SYPHILIS. — CHANCRE. INCUBATION

pas sclérosés et dans lequel la charpente fibreuse se dissocie et se détruit.

Incubation. — Les anciens syphiligraphes savaient que le chancre ne succède pas toujours immédiatement au coït infectant. « Chez quelquesuns, dit Capivaccius, la carie se montre le jour même où ils se sont livrés à l'acte vénérien ; mais il en est d'autres qui ne sont atteints de carie que trente ou quarante jours après le coït ». Cette notion restait cependant dépourvue de toute valeur séméiotique, et la confusion des maladies vénériennes empêcha qu'on n'acquît sur le sujet des connaissances exactes. Lorsque Ricord renouvela les expériences de Hunier, il vit le chancre se montrer constamment dans les deux premiers jours qui suivaient l'inoculation, et fut d'abord conduit à nier l'incubation. Baumès, Cazenave, de Castelnau firent appel à l'observation clinique et citèrent un certain nombre de faits dans lesquels on ne pouvait contester l'existence d'une période d'incubation, mais ils ne surent point découvrir la cause des divergences qui semblaient diviser la clinique et l'expérimentation. Clerc (thèse de Blancheyre, 1855) reconnut que le chancre suit immédiatement la contagion ou n'apparaît qu'après une incubation prolongée, selon qu'il doit rester une maladie locale ou qu'il doit être infectant.

Rollet (1859) opposa aux recherches de Ricord les expériences plus décisives des médecins qui, ayant inoculé la syphilis à des sujets sains, ont certainement reproduit la syphilis. Jamais, dans ces observations, l'incubation n'a fait défaut; sa durée a varié entre 10 jours, dans le cas de Lindmann, et 44 jours, dans une des expériences (n° 15) de l'anonyme du Palatinat.

Toutefois l'hésitation régnait encore ; Bassereau, Langlebert, Robert, Davasse croyaient que la période d'incubation ne s'observe pas constamment ; Diday et Fournier, dans une première série de recherches, admettaient que l'intervalle qui sépare la contagion de l'apparition de l'accident primitif peut se réduire à 5 jours et même à 24 heures (Diday). Un mémoire spécial de Fournier (1865), fournit de nouveaux chiffres plus élevés que ceux de la première série et variant entre 17 et 70 jours.

Si l'on tient compté des statistiques publiées par divers syphiligraphes, on peut dire que la durée de l'incubation varie le plus souvent entre 15 et 55 jours, mais il faut reconnaître que les limites entre lesquelles peut osciller cette période sont très-étendues. Les auteurs qui ont cherché à donner des moyennes sont arrivés à des conclusions peu concordantes. Diday (1857) donnait le chiffre de 14 jours (minimum 1 et maximum 50 jours) ; Clerc indiquait de 14 à 16 jours ; Le Fort, qui avait, en 1866, collecté 458 cas, trouvait comme moyenne 19 jours : il signalait, comme très-fréquente, ^incubation de 15 jours (114 cas) et notait, avec Simonet, des maxima de 5 mois. Le chiffre moyen qui est donné par Rollet et qui répond à un ensemble de faits cliniques en même temps qu'aux données expérimentales est de 25 jours. Les recherches de Sigmund indiquent de 28 à 55 jours; enfin, les observations de Mauriac conduisent à regarder

SYPHILIS. CHANCRE SYPHILITIQUE. INCUBATION

les incubations longues comme beaucoup plus fréquentes qu'on ne croyait il y a vingt ans.

L'incubation la plus courte n'est probablement jamais inférieure à 8 ou 10 jours; les cas dans lesquels le temps écoulé entre le coït suspect et l'apparition du chancre syphilitique paraît avoir été moins de 8 jours laissent prise au doute.

Les syphiligraphes qui ont admis une incubation de 1, 2 ou 5 jours, ont été trompés par les renseignements des malades, ou bien plus souvent, ils ont fait, à tort, coïncider le début de l'accident primitif avec l'apparition de lésions locales purement irritatives, ou enfin, suivant l'interprétation de Rollet, ils ont observé de véritables chancres mixtes. Quand, en effet, le virus syphilitique est mêlé au virus du chancre simple ou à des produits inflammatoires dénués de caractère spécifique, mais assez irritants pour susciter des phénomènes de réaction locale, la période d'incubation est plus ou moins complètement envahie par des accidents étrangers à l'évolution propre de la syphilis.

Les plus longues incubations peuvent atteindre et dépasser deux mois. Fournier rapporte un cas dans lequel il croit pouvoir affirmer que l'intervalle écoulé entre la contagion et l'apparition du chancre a été de deux mois et demi. Martin a vu se développer un chancre induré chez une détenue de Saint-Lazare, après 60 jours de captivité. J. Guériri parle de 71 jours. Mauriac fait mention d'un cas dans lequel le chancre parut 63 jours après le coït ; une fièvre typhoïde survenue dans l'intervalle semble écarter toute cause d'erreur, mais a contribué peut-être à retarder le développement de l'accident primitif. Le même auteur donne encore les chiffres de 69 et 71 jours. Enfin, Simonet et Le Fort auraient trois fois constaté une incubation de trois mois.

Des renseignements erronés ou quelque phénomène insolite, comme une induration de récidive suivie d'une poussée exanthématique, ont quelquefois peut-être donné le change sur la durée de l'incubation, mais on ne peut admettre qu'il y ait eu erreur dans tous les faits cités plus haut. Il n'est pas impossible que, dans quelques cas où l'incubation a une durée très-longue, le virus ait été déposé seulement à la surface des téguments, au moment du contact impur, et qu'il n'ait pénétré que plus tard à la faveur d'une solution de continuité accidentelle, mais rien ne vient à l'appui de cette hypothèse.

On ne sait rien de précis sur les conditions qui modifient la durée de l'incubation et les hypothèses que l'on a émises à ce sujet ne se vérifient pas d'une manière générale. Il est possible que la réceptivité individuelle ne soit pas étrangère à ces variations, mais c'est un élément qui échappe à toute analyse. L'influence du lieu où l'inoculation s'est produite est nulle : on observe les incubations les plus longues comme les plus courtes pour les chancres des organes génitaux ; et les lésions locales déterminées par les inoculations expérimentales évoluent à cet égard de même que les chancres de contagion. Diday a pensé que la nature du produit virulent pouvait faire varier la longueur de l'incubation; il

SYPHILIS. CHANCRE SYPHILITIQUE

supposait plutôt qu'il n'a démontré que les incubations courtes sont en rapport avec la contagion du chancre syphilitique, et les plus longues avec la contagion des accidents secondaires. Les faits n'ont pas confirmé l'opinion de Diday : un des malades de Fournier, chez qui l'incubation dura certainement plus de deux mois, avait pris la contagion d'une femme atteinte d'un chancre induré des plus caractéristiques. Parmi les sujets inoculés avec la même matière virulente d'origine secondaire, par l'anonyme du Palatinat, la durée de l'incubation a varié entre 15 et 44 jours ; et elle n'a été que de 10 jours, dans l'expérience de Lindmann, où la matière virulente provenait d'une ulcération secondaire de l'amygdale.

