NATURE DES ACCIDENTS TEBTIAIRES

rien en effet ne traduit un mode particulier de la nutrition, chez les syphilitiques, en l'absence des manifestations morbides, tandis que les actes nutritifs d'un goutteux ou d'un scrofuleux conservent, même dans les conditions apparentes de la santé, un caractère plus ou moins différent du type normal.

On a dit que la syphilis, qui commence par une infection virulente, finit comme une diathèse. Cela ne veut pas dire que les maladies syphilitiques se distinguent toujours, par quelque trait, des maladies communes; bien au contraire, il est d'ohservation que la vérole invétérée tend à perdre les apparences d'une affeclion spécifique, et l'adage de IUeord : « La vérole vieillie a la mine honnête », exprime d'une manière pittoresque un fait important de pathologie générale.

L'hypothèse d'une dyscrasie permanente ou d'un état diathésique n'est pas acceptée par tous les pathologistes, et Virchow s'élève formellement contre elle : « Ou bien il faut admettre, dit-il, une diathèse générale de tout le corps, ou, pour mieux dire, un état syphilitique permanent de tous les éléments, ou bien il faut supposer que, dans une partie déterminée du corps, se trouve un foyer permanent où réside le virus. Dans ce dilemme, le choix ne me semble pas difficile. La syphilis latenle ne me parait être aulre chose qu'une affeclion d'organes cachés, situés la plupart du temps dans la profondeur ; celte affection progresse et ne se manifeste qu'au bout d'un temps plus ou moins long, peut-être seulement après une nouvelle irritation de cause accidentelle. Cette théorie suppose une certaine virulence, bien que très-modérée, des produits tertiaires. »

Les maladies tertiaires seraient donc comparables aux métastases des tumeurs malignes. Le virus longtemps inactif serait l'agent irritant qui provoquerait le développement des lésions syphilitiques. Virchow ajoute qu'il faut à cet agent spécifique une certaine énergie pour donner origine à des produits spécifiques, c'est-à-dire à des gommes.

Celte manière d'interpréter la pathogénie des accidents tertiaires n'est guère mieux fondée que les aulres. Déjà, au temps d'Astruc, quelques médecins professaient que le poison « se dépose dans les profondeurs de certaines glandes, d'où il peut, à l'occasion, sortir comme d'une embuscade ». A notre époque, nous en sommes réduits encore aux suppositions. La constitution des nodules syphilitiques élémentaires, qui semblent provoqués par autant de particules irritantes, autorise-t-elle à croire qu'il existe en quelques points de l'organisme des foyers virulents? Ou ne saurait le dire avec certitude, et, s'ils existent, on ne sait où ils sont. L'expérimentalion conduit à nier la virulence des produits tertiaires, et, s'il y a un principe infectieux, on ne peut dire quellu en est la nature, s'il consiste en corpuscules parasitaires ou en débris des tissus.

Pathologie spéciale. — La syphilis tertiaire ne frappe pas avec une égale fréquence tous les systèmes organiques et tous les viscères, mais on peut dire, sans crainte d'erreur, qu'elle n'en épargne aucun.

Dans la descriplion des maladies syphilitiques tertiaires, j'adopterai les divisions suivantes : 1° Maladies de la peau, ou syphilides tertiaires;

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2° maladies du tissu cellulaire sous-cutané; 5° maladies du système locomoteur (os, articulations, muscles, tendons et aponévroses); 4° maladies des régions (lésions syphilitiques du rachis, du crâne, de la l'ace, des régions buccale, pharyngienne et nasale); 5° syphilis viscérale (maladies de l'appareil digestif et de ses annexes; maladies de l'appareil circulatoire; du système lymphatique; de l'appareil respiratoire; des organes génito-urinaires ; du système nerveux; des organes des sens).

Pour me conformer à l'ordre suivi dans ce Dictionnaire, je renverrai, toutes les fois qu'il sera possible, aux articles déjà publiés.

Syphilides tertiaires. — Gommes de la peau (Voy, plus haut, p. 5*20).

Gommes du tissu cellulaire sous-cutaaé. — C'est dans le tissu cellulaire sous-cutané qu'il est le plus facile d'étudier l'évolution et les caractères objectifs des gommes. Elles se présentent là sous la forme de tumeurs, bien circonscrites et libres d'adhérences, dures, pendant un premier stade dont la- durée peut être longue, indolentes et tout à fait aphlegmasiques, puis elles se ramollissent jusqu'à devenir fluctuantes, et détruisent la peau de dedans en dehors, pour former une ulcération, dont le fond est formé par une eschare ou bourbillon.

