SYPHILIS. S. TERTIAIRE. MAL. DE LA TRACHÉE ET DES BRONCHES

nodules gommeux. Dans quelques cas, l'infiltration et Pépaississement de la muqueuse s'étendent à une grande partie de la paroi. Souvent on rencontre des ulcérations en nombre variable, plus ou moins profondes et plus ou moins étendues, de l'orme circulaire, irrégulière ou annulaire, quelquefois continentes et serpigineuses, au point de couvrir la plus grande partie de la muqueuse trachéale. Dans les bronches, on trouve de même des ulcérations isolées ou cohérentes, qui rarement dépassent les divisions de deuxième ou troisième ordre.

Les pertes de substance de la muqueuse s'accompagnent fréquemment de périebondrite et de nécrose des cartilages, qui se voient à nu, au fond des ulcérations, et dont quelques fragments peuvent être éliminés; on trouve assez souvent les anneaux déformés, coudés, ou chevauchant les uns sur les autres. La paroi peut être complètement perforée : dans un cas de Beger (1879), la mort suivit la rupture d'un ulcère trachéal dans l'œsophage; deux observations (Gerhardt, Kelcy) signalent une perforation de la bronebe gauche, ouverte dans l'artère pulmonaire ; la mort peut être aussi causée par un abcès du médiastin (Wallmann).

En général, les accidents graves qui surviennent pendant la vie sont en rapport avec les rétrécissements cicatriciels consécutifs aux ulcérations. On trouve alors, à l'autopsie, des brides fibreuses, saillantes et rétractiles, et, dans les points où les anneaux cartilagineux sont détruits ou déformés, le canal aérien peut être réduit au calibre d'une plume d'oie (fait de Morell Mackenzie, 1871).

L'étendue des lésions est variable; dans un quart des cas, au nombre de vingt-deux, queGerhardta réunis, elles intéressaient toute la paroi trachéale; six fois elles étaient limitées entre la partie inférieure du cartilage cricoïde et le quatrième ou le cinquième anneau de la trachée; dans douze cas, elles occupaient la moitié inférieure de la trachée, surtout au niveau delà bifurcation, et s'étendaient aux grosses bronches. Dans les cas où le mal avait envahi toute la trachée, il intéressait aussi le larynx. Trente fois sur quarante-six observations on a noté des lésions du pharynx associées aux lésions trachéo-bronchiques (Vierling).

Tant que le calibre des voies aériennes n'est pas diminué, les symptômes sont ceux d'une trachéo-bronebile chronique et ils se confondent souvent avec ceux qu'on peut attribuer à des altérations concomitantes du larynx et du pharynx. Quelquefois une expectoration purulente ou, plus rarement, des crachats striés de sang, pourront faire supposer la présence d'ulcérations. Plus tard, on constate les signes d'un rétrécissement de la trachée ou des bronches.

Dans le premier cas, les symptômes prédominants sont le cornage et la dyspnée; l'altération de la voix est quelquefois peu prononcée avec une gêne respiratoire considérable. La dyspnée ne se manifeste d'abord que dans les mouvements, puis elle devient permanente ; enfin, vient un moment où éclatent, avec une fréquence variable, des accès de suffocation.

La dyspnée est moins exclusivement inspiratoire et la respiration est

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plus accélérée, en général, que dans le rétrécissement laryngien; le tirage se produit dans les deux cas, mais dans la sténose trachéale le larynx reste immobile, au lieu de faire de grandes excursions, comme dans le rétrécissement laryngé.

Le rétrécissement bronchique se traduit surtout par la diminution de l'ampliation respiratoire et la faiblesse du murmure vésiculaire, d'un seul côté, avec conservation de la sonorité thoracique; quelquefois par un bruit sibilant ou ronflant, véritable cornage bronchique, que l'on peut entendre à distance et qui s'accompagne parfois de vibrations très-sensibles. ,1c ne puis insister sur ces symptômes, non plus que sur le diagnostic des causes de rétrécissement (anévrysmes, cancer de l'œsophage, tumeurs du médiastin); on lira avec intérêt, à cet égard, le travail de Riegel sur la sténose trachéale et bronchique.