On a cherché à établir un rapport entre la durée de l'incubation et la gravité ultérieure de la syphilis ; il a paru ressortir de quelques faits que le chancre qui marque le début d'une syphilis grave succède à la contagion plus rapidement que ne fait l'accident initial d'une vérole bénigne. On pourrait, à la rigueur, invoquer à l'appui de cette hypothèse les expériences 10 et 13 de l'anonyme du Palatinat, dans lesquelles le chancre d'inoculation lut la seule manifestation morbide, et n'apparut qu'après une incubation relativement longue (56 et 44 jours) ; mais on trouverait facilement, d'autre part, un grand nombre de faits contradictoires. Je citerai en particulier les observations de Mauriac, qui n'a pu constater aucune corrélation certaine entre la durée de l'incubation du chancre et la gravité des accidents ultérieurs. Il a vu, par exemple, des syphilis graves marquées par des manifestations précoces d'ordre tertiaire, telles que des périostoses ou des accidents cérébraux, succéder à des chancres dont l'incubation avait été de 10, de 25 et de 60 jours, et il cite des cas relativement légers, où le chancre avait débuté 10 jours après la contagion.

Nous ne savons absolument rien des phénomènes qui se produisent, localement ou dons l'économie tout entière, dans le temps qui sépare l'inoculation virulente de l'apparition de l'accident primitif. Les difficultés que présente l'expérimentation permettent à peine d'espérer qu'on puisse porter la lumière sur ce sujet, comme Pinkus a tenté récemment de le faire pour l'inoculation vaccinale. La période d'incubation est absolument muette; tout au plus peut-on signaler, dans les jours qui précèdent immédiatement l'apparition du chancre, une poussée éventuelle d'herpès, que l'on a quelquefois appelée prémonitoire (Cusco, 1862).

Siège du chancre. — L'accident primitif delà vérole se montre toujours et exclusivement au point où a pénétré le virus.

Fernel a signalé les variations de siège du chancre, et montré qu'elles sont en rapport avec les conditions dans lesquelles la contagion s'est produite. « Celui, dit-il, qui s'unit dans l'embrassement vénérien à une femme contaminée contracte le mal par les parties honteuses; celui qui, dans un baiser passionné, reçoit de la salive, le gagne par la bouche. La nourrice, dont un enfant souillé suce le lait, est infectée par les mamelles; le nouveau-né l'est par la bouche ou la gorge, si la nourrice est

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malade; l'accoucheuse qui assisterait une femme vérolée en travail, le serait par la main ».

Tout ce que l'on sait des causes les plus habituelles de la contagion doit faire prévoir que le chancre se montre le plus souvent aux parties génitales ; mais on comprend qu'à la suite de contacts plus ou moins fortuits, il se montre dans les régions voisines, du fait même de la contagion vénérienne (chancre péri-génital) ; enfin les conditions diverses dans lesquelles se produit la contamination peuvent le faire naître, avec une fréquence très-inégale, sur divers points des téguments, loin des parties sexuelles (chancre extragénital).

En réunissant, comme l'a fait Louis Jullien, les statistiques de Bassereau, Fournier, Clerc et L. Le Fort (ce qui fait un ensemble de 1775 cas), on trouve les chiffres suivants, qui indiquent^ la fréquence relative du chancre syphilitique des diverses régions, chez V homme :

Chancres des parties génitales 1G90

— régions péri -génitales 22

— régions extra-génitales 55

Chez la femme, les proportions sont un peu différentes. Les statistiques réunies de Martin (Saint-Lazare), de Carrier (à l'Antiquaille de Lyon), de Bureaux et de Martineau (à Lourcine), donnent, pour 598 cas :

Chancres des parties génitales 298

— régions péri-génitales 59

— régions extra-génitales. , 01

A. Fournier donne les chiffres suivants :

Chancres de la vulve 171

— de diverses autres régions 52

Si l'on cherche à définir plus exactement le siège des chancres, on trouve :

1° Chez V homme. — Chancres des parties génitales (1696 cas) :

Prépuce et gland 1343

Fourreau de la verge 217

Méat 89

Urèthre 17

Scrotum. ~ . • . 20

Base du pénis 10

(Il y a de grande réserves à faire au sujet de la fréquence relative des chancres de Furèthre, beaucoup plus rares certainement que n'indique cette statistique.) Le point où se montrent le plus fréquemment les chancres est le sillon balano-prépulial ; ceux qui occupent les faces cutanées ou muqueuses du prépuce ne sont guère moins communs ; ceux du bord libre sont plus rares.

Chancres péri-génitaux (22 cas: anus, 12; hypogastre, 9; fesse, 1).

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Chancres extra-génitaux (55 cas). — Les plus fréquents sont ceux des lèvres (56) et de la langue (8) ; les autres, plus rares, peuvent occuper la face, le nez, la pituitaire, les gencives, la conjonctive, divers points du tronc (on en a signalé à la nuque, au mamelon) ou des membres (aux doigts par exemple).

2° Chez la femme. — Chancres des parties génitales. — Je réunis ici aux statistiques des auteurs cités plus haut les chiffres fournis par le professeur A. Fournier et Martineau. Il n'y a de discordance qu'en un point : A. Fournier et Martineau ont su reconnaître la fréquence relative des chancres du col utérin (22 sur 559 chancres des parties génitales), qui étaient regardés comme exceptionnels par leurs prédécesseurs (1 sur 188, dans la statistique de Martin, Carrier et Bureaux).

Grandes lèvres 221

Petiies lèvres 150

Fourchette 83

Vestibule, entrée du vagin 51

Méat 27

Région clitoiidienne 27

Col ultérin 23

Commissure supérieure de la vulve 2

Vagin 3

Chancres des régions péri-génitales :

Anus et légion périnéale 26

Fesses ' • , 5

Cuisses, aines, pli génito-crural 8

On doit remarquer la fréquence relativement considérable du chancre anal ou péri-anal, chez la femme. Les chiffres réunis par Jullien établissent que, chez l'homme, on compte environ 1 chancre de l'anus sur 119 chancres syphilitiques, alors que, chez la femme, la proportion est 1 sur 12 ; mais tandis que, dans un sexe, tous les cas doivent être attribués à la pédérastie, il faut, dans l'autre, tenir compte de la contagion indirecte, qui peut avoir pour cause l'écoulement, vers les parties déclives, des liquides vaginaux souillés par le mélange d'humeurs virulentes.

Chancres extra-génitaux. — Comme chez l'homme, le chancre buccal est le plus commun et ce sont les lèvres qui sont le plus souvent affectées (lèvres 20, bouche 4, luette 2, langue 2). Le chancre mammaire reconnaît pour cause presque exclusive l'allaitement d'un nouveau-né syphilitique. Dans un seul service de l'Antiquaille, Carrier a relevé, sur 150 accidents primitifs, 9 chancres du sein. Il n'est presque pas de région où le chancre n'ait été signalé; on le voit noté au cou, à l'avant-bras, à la jambe (Poisson, Fournier), à la région lombaire (Ch. Mauriac, etc.).

Les chancres extra-génitaux sont beaucoup plus communs chez la femme que chez l'homme. Ces différences entre les deux sexes tiennent surtout à la fréquence des chancres de la région ano-périnéale, des chancres buccaux et mammaires, chez la femme.

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11 y a, au point de vue du siège, cette différence considérable entre le chancre simple et la sclérose syphilitique initiale, que l'un s'observe presque exclusivement aux parties sexuelles ou dans les régions périgénitales, tandis que l'autre est assez fréquemment extra-génital. Il ne faut pas chercher ailleurs que dans les circonstances étiologiques la raison de ces différences entre les deux maladies : la vérole n'est pas comme le chancre simple une maladie d'origine exclusivement vénérienne.

