CHANCRE SYPHILITIQUE. DIAGNOSTIC

A la langue, aux lèvres et sur un point quelconque de la peau, on doit songer au chancre toutes les fois qu'on voit pendant plusieurs semaines une ulcération chronique persister avec la même apparence, sans aucune cause d'irritation permanente, si surtout cette ulcération se couvre d'une pseudo-membrane ou de croûtelles minces, et donne un liquide séreux plutôt que du pus, si elle reste indolente et non prurigineuse, si elle s'accompagne d'une adénopathie indolente. Toute fissure des lèvres, une soi-disant brûlure de cigarette, une érosion de la langue, du moment qu'elles sont doublées d'une lamelle d'induration et qu'elles ne guérissent pas, après avoir été convenablement soignées quelques jours, sont suspectes; suspectes aussi, toute tourniole chronique, toute érosion du mamelon, qui s'indure, sans phénomènes d'inflammation locale.

A la nuque, aux sourcils, à la barbe, le chancre peut n'être en apparence qu'un bouton croûteux, entretenu par le grattage; il faut le découvrir au milieu des poils, enlever la croûte, explorer les ganglions, et les chances d'erreur sont dès lors en grande partie écartées.

Quand le chancre est à la période d'état et qu'il se prête à une exploration facile, il peut être confondu cependant avec diverses lésions qui, comme lui, sont érosives ou ulcéreuses, ou, comme lui, s'accompagnent d'une induration circonscrite.

Il est ordinairement aisé de distinguer le chancre syphilitique du chancre simple, et lorsqu'on oppose les uns aux autres les caractères propres à chacun d'eux, il semble que le contraste éclate partout et que la ressemblance ne se montre nulle part. Toutefois, on doit le reconnaître, un pareil tableau s'applique seulement à des types extrêmes et, sans parler du chancre mixte, il y a des cas dans lesquels le diagnostic peut hésiter.

Voici d'abord les points de dissemblance : Le chancre syphilitique dérive par contagion d'une affection syphilitique virulente et se montre après une longue incubation ; la chancrelle dérive d'une ulcération chancrelleuse; elle paraît presque aussitôt après la contagion. L'un débute par une papule qui devient érosive, l'autre commence par une pustule, à laquelle succède une ulcération suppurante. Le chancre syphilitique est en général solitaire, quelquefois double; lorsqu'il y en a plusieurs, ils sont contemporains ou se succèdent à court intervalle ; le chancre simple reste rarement isolé, il se multiplie par auto-inoculation spontanée, en séries successives. Le premier se montre partout où les hasards de la contagion peuvent transporter le virus, le second est presque exclusivement limité aux régions génitales ou péri-génitales.

L'un est régulier dans sa forme le plus souvent symétrique, ses bords en talus se continuent avec une surface égale, peu suintante, d'un rouge sombre, souvent couverte d'une croûtelle ou d'une pseudo-membrane ; l'autre, d'abord circulaire, hérissé de saillies anguleuses ou déchiquetées, est profondément entaillé au milieu des parties saines, dont le séparent des bords abrupts, découpés à l'emporte-pièce et souvent décollés ; le fond en est grisâtre, pultacé, et fournit en abondance un pus louable ou sanicux.

SYPHILIS. — CHANCRE SYPHILITIQUE. DIAGNOSTIC

D'un côté, l'induration spécifique, à ses degrés divers, échappe très-rarement aux doigts qui savent la rechercher, de l'autre une souplesse absolue ou un empâtement phlegmoneux et mal délimité. L'une des lésions est remarquablement indolente, l'autre cause toujours quelque souffrance. Toutes deux retentissent sur les ganglions de la région, mais non pas de la même manière ; tandis que l'adénopathie multiple et indolente, la pléiade indurée, est le satellite obligé du chancre syphilitique, la chancrelle suscite plus rarement l'apparition d'un bubon, qui, lantôt, a les caractères d'une adénite aigué, monoganglionnaire, douloureuse, à tendance suppurative, et tantôt, manifeste son origine par une fonte purulente rapide et la production d'ulcères virulents. Est-il besoin de signaler enfin les ditférences spécifiques que mettent en lumière les données fournies par l'auto-inoculationet que démontrent tardivement l'apparition des accidents secondaires de la vérole ou l'absence de toute manifestation infectieuse? {Voy. Chancke simple, par A. Fournier, t. VII, p. 66.)