Le rétrécissement syphilitique de la trachée ou des bronches est une lésion à laquelle il est le plus souvent impossible de remédier; on ne peut avoir confiance dans le traitement ioduré, et la thérapeutique chirurgicale est rarement utile : la trachéotomie n'a sauvé que deux malades sur quatorze qui ont été opérés pour des rétrécissements de la trachée.

III. Maladies des poumons. Phthisie syphilitique. — Les anciens phthisiologues ont fait mention d'une phthisie vénérienne, et ce nom se retrouve dans les œuvres célèbres de Morton et de Portai. Comme l'indique avec raison Morton, il ne signifie souvent pas autre chose que l'état de consomption où quelques malades sont réduits par la vérole ; la phthisie pulmonaire vénérienne, proprement dite, n'a été que très-rarement

si unquam ») observée par le grand clinicien anglais.

Boerhaave, F. Hoffmann, B. Bell et d'autres, parmi les vieux maîtres, nous ont laissé des observations très remarquables (elles sont citées par Lagneau et par Yvaren), où l'on voit des accidents pulmonaires fort graves s'amender et disparaître sous l'influence d'un traitement antisyphilitique; mais ce ne sont pas de pareils faits qui peuvent servir à constituer l'histoire de la syphilis pulmonaire.

C'est, en réalité, un des chapitres les plus difficiles, c'est le moins connu peut-être, de la syphilis viscérale. Les documents ne manquent pas cependant. Il y a un bon nombre de faits cliniques, tous comparables en ce sens qu'il s'agit de guérisons, obtenues rapidement et contre toute espérance, dans des cas de lésions pulmonaires graves (faits de Biett, cité par Yvaren, de Gintrac, 1867, de Gubler, 1872, de Gamberini, de Leudet, de Lancereaux, de Fournier, pour n'en citer que quelques-uns) ; mais l'analyse de ces observations ne permet pas de tracer une description symptomatique bien définie. Quelques auteurs ont cru pouvoir apporter les résultats d'une grande expérience et ont parlé de soixante, de cent observations personnelles (Thompson, Pancritius) : est-il besoin de dire que cette richesse même doit nous mettre en défiance?

Les données de l'anatomie pathologique sont moins certaines encore que celles de la clinique.

Aux premières indications de Morgagni et aux observations de Bicord

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sont venus s'ajouter un grand nombre de faits de valeur très-inégale, dont on trouvera l'indication dans la thèse récente de Carlier. Forts de ces documents, quelques auteurs et, par exemple, en France, Landrieux (1872) et Lancereaux (1877)), ont pu croire l'étude de la syphilis pulmonaire assez avancée.

Certains anatomistcs, parmi les plus autorisés, font, au contraire, les plus grandes réserves sur l'état de nos connaissances. Virchow ne croit pas qu'on puisse indiquer avec certitude les signes qui permettent de reconnaître la nature syphilitique de certaines pneumonies chroniques et de certaines altérations cicatricielles ou caséeuses; il signale, plus tard, la ressemblance complète des produits de la péribronchite et de la pneumonie chronique vulgaire avec les gommes et la broncho-pneumonie chronique indurée des syphilitiques.

Cornil (1879) est d'avis qu'il « est bien difficile de faire le diagnostic anatomique de la gomme du poumon avec les formes variées des lésions tuberculeuses »; il émet des doutes sur la signification d'un fait qu'il avait autrefois tenu pour démonstratif et no trouve guère à citer que deux observations (obs. de Cuffer, 1874, et de Maunoir, 1875)1 II conteste aussi la valeur des cicatrices de la surface des poumons.

Les causes d'incertitude sont de deux ordres : d'abord le poumon présente à l'examen histologique des difficultés toutes spéciales, et, d'autre part, la tuberculose se rencontre assez fréquemment à l'autopsie des syphilitiques.

