produits du chancre syphilitique détermine quelquefois l'apparition immédiate d'une pustule, à laquelle succède une ulcération à base molle, dont le pus peut être réinoculé en série sur le sujet lui-même et sur d'autres personnes. Clerc (1854) fut l'un des premiers à faire cette observation ; il eut en outre l'occasion de voir un cliancre du scrotum, qui présentait le type de l'ulcère induré et qui fu suivi d'une syphilide papuleuse, donner lieu, sur la partie contiguë de la peau du pénis, à une ulcération ayant les caractères du cliancre mou. Il donna à la lésion dérivée de l'accident primitif de la syphilis le nom de chancroïde, déjà employé par Maratray. Le chancroïde pouvait être regardé comme une expression atténuée, une forme abortive de la syphilis, à peu près de même que la varioloïde représente une forme modifiée de la variole. L'analogie est plus apparente que réelle, car la varioloïde reproduit la variole, lorsqu'elle se transmet à des sujets que ne protège pas l'immunité variolique ou vaccinale, tandis que le chancroïde ne reproduit le plus souvent qu'une lésion locale, sans analogie avec la syphilis. Il faut ici faire une réserve commandée par l'observation de Melchior Robert (XLYI1) et peut-être par un des faits de Bidenkap (XLVI).

C'est en admettant une double inoculation simultanée que Rollet explique tous les cas d'auto-inoculation positive du chancre syphilitique; pour lui, tout chancre qui donne le chancroïde est un chancre mixte, tout chancroïde est un chancre simple.

A vrai dire, le chancroïde n'est pas une lésion spécifique; il peut avoir pour origine l'inoculation mixte dans le sens que Rollet donne à ces

654 SYPHILIS. RELATIONS DE la s. avec le chancre simple.

mots et se rattacher par une filiation directe à un chancre simple classique ; mais ce peut être aussi une simple lésion irritative, de caractère presque banal.

On reconnut bientôt, quand l'attention fut attirée sur ces questions, que, pour rendre auto-inoculable, presque à coup sûr, l'accident primitif de la syphilis, il suffit d'en irriter la surface et d'y déterminer une suppuration abondante. II. Lee arrivait à ce résultat par des applications de poudre de sabine à la surface du chancre ; Melchior Robert et d'autre» expérimentateurs confirmèrent l'observation du chirurgien anglais. Kôbner répéta les mêmes expériences en provoquant artificiellement la suppuration, non plus du chancre induré, mais des plaques muqueuses. Pick montra que la nature du corps irritant est tout à fait indifférente et que les effets sont les mêmes, quel que soit l'agent employé : pommade à la sabine ou séton filiforme.

La signification que l'on avait attribuée d'abord au chancroïde devint plus douteuse encore après les nombreuses expériences que Pick entreprit à l'instigation de Zeissl : le pus de l'ecthyma scabiéique, du pemphigus, de l'acné, le plus souvent inactif- lorsqu'il est inoculé au sujet lui-même ou sur des individus non syphilitiques, détermine fréquemment, quand l'expérience est faite sur des syphilitiques, le développement de pustules suivies d'ulcérations à base molle, dont le pus est réinoculable en série. L'exactitude de ces faits a été confirmée par Krauss et Reder et par H. Lee (1867). Il s'agit manifestement, en pareil cas, de lésions irritatives communes, dont la production est favorisée sans doute par une vulnérabilité spéciale de la peau chez les syphilitiques, à l'époque des manifestations exanthématiques. Est-il possible, en présence de ces faits, de considérer le chancroïde comme une lésion de nature spécifique ? Est-on autorisé à l'assimiler dans tous les cas au chancre simple? Je ne le crois pas; autant vaudrait en effet considérer comme chancre simple toute ulcération molle, consécutive à une inoculation de pus, quelle que fût l'origine de cet agent d'irritation.