Chez les enfants, la syphilis se transmet surtout par l'allaitement, la vaccination, les contacts fortuits et les divers modes de contagion médiate, aussi le chancre extra-génital est-il prédominant. Je n'ai pas besoin de rappeler le chancre buccal des nourrissons et le chancre du bras, dans la syphilis vaccinale.

Nombre. — Le chancre syphilitique est le plus souvent solitaire; il n'est pas très-rare de rencontrer deux chancres, mais il est tout à fait exceptionnel qu'un même sujet en ait plus de trois ou quatre. Le professeur Fournier donne les chiffres suivants qu'on peut prendre comme moyenne :

Sur deux séries de chancres syphilitiques, observés chez des femmes et des hommes, il a constaté :

(203 femmes) (430 hommes) ensemble 030

Un seul chancre

C'est-à-dire que, dans les trois quarts des cas environ (72 0/0), l'accident primitif était solitaire, et qu'une fois sur 4, il y avait plusieurs chancres simultanés. Une statistique de Turati, qui est reproduite par Jullien, donne une proportion toute différente (nombre égal de chancres solitaires et de chancres multiples), qui n'est certainement pas conforme à ce que l'on observe dans la population parisienne.

Les chancres simultanés sont tantôt rapprochés les uns des autres, et tantôt occupent des régions plus ou moins distantes. Mauriac cite l'exemple d'un malade qui avait 5 chancres à la lèvre inférieure, 1 au menton et 2 sur le fourreau de la verge, sans compter des érosions du gland. Dans certaines régions, à la mamelle par exemple, les chancres sont souvent multiples (7 sur le sein gauche et 16 à droite, dans une observation de Fournier, 1877). Les chancres qui coexistent ainsi ont souvent pour origine plusieurs inoculations contemporaines : on se rappelle le fait de ce malade qui fit une débauche le soir même du jour où il avait été frotté pour la gale et qui contracta 19 chancres des parties génitales (Laitier) . Il peut arriver aussi que les chancres se rattachent à des inoculations successives. Il en est vraisemblablement ainsi de certains chancres mammaires.

Description sïmptomatique. — D'après les données fournies par l'ana-

SYPHILIS. CHANCRE SYPHILITIQUE

tomie pathologique, on peut considérer le chancre comme une dermite scléreuse circonscrite, avec altération des couches superficielles de l'épiderme, déterminée sur place par l'action irritante du virus syphilitique. Les caractères symptomatiques de l'accident primitif correspondent aux lésions histologiques et se résument en deux signes objectifs, qui appartiennent d'une façon presque spéciale au chancre syphilitique : érosion des téguments reposant sur une base indurée. De ces deux éléments, l'induration, qui d'ailleurs est très-variable, est le plus caractéristique, mais c'est un signe qu'il faut chercher et qu'il n'est pas toujours facile de bien apprécier; l'érosion, au contraire, attire les regards et acquiert par là même une valeur diagnostique considérable.

A l'époque où l'on confondait, dans l'unité de la syphilis, le chancre simple et la sclérose initiale, Hun ter et la plupart des syphiligraphes décrivaient le chancre induré (chancre huntérien) comme une ulcération qui s'indure, mais Babington exprimait une idée plus juste en le représentant comme une induration qui s'ulcère ou s'excorie. En réalité, il n'y a pas d'ulcération à proprement parler dans la plupart des chancres syphilitiques, et la perte de substance que présentent les téguments est extrêmement superficielle.

Le professeur Fournier, décrivant le chancre syphilitique, tel qu'il se montre le plus souvent chez la femme, résume ainsi les grands traits auxquels on doit le reconnaître :

«A son début, c'est une érosion; une érosion très-limitée, superficielle, plate, rougeâtre, doublée parfois d'un très-léger épaississement des tissus sur lesquels elle repose, n'offrant aucun caractère spécial, bénigne d'aspect et presque insignifiante.

« A sa période de maturité complète, c'est encore, le plus habituellement, une érosion ou, tout au plus, une ulcération très-superficielle, effleurant plutôt qu'entamant les tissus ; une érosion indolente pendant toute sa durée, à moins de complications éventuelles; limitée comme étendue, offrant en général les dimensions d'une pièce de 20 ou de 50 centimes; communément arrondie ou ovalaire, mais pouvant affecter toutes les formes possibles ; plate et de niveau avec les parties voisines, souvent même soulevée, bombée, papuleuse, rarement au contraire creuse et excavée ; une érosion à fond lisse, égal et uni; sans bords véritables et sans arête circonférentielle, à contours se continuant de plain-pied avec les tissus sains périphériques ; une érosion n'offrant pas de coloration spéciale, mais se présentant le plus souvent sous l'aspect soit d'une plaie rouge, de couleur de chair musculaire, soit d'une plaie à centre gris et à zoiue périphérique rougeâtre ; suppurant peu, et sécrétant de la sérosité purulente plutôt que du véritable pus; c'est enfin une érosion qui repose sur une base rénitente à des degrés divers et offre l'une des trois variétés d'induration : noueuse, parcheminée ou foliacée. »

Cette description s'applique d'une manière générale au chancre syphiitique, observé chez l'homme; toutefois, à sa période de maturité, l'accident primitif se présente, chez l'homme plus souvent que chez la femme,

SYPHILIS. CHANCRE SYPHILITIQUE

et dans certaines régions plutôt que dans d'autres, avec des caractères tels que l'induration doit être signalée en première ligne.

Au début, c'est une papule à peine érosive, développée sur un tissu souple ou très-peu résistant.

Plus tard, c'est une nodosité intra-dermique, discoïde ou hémisphérique, à la fois dure et élastique, comme un fibro-cartilage, nettement délimitée par rapport aux tissus environnants, et présentant à sa surface une érosion superficielle, indolente, qui reproduit de tous points les caractères énumérés plus haut.

Il est rare que la perte de substance soit assez profonde pour constituer une ulcération véritable, suppurante et destructive.

Mode de début. — L'évolution du chancre et surtout son mode de début varient, suivant que le virus syphilitique est inoculé sans mélange ou qu'il est, au contraire, associé à des produits capables de provoquer la suppuration ; il est probable aussi que les effets de l'inoculation diffèrent avec 1 a profondeur à laquelle pénètre le virus et la nature des tissus sur lesquels il exerce d'abord son action irritante.

Les inoculations expérimentales fournissent des exemples Irès-nets de ces divers modes d'évolution. Dans une expérience de Gibert (citée plus haut : expér. L), le liquide inoculé est du sang un peu séreux, recueilli en enfonçant la pointe d'une lancette, à la périphérie d'une papule sèche de la peau du front. Il n'y eut aucun phénomène d'irritation locale immédiate. Quand le sujet se présenta de nouveau, cinquante jours après l'inoculation, on vit qu'au point où elle avait eu lieu s'était développée une papule rougeâtre, étalée, irrégulière, légèrement squameuse et tout à fait sèche.

Plusieurs autres expériences permettent d'observer l'apparition tardive d'une petite papule, qui s'agrandit, s'excorie, ou s'ulcère et s'indure, et de constater l'absence de toute manifestation locale intermédiaire entre l'inoculation et le début du chancre.