Lorsque, tenant compte de ces causes d'erreur, on cherche à déterminer les caractères anatomiques de la syphilis pulmonaire chez l'adulte, on doit regarder comme probable l'existence de lésions diverses qui peuvent se montrer isolément, et qui, sans doute, sont quelquefois réunies. Ce sont :

1° Les gommes (obs. de Ricord, 1834; Cuffer, Maunoir, Ramdohr et Wagner, Henop, 1879, etc.). Elles se présentent sous la forme de nodules, de volume extrêmement variable; dans quelques observations, il est fait mention de granulations miliaires, situées dans l'épaisseur du parenchyme ou sous la plèvre, de texture fibreuse ou libro-caséeuse et telles qu'à la description il est impossible de les distinguer des granulations tuberculeuses (faits de Virchow, Pavlinoff, 1879; fait très-douteux de Stackler, 1880). Elles ont plus souvent le volume d'un pois, d'une noiselte, d'un œuf, môme d'un œuf d'oie (Henop). Elles sont fibreuses ou présentent un centre caséeux, gris, sec ou ramolli, qui peut faire place en quelques points à des cavernes (Ricord, Chwostek et Weichselbaum, 1877, etc.). Files sont souvent, mais non toujours, entourées d'une zone fibreuse épaisse, mais ce caractère, qui se rencontre aussi dans la tuberculose, ne peut fournir un critérium au diagnostic anatomique.

L'examen histologique, fait par Malassez dans le cas de Maunoir, a montré à la périphérie une infiltration d'éléments fins dans les parois et les alvéoles, une zone de tissu fibreux en couches concentriques, avec des cellules géantes, enfin, au centre, un tissu fibreux dégénéré, avec de

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petits corps très-réfringents et colorés par la purpurine. Dans le cas de Cuffer, l'examen fut fait par Coyne et Cornil : il y avait des points de pneumonie catarrhale et purulente et des amas de petites cellules nucléaires, agglomérées, comme dans les gommes du foie.

2° La broncho-pneumonie scléro-gommeuse. — C'est peut-être la forme la plus commune; on trouve sous les plèvres et autour des bronches des tractus fibreux ou des masses calleuses, ardoisées, très-denses, renfermant çà et là des noyaux caséeux, jaunâtres, secs, qui, dans une observation de Lancereaux (1877), formaient un groupe et donnaient, dit-il, la sensation d'un sac de noix. Rien, on peut le dire sans hésitation, ne parait distinguer anatomiquement ces lésions, qui sont peut-être en réalité syphilitiques, des broncho-pneumonies scléreuses, de celles des aiguiseurs, par exemple.

5° La broncho-pneumonie scléreuse, sans nodules caséeux ou gommeux, sous forme de tractus fibreux, de cicatrices déprimées, de masses dures et pigmentées (obs. de Dittiïch, 1850, Vidal, 1855, Yirchow, Moxon, 1871, Lancereaux, etc.), accompagnée parfois de bronchiectasies (Ramdohr, Lancereaux). Ici encore il est impossible d'assigner des caractères propres à la lésion syphilitique.

4° Une forme de broncho-pneumonie chronique desquamative trèsanalogue à la pneumonie blanche des nouveau-nés syphilitiques. A ce type se rapporte une observation de A. Vierling (1878). On peut sedemander s'il s'agit bien d'une lésion spécifique et non d'une bronchopneumonie secondaire à un rétrécissement de la trachée, pour lequel on avait fait la trachéotomie. Malassez a vu aussi un cas de pneumonie blanche de l'adulte.

5° D'après des observations de Virchow, une altération identique à V induration brune, mais indépendante de toute affection cardiaque.

6° La lymphangite pulmonaire, qui n'a rien de spécial et n'est qu'une lésion consécutive sans doute à une adénopathie profonde (faits de H. Weber, 1866, Moxon, 1871, et Cornil, 1871).

On a signalé enfin des lésions de pneumonie, lobulaire catarrhale ou suppurée et une induration grise aréolaire, de nature douteuse (Robert, 1880).