Des expériences postérieures à celles de Pick ont montré que l'inoculation du pus produit souvent, chez les sujets non syphilitiques, des lésions irritatives plus ou moins comparables au chancre mou. « Des recherches personnelles, dit Kaposi, m'ont appris que du pus non spécifique, comme celui de l'acné ou des pustules de la gale développées sur des sujets non syphilitiques, détermine, quand on l'inocule au sujet lui-même ou à d'autres personnes non vérolées, des pustules, dont le pus est inoculable en série. »

Vidal (1873) a inoculé avec succès le pus de l'ecthyma, Wigglesworth, celui de l'acné, et V. Tanturri (1874) a pu réinoculer jusqu'à quatorze fois le pus recueilli sur des ulcérations consécutives à l'ablation des petits lambeaux qui servent à la greffe dermo-épidermique.

En résumé, le virus syphilitique inoculé à un sujet syphilitique ne produit jamais par lui-même le chancre simple; mais le virus syphilitique peut être mêlé au virus du chancre simple, auquel cas ce dernier

SYPHILIS

produit les mêmes effets que s'il était isolé; ou bien le pus qui sert de véhicule au virus syphilitique peut jouer le rôle d'agent d'irritation non spécifique et déterminer des phénomènes de réaction locale allant jusqu'à la pustulation et l'ulcération. J'ajoute que le virus syphilitique, inoculé à des sujets non vérolés, ne détermine jamais le chancre simple. J'ai déjà discuté la valeur des faits dans lesquels l'inoculation a paru provoquer un chancre simple, comme accident initial d'une syphilis confirmée; je dois examiner ici un petit nombre d'autres observations où le seul effet d'une inoculation de produits syphilitiques a paru être un chancre simple, sans qu'il survînt d'accidents ultérieurs. Trois expériences de l'anonyme du Palatinat ont eu ce résultat; dans les trois cas, la matière inoculée était la même que dans les inoculations positives qui sont rapportées plus haut.

LVH. Expérience n° 5. Les points d'inoculation s'enilamment dès le lendemain, suppurent et guérissent en 8 jours, sans accidents ultérieurs. — N° 6. Les points d'inoculation s'enflamment le second jour, forment de petites tubérosités qui suppurent et guérissent en 10 jours, sans manifestations consécutives. — N° 9. Le second jour, 4 des points d'inoculation, sur 5, s'enflamment et se soulèvent en larges pustules à contenu sanguinolent; le jour suivant, les pustules se réunissent, leur contenu est tout à fait purulent; le tissu cellulaire environnant est très-enflammé; une véritable eschare se forme et s'élimine rapidement ; aucune manifestation générale.

On ne peut invoquer ici l'hypothèse du chancre mixte, et il serait difficile d'assimiler à des chancres simples les phénomènes d'inflammation locale provoqués par l'inoculation. Le liquide qui servait de véhicule au virus a seulement agi à la manière d'une substance irritante commune, dépourvue de propriétés spécifiques.

11 en a été de même dans un fait de Bœck :

LV III. Une femme non syphilitique, affectée d'eczéma chronique, avait été soumise à la syphihsation (inoculation de pus chancreux non infectant); lors d'une récidive de l'eczéma, Boeck voulut renouveler la même pratique, mais, cette fois, il engagea Bidenkap à se servir du liquide recueilli sur un chancre induré caractéristique. Il se produisit de grosses pustules avec ulcération très-superficielle, dont le liquide put être réinoculé trois fois de suite. Il n'y eut pas de syphilis.