Quand les commémoratifs exacts font défaut et que 1 on voit seulement un chancre en plein développemeut, ulcéreux et suppurant, accompagné d'adénite douloureuse, on peut hésiter entre un chancre simple et un chancre syphilitique gangréneux ou enflammé : il est rare cependant qu'on ne puisse pas constater au moins des traces de la sclérose spécifique et reconnaître la pléiade, autour des ganglions qui sont le siège d'une inflammation plus aiguë. Le chancre mixte a, dans la plupart des cas, pendant un temps variable, tous les caractères du chancre simple et n'est alors en réalité qu'un chancre simple ; il n'y a pas encore, à proprement parler, de diagnostic à faire, mais, dans la prévision des accidents ultérieurs, il faut presque toujours faire des réserves. A un moment donné le fond de l'ulcère vénérien s'élève, l'induration se développe à sa base, et l'adénite indurée survient seule ou parfois évolue côte à côte avec le bubon chancrelleux : je n'ai pas besoin de revenir sur les signes qui permettent alors de porter un diagnostic exact.

L'exagération de certains caractères propres au chancre syphilitique peut susciter parfois des embarras de diagnostic; et, par exemple, le volume insolite de la sclérose, ou la présence d'une ulcération irrégulière sur une base très-dure peuvent, soit aux parties génitales, soit sur d'autres points du corps, devenir des causes d'erreur.

On a, plusieurs fois, confondu l'accident primitif avec un cancroïde. « Un médecin de Paris, dit liicord, dans ses Lettres, m'avait fait appeler, non pas pour juger de la nature de la maladie, mais pour faire l'amputation de la verge. Je reconnus l'existence d'un chancre induré, avec exagération considérable de l'exsudation plastique. » Aux lèvres, à la langue, l'erreur a été commise et des opérations, tout au moins inutiles, ont été pratiquées. Un l'ait de Merklen fait voir jusqu'à quel point un chancre de l'amygdale, chez un sujet âgé, peut ressembler à une affection de mauvaise nature.

Une ulcération tuberculeuse de la langue, de la gorge, de la lèvre ou.

SYPHILIS. CHANCRE SYPHILITIQUE. PRONOSTIC

comme j'en ai vu un exemple à Saint-Louis, du gland, peut être prise pour un chancre, si l'on n'accorde pas toute l'attention nécessaire à la recherche des granulations miliaires, et si l'on ne tient pas assez grand compte de l'évolution de la lésion, de son caractère souvent douloureux, de sa forme souvent irrégulière, de la consistance des tissus qui douhlent l'ulcération, de l'état des ganglions et de la santé générale.

Les ulcérations arsenicales sont souvent multiples, elles sont profondes et taillées à l'emporte-pièce au milieu de tissus sains; la hase en est quelquefois indurée, le fond présente parfois en quelque endroit une coloration verdàtre, qui est caractéristique.

Certaines affections furoncideuses ou anthracoïdes, étudiées par Mauriac, ou une gomme circonscrite des parties génitales peuvent présenter la plupart des caractères objectifs de la sclérose initiale.

Le phagédénisme du chancre peut être simulé par un ulcère phagëdénique tertiaire des parties génitales (Fournier, th. de Pichard, 1879), par le lupus ou Yesthiomène, bien que, dans certaines observations publiées sous ce titre (Clerc, Fournier cité par Jullien), la nature du mal, qui n'était certainement pas un chancre syphilitique, reste douteuse.

Dans chaque région, les éléments du diagnostic et la série des affections qu'il faut mettre en discussion sont variables.

À la verge, on ne confondra pas avec la sclérose chanercuse les duretés que laisse la blennorrhagic, les nodosités circonscrites ou l'induration qui envahit les restes du prépuce, après une circoncision grossièrement pratiquée (Zeisslj. A la vulve, on saura reconnaître le noyau qui succède à un abcès de la glande vulvo-va^inale.

