CHANCRE MUTE

du chancre syphilitique et du chancre simple, et que l'on inocule en réalité un chancre simple greffe sur le chancre syphilitique, alors qu'on croit avoir affaire à ce dernier seulement.

Cette théorie fut acceptée à peu près unanimement en France, et, à l'étranger, Sigmund, v. Bterensprung, Lindwurm, Pellizari, H. Lee, pour ne citer que quelques noms, professèrent que les deux virus peuvent être inoculés, simultanément ou l'un après l'autre, en un même point, et qu'ils peuvent ainsi accumuler ou superposer en quelque façon leurs effets propres, pour constituer une lésion unique, qui participe des caractères du chancre simple et de ceux de la slérose syphilitique. « Comme un même sujet, dit Zeissl, peut, dans le même temps ou successivement, être infecté en deux points du corps, et présenter aux parties génitales un chancre mou et aux lèvres un ulcère constitutionnel, ainsi les deux principes toxiques de la syphilis et du chancre peuvent-ils être implantés, en même temps ou l'un après l'autre, en un seul et même point. En pareil cas, les deux contages exercent sur place leur action respective.... Le virus chancreux et le virus syphilitique ne s'altèrent pas réciproquement, lorsqu'ils pénètrent du même coup ou séparément en une même partie de l'organisme. »

Rollet a cru reconnaître le chancre mixte dans la description que Carmichael a donné de l'ulcère à bords élevés ; il le retrouvait dans le chancre induré ecthymateux de Bassereau et de Ricord, dans le chancre mou des syphilitiques de Ricord et de Fournier; il regardait le chancroïde de Clerc comme étant toujours un chancre mixte, et tenait pour hybrides tous les chancres syphilitiques inoculables, et en particulier tous ceux qui avaient fourni la matière des expériences de syphilisation. Il y a sans doute quelques réserves à faire au sujet de ces conclusions, et c'est peut-être exagérer la fréquence du chancre mixte que l'estimer, avec Nodet et Basset, à ô ou 7 pour 100 du nombre total des chancres syphilitiques.

On ne doit pas considérer le chancre mixte comme une espèce distincte, qui se perpétue par une série de transmissions successives, mais bien plutôt comme un type accidentel, qui réapparaît chaque fois que les deux facteurs dont il dérive viennent à combiner leur action. Tout chancre syphilitique, qui succède, in situ, à une pustule suivie d'ulcération, n'est pas nécessairement un chancre mixte. Tout chancre ulcéré donnant une pustule d'inoculation n'est pas nécessairement un chancre mixte, c'e&t-à-dire une lésion complexe résultant de l'action combinée de deux virus distincts. S'il convient de faire ces restrictions et s'il faut distinguer de la chancrelle les pustules d'inoculation éphémères et non virulentes, il reste un bon nombre de faits qui sont conformes à la description et à l'interprétation de Rollet.

Le chancre mixte peut provenir d'un chancre mixte (obs. de Rollet et de Nodet) ou d'une lésion complexe dans laquelle le chancre simple a pour base une production syphilitique secondaire (expérience de Hébra et Rosner, par exemple).

SYPHILIS

CHANCRE S. CHANCRE ÎIIXTE.

Il est probable aussi que le cbancre mixte peut succéder à l'inoculation du pus d'un cbancre simple développé chez un sujet syphilitique, s'il y a eu mélange de sang virulent avec le pus ebancreux.

Enfin la double inoculation virulente peut encore se produire simultanément, quand, dans le même coït, les produits infectieux d'un chancre simple et d'une lésion syphilitique, coexistant sans être cependant superposés en une lésion unique, s'inoculent au même point. Jullien cite, comme un exemple de ce mode de contagion double et simultanée, une observation de Mazziotti : le sujet contaminé présente un type de cbancre mixte à évolution successive ; la femme a un chancre simple de la fourchette et des papules muqueuses de date plus ancienne à la face externe des grandes lèvres. Deux interprétations sont permises dans un cas semblable, on peut supposer que les deux virus étaient contenus dans le pus ebancreux ou qu'ils provenaient de deux lésions distinctes.