Faut-il admettre qu'en pareille circonstance les phénomènes inflammatoires précoces font obstacle aux effets propres du virus syphilitique? ou doit-on croire que le travail de suppuration élimine le virus avant qu'il ait pullulé et se soit propagé à distance? On ne peut absolument rien affirmer à cet égard, mais le fait est peu vraisemblable. On ne saurait non plus dire avec certitude quel est l'agent qui détermine l'inflammation suppuralive locale ; j'ai parlé de pus; mais il n'est pas impossible que le virus, dont l'action sur les tissus est, comme on le verra, comparable à celle qu'exerceraient des particules irritantes douées de propriétés spéciales, joue simplement, dans certaines conditions, le rôle d'un irritant vulgaire. C'est dans ce sens que Hutchinson, qui dénie toute spécificité au chancre simple, a pu dire : « Le chancre mou ne peut produire le germe de la syphilis, mais le germe de la syphilis

656 SYPHILIS. — de la contagion.

peut susciter un travail inflammatoire, qui produit le pus, c'est-à-dire la matière morbide du chancre mou. »

Je ne veux pas m'arrêter plus longtemps à ces discussions, pour lesquelles nous manquons de données scientifiques suffisantes. Il me suffit d'avoir abordé la question de la nature du virus et fait connaître les produits qui le renferment; je dois rechercher maintenant dans quelles circonstances et suivant quels modes il manifeste son activité.

De la contagion. — Conditions qui rendent la contagion possible. — Pour que la contagion se produise, il faut et il suffit que du virus syphilitique actif soit mis en contact avec le réseau de Malpighi ou les origines du système lymphatique d'un sujet apte à contracter la syphilis.

Activité du virus. — La première condition est la présence du virus syphilitique, sous une forme active. L'extrême difficulté que l'on rencontre dans l'expérimentation, quand il s'agit de syphilis, fait que nous connaissons mal les circonstances qui peuvent modifier l'activité du virus. On ne peut même pas affirmer sans hésitation que le virus syphilitique soit, comme certains autres, susceptible d'atténuation. Il peut, sans rien perdre de ses propriétés, être dilué à un degré variable dans divers liquides de l'organisme, et les humeurs qui lui servent de véhicules peuvent se dessécher sans que, pendant longtemps, il cesse d'être actif.

Cependant le sang paraît être moins virulent que la lymphe exsudée des lésions syphilitiques secondaires ; l'extrême dilution du virus dans l'un de ces liquides et sa concentration dans l'autre doivent sans doute rendre compte de cette différence d'activité.

Davasse et Diday ont pensé que les lésions de la vérole héréditaire possèdent la virulence à un plus haut degré que celles delà syphilis acquise; mais l'intimité des rapports qui s'établissent entre la nourrice et le nourrisson et l'absence de précautions prises contre un danger méconnu suffisent pour rendre la contagion presque fatale, sans qu'il y ait à faire intervenir une qualité spéciale du principe contagieux.

Dose du virus. — Gomme pour la plupart des virus, les quantités les plus minimes sont capable de déterminer l'infection. Ce que l'on sait du vaccin, sur ce point, paraît s'appliquer également à la syphilis.

Contact et pénétration du virus. — Une seconde condition indispensable pour que la contagion se produise, est la pénétration du virus jusqu'au contact des parties susceptibles de l'absorber ou de réagir en sa présence, c'est-à-dire jusqu'au corps muqueux ou jusqu'aux origines du système lymphatique. 11 faut donc nécessairement qu'il existe en un point une effraction épidermique.

La couche cornée de l'épiderme forme, lorsqu'elle est intacte, une barrière suffisante, qui s'oppose absolument à l'absorption ; l'épithélium des muqueuses joue le même rôle de protection , mais avec moins d'efficacité, en raison de sa moindre résistance. La plus petite solution de continuité peut donner accès au contage, mais aucune observation

n'autorise à croire qu'une humeur virulente, déposée sur un point parfaitement sain des téguments, puisse y déterminer, par son contact irritant, une inflammation ulcéreuse et s'ouvrir ainsi des voies d'absorption, comme le supposait autrefois Ricord, qui avait donné à ce mécanisme le nom de contagion relardée.