La tumeur est d'abord très-petite : c'est comme un ganglion (elle en a la consistance) qui roule sous le doigt et se déplace sur les aponévroses sous-jacentes. On peut la palper et la comprimer sans causer la moindre souffrance. Aucune douleur, aucun phénomène inflammatoire n'en annonce le début et les progrès : c'est par hasard que les malades reconnaissent souvent cette grosseur insolite, et le médecin, par une exploration attentive, peut découvrir des gommes, que rien n'avait jusque-là révélées.

On comprend qu'en certaines régions le relief de la tumeur soit plus tôt appréciable ou la gène fonctionnelle plus vivement ressentie, qu'il y ait même des douleurs, si un tronc nerveux se trouve comprimé.

Le volume des gommes varie depuis celui d'un pois, ou moins encore, jusqu'à celui d'une noix ou d'un œuf. Il est rare qu'on observe de trèsgrosses gommes chez un sujet attentif aux soins de sa personne et soumis à un traitement régulier; mais, dans des conditions différentes, la production morbide peut devenir énorme, dépasser le volume d'un œuf de dinde ou former même, comme dans un cas de Fournier, une masse aplatie de 14 centimètres sur 10, avec une épaisseur de 2 à 6 centimètres.

La forme en est presque toujours régulière, ovoïde, globuleuse ou aplatie, quand la résistance des parties s'oppose à son développement, mais sans bosselures et sans prolongements. Les progrès de la tumeur sont extrêmement lents; pendant plusieurs mois, elle augmente de volume, sans changer de consistance; la peau reste souple, sans rougeur et sans œdème, et les ganglions correspondants restent indemnes.

Après un temps variable, la gomme devient molle, pâteuse, dépressible et, enfin, fluctuante. En général, la sensation n'est pas tout à fait celle que donne la palpalion d'un abcès, mais elle est parfois si trompeuse

SYPHILIS. S. TERTIAIRE. GOMMES DU TISSU CELLULAIRE SOUs-CUTANÉ. 781

que l'on commet la faute de donner un coup de bistouri; c'est à peine s'il s'écoule alors quelques gouttes de liquide.

En même temps que la tumeur change de consistance, elle devient moins mobile, et pour la première fois le malade y ressent quelque douleur. La peau rougit, se tend, s'amincit et, enfin, se rompt.

Si, jusqu'alors, la tumeur avait présenté quelque analogie avec un abcès froid, elle en diffère absolument au moment où la peau se perfore; il ne s'écoule souvent, en effet, qu'une petite quantité d'un liquide puriforme, grumeleux et mal lié, ou plus rarement ambré, visqueux et filant. Une très-grosse gomme peut bien donner une cuillerée de liquide, mais la proportion est toujours minime, si on la compare au volume de la tumeur, qui ne s'affaisse pas et change peu de consistance.

Le stade d'ulcération succède alors aux périodes de crudité et de ramollissement. La perte de substance de la peau s'élargit et, par cet orifice ou cratère, on aperçoit une masse solide, d'un blanc jaunâtre, dont l'aspect et la couleur rappellent le mastic, ou, suivant la comparaison dont se sert Fournicr, la chair de morue. Ce bourbillon, qu'on peut étirer en filaments, n'est pas imprégné de pus comme les lambeaux sphacélés de certains phlegmons. L'élimination se fait peu à peu et, à la place qu'occupait le bourbillon, se creuse une caverne, dont Je fond se montre bientôt à ciel ouvert, quand la peau s'est détruite à la surface. En quelques semaines, la tumeur gommeuse a fait place à une ulcération creuse, dont les contours assez réguliers, en général, se rapprochent de la forme circulaire ou ovale. Les bords, nettement taillés, quelquefois proéminents, restent durs, jusqu'à ce que l'élimination des parties infiltrées soit complète, et présentent une aréole inflammatoire d'un rouge sombre. Le fond est tout d'abord inégal et couvert des fragments encore adhérents de l'eschare, de lambeaux sphacelés ou d'un détritus grisâtre, puis les bourgeons charnus t>e montrent, la suppuration plus abondante et plus franche entraîne les derniers débris des tissus mortifiés; les bords deviennent souples et pâlissent; le fond se comble en partie. La période de réparation se poursuit, en général, sans entraves, et conduit à la formation d'une cicatrice déprimée, d'abord rouge, puis décolorée.