Les deux virus, dont l'action combinée donne lieu au chancre mixte, ne sont pes toujours inoculés simultanément; ils peuvent pénétrer l'un après l'autre, et cela dans deux circonstances différentes. Tantôt l'érosion spécifique préexiste et fournit une voie d'entrée au virus du chancre simple, tantôt le virus syphilitique s'inocule au niveau d'une chancrelle. L'expérience et la clinique fournissent des exemples de ces deux modes de contagion double et successive.

Le développement secondaire de la chancrelle greffée sur le chancre syphilitique a été maintes fois reproduit dans les inoculations de Rollet et Laroyenne. D'autres part, on sait que la sclérose initiale est fréquemment un accident local de peu d'importance, indolore et de bénigne apparence, de sorte que les malades ne craignent pas de se livrer encore au coït et de s'exposer à une contagion nouvelle. C'est ce qui est arrivé dans une observation de Ricord et Fournier, dans] trois faits rapportés par Nodet et dans un cas de Ricordi, qui a été reproduit par Louis Jullien.

L'inoculation du chancre simple peut se faire au niveau d'une ulcération primitive déjà cicatrisée ou en voie de cicatrisation, comme l'avait noté Ricord, dans ses Lettres sur la syphilis.

11 peut arriver enfin que la chancrelle s'inocule à la surface d'une papule muqueuse.

Les cas dans lesquels le virus syphilitique s'inocule au niveau d V ulcère vénérien préexistant sont certainement plus rares. La chancrelle est une lésion douloureuse, toujours manifeste et choquante en comparaison de la bénignité trompeuse de certaines érosions spécifiques. Une inoculation de Lindwurm (exp. LYI) est la reproduction expérimentale des phénomènes qui se succèdent en pareil cas, et tels qu'ils semblent, par exemple, s'être montrés dans un cas bien observé par Nodet.

Le chancre mixte se rencontre surtout aux parties génitales ou dans les régions voisines, à l'anus en particulier. Rollet dit l'avoir observé plusieurs fois à l'entrée de l'urèlhre, au niveau du filet, sur tous les points

CHANCRE S. CHANCRE 5IIXTK.

delà muqueuse balano-préputiale, sur le fourreau de la verge, et, chez la femme, aux grandes et aux petites lèvres, dans le vagin et jusque sur le col de l'utérus. On l'a signalé à la lèvre.

L'évolution du chancre mixte varie, on le conçoit, avec le mode de contagion. Dans le cas où la double inoculation a été simultanée, la chancrelle apparaît d'abord avec ses caractères propres et la sclérose ne commence qu'après le temps d'incubation écoulé. L'évolution se fait donc en deux temps ; mais tantôt elle est continue, en ce sens que la seconde lésion est surajoutée à la première, dont la réparation n'a pu se faire encore et tantôt elle est discontinue, lorsque, grâce à la bénignité de la chancrelle ou à la longue incubation de la sclérose, la cicatrisation de l'une a précédé le début de l'autre. Dans les deux cas, le mal commence sous la forme d'un chancre simple et finit comme un chancre syphilitique, plus ou moins modifié et quelquefois méconnaissable. Ces chancres, dont l'évolution et les caractères objectifs sont ceux du chancre simple, et dont l'induration est toujours tardive et souvent peu appréciable, ont contribué à entretenir deux erreurs: ils ont fait croire que la vérole peut succéder au chancre mou et que le chancre syphilitique peut se développer sans incubation.

Si la sclérose a précédé, on la voit se modifier tout à coup, lorsqu'elle est envahie par la chancrelle ; l'évolution lente de l'érosion fait place à des allures tout autres: en peu de jours, la surface s'agrandit, se creuse et devient suppurante, les bords sont brusquement entaillés, les contours se découpent irrégulièrement.

En général, quel qu'ait été d'ailleurs le mode du début, il y a un moment où le chancre est vraiment mixte, au point de vue symptomatique, et où il participe à la fois des caractères des deux lésions superposées.