Toutes les solutions de continuité des téguments peuvent donner occasion à la contagion ; je citerai seulement les petites déchirures qui se produisent aux organes génitaux dans le coït, les gerçures ou les excoriations accidenlellcs des doigts, des lèvres ou du mamelon, les coupures du rasoir, les érosions de la muqueuse génitale dans les diverses formes de balanite et de halanoposthite ou de vulvo-vaginite, les exulcérations ou fissures de l'herpès ou de l'eczéma.

Les lésions spécifiques, au contact desquelles s'opère le plus souvent la contamination, sont les syphilidcs des muqueuses, qui ont leur siège au niveau des orifices naturels; leur surface ulcérée, érosive, ou revêtue d'un épithélium altéré et très-fragile, est sans cesse recouverte de débris de tissus imprégnés de virus, ou laisse, à la moindre irritation, suinter une humeur virulente. L'accident primitif n'est pas moins dangereux, mais il est le plus souvent unique et n'a pas une durée bien longue, comparée à celle des plaques muqueuses, qui sont, presque toujours, nombreuses, tenaces et récidivantes. Il est possible que de simples fissures ou excoriations, sans altération spécifique des téguments, deviennent des voies de transmission de la maladie, par la lymphe ou le sang auxquels elles donnent issue, mais le fait est au moins exceptionnel, et, dans l'immense majorité des cas où la confrontation peut être sérieusement faite, on découvre quelque lésion syphilitique actuelle, chez le sujet qui a communiqué la vérole. Ch. Mauriac croit cependant avoir observé un fait dans lequel la contagion se serait produite au contact d'une simple fissure saignante; le sujet qui transmit la syphilis était en pleine période virulente, au quatrième mois de maladie, mais ne présentait aucune trace de lésion spécifique actuelle.

Il n'est pas besoin d'un contact prolongé pour que les effets du virus soient inévitables. J u l lien cite, à ce sujet, l'exemple d'un médecin qui, ayant au doigt une excoriation saignante, s'aperçut, en examinant un malade, que ce point venait de toucher la surface d'un chancre et fit aussitôt, mais en vain, les ablutions les plus complètes. Les études faites sur le vaccin et la morve, et certaines observations d'accidents produits par le poison scptique des cadavres conduisent à penser d'ailleurs que l'action du contage syphilitique, comparable à celle des autres virus, est presque instantanée.

Il n'en est pas moins évident que des contacts prolongés et multipliés favorisent la pénétration du virus et que les frottements, capables de produire des éraillures de l'épiderme, agissent dans le même sens. La turgescence hyperémique ou, comme on disait autrefois, réchauffement des parties, peut jouer aussi le rôle de condition adjuvante, en rendant les contacts plus intimes, mais ce n'est qu'un élément d'importance se-

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condaire ; l'inoculation avec la lancette, dont l'effet est fatal, prouve bien que l'état des parties sur lesquelles agit le virus est tout à fait indifférent.

Je ne puis rechercher ici quelle est la nature de l'action immédiate du virus et à quels phénomènes intimes correspond la prise de possession de l'organisme par la maladie inoculée. L'absence de données expérimentales et l'incertitude relative des résultats fournis par l'anatomie pathologique ne permettent pas d'arriver à des conclusions précises sur ces questions, que je discuterai quand je parlerai de l'accident primitif et de l'infection lymphatique. Je dirai seulement, en faisant appel à la clinique et à l'anatomie pathologique, que presque aussitôt après la pénétration du virus, commence une série d'actes morbides locaux et généraux qui, vraisemblablement, ne peuvent plus être enrayés : localement, les particules virulentes suscitent, à la manière d'un corps irritant, un travail de réaction qui se poursuit suivant un type particulier et avec une évolution spéciale; dans l'économie tout entière, au milieu du silence de la période d'incubation, l'infection est très probablement définitive et irrémédiable de très-bonne heure. Cette interprétation me paraît mieux fondée que l'hypothèse d'une infection purement locale au début, puis propagée et généralisée.