Symptômes. — L'incertitude des données anatomo-pathologiqucs et la variété des lésions pulmonaires attribuées à la syphilis rendent à peu près impossible une description clinique. Nos connaissances reposent 1° sur des laits suivis d'autopsie ; 2° sur des cas de guérison obtenue, chez des syphilitiques avérés ou non, par le traitement mercuriel (vieille histoire de Brambilla, faits de Boerhaave, de Biett) ou ioduré, ou par une médication mixte (faits de H. Lee, Gamberini, Gubler, et bien d'autres, en particulier l'observation de Fournier, 1878).

11 y aurait lieu de distinguer sans doute, pour mettre quelque lumière dans la symptomatologie, plusieurs formes d'accidents pulmonaires.

Un bon nombre d'observations se rapportent à la sclérose pulmonaire : les symptômes sont ceux de la broncho-pneumonie chronique. C'est à

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ces cas sans doute que s'appliquent les descriptions dans lesquelles on insiste sur la lenteur de l'évolution morbide, sur une longue tolérance, sur la rareté des hémoptysies ou sur le peu d'abondance d'hémorrbagies quelquefois plus fréquentes, enfin sur la prédominance des signes morbides, à l'origine surtout, vers la région du bile ou la partie moyenne du poumon. Si l'on s'babitue à considérer, sans grandes réserves, comme syphilitiques un bon nombre des broncbo-pneumonies scléreuses, il est certain qu'on y rencontrera cet ensemble désignes, mais ils se retrouvent aussi dans d'autres broncho-pneumonies, assez mal connues cliniquement d'ailleurs, mais non spéciliques, qui semblent se propager du hile vers la périphérie et s'accompagnent de pleurésie chronique.

Une série de cas présentent tous les symptômes qui appartiennent aux formes lentes do la tuberculose, dans lesquelles prédomine la sclérose et où le travail destructif est peu étendu. Comme dans la première catégorie de faits, le diagnostic ne peut, durant la vie, donner que des probabilités, et l'on sait qu'il reste presque forcément incertain, à l'examen cadavérique.

11 faut faire un groupe spécial pour les broncho-pneumonies chroniques qui sont associées aux lésions ulcéreuses et aux rétrécissements consécutifs du pharynx, du larynx et de la trachée. Schnitzler (1879) a publié 5 observations de ce genre et Ruehle a vu, dans un cas semblable, le traitement antisyphilitique amener une guérison qu'un état de cachexie profonde et la lièvre hectique ne permettaient guère d'espérer. Les lésions pharyngo-laryngées sont Irès-importantes au point de vue du diagnostic. On peut se demander si la broncho-pneumonie consécutive est bien de nature spécifique.

Il paraît certain que les gommes pulmonaires se manifestent souvent par tout l'ensemble des symptômes de la phtkisie chronique commune, avec formation de cavernes. C'est par la notion des antécédents et des accidents concomitants, par la recherche des certaines anomalies d'évolution, par l'absence de corrélations entre tous les éléments syinptomatiques, que l'on sera conduit quelquefois à un diagnostic probable ; mais ici encore on ne peut donner une description générale.

On a dit que les lésions siègent seulement, ou du moins prédominent, à la partie moyenne (surtout du poumon droit) et non au sommet. Grandidier et Rollett attribuent à cette localisation une signification diagnostique presque certaine; Pancritius et M. Lanc Tiffany ne sont guère moins absolus. En réalité, les gommes semblent, moins que les tubercules, prédominer aux sommets : c'est tout ce que l'on peut dire, et, si l'on prend les observations anatomiques ou cliniques les plus probantes, on trouve précisément des lésions du sommet (fait de Maunoir, obs. de Fournier, de Guider, etc.). On a signalé le contraste frappant de lésions profondément destructives avec une conservation relative de la santé ; l'absence de fièvre serait habituel ; on verrait, suivant Bazin, les gens atteints de phthisie syphilitique manger et se promener comme des personnes en bonne santé. Ce contraste peut devenir un élément de diagnostic (obs.