Il en est tout autrement, lorsque le virus a pour véhicule un liquide doué de propriétés irritantes communes, comme le pus ou une sécrétion sanieuse ; l'évolution se dissocie alors en deux phases, dont l'une est précoce et correspond à l'action phlogogène locale des produits inflammatoires non spéciliques, tandis que l'autre est tardive, et appartient seule, en réalité, à l'évolution du chancre. On peut observer tous les degrés d'inflammation depuis la pustule éphémère, qui disparaît en peu de jours, jusqu'à l'ulcération suppurante qui dure autant et plus que la période d'incubation de la syphilis, de sorte que le chancre syphilitique se superpose plutôt qu'il ne succède à la lésion inflammatoire qui l'a précédé. On sait qu'à ce degré extrême les accidents ont une signification toute spéciale : ce n'est pas une matière phlogogène quelconque qui a agi concurremment avec le virus syphilitique, c'est un irritant spécial, un principe virulent, celui du chancre simple; la lésion complexe est un chancre mixte, dans le sens propre du mot. Je décrirai plus loin cette variété très-intéressante et je ne ferai que mentionner ici les résul-

SYPHILIS. CHANCRE SYPHILITIQUE

tats de certaines inoculations, à la suite desquelles on constata des lésions inflammatoires éphémères, qui n'ont rien de commun avec le chancre simple. L'anonyme du Palatinat signale cette réaction immédiate dans quelques-unes des expériences : « Dans les trois ou quatre premiers jours? les piqûres s'enflammaient légèrement et formaient de petites pustules, qui disparaissaient rapidement. 11 s'écoulait ensuite un certain temps, pendant lequel on ne constatait aucun phénomène particulier aux points inoculés, jusqu'à ce qu'il survînt une nouvelle réaction. » Dans une expérience de Vidal (citée plus haut : expér. XLIII), le liquide inoculé est le pus d'une syphilide pustuleuse précoce : le lendemain, un commencement d'inflammation se manifesta..., le surlendemain, apparut une papule, dont le centre se recouvrit d'une petite croûte, sous laquelle se forma un peu de pus. Au hout de douze jours, les pustules d'inoculation s'affaissèrent et ne laissèrent bientôt qu'une cicatrice superficielle. Vingt jours plus tard, un nouveau travail s'opéra, c'était le chancre syphilitique.

On observe assez souvent en clinique des phénomènes d'irritation locale, tout à fait comparables à ceux que je viens de signaler, et, comme ces derniers, précédant le chancre de plusieurs jours. Les pustules qui se développent peu après le contact infectieux n'ont aucun caractère spécifique et ressemblent le plus souvent à l'herpès des parties géninitales ; elles ont en général disparu sans laisser de traces, quand la lésion spécifique commence à se montrer. Dans d'autres cas, ce ne sont pas des pustules, c'est une inflammation diffuse et superficielle, une balanite par exemple, qui précède le chancre.

Le médecin a rarement l'occasion de suivre l'évolution du chancre, dès son début. C'est alors en effet un mal de bien peu d'importance, c'est moins que rien, suivant "l'expression des malades. Une simple rougeur, quelquefois accompagnée d'un léger prurit, une érosion presque insignifiante, tant elle est superficielle, quelquefois une petite élevure papuleuse, telles sont les apparences que paraît présenter le plus souvent le chancre, pendant les deux ou trois premiers jours, et quelquefois pendant plus longtemps. En général, vers le cinquième ou sixième jour, l'érosion de la surface est bien accusée et déjà la base a cessé d'être tout à fait souple. A partir de ce moment, le chancre syphilitique présente un certain nombre de caractères qui permettent de le reconnaître sous des aspects divers.

Forme et dimensions. — En règle générale, le chancre a une forme régulière, arrondie ou oblongue, et présente deux moitiés symétriques; en quelques points, où la lésion occupe le fond d'un sillon ou d'un pli naturel, on voit ces deux moitiés se superposer exactement. La disposition des parties peut quelquefois rendre moins parfaite cette régularité de figure ; dans d'autres circonstances, la forme est modifiée parla réunion de deux ou plusieurs chancres contigus, qui empiètent l'un sur l'autre (les inoculations expérimentales ont donné lieu plusieurs fois à ces chancres confluents, à contour irrégulier). Parmi les formes plus rares, je citerai celle d'un croissant, qu'on peut observer à la racine de

SYPHILIS. CHANCRE SYPHILITIQUE

l'ongle ou à la base du mamelon. Dans quelques cas, tout se réduit à une fissure ou une rhagade. Enfin, certains chancres n'ont pas de contours bien arrêtés et se perdent en quelque sorte au milieu d'une rougeur diffuse, d'une sorte d'intertrigo (chancre intertrigineux). Quelques chancres restentjusqu'à la fin très-petits, véritables chancres nains, qui échappent facilement à une observation superficielle. Ils ont les dimensions d'une lentille ou d'un pépin de poire et, si l'on ajoute qu'ils peuvent se cacher au fond d'un pli, on comprend qu'il faille les rechercher pour les découvrir. Ces petits chancres, qui souvent restent solitaires, peuvent aussi se montrer réunis en groupes de 5 ou 6 et même, dit Mauriac, de 15 à 20 ; par leur aspect, leur forme et leur groupement, ils simulent parfois les plaques de l'herpès génital; aussi Dubuc (1874), qui a bien décrit cette forme trompeuse de l'accident initial de la syphilis, lui donne-t-il le nom de chancre multiple herpétiforme.

Le chancre nain a le plus souvent l'apparence d'une érosion superficielle, reposant sur une base faiblement indurée ; quelquefois cependant il forme un noyau dur, qui donne la sensation d'un grain de blé ou d'un demi-pois enchâssé dans le derme.

Aux chancres nains on pourrait opposer des chancres géants, qui s'étendent en surface et en profondeur, et forment de vraies tumeurs, quelquefois aussi grosses qu'une noix.

Les dimensions les plus habituelles du chancre syphilitique sont celles d'une pièce de 50 centimes; il est fréquent de voif la lésion atteindre le diamètre d'une pièce d'un franc, ou se restreindre à celui d'une pièce de vingt centimes.

Il y a de grands chancres qui mesurent 4 et jusqu'à 7 et 8 centimètres, comme Mauriac en cite un exemple.

État de la surface. Papule sèche. — Le type le plus simple du chancre syphilitique est celui qui réunit à de petites dimensions les signes les plus atténués de l'irritation dermo-épidermique spécifique. C'est la papule sèche. Tout se borne à une élevure rouge, peu saillante, dont la surface se desquame faiblement; l'irritation épidermique ne va pas jusqu'à produire une érosion et la sclérose dermo-papillaire ne se traduit le plus souvent que par une résistance peu profonde et quelquefois peu appréciable, limitée au centre ou quelquefois à la périphérie delà papule.

C'est là une forme rare du chancre : on en trouve le type dans une inoculation de Belhomme, et dans celle que Gibert a pratiquée avec du sang. Des observations semblables ont été faites plusieurs fois chez des malades (Dubuc, Lancereaux, etc.).

Il est probable que les chancres qui ont la forme de papule sèche passent quelquefois inaperçus. Leur durée, habituellement courte, ne contribue pas peu à les faire méconnaître. II suffit d'ailleurs que la papule soit irritée par des frottements ou par l'application de quelque topique, pour que la surface en devienne érosive. L'érosion est presque inévitable quand le chancre siège à l'union de la peau et d'une muqueuse ou dans des points où les téguments sont habituellement humectés par la sueur.

714 SYPHILIS. CHANCRE SYPHILITIQUE

Érosion. — A l'époque où beaucoup de syphiligrapkes confondaient encore les deux chancres, ce fut un progrès sérieux de reconnaître que l'accident initial de la syphilis se présente le plus souvent sous l'apparence d'une érosion, bien différente de l'ulcération suppurante qui caractérise la chancrelle. Bassereau et Diday ont surtout attiré l'attention sur l'érosion chancreuse ou chancriforme et en ont signalé la fréquence.

