NODOSITÉS CUTANÉES ET SOUS-CUTANÉES

d'observations publiées. Les critiques de Bouilly (1880) sur ce point, me paraissent bien fondées.

Quand plusieurs articulations sont envahies à la fois ou l'une après l'autre, quand, dans le même temps, le malade à de la fièvre, et que l'endolorissement des membres le condamne à une immobilité presque complète, le diagnostic peut s'égarer et l'on peut croire à une atlaque^de rhumatisme articulaire aigu. C'est là le type du pseudo-rhumatisme syphilitique, dont les degrés les plus atténués sont représentés par les arthrites isolées et transitoires. Ces accidents, connus déjà de Babington, étudiés, chez nous, par Laticereaux, Fournier, J. Voisin, Dauzat, Ingold (1875), en Allemagne par Volkmann, Vajda, Schûller, seraient dit-on, communs et présenteraient une intensité particulière dans certaine contrées, au Japon, par exemple (Vaffier 1875). Ils coïncident fréquemment avec la fièvre d'infection et la roséole ou l'une des poussées exanthématiques qui lui succèdent. Il faut se garder de rapporter au pseudo-rhumatisme infectieux de simples arthralgies. J'ajouterai enfin que, parmi les faits publiés sous le nom de rhumatisme syphilitique, quelques uns et, par exemple, les observations de Duffin (1869) et Bâumler (1870) se rapportent à une période tardive de la syphilis.

Chez quelques sujets, on voit se produire, sans aucune réaction inflammatoire, un épanchement articulaire (Fournier, Plateau, Voisin). Cette hydarthrose ne s'observe guère qu'aux genoux; elle est presque toujours unilatérale. La palhogénie en est mal connue.

Synovite tendineuse. Hygroma. — De même que dans les autres pseudo-rhumatismes infectieux, on a signalé, au début de la syphilis, l'hydropisie des gaines tendineuses et la téno-synovite. Ces accidents ont été étudiés spécialement par Verneuil et par Fournier (1868). L'hydropisie simple a été surtout observée au niveau des gaines des extenseurs des doigts; l'hygroma prérotulien est exceptionnel. La téno-synovite s'accompagne de douleur, de rougeur et d'un gonflement œdémateux, rarement de crépitation neigeuse. Elle occupe en général les gaines des tendons extenseurs des orteils, plus rarement celles des péroniers ou des extenseurs des doigts. La douleur de la saignée, dont se plaignent assez souvent les syphilitiques, est peut-être chez quelques-uns en rapport avec une synovite de la bourse muqueuse du tendon bicipital.

Myosite. Myopathies syphilitiques. Contracture (Voy. Muscles ; par Straus, XXIII, p. 547).

Ostéo-périostite. Périostoses. (Voy . Os ; parGosselin, XXV, p. 526).

Maladies des yeux. Iritis (Voi/. t. XIX, p. 405). Chordidite (Voy. t. VII, p. 560). Bétinile (Voy. t. XXXI, p. 428).

Nodosités cutanées et sous-cutanées. — Ce nom me paraît préférable à celui de gommes précoces pour désigner certaines tuméfactions, d'apparence tuberculeuse, de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, qui ont été très-bien décrites par Mauriac (1881). Cesnodosités, que l'on voit coïncider avec diverses manifestations de la période virulente (éruptions cutanées, iritis, périostoses), diffèrent des gommes par leur début rapide

SYPHILIS. — ALOPÉCIE.

ou presque soudain, leur durée courte et leur résolution constante. Les plaques sont quelquefois nombreuses et disséminées sur tout le corps, surtout aux membres; elles sont limitées à la peau, ou sous-cutanées et libres d'adbérence au tégument, ou à la fois intra-dermiques et souscutanées. Elles s'accompagnent assez fréquemment d'une inflammation circonscrite de la peau et elles ont alors l'apparence de l'érythème noueux. Une autre forme est représentée par une plaque solitaire et circonscrite, qui s'étend quelquefois à une large surface; l'évolution en est également rapide et se termine toujours par la résolution, même alors que l'induration a, pour un temps, fait place à un ramollissement manifeste.