L'ulcération suppurante, anfractueuse et grisâtre, est limitée par des bords déchiquetés et taillés à pic, et cependant elle repose sur une base parcheminée ou chondroïde ; elle tend à s'étendre en divers sens et prend parfois, dans ses progrès, la marche envahissante du phagédénisme. L'inoculation expérimentale donne, sur le sujet même, la pustule suivie d'ulcération caractéristique du chancre simple ; l'inoculation spontanée se produit souvent autour de l'ulcération primitive et donne lieu à une série de chancrelles de voisinage. Le fait avait été bien constaté dans quelques observations anciennes de Ricord et Fournier, de Langlebert, de Davasse, mais l'interprétation exacte n'avait pas été donnée. L'adénite indurée ne manque jamais et souvent elle coexiste avec un bubon chancrelleux, suppuré, inoculable. Rollet fait remarquer que le bubon chancrelleux est notablement plus rare avec le chancre mixte qu'avec le chancre simple.

Chancre vaccino-syphilitique. — Le chancre vaccino-syphilitique est, comme le chancre de Rollet, une lésion produite par l'inoculation simultanée de deux virus. Il paraît dériver quelquefois d'un chancre semblable à lui, mais si l'on tient compte de la courte durée de la pustule vaccinale, et de la longue incubation de la sclérose spécifique, on comprend qu'il en

doit rarement être ainsi. Le plus souvent, on le sait, la syphilis vaccinale et le chancre qui en est la première manifestation succèdent à l'inoculation du vaccin recueilli sur un syphilitique et souillé par un mélange de sang ou de produits virulents d'une lésion spécifique. L'évolution du chancre vaccino-syphilitique est le plus souvent successive et discontinue; elle se fait en deux temps, que sépare une période intercalaire, la pustule vaccinale ayant fini son évolution avant le déhut de la sclérose initiale. Dans quelques cas, le bouton de vaccin, non encore cicatrisé, s'ulcère et s'indure à la base, de sorte qu'à un moment donné, mais pour un temps très-court, il y a véritablement une lésion mixte.

C'est, en général, sous les croûtes que commence le travail d'induration chancreuse. Le début est noté dès le 10e jour (épidémie de Rivalta ) ou le 15e (affaire Hûbner), plus souvent vers le 20e ou 50° jour qui suit l'inoculation et quelquefois plus tard encore. La plupart des observations décrivent la lésion locale comme un chancre induré type ; l'adénite axillaire indurée est mentionnée dans plusieurs cas. La cicatrisation ne se fait guère avant deux ou trois mois ; dans une observation de Morax, cependant, elle était complète à la fin de la sixième semaine. Il est inutile de dire que le chancre vaccino-syphilitique n'a été mentionné qu'au bras.

Variétés du chancre en rapport avec son siège. — Chancre des parties génitales, chez V homme. — Les chancres de la surface du gland sont, le plus souvent, des érosions à base parcheminée, offrant les caractères d'un chancre nain ou d'un chancre desquamatif, plus ou moins large. Il n'est pas rare de voir la lésion, superficielle et mal délimitée, présenter à première vue l'apparence d'une simple balanite exulcéreuse; le gland est, dans une étendue variable, couvert de plaques d'érosion lisses, d'un rouge sombre ou violacé, à surface croûteuse, ou donnant lieu, quand le gland est habituellement recouvert, à un suintement visqueux plutôt que purulent. Cette forme de balano-posthitè infectante, comme l'appelle Mauriac, peut être une cause d'erreur, si l'on ne tient compte de la teinte sombre des érosions, de la nature du liquide exsudé et surtout de l'épaississement et de la résistance spéciale de la muqueuse, qui donne plus ou moins nettement aux doigls la sensation parcheminée.

Une autre variété également trompeuse de l'accident primitif, au gland, est le chancre herpéti forme; l'herpès paraît, peu après le coït, sous la forme commune; les vésicules quelquefois très-nombreuses, se transforment presque immédiatement en exulcérations, que recouvre une pseudomembrane; la réparation est lente et imparfaite, et tardivement, les surfaces érosives, plus ou moins confluentes, s'élèvent et prennent une coloration foncée, en même temps que se produit la sclérose superficielle et inégalement accusée.