Il n'est pas besoin d'ajouter que cette forme d'accident primitif avait été observée et décrite par Carmichael, Ricord, Langlebert, mais on ne lui accordait pas toute l'importance qu'elle mérite. La description que j'ai empruntée au professeur Fournier montre toute la valeur qu'a l'érosion, parmi les signes propres au chancre syphilitique.

La lésion, qui a débuté sous la forme d'une papule ou d'une tache rouge, présente, dès le quatrième ou le cinquième jour, en général, une surface excoriée ou érosive. Cette érosion, limitée par un contour net, semble produite par l'abrasion des couches les plus superficielles de l'épiderme. Elle est lisse et unie, en général, et de niveau avec les téguments qui l'entourent. L'aspect de la peau ou de la muqueuse voisine est parfois tout à fait normal; mais il est fréquent aussi de voir l'érosion entourée d'une aréole érythémateuse peu étendue.

La surface du chancre est tantôt plane, tantôt, et plus souvent, excavée vers le centre, sous forme de cupule peu profonde, taillée à l'évidoir, pour employer une comparaison classique. Comme les bords viennent affleurer les téguments sains, de même ils s'abaissent en pente douce vers le centre ; jamais on ne voit d'excavation abrupte, de bords taillés à pic, comme dans le chancre simple (je ne parle ici bien entendu que du chancre syphilitique érosif). Quelquefois, à la période de réparation ou, plus rarement, dès la période d'état, la surface de l'érosion se couvre de bourgeons, prend un aspect condylomateux et fait une saillie audessus des parties voisines.

La couleur de l'érosion est variable. Dès longtemps, on l'a désignée par les mots : couleur obscure, sombre, livide, et on l'a comparée, comme celles de certaines syphilides, à la coloration du maigre de jambon, suivant l'expression de Fallope, ou au cuivre rouge, comme disait Swediaur. On avait aussi parlé déteintes plus pâles (nonnunquam subalbis, disait J. de Vigo). Carmichael avait observé des tons plus bruns, qu'il comparait à la couleur du tan, et II. Lee signale la teinte fauve du faon.

On peut observer en effet ces colorations diverses, qui sont en rapport avec le siège de chancre, la période à laquelle il est arrivé, les topiques dont on l'a recouvert, le degré d'induration de la base. Il est fréquent de voir l'érosion franchement rouge, couleur de chair musculaire ou comparable à la surface d'un vésicatoire récent : c'est l'aspect d'un grand nombre de chancres, à la période d'état, lorsqu'ils sont soustraits à toute cause d'irritation. Il n'est pas très-rare de voir, dans les mêmes conditions, le centre de l'érosion présenter un aspect hyperémique trèsmarqué, tandis que la périphérie, beaucoup plus pâle et jaunâtre forme

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une sorte d'anneau, entre la rougeur centrale et celle de l'aréole (Rollet). L'aspect du chancre varie d'ailleurs avec la nature des produits exsudés à sa surface. Le liquide qui humecte la surface de l'érosion est en général peu abondant, c'est un suintement séreux, demi-transparent ou opalin, une sorte de lymphe visqueuse, plutôt que du pus. Les frottements ou les froissements font saigner facilement la plupart des chancres.

Fausses membranes. — Lorsque la surface reste, en raison de son siège, constamment humectée, ou lorsqu'elle est protégée par l'application de topiques humides et non irritants, elle ne présente souvent aucune production spéciale, mais on la voit aussi se recouvrir assez fréquemment d'un enduit blanchâtre, sous forme d'une pellicule ou d'une pseudo-membrane qui, par son apparence et par sa constitution histologique, ressemble aux fausses membranes diphlhéri tiques. Comme cellesci, elle est plus ou moins adhérente aux parties sous-jacentes ; comme elles aussi, elle a une consistance variable; tantôt elle est presque gélatiniforme (ce qui l'a fait comparer à du frai de grenouilles) et tantôt plus résistante, comme la couenne d'un caillot.

Croûte. — Quand le chancre n'est pas protégé contre le contact de l'air, le liquide peu abondant qu'il fournit se concrète en une croùtelle mince, d'un brun pâle ou quelquefois colorée par un mélange de sang. Les chancres qui suppurent plus abondamment ont une croûte plus saillante, à demi soulevée parle liquide sous-jacent et facile à décoller, sans que la surface saigne. Dans les régions pileuses surtout, les croûtes sont parfois épaisses, bombées (chancre eclhymateux). Quelques grands chancres, plats et superficiels, ont une croûte inégale, fendillée, formée par le sang autant que par la lymphe concrétée.

Ulcération, — Dans les 3/5 des cas environ, d'après les recherches de Passereau, la surface du chancre est constituée par une simple érosion ; mais on observe aussi, soit à une période avancée de l'évolution, soit quelquefois déjà à une époque rapprochée du début, une véritable ulcération, avec suppuration plus ou moins abondante, et infiltration purulente des couches les plus superficielles du derme.

L'aspect est alors bien différent de celui que j'ai décrit; les bords du chancre restent, à la vérité, le plus souvent, de niveau avec les téguments voisins, mais l'excavation est plus profonde, et les bords en talus ont une pente plus roide ; toute la surface enfin est recouverte de pus ou de croûtes à demi soulevées parle pus. Parfois le fond bourgeonnant fait une saillie plus ou moins exubérante et tout infiltrée de suppuration. Quand l'ulcération est étendue, profonde et véritablement destructive, on est en présence d'une variété grave du chancre syphilitique (ou du chancre mixte), le chancre phagédénique, dont j'étudierai plus loin les caractères et la valeur séméiotique.

Induration. — Tandis que l'ulcération et la suppuration constituent les caractères les plus importants du chancre simple, l'accident primitif de la syphilis présente, avec une moindre tendance à la destruction des couches tégumentaires superficielles, un autre signe qui lui est

SYPHILIS. CHAXCRE SYPHILITIQUE.

propre et qui traduit le mode d'irritation spéciale que provoque localement le virus. C'est l'induration, dont la signification n'avait pas échappé aux anciens syphiligraphes, et dont les histologistes contemporains ont fait connaître la nature, signe quelquefois prédominant, mais toujours de valeur considérable, même en ses moindres degrés. La lésion est identique, à l'intensité près, et sa signification ne change pas, qu'il s'agisse d'une simple résistance foliacée, qu'il faut rechercher avec des doigts exercés pour la découvrir, ou d'une dureté cartilagineuse, qui se voit presque autant qu'on la sent.

Si l'on tient compte des degrés extrêmes, on peut dire que l'induration ne manque presque jamais. Sur 525 chancres syphilitiques. Bassereau avait constaté 501 fois ce signe caractéristique, et il ajoutait, avec raison, que parmi les 24 cas où l'induration avait fait défaut, au moment de l'examen, elle avait peut-être existé à une autre période. Tous les syphiligraphes s'accordent à reconnaître aujourd'hui que, sauf exception tout à fait rare, l'induration peut être perçue par une main exercée sur tout chancre syphilitique, qui n'échappe pas à l'exploration par son siège et dont on peut suivre l'évolution.