On ne peut séparer des manifestations cutanées précoces de la syphilis l'alopécie et les altérations unguéales.

ALorÉciE. — L'alopécie est commune et la valeur diagnostique en est considérable. Elle manque rarement, surtout chez les femmes; Diday l'a constatée 55 fois sur une série de 60 sujets syphilitiques, pris au hasard et examinés avant tout traitement. Cette observation seule, venant d'un syphiligraphe peu favorable à la médication hydrargyiïque, suffirait, s'il en était besoin, à réfuter l'opinion de ceux qui attribuaient la perte des cheveux à l'action du mercure.

C'est un phénomène précoce, qui précède parfois la première poussée éruptive et se montre en même temps que les premiers symptômes de dyscrasie spécifique ; elle accompagne souvent la roséole ou survient plus tard encore; la date la plus habituelle du début parait être vers la sixième ou la huitième semaine après le chancre.

La pathogénie de l'alopécie n'est pas la même dans tous les cas; un bon nombre de syphilitiques ont, en même temps qu'ils perdent les cheveux, des croùtelles acnéiques, et cette altération des follicules pileux doit nécessairement être mise en cause, mais il s'en faut de beaucoup qu'il en soit toujours ainsi : l'alopécie est, le plus souvent, un phénomène dystrophique et survient dans la période dénutritive de la syphilis, comme on la voit se produire dans la convalescence des maladies aiguës qui ont profondément ébranlé l'organisme. Je ne crois pas qu'on doive comprendre dans la description de l'alopécie syphilitique les cas dans lesquels une lésion suppurative du cuir chevelu entraîne, sur de plus ou moins grandes surfaces, la destruction ou une altération profonde des follicules. Soit qu'il y ait ou non une éruption concomitante sur les régions pileuses, l'alopécie se manifeste par une modification dans l'aspect des cheveux et par leur chute. Les cheveux perdent leur éclat et leur souplesse; ils sont ternes, secs et lanugineux ; rarement leur couleur s'altère et ils deviennent grisonnants, comme l'a vu Sigmund: il semble, pour parler comme Diday, que le malade porte perruque. Le bulbe est atrophié, à peine reconnaissable. Il suffit de passer les doigts au milieu des cheveux, pouren entraîner, sans effort, un grand nombre. L'alopécie, même après plusieurs mois, ne fait en général qu'éclaircir la chevelure; elle se fait, comme on l'a dit heureusement, en clairière, et sans produire de grandes plaques de calvitie. Rarement l'alopécie est

SYPHILIS. ONYXIS ET PÉRIONYXIS.

vraiment décalvante, comme chez une malade qui comptait dix-sept cheveux sur son crâne (Fournier). Les poils des sourcils, de la barbe, du pubis, des aisselles peuvent tomber, quoique plus rarement, comme ceux du cuir chevelu (Obs. de Vidal). Quand l'alopécie s'étend à tout le crâne et à la face, elle donne aux malades un air ridicule, que signalaient déjà Fracastor et Brassavole.

Dans les points où le cuir chevelu est dénudé, il n'a pas l'aspect lisse et la blancheur qu'on lui trouve dans la calvitie sénile, où les follicules sont atrophiés, mais il est souvent couvert de squames plus ou moins mêlées de sébum. Il n'est pas rare que ces îlots présentent une dépression sensible, par rapport aux parties environnantes (Zeissl).

Il n'y a pas de rapport constant entre la gravité des phénomènes généraux d'infection et l'alopécie ; cependant une alopécie tenace et trèsétendue coïncide le plus souvent avec une vérole à manifestations récidivantes et difficilement curable.

Dans la majorité des cas, les cheveux tombent pendant plusieurs mois, puis ils repoussent et reprennent leur éclat, de sorte que, chez les jeunes sujets surtout, il ne reste souvent aucune trace de cet accident passager.

Le diagnostic ne présente en général aucune difficulté ; les plaques de la pelade ou de la trichophytie ne peuvent guère être confondues avec l'alopécie en clairière de la syphilis, non plus que la calvitie sénile ou prématurée, qui se limite en général aux régions sincipitales ou temporales.