Les choses ne marchent pas toujours aussi simplement; dans certains cas, les téguments, participant au loin à l'infiltration gommeuse, se détruisent dans une grande étendue; quelquefois aussi la production morbide fait des progrès à la périphérie pendant que le centre est déjà frappé de mort et tend à s'éliminer. C'est une des formes du phagédénisme tertiaire.

Lorsque la cicatrisation est complète et parait définitive, ou pendant la période de réparation, on peut voir repulluler sur place la néoplasie gommeuse : la cicatrice s'ouvre alors et laisse à découvert de nouvelles eschares.

Le travail morbide peut être aussi modifié de la façon la plus remarquable par un traitement bien dirigé. Non seulement on voit disparaître alors et fondre en quelque sorte de petites gommes encore dures, mais,

SYPHILIS

S. TERTIAIRE. MALADIES DES GLANDES

alors même que la tumeur est ramollie et semble prête à s'ouvrir, la résolution peut se produire, et, quand déjà la peau est perforée, quand l'ulcération grandit de jour en jour, l'intervention d'une thérapeutique bien conduite peut encore limiter le mal et hâter la réparation.

Les gommes du tissu cellulaire se montrent pendant toute la période tertiaire; il est rare de les voir coïncider avec les manifestations virulentes de la seconde et surtout de la première année (il faut bien distinguer des gommes les nodosités sous-cutanées dont l'évolution est toute différente). Elles peuvent coïncider avec toutes les manifestations cutanées, osseuses ou viscérales, de la syphilis tardive, et elles sont souvent un élément précieux de diagnostic.

Un syphilitique peut avoir une gomme et n'en jamais présenter d'autres ; mais très-souvent on observe plusieurs pommes à la fois ou successivement. Il n'est pas rare d'en compter quatre ou cinq clans le même temps; on en a vu dix, quinze, plus de cinquante (Cazenave), et jusqu'à cent-soixante (Lisfranc).

Le diagnostic présente, en général, peu de difficultés; on ne confondra guère une gomme, à la période de crudité, avec un fibrome ou avec un ganglion situé d'une façon anomale, ni, à la période de ramollissement, avec un abcès froid ou un kyste.

L'analogie est quelquefois grande, au contraire, entre les gommes syphilitiques et les gommes scrofuleuses, qui ont été récemment bien étudiées par Brissaud (Voy. t. XXXII, p. 742).

Il est arrivé plusieurs fois qu'on a confondu des ulcérations gommeuses avec des ulcères cancéreux; mais, en faisant même abstraction des indications que peuvent fournir les antécédents, les accidents concomitants et l'évolution du mal, on tiendra compte de la manière dont s'est produile la perforation de la peau, et de la présence des débris de l'escbare gommeuse; on se rappellera que le cancer est souvent mamelonné, qu'il donne lieu à une ulcération fongueuse, violacée, saignante, et qu'il s'accompagne presque constamment d'engorgement ganglionnaire.

Le pronostic des gommes du tissu cellulaire est généralement peu sérieux, quand le diagnostic est fait de bonne heure et le traitement bien conduit, mais ces manifestations relativement bénignes de la vérole doivent faire redouter des accidents plus graves et en particulier des accidents viscéraux. Le diagnostic porté doit conduire à l'application immédiate du traitement général ; il commande aussi formellement l'abstention de toute manœuvre chirurgicale : inciser, ouvrir par le caustique ou extirper une gomme, serait une faute grave.