Les noms d'induration foliacée, parcheminée, chondroïde, indiquent de la manière la plus heureuse les types principaux de la sclérose chancreuse. Au degré le plus atténué, c'est une résistance spéciale des téguments, qui ne se peut percevoir qu'à l'aide de certains artifices de toucher : au niveau du chancre, la peau ou la muqueuse n'a plus une souplesse aussi parfaite et ne se laisse pas aussi facilement plisser que dans les parties voisines restées saines ; il semble qu'une mince feuille de papier double le derme et résiste faiblement au contact des doigts qui l'explorent ; le chancre parcheminé donne la sensation d'un disque de peu d'épaisseur qui cède plus ou moins sous le doigt, comme un parchemin plus ou moins ramolli par l'eau.

« Les deux variétés d'induration parcheminée et foliacée, dit Fournier, ne sont perceptibles qu'à l'aide d'un toucher pratiqué parallèlement aux téguments ou, ce qui revient au même, dans la direction du plan du chancre. » Il faut donc : « Saisir le chancre aux extrémités mêmes d'un de ses diamètres, tout près de sa circonférence; saisir le chancre superficiellement, comme si l'on voulait le soulever, le détacher, pour ainsi dire, des parties sous-jacentes ; le chancre étant saisi de la sorte, exercer sur lui une certaine pression, d'une extrémité à l'autre d'un de ses diamètres, en recherchant si, dans cet effort d'opposition des doigts, on perçoit une résistance anomale. Un mode d'exploration différent permet d'apprécier une induration très-faible; il consiste à rouler entre les doigts la portion de peau ou de muqueuse qui supporte l'érosion chancreuse. »

Les chancres à sclérose superficielle sont, presque sans exception, des chancres érosifs ; ils répondent aux variétés décrites sous les noms de chancre épithélial, érythémateux ou desquamatif. Ce sont eux surtout qui sont plans ou peu excavés, et affectent la forme d'une plaque dis-

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coïde, rouge et lisse, ce qui représente l'un des types les plus communs de l'accident primitif : le chancre plat érosif.

Leur durée n'est pas très-longue, et dépasse rarement six semaines ou deux mois. Elle peut être beaucoup plus courte, dans quelques cas de chancres nains très-superficiels, qui disparaissent en une quinzaine de jours.

L'induration noueuse ou chondroïde est tout autre : elle correspond à la sclérose profonde du derme et forme une sorte de tumeur enchâssée au milieu des parties saines. Elle est le signe le plus caractéristique du chancre huntéricn.

L'induration chondroïde est facile à reconnaître : en passant la pulpe du doigt à la surface du chancre, on éprouve une résistance insolite, qui fait contraste avec la souplesse des parties voisines, à peu près comme celle qu'on rencontre, lorsque, après avoir palpé superficiellement le lobule de l'oreille, le doigt arrive au niveau du fibro-carlilage. Une exploration méthodique permet d'apprécier mieux le degré, la forme et l'étendue de la sclérose. Le chancre saisi entre deux doigts donne la sensation d'un disque épais ou, plus souvent, d'une lentille plan-convexe ou d'une demi-sphère, élastique et dure. Ce n'est plus une feuille de papier ou une lamelle de parchemin, mais un morceau de cartilage qui semble doubler le chancre : c'est comme un bouton d'os, une lentille ou la moitié d'une fève.

L'induration est, le plus souvent, aussi étendue que l'érosion ou l'ulcération sus-jacente, mais on la trouve quelquefois plus restreinte, formant une sorte de noyau central ou disposée en un anneau qui encadre le chancre. 11 n'est pas rare qu'elle le déborde, ou qu'elle paraisse le déborder, lorsqu'une infiltration inflammatoire se répand plus ou moins loin autour de la sclérose spécifique, lorsqu'un œdème dur envahit les tissus à distance, ou qu'enfin des indurations satellites se groupent au voisinage de l'induration principale.

C'est avec l'induration chondroïde qu'on rencontre le plus fréquemment la teinte pâle ou fauve de la surface érosive ou la disposition en cocarde, avec un anneau pâle autour d'un centre congestif.

L'état de la surface permet de reconnaître trois types principaux de chancre induré proprement dit : le chancre induré plat, le creux et le bombé, qu'on appelle aussi ulcus elevalum.

Le chancre plat est plus rarement induré que parcheminé ; il est assez fréquemment de petites dimensions, et toujours érosif.

Vulcus elevatum forme une saillie discoïde ou nummulaire, ou présente un aspect condylomateux et mamelonné : le ménisque ou la demisphère sous-jacente ne se développe parfois que tardivement, après que la sclérose a présenté quelque temps l'apparence d'une éminence tuberculeuse, sans dureté notable, et l'on voit alors 1 induration augmenter d'étendue et former un gros noyau noueux, qui déborde souvent l'ulcération.

Le chancre induré creux peut être simplement érosif, mais le plus

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souvent il est franchement ulcéreux; la profondeur de la dépression centrale est des plus variables, depuis la cupule en coup d'ongle jusqu'à l'excavalion infimdibuLi forme. Il n'y a pas de rapport constant entre l'induration et l'ulcération. Il n'est pas rare que la sclérose déborde de toutes parts autour de la perle de substance qui, suivant la disposition des parties, est en godet circulaire, ou allongée, linéaire, avec l'aspect d'une fissure ou d'une rhagade (c'est en effet dans les points où les téguments forment des replis ou des culs-de-sac qu'on voit souvent les chancres creux).

L'excavation est parfois considérable et représente une sorte de caverne, qui se produit de deux façons différentes. Tantôt le travail ulcératif prédomine de bonne heure sur la sclérose et la destruction l'emporte sur la néoplasie, comme dans le phagédénisme. Tantôt une sclérose volumineuse et profonde, intéressant au loin le derme et le tissu cellulaire sous-jacent, est frappée de nécrobiose en masse et s'élimine à la façon d'une gomme ou d'un tubercule, laissant une cavité que circonscrit une coque indurée. Ce sont là des cas rares, il faut le reconnaître.

Le -volume des chancres indurés est très-variable ; j'ai signalé les plus petits et parlé de scléroses volumineuses. Celles-ci peuvent atteindre le volume d'une grosse aveline, d'une noix et plus encore. Mauriac parle d'un chancre qui occupait toute la moitié gauche de la lèvre inférieure et formait une tumeur arrondie, grosse comme une pomme d'api, entraînant la lèvre par son poids et recouvrant en partie la lèvre, supérieure et le menton : la surface rouge et granuleuse saignait facilement et en abondance.

L'induration se montre à une époque variable, mais en général rapprochée du début du chancre. L'éminence tuberculeuse, qui a paru tout d'abord, devient plus résistante et, peu à peu, la sclérose envahit le derme en surface et en profondeur. Ricord admettait que l'induration suit de près, mais suit toujours, l'ulcération. « L'induration, disait-il, n'est pas une terminaison du chancre, c'est plutôt un accident du début, accident moins hàtif sans doute que l'ulcération, mais qui la suit de très-près en lui donnant une expression spécifique. » La surface du chancre est déjà érosive en effet ou plus rarement ulcérée, quand la sclérose devient évidente, mais il y a quelques exceptions qui répondent à une description ancienne et très-exacte de Babington. Le commentateur anglais de Hunter avait noté que, dans certains cas, l'induration est le phénomène initial et reste longtemps ou toujours l'élément dominant, tandis que l'érosion est relativement insignifiante.