Les. chancres ulcéreux sont, le plus souvent, mais non toujours, des chancres mixtes. Us ont quelquefois le caractère phagédénique et peuvent déterminer des pertes de substance plus ou moins étendues en profondeur et en surface.

Les chancres de la rainure balano-pre'putiale ou de la portion voisine

du prépuce sont en général assez fortement indurés ; leur surface est pâle, fauve ou irisée. Lors même que le prépuce recouvre le gland, on peut apprécier facilement la zone d'induration par le palper. Il y a fréquemment un œdème notable du prépuce, avec phimosis, mais parfois aussi le rep.li membraneux peut être relevé, sans grand effort, jusqu'à ce qu'on arrive au niveau du chancre; il faut vaincre alors une certaine résistance et l'on produit tout d'un coup le renversement de la zone indurée qui se présente de face, lisse et tendue, comme le cartilage tarse, après le renversement de la paupière supérieure.

Les chancres du bord libre du prépuce ont le caractère fissurique ou constituent de petites nodosités pisiformes, quelquefois multiples, et formant par leur réunion un anneau induré, parfois accompagné d'infiltration plastique des parties voisines.

Le chancre du filet est parfois une simple érosion qui reste souple, au début du moins, et dont la nature est facilement méconnue. Dans d'autres cas, c'est une fissure saignante et douloureuse, ou un petit noyau pisiforme. Il n'est pas rare que l'ulcération entame plus ou moins profondément le filet; il persiste alors une petite cicatrice linéaire. Enfin, certains chancres de cette partie s'indurent fortement et la sclérose envahit plus ou moins l'extrémité du gland, qui se transforme en une masse ligneuse-

Quel que soit le siège des chancres balaniques ou préputiaux, ils ont souvent pour conséquence l'œdème simple ou phlegmoneux du prépuce, et la balano-posthite, avec ou sans phimosis ; le paraphimosis est plus rare et moins capable de susciter des difficultés sérieuses du diagnostic.

L'œdème simple est presque la règle. L'œdème phlegmoneux accompagne la balano-posthite infectante avec phimosis inflammatoire. Le diagnostic exact est souvent très-difficile en pareil cas; l'on ne peut en effet reconnaître à la vue l'érosion spécifique et la tension des parties empêche d'apprécier l'induration scléreuse, lorsqu'elle n'est pas trèsprononcée. Aussi doit-on, suivant le conseil de Ch. Mauriac, qui a fait de ces questions une étude très-attentive (1875), toujours être en défiance, quand on est en face d'une balano-posthite de quelque intensité, si surtout on peut s'assurer qu'il s'est écoulé un temps notable entre le coït et le début des accidents. On doit explorer avec grand soin le limbe, la région du sillon balano-préputial et rechercher l'état des ganglions inguinaux.

L'inflammation, qui peut être assez intense pour amener des phénomènes d'étranglement, est plus fréquemment subaiguë. Une infiltration à demi rénitente envahit toute l'extrémité de la verge, qui se renfle en battant de cloche, pour employer la comparaison consacrée, et parfois se propage à tout l'organe. Il n'est pas rare qu'on voie coexister avec l'œdème une lymphangite indurée du dos de la verge.

L'infiltration plastique a fréquemment un caractère presque éléphantiasique, ou bien la sclérose chancreuse, s'étendant à distance, se confond avec l'œdème dur des parties voisines. Les petits chancres du limbe s'accompagnent parfois d'une hyperplasie étendue, qui convertit le capuchon

752 SYPHILIS. VARIÉTÉS DU chancre en rapport avec son siège.

préputial en une coque résistante et élastique, que Mauriac compare trèsheureusement à une boule creuse de caoutchouc.

La résolution de l'œdème dur est très-lente et quelquefois imparfaite, le prépuce, au voisinage du fdet, restant tuméfié et difforme. Plus rarement, quelques parties envahies par la sclérose subissent une fonte nécrobiotique, qui survient sans réaction inflammatoire et qui laisse une perte de substance plus ou moins étendue.