Au bras, on ne prendra pas pour un chancre un vaccin enflammé et ulcéré (phagédénisme vaccinal de Blot). Et ainsi des autres régions.

On rencontre des difficultés nouvelles à l'époque de la transformation in situ de la sclérose en papule muqueuse.

Chez un syphilitique, il ne faut pas regarder comme un chancroïde de réinfection, une induration de récidive, une gomme ou un chancre simple dont la base s'indure, ainsi qu'il arriverait quelquefois, au dire de H. Lee, et comme on comprend en effet qu'il arrive, si l'on se reporte aux expériences de Tarnowsky sur les effets des irritations tégumentaires chez les syphilitiques.

Pronostic. — Le pronostic du chancre, considéré d'une manière générale, est bénin. Affection indolente et très-rarement destructive, il n'a, le plus souvent, d'autre gravité que celle qui s'attache à la syphilis, dont il est le signe. Sa durée est, d'une manière générale, d'autant plus longue et les accidents qu'il peut causer sont d'autant plus sérieux, qu'il est plus étendu, plus profondément induré, plus ulcéreux et surtout qu'il a plus de tendance au phagédénisme. Le chancre mixte comporte à cet égard un pronostic plus mauvais que les autres.

Les chancres compliqués de lésions inflammatoires, de gangrène ou de phagédénisme ont quelquefois un caractère grave : une suppuration abondante, ou plus rarement une hémorrhagie, peuvent avoir une action

SYPHILIS

CHAXCRE SYPHILITIQUE. KOS01.0G1E.

fâcheuse sur la santé générale, ou causer un véritable danger. Il survient, chez quelques malades, pendant l'évolution même du chancre, des accidents généraux graves, indices précoces de la malignité de la vérole qui commence.

On pourrait, d'après quelques auteurs, prévoir quelle sera la gravité du chancre, lorsqu'on a des données sur l'origine de la contagion et sur la durée de l'incubation, mais, en réalité, il n'est pas exact de dire que le chancre qui dérive par contagion d'accidents secondaires ait une bénignité plus grande que celui qui procède d'un chancre induré, ni de dire qu'une incubation longue annonce toujours un accident primitif de peu de gravité. Rollet dit, à ce sujet, qu'il en est venu « à tenir peu de compte de l'origine de la syphilis et à se préoccuper beaucoup plus du malade qui en est affecté que de celui qui l'a transmise. » « Le chancre est comme la pierre de touche de la constitution », a dit Bassereau, et cet aphorisme, qui a fait fortune, est très-généralement vrai. Est-il besoin de signaler à nouveau la gravité du chancre des femmes grosses, et la fréquence relative du phagédénisme chez les alcooliques, les vieillards et les diabétiques? La scrofule ne modifie pas le chancre, mais le bubon.

L'une des questions les plus intéressantes que soulève la séméiotique du chancre est sans contredit celle du pronostic d'avenir, celle des indications pronostiques fournies par l'accident primitif eu égard à l'évolution ultérieure de la syphilis.

Il me faudra revenir sur cette question, quand je traiterai du pronostic général de la syphilis; qu'il me suffise ici d'indiquer les faits bien établis.

Il est certain qu'un chancre syphilitique entaché de phagédénisme présage le plus habituellement des accidents secondaires sérieux ou graves. Il y a un rapport indéniable, mais non un rapport constant, entre la qualité du chancre et les premiers accidents qui suivent (A. Fournier 1877) ; « la même raison tout individuelle qui fait l'accident initial excessif, fera également excessifs les accidents consécutifs » (E. Besnier).

Quelques syphiligraphes ont été plus loin : Bassereau, Langlebert et Diday, par exemple, ont, plus ou moins explicitement, adinisune concordance entre la qualité du chancre et la gravité de la vérole tout entière : « Par l'action que le chancre exerce sur les tissus, dit Bassereau, il est permis de prévoir la marche des accidents consécutifs, soit prochains, soit éloignés. » Cette façon de porter un pronostic d'avenir éloigné est inacceptable. Les indications fournies par l'adénopathie ne sont guère plus certaines.