Onyxis et pÉRiOiNYXis. — L'ongle peut être altéré, sans que la matrice et le derme sous- unç;uéal le soient eux-mêmes à un de^ré notable : c'est ce que l'on voit dans Yonyxis sèche, par exemple. Cette maladie est caractérisée par certaines modifications dans l'aspect de l'ongle, qui, dans une partie de son étendue, perd son éclat et sa transparence, devient terne, grisâtre et opaque, et se couvre çà et là de petites rugosités ou d'écaillés irrégulières. Les altérations prédominent à l'extrémité libre de la lamelle cornée, qui s'épaissit, se fendille et s'exfolie en petits éclats, en même temps qu'elle se décolle. A une distance variable du bord libre, on voit souvent une ligne de démarcation bien tranchée indiquer le point où l'ongle est encore adhérent et conserve une vitalité plus normale. Cette forme iïonyxis se voit surtout aux mains et se montre plus communément chez les femmes; elle est souvent très-tenace. Elle doit faire songer à la syphilis, mais elle a peu de valeur pour le diagnostic. On observe en effet des altérations analogues des ongles chez certains eczémateux et chez des sujets arthritiques, affectés ou non de maladies de cœur.

Dans Yonyxis hypertrophique, l'altération nutritive est beaucoup plus accusée ; l'ongle, terne et rugueux, s'épaissit en une masse cornée, irrégulière, dure et friable à la fois, qui se termine par une facette fendillée, d'un aspect sale. Le décollement se produit assez fréquemment, et, le plus souvent, sans aucune réaction inflammatoire locale, de sorte que la

SYPHILIS. — ONYXIS ET PÉRIONYXIS

chute de l'ongle ou de la portion d'ongle mortifiée se fait quelquefois presque à l'insu du malade.

Il n'est pas rare cependant que le derme sous-unguéal soit rouge, inégal, et se recouvre d'une lame cornée irrégulière.

Cette lésion, qui se montre aux pieds ou aux mains, est souvent bornée à un petit nombre de doigts ou d'orteils.

Périonyxis. — On vient de voir que le derme sous-unguéal est assez fréquemment altéré. Il en est de même, pour un grand nombre de cas, de la matrice de l'ongle. La périonyxis ou paronychia, qu'on a aussi appelée onyxis inflammatoire, se monlre avec des caractères variables, mais a presque toujours, pour le diagnostic de la vérole, une signification plus précise que les altérations limitées à l'ongle même.

Dans quelques cas, la périonyxis n'est à proprement parler qu'une syphilide cutanée d'un siège spécial, soit une syphilide papuleuse, qui prend facilement le caractère humide d'une plaque muqueuse, soit une syphilide psoriasiforme, sèche et squameuse; on ne manque pas de rencontrer alors d'autres éléments éruptifs sur d'autres parties des téguments.

Chez quelques sujets, tout le pourtour de l'ongle se tuméfie et rougit sans que l'épiderme soit soulevé par du pus, comme on l'observe dans la tourniole vulgaire, et tout se termine par résolution, ou bien les tissus deviennent fongueux et une ulcération se creuse à la base ou sur les côtés de l'ongle.