Le chancre du méat, souvent douloureux, se présente sous l'aspect d'une érosionrou^e ou d'une ulcération «risâtre et tomenteuse. L'induration quelquefois tardive, suivant la remarque de Jullien, se perçoit en saisissant verticalement* entre deux doigts, l'extrémité du gland; elle forme en général un tout petit noyau, qui double l'une des lèvres du méat; dans d'autres cas, elle est bilatérale ou circulaire, elle se propage alors à une certaine distance et convertit la portion naviculaire de l'urèthre en un canal rigide, comme du bois; L'orifice béant laisse voir une surface rouge foncée, quelquefois saignante, ou sèche, luisante et à peine érosive du côté du canal, squameuse ou croûteuse vers le gland. Il n'est pas rare que le chancre laisse comme vestige indélébile une déformation du méat.

11 n'y a pas en général de suintement notable, et la constatation d'un écoulement purulent doit faire songer soit à un chancre mixte, soit à la coexistence d'une blennorrhagie.

Le chancre de l'urèthre, auquel on a fait jouer un grand rôle, sous le nom de chancre larvé, est beaucoup plus rare que n'indiquent certaines statistiques anciennes. Mauriac dit n'avoir jamais vu de chancre syphilitique situé plus profondément que la fosse naviculaire ou la portion balanique du gland; encore, ajoute-t-il, ces chancres du canal avaient-ils intéressé plus ou moins le méat.

Quelques auteurs ont cité néanmoins des exemples de chancre endouréthral. Diday paraît accepter une observation de Faivre, relative à un chancre situé à 12 centimètres du méat. Bumstead et ïaylor parlent de cas où la lésion siégeait à 1, 2 et même 5 pouces du méat, iïyde indique aussi 2 pouces.

La sécrétion du chancre urélhral est très-peu abondante ; on ne fait sourdre du méat que quelques gouttes de sérosité visqueuse, sanguinolente. C'est le chancre simple de l'urèthre qui donne un écoulement purulent.

L'écartement des lèvres du méat suffit en général pour faire apercevoir la rougeur sombre de l'érosion, qui, pour les chancres profonds ne pourrait être reconnue qu'à l'aide de l'endoscope (Bumstead et Taylor) ; la palpa tion permet d'apprécier une résistance exagérée des parois du canal. La lésion est en général peu douloureuse; mais la miction peut être quelque temps gênée par le gonflement des lèvres du méat. Il n'y a pas à redouter de rétrécissement consécutif.

Sur le fourreau de la verge, on voit en général de larges érosions circulaires, dont la surface rouge foncée est plate et unie ou quelquefois végétante, et que recouvrent des croûtes minces ou du sang desséché. La

base en est rarement très-dure. La lymphite indurée n'est pas rare et se propage jusqu'aux ganglions inguinaux.

Le chancre du scrotum est souvent bombé, saillant, fongueux et médiocrement induré; quelquefois il se creuse en rbagade. Au niveau de l'angle péno-scrotal, l'érosion est formée, comme il arrive souvent au niveau des plis profonds, de deux moitiés superposées, quand le pénis est flasque. Ce chancre tend à prendre l'apparence condylomateuse d'une papule muqueuse.

A la racine de la verge et sur le pubis, l'accident primitif a le caractère ecthymateux; l'ulcération se couvre de croûtes enchevêtrées dans les poils delà région et pourrait être méconnue, si l'on n'y donnait attention.

Chancres des parties génitales, chez la femme. — J'emprunte, presque textuellement, aux leçons du professeur Fournier les descriptions qui suivent :

Sur les grandes lèvres, le chancre syphilitique est toujours induré et presque toujours fortement induré; il a le plus souvent la forme d'un disque épais, plat ou saillant et bien délimité; c'est souvent aussi une érosion dont la base dure se confond plus ou moins avec une zone étendue d'oedème éléphantiasique. On peut observer enfin le chancre érosif, diffus, intertrigineux, qui recouvre presque toute la grande lèvre œdématiée.