Nosologie. — Les syphiligraphes contemporains ont, d'un accord à peu près unanime, considéré, avec Bicord, le chancre syphilitique comme l'exorde obligé de la vérole acquise. Il n'y a qu'une exception à cette règle : le chancre fait défaut dans la syphilis par conception, de môme qu'il manque dans la syphilis héréditaire. Je dois ajouter que, suivant quelques auteurs, les accidents généraux apparaîtraient d'emblée dans la syphilis acquise par imprégnation sexuelle, sans fécondation, ou transmise

SYPHILIS. CHANCRE SYPHILITIQUE. NOSOLOGIE

par la lactation, mais ce sont là des hypothèses fort contestables. Dans toute autre circonstance, la syphilis a pour accident initial le chancre.

Tant que le chancre avait été regardé comme le seul accident contagieux, on n'avait pas fait difficulté d'admettre qu'il reproduisît toujours le chancre, mais lorsqu'on en vint à discuter et démontrer la virulence des accidents secondaires , la plupart des syphiligraphes hésitèrent à considérer comme un chancre l'accident initial qu'on voyait se développer au lieu d'inoculation; les expressions dont se servent, par exemple, Wallace et Gibert, dans la relation de leurs expériences, montrent assez combien ils conservaient encore d'indécision sur la nature de l'accident initial. De nouvelles expériences, celles de Bœrensprung et de Galligo, par exemple, et l'observation clinique démontrèrent enfin que la syphilis transmise par la contagion des accidents secondaires commence toujours par un chancre. Ai-je besoin de rappeler que les noms d'Auzias-Turenne (1855), de Langlebert (1858 et 1862), de Rollet et de ses élèves, Guyenot (1859) et Viennois (1860), sont attachés à cette découverte.

Cependant, et jusque dans ces dernières années, quelques médecins ont cru que l'accident primitif peut être différent du chancre syphilitique ou ont admis une syphilis d'emblée, dont les premières manifestations sont les accidents qu'on a coutume d'appeler secondaires.

On a pu croire à tort que la syphilis avait débuté par un chancre simple 1° dans des cas où il s'agissait réellement d'un chancre mixte, 2° lorsqu'une sclérose syphilitique, de siège ou de forme insolite, et difficile à bien reconnaître, coexistait avec une chancrelle manifeste, 5° quand, par exception, un chancre syphilitique avait la plupart des apparences extérieures de la chancrelle et donnait un pus inoculable (pustule éphémère). On a méconnu la sclérose initiale dans certains cas où elle avait les caractères d'une simple papule plate (faits de Ricordi, 1865).

L'hypothèse de la syphilis d'emblée, que Cusco (1862) et Lancereaux (1875) n'ont pas cru devoir absolument rejeter, repose sur des observations contestables. Tous les faits que l'on pourrait citer s'expliquent par quelqu'une des circonstances suivantes : le chancre est situé dans une région qu'on ne peut explorer, ou bien il est méconnu en raison de sa petitesse et de sa courte durée; dans d'autres cas, le chancre s'est transformé in situ en papule muqueuse, ou il a été envahi par des papules développées près de lui, et il a disparu de bonne heure.

De ce qu'il n'y a pas de syphilis acquise sans sclérose initiale, on ne doit pas conclure qu'il y ait un rapport de cause à effet entre le chancre et la vérole. Quelle est donc la signification du chancre dans la maladie dont il est la première et constante expression symptomatique? La science contemporaine ne permet pas de répondre avec une entière certitude à cette question; voici l'interprétation qui me paraît la plus vraisemblable.

A la suite d'une inoculation, une partie du virus agit sur place et irrite les éléments avec lesquels il est en contact, une autre partie pénètre dans le torrent circulatoire, soit directement, soit par l'intermédiaire des voies lymphatiques. Dès ce moment, deux actions pathogéniques s'exercent à

SYPHILIS