Réceptivité. Immunité. — La troisième condition sans laquelle la contagion ne peut avoir lieu est la réceptivité du sujet soumis à l'action du virus. Elle ne fait absolument défaut que chez les syphilitiques : la vérole est, en effet, parmi les maladies infectieuses virulentes, une de celles qui présentent au plus haut degré la propriété d'assurer Yimmunité à ceux qu'elle a frappés. 11 y a lieu de croire en outre que l'aptitude à contracter la syphilis, abstraction faite de l'immunité acquise, n'est pas égale chez tous et à tout moment.

Quelques individus paraissent réfractaires : un certain nombre d'inoculations, faites avec les précautions convenables et en employant un virus actif, sont restées stériles. Puche cite trois faits de ce genre; Ouvry (1857) et Thiry en mentionnent deux autres; Rattier, Cullener et Sarrhos, à plusieurs reprises, se sont inoculé le produit de divers accidents secondaires, sans résultat. Certains faits de pratique démontrent aussi que quelques personnes ont pu impunément s'exposer nombre de fois à la contagion. Mauriac cite, à ce sujet, l'exemple d'une jeune femme, non syphilitique, qui s'efforça vainement, par des rapprochements réitérés, de contracter la vérole dont son amant était atteint. Davasse rapporte l'histoire d'un mari qui, ayant épousé une jeune femme vérolée depuis deux mois et en pleine évolution d'accidents secondaires, ne se douta de rien et ne fut pas contaminé.

L'interprétation scientifique de ces faits ne peut être donnée d'une manière générale; en admettant que, chez quelques sujets, une syphilis ignorée soit la vraie cause de l'immunité, il reste d'autres faits qui se prêtent mal à cette explication.

II. Lee et d'autres syphiligraphes font jouer un rôle à l'hérédité et

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admettent que les parents qui ont acquis l'immunité peuvent la transmettre à leurs enfants, sans leur avoir transmis la vérole ; mais cette opinion, qui trouverait peut-être un appui dans l'expérimentation appliquée à d'autres virus, est ici tout à fait hypothétique. 11 est certain que des fils de syphilitiques, n'ayant pas présenté les accidents de la vérole héréditaire, peuvent contracter la syphilis, même dans ses formes les plus graves, et il n'est nullement démontré que le fait d'être né de parents syphilitiques puisse conférer même une immunité temporaire ou relative. Boeck cite l'exemple d'une femme qui, après avoir eu, dans l'enfance, une syphilis bien constatée, mit au monde trois enfants sains, mais non pas doués d'immunité, car tous trois furent contaminés, en bas âge, par une servante.

Fergusson a cru pouvoir autrefois conclure des observations qu'il a faites sur la syphilis, en Portugal, que la transmission de la maladie de génération en génération a pour effet d'en diminuer la gravité. Il ne s'agirait, on le voit, que d'une immunité relative, mais, sous cette forme même, la proposition de Fergusson est très-contestable. Il fait reposer ses conclusions sur ce fait que la vérole, relativement bénigne chez les Portugais, prenait, chez les soldats anglais qui la contractaient, une gravité insolite. Il est probable que cette différence d'intensité tenait à des causes différentes de celles que Fergusson invoquait; on voit trop manifestement la vérole conserver une grande gravité parmi des populations qu'elle infeste profondément, pour croire à une atténuation graduelle, qui ne s'observe pas d'ailleurs dans notre société, où la syphilis n'est cependant pas rare. Les faits signalés par Rose dans l'armée anglaise auraient besoin d'être confirmés par d'autres observations. Ce cbirurgien a remarqué que la syphilis est bénigne et facilement curable chez les simples soldats, plus grave au contraire chez les ofliciers, et il suppose que ces derniers, appartenant à une classe plus élevée, ne jouissent pas, comme les gens de basse extraction, de l'immunité transmise par des ancêtres fréquemment atteints par la vérole. Il est probable que l'auteur n'a pas bien distingué la syphilis des autres affections vénériennes et n'a pas tenu compte de la proportion relative de ces maladies dans les deux catégories de personnes qu'il opposait l'une à l'autre.