Maladies des glandes. — Glandes mammaires. — Àmbrosoli (1864) rapporte trois exemples demastite diffuse survenue au déclin de la période secondaire. Lanccreaux dit avoir observé un cas semblable et Jullien en a vu deux autres. Lang (1880) rapporte un exemple de mastite et de parotidite syphilitiques. Malgré ces observations, on connaît mal la nature de la maladie. Les gommes du sein forment des tumeurs quelquefois volumineuses, qui parfois s'ulcèrent et simulent le cancer (can-

SYPHILIS. ARTIIROPATHIES TERTIAIRES.

cer vérolique des anciens auteurs). On les a rencontrées dans les deux sexes ; une observation de Lancereaux, qui est rapportée par Ilortcloup (1872), et une observation de Verneuil, entre autres, ont trait à des hommes. La plupart des faits publiés sont des exemples de guérison de tumeurs que l'on avait jugées cancéreuses (une observation ancienne de Sauvages, faits de Maisonneuve cités par Velpeau, de Richet, etc.). Verneuil et Ilennig (1871) ont recueilli des pièces anatomiques. La thèse de Landreau (1874) réunit la plupart des faits publiés et indique les principaux éléments du diagnostic : absence de douleurs, développement relativement rapide, absence d'engorgement ganglionnaire, consistance spéciale au moment où la gomme se ramollit, nature et quantité de l'écoulement. Les commémoratil's et les signes actuels de syphilis et enfin l'action favorable du traitement ioduré permettraient seuls de porter un diagnostic certain.

Maladies du système locomoteur. — I. Maladies des os (ostéite, exostose, nécrose). Voy. Os, par Gosselin, t. XXV, p. 526.

IL Aiithropathies. — Swediaur, Babington, Chomel, ont admis et semblent avoir bien observé les artliropathies tardives de la syphilis. limiter dit n'en avoir rencontré aucun exemple probant et Ricord croyait seulement que la syphilis peut modifier l'évolution des tumeurs blanches scrofuleuses. Richet, dans un mémoire classique (1855), décrit deux variétés de tumeurs blanches syphilitiques : la synovite articulaire et l'ostéite articulaire, suivie de synovite. Panas a fait dans ce Dictionnaire (t. III, p. 410) la critique des faits cités par Richet.

Lancereaux (1866) a donné, le premier, la relation d'une autopsie, qui fait bien connaître, au point de vue anatomique, une forme d'arlliropatbie syphilitique. Depuis, la question a été étudiée par Voisin (1875), Plateau (1877), Bouilly (1880), Dureuil (1881), Schûller (1882), elles thèses récentes de Méricamp et de Defontaine (1882) ont donné, avec de nouvelles observations, des descriptions cliniques très-précises, que je reproduirai dans leurs traits principaux.

Les lésions anatomiques nous sont connues par le fait de Lancereaux et par une observation de Méricamp (Bergh cite en outre une observation d'Œdmanson, 1869). Il s'agit, dans ces deux cas, dont le second a été, pendant plusieurs années, observé, au point de vue clinique, par le professeur Fournier (th. Dureuil). de deux formes distinctes d'arthro'pathies. Dans l'une, l'altération principale est une gomme, développée aux dépens du tendon rotulien, du peloton cellulo-adipeux qui double la synoviale et des tissus fibreux de la capsule. La synovite, caractérisée par l'épaississement et l'injection de la synoviale, par les dépôts pseudomembtaneux et l'épancliemcnt intra-articulaire, parait être une lésion secondaire. Dans la seconde, où trois articulations avaient été intéressées, on put constater l'intégrité cie la synoviale, des ménisques, capsules et ligaments ; les tissus périarticulaires eux-mêmes étaient sains. Les lésions étaient exclusivement osseuses et limitées à un des os de l'article ; on trouva au voisinage de l'épiphyse, sur le radius droit, le fémur gauclie

SYPHILIS

ARTHROPATHIES TERTIAIRES.

et l'humérus gauche, une cavité contenant une matière pulpeuse jaunâtre, entourée d'une zone irrégulière d'ostéite raréfiante ; une partie de la diaphyse présentait au contraire l'aspect éburné de l'ostéite condensante. Les mêmes lésions osseuses se retrouvaient sur la clavicule, qui était malade dans toute son étendue et s'était fracturée spontanément, pendant la vie, et sjic le sternum. De ces faits et de l'ensemble des observations cliniques on peut conclure que la syphilis tertiaire n'attaque pas primitivement les éléments fondamentaux de l'articulation et que, dans la majorité des cas au moins, l'arthrite est consécutive à des lésions péri ou juxta-articulaires.