On a dit et l'on répète encore que l'induration du chancre est rare chez la femme. Si l'on a égard aux divers degrés de la sclérose, on peut répondre sans hésitation : Non, l'induration n'est pas une exception rare, mais bien au contraire elle est la règle commune chez la femme comme chez l'homme; si l'on ne fait allusion qu'à l'induration noueuse ou chondroïde, on aurait tort de la considérer comme exceptionnelle dans le sexe féminin, mais on peut dire qu'elle est relativement peu fréquente. Je ne saurais

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mieux faire que de donner, sur ce point, le témoignage du professeur Fournier; il est formel : « Chez la femme, comme chez l'homme, l'induration est un signe presque constant du chancre syphilitique; c'est même, assurément, de tous les signes qui en composent la caractéristique, l'un des moins variables, l'un des moins sujets à faire défaut. » « Sur 100 cas, pris au hasard, il y avait 87 fois une induration manifeste; des 13 autres chancres, il y en avait 8 dont la base ne pouvait être explorée; il en restait donc 5, parmi lesquels 4 présentaient une induration douteuse, 1 seul n'offrait aucun indice de résistance sous-chancreuse. »

Il est à peu près impossible de déterminer avec certitude les conditions qui font varier la sclérose chancreuse. Il est certain que la structure des parties, au niveau desquelles l'inoculation a lieu, joue à cet égard un rôle important; c'est ainsi qu'on peut s'expliquer comment certaines régions sont presque exclusivement le siège d'indurations superficielles ou profondes. La minceur de l'épiderme, la richesse du réseau capillaire sanguin et lymphatique, la présence de glandes sébacées volumineuses semblent être des conditions favorables au développement des scléroses noueuses. Il est très-probable que la profondeur à laquelle pénètre le virus a une importance aussi considérable, une fissure pouvant permettre l'accès direct des réseaux lymphatiques, tandis qu'au niveau d'une excoriation superficielle, les particules virulentes sont déposées au milieu des éléments de la couche de Malpighi. La fréquence des fissures quelquefois profondes, jointe à une grande ténuité du tégument et à une vascularisation abondante, doit sans doute rendre compte en partie de la fréquence des grosses indurations noueuses aux lèvres et au repli balanopréputial, région particulièrement riche en glandes sébacées volumineuses. On a longtemps accordé une influence prépondérante aux prédispositions individuelles dans la production de l'induration chancreuse, mais en réalité nous ne savons rien sur ce point.

Quelques syphiligraphes ont pensé que les caractères du chancre varient avec la nature du liquide inoculé; dans son sens le plus large, cette opinion paraît être bien fondée : il n'est pas douteux, par exemple que l'association de particules irritantes phlogogènes au virus syphilitique ne tende à modifier l'évolution de la sclérose initiale ; mais on ne sait pas par quels effets se traduisent la dilution ou la concentration du virus, et les hypothèses émises sur les propriétés différentes que posséderait le virus, en rapport avec son origine, ne sont pas confirmées par l'observation.

Langlebert et Diday ont pensé que le chancre induré dérive plus particulièrement du chancre, tandis que l'induration parcheminée ou l'érosion chancriforme procèdent des accidents secondaires et tout spécialement des plaques muqueuses. Les données fournies par les confrontations ne semblent pas autoriser une semblable conclusion, que démentent formellement les inoculations expérimentales. 11 est intéressant, à ce point de vue, de mettre en regard deux des expériences que j'ai déjà mentionnées (expér. n° X, de Lindwurm, et XXXIII, de Bœrensprung).

Il est également difficile de déterminer les conditions qui font que la

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lésion reste purement érosive ou devient plus ou moins profondément ulcérante. Il faut ici considérer deux séries de faits : lorsque la destruction se fait surtout par nécrobiose et sans suppuration notable, elle paraît être la conséquence des altérations vasculaires de la sclérose et elle est en quelque sorte proportionnelle à l'intensité de cette dernière ; elle reconnaît donc les mêmes causes. Quand la fonte suppurative prédomine,' il faut accorder probablement une importance notable a la nature du liquide inoculé, à sa pénétration dans les couches profondes des téguments et surtout au mode de réaction individuelle, qui intervient ici d'une façon non douteuse.

La durée du chancre à induration profonde est relativement longue; elle n'est presque jamais inférieure à six semaines et, si Ton tient compte de l'induration qui persiste après la réparation apparente, elle est souvent de plusieurs mois.

Aux signes objectifs que je viens de décrire et aux caractères d'évolution, dont la signification est souvent considérable, il faut ajouter deux signes de valeur : le chancre syphilitique ri est pas douloureux, il ri est pas inoculable sur le sujet qui en est atteint. L'absence de douleurs est, sauf le cas de complications inflammatoires, à peu près absolue. Les exceptions sont très-rares.

On sait déjà que l'immunilé est acquise dès le tem ps où parait le chancre et l'on sait aussi quelle interprétation comportent les faits exceptionnels où le chancre syphilitique peut être réinoculé. « On se gardera bien de considérer comme des réinoculations positives des lésions diverses, purement irritatives, que peut déterminer l'inoculation d'une matière septique quelconque. On se gardera surtout d'oublier qu'un chancre induré d'aspect vulgaire peut être un chancre mixte (chancre de Rollet) et que la lésion produite par l'inoculation du liquide pris à la surface n'est qu'un chancre vénérien simple » (E. Besnier).

Évolution du chancre syphilitique. Période de réparation. — On sait sous quelles minimes apparences débute le chancre syphilitique, et comment, en cinq, six ou huit jours, il acquiert la plupart des caractères qui le font reconnaître sous ses formes diverses. La description que j'ai donnée s'applique à la période d'état, dont la durée est variable. Pour la sclérose superficielle, les progrès ne consistent guère que dans l'extension en surface; la sclérose profonde continue plus longtemps à s'accroître, par le développement de la zone d'induration.

Il faut étudier maintenant la période de réparation et montrer quels accidents ou complications peuvent en modifier l'évolution régulière.

Dans le chancre induré, le travail réparateur doit porter sur l'érosion ou l'ulcération et sur la sclérose. Les deux phénomènes évoluent simultanément, mais non pas avec une égale rapidité.

La premier indice de déclin dans l'évolution du chancre est marqué par un changement d'aspect de la surface : la teinte rouge sombre se modifie et fait place à une coloration plus animée, comme celle d'une plaie en réparation ; l'érosion pâle des chancres à induration profonde

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tend à prendre la même apparence. La sécrétion visqueuse et rare est remplacée par une suppuration peu abondante, mais plus franche ; la fausse membrane s'élimine et le fond lisse et luisant se couvre de bourgeons charnus. La cicatrisation s'opère, comme sur toute plaie de bonne nature, par la reproduction de l'épiderme de la circonférence vers le centre.

Cependant la plaque scléreuse qui doublait le chancre s'assouplit, et, s'il y avait une induration noueuse, elle diminue de volume, en même temps qu'elle devient moins résistante. Pour peu que la sclérose fût profonde, elle tend à persister encore après la cicatrisation.

Les pansements méthodiques et non irritants ou de simples précautions de propreté favorisent la réparation, qui tarde à se produire, au contraire, quand le chancre est mal soigné. Le traitement hydrargyrique a le plus souvent une influence incontestable sur la résolution de la sclérose et contribue à donner au chancre cet aspect animé, qui est le signe d'une guérison prochaine.

Cicatrice. — La cicatrice est représentée, pour le chancre érosif, par une pellicule épitlermique, qui recouvre une zone rouge brunâtre, de la grandeur de l'érosion. Sur la peau, cette rougeur fait bientôt place à une teinte bronzée, dont la persistance est variable ; sur les muqueuses, la cicatrice pâlit rapidement.

Dans les cas rares où le chancre suppurant a détruit le tissu dermopapillaire, il reste une cicatrice indélébile, de grandeur variable, d'abord pigmentée, puis décolorée, plus ou moins déprimée, suivant que l'ulcération a été plus ou moins profonde.