Sur les petites lèvres, l'induration est plus souvent étalée, lamineuse, parcheminée ou foliacée; le chancre nain, desquamatif est commun. Une infiltration plastique envahit souvent toute la petite lèvre, qui devient rigide.

Sur le capuchon et le gland du clitoris, le chancre n'est quelquefois qu'une érosion à peine parcheminée ou foliacée; mais on observe aussi, en ce point, des indurations profondes, en masse, qui convertissent toute la région en nodosités ligneuses.

Les chancres du méat sont quelquefois fissuriques, ulcéreux et grisâtres; l'induration y est habituellement très-accusée; l'orifice est souvent béant et déformé.

A la fourchette, la sclérose est en général superficielle; l'induration est étalée, parcheminée ou foliacée.

Au delà des petites lèvres (la région péri-uréthrale exceptée), au niveau de l' anneau vaginal et surtout des caroncules myrtiformes, les chancres sont habituellement réduits à une étendue minime ; ils sont presque toujours simplement érosifs et reposent sur une lamelle d'induration très- peu accusée; enfin il ont une évolution rapide et une durée courte.

Dans le pli génito -crural, l'érosion est superficielle, intertrigineuse.

Les chancres du col utérin peuvent être facilement méconnus, si l'examen est fait tardivement ou d'une manière insuffisante. Ils ne sont pas très-rares, Ch. Schwartz (1875) en a fait l'étude d'après 19 faits recueillis à Lourcine, dans le service de Fournier, et Marcék, qui en cite 24 cas, conclut d'une observation de '27 mois à la clinique de Sigmund, que 5 pour 100 environ des femmes syphilitiques ont,

754 SYPHILIS. — variétés du chancre en rapport avec son siège.

pour accident initial, un chancre de la portion vaginale du col. Martineau indique une proportion plus forte (9 sur 128). L'érosion est, d'après Schwartz, le plus souvent centrale. Il est rare que le chancre du col soit double (3 fois sur 19), mais il coexiste fréquemment avec un chancre vulvaire ou péri-génital (19 fois sur 44 observations de Fournier). L'herpès des parties génitales se montre souvent comme accident prémonitoire ou simultané.

Le chancre du col est absolument indolore. 11 se présente sous l'aspect d'une ulcération circulaire ayant le diamètre d'une pièce de 50 centimes ou d'un franc ; la surface en est habituellement grise ou blancbàtre, diphthéroïde ou lisse, et nettement taillée en coup d'ongle, quelquefois semée de taches ecchymotiques, et en général entourée d'une collerette purpurine. Le fond est plat, déprimé ou quelquefois saillant et condylomateux. L'induration a été bien constatée par Ricord, Fournier et Scliwartz, Zeissl, Marcék.

L'adénopathie pelvienne n'a pas été observée, le bubon inguinal ne se rencontre que dans les cas de chancre vulvaire concomitant.

Le chancre syphilitique du vagin, observé par Ricord, est très-rare (Fournier, Clerc). Sur 128 accidents primitifs observés par Martineau. 2 seulement avaient pour siège le vagin (Binet 1881). Gandillon (1881) en a réuni 4 observations. L'induration était très-superficielle. L'adénopathie post-pubienne a pu être constatée.

Régions péri-génitales. — Le chancre anal siège au niveau des plis radiés, au pourtour de l'anus, sur l'orifice même, ou, par exception, il est situé au-dessus du sphincter externe, comme dans un cas de Ricord. Il est le plus souvent solitaire. Au niveau des plis radiés, on trouve surtout le chancre nain desquamatif, ou l'érosion en rhagade ; au niveau de l'orifice, la forme fissurique est la plus commune. On peut rencontrer aussi au pourtour de l'anus, et surtout quand il y a des hémorrhoïdes externes, de gros chancres condylomateux et végétants, ou diffus et intertrigineux. Le chancre anal a une durée longue ; il cause rarement de notables souffrances, ce qui fait un contraste remarquable avec le caractère éminemment douloureux des fissures simples ou chancrelleuses.