L'arthropathie se présente en clinique sous deux aspects assez différents, qui répondent sans doute aux deux types de lésions signalées par Lancereaux (infiltration gommeuse périsynoviale) et par Fournier (ostéite gommeuse diaphyso-épiphysaire) : dans le premier cas, l'élément dominant est une hydarthrose chronique ; dans le second, la jointure tuméfiée présente quelques-uns des caractères extérieurs des tumeurs blanches [pseudo-tumeurs blanches de Fournier, Bureuil, Méricamp). L'absence constante du tissu fongueux et de la suppuration de l'article ne permet d'ailleurs d'établir aucune analogie réelle entre ces arthropathies et les tumeurs blanches.

Un petit nombre de faits rapportés par Taylor (1871), Yerneuil (1875) et Plateau, sont des exemples d' hydarthrose syphilitique tertiaire, survenue sans altération apparente des éléments qui entourent la synoviale: la pathogénie de ces cas est douteuse, et il convient d'observer que la plupart des malades ont présenté, en même temps que répanchement articulaire, ou peu après, des signes de lésions osseuses ou de gommes, dans des points quelquefois peu éloignés de la jointure.

Le plus souvent, «dans les arthropathies tertiaires, la syphilis dépose au voisinage de la synoviale ses produits gommeux, soit dans le tissu sous-séreux, soit dans le périoste des extrémités osseuses, et leur présence détermine des phénomènes de voisinage qui se traduisent le plus souvent par un épanchement intra-articulaire » (liouilly).

Périarthrile gommeuse. — L'infiltration gommeuse périsvnoviale semble être le type le plus fréquent de la syphilis articulaire. Elle paraît à une époque relativement précoce. Elle se manifeste par un épanchement articulaire assez abondant en général ; cependant la synoviale se laisse dilater facilement et elle est rarement distendue au point de rendre l'exploration difficile. La présence de masses indurées, de formect d'étendue variables, dans les tissus cellulaire et fibreux qui doublent la synoviale, sont caractéristiques. Ces noyaux d'induration simulent quelquefois absolument les corps étrangers mobiles des articulations (obs. de Toussaint, 1881). Les téguments ne sont jamais enflammés; l'exploration de la jointure ne provoque pas de douleurs, et il n'y a que rarement des souffrances spontanées, sous forme de paroxysmes nocturnes.

L'arthropathie, traitée à une époque rapprochée du début, peut guérir sans laisser de traces; plus tard, on n'obtient qu'une amélioration rela-

SYPHILIS. ARTHROPATHIES TEIiTIAIUES..

tive. La rupture d'une gomme suppurée dans la joinlure peut entraîner la suppuration de l'article (lait de Coulson, 1858) ; en dehors de cette circonstance, la suppuration ne s'observe pas ou du moins elle reste limitée aux tissus qui entourent la synoviale (obs. d '0 1 lier, citée par Bouilly).

L'hyperostosc ou l'ostéite gommeuse diapbyso-épipbysaire caractérise la seconde l'orme d'arthropatbie, que Fournier et ses élèves ont désignée sur le nom de pseudo-tumeur blanche. Cette variété, reconnue déjà par Ricbet et par Lancereaux, n'a qu'une ressemblance éloignée avec l'arthrite fongueuse, ressemblance d'aspect extérieur seulement, qui tient au volume considérable de la jointure. La tuméfaction de l'une des extrémités osseuses et plus rarement des deux ou trois os qui concourent à former l'article est régulière, sans saillies ostéophytiques, sans épaississement des tissus fibreux périarticulaires, sans fongosités. L'atrophie des muscles situés au-dessus et au-dessous de la jointure tend à en exagérer la relief. L'hydarthrose est un phénomène secondaire.

La déformation, qui parfois se produit en peu de temps, est le principal signe de cette ostéo-arlhropathie, qui provoque en général peu de troubles fonctionnels : peu ou point de douleur dans la marche et dans les mouvements communiqués, liberté relative des mouvements volontaires, pas d'attitude fixe; il faut signaler seulement les douleurs ostéocopes nocturnes, qui précèdent assez fréquemment les autres accidents. Le traitement ioduré modifie d'une façon très-remarquable et souvent rapide cette forme d'arthropatbie.

Il est très-probable que les lésions de la périarthrite gommeuse et de l'hyperostose épiphysaire sont assez fréquemment associées pour constituer des formes mixtes que Delbntaine a signalées avec raison.