Une condition tout individuelle, qui fait certainement varier la réceptivité, doit être cherchée dans la résistance plus ou moins grande des téguments aux causes d'effraction épidermique; il est possible que certaines prédispositions constitutionnelles interviennent, de cette façon, parmi les causes qui rendent la contagion plus facile.

Sigmund croit que l'aptitude à contracter la syphilis est augmentée durant la grossesse, et il pense que l'inoculation est alors favorisée par l'état catarrhal de la muqueuse génitale.

L'immunité acquise à la suite d'une première atteinte de syphilis est un fait incontestable, que l'observation démontre; elle ressort des expériences par lesquelles limiter démontra que les accidents secondaires ne sont pas auto-inoculables, bien que l'illustre syphili-

graphe n'ait pas tiré de ses recherches les conclusions légitimes qui en découlent.

Avant Hunter, on admettait volontiers qu'un même sujet peut être plusieurs fois atteint du mal français. Au milieu du seizième siècle, cette idée est plus ou moins explicitement exprimée par divers auteurs (Lecoq, V. Vidius), et Brassavole va jusqu'à dire qu'une première infection prédispose à une seconde. Deux circonstances contribuaient à donner crédit à cette erreur, c'est d'abord que l'on ne faisait pas la distinction des diverses maladies vénériennes, et ensuite qu'on rapportait trop facilement à une infection nouvelle des accidents qui marquaient seulement le réveil d'une vérole non guérie.

Au commencement de ce siècle, la doctrine de l'immunité n'était pas unanimement reconnue : Ricord (1845) affirma « l'unicité de la syphilis » et y vit l'expression d'une véritable loi de pathologie vénérienne : la diathèse syphilitique, disait-il, est permanente et sa durée est indélinie, et, de même qu'un sujet une fois atteint de variole ou de scarlatine n'est plus exposé à subir la contagion, ainsi le syphilitique, alors même qu'il est délivré de tout symptôme, ne peut plus subir l'action du virus et prendre une nouvelle induration : « non plus que la diathèse, l'induration ne se répète. »

Recherchons jusqu'à quel point l'immunité acquise est absolue, quand elle commence et quand elle peut cesser.

Auto -inoculation du chancre syph ilitique. — L'expérience, mil le fois répétée et presque constamment négative, de l'auto-inoculation du chancre syphilitique, montre que d'une manière générale la syphilis, à son début, détermine l'immunité contre une infection nouvelle. Les très-nombreuses observations de Fournier (1856) et les faits concordants qui lui furent communiqués par Puche, Poisson et Nadaud des Ilets, montraient que l'auto-inoculation ne réussit pas plus de 2 fois sur 100. Parmi ces rares exceptions que comporte la règle, quelques-unes sont seulement apparentes et l'inoculation produit, sans incubation, une pustule éphémère ou plus rarement suivie d'ulcération. Ce n'est que trèsrarement qu'on a vu se développer, après une incubation en général assez courte, une lésion locale plus ou moins comparable à l'accident primitif de la syphilis.

Dans un fait cité par H. Lee, l'incubation ne dura que 3 ou 4 jours, après lesquels se développa un petit ulcère dur, à peine suppurant et semblable à celui dont on a inoculé la sécrétion.

Dans un cas où Diday avait inoculé le fluide recueilli à la surface d'un chancre de date récente, il vit paraître, au 10" jour, une petite papule cuivrée, qui grandit un peu, sans dépasser 5 millimètres de diamètre, et se recouvrit d'une croùtelle, au-dessous de laquelle était une ulcération superficielle.