Le chancre phagédénique a été signalé à la région anale ; c'est le plus souvent, sinon toujours, un chancre mixte.

L'adénopathie indurée occupe le groupe externe des ganglions inguinaux.

J'ai indiqué les caractères des chancres du pubis. Ceux de Vhypogastre sont, en général, de larges érosions plates, dont la base est faiblement indurée.

Chancre extra-génitaux. — Le chancre mammaire a été étudié déjà à l'article Mamelle (t. XXI, p. 582).

Le chancre céphaligue, s'observe surtout aux lèvres, peut-être un peu plus fréquemment à la supérieare qu'à l'inférieure ; il est relativement rare à la commissure, et ne se montre que par exception aux deux lèvres. La variété la plus commune est le chancre induré bombé,

du bord libre; la sclérose est volumineuse, quelquefois énorme; elle forme une sorte de tumeur dure, que l'on a pu confondre avec un épitbéliome et extirper comme tel (faits cités par Ileurtaux, 4 860, Clerc, Rollel). Un œdème dur envabit parfois toute la lèvre, qui devient épaisse et proéminente, comme chez les scrofuleux et se renverse même en dehors .

Le chancre fissurique se rencontre aux commissures ou sur la ligne médiane, où il se compose de deux noyaux durs, qui s'écartent plus ou moins l'un de l'autre. La forme ecthymateuse n'est pas rare. Dans quelques cas, l'érosion superficielle semble se perdre au milieu d'une rougeur diffuse ou d'une éruption impétigineuse. Enfin, il faut signaler, à cause des erreurs auxquelles il donnent lieu, les chancres nains, très-superficiels ou à peine indurés, qui passent, aux yeux des malades et quelquefois des médecins, pour des excoriations ou des gerçures insignifiantes. Le phagédénisme a été plusieurs fois signalé. L'adénopathie indolente est souvent volumineuse; elle siège au voisinage de l'angle de la mâchoire ou, plus rarement, elle envahit les ganglions voisins de la ligne médiane, à la région sus-hyoïdienne. Le chancre de la langue se montre souvent à la pointe même de l'organe ; c'est, dans quelques cas, une érosion de peu d'étendue, à surface opaline ; mais il n'est pas rare d'observer des indurations noueuses et saillantes, que l'on a pu prendre pour des cancroïdes. J'ai cité un exemple de phagédénisme. La transformation en papule muqueuse, est une terminaison très-habituelle du chancre buccal en général.

Sur les gencives, l'érosion est aplatie et opaline. Les chancres de V amygdale ont souvent le même caractère, mais il sont quelquefois creux et de mauvaise apparence. Mauriac parle d'un chancre pultacé, avec dureté ligneuse du voile, qui s'accompagna de troubles fonctionnels, angineux, d'une extrême acuité. Chez une femme de 64 ans, Mcrklen a vu la lésion simuler un épithéliome ; c'était une ulcération profonde à fond bourbillonneux, avec induration des piliers et tuméfaction rétro-maxillaire très-étendue.

Le chancre du nez peut occuper la partie dorsale de l'organe ; Weil l'a vu à la racine, chez un nouveau-né, Jullien mentionne un cas où il faisait saillie sur l'extrémité du lobule. Chez un malade d'ilillairet, la narine était complètement déformée par un gros chancre proéminent. La pituitaire est rarement le siège de la sclérose (fait de Nettleship).

Le chancre palpébral, étudié spécialement par C. Sacy ( 1 8 7 G ) , se montre sur la face cutanée ou le bord libre, qui peut être échancré (fait de Clerc), sur la muqueuse, dans le cul-de-sac inférieur, par exemple (Fournier) ou au niveau du repli semi-lunaire (Boucheron 1879). Une ophthalmie plus ou moins intense accompagne en général le chancre. Le bubon indolent se développe dans les ganglions pré -auriculaires.

Sur ces divers point, de même qu'à la joue, au menton, au front, au cou, à la nuque, le diagnostic du chancre syphilitique ne présente pas en