Les causes des arlhropathies tertiaires sont mal connues ; la fatigue de la jointure doit peut-être rendre compte de la fréquence du mal au genou ; il est rare qu'on puisse invoquer l'influence d'un traumatisme. Après le genou, les articulations qui sont le plus souvent malades sont l'art'iculation sterno-claviculaire, le coude, le cou-de-pied, l'épaule, et, au dernier rang, la hanche.

L'absence de phénomènes inflammatoires, de fongosités, de suppuration, d'ankylose consécutive, doit faire rejeter la dénomination d'arthrite, appliquée aux affections articulaires de la syphilis tardive.

Ces mêmes caractères négatifs et la constatation des gommes juxtaarticulaires ou d'une hyperostose diaphyso-épiphysaire sont les éléments du diagnostic, avec les commémoratifs, les indications fournies par la coïncidence de diverses manifestations spécifiques, et les effets du traitement ioduré.

Ces considérations empêcheront de confondre les arthropathies tertiaires avec l'arthrite fongueuse, l'arthrite chronique simple, les corps mobiles des articulations, l'arthrite sèche, le rhumatisme articulaire chronique fixe, et le genou gras (Gosselin), caractérisé par le développement exagéré des pelotons adipeux voisins du tendon rotulien.

KOUV. DICT. HÉD. ET CHIB. XXXIV — 50

786 SYPHILIS. — s. tertiaire, dactyute.

Je reviendrai plus loin sur les arthropathies que l'on a cru pouvoir attribuer à la syphilis héréditaire tardive ; il s'agit le plus souvent de cas semblables à ceux auxquels le professeur Fournier donne le nom de pseudo-tumeurs blanches. Je ne fais que signaler le pseudo -rhumatisme que Duffin (18G9) et Baiimler (1870) ont vu coïncider avec des manifestations tardives de la vérole et guérir par le traitement ioduré.

Defontaine tend à rattacher à la syphilis certaines arthropathies que, depuis les travaux de Charcot, on attribue généralement aux maladies de la moelle et en particulier au tabès alaxique, mais les arguments qu'il fait valoir ne me paraissent pas devoir entraîner la conviction.

On doit rapprocher des maladies des os et des jointures la dactylite syphilitique.

Dactyute. — Les tissus profonds qui entrent dans la constitution des doigts et des orteils peuvent être le siège de productions gommeuses qui, en l'absence de traitement, tendent à produire des destructions et déformations partielles.

Cette maladie a été décrite d'abord par Chassaignac (1869) sous le nom de dactylite syphilitique. Nélaton (1870) lui donna le nom moins heureux de panaris syphilitique ; enfin Lewin (1877) a proposé celui de phalangite. Les travaux de Bergh (1870) et de Taylor (1871) ont surtout contribué à bien faire connaître les symptômes de la dactylite et les formes cliniques qu'elle peut présenter.

Le mal débute à une époque variable de l'infection ; quelques observations indiquent la première ou la seconde année ; mais ces faits sont probablement exceptionnels.

Les lésions ont pour siège primitif soit les parties molles, soit les os, mais elles tendent à envahir les parties primitivement respectées. La première forme peut être comparée à la périarthrite gommeuse ; le tissu conjonctif sous-cutané, les gaines tendineuses, les tendons (obs. de v. Oordt), ou les tissus fibreux des capsules articulaires, sont primitivement intéressés. Un segment du doigt (la première phalange de l'index ou du médius, dans un grand nombre de cas) se tuméfie, puis le gonflement s'étend, en diminuant, jusqu'à la phalangette, qui est en général peu compromise. La peau violacée est tendue, sans œdème ; le doigt ou l'orteil, dont la circonférence a souvent doublé, repousse les doigts voisins et proémine au-dessus d'eux.

Les mouvements volontaires sont plus ou moins complètement supprimés. L'exploration des parties malades ne cause aucune souffrance et fait reconnaître soit une fixité, soit au contraire une mobilité tout à fait anomale, des phalanges; le jeu des surlaces articulaires s'accompagne parfois de crépitation.

La dactylite coïncide le plus souvent avec d'autres manifestations syphilitiques ; elle évolue lentement, sans phénomènes inflammatoires ou douloureux. Elle peut guérir sans laisser de traces, quand le traitement intervient assez tôt ; elle a fréquemment pour conséquences une raideur et une difformité permanentes. Les os sont tôt ou tard envahis par Fin-