Bidenkap (1865) a rapporté deux faits analogues; un surtout, est intéressant. Une femme entre à l'hôpital avec un chancre, dont l'induration est douteuse (mais qui fut suivi d'accidents constitutionnels); une auto-inoculation paraît être restée négative, après 14 jours d'observation attentive; mais au 52° jour, on constate, au point d'inoculation, une ulcération qui a la forme et les dimensions d'une demi-amande et repose sur une induration profonde et étendue; la lésion a débuté entre le 14° et le 21e jour.

Boeck (1875) a publié plusieurs observations personnelles, où il mentionne l'apparition de

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papules en général pou volumineuses, 3 semaines au moins après L'auto-inoculation de chancres syphilitiques.

Dans un cas de Sperino, la matière d'inoculation fut prise sur un chancre du mamelon, datant de 2 mois et probablement transformé in situ en plaque muqueuse. Après f> jours d'incubation, se montrèrent deux points rouges, qui devinrent bientôt papuleux, exulcérés eteroûteux. Deux inoculations, laites fl et 13 jours après la première, provoquèrent l'apparition, après 8 et 7 jouis, de lésions semblables à celles de la première expérience.

Ricordi (1867) fait l'aulo-inoculation d'un chancre syphilitique de 4 jours; au 27e jour se montrent des papules rouges, auxquelles succèdent des ulcérations caractéristiques.

Turati ( 1 808) put constater, 2 mois après une auto-inoculation de chancre, une grosse papule ulcérée caractéristique.

Pendant la durée des manifestations dites secondaires, l'inoculation est également négative. Les faits recueillis par limiter, Wallace, Ricord, Baumes, Diday, Rodet, Rollet, ne laissent aucun aoute à cet égard. Dans les faits contradictoires de Cazenave, Vidal, Puche, Richet, Kôbner, il ne s'agit en réalité que de pustules éphémères, survenues sans incubation et dépourvues de tout caractère spécifique. Une observation de Rœck est peu explicite et reste douteuse.

Un fait de Wallace semble pourtant démontrer que le virus syphilitique peut, par exception, provoquer, pendant la période secondaire, une lésion locale comparable à l'accident primitif.

Une femme, infectée par son mari et présentant comme lui des plaques muqueuses, a subi plusieurs auto-inoculations, toujours sans résultat. Du pus, recueilli sur le mari et non inoculable sur celui-ci, est inoculé à la femme. Au 20° jour, se montre une élevure tubcrculo-squameuse, qui s'accroît à peine et tend à s'effacer déjà, 8 jours après son apparition.

Dans la plupart des expériences que je viens de citer, l'accident local a un caractère abortif, qui semble indiquer une immunité incomplète.

On peut rapprocher de ces faits quelques cas dans lesquels un accident local a été la seule conséquence de l'inoculation, pratiquée sur des sujets que l'on supposait n'être pas syphilitiques; je citerai par exemple les expériences 10 et 15 de l'anonyme du Palatinat, et une observation de Rinecker (1852) (enfant de 12 ans, choréique, inoculée avec le pus d'un chancre syphilitique expérimental ; au 27e jour, apparition d'un tubercule; pas d'accidents ultérieurs).

On peut considérer l'immunité comme acquise déjà au moment où paraît l'accident primitif. Il est difficile de dire quand elle commence. Quelques expériences, dans lesquelles on a fait, sur des sujets aptes à contracter la syphilis, une série d'inoculations successives, tendent à démontrer que l'immunité n'est complète que quelques jours après la première pénétration du virus. Dans le fait de Puche (XIII), un intervalle de 22 jours sépare les deux inoculations, qui furent toutes deux positives : l'incubation fut notablement plus courte pour la seconde, mais la lésion locale correspondante ne fut pas moins intense que l'autre.

Il est probable que l'immunité n'est pas toujours définitive, et qu'elle décroît avec les années, ainsi qu'il arrive pour la variole ou la vaccine. Des inoculations négatives ont été pratiquées par Baerensprung sur quatre femmes, dont la syphilis datait de deux ans; Schnepf ( 185 1) a fait, dans le service de Bouley, des essais également infructueux de réinocu-

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