SYPHILIS. LÉSIONS TEHTIAIHES DU PALAIS ET DU PHARYNX

Quand les lésions siègent au fond même de la gorge, l'examen en est facile, mais, quand elles occupent la cavité naso-pharyngienne ou la partie inférieure du pharynx, il faut porter profondément le doigt, en relevant la luette et surtout bien éclairer le fond de la gorge et faire usage du laryngoscope ou du rhinascope. On peut découvrir ainsi des tumeurs gommeuses ou des ulcères situés sur la paroi postérieure, ce qui est le plus ordinaire, ou sur la paroi supérieure du pharynx, comme Turçk, Scmeleder et Wendt, entre autres, en rapportent des exemples. En pareil cas, l'oritice de la trompe d'Eustache peut être oblitéré, quand se fait la cicatrisation (faits de Gruber et de Virchow).

Je n'ai parlé que des gommes superficielles, mais la lésion est parfois plus profonde. Elle peut alors former une grosse tumeur, ce qui est assez rare (fait deDavasse), simuler même, à la période d'ulcération, un cancer, comme dans le cas d'un malade de Bicétre, que guérit Maisonneuve (1854), alors qu'après une première opération on l'avait déclaré incurable. De même qu'un abcès rétro-pharyngien, la tumeur peut causer des accidents graves de dyspliagieou de dyspnée. Enfin, quand le périoste est intéressé, la nécrose peut frapper le corps d'une vertèbre ou même les os de la base du crâne, de sorte qu'un malade dont l'histoire est célèbre (le voilier du port de Cette, qui a été observé par Delpech) expulsa un gros séquestre, que l'on reconnut être l'apophyse basilaire de l'occipital, et que, chez un syphilitique dont parle Bardeleben, on voyait à nu, au fond du pharynx, les méninges rachidiennes.

Les lésions syphilitiques tertiaires des régions bucco et naso-pharyngiennes ont un intérêt considérable au point de vue du diagnostic de la vérole, soit pendant leur période d'état, soit plus tard, quand elles ont laissé des cicatrices, il est facile en général de reconnaître une syphilide ulcéreuse ou une gomme ulcérée ou non du palais, du voile, de l'isthme ou du fond du pharynx. Il y a des cas, cependant, où la difficulté de diagnostic est extrême, et les médecins les plus expérimentés hésitent à se prononcer. Un chancre de l'amygdale ou du voile sera généralement reconnu de suite ou après quelques jours d'observation.

Les tumeurs malignes et en particulier l'épithéliome peuvent être reconnus le plus souvent, si l'on tient compte de l'évolution du mal, des progrès de l'ulcération rongeante et progressive, de la dureté ligneuse des bords, qui saignent facilementet sont irréguliers, rugueux et mamelonnés, plutôt que nettement taillés dans un tissu rouge et tendu, des douleurs, de l'engorgement ganglionnaire (je ne parle pas des commémoratifs ni des accidents syphilitiques concomitants), enfin des résultats du traitement.

Le point vraiment délicat du diagnostic consiste à distinguer ce qui, dans les ulcérations de la gorge, appartient à la scrofule, au lupus et à la tuberculose d'une part, à la syphilis d'autre part. J'ai essayé, autrefois (1875), d'apporter quelques éléments à la solution de ce problème, mais, depuis ce temps, la question a en partie changé de face. L'angine tuberculeuse, étudiée déjà par Julliard, S. Gee, Bucquoy, Isambert, est

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mieux connue (et le travail de H. Barth, 1880, marque bien les progrès accomplis). La nature du lupus a été de nouveau mise en discussion et l'on a cherché à étendre beaucoup le rôle qu'il convient d'attribuer à la syphilis infantile acquise et à la syphilis héréditaire, dans la production des angines destructives, qu'autrefois on rapportait à la scrofule. La tuberculose miliaire aiguë du pharynx ne peut guère prêter à confusion. Il n'en est pas de même de la pharyngite tuberculeuse chronique : pour ne parler que des signes objectifs, on sera guidé surtout par l'aspect de l'ulcération, dont les contours sont plus nettement taillés, la forme plus régulière et plus largement festonnée, l'état de la muqueuse, plus tendue, plus lisse et plus rouge, dans le cas des gommes syphilitiques ; par la présence des granulations et des petites ulcérations, qui marquent la zone d'envahissement et sont parfois disséminées au loin, dans l'angine tuberculeuse. La douleur et la dysphagie, les symptômes de propagation au larynx, l'état de la santé générale, et les données fournies enfin par l'examen complet du malade, fourniront souvent les éléments les plus importants du diagnostic.

Une étude approfondie des manifestations graves de la scrofule a démontré que, parmi les sujets considérés comme scrofuleux. un bon nombre sont des tuberculeux et un bon nombre aussi des syphilitiques.

Pour la plupart des dermatologistes et des anatomo-pathologistes, le lupus n'est autre chose qu'une tuberculose de la peau ou des muqueuses. Sans contester la valeur des arguments apportés en faveur de cette doctrine, je ne crois pas qu'on doive considérer encore la question comme définitivement jugée : c'est aussi la conclusion à laquelle sont arrivés récemment Malassez (1882) et Quinquaud (1885). Or, on voit quelquefois coïncider avec le lupus de la face uneangine destructive de caractère spécial, que l'affection cutanée concomitante ne permet pas en général de confondre avec une angine syphilitique tertiaire. Il y a certainement des cas, rares, à la vérité, dans lesquels le lupus débute par la gorge : la seule forme qui paraisse caractéristique et qui puisse être avec assurance distinguée de la syphilis est celle que j'avais appelée lupus primitif de la gorge et qui est caractérisée par un état mamelonné de la muqueuse, toute couverte de bosselures conglomérées (aspect framboisé, granuleux, mùriforme, dit Quinquaud). L'évolution du mal et la destruction des parties se font avec une extrême lenteur, et sans qu'on voie se creuser de larges pertes de substance, mais graduellement, parcelle par parcelle, en quelque sorte, et par un travail atrophique autant que destructeur, dans quelques cas. Les scrofulides ulcéreuses proprement dites de la gorge, s'il y a lieu d'en admettre encore, se distingueraient seulement par la lenteur de leur évolution, la nature des accidents antécédents ou simultanés et l'épreuve du traitement ; quant aux signes objectifs, ils n'auraient vraiment pas de valeur. En résumé, on peut tenir pour certain que la plupart des affections autrefois considérées comme des scrofulides graves, destructives, des régions bucco et naso-pharyngiennes relèvent de la tuberculose ou de la vérole : mais faut-il, avec quelques der-