11 n'en est pas de même dans la grande majorité des faits, où le derme est infiltré, mais non détruit. Le chancre érosif ne laisse pasde trace permanente et la teinte livide et bronzée, signalée par Ricord, n'est pas indélébile. Les vestiges du chancre sont plus longtemps reconnaissables, quand la résorption graduelle de la sclérose a déterminé, sans destruction du tégument, une atrophie interstitielle du derme.

Si l'on tient compte de ces conditions variées, on peut s'expliquer les contradictions apparentes des syphiligraph.es, qui ont parlé de la cicatrice du chancre. Baumes avait signalé la trace cicatricielle qui marque plus ou moins longtemps le siège du chancre. Langlebert, Clerc, Jullien ont noté, après Ricord, la persistance d'une macule bronzée, d'une tache rouge ou pigmentée, visible encore après plusieurs mois ou même plusieurs années, à la suite de certains chancres cutanés. Rollet et Diday regardent comme un fait exceptionnel le développement d'une cicatrice indélébile; ettous les syphiligraphes s'accordent pour reconnaître que le chancre des muqueuses disparaît à peu près constamment sans laisser de traces.

Le professeur Fournier s'exprime d'une manière formelle sur la quesion en litige : « Non, dit-il, le chancre syphilitique ne laisse pas de trace de son passage : 49 fois sur 50, d'après mes notes, il disparaît entièrement, absolument, sans cicatrice, sans macule consécutive. Le

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chancre cutané s'efface plus lentement que celui des muqueuses, en général du moins. Il est rare qu'un stigmate permanent lui succède ; cela cependant est moins exceptionnel pour lui que pour le chancre des muqueuses. »

En opposition avec l'opinion la plus accréditée, L Montaz s'est efforcé, récemment (1880), de démontrer que le chancre infectant laisse à peu près constamment une trace indélébile, soit une cicatrice véritable, soit, et le plus souvent, une légère dépression. Les observations nombreuses (plus de cent) que l'auteur a réunies sont loin d'avoir toutes une valeur démonstrative ; dans bien des cas, en effet, l'examen a été fait à une période trop rapprochée du début; il faut, pour les autres faits, tenir compte de la gravité relative des chancres, mal traités et souvent irrités, dans la population hospitalière. J'ajouterai que les stigmates du chancre syphilitique, pour peu que l'accident remonte à une date éloignée, n'ont aucun caractère propre et qu'ils donnent seulement des indices de probabilité pour le diagnostic rétrospectif.

La réparation en surface est en général plus rapide que la résolution delà sclérose, lorsque celle-ci avait une étendue et surtout une profondeur notables. La lamelle, la plaque ou le noyau d'induration persistante adhère à la cicatrice ou plus rarement est mobile au milieu des tissus ambiants. Il est fréquent de voir une induration chondroïde persister pendant trois ou quatre mois ; il est rare qu'elle disparaisse en six semaines. « Jamais, dit Zeissl, je n'ai vu l'induration disparaître complètement en moins de 90 jours, alors même que le traitement mercuriel était commencé de très-bonne heure ». Les cas ne sont pas très-rares de sclérose persistant pendant 7, 8 et 9 mois (Baûmler, Zeissl). Puche citait des exemples où l'induration était reconnaissais encore après 1, 2, 5, 6 et même 9 ans. Verneuil dit l'avoir constatée 14 ans et Ricord 50 ans après l'infection.

On peut affirmer qu'en pareil cas la lésion n'est plus ce qu'elle était au début, et que la sclérose du tissu dermo-papillaire a fait place à une sorte de fibrome ou, comme dit Jullien, d'hypertrophie quasi-chéloïdienne du derme.

L'induration qui persiste après la cicatrisation de la surface, disparaît en général par résorption graduelle. Cette évolution régulière peut s'arrêter spontanément ou sous l'influence de quelque cause d'irritation. La pellicule cicatrielle fait place à une érosion ou une ulcération nouvelle et la lésion reprend bientôt les caractères qu'elle avait quelque temps auparavant : le chancre s'est reproduit sur place ou comme disait Langlebert, le chancre préexistant reparaît, c'est le chancre redux de Fournier. Sa durée est en général plus courte que celle de l'accident initial et ne dépasse guère quatre semaines.

En même temps qu'évolue le chancre, on voit parfois se produire, dans certaines régions surtout, des noyaux de sclérose, au voisinage de l'indura tion principale, mais, primitivement au moins, indépendants de celle-ci. Ces indurations satellites, bien étudiées par E. Vidal et par A. Fournier,

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s'observent surtout au niveau du repli balano-préputial, où elles peuvent acquérir une étendue considérable. La muqueuse qui recouvre ces noyaux de sclérose peut s'excorier ou s'ulcérer, et la lésion présente alors tous les caractèies d'un chancre syphilitique. Dans quelques cas, la sclérose satellite doit être regardée comme un effet direct de l'action du virus, au même titre que le chancre principal, mais le plus souvent elle est analogue à l'œdème dur, éléphantiasique, qui accompagne parfois l'accident primitif.

Quand la réparation n'est pas encore complète, à l'époque où font invasion les accidents secondaires, le chancre présente, comme toute partie des téguments qui est le siège d'une irritation superficielle, des conditions favorables au développement d'une manifestation éruptive. L'érosion déjà presque cicatrisée parfois ou détergée et bourgeonnante, devient proéminente et souvent se recouvre à nouveau d'une pellicule diphthéroïde; sous cette aspect nouveau, elle ne peut être distinguée des papules muqueuses développées au voisinage que par l'induration, lorsque celle-ci persiste ; encore ce signe n'a-t-il pas toujours une signification certaine, car on voit quelquefois la base d'une papule muqueuse irritée s'indurer à un certain degré. En réalité, le chancre n'existe plus, il a fait place à une lésion d'un autre ordre, il a subi la transformation in situ, bien connue depuis les observations très-exactes de Davasse et Deville (1845).

Une modification analogue peut se produire d'une manière différente, ainsi que l'a montré le professeur Fournier, lorsque le chancre se trouve envahi et comme absorbé par des lésions secondaires développées à sa périphérie.

Quand la résorption de la sclérose est complète, la repullulation du chancre est encore possible, comme s'il persistait dans le point où il a existé une cause d'irritation spéciale, capable de susciter à nouveau le travail néoplasique, qui avait donné naissance à la sclérose initiale. Je veux parler de Y induration secondaire ou pseudo-chancre induré de Hutchinson et Fournier, auquel j'ai déjà fait allusion, en parlant de la réinfection. Les indurations secondaires sont surtout fréquentes chez la femme et s'observent plus particulièrement à la vulve ; elles prennent naissance à une date très-variable, sans réinfection, et sans qu'on puisse invoquer toujours l'action d'une cause d'irritation locale; elles succèdent aux chancres parcheminés aussi bien qu'aux indurations noueuses, et reproduisent, en leur plein développement, tous les caractères de la lésion primitive. L'induration peut récidiver plus d'une fois ; Hutchinson l'a vu reparaître quatre années de suite. Enfin, et tardivement en général, le siège du chancre peut devenir le centre d'une production gommeuse.

Anomalies d'évolution. Accidents et complications. — L'évolution du chancre peut être modifiée par divers accidents ou complications, ou présenter certaines anomalies qu'il importe de signaler.

Chancres successifs. — Lorsque plusieurs chancres coexistent sur le même sujet, ils sont en général contemporains et évoluent simultanément.