La périonyxis ulcéreuse se limite à la racine de l'ongle ou en occupe un des côtés : elle se montre plus souvent aux orteils qu'aux doigts, ce qui tient sans doute à l'irritation produite par la pression des chaussures. Une sorte de bulle purulente, comparable à une pustule d'ecthyma (et coïncidant parfois en effet avec une syphilide pustuleuse), fait place à une perte de substance, qui ne se répare pas. Dans des cas plus fréquents, un bourrelet rouge ou livide s'élève autour de l'ongle et le tissu infiltré de pus finit par s'ulcérer, sans qu'on observe en général les douleurs, ni la tension phlegmoneuse du panaris péri-unguéal. L'ulcération fongueuse, semblable à celle de l'ongle incarné, déborde au-dessus de la lamelle unguéale; l'ongle, soulevé par le pus, est éliminé ou se dévie, se décolle partiellement et entretient une suppuration sanieuse. II arrive quelquefois que le bord de l'ongle, refoulé par le bourgeonnement du bourrelet latéral, s'échancre et présente une encoche plus ou moins profonde, tandis qu'il continue à s'accroître d'ailleurs d'une façon irrégulière. L'ulcère, envahissant une plus grande surface, la phalangette se tuméfie et ne présente plus à sa face dorsale qu'une masse de bourgeons livides, où l'ongle se reconnaît à peine, sous forme de débris grisâtres et bosselés. La périonyxis ulcéreuse est une affection rebelle, qui peut, à la longue, détruire presque complètement la matrice unguéale ; quand, plus tard, l'ongle repousse, il est petit, incurvé, informe. Jamais, quelle que soit la durée de l'affection, la suppuralion n'envahit les tissus profonds, ainsi qu'il arrive dans les dactylites tardives.

SYPHILIS. PÉRIODE TERT1AIKE.

Le traitement local ne diffère pas de celui de l'onyxis non syphilitique ; il est très-souvent utile de favoriser la chute de l'ongle ou d'en pratiquer l'ablation; il est toujours nécessaire de recourir au traitement général.

Période tertiaire. — La période virulente dure un temps variable, qui n'excède pas en général trois ou quatre années ; chez quelques sujets qui ont été convenablement soignés, ou qui sont moins gravement infectés, la guérison parait assurée, après douze ou quinze mois de vérole ; quelquefois même la période secondaire n'est représentée que par les symptômes généraux d'infection et par une seule éruption, qui suit de près la contagion. Dans la plupart des cas, il y a plusieurs poussées exanthématiques, dans l'intervalle desquelles la maladie est absolument latente. Les accidents qui renaissent vers la fin de la première année et surtout à une date encore plus éloignée diffèrent habituellement de ceux du début : pour ne parler que des éruptions, elles appartiennent à des formes génériques dans lesquelles la lésion cutanée est plus profonde que dans la première efflorescence, et leurs éléments, au lieu de se disséminer sur toute la surface du corps, tendent à se grouper en îlots ou se circonscrivent dans quelques régions ; en même temps surviennent assez souvent certains accidents, que l'on a pu désigner sous le nom d'accidents de transition et dont l'iritis est le type. Enfin les syphilides diffuses et superficielles de la peau, et, ce qui a plus d'importance encore, les plaques muqueuses, cessent de se produire : avec elles disparaissent presque absolument les dangers de contagion. La syphilis devient encore une fois latente et, chez un grand nombre de sujets, elle ne doit plusse réveiller; chez d'autres, elle doit se manifester de nouveau, mais non plus sous les formes qu'elle a présentées jusqu'alors : elle est entrée dans la période tertiaire, dont le nom rappelle les deux phases antécédentes de la vérole, qu'ont marquées le chancre d'abord, puis les symptômes généraux d'infection.

Les accidents qui caractérisent la syphilis tertiaire n'appartiennent pas en propre à une époque chronologique bien déterminée, dans l'évolution du mal ; ce sont, dans l'immense majorité des cas, des phénomènes tardifs, mais on les voit aussi empiéter sur la période virulente et se montrer durant les premiers mois qui suivent l'infection. Si considérable que soit cette anomalie (car les accidents tertiaires apportent un élément de gravité inaccoutumé dans les débuts de la syphilis), la division proposée par Ilicord et devenue classique mérite d'être conservée. Pratiquement, elle représente le mode d'évolution le plus habituel; théoriquement, elle marque une différence profonde entre deux ordres de manifestations morbides, qu'on ne saurait confondre à aucun titre.

Les accidents tertiaires diffèrent de ceux qui les ont précédés par un ensemble de caractères très-importants. Tout d'abord, ils n'ont qu'un rôle éventuel dans l'évolution générale de la maladie : il n'y a pas de syphilis inoculée sans chancre ; il n'y a pas de syphilis sans phénomènes généraux d'infection, mais un grand nombre de syphilitiques échappent aux manifestations tertiaires.

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